Quản lý quỹ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh theo phương thức khoán định suất tại huyện Bình Giang, tỉnh Hải Dương

ðể thực hiện mục tiêu này, ñồng thời tăng cường hơn nữa công tác quản lý, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, mở rộng và ñảm bảo ngày càng tốt quyền lợi KCB của người tham gia B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI

NHỮ VĂN PHƯƠNG

QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH

THEO PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT TẠI HUYỆN BÌNH GIANG, TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ðỗ Văn Viện

HÀ NỘI - 2012

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dung ñược trình bày trong luận văn này

là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập

từ Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang và các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp ñồng KCB với BHXH huyện Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn này

Người cam ñoan

Nhữ Văn Phương

LỜI CẢM ƠN

Tác giả xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo thuộc Khoa Quản trị kinh doanh, Viện ñào tạo sau ðại học trường ðại học Nông nghiệp

Hà Nội ñã tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và ñặc biệt

là các thầy cô giáo trong Bộ môn Quản trị những người ñã truyền ñạt cho tôi nhiều kiến thức và ñã tạo ñiều kiện giúp tôi hoàn thành bản luận văn này

ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến PGS.TS ðỗ Văn Viện

ñã hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn

Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang, Bệnh viện ña khoa huyện Bình Giang ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế Tác giả rất mong nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể

bổ sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng năm 2012

Nhữ Văn Phương

MỤC LỤC

LỜI CAM ðOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC SƠ ðỒ vii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii

1 ðẶT VẤN ðỀ 1

1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu ñề tài 2

1.2.1 Mục tiêu chung 2

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 2

1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI 4

2.1 Cơ sở lý luận 4

2.1.1 Một số khái niệm 4

2.1.2 Cơ sở lý luận về BHYT 7

2.1.3 Quản lý quỹ BHYT 13

2.1.4 Quản lý quỹ KCB BHYT theo ñịnh suất 25

2.1.5 Cân ñối quỹ BHYT khám, chữa bệnh theo ñịnh suất 32

2.2 Cơ sở thực tiễn 35

2.2.1 Kinh nghiệm tổ chức thanh toán BHYT KCB theo ñịnh suất ở một số nước và lãnh thổ trên thế giới 35

2.2.2 Kinh nghiệm thực hiện khoán ñịnh suất ở Việt Nam 37

2.3 Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan ñến ñề tài 38

3 ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 41

3.1.1 điều kiện tự nhiên 41

3.1.2 điều kiện kinh tế - xã hội 41

3.2 Quá trình hình thành và phát triển BHXH huyện Bình Giang 42

3.2.1 Chức năng nhiệm vụ của các bộ phận 42

3.2.2 Số lượng người tham gia BHYT trên ựịa bàn huyện Bình Giang 43

3.2.3 Hệ thống quản lý quỹ KCB BHYT huyện Bình Giang 44

3.3 Phương pháp nghiên cứu 46

3.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 46

3.3.2 Phương pháp phân tắch 47

3.3.3 Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tắch nghiên cứu 48

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 49

4.1 Thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT ở huyện Bình Giang 49

4.1.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT 49

4.1.2 Quản lý, sử dụng quỹ 50

4.1.3 Mức thanh quỹ bảo hiểm y tế 52

4.2 Thanh toán BHYT KCB theo phương thức khoán ựịnh suất tại huyện Bình Giang 53

4.2.1 Tình hình khoán ựịnh suất 53

4.2.2 Kết quả sử dụng quỹ BHYT KCB theo phương thức khoán ựịnh suất 63

4.2.3 Cân ựối quỹ ựịnh suất 77

4.2.4 Khả năng quản lý quỹ BHYT KCB theo dịnh suất 79

4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng ựến quản lý quỹ BHYT KCB theo ựịnh suất tại Bình Giang 81

4.2.6 đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT KCB theo ựịnh suất tại Bình Giang 83

4.2.7 Hạn chế, tồn tại 87

4.3 định hướng và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT KCB theo phương thức khoán ựịnh suất tại huyện Bình Giang 92

4.3.1 Quan ñiểm và ñịnh hướng 92

4.3.2 Giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT KCB theo khoán ñịnh suất tại huyện Bình Giang những năm tới 94

5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 105

5.1 Kết luận 105

5.2 Kiến nghị 106

TÀI IỆU THAM KHẢO 108

PHỤ LỤC 1 110

PHỤ LỤC 2 120

PHỤ LỤC 3 121

PHỤ LỤC 4 123

PHỤ LỤC 5 124

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Số người tham gia BHYT 44

Bảng 3.2 Hệ thống cơ sở KCB có ựăng ký KCB BHYT 45

Bảng 4.1 Tình hình thu BHYT qua các năm 50

Bảng 4.2 Cơ sở ký hợp ựồng KCB theo đS tại huyện Bình Giang 54

Bảng 4.3 Nhóm ựối tượng khoán ựịnh suất 55

Bảng 4.4 Quỹ ựịnh suất ựược sử dụng chung cho cả bệnh viện và trạm y tế xã 57

Bảng 4.5 Quỹ ựịnh suất ựược sử dụng tại trạm y tế 58

Bảng 4.6 Mức chi phắ bình quân sử dụng trong thanh toán trực tiếp 60

Bảng 4.7 Chi phắ khám chữa bệnh BHYT từ năm 2009 ựến năm 2011ẦẦ 63

Bảng 4.8 Tổng hợp chi phắ KCB nội trú 64

Bảng 4.9 Số ngày ựiều trị trung bình trên ựợt ựiều trị 65

Bảng 4.10 Chi phắ trung bình một ựợt ựiều trị nội trú 66

Bảng 4.11 Chi phắ KCB ngoại trú tại bệnh viện ựa khoa huyện 67

Bảng 4.12 Chi phắ trung bình một ựợt ngoại trú 67

Bảng 4.13 Chi phắ KCB tại tuyến xã 68

Bảng 4.14 Chi phắ trung bình một ựợt ựiều trị ngoại trú 69

Bảng 4.15 Số lượt sử dụng cận lâm sàng 70

Bảng 4.16 Số lượt sử dụng chẩn ựoán hình ảnh 71

Bảng 4.17 Số lượt xét nghiệm 72

Bảng 4.18 Số lượng bệnh nhân phẫu thuật 73

Bảng 4.19 Số lượt chuyển viện ngoại trú và nội trú 74

Bảng 4.20 Chi phắ KCB phát sinh ngoài ựơn vị 76

Bảng 4.21 Cân ựối quỹ BHYT qua các năm 77

Bảng 4.22 đánh giá khả năng quản lý quỹ KCB theo ựịnh suất 80

Bảng 4.23 Một số chỉ số ảnh hưởng ựến chi phắ KCB ựịnh suất 82

Bảng 4.24 Ảnh hưởng cơ chế khoán ựịnh suất ựến chất lượng KCB BHYT 83

Bảng 4.25 Số người bệnh có thẻ ựi KCB trả lời KCB theo ựịnh suất 87

DANH MỤC SƠ ðỒ

Sơ ñồ 3.1 Hệ thống quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Bình Giang 45

Sơ ñồ 4.1: Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT 62

Sơ ñồ 4.2: Phân luồng KCB theo tuyến 98

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1 ðẶT VẤN ðỀ 1.1 Tính cấp thiết của ñề tài

Trong những năm vừa qua cùng với thay ñổi nhanh chóng của ñất nước

về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội ðời sống của người dân không ngừng ñược cải thiện, mức sống của ñại bộ phận người dân nước ta ñang ngày càng ñược nâng cao, ñiều ñó có sự ñóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của ðảng và Nhà nước, ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa nhân ñạo, có tính chia sẻ cộng ñồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công

bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Sau 20 năm thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội ñang thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo phương thức phí dịch vụ Theo phương thức này, cơ quan bảo hiểm thanh toán căn cứ vào chi phí thực tế bệnh viện ñã cung cấp cho bệnh nhân Thực tế cho thấy tình trạng lạm dụng quỹ BHYT dẫn ñến chi phí ngày càng gia tăng và hậu quả là không cân ñối ñược thu-chi quỹ KCB BHYT một cách nặng nề Hệ quả là BHYT Việt Nam ñang phải ñối mặt với tình trạng bội chi quỹ liên tục

Vì vậy, thực hiện một phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới ñang là một trong các yêu cầu cấp thiết, hàng ñầu của quá trình xây dựng

và hoàn thiện chính sách BHYT ở nước ta nói chung và huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương nói riêng ðể thực hiện mục tiêu này, ñồng thời tăng cường hơn nữa công tác quản lý, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT,

mở rộng và ñảm bảo ngày càng tốt quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, cần phải có một phương pháp thanh toán nào ñạt ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế nhưng vẫn ñảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám, chữa bệnh

Bảo hiểm y tế nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân Thực hiện áp dụng phương pháp “khoán ñịnh suất” tại bệnh viện ña khoa huyện Bình Giang là một phương pháp mới ñã ñạt ñược những thành công nhất ñịnh; ñược xem là một giải pháp tốt trong giai ñoạn hiện nay và tương lai ñể ñảm bảo an toàn quỹ và tăng cường chất lượng KCB Ưu ñiểm của phương thức này là bệnh viện chủ ñộng quản lý kinh phí của mình; tài chính công khai minh bạch; tăng cường chất lượng chuyên môn KCB và hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT, kiềm chế gia tăng, giảm chi phí hành chính Nói cách khác, lãnh ñạo bệnh viện phải tự chủ ñộng ñề ra các giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT trong phạm vi kinh phí ñịnh suất ñược giao, tổ chức KCB hợp lý, ñiều trị hiệu quả, ñảm bảo quyền lợi người bệnh và không vượt quá ñịnh mức Nhược ñiểm của phương thức này là do nhiều nguyên nhân khách quan, chủ quan trong quá trình ñiều trị không ñáp ứng ñược nhu cầu của người tham gia BHYT, do ñó

tỷ lệ chuyển viện cao, cơ sở nhận quỹ khoán ñịnh suất không thể kiểm soát ñược chi phí tuyến trên, ñặc biệt khi tuyến trên vẫn thanh toán theo phương thức phí dịch vụ dẫn ñến vượt quỹ ñịnh suất

Với mục ñích khắc phục nhược ñiểm và quản lý tốt quỹ bảo hiểm y tế,

tôi lựa chọn nghiên cứu ñề tài “Quản lý quỹ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh

theo phương thức khoán ñịnh suất tại huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương”

1.2 Mục tiêu nghiên cứu ñề tài

1.2.1 Mục tiêu chung

Từ nghiên cứu tình hình quản lý, sử dụng quỹ BHYT của huyện Bình Giang những năm qua, luận văn ñề xuất những giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT ở huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương trong những năm tới

1.2.2 Mục tiêu cụ thể

- Góp phần hệ thống hoá những vấn ñề lý luận cơ bản có liên quan ñến công tác quản lý quỹ BHYT KCB theo ñịnh suất

- đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT khám chữa bệnh theo phương thức khoán ựịnh suất ở huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương, phát hiện nguyên nhân ảnh hưởng làm hạn chế ựến quản lý quỹ BHYT theo ựịnh suất của huyện

- định hướng và ựề xuất giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT KCB theo ựịnh suất ở huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương trong những năm tới

1.3 đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- đối tượng nghiên cứu: Những hoạt ựộng có liên quan ựến công tác quản lý quỹ BHYT theo phương thức khoán ựịnh suất tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương

- Phạm vi nghiên cứu

+ Về không gian: Luận văn nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang tỉnh Hải Dương

+ Về thời gian

- Số liệu phục vụ nghiên cứu ựề tài từ năm 2009 ựến năm 2011

- Thời gian tiến hành nghiên cứu trong khoảng từ tháng 5 năm 2011 ựến tháng 08 năm 2012

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI

2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Một số khái niệm

- Quản lý

Khái niệm quản lý có tính ña nghĩa nên có sự khác biệt giữa nghĩa rộng

và nghĩa hẹp Hơn nữa, do sự khác biệt về thời ñại, xã hội, chế ñộ, nghề nghiệp nên quản lý cũng có nhiều giải thích, lý giải khác nhau Cùng với sự phát triển của phương thức xã hội hoá sản xuất và sự mở rộng trong nhận thức của con người thì sự khác biệt về nhận thức và lý giải khái niệm quản lý càng trở nên rõ rệt

Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, rất nhiều học giả trong và ngoài nước ñã ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý Cho ñến nay, vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý Các trường phái quản lý học ñã ñưa ra những ñịnh nghĩa về quản lý như sau:

- Theo Fayel: "Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức (gia ñình, doanh nghiệp, chính phủ) ñều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo, ñiều chỉnh và kiểm soát Quản lý chính là thực hiện kế hoạch,

tổ chức, chỉ ñạo ñiều chỉnh và kiểm soát ấy”

- Hard Koont: "Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu ñã ñịnh"

- Peter F Druker: "Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn Bản chất của nó không nằm ở nhận thức mà là ở hành ñộng; kiểm chứng nó không nằm ở sự logic mà ở thành quả; quyền uy duy nhất của nó là thành tích"

Tóm lại, quản lý là quan niệm chứ không phải kỹ thuật, là tự do chứ không phải bị khống chế, là nhiệm vụ thực tế chứ không phải lý luận; là thành tích chứ không phải tiềm năng, là trách nhiệm chứ không phải quyền lực Có thể kể ra nhiều ý kiến khác nhau về ñịnh nghĩa quản lý, trên ñây chỉ là một vài

ý kiến mang tính ñại diện trên cơ sở phân tích tổng hợp những quan ñiểm không giống nhau

Như chúng ta ñều biết, quản lý thực chất cũng là một hành vi, ñã là hành vi thì phải có người gây ra và người chịu tác ñộng Tiếp theo cần có mục ñích của hành vi, ñặt ra câu hỏi tại sao làm như vậy? Do ñó, ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý trước tiên cần có chủ thể quản lý: nói rõ ai là người quản lý? Sau ñó cần xác ñịnh ñối tượng quản lý: quản lý cái gì? Cuối cùng cần xác ñịnh mục ñích quản lý: quản lý vì cái gì?

Có ñược 3 yếu tố trên nghĩa là có ñược ñiều kiện cơ bản ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý ðồng thời cần chú ý rằng, bất cứ hoạt ñộng quản lý nào cũng không phải là hoạt ñộng ñộc lập, nó cần ñược tiến hành trong môi trường, ñiều kiện nhất ñịnh nào ñó Do hoạt ñộng quản lý ñích thực cần vận dụng chức năng và phương pháp quản lý ñể ñạt ñược mục ñích quản lý ñề ra nên ñiều này cũng cần ñược thể hiện trong ñịnh nghĩa về quản lý Tuy nhiên, Fayel trong ñịnh nghĩa quản lý ñã trực tiếp chỉ ra rằng: Quản lý chính là lập

kế hoạch, tổ chức, thực hiện, chỉ huy, tiến hành, kiểm soát; và nếu lý giải một cách ñơn giản như vậy thì quản lý lại trở thành một hành ñộng cụ thể mà mất

ñi bản chất thống nhất của nó ðịnh nghĩa quản lý nên phản ánh khách quan ñặc trưng cơ bản của hoạt ñộng quản lý, thể hiện bản chất quản lý, hay có thể nói, trong ñịnh nghĩa về quản lý nhất ñịnh phải ñề cập ñến bản chất của quản

lý là theo ñuổi năng suất, hiệu quả

Có thể ñưa ra kết luận rằng: Quản lý không ñơn giản chỉ là khái niệm,

nó là sự kết hợp của 3 phương diện:

Thứ nhất, thông qua tập thể ñể thúc ñẩy tính tích cực của cá nhân

Thứ hai, ñiều hoà quan hệ giữa người với người, giảm mâu thuẫn giữa hai bên

Thứ ba, tăng cường hợp tác hỗ trợ lẫn nhau, thông qua hỗ trợ ñể làm ñược những việc mà một cá nhân không thể làm ñược, thông qua hợp tác tạo

- Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đĩng vai trị quan trọng khơng những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ

sở y tế, mà cịn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hố cơng tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân

Các nước cơng nghiệp phát triển: BHYT là một tổ chức cộng đồng đồn kết, tương trợ lẫn nhau, nĩ cĩ nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khơi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình hình sức khỏe của người tham gia BHYT

Nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn nhiều người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt khơng thể tính tốn trước và lo liệu được

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm

sĩc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng cĩ trách nhiệm tham gia theo quy định để chăm sĩc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực

thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dị chức năng để chẩn đốn và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được cơng nhận cho người tham gia BHYT

Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên mơn kỹ thuật đã

được cơng nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sĩc, phục hồi chức năng cho người bệnh

Người tham gia BHYT là những người thuộc đối tượng tham gia

BHYT bắt buộc và tự nguyện

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và

ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo

hiểm y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT là thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối với các trường hợp khám chữa bệnh ñúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo ñịnh suất Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp ñể ký hợp ñồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội

2.1.2 Cơ sở lý luận về BHYT

2.1.2.1 Tính chất của BHYT

BHYT ra ñời trên cơ sở chia sẻ rủi ro Do vậy, tính chất cộng ñồng

xã hội tương thân tương ái, ñùm bọc lẫn nhau ñược ñặt lên hàng ñầu Ngoài ra ñể phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra ñời của chính sách BHYT là bức thiết Nhưng nhìn từ góc ñộ sản phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau:

+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc ñộ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh

+ Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm ñau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia ñình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng ñồng xã hội Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng ñể quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét

2.1.2.2 Nguyên tắc của bảo hiểm y tế

- Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy

số ñông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người ñau ốm, người có khả năng ñóng góp hỗ trợ người khó khăn Bằng việc quy ñịnh 2 loại ñối tượng ñóng BHYT

là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc ñã góp phần huy ñộng ñược một số lượng lớn người dân trong xã hội tham gia công tác ñóng góp cho quỹ BHYT Những ñối tượng nào có thu nhập ổn ñịnh và tương ñối cao thì phải tham gia BHYT bắt buộc ñể từ ñó ñóng góp một phần ñáng kể vào việc chia sẻ bớt nguồn chi trả của quỹ BHYT cho những người tham gia KCB Những người thường xuyên ñau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tự nguyện thì sẽ ñược chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB Chính nhờ ñăc ñiểm này mà BHYT ñã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội trong việc ñảm bảo hoạt ñộng KCB, chăm sóc sức khỏe người dân ñược phủ rộng ra toàn thể cộng ñồng

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người tham gia bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cùng chi trả Một trong những mục tiêu lớn nhất của ðảng và Nhà nước ta là ñảm bảo làm sao mọi người dân ñều ñược hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, ñược KCB khi có ốm ñau Chính vì vậy

mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước ñối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm ñóng góp một phần nào ñó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình ñể có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ ðiều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước

mà còn ñảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia KCB

- Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp hoặc tiền lương tối thiểu Tùy theo từng ñối tượng, từng mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh cụ thể mà

Nhà nước quy ñịnh mức ñóng BHYT như thế nào Theo quy ñịnh hiện nay thì mức ñóng của BHYT là 4,5% và 3% trên các mức thu nhập kể trên Việc quy ñịnh này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà người tham gia BHYT phải ñóng góp cho quỹ BHYT, ñể cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ phải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, ñồng thời cũng giúp cơ quan Nhà nước

có ñược những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại ñối tượng người dân, loại nào thì sẽ phải ñóng mức phí dựa trên mức thu nhập nào và những ñối tượng nào thì sẽ ñược xếp vào nhóm có mức ñóng ra sao, ñể từ ñó

sẽ tiến hành công tác thu phí ñược thực hiện một cách nhanh chóng, thuận tiện và chính xác

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật và theo phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế Như ở trên ñã ñề cập ñến mức phí mà người tham gia BHYT phải ñóng góp là khác nhau tùy theo từng loại ñối tượng, chính vì vậy mà quyền lợi ñược hưởng của các nhóm ñối tượng trên cũng là khác nhau, tuy rằng họ ñều ñược hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản là như nhau nhưng có một số ñối tượng có mức ñóng cao cũng như một số ñối tượng có ñược hưởng mức ưu ñãi ñặc biệt nên họ sẽ ñược chăm sóc với các dịch vụ y tế tốt hơn khi bị ốm ñau Ngoài ra, tùy theo tình trạng bệnh tật mà những người tham gia BHYT mắc phải mà họ cũng ñược hưởng các ñiều kiện chăm sóc khác nhau

2.1.2.3 Vai trò, ý nghĩa của BHYT

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, ñóng vai trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế

mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh, phát triển ña dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân

- Phục vụ xã hội

hội, phục vụ người dân, tương thân tương ái, chia sẻ,

- Bảo vệ sức khỏe cộng ñồng

BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, BHYT sẽ ñảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia ñình họ những khả năng ñể ñề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật ñể chữa trị và khôi phục sức khỏe sau bệnh tật Vì khi lâm bệnh buộc phải ñến các cơ sở y tế ñể khám chữa bệnh Từ những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo ñã dẫn ñến các khoản chi phí KCB rất lớn Những người bệnh ñược sử dụng loại thuốc ñắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh viện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu ñược ðối với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn

ñể chữa bệnh và sau ñó trả nợ, nhưng bên cạnh ñó cũng có người không có khả năng vay mượn ñể tiếp tục ñược chữa trị Những người có ñiều kiện kinh

tế khá hơn hoặc những người cận nghèo thì sau những ñợt bệnh cũng có thể ñẩy vào tình cảnh nghèo khó, ñồng thời bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không ñủ sức khỏe ñể làm việc Từ ñó ñe dọa ñến cơ

sở kinh tế và sự tồn tại của người lao ñộng, kế ñến là các thành viên trong gia ñình; cuối cùng là ảnh hưởng ñến sự ổn ñịnh của xã hội Do vậy người ta phải cần ñến BHYT, BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí KCB khổng lồ trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe và ổn ñịnh cuộc sống

- Góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội

Chính sách BHYT là chính sách thông qua ñó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình Thông qua chính sách BHYT, những người lao ñộng gặp khó khăn như người nghèo, người có công với cách mạng và nhân dân khi tham gia BHYT cũng nhận ñược phần ưu ñãi

- Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế

Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT

cịn gĩp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hĩa lĩnh vực

y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB ðối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB, khơng phân biệt trong hay ngồi cơng lập và được quỹ BHYT thanh tốn với mức phí tương đương

- ðiều tiết thu nhập

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi do với ý tưởng nhân văn cao cả của

nĩ đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng, những người tham gia BHYT Do vậy, BHYT khơng cĩ khoản lợi nhuận và khơng vì mục đích lợi nhuận

Phương thức đồn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ KCB và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước mở rộng phạm

vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đồn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy trình phân phối giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già và đặc biệt người giàu với người nghèo Do vậy đối tượng tham gia BHYT khơng ngừng được mở rộng phát triển và định hướng cho những đối tượng khác nhau, khơng phân biệt giữa người lao động cĩ thu nhập cao với người lao động cĩ thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với những người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu

- Là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ

sở y tế

Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh tốn chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng 90%) Nguồn thu này đã gĩp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Vì vậy, hiện nay

sở y tế dân lập cũng tham gia

Như vậy BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng ñồng, nâng cao chất lượng cuộc sống

2.1.2.4 Mục tiêu và chức năng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy ñộng sự ñóng góp của người sử dụng lao ñộng, người lao ñộng, các tổ chức và cá nhân ñể thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy ñịnh của Luật BHYT cho người có thẻ BHYT khi ốm ñau

BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia Việc hình thành quỹ BHYT ở Việt Nam nhằm ñáp ứng các chức năng quan trọng sau:

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y

tế Nhà nước, với mức ñóng phí ñược huy ñộng giữa người lao ñộng và chủ sử dụng lao ñộng, các nguồn kinh phí ñóng BHYT từ các ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện, những ñóng góp này sẽ ñược chi trả cho các cơ

sở y tế khi người tham gia BHYT ñi KCB Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT ñược sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện ñang phân bổ từ trung ương ñến ñịa phương cho các cơ sở y tế ñể nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

- Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho người tham gia BHYT khi ốm ñau, trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y

tế có chất lượng cao BHYT thực hiện ñược việc giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép cá nhân và gia ñình ñóng góp một khoản tiền ñể giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm ñau, bệnh nặng

- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập Với một số lượng lớn số người tham gia ñóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ ñược hưởng phúc lợi

tối ña ðồng thời ñiều này cũng ñảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa những tầng lớp khác nhau trong xã hội Ví dụ như việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ phần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa người nghèo và người giàu Ở ñây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

2.1.3 Quản lý quỹ BHYT

2.1.3.1 Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy ñịnh

* Sự cần thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham

gia BHYT ñi khám, chữa bệnh khi bị ốm ñau, bệnh tật Nền kinh tế phát triển, cuộc sống của nhân dân ñược cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế ñã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng ñòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn Và vì thế, chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội Quỹ BHYT giúp họ giải toả ñược gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro

Thứ hai, quỹ BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn ñịnh cho các

cơ sở y tế vì quỹ BHYT thanh toán chiếm một tỷ trọng ñáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 90%)

Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ

trương xã hội hoá lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy ñộng các

tham gia khám chữa bệnh đối tượng tham gia BHYT ựược lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và ựược quỹ BHYT thanh toán

Thứ tư, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội

trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tắnh nhân ựạo, cộng ựồng

xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở ựịa vị, hoàn cảnh nào, mức ựóng là bao nhiêu, khi ốm ựau cũng nhận ựược sự chăm sóc y tế bình ựẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế ựộ KCB

* Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT ựược hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận ựặt lên hàng ựầu, quỹ ựược hình thành chủ yếu từ nguồn ựóng góp từ người tham gia bảo hiểm, gọi là phắ bảo hiểm

Quỹ BHYT ựược hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền thu phắ BHYT do người sử dụng lao ựộng và người tham gia BHYT ựóng

-Các khoản nhà nước ựóng BHYT cho ựối tượng theo quy ựịnh và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao ựộng thương binh và xã hội

- đóng góp của chắnh quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số ựối tượng không ựủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, cận nghèoẦ

- đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chắnh phủ cho các ựối tượng nhân ựạo xã hội

-Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức ựầu tư như: gửi ngân hàng, mua tắn phiếu, trái phiếu quốc giaẦ

- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác đồng thời có 2 nhóm ựối tượng chắnh trong nguồn thu của quỹ BHYT

ựó chắnh là ựối tượng tham gia bắt buộc và nhóm ựối tượng tham gia tự

nguyện Tuy mức ñóng cũng như quyền lợi của 2 nhóm này tương ñối khác nhau nhưng cũng ñã ñem lại nguồn thu ñáng kể cho quỹ BHYT

* ðối tượng tham gia BHYT

Hiện nay, Luật BHYT quy ñịnh ñối tượng tham gia BHYT bao gồm:

- Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh thời hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh của pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán

bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi chung là người lao ñộng);

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân;

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng;

- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp;

- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng;

- Người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh theo quy ñịnh của pháp luật về cựu chiến binh;

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy ñịnh của Chính phủ;

- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy ñịnh của pháp luật;

tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn;

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng;

- Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về

sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: + Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban

Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên;

- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình;

- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp;

- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình;

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể;

- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ;

2.1.3.2 Mục tiêu quản lý quỹ BHYT

Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT ñã chứng minh ñược tính ñúng ñắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, ñiều ñó ñã ñã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lượng sống cho toàn xã hội Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức, hơn nữa ñể làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt ñẹp của hệ thống BHYT ở nước ta thì cần phải ñòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính ñủ mạnh ñể thực hiện tốt những nhiệm vụ ñã ñặt ra Chính vì vậy mà ñòi hỏi các nhà quản lý quỹ BHYT, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp ñể nâng cao ñược số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà vẫn ñảm bảo ñược việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất ñến với người dân ðồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn ñảm bảo ñược

ñủ nguồn lực ñể chi trả một cách kịp thời, ñầy ñủ các chế ñộ cho những người thụ hưởng chính sách BHYT

2.1.3.3 Nội dung quản lý quỹ BHYT

- Quản lý nguồn hình thành quỹ

Quỹ BHYT ñược hình thành từ sự ñóng góp của người lao ñộng, chủ sử dụng lao ñộng, ngân sách Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm ñảm bảo nguồn tài chính ổn ñịnh, ñầy ñủ cho công tác chăm sóc sức cho người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng ñều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt ñộng y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách Nhà nước

ðể ñảm bảo sự ổn ñịnh của quỹ BHYT, bảo ñảm tăng trưởng ñều ñặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm ñóng góp của người lao ñộng cũng như của chủ sở hữu lao ñộng là thật

sự cần thiết và ñó chính là ñòi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính ñáng của BHYT Việt Nam Cùng với việc chi phí cho hoạt ñộng KCB ñang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao ñang ngày càng phổ biến thì việc chi tiêu quá nhiều ñến quỹ BHYT là ñiều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ ñó mà việc tăng phí BHYT là một ñiều cần thiết và nên làm Mức phí ñóng góp ñược xác ñịnh tùy thuộc vào ñối tượng tham gia BHYT Theo

ñó cán bộ, công chức, viên chức ñang làm việc ở các ñơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao ñộng thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức ñóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch (nếu có) ðối với ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện thì mức ñóng ñược xác ñịnh phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của ñịa phương và ñảm bảo cân ñối thu chi quỹ BHYT Nguồn ñóng góp của BHYT tự nguyện phải ñược hạch toán riêng với nguồn thu của BHYT bắt buộc ðồng thời cũng cần phải xem xét việc thi hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của người dân trong vùng, ñảm bảo ñược sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các ñối tượng trong cả nước và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội

- Quản lý sử dụng quỹ

Trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một ñầu mối ñể ñảm bảo việc chi tiêu ñược tiến hành thuận tiện, không chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai người ñấy làm ðiều này là rất quan trọng

ñể ñảm bảo làm sao có ñược một quỹ BHYT ñủ mạnh sẵn sàng tham gia vào

công việc cùng chi trả kịp thời, ñầy ñủ cho công tác KCB cho người dân, ñảm bảo cân ñối thu – chi qũy BHYT

Chính vì vậy bên cạnh việc tiến hành các biện pháp ñể làm sao nâng cao ñược số thu cho quỹ BHYT thì một ñiều rất quan trọng cũng cần phải ñược quan tâm, ñó chính là sử dụng, quản lý việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, ñể không gây ra những lãng phí không cần thiết nhưng vẫn ñảm bảo ñược mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân Chính vì vậy

mà quỹ BHYT phải ñược tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân ñối hàng năm, trung hạn và dài hạn

ðể ñạt ñược ñiều ñó thì một trong những biện pháp cần phải ñược thực hiện chính là phải ñiều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng giai ñoạn phát triển của nền kinh tế ñất nước Các cơ quan quản lý Nhà nước phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế ñộ quản lý việc chi tiêu quỹ BHYT một cách thống nhất ñể từ ñó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và ñầy ñủ ñược Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy ñể từ

ñó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân ñối thu chi một cách có hiệu quả

Luật BHYT quy ñịnh việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT cụ thể:

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

- Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết ñịnh nguồn tài chính ñể bảo ñảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục ñích sau ñây:

+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành

+ ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc

an toàn, hiệu quả;

+ Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề

- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì ñược sử dụng một phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương

- Phương thức thanh toán quỹ KCB BHYT

Phương thức thanh toán BHYT là một trong 3 chức năng quan trọng của BHYT gồm: thu phí, quản lý, ñiều tiết quỹ và ñảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia BHYT Phương thức thanh toán chi phí KCB trong BHYT là hình thức hay cơ chế ñược quỹ BHYT áp dụng ñể chi trả cho người tham gia BHYT hay cho cơ sở y tế thực hiện việc cung ứng các dịch vụ y tế theo phạm vi quyền lợi cho người bệnh BHYT

Theo Luật BHYT hiện tại ñang áp dụng 3 phương thức thanh toán chi phí KCB ñó là: thanh toán theo phí dịch vụ; thanh toán theo ñịnh suất và thanh toán trọn gói theo ca bệnh

Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí

của các dịch vụ y tế mà người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế sử dụng Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền ñược thanh toán theo giá mua vào của

cơ sở khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy

ñịnh về thu viện phí

Thanh toán theo giá dịch vụ ñược áp dụng trong các trường hợp sau:

- Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo ñịnh suất;

- Người bệnh có thẻ BHYT không ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu tại cơ sở y tế ñó;

- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ ñịnh suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo ñịnh suất

Cơ sở thanh toán: chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế ñược tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế ñược cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy ñịnh của pháp luật về thu viện phí; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư

y tế ñược tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh của Bộ Y tế

Xác ñịnh quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu:

- ðối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ñược sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng

ký tại cơ sở y tế ñể:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế;

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác ñối với trường hợp người bệnh ñược chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển nếu có

+ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñể ñiều chỉnh, bổ sung khi chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng

+ ðối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú ñược sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký tại cơ sở ñể:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác

+ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñể ñiều chỉnh, bổ sung cho cơ sở khi chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng 50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

- Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí ñược sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu

Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñược sử dụng thì Bảo hiểm xã hội ñiều chỉnh như sau:

- ðiều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;

- ðiều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñối với

cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

- Trường hợp ñã ñiều chỉnh, bổ sung mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm xem xét, ñánh giá ñể thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại ñịa phương Nếu quỹ của ñịa phương không ñủ

ñể ñiều tiết thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

Từ năm 2010 trở ñi, theo quy ñịnh của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của các bộ ngành liên quan, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) ñối với trường hợp chuyển tuyến ñiều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi ñược hưởng cho một ñợt ñiều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp ñược chuyển ñến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và ñược ñiều chỉnh theo hệ số biến ñộng chi phí

khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10 Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến ñộng lớn do thay ñổi chính sách viện phí, cơ cấu bệnh tật,

áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay ñổi chức năng, nhiệm vụ của cơ

sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ ñể xem xét, ñiều chỉnh hệ số cho phù hợp

Phương thức này có những ưu, nhược ñiểm sau:

Ưu ñiểm

- Quyền lợi của người khám chữa bệnh ñược ñảm bảo về mặt chi phí KCB cho từng bệnh nhân Tức là không có một mốc xác ñịnh mức bình quân chi phí ñối với cả nội trú và ngoại trú Có thể có người bệnh sử dụng rất nhiều dịch vụ kỹ thuật, thuốc ñể ñáp ứng yêu cầu ñiều trị khỏi bệnh

- Các cơ sở KCB không phải thanh toán chi phí ña tuyến ngoại tỉnh nên việc chuyển tuyến lên Trung ương không bị giới hạn

Nhược ñiểm

- ðể vận hành có hiệu quả phương thức thanh toán này ñòi hỏi bộ máy

quản lý và thực hiện nghiệp vụ khá cồng kềnh, luôn tạo ra nhu cầu về hành chính và phải tăng số lượng giám ñịnh viên trong bối cảnh cán bộ có nghiệp

- Phương thức này rất dễ gây ra vấn ñề lạm dụng quỹ BHYT vì nếu có

được để tái đầu tư trang thiết bị Vậy thì khơng cĩ lý do gì để cơ sở KCB phải tiết kiệm kinh phí KCB

- Việc tính quỹ tại mỗi cơ sở KCB cũng chỉ nhằm xác định mức trần

của cơ sở đĩ cịn vấn đề quyết tốn chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với các

cơ sở vẫn theo xu hướng thực thanh, thực chi Chính vì vậy việc chỉ định sử

dụng càng nhiều dịch vụ y tế càng cĩ lợi cho cơ sở KCB

- Quản lý quỹ khi thực hiện phương thức này là vấn đề khĩ khăn đối với cơ quan BHXH Khi quỹ BHYT bị lạm dụng và thủng quỹ đương nhiên quyền lợi của nhiều bệnh nhân tham gia KCB BHYT sẽ bị đe doạ

Thanh tốn theo ca bệnh là hình thức thanh tốn trọn gĩi để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đốn xác định

Cơ sở phân loại, xác định chẩn đốn cho từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật

Chi phí trọn gĩi của từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh dựa trên quy định của pháp luật về thu viện phí hiện hành

Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh

Phương thức này cĩ những ưu, nhược điểm sau:

Thanh toán BHYT theo ñịnh suất là hình thức cơ quan BHXH thanh

toán với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ñịnh suất khoán) ñược tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng

ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ñịnh (một năm)

Ưu ñiểm

- Phương thức thanh toán này có tác ñộng tích cực, khuyến khích bệnh viện sử dụng hiệu quả, tiết kiệm các nguồn lực hay nói cách khác là chuyển chức năng kiểm soát chi phí từ quỹ BHYT sang các cơ sở KCB

- Phương thức thanh toán theo ñịnh suất có tác ñộng tích cực ñến việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT và tinh thần thái ñộ phục vụ của ñội ngũ cán bộ làm công tác khám chữa bệnh cho nhân dân do bệnh viện ña khoa huyện tự chủ ñộng ñược quỹ BHYT (ñược khoán) trên ñịa bàn

Nhược ñiểm

Do nhiều nguyên nhân khách quan, chủ quan trong quá trình ñiều trị không ñáp ứng ñược nhu cầu của người tham gia BHYT do ñó tỷ lệ chuyển viện cao, cơ sở nhận quỹ khoán ñịnh suất không thể kiểm soát ñược chi phí tuyến trên, ñặc biệt khi tuyến trên vẫn thanh toán theo phương thức phí dịch

vụ dẫn ñến vượt quỹ ñịnh suất

2.1.4 Quản lý quỹ KCB BHYT theo ñịnh suất

có thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, ñảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT

+ Người lao ñộng, kể cả lao ñộng là người nước ngoài, làm việc tại các

cơ quan, ñơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:

Doanh nghiệp thành lập, hoạt ñộng theo Luật doanh nghiệp, Luật ñầu tư; Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt ñộng theo Luật hợp tác xã;

Cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp ðiều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

là thành viên tham gia có quy ñịnh khác;

Các tổ chức khác có sử dụng lao ñộng ñược thành lập và hoạt ñộng theo quy ñịnh của pháp luật

+ Cán bộ, công chức theo quy ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức bao gồm:

Cán bộ ñược bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương và ñịa phương, trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

Công chức ñược tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh trong cơ quan của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, ñơn vị thuộc

Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên

nghiệp làm việc trong các cơ quan, ñơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân

và trong bộ máy lãnh ñạo, quản lý của ñơn vị sự nghiệp công lập của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

Cán bộ xã, phường, thị trấn, ñược bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ trong Thường trực Hội ñồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư ðảng ủy, người ñứng ñầu tổ chức chính trị-xã hội; công chức cấp xã ñược tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã

+ Người hoạt ñộng không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ ñang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân

- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy ñịnh của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp

- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm

Nhóm 2

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp

- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết ñịnh số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội ñồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân

sách nhà nước hằng tháng bao gồm các ñối tượng theo quy ñịnh tại Quyết ñịnh số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội ñồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

và Quyết ñịnh số 111/HðBT ngày 13/10/1981 của Hội ñồng Bộ trưởng (nay

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các ñối tượng quy ñịnh tại Quyết ñịnh số 290/2005/Qð-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ, chính sách ñối với một số ñối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ñược hưởng chính sách của ðảng và Nhà nước và Quyết ñịnh số 188/2007/Qð-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa ñổi Quyết ñịnh số 290/2005/Qð-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ, chính sách ñối với một số ñối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ñược hưởng chính sách của ðảng và Nhà nước

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các ñối tượng quy ñịnh tại Nghị ñịnh số 67/2007/Nð-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các ñối tượng bảo trợ xã hội

- Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các ñối tượng theo quy ñịnh của pháp luật về sĩ quan

Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu

- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác

- Người lao ñộng nghỉ việc ñang hưởng chế ñộ ốm ñau theo quy ñịnh của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy ñịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế

Nhóm 3

- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống tại vùng có ñiều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn theo quy ñịnh của Thủ tướng Chính phủ

- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo theo quy ñịnh của Thủ tướng Chính phủ

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

* Quỹ ñịnh suất của từng nhóm ñối tượng ñược xác ñịnh như sau

Tổng số thẻ BHYT của nhóm ñối tượng trong toàn tỉnh năm trước

x

Tổng số thẻ BHYT của nhóm ñối tượng ñăng ký năm nay

x K

- Kinh phí ñịnh suất (Kñs) ñược xác ñịnh theo công thức sau:

Kñs = ∑i 1-6 (ni x si )

Các ký hiệu tại công thức ñược hiểu như sau:

- i (= 1÷6) là nhóm ñối tượng theo quy ñịnh

- ni là tổng số thẻ của ñối tượng nhóm i ñăng ký KCB ban ñầu tại ñơn vị trong kỳ (số lượng thẻ của người tham gia BHYT ñăng ký KCB ban ñầu tại cơ

sở KCB ñó không bao gồm số lượng thẻ do BHXH tỉnh khác phát hành)

- si là suất phí theo mỗi ñầu thẻ của nhóm ñối tượng thứ i và ñược xác ñịnh theo công thức:

- Ti là tổng chi phí KCB BHYT (nội trú và ngoại trú) tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh của ñối tượng nhóm i trong toàn tỉnh, kể cả chi phí ñược thanh toán trực tiếp (không bao gồm chi phí của các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành) ñược cơ quan BHXH quyết toán năm trước sau khi ñã trừ các khoản chi phí không tính vào kinh phí ñịnh suất

- Ti chỉ là phần chi phí ngoại trú của từng nhóm ñối tượng)

- Ni là tổng số thẻ của ñối tượng nhóm i năm trước trong toàn tỉnh

- K là hệ số ñiều chỉnh do biến ñộng chi phí KCB và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,1;

(BHXH Việt Nam sẽ có hướng dẫn khi liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính ñiều chỉnh

- Phẫu thuật tim, ñiều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia;

- Phần chi phí cùng chi trả của người bệnh

* Quỹ ñịnh suất giao cho cơ sở y tế

Tổng quỹ ñịnh suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện ñịnh suất không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của cơ sở này Trường hợp ñặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñể xem xét, ñiều chỉnh nhưng suất phí ñiều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm ñối tượng trên phạm vi cả tỉnh do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác ñịnh và thông báo hàng năm

* Hệ số ñiều chỉnh (k)

Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hiện ñang quy ñịnh hệ số ñiều chỉnh áp dụng là 1,10

* Theo dõi, ñiều chỉnh quỹ ñịnh suất

Theo ñiều 15 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên bộ Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy ñịnh: ðịnh kỳ hàng quý, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ ñịnh suất ñược sử dụng khi

có sự thay ñổi

2.1.4.3 Sử dụng quỹ ñịnh suất

- Quỹ ñịnh suất ñược sử dụng ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế ñộ BHYT cho người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh, chữa