Khảo sát sử dụng điều trị bệnh xương khớp tại phòng khám đa khoa TTYT MTLĐ bộ công thương

Đau cũng là triệu chứng xảy ra sớm nhất và để điều trị đau trong các bệnh xương khớp các bác sĩ thường bắt đầu bằng việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi, th

BÙI THẾ MẠNH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG KHỚP

TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA

TTYT – MTLĐ CÔNG THƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2014

BÙI THẾ MẠNH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG KHỚP

TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA

TTYT – MTLĐ CÔNG THƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện : Trường đại học Dược Hà Nội

Thời gian : Từ 07/2013 đến 11/2013

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn

Quý Thầy Cô bộ môn - trường Đại Học Dược Hà Nội đã tận

tình truyền đạt những kiến thức, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến

Cô GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền đã tận tình hướng dẫn và truyền

đạt những kinh nghiệm, hướng dẫn em hoàn thành đề tài luận văn này

Kính gửi lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Chi ủy Chi bộ - phòng khám đa khoa Trung Tâm Y tế - MTLĐ Bộ Công Thương đã

tạo điều kiện thuận lợi cho tôi triển khai đề tài và thu được kết quả như mong muốn

BÙI THẾ MẠNH

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG vii

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN 4

2.1 Thoái hóa khớp gối theo YHHĐ 4

2.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

2.1.1.1 Nguyên nhân 4

2.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 5

2.2 Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp gối 8

2.2.1 Các giai đoạn của thoái hóa khớp gối: 9

2.2.2 Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp: 9

2.2.2.1 Tuổi tác 10

2.2.2.2 Giới tính 10

2.2.2.3 Béo phì 10

2.2.2.4 Những hoạt động nghề nghiệp hoặc chấn thương 10

2.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối 11

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 11

2.3.2 Cận lâm sàng 11

2.4 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối 12

2.5 Điều trị 12

2.5.1 Điều trị theo YHHĐ 12

2.5.2 Các phương pháp không dùng thuốc 13

2.5.2 Điều trị ngoại khoa 16

2.6 Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh xương khớp 17

2.6.1 Thuốc giảm đau thông thường 17

2.6.2 Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (Non-Steroidal Anti-Inflamatory Drugs, NSAIDs) 18

2.6.3 Thuốc kháng viêm steroid (corticoid) 24

2.6.4 Thuốc bảo vệ sụn khớp 24

2.6.5 Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 25

2.6.5.1 Rheumapain-f 25

2.6.5.2 Dưỡng cốt hoàn 26

2.6.5.3 Độc hoạt tang ký sinh(Didicera) 27

2.6.5.4 Fengshi 29

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

3.2.2 Cỡ mẫu 30

3.2.3 Nội dung khảo sát 31

3.2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú trong các

bệnh lý xương khớp 31

3.2.3.2 Khảo sát các tác dụng không mong muốn và tương tác bất lợi gặp khi sử dụng các thuốc xương khớp tại bệnh viện 31

3.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ TRÌNH BÀY KẾT QUẢ 32

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

4.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

4.1.1 Thông tin bệnh nhân tham gia mẫu nghiên cứu 33

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân 33

4.1.2.1 Về giới tính 33

4.1.2.2 Về độ tuổi 34

4.1.2.3 Về nghề nghiệp 35

4.1.3 Đặc điểm bệnh xương khớp 35

4.1.3.1 Bệnh xương khớp đang mắc phải 35

4.1.3.2 Thời gian mắc bệnh 36

4.1.3.3 Bệnh mắc kèm 37

4.1.3.4 Vị trí xương khớp tổn thương 38

4.1.3.5 Triệu chứng bệnh xương khớp mắc phải 39

4.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu: 41

4.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng điều trị xương khớp 41

4.2.1.1 Nhóm thuốc giảm đau kháng viêm NSAID, kháng viêm steroid 41

4.2.1.2 Khảo sát việc lựa chọn các thuốc NSAIDs 42

4.2.1.3 Nhóm thuốc giãn cơ 42

4.2.1.4 Nhóm thuốc đông y 43

4.2.1.5 Nhóm thuốc khác điều trị bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 44

4.2.2 Khảo sát tình hình phối hợp các thuốc trong mẫu nghiên cứu 45

4.2.1.1 Tỷ lệ thuốc tân dược sử dụng phối hợp điều trị trong mẫu

NC 45

4.2.3.2 Tỷ lệ thuốc tân dược sử dụng phối hợp với thuốc đông y điều trị trong mẫu NC 46

4.2.3 Khảo sát cơ cấu tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu 47

4.3 Kết quả khảo sát về tình hình gặp phản ứng bất lợi và các biện pháp khắc tác dụng tác dụng phụ đối với các thuốc dùng trong điều trị bệnh xương khớp 48

4.3.1 Tổng hợp về tác dụng phụ của các thuốc (ADR) 48

4.3.2 Các biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc 49

4.4 Bàn luận 51

4.4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong cuộc nghiên cứu 51

4.4.1.1 Đặc điểm về giới tính 51

4.4.1.2 Đặc điểm về độ tuổi 51

4.4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 52

4.4.2 Đặc điểm bệnh nhân 53

4.4.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 56

4.4.4 Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân xương khớp 57

4.4.5 Tình hình sử dụng thuốc để điều trị 58

4.4.6 Tác dụng phụ và biện pháp khắc phục 59

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59

5.1 Kết luận 59

5.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 59

5.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh xương khớp 60

5.1.3 Tác dụng phụ và biện pháp khắc phục 60

5.2 Kiến nghị 60

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ nguyên Ý nghĩa

ADR Adverse drug reactions Phản ứng có hại của

thuốc NSAIDs Non –steroidal anti-

inflammatory drug

Thuốc kháng viêm không steroid

YHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

DANH MỤC HÌNH

Hình 4.1 Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân tham gia cuộc nghiên cứu 33

Hình 4.2 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân tham gia cuộc nghiên cứu 34

Hình 4.3 Tỷ lệ % nghề nghiệp bệnh nhân tham gia cuộc nghiên cứu 35

Hình 4.4 Tỷ lệ % bệnh xương khớp bệnh nhân đang mắc phải 36

Hình 4.5 Tỷ lệ % thời gian mắc bệnh 37

Hình 4.6 Tỷ lệ % bệnh mắc kèm với bệnh xương khớp đang điều trị 38

Hình 4.7 Tỷ lệ % vị trí xương khớp bị tổn thương 39

Hình 4.8 Tỷ lệ phần trăm (%) triệu chứng bệnh xương khớp mắc phải 40

Hình 4.9 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm gặp trong mẫu nghiên cứu 41

Hình 4.10 Tỷ lệ % sử dụng nhóm thuốc ức chế COX-1 và COX-2 42

Hình 4.11 Tỷ lệ % sử dụng thuốc giãn cơ gặp trong mẫu nghiên cứu 43

Hình 4.12 Tỷ lệ % các thuốc đông y gặp trong mẫu nghiên cứu 44

Hình 4.13 Tỷ lệ % các thuốc khác điều trị bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 45

Hình 4.14 Tỷ lệ % phối hợp nhóm thuốc tân dược gặp trong mẫu NC 46

Hình 4.15 Tỷ lệ % thuốc tân dược phối hợp với thuốc đông y/ mẫu NC 47

Hình 4.16 Tỷ lệ % sử dụng thuốc SX trong nước và thuốc nhập khẩu 47

Hình 4.17 Tỷ lệ % các phản ứng bất lợi của thuốc/điều trị bệnh xương khớp 49

Hình 4.18 Tỷ lệ % các biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc 50

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại NSAIDs theo mức độ ưu tiên tác dụng trên COX-1 và COX-2 22

Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính nhóm……….33

Bảng 4.2 Đặc điểm độ tuổi nhóm nghiên cứu 34

Bảng 4.3 Đặc điểm nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 35

Bảng 4.4 Các bệnh cơ xương khớp mắc phải 35

Bảng 4.5 Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu 36

Bảng 4.6 Các bệnh lý mắc kèm của nhóm nghiên cứu 37

Bảng 4.7 Vị trí xương khớp tổn thương 38

Bảng 4.8 Triệu chứng bệnh xương khớp mắc phải 39

Bảng 4.9 Các nhóm thuốc giảm đau và chống viêm gặp trong mẫu NC 41

Bảng 4.10 Nhóm thuốc NSAIDs gặp trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 4.11 Tỷ lệ sử dụng các thuốc giãn cơ gặp trong mẫu NC 42

Bảng 4.12 Tỷ lệ sử dụng các thuốc đông y gặp trong mẫu NC 43

Bảng 4.13 Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác điều trị bệnh xương khớp 44

Bảng 4.14 Tỷ lệ phối hợp nhóm thuốc tân dược gặp trong mẫu NC 45

Bảng 4.15 Tỷ lệ phối hợp thuốc tân dược với thuốc đông y gặp / mẫu NC 46

Bảng 4 16 Tỷ lệ sử dụng thuốc SX trong nước và thuốc nhập khẩu 47

Bảng 4.17 Tổng hợp về ADR của thuốc 48

Bảng 4.18 Các biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc 49

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp là bệnh khớp phổ biến trong các loại bệnh lý cơ xương khớp, gây ảnh hưởng đến 50% số người trên 65 tuổi và hầu hết ở những người trên 75 tuổi Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh là đau, cứng khớp và hạn chế vận động Ở những người cao tuổi thoái hoá khớp gối đang là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động và tàn tật mạn tính ở các nước phát triển [15], [29]

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), có 0,3, 0,5% dân số

bị bệnh về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp Tại Mỹ, tính riêng dân số từ trên 20 tuổi; có 15,8 triệu người, tức khoảng 12% trong độ tuổi 25-74 có triệu chứng của thoái hóa khớp [1], [5]

Cùng với sự phát triển của kinh tế và khoa học, đời sống nhân dân được cải thiện, tuổi thọ được nâng cao Tuổi thọ tăng làm tăng tỷ lệ bệnh lý

ở người cao tuổi trong đó có bệnh thoái hóa khớp Dự đoán năm 2020, 18.2% dân số Mỹ (159,4 triệu người) sẽ bị ảnh hưởng của bệnh thoái hóa khớp [15], [31]

Thoái hóa khớp có thể xảy ra ở tất cả các khớp, các vị trí thường gặp thì nhiều nhất là ở cột sống (cột sống thắt lưng: 31%, cột sống cổ: 14%) Thoái hóa khớp gối xếp hàng thứ ba, chiếm 13%, nhưng lại đứng đầu so với thoái hóa khớp các chi khác Thoái hóa khớp gối gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt của người bệnh và sức lao động xã hội, là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động và tàn tật mạn tính ở người già [1], [2], [5], [39]

Hiện nay vấn đề cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân đang được quan tâm rất nhiều Ở nước ta một trong những mục tiêu điều trị bệnh thoái hóa khớp là điều trị triệu chứng của bệnh trong đó nổi bật và thường

gặp nhất là triệu chứng đau Đau cũng là triệu chứng xảy ra sớm nhất và để điều trị đau trong các bệnh xương khớp các bác sĩ thường bắt đầu bằng việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm đau kết hợp opi , thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid và các thuốc khu phong trừ thấp là thành phẩm YHCT

Thị trường thuốc giảm đau hiện nay rất đa dạng và phong phú với hàng trăm mặt hàng tên generic, hàng ngàn tên thuốc biệt dược có nguồn gốc sản xuất trong và ngoài nước Các hoạt chất giảm đau hiện diện trong các thuốc dưới rất nhiều dạng bào chế Các thuốc giảm đau này được sử dụng rất rộng rãi không chỉ trong các bệnh viện mà còn cả ở cộng đồng Tuy nhiên tác dụng giảm đau bao giờ cũng đi kèm với một số tác dụng không mong muốn và việc lạm dụng thuốc giảm đau sẽ dẫn đến những hậu quả không tốt cho sức khỏe

Chính vì thế việc khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trong các bệnh

lý xương khớp là một việc làm cần thiết, mang lại lợi ích thiết thực, sự hài lòng cho những bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc, sự tin tưởng vào chất lượng, hiệu quả điều trị của các bác sĩ, dược sĩ trong quá trình sử dụng thuốc Việc khảo sát những số liệu cho thấy nhu cầu thực tiễn trong sử dụng các thuốc, đối với chuyên môn thấy được hiệu quả điều trị, tỉ lệ tác dụng phụ, phát hiện thêm các tác dụng không mong muốn; và đối với công tác quản lý dược cơ sở (khoa dược bệnh viện) có sự lựa chọn thuốc chất lượng, hiệu quả và kinh tế trong điều trị Do đó chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Khảo sát sử dụng thuốc điều trị bệnh Thoái hóa khớp trên

bệnh nhân điều trị tại “Phòng khám đa khoa TTYT – Môi trường lao động

Bộ Công Thương ”

Với các mục tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh xương khớp tại Phòng khám đa khoa TTYT – Môi trường lao động Bộ Công Thương

- Khảo sát các tác dụng không mong muốn khi sử dụng các thuốc xương khớp tại Phòng khám đa khoa TTYT – Môi trường lao động Bộ Công Thương

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN

2.1 Thoái hóa khớp gối theo YHHĐ

Thoái hóa khớp gối có nhiều tên gọi tùy theo từng nước và từng tác giả

Rhumatisme degenerative: bệnh khớp do thoái hóa

Osteoarthritis là tên gọi thoái hóa khớp theo Anh-Mỹ

Thoái hóa khớp là hiện tượng hư hỏng phần sụn đđệm giữa hai đầu xương kèm theo phản ứng về hiện tượng giảm thiểu lượng dịch nhầy bội trơn điểm nối giữa hai dầu xương Nguyên nhân chính của hư khớp là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp [1], [4]

2.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp , thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều thoái hóa khớp gối [5]

2.1.1.1 Nguyên nhân [4], [5], [33]

Tình trạng hư của sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên mà chủ yếu

là sự lão hoá của tế bào và tổ chức, ngoài ra còn một số yếu tố khác thúc đẩy quá trình này nhanh hơn và nặng thêm

 Sự lão hoá: Theo qui luật của sinh vật, các tế bào sụn với thời gian

lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng của sụn sẽ kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo

 Yếu tố cơ giới: là yếu tố quan trọng, nó thúc đẩy quá trình thoái hoá

tăng nhanh Yếu tố cơ giới thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên

một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải Là yếu tố chủ yếu trong thể thoái hóa khớp thứ phát Bao gồm:

 Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp gối Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, loạn sản làm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống

Như các dị tật của trục khớp gối:

- Khớp gối quay ra ngoài (genu valgum)

- Khớp gối quay vào trong (genu varum)

- Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum)…

Các di chứng của bệnh khớp gối:

- Di chứng chấn thương, vi chấn thương

- Di chứng viêm (thấp khớp mạn, lao khớp, viêm mủ )

- Chảy máu trong khớp (hemarthrosis)

 Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp, do thói quen sinh hoạt xấu làm tăng lực tỳ đè kéo dài trên sụn khớp

 Các yếu tố khác

 Di truyền: cơ địa già sớm

 Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết

 Chuyển hoá: bệnh gút, bệnh da sạm màu nâu

- Lý thuyết tế bào: đối với tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất

cơ bản

 Ở giai đoạn đầu của bệnh có sự suy giảm chất căn bản, nồng độ collagen và proteoglycan của mô giảm, thể hiện một cân bằng trao đổi âm tính do ưu thế dị hoá đối với đồng hoá Sự dị hoá chất căn bản là kết quả của các men hủy hoại metaloprotein (collagenase để tiêu collagen và stromelysin để phân hủy proteoglycan) Các men này được tế bào sụn cốt bào tổng hợp, chúng được tăng lên cùng với sự gia tăng của tế bào sụn nhằm mục đích duy trì tổ chức sụn Tuy nhiên việc phân giải protein nhanh hơn với sự tổng hợp dẫn tới sự mất chất căn bản trong bệnh hư khớp

Chất căn bản Proteoglycan rất nhạy cảm với sự phân rã của các men thủy phân protein, song chúng cũng được khôi phục rất nhanh bởi các tế bào sụn do vậy các tổn thương không hồi phục chỉ xảy ra khi các sợi keo bị thoái hoá vì thành phần này không thể thay thế được để giữ sự nguyên vẹn của nó

 Giai đoạn mạn tính: hiện tượng quân bình của sụn bị phá vỡ thể hiện bằng giảm đồng hoá (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan) Song song các sản phẩm liên quan đến sự thoái hoá mô sụn được tiếp tục đổ vào dịch khớp Tại sụn khớp, lượng proteoglycan giảm, thay đổi về cấu trúc và sự suy yếu về cơ học mở đường cho những tổn thương thực thể Từ đó, sự chịu đựng kém đối với cơ học đưa đến sự hủy hoại sụn

 Sụn cốt bào hoạt hoá tiết ra prostaglandin làm tổn thương proteoglycan, các gốc tự do làm thúc đẩy giải trùng hợp của proteoglycan, làm tiếp tục quá trình cắt đoạn sợi collagen được khởi phát từ tác dụng của men collagenase và đẩy mạnh giải phóng prostaglandin

 Các yếu tố tăng trưởng quan trọng nhất đối với sụn là hormon tăng trưởng GH, IGF - 1 (insulin like Grow factor ß) chúng làm tăng sinh các

sụn cốt bào và tăng tổng hợp proteoglycan, IGF - 1 cũng kích thích tổng hợp collagen và người ta đã biết là IGF - 1 huyết thanh bị giảm trong bệnh nhân thoái hoá khớp Vai trò của các yếu tố tăng trưởng này vẫn còn chưa được sáng tỏ nhưng dẫu sao cũng đã gợi cho thấy vai trò điều hoà trao đổi chất cuả sụn khớp bởi các cytokin

 Vai trò của các Cytokin (Interleukin I):

 Kích thích sự tổng hợp và tiết các men tiêu protein và yếu tố hoạt hoá các plasminogen của tổ chức ngăn cản sự tổng hợp proteoglycan của tế bào sụn, ức chế sư tái tạo tổ chức

 Interleukin I tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm của khớp bị thoái hoá, giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh cuả viêm trong thoái hóa khớp gối, là nguồn gốc của viêm và đau

 Vai trò của sự tăng áp lực (cơ học) cũng góp phần quan trọng trong

cơ chế gây thoái hoá khớp

 Dưới tác dụng của sự gia tăng áp lực lên sợi bình thường hay sự phân bố áp lực không đều do xương dưới sụn bất thường hoặc áp lực bình thường lên sợi mỏng manh, khung sợi collagen bị vỡ ra từng chỗ, gây ra xâm lấn không bình thường của proteoglycan và tăng giữ nước của sụn Sự tăng hàm lượng nước trong mô là dấu hiệu sinh hoá đầu tiên của hư khớp

Sự đàn hồi của mô sụn bị giảm làm cho khả năng hạn chế bớt áp lực lên xương dưới sụn bị giảm, xương dưới sụn phản ứng lại bằng tăng sinh và trở nên đặc xương và các gai xương cũng đựơc hình thành

 Quá trình viêm trong thoái hóa khớp gối [4]:

Là quá trình thứ phát xảy ra do sự thực bào của màng hoạt dịch đối với các sản phẩm phân hủy của chất cơ bản và chất hoà tan, với các triệu chứng đau và giới hạn vận động Nhưng viêm màng hoạt dịch ở đây không có tính chất thường xuyên và nhiều như trong viêm khớp dạng thấp tuy nhiên đôi khi cũng có thể gây nên tràn dịch khớp,

SƠ ĐỒ 1.1: VAI TRÒ CỦA INTERLEUKIN I TRONG THOÁI HOÁ

KHỚP

2.2 Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp gối

 Nhắc lại sinh lý đau

Đau là cảm giác đặc biệt, bất thường, khác biệt với các giác quan như vị giác, thính giác, xúc giác và thị giác Tín hiệu đau thường khởi đầu

từ các cảm thụ quan ngoại biên về đến sừng sau tuỷ sống Từ đây tín hiệu được chuyển lên các cấu trúc dưới vỏ và vỏ não

Viêm nhiễm khớp

- Tế bào sụn

- Tế bào hoạt dịch

Hoạt hoá hiện tượng dị hoá

-  sản xuất enzyme thoái giáng

-  enzyme thoái giáng

- Thay đổi phenotype:

thích hợp

Tổn thương sụn tuần tiến

“VĨNH CỬU HOÁ” QUÁ TRÌNH THOÁI HOÁ VÀ VIÊM NHIỄM Ở

KHỚP XƯƠNG

Hai loại đau: đau chức năng và đau thực thể Đau thực thể phân biệt 2 loại đau: đau gây bởi kích thích gây đau trở nên quá mức và đau do thương tổn hệ thần kinh [20]

 Đau trong thoái hóa khớp gối do nhiều cơ chế [1]

- Màng hoạt dịch: viêm

- Xương dưới sụn: tăng áp lực trong tủy xương (do mạch máu bị gai xương làm vặn, méo), và những đường nứt nhỏ

- Gai xương: làm căng giãn của đầu tận cùng thần kinh ở màng xương

- Dây chằng: căng giãn

- Bao khớp: viêm, căng

- Cơ quanh khớp: co cơ

2.2.1 Các giai đoạn của thoái hóa khớp gối:

Gồm 2 giai đoạn:

 Giai đoạn tiền lâm sàng: có những tổn thương thoái hoá về mặt sinh hoá và giải phẫu bệnh nhưng phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng cả ở mức tiến triển hơn, có dấu hiệu đặc trưng của thoái hóa khớp gối trên phim X quang Chưa thể coi đây là bệnh lý thoái hóa khớp gối thực sự

 Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động, biến dạng khớp gối ở nhiều mức độ khác nhau, giai đoạn này thường xuất hiện sớm ở thể thoái hóa khớp thứ phát; xuất hiện muộn hoặc không ở thể thoái hóa khớp gối nguyên phát

Tàn tật trên các cá thể bị thoái hóa khớp gối thường đi kèm nhiều hơn với sự yếu cơ tứ đầu đùi hơn là biểu hiện đau khớp hoặc biểu hiện nặng của bệnh trên phim X- quang [4],[28]

2.2.2 Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp:

Trong đó các yếu tố nguy cơ cuả thoái hóa khớp gối được lưu ý gồm:

2.2.2.1 Tuổi tác [15], [16]

Là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất của thoái hóa khớp Ở nữ tuổi dưới

45 chỉ có 2% thoái hóa khớp trên X quang, từ 45->64 tuổi thì tỉ lệ tăng lên

là 30% và từ trên 65 tuổi là 68% Ở nam tỉ lệ bệnh tương đương và có thể thấp hơn ở các nhóm tuổi lớn

Thoái hóa khớp gối chỉ có 0,1% trong độ tuổi 25-34 nhưng tăng lên

đến 10 -> 20% trong độ tuổi từ 65->74 Thoái hóa khớp gối nghiêm trọng

tăng theo tuổi, 33% trong độ tuổi 65->74

với thoái hóa khớp gối Nặng (Severe), béo phì tăng nguy cơ tương đối lên

1,9 lần ở giới nam và 3,2 lần ở giới nữ, béo phì đóng một vai trò lớn trong

bệnh nguyên của hầu hết các trường hợp thoái hóa khớp gối nghiêm trọng

Vả lại người béo phì mà chưa thoái hóa khớp gối có thể giảm được nguy cơ của họ bằng cách giảm cân

2.2.2.4 Những hoạt động nghề nghiệp hoặc chấn thương [1], [4] [20] ,

[33], [13],

Chấn thương trong hoạt động thể thao và sử dụng khớp lặp đi lặp lại (nghề nghiệp) là một yếu tố nguy cơ quan trọng của thoái hóa khớp gối, trong đó thiểu năng dây chằng chéo trước và thương tổn sụn chêm gây ra thoái hóa khớp gối

Một số nghiên cứu cho thấy thoái hóa khớp gối ở công nhân mỏ cao hơn đối với những người bảo vệ hay các thư ký văn phòng Người ta cũng

ghi nhận tần suất thoái hóa khớp gối cao hơn ở những người lao động chân tay nặng, đặc biệt là công nhân bốc vác nặng

2.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng [2], [4], [11] , [33]

 Dấu hiệu cơ năng:

- Đau: đau sâu ở mặt trước hoặc trong gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, thay đổi thời tiết và giảm nhẹ khi nghỉ ngơi, nhưng

vì bệnh tiến triển nên đau có thể trở nên dai dẳng Đau vào ban đêm mà ảnh hưởng đến giấc ngủ Có thể có dấu hiệu “phá gỉ khớp” khi khởi động, có liên quan tăng vào buổi sáng hoặc sau một giai đoạn sau không vận động

- Hạn chế vận động: không đi xa được vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp, hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng

 Thăm khám:

- Tăng cảm giác khu trú vùng khớp đau và khớp sưng nếu có do các gai xương và mô mềm Tìm điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc Gõ mạnh vào bánh chè đau

- Lạo xạo khớp gối khi cử động khớp là đặc trưng Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo

- Khớp có thể có tràn dịch màng hoạt dịch (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), thường là không nhiều và một số ít trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo Sờ nắn có thể thấy ấm ở trên khớp, hiếm khi có dấu hiệu viêm nặng như sưng to, nóng, đỏ

- Hẹp khe khớp (< 3 mm), đặc xương dưới sụn, mọc gai xương ở mặt

và rìa khớp gối, có thể có “hình ảnh dị vật trong khớp hay quanh khớp”

 Chụp khớp gối cản quang tìm hình ảnh thoát vị màng hoạt dịch

 Siêu âm khớp gối: Có thể phát hiện: kén Baker do thoát vị màng hoạt dịch khớp gối, tràn dịch khớp gối

 Dịch hoạt dịch khớp gối: Trong thoái hóa khớp gối dịch khớp trong màu vàng chanh, số lượng bạch cầu ít, thường chỉ < 2000/mm3, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, độ quánh gần như bình thường

2.4 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng kết hợp với các dấu hiệu X quang và các xét nghiệm [4]

 Lâm sàng:

 Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng khi vận động, cứng khớp (dấu hiệu phá gỉ khớp), hạn chế vận động khớp, dấu lạo xạo khi vận động khớp gối

 Dấu hiệu X quang:

 Gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn

 Các xét nghiệm khác

 Hematocrit (thể tích huyết cầu) bình thường, VS (tốc độ máu lắng) bình thường hoặc tăng nhẹ, bạch cầu máu bình thường, RF (yếu tố dạng thấp) (-)

2.5 Điều trị

2.5.1 Điều trị theo YHHĐ

Điều trị bệnh thoái hóa khớp không có thuốc chữa quá trình thoái

hóa khớp, điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng Mục đích điều trị: giảm đau cho bệnh nhân và duy trì chức năng vận động của khớp, phải phối hợp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa, với mỗi

bệnh nhân với mỗi vị trí hư khớp có điều trị phù hợp Hiện nay YHHĐ đã

có phác đồ điều trị cho thoái hóa khớp gối [2], [3], [5], [4], [31], [33]

Trong phác đồ này sử dụng các biện pháp không dùng thuốc bao gồm: bảo vệ khớp dùng băng thun bó khớp gối, di chuyển dùng gậy, dùng

đế lót giày phù hợp, vật lý trị liệu

Phối hợp với thuốc: theo mức độ tăng dần

Theo dõi và đánh giá trong 18 tuần, nếu không cải thiện phối hợp với các phương pháp ngoại khoa [28]

2.5.2 Các phương pháp không dùng thuốc [3], [5], [13], [35], [37], [39]

Mục đích: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng

 Nên dùng nạng, can chống một hoặc hai bên, băng thun khớp gối khi đi lại

 Chú ý vấn đề giảm trọng lượng đối với các bệnh nhân béo phì

 Sửa chữa các biến dạng, lệch trục khớp và cột sống

 Vật lý trị liệu: phục hồi chức năng nhằm giảm đau, duy trì vận động khớp, làm mạnh cơ tứ đầu đùi, ngăn ngừa biến dạng khớp gối Các phương pháp điều trị:

- Điều trị bằng tay: xoa bóp, kéo nắn, tập vận động thụ động

- Điều trị bằng nhiệt: hồng ngoại, bùn nóng, parafin…

- Điều trị bằng nước: nước nóng, nước khoáng, bơi

- Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình

 Với nghề nghiệp của bệnh nhân, nếu có thể tìm các phương pháp cho bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc, trên nguyên tắc làm cho khớp tổnthương không bị quá tải

 Các bài tập thể dục cho riêng đối với thoái hóa khớp gối: ảnh hưởng tai hại của sức đè lên mặt khớp vẫn là yếu tố chính gây đau và làm tổn thương khớp nên cần được loại bỏ bằng cách tập luyện cho người bệnh di

chuyển với gậy hay nạng Trong giai đoạn cấp tính: nghỉ ngơi tại giường, tập gồng cơ tứ đầu đùi, vận động chủ động bàn chân để tránh huyết khối ở người già Giai đoạn bán cấp và mạn tính: giảm đau bằng nhiệt nông hay sâu, vận động có trợ giúp tiến dần tới có đề kháng để tăng lực cơ, đặc biệt

là lực cơ tứ đầu đùi Kéo giãn những cơ co cứng và cho người bệnh nằm sấp 30 phút sáng và chiều

 Chương trình tại nhà: duy trì tầm vận động khớp và lực cơ là những điểm chính của chương trình, giúp đỡ bệnh nhân thích ứng với sự sinh hoạt với bệnh tật của họ

 Về tâm lý liệu pháp: ghi nhận một số đối tượng (những người ít được

hỗ trợ về mặt xã hội) thì sự quan tâm cũng có hiệu quả như thuốc giảm đau không Steroid (NSAID) trong việc giảm đau, điều này cho thấy tầm quan trọng của các yếu tố tâm lý như là các yếu tố quyết định trong gây đau

Phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối [38]

2.5.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định: các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp gối không đáp ứng với phương thức điều trị nội khoa

 Các phương pháp: chêm lại khớp, gọt giũa xương (osteotomy), làm cứng khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp Trong đó, gọt giũa xương đặc biệt tốt để sửa chữa các khớp bị lệch trục nthoái hóa khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài Đau có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt hơn [3], [28]

 Điều trị dưới nội soi khớp

- Chỉ định: tổn thương trên X quang ít tiến triển và đau nhiều

- Phương pháp: Thông qua nội soi rửa khớp, lấy bỏ các phần mềm và mảnh sụn khớp rơi vào ổ khớp, trong khớp, gọt giũa bề mặt không đều của sụn

- Bơm dịch nhờn vào trong ổ khớp

 Thay khớp giả

Chỉ định: thoái hóa khớp gối tiến triển

Thay khớp gối có hiệu quả rõ với triệu chứng đau và vận động của khớp Thay toàn bộ khớp gối sẽ làm giảm đau và cải thiện vận động Khớp gối nhân tạo được làm bằng kim loại (có nhiều loại như: Shiers, Waldius, Debreye, Yong, Guepar Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tổn thương dây thần kinh hoặc các biến chứng do bản thân khớp giả: mềm hoặc gãy xương Sau khi ghép 90% trường hợp có kết quả tốt (đi lại đựơc, không đau, gấp duỗi dễ dàng…) [4], [13], [23]

Hiện nay, việc sửa khớp gối để điều trị thoái hóa khớp gối đã được ứng dụng ở một số cơ sở y tế như: khoa Cơ, Xương, Khớp, bệnh viện Bạch Mai, Viện Quân y 108 (Hà Nội), bệnh viện 175 và bệnh viện Chấn thương chỉnh hình (TP HCM)…

2.6 Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh xương khớp [5]

2.6.1 Thuốc giảm đau thông thường

* Thuốc giảm đau hạ sốt

 Nhóm dẫn chất p-aminophenol: phenacetin, paracetamol(acetaminophen) Paracetamol tuy ít có tác dụng kháng viêm nhưng giảm đau, hạ sốt như aspirin và đang được sử dụng phổ biến

Paracetamol là thuốc thay thế aspirin (ngoại trừ đau do viêm) khi:

- Dị ứng với aspirin

- Sốt do virus (aspirin liên quan đến hội chứng Reye gây nguy hiểm đối với trẻ em)

- Cơ địa viêm loét dạ dày, tá tràng

- Phụ nữ mang thai, trẻ em dưới 12 tuổi

 Nhóm dẫn chất pyrazolon: antipyrin, pyramidon, noramidopyrin

Các thuốc này hiện nay nhiều nước đã loại bỏ vì có nguy cơ gây tai biến hệ máu như suy tủy, giảm bạch cầu hạt Riêng noramidopyrin (metamizol, analgin) vẫn còn được sử dụng ở nước ta, thậm chí lạm dụng dù đã có khuyến cáo không được sử dụng liều cao để đề phòng tai biến mất bạch cầu hạt

* Thuốc giảm đau đơn thuần gồm: glafenin, floctafenin, antrafenin,

clotamecin

Glafenin là thuốc được dùng từ những năm 1960, giảm đau mạnh hơn aspirin (5-10 lần), không hạ sốt và chứng tỏ khá an toàn Nhưng bắt đầu từ năm 1988 có nhiều báo cáo về phản ứng dị ứng và cả sốc phản vệ do glafenin Từ năm 1992 glafenin đã bị cấm lưu hành

Nhóm thuốc giảm đau thông thường đóng vai trò quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp, cũng như các bệnh khớp khác Nhóm này ít độc với dạ dày

và thận hơn thuốc chống viêm không steroid

Cách dùng thuốc giảm đau tuân theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y tế thế

giới (WHO)

Sơ đồ bậc thang chỉ định thuốc giảm đau của WHO:

 Bậc 1: Thuốc không có Morphin: Paracetamol, Salicylat, Noramidopyrin, Floctafenin

 Bậc 2: Dẫn chất Morphin giảm tính nghiện (Codein, Dextropropoxyphen, Tramadol)

Một cách tổng quát, viêm là phản ứng có lợi giúp bảo vệ cơ thể Tuy nhiên trong nhiều trương hợp, viêm gây ra các bất lợi cho người bệnh như gây đau đớn, thoái biến khớp, sụn, suy giảm chức năng hoạt động cơ quan,

tổ chức bị viêm…và trong đa số các trường hợp viêm mãn tính rất khó điều trị

Cơ chế gây viêm: CHẤN THƯƠNG

Histamin Phospholipid Serotonin Phospholipase A 2

Kinin

Acid arachidonic

Cyclooxygenase Lipooxygenase

Endoperoxyd Leukotrien

Thromboxan A2 Prostaglandin (TXA2) Prostacyclin (PGE2)

(PGI2)

Sơ đồ 2.1 Cơ chế gây viêm

Quá trình viêm được khởi đầu từ sự phóng thích acid arachidonic từ màng phospholipid của tế bào bị kích thích, dưới xúc tác của phospholipase A2 Acid này tiếp tục chuyển hóa theo các hướng khác nhau, xúc tác bởi các enzyme đặc hiệu tạo các chất trung gian hóa học tương ứng (leukotrien, prostaglandin) Quá trình này xảy ra lần lượt theo các giai đoạn: dãn mạch, tập trung các tế bào máu, sữa chữa

Giai đoạn dãn mạch và tập trung tế bào máu là giai đoạn đáp ứng viêm Trong giai đoạn này các tế bào miễn dịch như bạch cầu, lympho, đại thực bào được hoạt hóa tập trung vào ổ viêm để tiêu diệt các tác nhân gây bệnh bằng cách thực bào hay trung hòa độc tố Tiếp theo là giai đoạn sửa

chữa, loại bỏ các tế bào bị tổn thương và thay thế tế bào mới Trong một số trường hợp, phản ứng viêm cấp chuyển sang viêm mạn

Khi đó mô tiết ra các interleukin 1, 2, 3 và các chất khác, sinh tổng hợp prostaglandin, hoạt hóa các tế bào, phóng thích các gốc tự do, gây viêm, đau, tổn thương xương, sụn

Cơ chế tác động của thuốc giảm đau kháng viêm không steroid

Ức chế tổng hợp prostaglandin bằng cách ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) do đó ngăn chặn quá trình viêm và giảm đau do viêm

Có hai dạng đồng phân cyclooxygenase (COX) đó là COX-1 và COX-2 COX-1 còn được gọi là enzyme bảo vệ, thường hiện diện tại các

cơ quan như thành niêm mạc dạ dày, thận, thành mạch COX-2 còn gọi là enzyme gây viêm, chỉ xuất hiện tại mô, tổ chức khi bị tổn thương

Một số thuốc kháng viêm tác động chủ yếu trên COX-1 sẽ làm giảm

đi lượng prostaglandin có tính chất bảo vệ (PGI2) nên thường gây ra các tác dụng phụ như loét dạ dày, suy thận Các thuốc kháng chuyên biệt trên COX-2 chỉ ức chế tổng hợp các chất gây viêm (PGE2) do vậy giảm đáng kể tác dụng phụ trên dạ dày so với thuốc kháng COX-1

Tuy nhiên gần đây nguy cơ gây các tai biến chết người liên quan đến tim mạch do sử dụng thuốc kháng viêm chuyên biệt trên COX-2 đã được phát hiện và nhiều thuốc thuộc nhóm này như rofecoxib, valdecoxib… đã

bị rút khỏi thị trường Điều này cho thấy vẫn còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu sâu hơn về nhóm thuốc kháng COX-2 này

Phân loại NSAIDs

Nhóm thuốc NSAIDs bao gồm những thuốc có tác động giải nhiệt, giảm đau, kháng viêm hoặc những thuốc chỉ có tác dụng giảm đau kháng viêm Tất cả những thuốc này có đặc điểm chung về mặt cấu trúc là chúng đều có chứa nhóm acid trong cấu trúc hoặc bản thân chúng mang tính acid;

về tác dụng, chúng đều là những chất ức chế sinh tổng hợp prostaglandin thông qua ức chế cyclooxygenase

Tác dụng hạ nhiệt của thuốc còn do khả năng ức chế trung tâm điều hòa nhiệt ở vùng dưới đồi, gây dãn mạch ngoại biên, tăng cường sự tỏa nhiệt và bài tiết mồ hôi

Phân loại dựa theo cấu trúc hóa học:

 Dẫn chất acid salicylic (các salicylat):

Bao gồm các chất chính sau: Natri salicylat, metyl salicylat, salicylamid, acid acetylsalicylic, salsalat…

Metyl salicylat chỉ được dùng ngoài do độc tính cao, acid acetylsalicylic (aspirin) là thuốc sử dụng phổ biến nhất của nhóm này Aspirin có các dạng bào chế làm giảm kích ứng niêm mạc dạ dày như dạng hòa tan, đệm, sủi bọt, bao tan ở ruột và tiêm Nhưng dù ở dạng nào cũng vẫn phải thận trọng với người có tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng do aspirin không chỉ gây tổn hại niêm mạc tại chỗ mà còn gây tổn hại niêm mạc theo cơ chế bên trong (ức chế tổng hợp prostaglandin có tính bảo vệ niêm mạc)

Chỉ định của aspirin thay đổi theo liều:

- Hạ sốt, giảm đau: 500mg – 2g/ ngày

- Kháng viêm: 3-6g/ngày

- Chống kết tập tiểu cầu: 75-325mg/ngày (dự phòng đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim thứ phát)

 Dẫn chất acid aryl-acetic và heteroaryl-acetic:

- Nhóm aryl-acetic: Aceclofenac, diclofenac, bromfenac…Trong đó diclofenac có lẽ là NSAIDs được sử dụng nhiều nhất Chất này có cả đặc tính cấu trúc của cả acid arylalkanoic lẫn acid anthranilic, có tác dụng hạ sốt, giảm đau, kháng viêm Diclofenac cũng là NSAIDs duy nhất có ba cơ

chế tác động: ức chế cyclooxygenase, ức chế lipooxygenase, ức chế sự phóng thích acid arachidonic đồng thời kích thích sự tái hấp thu acid này

- Nhóm heteroaryl-acetic: indomethacin, sulindac, tolmetin…

 Dẫn chất acid aryl propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen…

 Dẫn chất acid anthranilic: acid mefenamic, acid flufenamic, acid niflumic…

 Dẫn chất pyrazolidin: phenylbutazon, kebuzon, suzibuzon…

 Dẫn chất oxicam: oxicam, piroxicam, tenoxicam, meloxicam…

Piroxicam được chỉ định điều trị cấp tính và dài hạn triệu chứng viêm khớp

và viêm xương khớp Meloxicam là chất ức chế tương đối trên COX-2

 Các chất khác:

- Nhóm sulfonamide: nimesulide, flosulide

Đây là nhóm NSAIDs có tác động chọn lọc trên COX-2

- Nhóm vicinal diaryl heterocyl: rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib…

Đây là nhóm quan trọng nhất của các chất ức chế chọn lọc COX-2 Chúng

có hoạt tính mạnh và chọn lọc cao trên COX-2, giảm đáng kể tác động phụ trên dạ dày Tuy vậy đã có những cảnh báo tác dụng phụ tên tim mạch có thể gây tử vong nên rofecoxib và valdecoxib đã rút khỏi thị trường Celecoxib vẫn đang còn sử dụng với khuyến cáo liều thấp và trong thời gian ngắn

Phân loại theo mức độ ưu tiên tác dụng trên hai dạng cyclooxygenase:

Dựa theo mức độ tác động ưu tiên hay chuyên biệt trên COX-1 và COX-2 của các thuốc NSAIDs

Bảng 2.1 Phân loại NSAIDs theo mức độ ưu tiên tác dụng trên COX-1

và COX-2

Nhóm Mức độ ức chế chuyên biệt

Nhóm 1 NSAIDs ức chế COX-1

Aspirin, Indomethacin, Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen, acid Mefenamic, Naproxen, Pirocicam,

Nhóm 3 NSAIDs ức chế COX-2 hơn

50 lần so với COX-1

Rofecoxib, Valdecoxib, Toricoxib, Lumiracoxib

Dạng sử dụng: thường ở dạng bao tan trong ruột, dạng tọa dược, dạng tiêm, dạng bôi ngoài da

Tác dụng phụ

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, viêm loét và xuất huyết

- Gây các bệnh về thận như protein niệu, viêm thận kẽ…

- Dị ứng: nổi mẫn đỏ ngoài da, ngứa ngáy…

- Thần kinh: chóng mặt, ù tai (nhất là trong trường hợp các dẫn chất indol)

- Nguy cơ trên bào thai: làm biến đổi tuần hoàn tim phổi ở bào thai

- Nguy cơ trên sự nhiễm trùng: làm nặng thêm nhiễm trùng tiềm ẩn do làm suy yếu hệ thống phòng vệ của cơ thể

Chống chỉ định

- Loét dạ dày, tá tràng

- Dị ứng với một trong các NSAIDs

- Suy tế bào gan nặng

2.6.3 Thuốc kháng viêm steroid (corticoid)

Corticoid là loại thuốc có tác dụng chống viêm mạnh, nhanh và được bác sĩ chỉ định sử dụng trong những trường hợp đặc biệt Một số tác dụng bất lợi của nhóm thuốc này là gây viêm loét dạ dày, lệ thuộc thuốc, bệnh cushing và loãng xương do người bệnh sử dụng trong thời gian kéo dài đưa đến xương dòn và dễ gãy Tuy nhiên, trong khuôn khổ đề tài không xét đến yếu tố điều trị viêm đơn thuần nên xin phép được lướt qua thuốc kháng viêm steroid

2.6.4 Thuốc bảo vệ sụn khớp

- Bên cạnh việc sử dụng các thuốc giảm đau, bệnh nhân còn thường sử dụng hoặc được chỉ định các thuốc bảo vệ sụn khớp như glucosamin, chondroitin Hai chất này có tác dụng: kích thích tế bào sụn sản xuất proteoglycans và collagen - các chất căn bản của sụn khớp; ức chế các men

phá hủy sụn; làm giảm hình thành các gốc tự do trong mô sụn; cung cấp dinh dưỡng cho sụn; giúp tạo dịch khớp và tái tạo sụn khớp Như vậy glucosamin và chondroitin có tác dụng bảo vệ sụn khớp, tăng nuôi dưỡng sụn, ức chế men tiêu protein và các yếu tố gây viêm, được dùng lâu dài như thuốc hỗ trợ điều trị các chứng hư khớp, thoái hóa khớp

- Ngoài ra còn Diacetylrein hoặc diacerheine

Thành phần: là một phân tử mới thuộc nhóm antraquinon

Cơ chế: ức chế sản xuất interleukin I và một số enzym gây hủy hoại sụn, do

đó có tác dụng giảm hủy sụn Thuốc không làm giảm tỷ lệ prostaglandin, nên không gây tổn thương dạ dày Có khởi phát hiệu quả chậm và tác dụng

có lợi quan sát được sau 2-4 tuần điều trị, cần khuyến khích bệnh nhân không nên ngưng điều trị trước khi hiệu quả của thuốc được thấy rõ ràng,

có thể được kê đơn an toàn với một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) trong 2-4 tuần điều trị đầu tiên

2.6.5 Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu

Hiện nay việc sử dụng thuốc có nguồn gốc từ dược liệu điều trị các bệnh

vế xương khớp được quan tâm rất nhiều, đặc biệt trong các phát đồ điều trị

sử dụng phối hợp thuốc đông y với thuốc tân dược

Một số thuốc đông y, thuốc từ dược liệu được sử dụng tại đơn vị:

2.6.5.1 Rheumapain-f

Thành phần Hàm lượng

Hy thiêm (Herba Siegesbeckiae) 0,8g

Hà thủ ô đỏ chế (Radix Fallopiae multiflorae) 0,4g

Thương nhĩ tử (Fructus Xanthii strumarii) 0,4g

Thổ phục linh (Rhizoma Smilacis glabrae) 0,4g

Phòng kỷ (Radix Stephaniae tetrandrae) 0,4g

Thiên niên kiện (Rhizoma Homalomenae) 0,3g

Huyết giác (Lignum Dracaenae cambodianae) 0,3g

á dược vừa đủ 01 viên nang

CÁC VỊ THUỐC TÍNH NĂNG ĐIỀU TRỊ

Thiên niên kiện Trừ phong thấp

Huyết giác Trừ phong thấp,làm mạnh gân xương

Liều dùng: uống mỗi lần 2 - 3 viên, ngày 3 lần Uống sau bữa ăn

Chống chỉ định: không dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 10 tuổi

- Phòng và điều trị loãng xương, xốp xương ở người cao tuổi, phụ nữ mãn kinh

Liều dùng, cách dùng

Mỗi lần uống 1 gói 5g Ngày uống 2-3 lần Uống với nước ấm hoặc nước muối loãng hoặc nước sắc gừng tươi

Chống chỉ định

Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc

2.6.5.3 Độc hoạt tang ký sinh(Didicera)

TRÌNH BÀY: Hộp 10 gói x 5 gam hoàn cứng

THÀNH PHẦN: 1 gói 5 gam chứa

Độc hoạt (Radix Angelicae pubescentis) … 0,6gam

Tang ký sinh (Herba Loranthi Gracifilolii) 0,4gam

Phòng phong (Radix Saposhnikoviae divaricatae) … 0,4gam

Tần giao (Radix Gentianae) … 0,4gam

Tế tân (Herba Asari) 0,4gam

Quế chi (Ramulus Cinnamomi) 0,4gam

Ngưu tất (Radix Achyranthis bidentatae) 0,4gam

Đỗ trọng (Cortex Eucommiae) 0,4gam

Đương quy (Radix Angelicae sinensis) … 0,4gam

Bạch thược (Radix Paeoniae lactiflorae) … 0,4gam

Cam thảo (Radix Glycyrrhizae) … 0,4gam

Xuyên khung (Rhizoma Ligustici wallichii) … 0,4gam

Sinh địa (Radix Rehmanniae glutinosae praeparata) … 0,4gam

Đảng sâm (Radix Codonopsis pilosulae) …0,4gam

Bạch linh (Poria) 0,4gam

Acid benzoic (Acidum benzoicum) 0,006gam

Tá dược (Acid benzoic,Đường trắng, Than hoạt, Talc, Parafin) …vừa đủ… 5gam

DIDICERA được bào chế từ các vị thuốc có nguồn gốc thiên nhiên, hiệu lực tốt mà chưa thấy phản ứng phụ bất lợi do thuốc gây nên Trong đó Độc hoạt, Tang ký sinh, Tế tân, Quế chi, Tần giao, Phòng phong có tác dụng trừ phong thấp, giảm đau Đảng sâm, Bạch linh, Cam thảo là thuốc bổ khí Xuyên khung, Đương qui, Sinh địa, Bạch thược có tác dụng bổ huyết, hoạt huyết Đỗ trọng, Ngưu tất, Tần giao có tác dụng bổ can thận, mạnh gân cốt

Sự phối hợp các vị thuốc trong phương thuốc có tác dụng điều trị cả nguyên nhân sinh bệnh và các triệu chứng của bệnh DIDICERA được dùng trong trường hợp phong thấp mạn tính và các đợt cấp của phong thấp mạn tính

CÔNG NĂNG:

Trừ phong thấp, bổ khí huyết, bổ can thận

CHỦ TRỊ:

- Viêm, đau thần kinh ngoại biên: thần kinh tọa, đau vai gáy,

- Viêm khớp, đau nhức xương

- Đau mỏi lưng

CÁCH DÙNG:

Uống 1 - 2 gói/ lần x 3 lần/ 24 giờ.Uống sau bữa ăn

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc

- Phụ nữ có thai, hoặc trong thời gian hành kinh

- Phong thấp thể nhiệt

TƯƠNG TÁC VỚI THUỐC KHÁC:

Chưa phát hiện thấy tương tác của thuốc với các thuốc khác

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC: