Nghiên cứu hiệu quả sử dụng sữa có bổ sung vi chất IZZI ngon s+ lên sự phát triển của trẻ em từ 4 6 tuổi tại địa bàn xã nam thanh, huyện nam đàn, tỉnh nghệ an

Các nghiên cứu gần đây về ảnh hưởng của thiếu vi chất dinh dưỡngđến SDD thể thấp còi đặc biệt là thiếu sắt, kẽm, Iốt và vitamin A.Thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

NGUYỄN THIỆN HOÀNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ SỬ DỤNG SỮA

CÓ BỔ SUNG VI CHẤT IZZI NGON S+ LÊN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM TỪ 4-6 TUỔI TẠI ĐỊA BÀN XÃ NAM THANH,

HUYỆN NAM ĐÀN, TỈNH NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

NGHỆ AN - 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

NGUYỄN THIỆN HOÀNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ SỬ DỤNG SỮA

CÓ BỔ SUNG VI CHẤT IZZI NGON S+ LÊN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM TỪ 4-6 TUỔI TẠI ĐỊA BÀN XÃ NAM THANH,

HUYỆN NAM ĐÀN, TỈNH NGHỆ AN

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Mã số: 60.42.01.14

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC SINH HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN NGỌC HIỀN

NGHỆ AN - 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Thầy giáo, TSNguyễn Ngọc Hiền người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, độngviên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trongquá trình thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới :

Ban Giám Hiệu trường Đại học Vinh

Khoa Đào tạo Sau Đại học, trường Đại học Vinh

Bộ môn Sinh lí – Động Vật, khoa Sinh học, trường Đại học Vinh

Ban Giám Đốc Bệnh Viện đa khoa huyện Nam Đàn

Trường mầm non Nam Thanh

Trạm Y tế xã Nam Thanh

Ủy Ban Nhân Dân xã Nam Thanh

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành biết ơn sự động viên của gia đình, sự khích lệ vàgiúp đỡ nhiệt tình của bạn bè, trong quá trình nghiên cứu

Vinh, ngày 20 tháng 07 năm 2014

Nguyễn Thiện Hoàng

MỤC LỤC

Trang

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU vi

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ vii

MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu của đề tài 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 3

1.1 Khái niệm về dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng 4

1.1.1 Một số khái niệm về dinh dưỡng 4

1.1.2 Khái niệm tình trạng dinh dưỡng 5

2 Tổng quan về thiếu vi chất dinh dưỡng 9

2.1 Ý nghĩa của vi chất dinh dưỡng đối với cơ thể trẻ em 9

2.2 Thực trạng liên quan đến thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em 10

2.2.1 Thực trạng thiếu vitamin A 10

2.2.2 Thực trạng thiếu sắt 15

2.2.3 Thực trạng thiếu kẽm 19

3 Tổng quan các can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng ở trẻ em 21

3.1 Can thiệp bổ sung các vitamin A 21

3.2 Can thiệp bổ sung sắt hoặc acid folic 23

3.2.1 Can thiệp bổ sung sắt 23

3.2.2 Bổ sung acid folic 25

3.3 Can thiệp bổ sung Kẽm 25

3.4 Can thiệp bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ 27

3.4.1 Kết hợp bổ sung vitamin A và sắt 27

3.4.2 Can thiệp bổ sung kết hợp sắt và kẽm 28

4 Một số sản phẩm sữa có bổ sung thêm vi chất dinh dưỡng 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 38

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2 Nội dung nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Cỡ mẫu 39

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 40

2.3.4 Phương pháp tính tuổi và đánh giá tình trạng dinh dưỡng………… 40

2.3.5 Tiến hành nghiên cứu 44

2.4 Xử lí và phân tích số liệu 45

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 46

3.1 Mô tả đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Tình hình dinh dưỡng trẻ em từ 4-6 tuổi tại địa bàn huyện Nam Đàn 46

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng theo độ tuổi và giới tính X ± SD 47

3.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ ở huyện Nam Đàn 47

3.2.3Tình hình suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi 48

3.2.4 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em theo giới 48

3.2.5 Ảnh hưởng của ngành nghề bà mẹ lên tình trạng SDD của trẻ. 49 3.3 Đánh giá tác động của việc can thiệp bổ sung sữa izzi ngon S+ lên các chỉ số nhân trắc và một số chỉ số huyết học 49

3.3.1 Hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng bằng sữa có bổ sung vi chất 51

3.3.1.1 Thay đổi các chỉ số nhân trắc sau can thiệp 51

3.3.1.2 Tác động lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau can thiệp.

55

3.3.1.3 Thay đổi chỉ số Hb máu và tình trạng thiếu máu 57

3.3.1.4 Thay đổi các chỉ số ferritin huyết thanh và tình trạng dự trữ sắt .58

3.3.1.5 Thay đổi các chỉ số kẽm huyết thanh và tình trạng thiếu kẽm 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

1.Kết luận 60

2 Khuyến nghị 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO 62

PHỤ LỤC 72

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HQCT

HemoglobinHiệu quả can thiệp

Độ lệch chuẩn

(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU

Trang

Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh khô mắt ở trẻ em dưới 5 tuổi năm 1988 (%) 11

Bảng 1.2 Phân bố tỷ lệ vitamin A huyết thanh thấp ở trẻ dưới 5 tuổi theo vùng sinh thái 12

Bảng 1.3 Tỷ lệ (%) thiếu máu ở trẻ em theo vùng sinh thái – 2008 16

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các Trường Mầm Non 46

Bảng 3.2 Đặc điểm các bà mẹ của đối tượng nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng 46

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo độ tuổi và giới tính X ± SD 47

Bảng 3.4.Tình hình suy dinh dưỡng chung của trẻ em 47

Bảng 3.5 Tỷ lệ % suy dinh dưỡng ở trẻ em theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.6 Tỷ lệ % suy dinh dưỡng ở trẻ em theo giới 48

Bảng 3.7, Ảnh hưởng của ngành nghề bà mẹ lên tình trạng SDD của trẻ .49

Bảng 3.8 Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng tại thời điểm điều tra ban đầu 49

Bảng 3.9 Một số đặc điểm chung của các bà mẹ ở 2 nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.10 Chỉ số nhân trắc và huyết học tại thời điểm trước can thiệp của nhóm chứng và nhóm can thiệp 50

Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng tham gia 2 nhóm can thiệp. .50

Bảng 3.12 Tác động lên cân nặng tại các thời điểm can thiệp 51

Biểu đồ 3.1 Thay đổi cân nặng của trẻ tại các thời điểm can thiệp 51

Bảng 3.13 Tác động lên chiều cao đứng tại các thời điểm can thiệp 52

Bảng 3.14 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo WAZ-Score ± SD tại các thời điểm nghiên cứu: 53

Bảng 3.15 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo HAZ-Score ± SD 54

tại các thời điểm nghiên cứu 54

Bảng 3.16 Tác động của can thiệp lên tình trạng SDD nhẹ cân: n (%) 55

Bảng 3.17 Tác động của can thiệp lên tình trạng SDD Thấp còi: n (%) 55 Bảng 3.18 Tác động của can thiệp lên tình trạng SDD Gầy còm: n (%).56 Bảng 3.19 Thay đổi chỉ số Hb ( mg/dL) ± SD 57 Bảng 3.20 Thay đổi các chỉ số ferritin huyết thanh Ferritin (μ/L) ± SD 58

Bảng 3.21 Thay đổi các chỉ số kẽm huyết thanh Kẽm (μmol/L) ± SD 59

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ Trang Biểu đồ 3.1 Thay đổi cân nặng của trẻ tại các thời điểm can thiệp 51

Biểu đồ 3.2 Thay đổi chiều cao của trẻ tại các thời điểm can thiệp 52

Biểu đồ 3.3 Thay đổi WAZ-Score sau 6 tháng can thiệp 53

Biểu đồ 3.4 Thay đổi HAZ-Score sau 6 tháng can thiệp 54

Biểu đồ 3.5 CSHQ lên cân nặng và chiều cao của nhóm ĐC và Nhóm CT. .56

Biểu đồ 3.6 So sánh chỉ số Hb máu nhóm can thiệp và nhóm đôi chứng trước và sau can thiệp 57

Biểu đồ 3.7 So sánh chỉ số Ferritin nhóm can thiệp và nhóm đôi chứng trước và sau can thiệp 58

Biểu đồ 3.8 So sánh chỉ số kẽm huyết thanh nhóm can thiệp và nhóm đôi chứng tại thời điểm trước và sau can thiệp 59

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Trẻ em là những mầm non của đất nước Sinh thời, Chủ tịch Hồ ChíMinh luôn dành cho các cháu thiếu niên, nhi đồng tình thương yêu và quantâm đặc biệt Với Bác, trẻ em là những mầm non, những người chủ tương laicủa đất nước mà Người hết lòng yêu quý và tin tưởng Bác nói: “cái mầm cóxanh thì cây mới vững, cái búp có xanh thì lá mới tươi quả mới tốt, con trẻ cóđược nuôi dưỡng giáo dục hẳn hoi thì dân tộc mới tự cường tự lập” Trongbản di chúc trước lúc đi xa, Người dặn: “Bồi dưỡng thế hệ cách mạng cho đờisau là một việc rất quan trọng và cần thiết” Qua các bài nói, bài viết và bằngnhững việc làm cụ thể, Người đã đặt nền tảng tư tưởng và nêu tấm gươngsáng về việc bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em Dinh dưỡng có vai trò rấtquan trọng trong cung cấp năng lượng các hoạt động hằng ngày của trẻ, cho

sự phát triển thể chất cũng như trí lực Giai đoạn 5 năm đầu của cuộc đời cơthể trẻ em phát triển rất nhanh về thể chất và tinh thần do đó nhu cầu dinhdưỡng của trẻ rất cao Ở giai đoạn này cơ thể trẻ còn non yếu về chức năngcác bộ phận cơ thể, nhất là chức năng tiêu hoá, là giai đoạn thích ứng với môitrường, nhạy cảm với bệnh tật và cũng là giai đoạn tiền đề cho sức khoẻ và trítuệ sau này, tác động trực tiếp vào sự phát triển toàn diện của trẻ Tình trạngthiếu vi chất dinh dưỡng vẫn đang tồn tại phổ biến ở Việt Nam như thiếu sắt,kẽm, các vitamin nhóm B, vitamin D, mà đối tượng chủ yếu vẫn là trẻ em Thiếu vi chất dinh dưỡng không chỉ ảnh hưởng đến chiều cao của trẻ mà còndẫn đến tử vong, suy giảm trí tuệ

Ở Việt Nam tình trạng thiếu vitamin A, thiếu sắt và thiếu Iốt đã giảmnhiều trong những năm qua nhưng vẫn còn tiếp tục là mối đe doạ tiềm ẩn đốivới tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ Nghiên cứu mới được thực hiện tạiViệt Nam và một số quốc gia trong khu vực ASEAN cho thấy tỉ lệ thiếu sắt ởtrẻ dưới 6 tuổi là 23% Tình trạng thiếu hụt I-ốt cũng rất đáng quan tâm khi tỷ

lệ hộ gia đình sử dụng muối i-ốt trong cả nước còn thấp chỉ 69,5% Theo ướctính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới hiện có 3,5 tỷ người bị

thiếu máu do thiếu sắt Liên hợp quốc ước tính rằng hiện nay trên thế giới cókhoảng hai tỷ bị thiếu hụt vi chất dinh dưỡng và vấn đề này được gọi là "nạnđói tiềm ẩn"

Các nghiên cứu của Trung tâm Dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh chothấy hiện khẩu phần ăn của chúng ta chưa cung cấp đủ nhu cầu khuyến nghịcác vi chất dinh dưỡng Hầu hết trẻ em ăn ít rau và trái cây- là nhóm thựcphẩm giàu vi chất dinh dưỡng, chỉ đáp ứng khoảng 50% nhu cầu khuyến nghị

về rau, trái cây Nghiên cứu trong nước và trên thế giới tập trung vào bổsung vi chất cho trẻ nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng như dùng sữa giàu

vi chất Dùng bánh biscuit, bổ sung sắt, iod, β- caroten[53], dùng dầu ăn bổsung vitamin A[1] Một số nghiên cứu khác sử dụng vi chất nhằm cải thiệnsuy dinh dưỡng [4] hay bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy kéo dài [20] Cácnhà khoa học mặc dù đã bắt đầu hướng những nghiên cứu của mình về vấn bổsung thêm vi chất dinh dưỡng cho trẻ nhưng nhìn chung các nghiên cứu hiệnnay vẫn đang con ít Căn cứ vào những vai trò quan trọng và thực trạng thiếu

vi chất dinh dưỡng ở trẻ hiện nay Vậy tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu hiệu

quả sử dụng sữa có bổ sung vi chất Izzi ngon S+ lên sự phát triển của trẻ

em từ 4-6 tuổi tại địa bàn xã Nam Thanh, huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An” nhằm thực hiện mục tiêu sau:

2 Mục tiêu của đề tài

Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 4-6 tuổi tại địa bàn huyệnNam Đàn, tỉnh Nghệ An

Đánh giá tác động của việc bổ sung vi chất dinh dưỡng bằng sữa izzingon S+ lên tình trạng dinh dưỡng và một số chỉ số huyết học của trẻ em từ 4-

6 tuổi tại địa bàn xã Nam Thanh, huyện Nam Đàn, tỉnh Nghệ An

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em

Vi chất dinh dưỡng có vai trò hết sức quan trọng đối với sức khỏe củacon người, đặc biệt là sự tăng trưởng thể chất và phát triển trí não của trẻ em.Hiện nay, vấn đề thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng quan trọng như vitamin A,sắt, Iốt còn phổ biến trên thế giới và luôn được xem là những vấn đề sức khỏecộng đồng quan trọng đặc biệt ở các nước đang phát triển Theo ước tính của

Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới hiện có 3,5 tỷ người bị thiếu máu

do thiếu sắt

Ở Việt Nam tình trạng thiếu vitamin A, thiếu sắt và thiếu Iốt đã giảmnhiều trong những năm qua nhưng vẫn còn tiếp tục là mối đe doạ tiềm ẩn đối

với tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ.

Theo điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia năm 2009, tỷ lệ thiếumáu dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi là 29,2%, ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là28,8%, phụ nữ mang thai 36,5% Nghiên cứu mới được thực hiện tại ViệtNam và một số quốc gia trong khu vực ASEAN cho thấy tỉ lệ thiếu sắtở trẻdưới 6 tuổi là 23% và ở học sinh tiểu học là 11,8%

Tình trạng thiếu hụt I-ốt cũng rất đáng quan tâm khi tỷ lệ hộ gia đình sửdụng muối i-ốt trong cả nước còn thấp chỉ 69,5%, hậu quả là có khoảng ½ phụ nữ có thai và trẻ em bị thiếu I-ốt tiền lâm sàng ở mức độ nhẹ và trungbình Chương trình phòng chống các rối loạn do thiếu i-ốt tại TP.HCM đãtriển khai được gần 20 năm Tuy nhiên, đến nay tỉ lệ hộ gia đình tại TP.HCM

sử dụng muối iod chỉ là 77,7%, và i-ốt niệu trung vị chỉ là 8,9µg/dL (số liệu2012), vẫn còn rất thấp so với mục tiêu cần để thanh toán các rối loạn dothiếuiod (≥ 90% và 10-20 µg/dL) Tỉ lệ thiếu i-ốt (i-ốt niệu <10 µg/dL) ở phụ nữmang thai TP.HCM (2007) là 72,8% và ở học sinh các cấp vào khoảng 50%.Đâylà vấn đề rất cần sự quan tâm của cộng đồng

Mặc dù đã thanh toán cơ bản tình trạng thiếu vitamin A có biểu hiệnlâm sàng nhưng tỷ lệ thiếu vitaminA tiền lâm sàng ở trẻ em dưới 5 tuổi còn14,2% và tỉ lệ này ở bà mẹ cho con bú là 28%.

Một nghiên cứu mới được tiến hành tại Việt Nam cho thấy thiếuvitamin D ở trẻ em tuổi tiểu học lên đến gần 50% [78]

1.1 Khái niệm về dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng

1.1.1 Một số khái niệm về dinh dưỡng

Theo Hán Việt tự điển, Dinh Dưỡng là lấy những chất bổ trong đồ ăn

để nuôi dưỡng thân thể Người Mỹ gọi là “Nutrition” Việc ăn uống (ẩm thực)

là một trong những nhu cầu sinh lý thiết yếu, cho đời sống con người Trong

đó, đồ ăn (thực phẩm) đóng một vai trò căn bản, trong việc cung cấp nguồnnăng lượng sống cho cơ thể Đồ ăn (thực phẩm) được cấu tạo bởi các chất bổdưỡng (Nutrients), bao gồm những thành phần hóa học, để nuôi sống cơ thể Trong việc nuôi dưỡng cơ thể, nhằm hữu dụng hóa, đồ ăn (thực phẩm) phảiđược trải qua hai tiến trình: cung cấp và biến năng Cung Cấp (do nhu cầu ănuống) Biến Năng (do các phản ứng hóa học bên trong cơ thể, giúp cho cácchất hóa học trong thực phẩm được biến thành nguồn chất bổ, có năng lượngnuôi dưỡng cơ thể)Do đó, hai tiến trình cung cấp và biến năng đồ ăn còn đượcgọi là Dinh Dưỡng (Nutrition) [79]

Dinh dưỡng là quá trình cung cấp năng lượng từ thức ăn và chuyển hóanăng lượng trong tế bào để nuôi dưỡng cơ thể

Dinh dưỡng chiếm một vai trò quan trọng trong việc hình thành, pháttriển cơ thể và giữ gìn sức khỏe của con người Ở mỗi thời kỳ phát triển củamột đời người, nhu cầu về dinh dưỡng hoàn toàn khác nhau, tuy nhiên việcđáp ứng nhu cầu ấy một cách hợp lý lại luôn luôn là vấn đề đáng chú ý, vì đó

là nền tảng của sức khỏe Điều này càng đặc biệt quan trọng đối với trẻ nhỏ,

vì các sai lầm về dinh dưỡng trong giai đọan ấu thơ có khi gây những hậu quảnghiêm trọng và không thể phục hồi kéo dài đến suốt đời

Dinh dưỡng liên quan đến nhiều lĩnh vực khác nhau như nông nghiệp,công nghiệp chế biến, mạng lưới phân phối, mạng lưới y tế, mạng lưới truyền

thông Trong y khoa, dinh dưỡng là một yếu tố liên quan đến hầu hết cácchuyên khoa, giữ vai trò quan trọng không thể bỏ qua, vì tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân cũng như các chế độ ăn phù hợp với các bệnh lý khácnhau đóng góp một phần đáng kể, đôi khi là phần chính yếu đến kết quả điềutrị Dinh dưỡng hợp lý còn có vai trò phòng ngừa bệnh và phục hồi sau bệnh.

1.1.2 Khái niệm tình trạng dinh dưỡng

Từ lâu người ta đã biết có mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng dinhdưỡng và tình trang sức khỏe Tình trạng dinh dưỡng có thể được định nghĩa

là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chứcphận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng Khi mới hìnhthành khoa học dinh dưỡng, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉdựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo, tiếp đó là một số chỉ tiêu nhântrắc như Brock, Quetelet, Pignet Nhờ phát hiện về vai trò các chất dinhdưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡngngày càng hoàn thiện và ngày nay trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡnghọc

Tình trạng dinh dưỡng của cá thể là các kết quả của ăn uống và sử dụngcác chất dinh dưỡng của cơ thể Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đápứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tìnhtrạng sinh lý ( ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú…) và mức độ hoạt động thểlực và trí lực Cơ thể sử dụng thực phẩm chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng sứckhỏe của cá thể Ví dụ: tiêu chảy ảnh hưởng tức thì đến tiêu hóa hấp thu thức

ăn Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào vàtình trạng sức khỏe, khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt, ( thiếuhoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề về sức khỏe hoặc dinh dưỡnghoặc cả hai

Tình trạng dinh dưỡng của một quần thể dân cư đươc thể hiện bằng tỷ

lệ của các cá thể bị tác động bởi các vấn đề dinh dưỡng Tình trạng dinhdưỡng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi thường được coi là đại diện cho tình hìnhdinh dưỡng của phụ nữ tuổi sinh đẻ làm đại diện Các tỷ lệ trên phản ánh tình

trạng dinh dưỡng của toàn bộ quần thể dân cư ở cộng đồng đó, ta có thể sửdụng để so sánh với số liệu quốc gia hoặc cộng đồng khác

Suy dinh dưỡng ( SDD) ở trẻ là tình trạng trẻ ngừng phát triển do thiếu dinhdưỡng, gây giảm năng lượng Tất cả các chất đều thiếu, nhưng phổ biến nhất

là chất đạm và chất béo Tuỳ theo mức độ và thời gian thiếu, bệnh sẽ có táchại chẳng những đến chiều cao và cân nặng mà cả tâm thần, vận động và tríthông minh

Suy dinh dưỡng thường gặp ở cộng đồng chia làm ba thể: thể nhẹ cân,được đánh giá dựa vào chỉ tiêu cân nặng theo tuổi (CN/T) Quá trình chậmphát triển chiều cao ở trẻ em dẫn đến chiều cao thấp hơn bình thường so vớituổi ( CC/T) được gọi là suy dinh dưỡng thấp còi và căn cứ vào chỉ tiêu cânnặng theo chiều cao ( CN/CC) để xác định suy dinh dưỡng thể gầy còm

Trong quá trình phát triển, trẻ có những đặc điểm sau đây: não trưởngthành rất sớm, lúc 6 tuổi, cả về kích thước, cân nặng và tổ chức, gần bằng100% của người lớn, chiều cao chỉ ngừng phát triển ở tuổi 20, cơ quan sinhdục chỉ hoạt động thật sự, trung bình đối với trẻ em ở Việt nam, lúc 12 tuổi vàgóp phần tăng tốc độ phát triển của chiều cao và cân nặng trong giai đoạn dậythì, từ 12 đến 20 tuổi Cũng giống như chiều cao, cân nặng có tốc độ pháttriển mạnh nhất ở quý III của thai kỳ, trong 3 năm đầu sau đẻ và ở lứa tuổithanh thiếu niên, 12-20 tuổi

Tác hại của bệnh suy dinh dưỡng càng nặng, nếu bệnh xuất hiện lúc các

cơ quan chưa trưởng thành, trước 6 tuổi đối với não và trước 20 tuổi đối vớichiều cao Bệnh gây chậm phát triển trí tuệ nếu xuất hiện trước 6 tuổi và chậmphát triển chiều cao nếu xuất hiện trước 20 tuổi Mức độ chậm phát triển songsong với thời gian kéo dài của bệnh và nhiều nhất ở giai đoạn trẻ có tốc độphát triển cao nhất: trí thông minh dễ dàng bị ảnh hưởng, nếu trẻ bị suy dinhdưỡng bào thai và ở tuổi dưới 12 tháng, chiều cao thấp nếu bệnh xuất hiệntrước 20 tuổi và kéo dài triền miên trong nhiều tháng, nhiều năm Khác vớichiều cao, trí tuệ không phục hồi sau điều trị Vì vậy, theo dõi cân nặng hàngtháng, sẽ giúp phát hiện bệnh và khi điều trị sẽ giúp đánh giá kết quả

Các nghiên cứu gần đây về ảnh hưởng của thiếu vi chất dinh dưỡngđến SDD thể thấp còi đặc biệt là thiếu sắt, kẽm, Iốt và vitamin A.

Thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng huyếtcầu tố (Hemoglobin) trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một haynhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu

Theo số liệu điều tra trong nước và trên thế giới thì thiếu máu dinh dưỡng rấtphổ biến, trung bình có khoảng 30% dân số thế giới (khoảng 700-800 triệungười) bị thiếu máu Những đối tượng hay bị thiếu máu nhất là trẻ em và phụ

nữ có thai ở Việt Nam có đến 60% số trẻ em ở độ tuổi 6-24 tháng và 30-50%

số chị em có thai bị thiếu máu

Thiếu iốt là một vấn đề lớn hiện nay của nhân loại, có ý nghĩa toàncầu Chính vì vậy mà nhiều diễn đàn quốc tế, người ta đã đề ra mục tiêu vàkêu gọi các quốc gia tích cực hành động để loại trừ “nạn đói giấu mặt” nàyvào năm 2000

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trên thế giới hiện có hơn mộttrăm nước có vấn đề thiếu iốt , khoảng một tỷ rưỡi người sống trong vùngthiếu iốt và có nguy cơ bị các rối loạn do thiếu iốt , trong đó có hơn 11 triệungười bị chứng đần độn do thiếu iốt

Việt nam là một nước nằm trong vùng thiếu iốt Nhiều năm trước đây,tình trạng bướu cổ thường được ghi nhận ở các vùng miền núi Thực tế khôngphải như vậy mà thiếu iốt tồn tại ở tất cả các địa phương trong cả nước Cuộc điều tra quốc gia năm 1992 (do UNICEF và Bệnh viện Nội tiết tiếnhành) trên 28 tỉnh cho thấy 84% trường hợp bị thiếu iốt (dựa vào định lượngiốt niệu), trong đó tỷ lệ thiếu nặng là 16% (iốt niệu dưới 2 (g/dl), thiếu vừa là45% (iốt niệu từ 2 - 4.9 (g/dL), thiếu nặng là 23% (iốt niệu từ 5 - 9.9 (g/dL).Năm 1994 và 1995, cuộc điều tra mở rộng toàn quốc cho thấy vùng đồngbằng sông Cửu Long, tỷ lệ mắc bướu cổ là 18%, trong khi đó tỷ lệ bướu cổ ởvùng đồng bằng sông Hồng dao động từ 10-30% Cuộc điều tra toàn quốc mớiđây(1998) cho thấy, tỷ lệ bướu cổ đã nghĩa, tỷ lệ có hàm lượng iốt niệu thấpgiảm từ 84% (1992) xuống còn 43.5% Các tỉnh miền núi, nơi đã dùng muối

iốt và dầu iốt tiêm từ năm 1976, nay tỷ lệ bướu cổ có giảm đi và xét nghiệmnước tiểu thấy iốt ở mức trung bình, trong khi đó ở các tỉnh chưa được phòngbệnh, iốt nước tiểu ở vào mức rất thấp Như vậy tình trạng thiếu iốt ở Việtnam mang tính toàn quốc, không kể miền núi, thành thị hay vùng đồng bằng,ven biển Iốt là vi chất dinh dưỡng rất cần cho sự phát triển của cơ thể Iốt làchất không thể thiếu trong việc tổng hợp ra nội tiết tố (hoóc-môn) giáp trạng,một hoóc-môn đóng một vai trò quan trọng trong cơ thể Thiếu Iốt dẫn đếnthiếu hoóc-môn giáp và ảnh hưởng tới nhiều chức năng quan trọng của cơ thể,gây ra nhiều rối loạn khác nhau gọi chung là “các rối loạn do thiếu iốt”: bướu

cổ, chậm phát triển trí tuệ, chiều cao, chậm phát triển sinh dục, đần độn, điếc,lác mắt, liệt cứng chi, sẩy thai tự nhiên, đẻ non, thai chết lưu Hậu qủanghiêm trọng nhất của thiếu iốt là ảnh hưởng tới phát triển của bào thai.Người mẹ bị thiếu iốt sẽ đẻ ra con kém trí tuệ Trẻ thiếu iốt có thể bị bệnhthiểu trí, không có khả năng học hành [81]

Thiếu kẽm cũng được biết đến như một thiếu vi chất dinh dưỡng quantrọng, mặc dù việc đánh giá tình trạng thiếu kẽm trên cộng đồng còn gặpnhiều khó khăn Nhiều nghiên cứu đã khảng định, ở những cộng đồng có vấn

đề thiếu máu thiếu sắt thường đi kèm với tình trạng thiếu kẽm Như vậy, thiếukẽm cũng là một thiếu vi chất dinh dưỡng cần quan tâm ở Việt nam, nơi đangtồn tại các bệnh thiếu sắt, thiếu vitamin A và suy dinh dưỡng-protein nănglượng Đáng chú ý là một chế độ ăn nghèo sắt thường cũng nghèo kẽm.Nguồn cung cấp kẽm chủ yếu và có giá trị sinh học cao chủ yếu từ thức ănđộng vật Thiếu kẽm đã được chứng minh là làm tăng biến chứng trong thời

kỳ thai nghén, cản trở sự phát triển trí lực và thể lực ở trẻ em, làm giảm khảnăng đáp ứng miễn dịch, tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng

Kẽm đóng một vai trò quan trọng đối với sức khoẻ: Tham gia vào hoạtđộng của các enzym, tham gia vào biểu hiện kiểu gen, phân chia tế bào vàphát triển cơ thể, tham gia vào chức năng miễn dịch, tham gia vào điều hoà vigiác, cảm giác ngon miệng Người ta cũng nhận thấy rằng kẽm còn tham giavào quá trình nhìn vì tham gia vào hoạt động cuả tế bào thị giác võng mạc

Bệnh còi xương do thiếu vitamin D được ghi nhận từ khá lâu ở Việtnam Các công trình nghiên cứu của ngành Nhi từ thập kỷ 70 cho thấy, tỷ lệcòi xương ở trẻ em dao động từ 10-40% tuỳ theo vùng, mặc dù Việt nam lànước nhiệt đới chan hoà ánh sáng mặt trời Gần đây, một nghiên cứu điều tratại một số xã thuộc tỉnh Thái nguyên, Hà Giang, Lạng sơn và Lai châu(Nguyễn Văn Sơn, 2000) cho thấy tỷ lệ trẻ em dưới 3 tuỗi bị mắc còi xương

là 14,4%, nhóm tuổi 7-18 tháng có tỷ lệ mắc còi xương cao nhất (39%) [80]

2 Tổng quan về thiếu vi chất dinh dưỡng

2.1 Ý nghĩa của vi chất dinh dưỡng đối với cơ thể trẻ em

Hàng ngày, cơ thể chúng ta cần rất nhiều vi chất dinh dưỡng để tăngtrưởng, phát triển và duy trì các hoạt động như: học tập, lao động, vui chơi Tuy nhiên, ở Việt Nam, các bệnh do thiếu vi chất dinh dưỡng như: thiếuVitamin A, Vitamin D, acid folic, thiếu máu do thiếu sắt đều rất phổ biến vàđược coi là những vấn đề cộng đồng

Vi chất dinh dưỡng là các chất mà cơ thể chúng ta chỉ cần với mộtlượng rất nhỏ nhưng nếu thiếu hụt sẽ gây nên những hậu quả rất nghiêm trọngđối với sức khỏe Có khoảng 90 các vi chất dinh dưỡng khác nhau cần thiếtcho cơ thể, có thể chia chúng thành các nhóm Nhóm thứ nhất: Các acid amin,đặc biệt là 8 acid amin (lơ xin, ly zin, ) mà cơ thể không thể tự tổng hợpđược Nhóm thứ 2: Các acid béo: Dòng Omega 6 và Omega 3 Nhóm thứ 3:Các Vitamin như: B1, B6, B12, Vitamin C, Vitamin A,D,E Nhóm thứ 4:Các chất khoáng như: Na, Ca, K, P, Fe, Cu , Al Nhóm thứ 5: Các chất xơ

Vi chất dinh dưỡng tham gia vào việc xây dựng nên các tế bào, các mô;tham gia vào các hoạt động như hô hấp, chuyển hóa, bài tiết của tế bào, xâydựng nên hệ thống miễn dịch của cơ thể và tham gia vào nhiều cơ chế hoạtđộng của nhiều cơ quan trong cơ thể Bên cạnh đó, vi chất dinh dưỡng có tácdụng duy trì sự cân bằng của hệ thống nội môi, giúp phục hồi các tế bào, các

mô bị tổn thương Ngoài ra, vi chất dinh dưỡng còn là thành phần chủ yếu đểtạo ra các hoocmon, các dịch tiêu hóa Có thể khẳng định rằng vi chất dinhdưỡng có rất nhiều vai trò khác nhau đối với cơ thể, giúp cho cơ thể có thể

phát triển trí tuệ, thể chất, giúp cho cơ thể khỏe mạnh chống đỡ bệnh tật Đặcbiệt vi chất dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng trong tăng trưởng về chiềucao và cân nặng ở trẻ em.

Vi chất dinh dưỡng có trong thực phẩm hàng ngày như: thịt, cá, sữa,rau, củ, dầu động vật, thực vật; tinh bột, các loại Vitamin, khoáng chất Thứ 2,

vi chất dinh dưỡng có trong thuốc có thể dưới dạng đơn chất (như: vitamin A,viên sắt ) hoặc dưới dạng hợp chất (viên đa vitamin tổng hợp) Thứ 3, Một sốthực phẩm có bổ sung vi chất dinh dưỡng (như sữa, muối )

2.2 Thực trạng liên quan đến thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em

2.2.1 Thực trạng thiếu vitamin A

Bệnh khô mắt do thiếu vitamin A là một bệnh được biết đến khá từ lâu.Cách đây 3500 năm, người cổ Ai cập đã biết dùng gan động vật để điều trịbệnh quáng gà Điều này được danh y Hypocrate mô tả Năm 1816 Magendiequan sát triệu chứng loét giác mạc ở những con chó chỉ cho ăn đường và uốngnước lọc Năm 1860, Hubbenet mô tả triệu chứng diễn biến từ giai đoạnquáng gà đến vảy kết mạc và loét giác mạc mắt trên các em bé mồ côi ở Pháp.Năm 1863, Bitot một thầy thuốc người Pháp mô tả tổn thương vảy kết mạckèm theo quáng gà ở trẻ em ( sau này gọi là vệ Bitot) Năm 1904, Mỏi mô tảbệnh nhũn giác mạc ở Nhật bản dưới tên gọi “ Hikan” Vào năm 1920, cácbiểu hiện lâm sàng của thiếu vitamin A và phương pháp điều trị lần đầu tiênđược nêu ra một cách hệ thống Năm 1975, một tổ chức có tên là Nhóm tưvấn quốc tế về vitamin A được thành lập Tổ chức này vừa kỷ niệm 25 nămngày thành lập và tổ chức hội nghị lần thứ 20 tại Việt nam vào tháng 02/2001

Vào giữa thập kỷ 90, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng gần 3triệu trẻ em có biểu hiện lâm sàng khô mắt do thiếu vitamin A và có tới 251triệu trẻ em bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng Cũng theo một thông báo của tổchức trên, năm 1997 có 41 nước còn tồn tại các thể lâm sàng bệnh khô mắt và

49 nước khác vẫn còn tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng

Ở Việt Nam, những năm 80 tỷ lệ khô mắt có tổn thương giác mạc ở trẻ

em trước tuổi đi học cao hơn ngưỡng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là 7

lần và ước tính mỗi năm khoảng 5000 – 6000 trẻ bị mù lòa do khô mắt ( Điềutra của Viện Dinh dưỡng, Viện Mắt) Như vậy thiếu vitamin A là vấn đề có ýnghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nước ta.

có tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở mức độ nặng Các điều tra mớiđây của Viện Dinh dưỡng (2001) cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng(retinol huyết thanh 0.70 μmol/l) còn cao và chênh lệch giữa các vùng Một sốmol/l) còn cao và chênh lệch giữa các vùng Một sốđịa phương miền núi, tỷ lệ này lên tới 20%

Những điều tra gần đây ( năm 2000, 2005, 2006) cho thấy tỷ lệ thiếuvitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em, biểu hiện bằng nồng độ vitamin A (VA)huyết thanh thấp, dao động ở mức 10-25%, khá hơn ở những vùng có độ baophủ viên nang VA cao, kém hơn ở những vùng núi có độ bao phủ viên nangthấp Ngay tại một số vùng thành phố, vào thời điểm chiến dịch uống VA, tỷ

lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng vẫn dao động xung quanh 10% ( thuộc mứctrung bình về YNSKCĐ) Tuy nhiên thiếu vitamin A tiền lâm sàng vẫn ảnhhưởng đến 140-250 triệu trẻ em ở các nước đang phát triển trong đó có ViệtNam và tình trạng này liên quan đến tỉ lệ tử vong và mắc bệnh còn cao [12],[16-19].

Bệnh khô mắt do thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi làlứa tuổi có nhu cầu cao và chế độ ăn thường nghèo các thức ăn chứa nhiềuvitamin A

Bảng 1.2 Phân bố tỷ lệ vitamin A huyết thanh thấp ở trẻ dưới 5 tuổi theo vùng sinh thái

Theo tác giả Nguyễn Công Khẩn, Nguyễn Xuân Ninh và CS năm 2007tiến hành nghiên cứu đánh giá tình hình thiếu vitamin A tiền lâm sàng vàthiếu máu ở 1.657 trẻ nhỏ tại 40 xã ở 4 vùng sinh thái khác nhau của ViệtNam đã cho kết quả thiếu vitamin A tiền lâm sàng là 12% và thiếu máu là từ28,4% đến 35,1% Đặc biệt ở đối tượng trẻ dưới 6 tháng tuổi tỷ lệ thiếuvitamin A tiền lâm sàng rất cao chiếm tới 61,7% Tỷ lệ thiếu vitamin A tiềnlâm sàng và thiếu máu này rất khác nhau ở các vùng sinh thái khác nhau.Trong đó đạt tỷ lệ cao nhất ở vùng miền núi phía Bắc và vùng Đồng bằngsông Hồng Những kết luận này cho thấy thiếu vitamin A tiền lâm sàng vàthiếu máu là vấn đề YNSKCĐ quan trọng của Việt nam Vẫn rất cần duy trìcác chiến lược về phòng chống thiếu vitamin A va thiếu máu dinh dưỡng ở

những nhóm đối tượng nguy cơ cao đặc biệt trẻ nhỏ và trẻ suy dinh dưỡng ởnhững vùng đang có tỷ lệ thiếu cao [44].

Gần đây nhất trong một nghiên cứu năm 2010 về đánh giá tình trạngcarotenoid và retinol huyết thanh và thiếu máu ở 682 trẻ nhỏ ở các vùng miềnnúi phía Bắc của Việt nam, tác giả Nguyễn Công Khẩn, Phan Văn Huân và

cs đã phát hiện thấy tỷ lệ thiếu máu và thiếu vitamin A ở những vùng này vẫnrất cao với tỷ lệ 53,7% và 7,8% theo thứ tự, và chỉ tiêu nồng độ retinol huyếtthanh và tiền vitamin A carotenoids hoàn toàn độc lập với tình trạng thiếumáu Các tác giả cũng đưa ra khuyến nghị về các nghiên cứu trong tương laicần xác định xem nếu tăng tiêu thụ tiền vitamin A carotenoids thì có giảmđược tỷ lệ thiếu máu ở trẻ nhỏ hay không [45]

Điều tra trên 6 tỉnh miền núi phía Bắc năm 2011 của tác giả NguyễnXuân Ninh và cs đã phát hiện thấy tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng (retinolhuyết thanh < 0,7 umol/L) ở trẻ em là 16,9%, thuộc mức trung bình vềYNSKCĐ, dao động từ 7,9% đến 30,1% [11]

Như vậy, nhờ vào thành công của chương trình phòng chống thiếuvitamin A do Viện Dinh Dưỡng phối hợp với UNICEFF thực hiện trong 30năm qua mà hiện nay tình trạng thiếu vitamin A thể nặng đã giảm rất nhiều vàcác biến chứng của thiếu vitamin A lâm sàng đã gần như bị biến mất ở tất cảcác vùng Tuy vậy, các kết quả điều tra gần đây cho thấy vấn đề này vẫn còntồn tại với mức YNSKCĐ, đặc biệt , >30% trẻ dưới 6 tháng tuổi, nhóm đangđược bú sữa mẹ, vẫn bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng [19]

Các nguyên nhân thiếu vitamin A

- Do nguồn thức ăn ( sữa mẹ, thức ăn bổ sung) bị thiếu vitamin A

Bình thường trẻ đẻ ra nếu được bú sữa mẹ sẽ không bị đe dọa thiếuvitamin A Tuy nhiên từ 6 tháng tuổi, do nhu cầu tăng, nếu lúc này nguồncung cấp thực phẩm không đáp ứng đủ trẻ sẽ bị đe dọa thiếu vitamin A Dovậy bổ sung vitamin A liều cao được khuyến nghị từ 6 tháng tuổi [9],[47]

Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng chính cung cấp vitamin A cho trẻ sơ sinh.Các triệu chứng lâm sàng của thiếu vitamin A rất hiếm gặp ở trẻ bú sữa mẹtrong năm đầu đời, thậm chí cả những nơi có tỷ lệ thiếu vitamin A cao [47].

Tình trạng thiếu vitamin A ở mẹ, gây hậu quả thấp nồng độ retinoltrong sữa mẹ, là một nhân tố nguy cơ sớm gây thiếu vitamin cho trẻ sơ sinh,giống như các trường hợp cai sữa mẹ sớm [59]

Ở tuổi ăn dặm, nguyên nhân chủ yếu của thiếu vitamin A là do tiêu thụ

ít thực phẩm nguồn gốc động vật, là thực phẩm giàu retinol dễ hấp thu.Vitamin A có thể được dự trữ trong gan tới 90%

Đặc biệt ở những vùng nông thôn nghèo của Việt Nam thiếu vitamin Athường do nguyên nhân khẩu phần ăn bị thiếu hụt vitamin A: Đây là tìnhtrạng phổ biến ở nhiều vùng miền núi, vùng sâu Trẻ em trong giai đoạn ăn bổsung với một chế độ ăn nghèo thức ăn động vật, rau xanh quả chín ( chứanhiều tiền vitamin A ( caroten) Thiếu dầu mỡ trong khẩu phần làm giảm hấpthu vitamin A Tập quán cho trẻ ăn bổ sung chỉ có bột gạo, đường hoặc muốicũng là một sai lầm về chế độ nuôi dưỡng ở các vùng nghèo dẫn tới thiếuvitamin A và các vi chất dinh dưỡng khác Nhiều trẻ bị mù dinh dưỡng dokhông được bú mẹ hoặc cai sữa mẹ quá sớm [12]

- Nguyên nhân thiếu vitamin A do bệnh lý

Có thể gặp thiếu vitamin A trong nhiễm trùng tiết niệu hoặc đường sinhdục; nôn và kém ăn; và chế độ nghèo nàn chung tất cả các loại thực phẩm [28]

Ở Việt Nam, tình trạng nhiễm trùng đặc biệt là lên sởi, viêm đường hôhấp, tiêu chảy cũng là các nguyên nhân quan trọng dẫn đến thiếu hụt vitamin

A Kém hấp thu vitamin A [6] cũng có thế xuất hiện ở những trường hợp tiêuchảy và sốt, vì trong quá trình này có sự tăng sử dụng và tăng đào thải loạivitamin này

Trong những trường hợp suy dinh dưỡng protein- năng lượng nặng,việc tống hợp protein mang retinol bị rối loạn Do vậy, suy dinh dưỡngprotein năng lượng thể nặng thường kèm theo thiếu vitamin A

Trong những trường hợp thiếu đa vi chất dinh dưỡng: thiếu kém và sắtcũng ảnh hưởng tới việc sử dụng và vận chuyển retinol dự trữ [25].

2.2.2 Thực trạng thiếu sắt

Người ta ước tính có khoảng 600-700 triệu người trên toàn thế giớithiếu sắt [72] Thiếu sắt và mối liên quan đến thiếu máu từ lâu đã là vấn đề có

ý nghĩa sức khỏe cộng đồng toàn cầu, trong đó trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ còn bú

mẹ nằm trong nhóm nguy cơ cao nhất Thiếu máu và thiếu sắt ở trẻ nhỏ còn

có thể dẫn tới chậm phát triển cả về tinh thần và thể chất và rất nhiều ảnhhưởng xấu khác tới sức khỏe [70],[34]

Tỷ lệ thiếu sắt (feritin huyết thanh thấp, sắt dự trữ giảm mạnh) cao nhất

ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và trẻ nhỏ Chủ yếu thiếu sắt gặp ở các nước đang pháttriển, nhưng cũng là vấn đề ở những nước đã phát triển Theo số liệu đã đượccông bố thì có tới 700.000 trẻ sơ sinh ở Mỹ [59]

Các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu sắt thiếu máu ở trẻ em vẫn rất cao:53% ở Ấn độ, 45% ở Inddonessia; 37,9% ở Trung quốc; và 31,8% ởPhillipine, trong khi đó ở các nước phát triển tỷ lệ này tương đối thấp: Mỹ 3-20%; Hàn quốc 15% Ở các nước đang phát triển vấn đề về tình trạng thiếusắt vẫn đang được chú ý ở rất nhiều nhóm đối tượng, đặc biệt ở trẻ nhũ nhibước vào thời kỳ ăn dặm [72],[69]

Ở Việt nam, theo kết quả tổng điều tra dinh dưỡng 2009 – 2010 [19],cho thấy ở nhóm tuổi càng nhỏ trẻ càng có nguy cơ thiếu máu cao, và trẻ lớn

ít có nguy cơ thiếu máu hơn: nhóm trẻ 0 -12 tháng và 12-24 tháng có tỷ lệthiếu máu cao nhất đạt 45,3% và 44,4%; trong khi đó ở nhóm 24-35 tháng tỷ

lệ này chỉ còn 27,5% [3],[16],[17]

Bảng 2.3 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở nước ta đang ở mức vừa và nặng nề

về YNSKCĐ tại hầu hết các tỉnh trên các nhóm nguy cơ Tỷ lệ thiếu máutrung bình ở trẻ em ở mức trung bình về YNSKCĐ là 36,7%, cao nhất ở BắcCạn 73,4%, thấp nhất ở An Giang 17%, Bắc Ninh và Đắc Lắc 25,6, Hà nội32,5% Huể 38,6% Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi, tới56,9%; có xu hướng giảm khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng

tuổi, 38% ở nhóm 25-36 tháng tuổi, 29% ở nhóm 36-48 tháng tuổi; 19,7% ởnhóm 48-59 tháng tuổi.

Bảng 1.3 Tỷ lệ (%) thiếu máu ở trẻ em theo vùng sinh thái – 2008 [16],[17]

Một số điều tra năm 2004 về thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em tại một sốvùng nông thôn ( Sóc Sơn- Ngoại thành Hà Nội) của tác giả Lê Thị Hợp Năm

2005 [35]; vùng núi miền Bắc của tác giả Nguyễn Xuân Ninh [12], Cao ThịThu Hương [8] cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em Việt Nam vẫn còn ở mức rấtcao tới 60-90% Nghiên cứu điều tra tình hình thiếu vi chất ở 6 tỉnh miền núiphía Bắc của tác giả Nguyễn Xuân Ninh và cs năm 2011 đã phát hiện thấy tỷ

lệ thiếu máu ở trẻ em là 29,1%, thuộc mức trung bình về YNSKCĐ Tỷ lệ dựtrữ sắt thấp (Ferritin<30ng/mL) là 49,1% Tương tự, tỷ lệ thiếu máu do thiếusắt ( cả Hb và Ferritin thấp) là 52,9% [11]

Mặc dù có những nỗ lực của Chương trình phòng chống thiếu máu dothiếu sắt những năm qua đã góp phần đưa tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt chung ở trẻ

em dưới 5 tuổi xuống còn 34,1%, giảm một nửa so với những năm 90 khi bắtđầu chương trình [14] nhưng cho đến nay ở Việt nam, tỷ lệ trẻ trong nhữngnăm đầu đời bị thiếu máu do thiếu sắt vẫn còn ở mức rất cao tới 60-80% đặcbiệt là những rẻ đẻ thấp cân tỷ lệ này còn cao hơn

Các nguyên nhân thiếu sắt:

- Dự trữ sắt thấp do SDD bào thai

Nguyên nhân hay gặp nhất là do suy dinh dưỡng từ mẹ khi có thai hoặc

mẹ trước khi có thai: Tỷ lệ thiếu các vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thaithường cao hơn ở các nước đang phát triển vì các nghiên cứu đã chứng minhtrong cùng một quần thể dân cư nếu có tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ởphụ nữ có thai thì sẽ có nhiều bà mẹ mang thai, bà mẹ nuôi con bú sẽ cùng bịthiếu những vi chất dinh dưỡng đó do cùng thói quen, văn hóa ẩm thực, vàcũng chịu tác động của các yếu tố kinh tế xã hội liên quan tới hậu quả thiếuhụt một số các vi chất dinh dưỡng cụ thể, dẫn tới trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở cộngđồng đó cũng thiếu những loại vi chất dinh dưỡng này Ví dụ như Việt Namcũng như nhiều nước Châu Á, bữa ăn thành phần chính là gạo, thức ăn nguồngốc động vật còn thấp, do vậy tỷ lệ phytate khẩu phần cao, dẫn tới việc thiếunhiều loại vi chất dinh dưỡng [3],[6],[16],[17]

Vấn đề này liên quan chặt chẽ tới chu kỳ còn đời bởi tình trạng thiếudinh dưỡng này như vừa phân tích ở phần trên sẽ gây nên một vòng xoắnbệnh lý dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng trầmtrọng hơn không chỉ trong một chu kỳ vòng đời mà còn dẫn tới thiếu dinhdưỡng cho cả thế hệ mai sau nếu quá trình thiếu dinh dưỡng này diễn ra ở trẻgái hay ở phụ nữ tuổi sinh đẻ [71]

Nguyên nhân trẻ có CNSS thấp có thể do sinh non: vì sắt dự trữ đượccung cấp qua tuần hoàn rau thai trong giai đoạn bào thai chủ yếu trong batháng cuối của thai kỳ nên tình trạng sắt trở nên rất thiếu ở những trẻ sơ sinh

đẻ non hoặc có cân nặng sơ sinh thấp, trẻ sinh đôi Cộng thêm với vấn đề củatụt giảm nhanh chóng lượng sắt dự trữ của cơ thể bất kỳ trẻ nào trong 2 đến 3tháng sau đẻ, ở những trẻ này cần bổ sung thêm một lượng sắt trong suốt 6tháng đầu đời [47]

- Nhu cầu sắt tăng cao

Trẻ mới sinh cơ thể chứa một lượng sắt khoảng 250-300mg (75mg/kgcân nặng cơ thể) Trong suốt 2 tháng đầu đời nồng độ hemoglobin giảmxuống do tình trạng oxy của trẻ mới sinh được cải thiện so với tình trạng nàycủa thai nhi trong tử cung Điều này dẫn tới một sự phân phối lại đáng kể sắt

từ quá trình dị hóa hồng cầu thành sắt dự trữ Lượng sắt này sẽ đảm bảo nhucầy của trẻ sơ sinh trong vòng 4-6 tháng đầu Do nhu cầu cần được cung cấpsắt của thai nhi trong 3 tháng cuối rất đáng kể, tình trạng sắt trở nên rất kémthuận lợi ở những trẻ sơ sinh đẻ non hoặc có cân nặng sơ sinh thấp hơn so vớinhững trẻ đẻ ra khỏe mạnh.

Trong giai đoạn một năm đầu, nhu cầu sắt tăng đáng kể sau quãng thờigian 4-6 tháng và lượng sắt cần khoảng chừng 0,7-0,9mg/kg/ngày trong suốtquãng thời gian còn lại trong năm đầu Nhu cầu này là rất cao, đặc biệt liênquan tới kích cỡ của cơ thể và mức năng lượng ăn vào

Sau một năm đâu, trẻ gần như nhân đôi lượng sắt dự trữ và nhân batrọng lượng cơ thể Việc tăng lượng sắt dự trữ trong gia đoạn này chủ yếudiễn ra ở 6 tháng sau của năm Giai đoạn từ 1-6 tuổi, lượng sắt cơ thể mới lạităng gấp đôi một lần nữa Do vậy, nhu cầu hấp thu sắt ở trẻ nhũ nhi cà trẻ nhỏrất cao nếu so sánh với nhu cầu năng lượng của chúng Ví dụ trẻ 6-12 tháng,khoảng 1,5mg sắt cần được hấp thu trên 4.184 MJ và chỉ khoảng một nửa củalượng này được yêu cầu hấp thụ ở lứa tuổi thứ 4

Nhu cầu sắt hàng ngày: trẻ bú mẹ: 1mg/kg/ngày từ 4-6 tháng, trẻ CNSSthấp: 2-4 mg/kg/ngày từ 1 tháng đến 12 tháng, cho tới liều tối đa có thể 15mg/ngày [2],[32]

- Chế độ ăn bổ sing không hợp lý, đặc biệt chế độ ăn dặm, ăn sam sớm bâycản trở hấp thu sắt

Một trong những nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây ra tình trạngthiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đó là thiếu hụt từ nguồn dinhdưỡng của trẻ ở giai đoạn này ( sữa mẹ, thức ăn bổ sung) Rất nhiều nghiêncứu đã chứng minh tình trạng thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng đặc biệt là sắt,kẽm, và vitamin nhóm B ( chương trình IRIS) trong sữa mẹ và thực phẩm bổsung [35]

2.2.3 Thực trạng thiếu kẽm

Hiện nay trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển, đối tượngtrẻ nhỏ, nhất là trẻ bắt đầu tuổi ăn dặm là nhóm có tỷ lệ thiếu kẽm cao nhất[64],[68].

Ở Việt nam, chưa có số liệu trên toàn quốc về điều tra tình hình thiếukẽm ở những nhóm đối tượng nguy cơ cao như trẻ nhỏ và phụ nữ tuổi sinh đẻnhưng kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm cao ở trẻ sơsinh: tới 30-40% [7] Điều tra gần đây nhất ở 6 tỉnh miền núi phía Bắc của tácgiả Nguyễn Xuân Ninh 2011 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm trung bình là 81,2% chotrẻ em, như vậy vẫn ở mức rất cao so với thế giới, có YNSKCĐ [11]

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định, ở những cộng đồng có vấn đề thiếumáu thiếu sắt thường đi kèm với tình trạng thiếu kẽm có thể giải thích là dosắt và kẽm thường tập trung trong một cùng nhóm thực phẩm, vì vậy khi đãthiếu những thực phẩm giàu sắt thì cũng thiếu cả kẽm: Các nhà khoa học dinhdưỡng như tác giả Nguyễn Xuân Ninh & CS năm 2004; Bùi Đại Thụ & CSnăm 1999 [12],[68] đã đánh giá tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em tại cộng đồng, dựavào nồng độ kẽm huyết thanh thấp (<10,7 μmol/l) còn cao và chênh lệch giữa các vùng Một sốmol/L) dao động trong khoảng 25– 40 % tùy theo địa phương và nhóm tuổi nghiên cứu Như vậy, thiếu kẽmcũng đang là một vẫn đề về sức khỏe cần được quan tâm ở Việt Nam

Các nguyên nhân thiếu Kẽm

- Do thiếu hụt kẽm dự trữ từ trong bào thai

Giai đoạn 3 tháng cuối đặc biệt là 2 tuần trước khi sinh là giai đoạnchính tập trung dự trữ các vi chất dinh dưỡng quan trọng trong bào thai chochức năng sống và phát triển của trẻ sau khi ra đời Vì bậy ở những trẻ cóCNSST ( do thiếu dinh dưỡng trong bào thai) đặc biệt là những trẻ sinh non

sẽ bỏ qua mất giai đoạn dự trữ này, dẫn tới nồng độ các vi chất dinh dưỡngtrong đó bao gồm nồng độ kẽm rất thấp ở trẻ sơ sinh [58]

- Do thiếu hụt kẽm trong sữa mẹ, và khẩu phần ăn bổ sung

Việt Nam với tập quán ăn uống kiêng khem gây thiếu dinh dưỡngthường áp dụng cho phụ nữ có thai, bà mẹ nuôi con bú và trẻ nhỏ, hoặc dochế độ ăn nghèo đạm thịt, cá, nhưng lại quá nhiều các thực phẩm ngũ cốc giàu

phytat gây ức chế hấp thu kẽm, là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sựthiếu hụt kẽm trong khẩu phần ăn trên toàn quốc Theo Tổ chức Tư vấn Quốc

tế về kẽm (IZiNCG) [40] khoảng 27,8% người Việt nam đang có nguy cơthiếu kẽm căn cứ vào tình hình khẩu phần ăn hằng ngày có lượng kẽm đạtthấp 9,2 mg và tỷ số phytate/kẽm là 21,6 dẫn tới hạn chế hấp thu kẽm Điềunày được xem là hậu quả của sự nghèo nàn dẫn đến thiếu các vi chất dinhdưỡng quan trọng trong sữa mẹ [37]

có mặc của các chất ức chế hay các chất kích thích sự hấp thu kẽm Hàmlượng kẽm trong thức ăn càng thấp thì tỷ lệ hấp thu chất này càng cao [32]

Có mối liên quan tương đối chặt chẽ giữa hiện tượng bài tiết kẽm nộisinh và sự hấp thu kẽm Lượng kẽm dự trữ trong cơ thể càng thấp thì sự bàitiết kẽm nội sinh càng được hạn chế Cơ chế và vai trò của sự bài tiết kẽm nộisinh chưa được nghiên cứu kỹ nhưng dường như có sự liên quan giữa sự bàitiết kẽm với vai trò của tụy và các tế bào ruột Người ta nhận thấy hàm lượngkẽm trong tá tràng còn cao hơn cả trong thức ăn Đó chính là do sự bài tiếtcủa niêm mạc ruột Sau khi đã bài tiết kẽm ra ngoài lòng ruột, niêm mạc ruộtlại tái hấp thu một phần lượng kẽm đó có thể được giữ cân bằng Tại tá tràng,40-70% lượng kẽm được hấp thu vào cơ thể [24]

Đặc biệt kém hấp thu kẽm trong những trường hợp bệnh lý gây giảm độtoan dạ dày, tiêu chảy kéo dài, hội chứng kém hấp thu, dị dạng ở dạ dày,ruột…[66]

3 Tổng quan các can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng ở trẻ em

3.1 Can thiệp bổ sung các vitamin A

Vì bổ sung vitamin A cho phụ nữ có thai phải được tuân thủ đúng liềulượng, cần có hệ thống y tế theo dõi và giám sát tốt để tránh các tai biến pháttriển thai như dị dạng thai do mẹ có thai bổ sinh vitamin A liều cao [54],[61],bởi vậy phương pháp can thiệp bổ sung vitamin A cho trẻ nhở bị thiếu vi chất

là rất cần thiết và an toàn so với bổ sung giai đoạn mang thai

Theo khuyến cáo của TCYTTG/ Tổ chức Nông lương thế giới (FAO)[73]: Liều bổ sung để phòng thiếu vitamin A trên cộng đồng: trẻ 6-12 tháng:một lần 100.000 đơn vị quốc tế (UI) 6 tháng

Trẻ mới sinh có retinol huyết thanh thấp hoặc không được bú mẹ:25.000UI/ mỗi tháng một lần trong 3 tháng kể từ tháng thứ nhất

Nhu cầu vitamin A: trẻ mới sinh cần khoảng 100mg retinol hàng ngày

để thỏa mãn nhu cầu cơ thể phát triển

Ước tính nhu cầu trung bình và liều an toàn vitamin A theo nhóm: trẻ0-6 tháng: 375 mcg/RE/ngày

- Ưu điểm của can thiệp bổ sung vitamin A

Từ nhiều thập kỷ nay giải pháp bổ sung vitamin A cho trẻ sơ sinh và trẻnhỏ tùy chỉ định đã được thực hiện trên thế giới và thành công rực rỡ ở một sốnước trong đó có Việt Nam: xóa bỏ được cái tai biến nặng nề của thiếuvitamin A mức độ nặng Những thành tựu trong chương trình phòng chốngthiếu vitamin A ở Việt Nam chủ yếu dựa vào giải pháp bổ sung vitamin A chotrẻ cơ sinh và trẻ nhỏ:

Bổ sung viên nang vitamin A liều cao : Từ 1993, Việt Nam áp dụngviệc bổ sung vitamin A liều cao cho trẻ 6-36 tháng tuổi trong toàn quốc thôngqua hệ thống y tế Hiện nay, giải pháp này đang tiếp tục áp dụng Trẻ đượcuống viên nang 200.000 đơn vị quốc tế (IU) mỗi năm 2 lần ( đối với trẻ dưới

12 tháng cho uống viên nang 100.000 UI) Việc bổ sung vitamin A liều caocho các bà mẹ sau đẻ cũng được áp dụng để tăng chất lượng của sữa mẹ [43],[104]

Chương trình bổ sung vitamin A được triển khai toàn quốc cho đốitượng trẻ từ 6 đến 36 tháng kết hợp với tuyên truyền đẩy mạnh tiêu thụ cácthực phẩm giàu vitamin A nhờ vậy đã thanh toán được hiện tượng khô mắt làmột biến chứng nặng nề của thiếu vitamin A Bổ sung vitamin A liều cao làmgiảm tỷ lệ nhiễm khuẩn nặng, tỷ lệ thiếu máu và tỷ lệ tử vong ở những vùngnơi mà tỷ lệ mắc bệnh này cao, nhưng hiệu quả này được quan sát thấy caohơn hẳn ở những trẻ lớn hơn so với trẻ dưới một tuổi [57].

Một số nghiên cứu đã cho thấy nồng độ Hb đạt hiệu quả phục hồi tốtkhi được bổ sung vitamin A trong những ca mất nước và ỉa chảy gắn liền vớithiếu vitamin A trầm trọng [55]

Sự phục hồi vitamin A ở những trường hợp bị thiếu đã được ghi nhận

có sự tái sinh của tủy xương, biến mất sắt trong lách, gan, và nhờ vậy tănghoạt động của các nguyên hồng cầu [28]

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận được những đáp ứng dương tính củahuyết học đối với vitamin A, đa phần phản ánh kiên định về sự tăng lên củanồng độ Hb và nồng độ sắt huyết thanh, đã được quan sát thấy ở những trẻ em

và phụ nữ có thai, bất kể vitamin A được bổ sung như một liều hàng ngày,một liều đơn, hoặc bằng phương pháp bổ sung qua thực phẩm Các tác giảMejia và Arroyave đã phát hiện ra rằng 6 tháng sau khi bắt đầu chương trình

bổ sung vitamin A đã cung cấp khoảng 330-360mg retinol đương lượng (RE)cho mỗi trẻ mỗi ngày, nồng độ sắt huyết thanh ở trẻ trước tuổi học đường đãtăng lên ( + 0.81 mcmol/l ) và nồng độ ferritin huyết thanh đã tụt giảm ( -3.0mcg/l), đã gợi ý rằng bổ sung vitamin A giúp sắt dự trữ tồn tại trong cơ thể đãđược huy động để làm tăng khả năng sắt ở tổ chức [55] sau 18 đến 24 tháng,sắt huyết thanh, trasferrin bão hòa và ferritin huyết thanh đã cao hơn mức điềutra ban đầu [56]

- Nhược điểm của can thiệp bổ sung vitamin A

Không hiệu quả bằng bổ sung vitamin A kết hợp với các vi chất tươngtác mạnh với vitaminn A khác như:

Bổ sung vitamin A đơn độc chỉ có tác dụng lên trẻ thiếu máu nặng,không thấy hiệu quả trên trẻ thiếu máu nhẹ và vừa.

Bổ sung đơn độc vitamin A làm tăng nồng độ sắt huyết thanh lên 2mcmol/l, transferrin bão hòa lên 3%, và Hb 9g/l nhưng đã không có hiệu quảlên ferritin huyết thanh ( ví dụ rõ ràng đối với sắt dự trữ Vitamin A cùng vớisắt tạo nên sự tăng thêm của Hb ( 14 g/l) và ferritin ( 5mg/l), nhưng những sựthay đổi tăng lên này cũng đạt sự tương tự như vậy với những trường hợp bổsung sắt đơn độc Những phát hiện này gợi ý rằng tình trạng vitamin A đầy đủ

có thể duy trì đủ sắt huyết tương để cung cấp cho các tổ chức cơ thể, bao gồmtủy xương, điều đó có thể giúp làm tăng cường thêm khả năng tạo máu [57]

Qua các nghiên cứu về đánh giá tình trạng và can thiệp bổ sung vitamin

A, đều nhận thấy thiếu vitamin A luôn đi kèm với thiếu máu Bổ sung vitamin

A có thể tổng quát với những mục tiêu sau:

- Bổ sung đơn độc vitamin A không thấy hiệu quả trong điều trị thiếumáu hoặc chỉ thấy hiệu quả rất ít

- Bổ sung vitamin A kết hợp sắt và các vi chất khác cho thấy hiệu quảtăng rõ rệt trong điều trị thiếu máu, thiếu vitamin A, thiếu sắt… Đặc biệt đápứng tôt ở đối tượng trẻ nhỏ bị thiếu máu: làm tăng Hb và tăng nồng độ ferritinhuyết thanh, làm cải thiện tình trạng sắt bổ sung cho các tổ chức tạo máu, cóthể bởi tăng cường khả năng hoạt hóa của việc phân phối sắt, và tăng huyếttương và transferrin bão hòa

- Khuyến nghị bổ sung vitamin A cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [60]:ngưỡng khuyến nghị hàng ngày là 200mcg – 375mcg/ngày và không nên vượtquá 900mcg/ngày [39]

3.2 Can thiệp bổ sung sắt hoặc acid folic

3.2.1 Can thiệp bổ sung sắt

Bổ sung sắt đường uống có đạt hiệu quả cải thiện nồng độ hemoglobin ởnhóm trẻ 0-59 tháng thiếu máu hoặc thiếu sắt Kết quả nghiên cứu của 26 thửnghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy việc bổ sung sắt đường uống cho trẻ

từ 0-59 tháng ở các nước đang phát triển có liên quan đến lợi ích sức khỏe và

giảm được các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe Ở nhóm trẻ thiếu máu hoặcthiếu sắt, nồng độ hemoglobin đã được cải thiện khi bổ sung sắt [50].

Đối với những trường hợp thiếu máu, nồng độ hemoglobin đều có hiệntượng tăng rất ổn định ở những trẻ được bổ sung sắt, cả những trẻ thiếu máuhoặc thiếu máu do thiếu sắt theo kết quả điều tra ban đầu Sự cải thiện tìnhtrạng thiếu máu hoặc tăng tình trạng sắt được ghi nhận ở cả nhóm trẻ thiếu sắt

và đủ sắt theo kết quả từ điều tra ban đầu, mặc dù đáp ứng ít hơn ở nhóm đủsắt Điều trị với liều thấp hơn trong thời gian từ 2-12 tháng có hiệu quả tốthơn so với chỉ bổ sung một thời gian rất ngắn [50]

- Nhược điểm của bổ sung sắt đơn thuần:

Một số nghiên cứu đã không thấy hiệu quả trong cải thiện nồng độ sắthuyết thanh ở trẻ sơ sinh có CNSS thấp khi bổ sung hàng ngày sắt hàm lượng13,4 mg sắt/ L ( liều bình thường) hoặc 20,7 mg sắt/L ( sắt liều cao) sau 3, 6,

9, và 12 tháng [41]

Phần lớn các nghiên cứu về bổ sung sắt không thấy có hiệu quả trêngiảm tỷ lệ mắc bệnh thậm chí còn thấy hiện tượng tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễmkhuẩn: Hầu hết các nghiên cứu đểù có cỡ mẫu quá nhỏ để có thể thấy đượchiệu quả bổ sung sắt lên tỷ lệ bệnh tật và tử vong, nhưng có các nghiên cứu ởNepal và Zanzibar là có cỡ mẫu đủ lớn Ở Nepal, không tìm thấy hiệu quảhoặc ảnh hưởng xấu nào của bổ sung sắt kết hợp acid folic ở quần thể trẻ có

tỷ lệ sốt rét và mắc các bệnh nhiễm khuẩn khá cao và không được hưởng cácdịch vụ y tế phòng chống bệnh, thì kết quả là tăng cao có ý nghĩa thống kê cácbệnh nhiễm khuẩn nặng và thậm chí tỷ lệ tử vong

Những bằng chứng từ các nghiên cứu này gợi ý rằng mức độ các bệnhnhiễm khuẩn và tình trạng sắt của trẻ ở điều tra ban đầu là những kết luận vềcan thiệp bổ sung sắt đơn thuần

Nhóm bổ sung sắt hàng ngày đã bị thất bại trong việc cải thiện tìnhtrạng cân nặng và tình trạng thiếu các vi chất dinh dưỡng khác hoặc thậm chícòn làm tình trạng thiếu một số vi chất khác trở nên trầm trọng hơn Cũng

tương tự không có hiệu quả trong giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn mà cònlàm trầm trọng hơn vấn đề nếu bổ sung thừa sắt cho cơ thể.

Như vậy là tình trạng hemoglobin và các chỉ tiêu về tình trạng sắt ởđiều tra ban đầu là những nhân tố quan trọng tiên lượng hiệu quả của đầu ra.Đây là nhân tố vô cùng quan trọng để xác định trẻ nào sẽ được hiệu quả tốt,trẻ nào sẽ bị ảnh hưởng có hại về vấn đề mắc các bệnh nhiễm khuẩn nặng khitrẻ nhỏ ở đó được bổ sung sắt đường uống liều thấp

3.2.2 Bổ sung acid folic

Hiện nay chưa có nhiều những nghiên cứu về đánh giá hiệu quả trongcải thiện tình trạng folate ở trẻ nhỏ sau bổ sung acid folic [22] Mặc dù một sốthử nghiệm đã cho thấy bổ sung folate không giúp cải thiện nồng độ Hb hoặclàm giảm nguy cơ thiếu máu, nhưng nó có thể phòng sự tiến triển của bệnhhồng cầu khổng lồ [33]

Trong một nghiên cứu, ferritin huyết tương tăng đáng kể sau khi bổsung sắt và folate nhưng chỉ số này giảm trong nhóm chỉ bổ sung folate, điềunày gợi ý rằng folate có thể giúp kích thích tổng hợp Hb từ sắt dự trữ [33]

Những năm gần đây, việc bổ sung acid folic cho trẻ sơ sinh cũng bắtđầu được quan tâm, tuy mới có rất ít nghiên cứu: tại Đức năm 2004 đã triểnkhai đề tài bổ sung acid folic cho trẻ sơ sinh qua thức ăn công thức [76]nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp bổ sung trựctiếp acid folic trên trẻ sơ sinh [22]

Việc bổ sung acid folic có hiệu quả trong việc điều trị và phòng bệnhthiếu folate nặng và thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ rõ rệt Tuy vậy cácthử nghiệm lâm sàng cho đến nay đã chỉ ra rằng bổ sung acid folic đơn thuần

có thể làm nhẹ hơn tình trạng thiếu máu nặng mới sơ nhiễm ở trẻ nhỏ, mặc dùchưa có nhiều thử nghiệm quy mô lớn đánh giá về hiệu quả huyết học của bổsung folate cho trẻ em

3.3 Can thiệp bổ sung Kẽm

Ưu điểm của can thiệp bổ sung kẽm

Bổ sung kẽm cũng cho thấy giảm tần suất và mức độ nặng của tiêuchảy và nhiễm trùng đường hô hấp, Bổ sung kẽm trong giai đoạn trẻ dưới mộttuổi đã được báo cáo là làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ CNSS thấp.

Trong những trường hợp thiếu kẽm nhẹ, hậu quả của nó biểu hiện không

rõ, nhưng những đáp ứng với bổ sung kẽm sẽ đặc biệt có hiệu quả tới tốc độlớn và tăng hồi phục miễn dịch [48] Cho tới nay, đã có khá nhiều nghiên cứu

về tác dụng của bổ sung kẽm đối với tự tăng trưởng cho trẻ em Kết quả cácnghiên cứu đều cho thấy bổ sung kẽm có tác dụng tốt đối với những trẻ đã bịcòi cọc, còn đối với những trẻ bình thường vẫn chưa được rõ [67]

Năm 1995 tại Peru đã triển khai một can thiệp bổ sung 3 mg kẽm/ ngàycho trẻ SDD bào thai, sau 2 tháng nhóm can thiệp đã đạt được mức tăng câncao hơn YNTK so với nhóm chứng, chiều cao đạt được sự khác biệt cóYNTK sau 6 tháng, kết luận của nghiên cứu là trong 6 tháng đầu được bổsung kẽm trẻ SDD bào thai sẽ phát triển tốt hơn về cân nặng và chiều dài [29]

Bổ sung kẽm đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm cả tần số và

độ nghiêm trọng của tiêu chảy và các nhiễm khuẩn hô hấp [77] TạiBangladesh nghiên cứu bổ sung kẽm 70mg hàng tuần trong 12 tháng cũngcho thấy giảm có YNTK tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi và nhiễm trùng khác ở trẻ

em [23]

Bổ sung kẽm cho trẻ dưới 1 tuổi đã được ghi nhận là làm giảm tỷ lệ tửvong ở những trẻ có cân nặng sơ sinh thấp [64]

Trên một nghiên cứu cộng đồng, tác giả Nguyễn Xuân Ninh và cs năm

1996 đã bổ sung kẽm cho trẻ em từ 4 -36 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng, và trẻ

em ở lứa tuổi bắt đầu ăn bổ sung ( từ 3 tháng tuổi) [63] đã phát hiện thấy trẻsuy dinh dưỡng được bổ sung kẽm vó mức tăng cân và chiều cao tốt hơn, tỷ lệmắc tiêu chảy thấp hơn nhóm chứng, ở trẻ 5-7 tháng tuổi cũng có phát triểnchiều cao khá hơn nhóm chứng Tác giả còn nhận thấy trẻ được bổ sung kẽm

có mức hormon tăng trưởng (IGF-I) trong máu cao hơn có TNTK so vớinhóm chứng và cho rằng vai trò kích thích tăng trưởng của kẽm được thôngqua mức IGF-I trong máu

Một số các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm bệnh và nhóm chứng trêntrẻ nhỏ bị chậm lớn, ở cả ở Mỹ và các nước đang phát triển, đã gợi ý rằng vớiliều thấp bổ sung kẽm (6 mg/ngày) đã cải thiện được tốc độ lớn [59].

Bổ sung kẽm cho trẻ sơ sinh nguy cơ thiếu vi chất dinh dưỡng cho thấyhiệu quả cao trong phòng bệnh và kích thích tốc độ phát triển, vì vậy rất cẩntriển khai rộng rãi trên những đối tượng nguy cơ ở Việt Nam và các nướcđang phát triển nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn, tăngtốc độ phát triển thể lực và giảm SDD trẻ em [15]

Hiệu quả của bổ sung kẽm trên giảm tỷ lệ tử vong do tiêu chảy và tăngtốc độ phát triển ở những trẻ CNSS thấp tại Kolkata, Ấn độ đã được chứngminh trên một nghiên cứu thử nghiệm cộng đồng, ngẫu nhiên, mù đôi, có đốichứng [67]

3.4 Can thiệp bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ

3.4.1 Kết hợp bổ sung vitamin A và sắt

Một số nghiên cứu đã chứng minh kết hợp bổ sung vitamin A và sắtcho trẻ nhỏ giúp tăng các giác trị sắt huyết thanh và transferrin bão hòa nhiềuhơn bổ sung một loại vi chất đơn độc như nghiên cứu của tác giả Nguyễn ThịLâm năm 1996 về bổ sung vitamin A và sắt cho trẻ em trước tuổi học đường

ở vùng nông thông Việt Nam ( nơi tỷ lệ thiếu vitamin A và thiếu máu thiếusắt cao hơn) đã cho thấy hiệu quả rõ rệt về cải thiện nồng độ retinol huyếtthanh và tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt [46]

Việc bổ sung vitamin A phối hợp với các vi chất khác ( ví dụ sắt) chothấy hiệu quả lên dinh dưỡng và sức khỏe cao hơn hẳn so với bổ sung đơnđộc vitamin A: nghiên cứu của Mejia LA phát hiện thấy bổ sung vitamin Aphối hợp với sắt làm tăng transferrin bão hòa ( thêm khoảng 0.5% nữa) và sắthuyết thanh ( thêm 4mmol/l nữa) nhiều hơn so với bổ sung đơn độc từng vichất [57]

3.4.2 Can thiệp bổ sung kết hợp sắt và kẽm

Một số các nghiên cứu cho thấy bổ sung kẽm đơn thuần hoặc bổ sungkẽm kết hợp với sắt cũng không gây tác dụng âm tính lên tình trạng sắt, trongkhi đó nến bổ sung sắt liều cao có thể gây hậu quả thiếu kẽm nặng hơn [36]

Năm 2007 một nghiên cứu khác do Wieringa FT, Berger J, NguyễnXuân Ninh và cs đã tiến hành bổ sung hàng ngày chia 3 nhóm: nhóm kết hợp

bổ sung sắt kẽm, nhóm bổ sung riêng lẻ từng loại vi chất này lên hiệu quảnồng độ sắt, kẽm ở 3 nước Việt Nam, Thái lan và Indonesia trên trẻ 4-6 tháng( liều sắt 10mg, hoặc kẽm 10mg trong 6 tháng Ở cả 3 nước tiến hành nghiêncứu này các trẻ đều được nhận viên nang vitamin A khi bắt đầu can thiệp Kếtquả ở nhóm bổ sung kết hợp tỷ lệ thiếu máu giảm tới 21% có ý nghĩa thống

kê, tình trạng thiếu kẽm cũng giảm tới 10%, nhưng hiệu quả không cao bằngnhóm bổ sung riêng biệt sắt ( giảm 28% tỷ lệ thiếu máu) hoặc nhóm chỉ bổsung kẽm giảm tới 18% tỷ lệ thiếu kẽm Sắt làm giảm hiệu quả bổ sung kẽm (

độ tác động với P< 0,01), nhưng không tách rời hiệu quả lên tình trạng kẽm,

vì nhóm bổ sung kém vẫn có hiệu quả âm tính với nồng độ hemoglobin (-2,5g/L, P<0,001), độc lập với bổ sung sắt ( P của độ tác động = 0,25) Hiệu quảcủa bổ sung sắt lên nồng độ hemoglobin lướn gấp hai lần ở trẻ trai so với trẻgái (12,0 so với 6,8 g/L) Ở trẻ nhỏ không được bổ sung sắt mà chỉ có canthiệp bằng bổ sung vitamin A, có nồng độ hemoglobin thấp hơn (3,0%, P-0,07) Bổ sung kết hợp sắt và kẽm là an toàn và hiệu quả đối với giảm tỷ lệthiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm còn đang cao Bổ sung kẽm có thể có ảnhhưởng âm tính tới tình trạng sắt nhưng bổ sung sắt dường như không ảnhhưởng tới tình trạng kẽm Một vấn đề khác nữa là khi bổ sung vitamin A đơn

lẻ mà không có bổ sung sắt kèm theo có thể làm tăng tỷ lệ thiếu máu [75]

Ví dụ trong một nghiên cứu về so sánh hiệu quả bổ sung kết hợp vớikẽm với bổ sung riêng lẻ từng loại vi chất dinh dưỡng này trên trẻ nhỏ ở ViệtNam do Dr Berger, Dr Nguyễn Xuân Ninh, Dr Nguyễn Công Khẩn và cstiến hành năm 2006 cho thấy kết hợp bổ sung sắt và kẽm cho hiệu quả dươngtính rõ rệt về tình trạng sắt và kẽm ở trẻ nhỏ Tuy vậy hiệu quả dương tính của

bổ sung kẽm đơn lẻ lên tình trạng kẽm và tốc độc lên cân cho thấy sự tươngtác âm tính của sắt khi bổ sung vào cùng kẽm [27].

- Ưu điểm của can thiệp bổ sung đa vi chất dinh dưỡng:

Trong Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sing và trẻ nhỏ [65],[73] WHO và Quỹ Nhi đồng LHQ ( UNICEF) đã đưa ra chương trình cáckhuyến nghị về việc áp dụng phương pháp bổ sung đa vi chất dinh dưỡnghàng ngày thay vì bổ sung sắt để phòng thiếu máu do thiếu sắt ở giai đoạn trẻdưới 2 tuổi [21]

Trong nghiên cứu của Juan AR năm 2001 ở Mexico về bổ sung đa vichất dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi được bổ sung đa vi chất với liềumỗi ngày 30ml dung dịch siro thành phần như sau: theo RDA về bổ sung chotrẻ từ 1-3 tuổi: vitamin D3, E, K1, niacin, B1, B6, D-biotin, acid folic, acidpantothenic và muối iod, đồng, manganese, và selenium Liều bổ sung cũngbao gồm cả 1, 2 lần của RDA cho trẻ 1-3 tuổi về riboflavin, vitamin B12, sắt,kẽm Nghiên cứu này nhận thấy hiệu quả của bổ sung đa vi chất dung dưỡnglên sự phát triển cân nặng rõ rệt hơn và có ý nghĩa thống kê ở nhóm dưới 12tháng tuổi, còn với nhóm trên 12 tháng tuổi không thấy có sự khác biệt gì vớinhóm đối chứng [42]

Một thử nghiệm bổ sung đa vitamin cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới mộttuổi đã được tiến hành và đánh giá hiệu quả can thiệp lên khả năng phục hồitình trạng thiếu máu: qua đó cho thấy các nhóm bổ sung sắt không tạo ra sựthay đổi có ý nghĩa đối với Hb hoặc Htc Trong một nghiên cứu ở Ấn độ: trênnhững trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi: 100% trẻ chỉ nhận folate và B12 trong 12tuần thấy được nồng độ Hb tăng, so sánh với 87% chỉ nhận vitamin A và D;92% nhận 40mg sắt đơn độc hai lần mỗi tuần, và 37% nhận giả dược [31] ỞTrung quốc, bổ sung đa vitamin hàng ngày bằng cách tăng cường vào bánhquy đã duy trì được nồng độ Hb trung bình của trẻ từ 6-13 tháng tuổi, trongkhi Hb giảm có ý nghĩa ở những trẻ sử dụng bánh quy không được tăngcường vi chất [49]

Trong số trẻ em Việt Nam từ 6-24 tháng tuổi bổ sung đa vi chất dinhdưỡng hàng ngày gốm ( sắt, vitamin A, vitamin C và kẽm) hoặc một liều cao

đa vitamin hàng tuần, đã cho kết quả tăng cao có ý nghĩa thống kê đối vớinồng độ trung bình Hb là 16g/l và 13g/l theo trình tự trên, và giảm được tỷ lệthiếu máu từ 50% xuống <10%, so với không có sự thay đổi nào về Hb ởnhóm đối chứng [68] Cũng tương tự như vậy với nghiên cứu tiến hành tạiViệt Nam của các tác giả Berget J, Nguyễn Xuân Ninh, Nguyễn Công Khẩn

và cs năm 2006 về kết hợp bổ sung sắt và kẽm cho trẻ sơ sinh cũng đã chothấy hiệu quả lên việc cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng và tốc độ pháttriển của trẻ [27]

Một nghiên cứu thực hiện năm 2000 về bổ sung sắt và kẽm cho trẻ nhỏ

để đánh giá sự tăng trưởng và khả năng cải thiện tình trạng thiếu máu của tácgiả Nguyễn Quang Trung, Nguyễn Xuân Ninh và cs đã cho kết quả dươngtính đối với nhóm bổ sung riêng từng vi chất sắt hoặc kẽm [13]

Năm 2005 Lê Thị Hợp và cs đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên, mù đôi vó nhóm chứng về bổ sung đa vi chất dinh dưỡngnhằm cải thiện tình trạng thiếu máu và vi chất dinh dưỡng cũng như tốc độphát triển của trẻ nhỏ Việt Nam [35], cho thấy trên đối tượng 306 trẻ từ 6-12tháng tuổi, được chia thành 4 nhóm điều trị, được nhận đa vi chất dinh dưỡnghàng ngày, nhóm nhận đa vi chất dinh dưỡng hàng tuần, nhóm chứng vànhóm nhận bổ sung sắt trong 6 tháng Kết quả cho thấy sự thay đổi Ferritincao hơn có YNTK ở nhóm đa vi chất hàng ngày và nhóm bổ sung sắt, nhưnghiệu quả cao hơn rõ ở nhóm bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày

- Nhược điểm của can thiệp bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ

Cho đến nay hiệu quả của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ sơsinh và trẻ nhỏ so với bổ sung đơn chất (ví dụ sắt) vẫn đang còn nhiều tranhluận, vì một số nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt giữa hai hình thức bổsung này: như trong dự án IRIS, cả phương pháp bổ sung sắt hay bổ sung đa

vi chất dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới một tuổi đều chưa thấyđược hiệu quả trong phòng chống chậm tăng trưởng, mặc dù đã phân tích kỹ

trong nhóm bổ sung đa vi chất hàng ngày cho thấy có hiệu quả nhỏ lên sựngăn chặn kém phát triển so với nhóm chứng, nhưng sự kém phát triển chiềucao vẫn tương tự nhau ở tất cả các nhóm [36].

Trong nghiên cứu IRIS về bổ sung đa vi chất ở các nước khác nhau đềukhông thu thập số liệu tỷ lệ mắc bệnh, nhưng ở những nước này với cácnghiên cứu tương tự có báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh cho thấy không có sự khácbiệt về tỷ lệ mắc bệnh giữ các nhóm bổ sung và nhóm chứng [36]

Mặc dù đã thấy rõ YNSKCĐ và các tác hại nghiêm trọng của tình trạngsuy dinh dường từ khi sinh đến sự phát triển của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưngtrên thực tế tại Việt Nam và trên thế giới số liệu điều tra ban đầu về tình trạngnày và các can thiệp để giải quyết sớm vấn đề này vẫn còn rất ít Một sốlượng lớn các nghiên cứu đã đánh giá được những hiệu quả bổ sung đơn chấthoặc đa vi chất đối với đầu ra về sức khỏe và dinh dưỡng ở những quần thểdân cư khác nhau, nhưng hầu hết đều chưa được thiếu kế để đánh giá đầy đủhiệu quả của vitamin lên Hb, Hct và các chỉ tiêu huyết học khác [15], [52]

Trong nhiều trường hợp bổ sung vi chất đơn độc với liều cao có thể gâyngộ độc và những ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khỏe, thậm chí tỷ lệ tửvong Ví dụ: bổ sung sắt ở những trẻ mà không bị thiếu sắt sẽ gây ảnh hưởng

có hại làm tăng khả năng mắc bệnh nhiễm khuẩn nặng và tăng tỷ lệ tử vong.Bởi vậy tình trạng hemoglobin và các chỉ tiêu về tình trạng sắt ở điều tra banđầu là những nhân tố quan trọng tiên lượng hiệu quả của can thiệp Khôngnên bổ sung sắt cho những trẻ em không bị thiếu sắt ở những vùng có tỷ lệnhiễm khuẩn cao [50]

Hầu hết các nghiên cứu bổ sung đa vi chất dinh dưỡng đều cho thấyhiệu quả cao hơn, rõ ràng hơn tới tình trạng dinh dưỡng, cả thiện tình trạngthiếu vi chất dinh dưỡng của trẻ, ví dụ đã có những bằng chứng chứng minhrằng vitamin A và C có thể làm tăng nồng độ hemoglobin một cách hiệu quảkhi được bổ sung cùng với các vi chất dinh dưỡng khác có sắt, … tuy vậy,vẫn chưa có nghiên cứu nào tiến hành để đánh giá hiệu quả của acid folic,