Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Phẫu thuật rach giác mạc hình nan hoa tuy kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng song chỉ điều trị được những trường hợp cận thị nhẹ và vừa, kết quả không ổn định, tỷ lệ tái cận cao|34] _ Việc áp

BO GIAO DUC VA DAO TAO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYEN XUAN HIEP

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS TS Nguyễn Trọng Nhân, Chủ tịch Hội

Nhãn khoa Việt nam, Nguyên Bộ trưởng Bộ Y tế, Nguyên Viện trưởng Viện Mắt Trung ương, đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, Chủ nhiệm Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà nội, Nguyên Giám đốc Bệnh

viện mắt Trung ương, người thầy đã có công đào tạo, đìu dắt tôi trong suốt

quá trình học tập, công tác, và tận tình giúp đỡ hướng đẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh

viện mắt Trung ương, đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi

có thể hoàn thành bản luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Hoàng Thị Minh Châu, Phó Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, nguyên Trưởng khoa Kết Giác mạc,

Bệnh viện Mắt Trung ương, đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn

thành bản luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Hoàng Thị Phúc, PGS TS Phạm Khánh Vân, Phó chủ nhiệm Bộ môn mắt Trường Đại học Y Hà nội, đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện công trình nghiên cứu này Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Nhật An, Bác sỹ Nguyễn Ngọc Long và các anh chị em Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà nội,

GM: giác mạc

Đi ốp: D

CT: cận thị

Photo Refractive Keratectomy: PRK

Laser in Situ Keratomileusis: LASIK

FDA: United States Food and Drug Administration

1.1.1 Hình dạng, kích thước, độ dày, và công suất khúc xạ

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc

1.1.3 Chức năng của giác mạc

1.1.4 Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc 1.1.5 Quá trình liền vết thương giác mạc trong phẫu thuật bằng laser

excimer

1.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ 1.2.1 Sơ lược về quang học ở giác mạc người bình thường 1.2.2 Nguyên tắc điều trị tật khúc xạ

1.2.3 Các phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp rạch giác mạc

~ Nhóm phẫu thuật dùng nhiệt tác động lên giác mạc

- Nhóm phẫu thuật tác động vào lớp giác mạc

~ Nhóm phẫu thuật nội nhãn điều trị tật khúc xạ

~ Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.3 Sử lý số liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, trong số các nguyên nhân gây giảm thị lực thì cận

một trong những nguyên nhân chính

'Tuy không gây mù song cận thị ảnh hưởng rất lớn đến việc học tập,

sinh hoạt, làm việc, _ của hàng triệu người, đặc biệt là lớp trẻ Do vậy các

nghiên cứu về lĩnh vực này ngày càng thu hút sự quan tâm của các nhà

chuyên môn và cả cộng đồng

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cận thị ở Châu Âu là khoảng 25%,

châu Á khoảng 20-25%|12,28,35,52,85,94] Ở Mỹ, tỷ lệ cận thị là 25%

năm 1983 và tăng lên 40% năm 199085] Tại Đài Loan, tỷ lệ cận thị cũng

tất cao và tăng rất rõ theo tuổi: 6 tuổi: 11,8%; 12 tuổi: 55,5%; 15 tuổi: 76%

và 18 tuổi: 85%|87] Ở Việt Nam, điều tra của Viện Mắt năm 1974 cho

thấy tỷ lệ cận thị là 10,38%[2]; điều tra năm 1980: 5% ở học sinh phổ

thông[39] Tại Ninh Bình, tỷ lệ tật khúc xạ ở học sinh phổ thông là 9,4%

(1997)[39], Nam Định: 13,8% (1998)(4], Tp Hà Nội: 16,7% (1998)(6] Tại

Tp Hồ Chí Minh, điều tra năm 1994 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh cấp 2

là 9,75%, cấp 3 là 18,4%, còn điều tra năm 1999 thì tỷ lệ tật khúc xạ của

học sinh, sinh viên các trường chuyên và đại học chuyên ngành là 30%,

trong đó cận thị chiếm 2855]

Trên thế giới, điều trị tat khúc xạ bằng phẫu thuật đã được nghiên

cứu từ lâu với nhiều phương pháp khác nhau Ngay từ năm 1898, Lans circa

đã đưa ra một sơ dé giới thiệu các nguyên tắc cơ bản của phương pháp rạch

giác mạc|53] Từ những năm 50, Jose Barraquer và đồng nghiệp đã nghiên

cứu các phương pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ khác như keratophakia,

keratomileusis, epikeratoplasty Trong những năm 60 và 70, Sato và đặc biệt là Fyodorov đã phát triển và hoàn thiện phương pháp rạch giác mạc|34]

Qua thời gian, các phẫu thuật trên đã cho thấy nhiều nhược điểm Các phẫu thuật cấy ghép giác mạc đòi hỏi phải có giác mạc, dụng cụ và kỹ thuật phức tạp, kết quả không ồn định, nhiều biến chứng Phẫu thuật rach giác mạc hình nan hoa tuy kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng song chỉ điều trị được những trường hợp cận thị nhẹ và vừa, kết quả không ổn định, tỷ lệ tái cận cao|34] _ Việc áp dung laser excimer trong điều trị tật khúc xạ cũng như việc phát triển các dụng cụ phẫu thuật có độ an toàn, chính xác cao đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật điều trị tật khúc xạ Với những

ưu thế vượt trội như giải quyết được độ cận, viễn, loạn thi cao, an toàn, chính xác, ổn định lâu đài, kỹ thuật đơn giản _ phẫu thuật tật khúc xạ bằng laser excimer đã nhanh chóng phát triển trên toàn thế giới

Tại Việt Nam, Trung tâm laser excimer đầu tiên được thành lập tại Viện Mắt Trung ương từ tháng 4/2000 Kể từ đó tới nay, đã có nhiều Trung tâm laser excimer duge thành lập chủ yếu tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và

Tp Hồ Chí Minh Cũng đã có một số nghiên cứu vẻ phẫu thuật tật khúc xạ tại Việt Nam được công bố song các kết quả nghiên cứu trên được thực hiện trong thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân còn hạn chế, thời gian theo dõi

chưa đài[7,8,9,10,11]

Đây là lần đầu tien laser excimer được áp dụng điều trị trên người Việt Nam nên việc nghiên cứu vẻ hiệu quả điều trị, độ an toàn, quy trình thăm khám và phẫu thuật _ là việc làm rất cần thiết Chính vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu này với mục đích:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị cận thị bằng laser excimer

2 Nhận xét các chỉ định đối với phẫu thuật LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) va PRK (Photo Refractive Keratectomy) trén bénh nhan

Việt nam.

CHUONG 1

TONG QUAN

1.1 Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc và quá trình liên

yết thương giác mạc

Hình dạng, kích thước, độ dày, va công suất khúc xạ

Hình dạng và kích thước

Hình 1 Các kích thước của phân trước nhãn câu[87]

Mặt trước của giác mạc có hình cầu song độ cong không đồng nhất ở

các trục Mặt sau giác mạc có hình bẩu dục Ở người trưởng thành,

đường kính ngang của giác mạc từ 11-12 mm, trong khi đường kính doc

từ 9-11 mm Bán kính độ cong giác mạc từ 7,5-8 mm Bán kính này

không đồng đều ở toàn bộ bê mặt giác mạc Ở vùng quang học (đường

kính 3 mm ở trung tâm giác mạc), giác mạc gần như hình câu Giác mạc

cũng cong nhất ở vùng trung tâm, sau đó khi ra tới chu vỉ giác mac det

hơn|87,92]

Công suất khúc xạ của giác mạc

Cả 2 mặt trước và sau của giác mạc đều tham gia vào việc quyết định công suất khúc xạ của giác mạc Nếu tính từ ngoài vào trong thì chiết suất của không khí, nước mất, giác mạc, thuỷ dịch IA 1,000; 1,336; 1,376; 1,336 Công suất khúc xạ giác mạc là 43 đi ốp là tổng của công

suất khúc xạ giữa không khí-nước mắt (+44 đi ốp), giữa nước mắt- giác mac (+5 di ốp), và giữa giác mạcthuỷ dịch (-6 đi ốp) Công suất khúc

xạ giác mạc chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt|87,92]

Độ dày của giác mạc

Độ dày của giác mạc trung bình ở trung tâm khoảng 0,5 mm Độ đày tăng dân theo tuổi và có thể đạt được tới 0,57 mm ở tuổi 65 Độ dày giác

mạc cũng không đồng đều, nó tăng dân từ trung tâm ra ngoại vi Ổ vùng

tia, độ dày giác mạc khoảng 0,7 mm Độ dày giác mạc tăng cao nhất sau khi ngủ (do mắt nhấm lâu dẫn đến hiện tượng thiếu ôxy ở giác mạc) Còn khi mắt mở, do nước mắt bị bay hơi nên độ dày giảm hơn[87,92]

Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mac

'Vê mặt cấu trúc mô học, giác mạc thường được chia làm 5 lớp: biểu

mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô Giác mạc được che phủ phía trước bằng lớp màng nước mắt, còn các tế bào nội mô phía sau tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch Mặc đù màng nước mắt không phải

là thành phân của giác mạc, song do mối liên hệ vô cùng chặt chẽ về mặt giải phẫu và chức năng của lớp màng nước mắt đối với giác mạc, nên khi mô tả về cấu trúc mô học của giác mạc, người ta thường mô tả luôn vẻ lớp màng nước mắt.

Hình 2 Các lớp của giác mạc (2) (E: lớp biểu mô; Bw: màng Bowman;

St: lớp nhụ mô; De: mang Descemet; En: lớp nội mô)|87]

Chức năng của giác mạc

“Trong số các giác quan của cơ thể, có lẽ thị giác là giác quan quan

trọng nhất Chúng ta tiếp nhận trên 80% lượng thông tin từ thế giới bên

ngoài thông qua nhìn Thị giác tốt phụ thuộc vào giác mạc và thể thuỷ

tỉnh (2 tổ chức có chức năng khúc xạ) và võng mạc (là tổ chức tiếp nhận

hình ảnh truyền lên não)

Do vậy chức năng đâu tiên của giác mạc là cửa ngõ tiếp nhận ánh

sáng và hình ảnh từ bên ngoài Để thực hiện tốt chức năng này, giác mạc

cần duy trì độ trong suốt của nó

Giác mạc cùng với củng mạc tạo thành vỏ bọc của nhãn câu Nhờ có

vỏ bọc này mà các bộ phận của nhãn câu có thể hoạt động một cách

bình thường

Giác mạc cũng là một bộ phận tích cực trong hệ thống sinh học bảo

vệ nhãn câu Giác mạc là hàng rào ngăn không cho các tác nhân bên ngoài thâm nhập vào bên trong

Giác mạc quyết định 2/3 tổng công suất khúc xạ của nhãn cầu Do vậy bất kỳ sự thay đổi nào về độ cong, độ nhãn bóng, hoặc độ dày của giác mạc đều có thể ảnh hưởng tới thị lực và chất lượng nhìn[87,92] Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc

xevez

Hinh 3 Giả thuyết XYZ về quá trình tái tạo biểu mô giác mạc[80] Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong trạng thái đổi mới liên tục Bắt đầu từ lớp tế bào nên, các tế bào biểu mô mới tiến dân ra phía trước

và phía ngoài cho đến khi chúng tiến đến lớp bể mặt Chu kỳ này kết thúc bằng việc bong ra của các tế bào chết ở bể mặt giác mạc Một chu

kỳ từ lúc hình thành và bong ra của tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày[81] Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy hoạt động phân bào ở trung tâm giác mạc không kịp với sự bong ra của các tế bào chết ở lớp biểu mô bể mặt giác mạc Trong hai thập niên vừa qua, người ta đã chú ý nghiên cứu vai trò của vùng rìa giác mạc và cho thấy đây là nguồn chính

để sản xuất ra các tế bào biểu mô Vùng rìa của giác mạc, thể hiện bằng

1 vòng tổ chức hình tròn chạy quanh chu vi giác mạc, có chiều rộng khoảng Imm Vòng tròn tổ chức này gọi là hàng rào Vogt (palisades of 'VogÐ[81], nằm sâu dưới biểu mô, có nhiều nhú giàu mạch máu Giữa các nhú là rất nhiều tế bào hình đài Đã có nhiêu nghiên cứu về sự di chuyển của các tế bào biểu mô song gân đây có nhiều kỹ thuật được áp

dụng như kỹ thuật đánh dấu tế bào, kỹ thuật miễn dịch đặc hiệu Tất cả

các kết quả nghiên cứu đều cho thấy vùng rìa là khu vực quan trọng

trong việc tái tạo các tế bào biểu mô Các tế bào biểu mô được phân bào

tích cực ở vùng rìa, sau đó di chuyển vào vùng trung tâm giác mạc theo

đường nan hoa[80,81]

1.1.5 Quá trình liên vết thương giác mạc trong phẫu thuật bằng

laser excimer

1.1.5.1 Đối với tổ chức giác mạc

“Trong thấu thuật PRK (Photo Refractive Keratectomy), lớp biểu mô

giác mạc được cạo đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bể

mặt của lớp nhu mô Còn trong phẫu thuật LASIK (Laser inSitu

Keratomileusis), 1 vạt giác mạc với độ dày 130-160 pm sẽ được cất và

lật lên, sau đó laser excimer tác động lên nhu mô của giác mạc Như vậy

trong cả 2 phẫu thuật PRK và LASIK, dù ở mức độ nhiêu ít khác nhau, 2

tâng mô bị tác động trực tiếp là biểu mô và nhu mô của giác mạc

©_ Lớp biểu mô

Ngay sau khi laser excimer tác động lên giác mạc, các protein

như Fibrinogen va Fibronectin duge ché tiết để che phủ vùng mất tổ

chức Tiếp theo là hoạt động di cư của các tế bào biểu mô từ phía

ngoài vào trung tâm Hoạt động này diễn ra rất sớm, ngay 12-24 giờ

sau khi lớp biểu mô bị mất Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô

bắt đâu gián phân và quá trình hàn gần của biểu mô diễn ra theo giả

thuyết XYZ của Thoft và Friend Qué trình biểu mô hoá hoàn thành

sau vài ngày Về mặt mô học, các tế bào biểu mô tuy sắp xếp 1 cách

đêu đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào Sự tăng sản này thấy

rõ nhất ở vùng chu vi của điện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng,

điển hình Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn độ dốc Nếu

bờ vết thương càng phẳng thì quá tình biểu mô hoá càng

nhanh|80,81]

© Lép nhu mo

Ngay sau khi các protein như Fibrinogen và Fibronectin được chế tiết để phủ lên vết thương thì các hoạt động liên nhu mô bắt đầu diễn ra Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy các tơ collagen mới xuất hiện Các tơ collagen này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm 1 tháng Thành phân chính là collagen type III Collagen type III khong

có ở giác mạc phát triển bình thường mà chỉ thấy ở giác mạc chấn

thương

Đông thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên Điều này thể hiện sự tăng các hoạt động chuyển hoá của giác mạc Do các tơ collagen mới được hình thành và sắp xếp 1 cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục của giác mạc (haze) Hiện tượng mờ đục này xảy

ra nhiều nhất ở tháng thứ 1 và thứ 2 sau mé laser excimer Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dân trong những tháng sau đó Điều này đồng nghĩa với cấu trúc của các tơ collagen được sắp xếp én định dân và thường trở về ổn định sau 6 tháng [80,81]

© Lớp nội mô

'Tuy lớp nội mô không bị laser excimer tác động trực tiếp như lớp biểu mô và nhu mô song 1 số nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng nhất định của laser excimer lên số lượng tế bào nội mô Người ta đã báo cáo về số lượng 3% tế bào nội mô bị mất sau phẫu thuật PRK 1 năm Còn trong phẫu thuật LASIK, Michael C Pallikaris và Siganos báo cáo có 8,67% tế bào nội mô bị mất sau 1 năm|[71,80,81] Để bù đắp sự thiếu hụt này, các tế bào nội mô cũng phải thay đổi hình dáng

và kích thước để lấp đây khoảng trống Tuy nhiên số lượng bị mất như trên không làm ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô

1.1.5.2 Đối với thần kinh giác mạc

«Trong phẫu thuật PRK

Cảm giác giác mạc hỏi phục cơ bản tương xứng với quá trình liên vết thương Một tháng sau mổ người ta thấy cảm giác giác mạc

vẫn giảm ở khu vực phẫu thuật Sau đó cảm giác giác mạc sẽ phục

hồi dân trong thời gian từ I-3 tháng Tuy nhiên thời gian phục hồi

cũng phụ thuộc vào mức độ cắt giác mạc của laser: nếu giác mạc bị

cất nhiều thì thời gian phục hồi lâu và ngược lại

'Về mô học người ta thấy hầu hết thần kinh ở biểu mô được

phục hồi sau 3 tháng kể từ lúc phẫu thuật Ngay từ ngày thứ 7, quan

sát cho thấy các sợi thần kinh mới đã mọc ra từ vị trí thần kinh bị cắt

và từ các sợi thân kinh trong nhu mô lành Các đầu sợi thần kinh nhỏ

phát triển để tạo ra 1 đám rối thần kinh ở dưới biểu mô Tuy nhiên

người ta cũng thấy rất nhiều đầu dây thần kinh ở nhu mô phát triển to

ra như hình nón ngay cả khi đã phẫu thuật PRK được 6 tháng Kiểu

tái sinh của dây thân kinh nhu mô giác mạc rất bất thường Các thân

kinh phân bố kiểu cuộn và các nhánh thần kinh bất thường phát triển

sau phẫu thuật PRK từ 6-12 tháng

'Trong phẫu thuật LASIK, hình thái của các sợi thần kinh khác

với phẫu thuật PRK Một số sợi thân kinh trong vạt giác mạc cho

thấy sự tái sinh, song cấu trúc của hệ thống thân kinh phía dưới vạt

giác mạc thì cơ bản là bình thường Ngay sau phẫu thuật khoảng 1

tuân, quá trình tái sinh của thần kinh đã diễn ra Các nhánh thần kinh

phát triển dọc theo đường cắt hình tròn Hệ thống thân kinh biểu mô

hồi phục sau mổ tir 1,5- 4 tháng[80,81,92,97]

1.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ

1.2.1 Sơ lược về quang học ở giác mạc người bình thường

'Từ đỉnh tới rìa của giác mạc có thể được chia thành 4 vùng khúc

xạ khác nhau và chúng ta có thể phân biệt một cách dễ dàng dựa vào

sự đổi màu trên bản đồ khúc xạ giác mạc|87]

+ Vang trung tâm (4 mm ở trung tâm): vùng này nằm ở diện đồng tử

và cho thị lực cao nhất Vùng trung tâm gần như kính cầu và gọi

là đỉnh (apex)

+_ Vùng cạnh trung tam (paracentral zone): ở vùng này, giác mạc bắt đầu dẹt dân

+ Vùng chu biên + Vùng rà 1.2.2 Nguyên tắc điều trị tật khúc xạ

« _ Bề mặt giác mạc, mà cụ thể hon là từ khoảng không khí tới lớp phim nước mắt quyết định từ 60-70% công suất khúc xạ của mắt Phần còn lại là do thể thuỷ tỉnh chỉ phối(87] Do hình dáng của giác mạc có ảnh hưởng rất lớn tới tình trạng khúc xạ của mắt nên hâu hết các phẫu thuật khúc xạ đều nhằm vào việc thay đổi độ cong của giác mạc

«_ Để điều trị cận thị, người ta tìm cách làm tăng bán kính trung tâm của giác mạc Điều này dẫn đến giác mạc dẹt hơn và do vậy công suất khúc xạ cũng giảm đi

Đối với viễn thị thì ngược lại: người ta làm giảm bán kính trung tâm giác mạc dẫn đến giác mạc cong hơn, từ đó làm công suất khúc xạ giác mạc tăng lên

Ngoài ra có thể dùng những chất liệu khác có chỉ số khúc xạ cao hơn giác mạc đặt vào trong nhu mô giác mạc (intrastromal implan) hoặc những chất có chỉ số khúc xạ cao hơn nước (intraocular implant) đặt vào nội nhãn Độ cong của những vật được đặt này quyết định mức độ điều chỉnh khúc xạ

© Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ có thể được chia làm 4 nhóm

chính:

+_ Nhóm phẫu thuật rạch giác mạc (Incisional surgery) + Nhóm phẫu thuật dùng nhiệt tác động lên giác mạc (Thermal- based refractive surgery)

+_ Nhóm phẫu thuật tác động vào lớp giéc mac (Lamellar surgery) + Nhóm phẫu thuật nội nhãn (Intra ocular surgery)

1.2.3 Các phương pháp phẫu thuật

$3 Phương pháp rạch giác mạc: Rạch giác mạc hình nan hoa

Trong loại phẫu thuật khúc xạ này, người ta dùng một lưỡi dao

mỏng, có thể điều chỉnh độ nông sâu để rạch các đường hình nan hoa

ở vùng chu biên của giác mạc Độ sâu của đường rạch từ 85% đến

95% chiều dày của giác mạc Mức độ điều chỉnh khúc xạ phụ thuộc

vào số đường rạch và đường kính của vùng giác mạc trung tâm còn

để lại Tại khu vực các đường rạch, giác mạc sẽ bị yếu đi, vùng chu

biên vồng cao lên hơn, cdn ving trung tam lai det đi Chính điều này

giúp điều chỉnh cận thị

Hình 4 Rạch giác mạc hình nan hoa[90]

Nhà nhãn khoa Nhật Bản Jutomu Sato là người có đóng góp rất

lớn trong phẫu thuật rạch giác mạc vào những năm 30 và 40 của thế

kỷ trước Dựa vào những nghiên cứu trên thỏ, Sato nhận thấy rạch

giác mạc từ phía sau hiệu quả hơn rạch từ phía trước Tuy nhiên do

những hiểu biết lúc đó vẻ chức năng của lớp nội mô còn hạn chế, mặt

khác lớp nội mô của thỏ có khả năng tái sinh, khác với lớp nội mô

người nên việc áp dụng từ mô hình thỏ sang người đã đem đến những,

kết quả xấu Sau khi Sato mất (năm 1960), có rất nhiều bệnh nhân

của ông (75%) bị phù giác mạc bọng và phải điều trị bằng ghép giác

mạc|90]

'Vào những năm 60 và 70, các nhà nghiên cứu Nga đã bắt tay vào nghiên cứu phẫu thuật rạch giác mạc điều trị cận thị Họ đã rút được bài học từ Sato nên tập trung nghiên cứu phương pháp rạch giác mạc phía trước, xây dựng công thức tính và phát triển dụng cụ phẫu thuật Một trong những người đi đầu trong lĩnh vực này là Svyatoslav

N Fyodorov ở Matxcova Ông đã làm cho phẫu thuật rạch giác mạc trở nên phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới[90]

Uu điểm của phương pháp rạch giác mạc hình nan hoa:

~ _ Kỹ thuật đơn giản

~ _ Trang thiết bị dụng cụ đơn giản, không đất tiên

~_ Kết quả thị lực phục hồi nhanh nhất là với nhóm cận thị nhẹ (từ-2 đến — 4 D)

Nhược điểm

~ _ Chỉ áp dụng với các trường hợp cận thị nhẹ và vừa (từ -2 đến —8

D)

~ _ Khó dự đoán được kết quả sau mổ, tỷ lệ tái cận cao

- Có hiện tượng chuyển từ cận thi sang viễn thị (giác mạc tiếp tục det sau mé)

~ _ Giác mạc bị mỏng và yếu ở các đường rạch nên dễ bị biến dạng và khi bị chấn thương có thể vỡ nhãn câu tại các đường rạch

Nhóm phẫu thuật dùng nhiệt tác động lên giác mạc (Thermal

Keratoplasty)

Trong vòng 3 thập kỷ vừa qua, đã có rất nhiều cố gắng điều chỉnh viễn thị bằng cách sử dụng nhiệt để điều chỉnh độ cong giác mạc Việc áp dụng nhiệt trên giác mạc đã được biết đến từ lâu Trong những năm 1890, Lans đã chứng minh được sự thay đổi độ cong của giác mạc sau khi gây bỏng nông ở giác mạc Gasset Shaw [90] và

đồng nghiệp đã nghiên cứu đáp ứng của nhu mô giác mạc với nhiệt

và cho rằng nhiệt độ tác động tốt nhất là 65°C Ở nhiệt độ này, lớp

collagen sẽ co lại từ 30-50% Các tác giả đã cho ra đời một máy đo

và điêu chỉnh nhiệt độ (thermo keratophore) Máy này có đầu đốt

nhiệt từ 3-7mm và đầu này sẽ tác động trực tiếp lên giác mạc Trong

những năm 70, Gasset và Kaufman [90] đã dùng máy này để điều trị

các trường hợp giác mạc hình chóp tiến triển Kết quả ban đầu tương

đối khả quan song những biến chứng sau đó như trợt giác mạc tái

phát, chậm quá tình biểu mô hoá, sẹo và hoại tử nhu mô, viêm méng

mắt, mủ tiền phòng, tân mạch hoá giác mạc cũng như tỷ lệ thoái triển

cao đã đấn đến quyết định cấm điện đông giác mạc trên diện rộng,

trong các phẫu thuật khúc xạ

Nam 1979, Rowsey và Doss[90], với mong muốn giảm tổn hại

biểu mô và nội mô đã sử dụng hệ thống điện từ (electromagnetic

delivery system) tạo nhiệt Tuy nhiên tỷ lệ thoái triển cao và các biến

chứng nặng đã ngăn chặn phương pháp này được áp dụng trên lâm

sàng

Những năm 1980, Fyodorov[90] đùng nhiệt tác động trên giác

mạc theo hình nan hoa (radial thermokeratoplasty) Nhiệt độ sử dụng

là 600 Không giống các phẫu thuật điện đông trước đây chỉ chủ

yếu đùng trong giác mạc hình chóp, Fyodorov còn chỉ định trong

viễn thị, viễn loạn thị và lão thị Tuy nhiên, người ta cũng nhận thấy

tỷ lệ tái phát cao và kèm thêm các biến chứng nặng như viêm méng

mắt, tân mạch sâu giác mạc, các lỗ đò nhỏ, Điều này làm cho phẫu

thuật không được áp dụng rộng rãi

Hình 5 Dùng nhiệt đốt hình nan hoa trên giác mạc|90] Việc áp dụng công nghệ laser để thay thế các dụng cụ sinh nhiệt trước đây đã tạo ra một bước tiến lớn do ít tổn hại các lớp của giác mạc, diện tác động tương đối khu trú Một trong những loại laser được nghiên cứu nhiều là laser Holmium: YAG Tuy một số nghiên cứu đưa

ra kết quả khả quan song cũng như các phẫu thuật khúc xạ khác dựa trên sự co lại của lớp collagen, kết quả nghiên cứu cần theo dõi lâu dài

để đánh giá tính én định Hiện tại laser Holmium: YAG dùng điều trị viễn thị đã được FDA chấp nhận thử nghiệm lâm sàng|90]

Nhóm phẫu thuật tác động vào lớp giác mạc (lamellar surgery)

Các phẫu thuật tác động vào lớp giác mạc được phát triển từ phẫu thuật của Jose Barraquer (Colombia).Từ năm 1949, Barraquer đã tiến hành thực nghiệm về các kỹ thuật tác động lớp giác mạc để điều tật khúc xạ Qua các thử nghiệm, ông đã sáng chế ra dao tạo vạt giác mạc (microkeratome) để cắt các lớp giác mạc; dụng cụ đông lạnh

để làm đông lạnh và mài lớp giác mạc đã cất ra Phẫu thuật keratophakia được Barraquer thực hiện năm 1963 và keratomilleusis điều trị cận thị được thực hiện năm 196490]

Từ các phẫu thuật ban đầu như keratophakia (corneal lens) và cryolathe keratomileusis (corneal carving), các các nhà nghiên cứu và

chủ

các phẫu thuật viên nhãn khoa đã phát triển và phát minh ra các phẫu

thuật mới như epikeratophakia, automated lamellar keratoplasty Việc

ứng dụng laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ là một thành tựu rất

quan trọng do những ưu điểm vượt trội của phẫu thuật này đem lại Hai

phẫu thuật chính trong điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer là Photo

Refractive Keratectomy (PRK) va Laser in Situ Keratomileusis

(LASIK)

+ Keratomileusis

Keratomileusis là phẫu thuật mà người ta cắt một lớp giác mạc

của bệnh nhân, sau đó mảnh giác mạc cắt ra sẽ được điều chỉnh độ

đày mỏng bằng một dụng cụ và kỹ thuật đặc biệt Tiếp theo mảnh

giác mạc đã xử lý được đặt lại chỗ cũ và khâu lại Để điều trị cận thi,

người ta sẽ làm mỏng đi phân trung tâm của mảnh giác mạc, còn để

điều trị viễn thị thì phân ngoại vi sẽ được làm mỏng di

a

Hinh 6: A & B: Keratomileusis điêu trị cận thị

C & D: Keratomileusis diéu trị viễn thị[90]

Ưu điểm của phương pháp Keratomileusis

- Đây là phương pháp ghép ngay mảnh giác mạc tự thân nên

không phải phụ thuộc vào chất liệu của người cho, có thể thực

hiện bất kỳ lúc nào

= C6 thé điều chỉnh tật khúc xạ tương đối lớn (cận thị từ -6,0 đến

~18D; viễn thị từ +5 đến +I1D)

Nhược điểm:

Kỹ thuật phức tạp nhất 1 _ kỹ thuật mài lớp giác mạc

Độ chính xác của phẫu thuật không cao Khó giải quyết được độ loạn thị Kết quả theo dõi lâu đài cho thấy có sự thay đổi về khúc xạ + Keratophakia

Trong phẫu thuật Keratophakia, sau khi tao vat giác mạc ở

trung tâm, người ta đặt 1 mảnh giác mạc lấy từ người cho (homoplastic implan®) hoặc một mảnh vật liệu tổng hợp (alloplastic implant) vào giữa 2 lớp giác mạc và khâu lại vạt giác mạc Mảnh giác mạc hoặc chất liệu tổng hợp sẽ làm cho độ cong của giác mạc tăng lên và điều này sẽ giúp điền chỉnh được độ viễn thị, đặc biệt là những trường hợp không

còn thể thuỷ tỉnh

Hinh 7 Keratophakia: Mảnh giác mạc được mài và đặt giữa

hai lớp giác mạc để làm tăng độ cong của giác mạc|90]

Ư điểm của phương pháp Keratophakia:

~_ Có thể điều chỉnh tật khúc xạ cho những người không còn thể thuỷ tỉnh hoặc những trường hợp viễn thị tới +20D

Nhược điểm:

~ Kỹ thuật phức tạp

~ Kết quả phẫu thuật hạn chế do khó dự đoán được kết quả sau mổ.

~_ Có thể gặp một số biến chứng như cắt vạt giác mạc không đều, hở

vết mổ hoặc phù giác mạc

~_ Với sự phát triển của kỹ thuật mổ lấy thể thuỷ tỉnh và đặt thể thuỷ

tỉnh nhân tạo, phẫu thuật Keratophakia ngày càng ít được sử dụng,

+ Synthetic Keratophakia

Phẫu thuật này đã được nghiên cứu trên 30 năm với mục đích

điểu trị tật khúc xạ: người ta đặt một dụng cụ làm bằng chất tổng hợp

vào trong chiều dày của giác mạc với mục đích làm thay đổi công suất

khúc xạ của giác mạc thông qua 2 cơ chế:

~ Thay đổi độ cong của giác mạc hoặc

-_ Hoạt động như 1 thấu kính trong chiêu dày giác mạc với chỉ số

khúc xạ cao hơn chỉ số khúc xạ của nhu mô giác mạc

Hình 8 Vòng nhựa đặt trong chiêu dày giác mạc điêu trị cận thị90]

'Về kỹ thuật, phẫu thuật viên tạo một đường vào nhu mô giác

mạc sau đó tách lớp giác mạc từ đường vào đó Để thay đổi độ cong

giác mạc, người ta dùng 2 nửa hình nhẫn đặt ở vùng ngoại vi của giác

mạc Với dạng thấu kính, người ta đặt trực tiếp thấu kính ở vùng trung

tâm giác mạc

Ưu điểm của phẫu thuật:

~ _ Có thể sản xuất nhiều loại dụng cụ với các chất liệu, kích cỡ, độ khúc

xạ khác nhau so với các thấu kính lấy từ giác mạc người cho

- So với thấu kính lấy từ giác mạc người thì dụng cụ tổng hợp đạt độ chính xác cao hơn nhiễu, quá trình hồi phục vết mổ và hồi phục thị

lực sau mổ cũng ngắn hơn

Nhược điểm:

~_ Một số trường hợp không thích ứng với chat đặt trong nhu mô -_ Cơ thể gặp 1 số biến chứng như biểu mô chui vào trong chiều dây nhu mô giác mạc, hoại tử giác mạc không nhiễm trùng, sẹo giác mạc

-_ Khúc xạ sau mổ không ổn định

+ Epikeratoplasty

Để giảm bớt sự phức tạp trong phẫu thuật Keratomileusis,

Kaufman và Werblin đã phát triển phẫu thuật Epikeratoplasty Phẫu thuật này nhằm mục đích đặt một “kính tiếp xúc sống” lên giác mạc của những bệnh nhân không có thể thuỷ tỉnh Những người này không thể đeo được kính tiếp xúc và không muốn đeo kính đầy

Trong phẫu thuật Epikeratoplasty, tổ chức giác mạc của người cho sẽ dược mài theo các hình dạng phù hợp và khâu vào giác mạc của người nhận Sự thay đổi độ cong của mặt trước giác mạc sẽ có tác dụng điều chỉnh khúc xạ Về mặt lý thuyết, phẫu thuật này có thể thay đổi độ khúc xạ tới 37 didp

Hình 9 A: Epikeratophakia điêu trị cận thị B: Epikeratophalia điêu trị viễn thị C: Epikeratophakia điêu trị bệnh giác mạc hình chóp|90]

Uu điểm của phẫu thuật:

~_ Nhiều biến chứng hậu phẫu: giác mạc không biểu mô hoá, loét và

tiêu giác mạc, thải loại mảnh ghép, đục mảnh ghép và đục giác

mạc

~_ Với sự phát triển của các kỹ thuật đặt thể thuỷ tỉnh nhân tạo và các

phương pháp phẫu thuật khúc xạ mới, phẫu thuật Epikeratoplasty

ngày càng ít được sử dụng,

+ Nhóm phẫu thuật nội nhấn điêu trị tật khúc xạ (Intra Ocular

Refractive Surgery)

Đây là phẫu thuật dùng thấu kính đặt vào nội nhãn hoặc lấy

thể thuỷ tỉnh để điều chỉnh khúc xạ Trong nhóm này, hai phẫu thuật

chính được áp dụng là:

-_ Đặt một thấu kính vào nội nhãn trên mắt đang còn thể thuỷ

tỉnh

~ Lấy thể thuỷ tinh còn trong phối hợp với đặt hoặc không đặt

thể thuỷ tỉnh nhân tạo

Phẫu thuật đặt thấu kính vào nội nhãn để điều trị tật khúc xạ

được Barraquer thực hiện vào những năm 50 Tuy nhiên, do thiết kế

chưa tốt nên có rất nhiều biến chứng xảy ra Vào giữa những năm 1980,

Buikhoff và Joly phát triển loại thấu kính đặt vào góc tiên phòng và nhô

ra phía trước để tránh cọ vào mống mắt cũng như thể thuỷ tỉnh Tuy

nhiên, tỷ lệ tổn hại nội mô và tăng nhãn áp đáng kể đã làm cho loại

thấu kính này không tiếp tục được áp dụng

Để khắc phục những nhược điểm trên, Worst [90] và cộng sự

đã sử dụng loại thấu kính đặt trong tiền phòng có mấu kẹp vào mống mắt Mặc đù kết quả vẻ điêu chỉnh khúc xạ khả quan song các biến chứng như tổn hại nội mô gây phù giác mạc, tiền phòng nông được báo

cáo trên một tỷ lệ đáng kể (10/125 mắt)

Ngoài ra Fyodorov [90] cũng phát triển một số mẫu thấu kính

đặt trong hậu phòng Tuy nhiên kết quả nghiên cứu không được công,

bố

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tỉnh kèm với đặt hoặc không đặt thể

thuỷ tỉnh nhân tạo để điều chỉnh khúc xạ cũng là phẫu thuật được áp dụng từ lâu Đối với những trường hợp bị tật khúc xạ nặng, sau khi lấy thể thuỷ tỉnh còn trong ra, người ta đặt thể thuỷ tỉnh nhân tạo với công, suất khúc xạ khác nhau để điều chỉnh Do sau khi lấy thể thủy tỉnh, mắt

sẽ mất điều tiết nên chỉ có thể nhìn ở 1 cự ly (xa hoặc gần) nên gần đây người ta sản xuất các mẫu thể thuỷ tỉnh đa tiêu cự hoặc thể thuỷ tỉnh có

thể điều tiết được

Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật nội nhãn điêu trị tật khúc

xa

~ Diéu tri những trường hợp tật khúc xạ cao

- Dễ dự đoán kết quả điều trị hơn các phương pháp khác

~ Quá trình liên vết mổ ít ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

Nhược điểm -_ Có thể gây ra những biến chứng nặng nẻ như loạn dưỡng giác mạc, viêm nội nhãn, viêm màng bổ đào, giôcôm, đục

thể thuỷ tinh, bong võng mạc

- _ Hâu như chỉ áp đụng cho bệnh nhân

1.3 Phẫu thuật điêu trị tật khúc xạ bằng laser excimer

1.3.1 Lịch sử phát triển của laser excimer và phẫu thuật khúc xạ bằng

laser exeimer|29,54]

Mặc dù từ EXCIMER xuất hiện trong các nghiên cứu khoa học

từ năm 1960 nhưng laser excimer mới bắt đầu phát triển từ năm 1975

Năm 1975, người ta sử dụng kỹ thuật này trong ngành chất

dẻo, và ngành điện tử với mục đích sản xuất ra các vi mạch và các con

bọ điện tử dùng cho các máy vi tính Do có độ chính xác cao nên laser

excimer được thí nghiệm điều trị tật khúc xạ trên mắt súc vật

Năm 1979, John Taboada bat dau ding laser excimer thi

nghiệm trên mắt thé tai can ctf khong quan Brooks, bang Texas, MJ

Nam 1983, Steve Trokel, qua nhiều thí nghiệm trên giác mạc

thỏ và lợn, đã nêu lên tâm quan trọng của laser excimer đối với việc

điều chỉnh khúc xạ trên giác mạc

Năm 1983, Charles Munnerlyn nghiên cứu dé dé ra công thức

tính toán cho việc điều trị

‘Thang 2 nam 1986, Theo Seiler (Đức) lần đâu tiên áp dụng

laser excimer diéu tri 1 ca loạn thị ở người

Ngày 6 tháng 2 năm 1987, Francis L'Esperance, trường đại

học tổng hợp Côlômbia, New York thực hiện phẫu thuật PRK (Argon-

Fluorid excimer laser superficial keratectomies) đâu tiên trên 3 mắt

người với kết quả tốt Kể từ đó có nhiều nghiên cứu khác được thực

hiện ở các địa điểm khác nhau

Năm 1988, sau khi nhận thấy các nghiên cứu thử nghiệm trên

súc vật đã cho kết quả tốt, Hội kiểm định thực phẩm và được phẩm

Mỹ (United States Food and Drug Administration: FDA) đã cho phép

thí nghiệm lâm sàng trên người tại 46 trung tâm khác nhau[29,54.90]

Không chỉ ở Mỹ, tại các nước khác như Anh, Đức, Canada, Mehico

nhiều trung tâm laser excimer cũng được thành lập và công bố các kết

quả điểu trị t61[14,26,33,36,40,49,51,55,104,105] Trong những năm

901, phẫu thuật LASIK được phát triển một cách rộng rãi nhờ 3 kỹ thuật quan trọng:

- Luis Ruiz phát minh ra Microkeratome tự động

~_ Việc áp dụng kỹ thuật tạo vạt giác mạc kiểu bản lề (hinged flap technique) thay thế kỹ thuật tạo vạt rời (free lenticle cap)

- _ Sự phát triển của kỹ thuật không khâu đã giúp phẫu thugt LASIK trở nên đơn giản và nhanh chóng, giảm bớt mức độ loạn thị sau phẫu thuật[29,54.90]

1.3.2 Đặc điểm vật lý của laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ|54]

Từ Exeimer là sự kết hợp của 2 từ: EXClted và diMER (EXCited và diMER = EXCIMER) Từ DIMER ở đây muốn nói tới các phân tử Argon-Fluoride trong môi trường kích hoạt Một môi trường đimer về cơ bản bao gồm khí fluoride kết hợp với một khí trơ hoặc khí hiếm trong trạng thái kích hoạt (excited state) Moi trường đimer không tồn tại trong trạng thái không kích hoạt hoặc ổn định (unexcited or stable) Sự biến đổi của các phân tử Argon-Fluoride kích hoạt về trạng thái ổn định sẽ giải phóng ra tỉa tử ngoại với các photon năng lượng cao Bước sóng của khí Argon-Fluoride là 193 nano mét Laser excimer

là loại laser duy nhất có bước sóng 193 nano mét Nó khác các loại laser hay được dùng trong nhãn khoa như YAG và Argon ở một số điểm sau:

~_ Các photon mang năng lượng rất lớn Năng lượng của mỗi photon

là 6.4 electron vol, lớn gấp 3 lần photon của laser YAG và gấp 2 Kan photon cia laser Argon

~ Bước sóng 193 nano mét không gây ra tổn thương lớn do nhiệt đối với tổ chức xung quanh

~_Các tỉa laser không hội tụ hoặc song song Các tỉa laser excimer được giải phóng dưới dạng các chùm xung đơn lẻ, mỗi xung kéo đài 10 nano giây (ns) Với tân số nhắc lại của mỗi xung lên tới 50 Hetz thi mỗi xung laser khi tác động lên giác mạc sẽ lấy đi 0,25

micron tổ chức (một tế bào có chiều đày khoảng 10 micron) Do

vậy để cất được một tế bào cân tới 4 xung Do các tỉa laser

excimer không hội tụ hoặc song song nên mỗi xung laser sẽ có

khoảng 25 tỷ triệu photon (25 billion million photons) tác động

lên vùng trung tâm giác mạc theo hình tròn với đường kính >

5mm Vì năng lượng chứa trong mỗi photon của laser excimer lớn

sấp 2 lần năng lượng gắn kết các phân tử và nguyên tử protein ở

giác mạc nên sự liên kết này bị phá vỡ, các phân tử và nguyên tử

protein của tổ chức bị bắn ra khỏi giác mạc từng lớp một với tốc

độ nhanh hơn tiếng động (supersonic speeds) Vùng giác mạc

trung tâm mỏng dân, để lại bề mặt mịn và phẳng, có tác dụng điều

chỉnh khúc xạ Độ sâu của phần giác mạc lấy đi phụ thuộc vào

mức độ cận thị và kích thước vùng laser tác động (optical zone

size)[54]

Hinh 10 Chim tia laser excimer cat trên diện rộng ở giác mạc|54]

Hình I1 Chầm tia laser excimer cắt trên diện hẹp ở giác mạc[54]

Hinh 12 Phương thức cắt giác mạc của laser exeimer|[54]

1.3.3 Cấu trúc của máy laser excimer

Hình 13 Cấu tạo của máy laser excimer[54]

Máy laser excimer bao gồm các bộ phận sau:

~ Một buồng laser và buồng nén (condenser) để tạo ra luồng điện

~ Buổng chứa khí (ArF)

~ Đường truyền laser qua hệ thống quang học

- Hệ thống máy tính để vào số liệu

~ Một không gian làm việc bao gồm bàn mổ, sinh hiển vi phẫu thuật

+ Buồng laser

Là nơi laser được tạo ra với điện thế cao Buồng này có thể

được làm bằng gốm hoặc các chất liệu khác tuỳ loại laser Tuy nhiên,

hiện nay hấu hết các công ty đều sử dụng buồng laser làm từ gốm

Phức hợp khí được nén trong buồng laser được một quạt gió thổi đến

nguồn điện cực và như vậy nó đảm bảo được sự thay đổi khí liên tục

Do khí Flo rat kích hoạt nên nó có xu hướng tương tác với kim

loại của buồng laser, dẫn đến hiện tượng nhiễm bẩn phức hợp khí

Chính vì vậy cần duy trì sự trao đổi khí thường xuyên Đây là một

trong những lý đo tại sao người ta lại thường sử dụng chất liệu gốm

để làm buồng laser

Các tỉa laser được truyền ra ngoài qua một hệ thống gương đặc

biệt Tất cả năng lượng của laser đều được truyền qua hệ thống gương

này

+ Buồng chứa khí

Một số máy laser excimer có buồng chứa khí đã trộn sẵn,

trong khi một số máy khác lại có 2 buồng chứa khí riêng biệt, sau đó

mới trộn lẫn Hơn nữa, ở một số máy lớn trang bị thêm một bình khí

nitơ Khí nitơ sẽ đi theo hệ thống gương đặt phía trong để làm sạch

ương cũng như duy trì chất lượng của gương Các bình khí có thể

đặt phía trong khung máy hoặc ở phía ngoài

+ Đường dẫn quang học

Đây là đường đi của các tỉa laser để tác động lên giác mạc

'Trong quá trình di chuyển, chùm tỉa laser thay đổi hình đáng và tính

đồng đều của chúng Do tỉa sáng ở bước sóng I93nm được hấp thu và

phát tần bởi các sợi quang học nên nó phải được dẫn truyền thông

qua hệ thống gương, kính và lăng kính trong môi trường không khí

sạch để môi trường này ảnh hưởng rất ít tới các tia laser Tất cả những

yếu tố trên ảnh hưởng tới tính đồng nhất và chất lượng của chim tia laser, và ảnh hưởng này rất lớn nếu chùm tỉa laser cắt đêu đặn bể mặt của giác mạc

+ Máy tính Đây là nên tảng của toàn bộ hệ thống máy laser excimer Máy tính có chức năng kiểm tra toàn bộ hoạt động của các bộ phận kết nối với máy laser excimer bao gồm bình chứa khí, năng lượng thoát ra, số liệu vào Ngoài những đặc tính cơ bản như bất

kỳ máy tính nào thì máy tính cho máy laser excimer được gắn luôn với bàn máy để tránh những tác động ngoại lai

+ Khu vực làm việc

Bàn mổ, sinh hiển vi phẫu thuật khác nhau tuỳ theo loại máy song việc sử dụng chúng phải thoải mái cho phẫu thuật viên và bệnh nhân Bàn mổ và gối đầu phải tạo sự thoải mái cho bệnh nhân

ở tư thế nằm trong suốt thời gian phẫu thuật Máy sinh hiển vi phẫu

thuật cũng phải đủ sáng, độ sâu trung thực và các mức độ phóng

đại phù hợp cho phẫu thuật Điều này đặc biệt quan trọng trong

phẫu thuật LASIK Ngoài ra môi trường làm việc thuận lợi cũng bao gồm độ rộng của khe mi để có thể đặt vòng cố định bằng áp lực chân không đễ dàng cũng như đủ chỗ để các loại dao cất giác mạc có thể tạo vạt giác mạc hoàn chỉnh mà không gặp khó khăn gì.

1.3.4 Các phẫu thuật điêu trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Hình 14 Sơ đồ cơ chế tác động của laser excimer trong phẫu

thuật cận thị (A) va viên thị (B)[54]

'Hiện tại, 2 phẫu thuật chính được sử dụng trong điêu trị tật khúc

xạ bằng laser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và Laser

in Situ Keratomileusis (LASIK) Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô

giác mạc được lấy đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bé

mặt giác mạc để làm thay đổi độ cong giác mạc Còn trong phẫu thuật

LASIK, người ta tạo 1 vạt giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sé tac

động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc Sau khi laser bắn xong,

vạt giác mạc được đậy lại

Cả 2 phương pháp phẫu thuật trên đều có mục đích làm thay đổi

độ cong của giác mạc Người ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser vào

vùng trung tâm giác mạc, làm cho giác mạc đẹt hơn Khi đó, bán kính

độ cong vùng trung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc

xạ giảm đi

Đối với viễn thị thì ngược lại: laser excimer bắn ở vùng chu vi của giác mạc, làm giác mạc cong hơn Từ đó, bán kính độ cong vùng trung tâm giác mạc giảm đi, dẫn đến công suất khúc xạ giác mạc tăng lên

1.3.5 Các biến chứng của phẫu thuật tật khúc xạ bằng laser excimer 1.3.5.1 Biến chứng của phẫu thuật LASIK

+ Biến chứng trong mổ[13,60,61,62,102]

~_ Xuất huyết dưới kết mạc: do áp lực của vòng hút gây vỡ một số mạch máu kết mạc Biến chứng này không gây ảnh hưởng tới thị lực sau mé

Hinh 15 Xuất huyết dưới kết mạc sau mổ LASIK[60]

- Chay máu trên giác mạc do dao cắt qua mạch máu giác mạc: biến chứng này có thể gây khó khăn cho quá trình bắn laser trên giác mạc Nếu không làm sạch, máu sẽ đọng ở giác mạc giữa 2 lớp cất và có thể gây thấm máu giác mạc

- Tạo vạt giác mạc lệch tâm: hay xảy ra ở những trường hợp giác mạc nhỏ, khe mi hẹp.

Hinh 16 Vat giác mạc lệch dưới, ngoài[60]

- Tạo vạt giác mạc không hoàn chỉnh: vạt giác mạc chỉ

được tạo một phân do dao tạo vạt giác mạc ngừng giữa

chừng, vạt giác mạc thủng như lỗ khuy áo, vạt giác mạc

khuyết cạnh, vạt giác mạc mấp mô

~ _ Đứt cuống vạt giác mạc: thường gặp ở những trường hợp giác mạc có đường kính nhỏ hoặc giác mạc dẹt

~ _ Thủng giác mạc: thường do lỗi của dao mổ

LC ,ˆ

Hình 21 Thủng giác mạc|60]

+ Biến chứng sớm sau mổ: trong vòng tuân đâu sau mổ

~ _ Nhãn hoặc xô vạt giác mạc

Hình 22 Nhắn vạt giác mạc[60]

Hình 23 Xô vạt giác mạc[60]

-_ Sợi bông hoặc dị vật ở giữa 2 mặt cắt giác mạc

~ _ Phù hoặc tiêu bờ của vạt giác mạc

Hình 24 Phù và tiêu bờ của vạt giác mạc

~ _ Viêm giác mạc lớp toả lan (S.O.S: Sand of the Sahara)

Hình 25 Viêm giác mạc lớp toả lan (nhẹ, vừa, nặng)[60]

~ _ Viêm giác mạc nhiễm trùng: áp xe giác mạc do vi khuẩn hoặc do nấm[65]

Hình 26 Ap xe giác mạc sau mổ LASIK|60]

$* Biến chứng muộn sau mổ: từ tuân thứ 2 sau mồ trở đi

~ _ Viêm giác mạc chấm nông: thường do khô mắt[21,42]

~ _ Nhìn loá, nhìn quảng

- Biéu mô giác mạc xâm nhập giữa 2 lớp cắt giác mạc

Hình 27 Biểu mô xâm nhập giữa 2 lớp cắt giác mạe[60]

- Lắng đọng kim loại giữa 2 lớp cắt giác mạc

+ Kích thích sau mổ bao gồm các triệu chứng như đau, chói, chảy nước mắt do lớp biểu mô bị lấy đi

+ Chậm liền biểu mô giác mạc

Hình 29 Chậm liên biểu mô giác mạc|60]

+ Nhìn loá, nhìn quầng

+ Đục giác mạc

1.3.6 Kết quả điêu trị cận thị bằng laser excimer trên thế giới và ở Việt

nam San những thử nghiệm ban đâu thành công trên người, phương pháp phẫu thuật điều trị cận thị bằng laser excimer đã được Hội kiểm định thực phẩm và dược phẩm Mỹ (Food and Drug Association-FDA) cho phép điều trị tại 46 trung tâm nhãn khoa của Mỹ|29,54.90] Kể từ

đó, phương pháp điều tri này đã được phát triển một cách nhanh chóng trên toàn thế giới với rất nhiều nghiên cứu đã được công bố và số lượng các bài báo về lĩnh vực này ngày một nhiều hơn|49]

Một trong những nghiên cứu đâu tiên trên số lượng lớn bệnh nhân và thời gian theo dõi kéo dai 1 nghiên cứu của David S., Malcolm

G,, va John M tai bénh vign St Thomas (London)[24} Nghiên cứu

công bố năm 1991, đánh giá kết quả điều tri phẫu thuật bằng phương

pháp PRK trên 136 mắt của 136 bệnh nhân với độ cận thị đao động từ

—1,5 D đến — 17,5D, thời gian theo dõi kéo dài từ 8 đến 18 tháng Kết

quả tốt về thị lực và khúc xạ của các bệnh nhân sau mổ đã giúp các tác

giả đưa ra các kết luận vẻ tính hiệu quả của phương pháp PRK trong

điêu trị các bệnh nhân cận thị Tiếp theo, có rất nhiều nghiên cứu của

các tác giả khác vẻ phẫu thuật PRK điểu trị cận thị

[20,25.48,59,66,67,69] nhu Gartry (1992), Kim (1993), Machat (1993),

Buratto (1993), Theo Seiler (1994), Carones (1995), David (1995),

Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J (1998) Kết quả nghiên cứu

của các tác giả trên đều cho thấy đối với nhóm cận thị nhẹ và vừa (từ —

1D đến —6D), có tới 80% số mắt sau mổ có độ khúc xạ nằm trong

khoảng + 0,5D, và tới 90% nằm trong khoảng +1,0D Về thị lực, có tới

70% số mắt sau mổ có thị lực 10/10, 80% số mắt có thị lực từ 7/10 trở

lên, và 90% số mắt có thị lực từ 5/10 trở lên Với nhóm cận thị nặng (-

6,1D đến —9D), kết quả vẻ thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với

nhóm cận thị nhẹ và vừa (70% có khúc xạ sau mổ trong khoảng + 0,5D

và 80% trong khoảng +1D) Còn nhóm cận thị rất nặng (trên —9D) tỷ

Ig này là 50% va 60%

‘Trong qué trình nghiên cứu, các tác giả[50,56,75] cũng nêu ra

các biến chứng của phẫu thuật PRK như đục giác mạc gây giảm thị lực,

nhìn loá, mức độ ổn định khúc xạ và thị lực chưa cao, thời gian theo doi

sau mổ kéo dài Các biến chứng này xuất hiện nhiều ở những trường

hợp cận thị nang, do lớp tổ chức giác mạc bị cắt nhiều hơn Cũng từ lí

do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK được thu hẹp cho các trường hợp

cận thị nhẹ và vừa, đồng thời các phương pháp phẫu thuật mới như

LASIK được phát triển và hoàn thiện dân

Phương pháp LASIK đã giúp giải quyết cơ bản những nhược

điểm của phương pháp PRK nhờ các ưu điểm vượt trội như không gây

đục giác mạc, thị lực hổi phục nhanh sau mổ, kết quả phẫu thuật ổn định, có thể giải quyết được những trường hợp tật khúc xạ cao[79] Nghiên cứu của Albelaez trên 237 mắt cận thị (độ cận trung bình là -

3,6D) cho thấy sau mổ, độ cận còn lại là -0,34D Còn nghiên cứu của Guell va Muller; Chansue; Tsai; Salah; Gimbel[59.66] trên những trường hợp cận thị vừa, nặng, rat nặng đều cho thấy kết quả điều trị về

thị lực và khúc xạ sau mổ rất tốt Trong hâu hết các nghiên cứu, khúc xạ

sau mổ đều nằm trong khoảng +0,5D và +1D Thị lực sau mổ cũng hồi

phục tốt: 62% đạt thị lực 10/10, 85% đạt thị lực từ 7/10 trở lên, và 96% đạt thị lực từ 5/10 trở lên trong nghiên cứu của Arbelaez[59,66] Các

nghiên cứu về kết quả điều trị bằng phương pháp LASIK tại Trung tâm

“Emory Vision Correction Center” (Mj), Trung tam LASIK CRS (Mỹ),

“The London Laser Center” (Anh) cũng cho các kết quả tương

tự[59,66]

“Tại Việt nam, năm 2000, Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân

Hiệp [9] lần đâu tiên báo cáo kết quả điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn

thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnh nhân Việt

nam Năm 2002, nhóm tác giả trên lại tiếp tục báo cáo kết quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer trên 916 mắt của 486 bệnh nhân điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị tại Trung tâm laser excimer của Viện Mắt Trung ương[10] Kết quả của 2 nghiên cứu trên cho thấy sau mổ, độ khúc xạ giảm được khoảng 4D và thị lực tăng từ mức 1/10 trước mổ lên sân 8/10 sau mổ Tỷ lệ các biến chứng thấp và không để lại di chứng

nào đáng kể Kể từ năm 2002, một số tác giả khác như Tôn Thị Kim

Thanh, Cung Hồng Sơn, Vũ Thị Thái[7,8J, Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai[I1] cũng công bố một số kết quả điều trị cận thị, viễn thị bằng laser excimer Tuy các nghiên cứu trên được thực hiện với số lượng bệnh nhân chưa nhiều, thời gian theo đối sau mổ còn hạn chế song có thể coi những nghiên cứu này như là những viên gạch ban đâu giúp xây

dựng nên móng cho một lĩnh vực điều trị bằng kỹ thuật cao: áp dụng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân bị cận thị từ 18 tuổi trở lên, có nguyện vọng phẫu thuật tại Trung tâm laser excimer 4, Viện Mắt Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1 Cận thị từ 1D trở lên 2.2 Mức độ ồn định của cận thị tối thiểu là 6 tháng trước mổ

(thay đổi không quá 0,5D)

2.3 Đã bỏ kính tiếp xúc ít nhất là 2 tuân

2.4 Mức tăng thị lực ít nhất là 2 dòng sau khi thử kính tốt nhất

2.5 Thời gian theo doi sau mồ đạt 18 tháng trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: chúng tôi loại trừ những trường hợp sau:

-_ Bị khô mắt nang

~_ Chỉ còn mắt độc nhất -_ Viêm nhiễm đang tiến triển của mi, kết giác mạc, màng bô đào

- _ Bệnh địch kính, võng mạc đang tiến triển

- _ Bệnh của tổ chức liên kết (Lupus ban đỏ )

~ _ Các bệnh toàn thân dễ lây lan (HIV/AIDS )

- C6 thai va dang cho con bú

-_ Giác mạc hình chóp, đặc biệt những trường hợp giác mạc hình chóp không ổn định hoặc đang tiến triển

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Day là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, và không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức|3]:

s = 1,85D (độ lệch chuẩn của mức giảm cận thị sau mổ)

8 = 0,05 (sai s6 t6i thiểu cho phép) Zion = 1,96 (tra bảng Z)

Ấp dụng vào công thức trên, ta có n = 312 Như vậy, số bệnh nhân ít nhất phải là 312 để cho nghiên cứu có ý nghĩa thống kê

2.2.5 Chi định phương pháp phẫu thuật

«_ Những bệnh nhân có độ cận thị từ -ID đến -3D: mồ theo 2 phương

pháp LASIK và PRK Việc lựa chọn phương pháp mổ là do bệnh nhân tự quyết định sau khi đã được các bác sỹ tư vấn kỹ càng về ưu, nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật cũng như chỉ phí cho từng phẫu thuật (chỉ phí cho phẫu thuật PRK là 3,5 triệu đồng/mắt,

còn phẫu thuật LASIK là 4,5 triệu đồng/mắt)

© Những bệnh nhân cận thị trên -3D: mổ theo phương pháp LASIK:

2.3 Phuong tiện nghiên cứu

~ _ Bảng đo thi lye Snellen

- Hộp thử kính Inami (Nhật)

- _ Bộ đo nhấn áp Maklakốp (Nga)

~_ Máy đo khúc xạ tự động Canon (Nhật)

~ _ Máy đo số kính Shinippon (Nhật)

~_ Máy đo công suất khúc xạ giác mạc Shinippon (Nhật)

- _ Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử

~_ Máy sinh hiển vi khám bệnh Carl Zeiss (Đức)

~_ Máy soi đáy mắt Heiz (Đức)

~_ Máy đo độ đầy giác mạc DGH 500 Pachetie (Technology, Inc

Mỹ)

~_ Máy laser excimer SCAN 197 May laser excimer SCAN 197 tai Trung tâm laser excimer Viện mắt Trung ương do hing SurgiLight san xudt tai MY, véi cdc thông số sau:

+ Thời gian: I0 nano giây/xung + Độ dày của giác mạc bị cất: 0,218 - 0,250 micron/xung + Năng lượng tác động: 150 milijune (mj)/em*

+ Tân số nhắc lại: 120 Hz

+ Bước sóng: 193 nm

Hình 30 Máy laser excimer SCAN 197

- Déu microkeratome LSK- one (Moria): sit dung cho tit cA céc

trường hợp mồ LASIK Đây là đầu microkeratome tạo vạt giác mạc

phía mũi, độ dày của vạt là 160 micron với đường kính vạt là 9

Do thi lực với kính bệnh nhân đang đeo (nếu có)

Đo khúc xạ bằng máy khúc xạ kế tự động Canon

Do thi lực với kính tốt nhất ở từng mắt

Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maklakốp: nhằm loại trừ những trường hợp có nhãn áp cao trước mổ và đánh giá sự thay đổi nhãn

áp sau mổ Soi bóng đồng tử (skiascopy) với thuốc giãn nhanh đồng tử

Đo công suất khúc xạ giác mạc (keratometry): bằng giác mạc kế Shinippon Lấy trung bình của 2 số đo ở 2 kinh tuyến chính (tính bằng đơn vị D) làm chỉ số khúc xạ giác mạc Chỉ số khúc xạ giác mạc được dùng để đánh giá biến đổi hình dạng giác mạc sau mồ 'Khám nhãn câu và các bộ phận phụ cận bằng kính hiển vi để đánh giá tình trạng mi, kết mạc, giác mạc, tiễn phòng, thể thuỷ tỉnh, dịch kính

Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng gai thị, hắc võng mạc, mạch máu võng mạc

Đo độ dây giác mạc (pachymetry):

Cách đo: máy đo độ dày giác mạc được cài đặt ở chế độ tự động Bệnh nhân nằm trên bàn khám mắt mở to và nhìn thẳng lên phía trên Sau khi tra thuốc tê tại chỗ (Dicain 1% hoặc Novesin 0,5%)

2 đến 3 lần, cách nhau 5 phút thì người đo đặt nhẹ đầu đo lên trung tâm giác mạc sao cho đầu đo tiếp tuyến với giác mạc Nếu đầu đo tiếp xúc tốt, có một tiếng bíp ngắn và kết quả đo sẽ hiện lên trên màn hình của máy Nếu đâu đo chưa tiếp tuyến với giác mạc thì có một tiếng bíp đài và kết quả đo không hiện ra Đo như thế 5 lần cho mỗi mắt, sau chọn lấy một số đo đại diện, tức là kết

quả được lập lại nhiều lần nhất nếu không có số đo trùng lập thì

lấy giá trị trung bình của các số đo Trong nghiên cứu, chúng tôi

chỉ đo độ dày giác mạc ở trung tâm

Hình 32: Cách đo độ dày giác mạc trung tâm bằng máy đo độ dày

giác mạc DGH 500 Pachette

- Siêu âm nhãn cẩu: máy siêu âm kết hợp cả hệ thống A và hệ

thống B nhằm đánh giá tình trạng thể thuỷ tinh, dịch kính, võng

mạc, đo trục nhãn câu Khám nghiệm siêu âm nhãn cầu cũng cho

biết liệu võng mạc có bị biến dạng ở cực sau hay không để có thể

tiên lượng và giải thích vẻ kết quả sau mổ,

- Do điện võng mạc: nhằm đánh giá chức năng của tế bào võng

mạc, loại trừ những trường hợp thoái hoá sắc tố võng mạc, giúp

tiên lượng kết quả phẫu thuật

2.5 Kỹ thuật mổ

Cách thức phẫu thuật

«_ Gây tê: cả phẫu thuật PRK và LASIK đều được gây tê bể mặt

bằng thuốc tê Novesin 2%: 5 phút và 10 phút trước mổ, không

phải tiêm tê Phẫu thuật được tiến hành ở 2 mắt trong cùng

một buổi mổ, mắt phải trước, mắt trái sau

« Phẫu thuat LASIK:

Sau khi sát trùng ngoài da mi và quanh mi bằng dung dịch

Providon 5%, phẫu thuật viên phủ khăn mổ, đặt tấm dính lông mỉ

và đặt vành mi tự động Đối với những trường hợp khe mỉ hẹp thì

khe mi sẽ được mở ở góc ngoài Đặt vòng hút áp lực (Suction ring) quanh vùng rìa giác mạc Tạo vạt giác mạc chiêu dày 160 micron với phân bản lễ của vạt ở phía mũi Bỏ vòng áp lực, lật vạt giác mạc về phía mũi bằng Spatule chuyên đụng Tiếp theo nên giác mạc nhu mô được thấm khô bằng bông thấm và quá trình bắn laser bắt đầu Sau khi laser bắn xong, giác mạc được nhỏ dung dịch BSS

và vạt giác mạc được đặt trở lại Nên giác mạc cắt và mặt sau vạt

giác mạc sau đó được rửa sạch bằng dung dịch BSS Bờ của vết cắt được thấm khô bằng bông thấm và phẫu thuật viên kiểm tra độ áp sát giữa vạt và nên giác mạc Đặt kính tiếp xúc mêm Tra kháng

sinh Tobrex và thuốc chống viêm không có corticoid (Naclof) Sau phẫu thuật không cần băng mắt

« Phẫu thuật PRK: các thì chuẩn bị cũng như phẫu thuật LASIK Sau khi đặt vành mi, lớp biểu mô trung tâm được lấy đi bằng Spatule Thém khô giác mạc bằng bông thấm, sau đó bắn laser trực tiếp lên phân giác mạc đã mất biểu mô Đặt kính tiếp xúc Các

thuốc tra như phẫu thuật LASIK Sau phẫu thuật không cân băng

mắt,

Đối với cả phẫu thuật LASIK và PRK, sau khi mổ, bệnh nhân

chỉ cẩn nằm nghỉ nửa tiếng tại bệnh viện, sau đó vẻ nhà Bệnh nhân không cân nằm qua đêm tại bệnh viện

2.6 Các thuốc sử dụng sau mổ

+ Với phẫu thuật LASIK

Trước mổ I ngày, tra C.Tobrex 4 - 6 lần trong ngày Vào ngày

mổ, tra C Tobrex 2 giờ một lần cho đến lúc phẫu thuật Sau phẫu thuật, tra thêm Naclof 4 lân/ngày Ngày hậu phẫu thứ nhất, nếu vạt giác mạc liên tốt, kính tiếp xúc sẽ được lấy ra Các bệnh nhân mổ LASIK sẽ tra 2 loại thuốc C Tobrex, Naclof 3 - 4 lần/ ngày cho đến

1 tháng sau mổ

«_ Với phẫu thuật PRK

Quy trình tra thuốc trước mổ cũng giống như các bệnh nhân

mổ LASIK

Sau mổ, kính tiếp xúc sẽ được lấy ra ở ngày hậu phấu thứ 2

Khi giác mạc biểu mô hoá hoàn toàn, bệnh nhân bất đâu tra

Fluometholon 0,2% theo công thức: 4 lân/ ngày trong tháng thứ nhất;

3 lần ( hoặc 2 lần)/ ngày trong tháng thứ 2; 2 lần/ ngày trong tháng

«_ Các yếu tố đánh giá sớm (trong vòng 1 tuần đâu)

Với phẫu thuật PRK

- Tinh trang vat giác mạc

- Tinh trang dién ct giéc mac

-_ Các dấu hiệu viêm giác mạc

- Mite do hai lòng của bệnh nhân

- Bign chiing duc gide mac (corneal haze) duge qui dinh từ mức 0 đến mức 4 như sau[24]:

+ Mức độ 0: không có đục giác mạc + Mức độ 0,5: chỉ có vết đục trên giác mạc + Mức độ 1: nhìn thấy hiện tượng đục giác mạc một cách rõ

rang bằng kính sinh hiển vi khám bệnh

Hình 39 C: giác mạc đục: mức d6 1[24]

Hình 40 D: mức độ 2; E: mức độ 3; F: mức độ 424]

~ Mức độ hài lòng của bệnh nhân được qui định như sau[72]:

+ Rất hài lòng: bệnh nhân cho rằng phẫu thuật tác dụng tất tốt,

kết quả phẫu thuật giúp bệnh nhân sinh hoạt và học tập bình

thường, bệnh nhân cảm thấy mắt như bình thường

+ Hài lòng: bệnh nhân cho rằng phẫu thuật tốt, giúp bệnh nhân

sinh hoạt và học tập gần như bình thường, song bệnh nhân

thỉnh thoảng vẫn cảm thấy mắt khó chị

+ Không hài lòng: bệnh nhân cho rằng kết quả phẫu thuật chưa

tốt, không như bệnh nhân mong đợi Bệnh nhân hay phải đi

khám lại hoặc dùng thuốc

CHUONG 3 KET QUA NGHIEN CỨU

3.1 Dac điểm bệnh nhân và phẫu thuật

3.1.1 Đặc điển chung

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.2 Mối quan hệ giữa tuổi và nghề nghiệp

‘Tudi 18-24 — Tuổi25-40 'Tuổi >40

Biểu đô 3 1 Mối quan hệ giữa tuổi _ nghé nghiép

Nhu vay, Ita tuổi từ 18 — 24 chiếm tỷ lệ chủ yếu trong số các bệnh

nhân phẫu thuật (249/324: 76,8%) Trong số này tỷ lệ học sinh, sinh viên là

80,2% (199/249) Tính theo nghề nghiệp thì học sinh, sinh viên vẫn là đông

nhất (203/324: 62,6%), tiếp theo là công chức (89/324: 27,5%) và cuối

cùng là nghề tự do (32/324: 9,9%) Có 256 bệnh nhân (79,1%) đến từ các

thành phố lớn, trong khi số bệnh nhân đến từ các thị xã, thị trấn gân tương

đương với vùng nông thôn (40/28: 12,4%/8,5%)

3.1.3 Mối quan hệ giữa tuổi và lý do mổ

Tuổil824 Tudi25-40 — Tuổi>40

Biểu đô 3.2 Mối quan hệ giữa tuổi và lý do mổ

Như vậy, ở lứa tuổi 18-24, lý do đi mổ ở 3 nhóm chính là nghề nghiệp, thẩm mỹ và mỏi mắt là tương đương trong khi ở hai nhóm tuổi từ

25 trở lên, lý do mỏi mắt khi đeo kính lại chiếm tỷ lệ lớn và tỷ lệ này tăng dân theo tuổi

3.1.4 Tình hình đeo kính trước mổ

Có 83,3% số bệnh nhân có đeo kính gọng trước mồ, còn lại 16,7% không đeo kính Trong số những người đeo kính thì chỉ có 37,8% là đeo kính đúng số, số còn lại (62,2%) là đeo kính không đúng số Tỷ lệ đeo kính tiếp xúc trước mổ rất thấp, chỉ chiếm 6,7% và chỉ tập trung ở các thành phố lớn

3.1.5 Mức độ tật khúc xạ trước mổ

Bảng 3.2 Mức độ tật khúc xạ trước mổ

Xà nhan sa xa Khúc xạ cầu Độ loạn thị Nhóm nghiên cứu | Sốmắt(%) * ee

trung binh (D) | trung binh (D) -1><-30 233 (36,2%) 2,24 + 0,63 0,13 + 0,44 31D ><-6D | 211 (32,9%) 4,43 + 0,98 0,24 + 0,67 61D ><-90 94 (14,6%) -7,02+1,57 0,35 + 0,64

>-9D 79(11,0%) “13,07 + 2,98 0,39 + 0,77 Téng 617 5,09 + 2,34 0,18 + 0,65

'Vẻ mức độ khúc xạ trước mồ, có 233 mắt cận thị nhẹ (133 mắt mổ LASK và 98 mất mổ PRK), 211 mắt cận thi vừa, 94 mắt cận thị nặng, 79 mắt cận thị rất nặng Có 188 mắt (30,5%) cận thị có kèm loạn thị với mức

độ loạn thị đao động từ —0,5D tới -4,0D

3.1.6 Mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mất

Liên quan đến khúc xạ của hai mắt, nghiên cứu cho thấy có tới 359

mắt (58,2%) bị lệch khúc xạ so với mắt bên kia với độ lệch từ - 0,25 D tới

Độ dày giác mac (um) 528,55+35,69 | 4540 | 6190

Công suất khúc xạ giác mạc (D) 448415 388 415

trường hợp nào có nhãn áp cao hoặc bị glôcôm trước mồ,

© Độ đày giác mạc trước mổ

DO day giác mạc trung bình của các bệnh nhân phẫu thuật là 528,55

+ 35,69 um (đao động từ 454 1m dén 619 um) Nghiên cứu không giới hạn

độ dày giác mạc tối thiểu và tối đa trước mồ mà chỉ tính đến độ dày giác

mạc còn lại sau khi bắn laser (từ 250 km trở lên, không kể chiều dày của

vạt giác mạc là 160 ym)

+ Công suất khúc xự giác mạc trước mổ Công suất khúc xạ giác mạc trong khoảng từ 38,80D đến 47,50D (trung bình 44,82 + 1,5D)

© Truc nhdn cầu trước mổ

Trục nhãn cẩu dao động trong khoảng từ 22,0 mm đến 33,0 mm (trung bình là 25,84 + 1,68 mm)

3.1.8 Mối liên hệ giữa độ day gide mac và mức độ tật khúc xg Bảng 3.4 Mới liên hệ giữa độ dày giác mạc và mức độ tật khúc xạ

Nhóm Trung bình (uim) Tối thiểu | Tối đa

3.1.9 Mối liên hệ giữa trục nhãn cầu và mức độ tật khúc xạ

Bảng 3.5 Mối liên hệ giữa trục nhãn câu và mức độ tật khúc xạ

Bảng trên cho thấy trục nhãn cầu của các mắt mổ tỷ lệ thuận với mức

độ cận thị: độ cận thị càng lớn thì trục nhãn câu càng dài Trục nhãn cầu

của nhóm viễn thị thấp hơn so với trục nhãn cầu của các nhóm cận thị và

loạn thị

3.1.10 Chức năng võng mạc trước mổ

'Về chức năng võng mạc, kết quả xét nghiệm điện võng mạc cho thấy

ở nhóm bệnh nhân cận thị nhẹ và vừa (<-6D) có 2,35% số mắt có điện võng

mạc giảm sút nhẹ Ở nhóm bệnh nhân cận thị nặng (-6,1D đến -9D), tỷ lệ

điện võng mạc giảm sút song còn trên 1/2 ngưỡng sinh lý là 27,2% trong

khi con số này ở nhóm cận thị rất nặng (> -9D) là 38,5%

3.1.11 Phu thudt bổ sung

“Trong số 617 mắt phẫu thuật, có 11 mắt được bắn bổ sung lần 2 bằng

phương pháp LASIK Khúc xạ trung bình trước mồ của các mắt bắn bổ

sung là - 2,18 D, thi lực trung bình trước mổ là 0,14

3.1.12 Thị lực trước mổ

«_ Thị lực không kính Bảng 3.6 Thị lực không kính trước mổ theo nhóm nghiên cứu

Với tỷ lệ 408/617, nhóm có thị lực dưới 1/10 chiếm khoảng 2/3 tổng

số mắt phẫu thuật Nhóm có thị lực từ 1/10 đến 3/10 chiếm 1/3 tổng số mắt phẫu thuật Nếu tính thị lực trước mổ < 3/10 thì có tới 987% số mắt nằm trong nhóm này Chỉ có 7 mắt có thị lực trước mồ từ 4/10 đến 5/10 (chiếm 1,1%) 1 mắt (0,2%) có thị lực trước mồ 6/10 Không có trường hợp nào có thị lực trước mổ trên 7/10

Theo nhóm nghiên cứu thì các bệnh nhân cận thị nhẹ có thi lực trước

mồ cao nhất là 0,14 Tiếp đến là các bệnh nhân cận thị vita (0,08:DNT 4m) Các bệnh nhân cận thị nặng và rất nặng có thị lực trước mổ kém nhất (0,06: DNT 3m va 0,04: ĐNT 2m)

© Thi luc c6 chinh kinh

"Biểu đồ 3.3 Thị lực có chỉnh kính trước mổ (tính chung các nhóm)

Như vậy, nhóm có thị lực >7/10 từ chỗ không có trường hợp nào nếu

không đeo kính đã chiếm tới 81,6% sau khi chỉnh kính Nhóm thị lực <

3/10 đã giảm từ 98,1% (nếu không đeo kính) xuống còn 4,7% (nếu được

lệ đạt thị lực > 7/10; 6/10-x7/10; 4/10->5/10; và < 3/10 sau khi thử kính ở các nhóm cận thị vừa là (93,8%, 5,2%, 0.9%, 0%), cận thị nặng (78,7%, 12.8%, 7,4%, 1,1%), cận thị rất nặng (17,7%, 13,9%, 35,4%, 32,9%)

© So hang thi lực tăng với kính

Do kết quả thị lực có chỉnh kính ở các nhóm bệnh nhân tăng khác nhau nên nghiên cứu cũng đánh giá số hàng thị lực tăng sau khi chỉnh kính

Trong 3 mức độ đánh giá kết quả chủ quan của bệnh nhân phẫu

thuật: rất hài lòng, hài lòng, và chưa hài lòng 18 tháng sau phẫu thuật thì

240 bệnh nhân (74,1%) rất hài lòng vẻ phẫu thuật, 75 bệnh nhân (23,1%)

hài lòng, trong khi 9 bệnh nhân (2,8%) chưa hài lòng Nếu tính mức độ hài

Tòng của bệnh nhân thì tỷ lệ này là 97,2%

3.3 Kết quả khách quan 3.3.1 Kết quả thị lực 3.3.1.1 Thị lực không kính 'Kết quả thị lực sau 18 tháng cho thấy 610 mắt (98,9%) tăng thị lực ở các mức độ khác nhau; 5 mắt (0,8%) trở vẻ thị lực như trước mổ và 2 mắt (0.3%) có thị lực kém hơn trước mồ

+ Kết quả thị lực trang bình (không kính)

09

08

‡e

06 Bos Jos S

Biểu đô 3.6 Thị lực không kính sau mổi

'Thị lực không kính trung bình trước mổ là 0,10 + 0,13 (tương đương, 1/10), nhưng trong tuần đâu sau mồ đã tăng lên 0,52 + 0.30 Thị lực trung bình ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, và 18 tháng sau

mổ là 0,71 + 0,30; 0,77 + 0,68; 0,78 + 0,59; 0,78 + 0,42; và 0,79 + 0,65 Như vậy tính chung cho tất cả các bệnh nhân, thị lực sau mổ 18 tháng đã tăng từ 0,10 lên 0,79 (từ 1/10 lên xấp xỉ 8/10).

« Kết quả theo nhóm thị lực (không kính)

Bảng 3.8 Thị lực tại các thời điểm theo dõi

Như vậy, kết quả thị lực sau 18 tháng cho thấy có sự cải thiện rất lớn

'Từ chỗ nhóm có thị lực < 3/10 chiếm tới 98,1% trước mổ, sau 18 tháng đã

giảm xuống chỉ còn 10,6% (68 mắt) Trước mồ, nhóm thị lực trên 7/10

Không có trường hợp nào song sau 18 tháng, nhóm này đã tăng lên 435 mắt

(0,5%) Nhóm thị lực 4/10 đến 5/10 tăng từ 1,2% trước mổ lên 9,6% sau

18 tháng, còn nhóm thị lực 6/10 đến 7/10 cũng tăng từ 0,1% lên 11,3%

Nếu tính các trường hợp có thi lực từ 6/10 trở lên thì trước mổ chỉ có I

trường hợp (0,1%) song sau mổ I8 tháng đã tăng lên 81,8%

Sau mổ I tuần, thị lực không kính đã có cải thiện rõ rệt song thị lực bắt đầu én định kể từ sau mổ 1 tháng Sau 3 tháng trở đi, thị lực thay đổi rất

(4.1/10) Như vậy có sự tỷ lệ thuận giữa kết quả thị lực chỉnh kính trước mổi

và mức tăng thị lực sau mổ: thị lực chỉnh kính trước mổ càng tăng nhiêu thì thị lực không kính sau mổ cũng tăng nhiễu

© Két quả thị lực của nhóm cận thị nhẹ mổ phương pháp LASIK

(không kính)

Bảng 3.10 Thị lực sau mổ LASIK của nhóm cận thị nhẹ

Ở nhóm cận thị nhẹ mồ theo phương pháp LASIK, nhóm có thị lực <

3/10 trước mổ chuyển hầu hết thành nhóm có thị lực cao hơn 7/10 sau 18

tháng Không còn trường hợp nào thị lực từ 3/10 trở xuống Nếu tính tất cả

các trường hợp có thị lực sau mổ từ 6/10 trở lên thì tỷ lệ này chiếm tới 97%

© Két quả thị lực của nhóm cận thị nhẹ mổ phương pháp PRK (không kính)

Bảng 3.11 Thị lực sau mổ PRK của nhóm cận thị nhẹ