LIỆU PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHĂM SÓC Y TẾ

LIỆU PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHĂM SÓC Y TẾBẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM TẠI TRUNG QUỐC Tóm tắt Từ cuối những năm 1970, Trung Quốc đã thông qua một loạt các cải cách kinh tế,

LIỆU PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHĂM SÓC Y TẾ

BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM TẠI TRUNG QUỐC Tóm tắt

Từ cuối những năm 1970, Trung Quốc đã thông qua một loạt các cải cách kinh tế, điều đãdẫn đến sự thành công toàn diện của nền kinh tế.Việc cải cách Hệ thống phân phối thuế(TSS), như một phần của chính sách phân quyền tài chính dần dần, được đề xuất vào năm1994.Lý thuyết thông thường cho rằng sự phân quyền tài chính có thể dẫn đến những lợiích tiềm năng khác nhau, bao gồm việc tăng đáp ứng của chính quyền địa phương trongviệc cung cấp hàng hóa công.Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu thực nghiệm kiểm tra tác độngcủa phân quyền tài chính đến kết quả sức khỏe ở Trung Quốc Trong nghiên cứu này,chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) như là một chỉ số về kết quả chăm sócsức khỏe và cung cấp một phép đo định lượng về tác động của phân quyền tài chính lên

tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở cấp chính quyền địa phương Chúng tôi ước lượng phân quyềntài chính theo cả 2 cách: như một biến giả và như một tỷ lệ, và ước lượng hàm tỷ lệ tửvong trẻ sơ sinh bằng việc sử dụng cả cách tiếp cận bằng phương pháp bình phương nhỏnhất (OLS) và phương pháp bình phương tối thiểu tổng quát khả thi dạng bảng(FGLS) Chúng tôi thấy rằng, trái ngược với dự đoán của các lý thuyết thôngthường, phân quyền tài chính đã tạo ra một tác động bất lợi toàn diện đến IMR ở TrungQuốc

I Giới thiệu:

Sống một cuộc sống lâu hơn và khỏe mạnh hơn đã trở thành lựa chọn hàng đầu và là mụcđích của phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 1990-2008).Trong số các biện pháp đo lường sức khỏe con người khác nhau, tuổi thọ của trẻsơ sinhđược coi là “thử nghiệm nhạy cảm nhất về những điều kiện sức khỏe” (Liu, Hsiao, vàEggleston, 1999) Vì ở giai đoạn bắt đầu của cuộc sống, một trẻ sơ sinh dễ bị tổn thươngnhất.Do đó, tình trạng sức khỏe được cải thiện có thể có tác động tích cực sâu rộng trong

việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Blaxter (1981) và Sen (1998) lập luận rằng chất lượngcuộc sống phụ thuộc rất nhiều vào chăm sóc sức khỏe, kiến thức y tế, và bảo hiểm

y tế.Họ cũng thấy rằng số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phản ánh tất cả nhữngvấn đề chính sách.Theo Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP), tỷ lệ tử vongtrẻ sơ sinh (IMR) được định nghĩa là số ca tử vong trẻ sơ sinh trên 1.000 trẻ sinh sốngdưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 1990-2008).Chỉ số này đã được sử dụngrộng rãi để so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng các kết quả chăm sóc sứckhỏe

Một số nghiên cứu đã cố gắng để kết hợp chăm sóc y tế với phân quyền tài chính (Asfaw,Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura &Jutting, 2007).Trong lĩnh vực y tế, phân quyền tài chính đặc biệt đề cập đến việc phâncấp nguồn lực tài chính và trách nhiệm chi tiêu cho y tế từ trung ương đến chính quyềnđịa phương (Mills, Vaughan, Smith & Tabibzadeh, 1990).Lĩnh vực phân cấp này sẽ trởthành mộtthành phần quan trọng của cải cách chính sách ở nhiều nước bao gồmTrung Quốc, Ghana, Indonesia, Philippines, Uganda và Zambia Sử dụng cácphương pháp khác nhau của việc phân cấp, các học giả thường thấy rằng phân quyền tàichính cao hơn dẫn đến một IMR thấp hơn (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret năm 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Tuynhiên, có rất ít nghiên cứu tìm hiểu tác động của phân quyền tài chính lên IMR ở TrungQuốc

Mục tiêu của nghiên cứu này là cung cấp một phép đo định lượng về tác động của phânquyền tài chính lên IMR ở Trung Quốc bằng việc sử dụng dữ liệu của chính quyền địaphương Từ năm 1978 Trung Quốc đã chuyển từ một hệ thống tài chính tập trung thànhmột hệ thống tài chính phân cấp.Sự thay đổi có hệ thống của một hệ thống phân quyền tàichính xảy ra từ việc thông qua cải cách Hệ thống phân phối thuế (TSS)năm 1994.Đểnắmbắt được tác động của việc cải cách TSS, chúng tôi phát triển một mô hình tổng quátbằng cách sử dụng một tập dữ liệu toàn tỉnh dạng bảng cho giai đoạn 1980-2003 bao gồm

cả thời kỳ trước và sau TSS.Sử dụng một mô hình hàm sản xuất IMR, chúng tôi phân tích

cả các kênh trực tiếp và gián tiếp như thu nhập và cơ sở y tế Với mục đích so sánh,chúng tôi sử dụng hai biện pháp phân quyền tài chính: thứ nhất, chúng tôi xem cuộc cảicách TSS năm 1994 như là một thử nghiệm tự nhiên và sử dụng một tác động qua lạigiữa một biến giả phân quyền tài chính và một biến giả vị trí địa lý để đánh giá ảnhhưởng của việc phân quyền tài chính trên IMR trong các khu vực khác nhau; thứ hai,chúng tôi đo lường mức độ phân quyền tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sáchbình quân đầu người của tỉnh trên tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người vàchi ngân sách tỉnh bình quân đầu người, được phát triển bởi Qiao, Martinez-Vazquez và

Xu (2008) Cả hai phương pháp này được phân tích thông qua phương pháp hồi quy bìnhphương nhỏ nhất (OLS) và bình phương tối thiểu tổng quát khả thi dạng bảng (FGLS)

Có hai lý do chính để tập trung vào mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và việc phânquyền tài chính ở Trung Quốc:

-Trước hết, Trung Quốc đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc giảm IMR từ năm 1949đến năm 1978, đó là thời kỳ kinh tế kế hoạch hóa với một mức thu nhập cá nhân thấp.Với những cải cách năm 1978, nền kinh tế của Trung Quốc bắt đầu bùng nổ trong nhữngnăm 1980 và duy trì tỷ lệ tăng trưởng cao- mức tăng trưởng trung bình khoảng 9% trongTổng sản phẩm quốc nội thực (GDP) trong suốt những năm 1990 cho đến thế kỷ 21.Theonhững quan điểm thông thường, phát triển kinh tế cao hơn sẽ tương ứng với việc giảm tỷ

lệ tử vong trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993) Tuy nhiên, ở Trung Quốc, tỷlệ tử vongtrẻ sơ sinh ở vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1.000 trẻ sinh sống từ cuối nhữngnăm 1980 cho đến nay, và không thấy những cắt giảm thêm nữa ở quy mô lớn mặc dùtăng trưởng kinh tế cao trong suốt khoảng thời gian đó (Liên Hiệp Quốc, 2005)

- Thứ hai, cải cách TSS năm 1994 tại Trung Quốc tái tập trung doanh thu ngânsách chính phủ trong khi vẫn giữ phần lớn trách nhiệm chi tiêu y tế trên vaicủa chínhquyền địa phương mà không có sự cung cấp hỗ trợ kinh phí đầy đủ từ chínhquyền trung ương Lý thuyết thông thường của phân quyền tài chính dự đoán rằng chínhquyền địa phương sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu của địa phương bao gồm chăm sóc sức

khoẻ sinh sản (Oates, 1993).Không giống như các chỉ tiêu y tế khác như tuổi thọ và tỷ lệ

bà mẹ tử vong, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm hơn đối với các khoản đầu tư y

tế công cộng trong chi tiêu y tế của chính phủ Theo Barker (1997), Wagstaff (2001), vàCase, le Roux, và Menendez (2004), chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, đội ngũ và trangthiết bị y tế đỡ đẻ, dinh dưỡng trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả các kênh

mà thông qua đó sức khỏe trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng Những yếu tố này cũng là kếtquả trực tiếp của chi tiêu chăm sóc sức khỏe của chính phủ.Trách nhiệm gia tăng cùngvới sự tài trợ không đầy đủ ở cấp địa phương có thể góp phần vào sự trì trệ trong việcgiảm thiểu tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 1980 ở Trung Quốc Vì vậy,nghiên cứu này cốgắng để định lượng rằng liệu tốc độ phát triển kinh tế cao trong nhữngnăm 1990 và đầu thế kỷ 21, cũng như việc phân quyền tài chính được đại diện bởi cảicách TSS năm 1994 có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc hay không.Nghiên cứu này dự kiến cải thiện các nghiên cứu hiện tạitheo nhiều cách Đầu tiên, chúngtôi sử dụng một bộ dữ liệu toàn tỉnh dạng bảng cho phép xem xét các tác động của cácbiến không quan sát biến thiên theo thời gian Thứ hai, chúng tôi đo lường chi phí y tếtrong tổng số tiền chi tiêu, như là % của tổng số chi tiêu chính phủ và như là một tỷ lệcho tổng sản phẩm khu vực danh nghĩa (GRP).Thứ ba, chúng tôi thêm vào một số cácbiến kiểm soát như một biến giả khu vực, nguồn nhân lực y tế, cơ sở vật chất y tế, đôthịhóa, và khả năng sinh sản Cuối cùng, ngoài phương pháp biến giả truyền thống, chúngtôi cũng đo mức độ phân quyền tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bìnhquân đầu người trên tổng bình quân đầu người của chi ngân sách trung ương và chi ngânsách tỉnh

Phần còn lại của bài viết được tổ chức như sau.Phần 2 mô tả một cách ngắn gọn hệ thốngphân phối chăm sóc sức khỏe Trung Quốc Phần 3 khảo sát hàm sản xuất IMR và cáckênh có thể xảy ra thông qua đó tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể được xác định Phần 4phát triển mô hình thực nghiệm và giới thiệu nguồn dữ liệu.Phần 5 báo cáo kết quả vàphần 6 đúc kết lại với những tác động chính sách và gợi ý cho nghiên cứu trong tương lai

2 HỆ THỐNG Y TẾ TẠI TRUNG QUỐC

Trung Quốc có một hình thức thống nhất của chính phủ với năm cấp độ phân cấp bố trítrong một mô hình kim tự tháp với chính quyền trung ương ở đỉnh, đến cấp địa phương

mà bao gồm các tỉnh, quận (bao gồm cả thành phố cấp tỉnh), huyện (bao gồm cả thànhphố cấp huyện), và chính quyền thị trấn Chính phủ cấp tỉnh bao gồm 22 tỉnh, khu tự trịdân tộc thiểu số năm dân tộc, và bốn thành phố trực tiếp quản lý bởi Hội đồng Nhà nước

Nguồn dữ liệu: Sự phân chia dân số của Vụ Kinh tế và Xã hội của Ban Thư ký Liên Hợp

Quốc, Triển vọng dân số thế giới.

Là một phần của phúc lợi công cộng trong giai đoạn nền kinh tế kế hoạch từ năm 1949đến 1978, sự cung cấp y tế được thiết kế đổi mới bởi chính quyền trung ương và đượcthực hiện thành công bởi chính quyền địa phương Các cấp thấp hơn cung cấp một hệthống y tế công cộng tại các đô thị và dựa chủ yếu vào các bác sĩ nông dân bán thời gian(hoặc "bác sĩ chân đất") trong các khu vực nông thôn Đào tạo và dịch vụ của các bác sĩchân trần được trợ cấp bởi chính quyền địa phương Sidel và Sidel (1975) tóm tắt kiểunày của hệ thống y tế như là một sự kết hợp của y học cổ truyền Trung Quốc và y họcphương Tây hiện đại: phòng ngừa, dùng nhiều lao động, hợp tác xã theo định hướng,khối lượng dựa trên tập thể lao động, và chủ nghĩa quân bình Hệ thống này đã đượcchứng minh có hiệu quả trong đó nó nhanh chóng giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh từ hơn200/1.000 ca sinh vào năm 1950 xuống còn khoảng 50 vào năm 1978, giảm khoản baphần tư trong độ lớn (xem hình 1) Tuổi thọ trung bình ở Trung Quốc đã tăng từ khoảng

35 vào năm 1949 lên khoảng 70 trong những năm 1980 Các điều kiện sức khỏe tổng thể

ở Trung Quốc cải thiện đáng kể và nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị xóa bỏ trong vòngchưa đầy 30 năm Do thành tựu đáng kể, hệ thống này được công nhận là một mô hình y

tế cơ sở của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Hội nghị Alma Ata năm 1978 (WHO,2008)

Tuy nhiên, hệ thống y tế tập trung tương đối thành công này không tồn tại trong cuộc cảicách kinh tế năm 1978, trong đó đẩy mạnh tìm kiếm lợi nhuận, tư nhân hóa, thương mạihóa, và thị trường hóa trong lĩnh vực y tế Tất cả các cơ sở y tế như Trung tâm kiểm soát

và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) bây giờ phải chịu trách nhiệm về lợi nhuận và thua lỗcủa mình phù hợp với cải cách kinh tế mà không có hỗ trợ tài chính công hay bất kỳ loạitrợ cấp khác của chính phủ Dịch vụ y tế bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và tiêmchủng được tính theo giá thị trường Kết quả là, chi phí hệ thống dự phòng y tế thấp vàhợp tác xã theo định hướng trước đã bị giải thể và thay thế bằng một hệ thống y tế theohướng thị trường với giá tăng cao Ít hơn một phần mười dân số Trung Quốc, phần lớntrong số đó là công chức hoặc nhân viên trong doanh nghiệp nhà nước (DNNN), có bảohiểm y tế (Bertelsmann Stiftung, 2010)

Cùng với việc thị trường hóa y tế, dịch vụ và các tổ chức, chi phí y tế của chính phủ đã bịthu hẹp gần một nửa Như thể hiện trong hình 2, tổng kinh phí quốc gia về y tế bao gồmngân sách chi tiêu chính phủ, chi tiêu ngoài ngân sách chính phủ và chi tiêu cá nhân.Trong số đó, phần chi tiêu ngân sách của chính phủ đã giảm từ khoảng 39% năm 1982xuống khoảng 18% năm 2006, và chi tiêu ngoài ngân sách chính phủ cũng đã giảm từhơn 47% vào cuối năm 1970 còn 32% vào năm 2006 Ngược lại, chi tiêu cá nhân về y tế

đã tăng gấp đôi trong ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% vào năm2006

Sau khi cải cách 1994 TSS (Tax Sharing System), chi phí chăm sóc sức khỏe được dịchchuyển từ chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương Chính quyền địa phươngtheo đuổi mục tiêu tăng trưởng kinh tế GDP đang được thúc đẩy, với chi phí đầu tư y tếcông cộng Dựa trên các quy định của chính phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu y tế làchịu trách nhiệm chung của Trung ương, tỉnh, huyện, và quận hạt của các chính quyền.Trong thực tế, chi tiêu của chính phủ trung ương về y tế đã được giảm thiểu Quyền cấptỉnh chính phủ, tỉnh và gánh nhiệm vụ Cụ thể, chính quyền địa phương đã gánh chịu97% chi phí chăm sóc sức khỏe trong những năm gần đây trong khi phần chính phủ trungương chỉ có 3% Tuy nhiên, phần lớn doanh thu của chính quyền địa phương đã được sửdụng để bắt đầu các dự án đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn ngoài tài trợ chi phíhành chính Các quỹ còn lại dành cho chăm sóc sức khỏe là tối thiểu Ngược lại với tỷ lệ

tăng trưởng trung bình 9% GDP danh nghĩa hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏenhư là một tỷ lệ phần trăm của GDP danh nghĩa giảm-từ khoảng hơn 1% vào năm 1981xuống còn dưới 1% trong năm 2006.

Hơn nữa, tỷ lệ chi phí y tế trong tổng chi tiêu chính phủ cũng giảm từ hơn 5% vào năm

1981 xuống dưới 5% vào năm 2006 (xem hình 3)

Do sự giảm chi tiêu chính phủ cho y tế và các thị trường hóa ngày càng tăng của các dịch

vụ y tế, hiệu suất tổng thể của chăm sóc sức khỏe không có gì ngạc nhiên khi giảm đi.Chi phí chăm sóc sức khỏe giảm trực tiếp của chính phủ hạn chế sự tích tụ vốn chăm sócsức khỏe, có thể dẫn đến suy giảm kết quả chăm sóc sức khỏe như tình trạng trì trệ giảmIMR (infant mortality rate – tỷ lệ tử vong ở trẻ em) trong những năm 1990 và những năm

2000 Trong một đánh giá công bằng y tế của WHO được tiến hành vào năm 2002, TrungQuốc được xếp hạng 144 trong số 191 nước trên thế giới Bên cạnh hiệu suất kém tổngthể, sự chênh lệch trong chi phí chăm sóc sức khỏe cũng được mở rộng Chi phí chăm sócsức khỏe của chính phủ đã chuyển từ nông thôn ra thành thị để đào tạo nhân viên y tếchuyên nghiệp, mua thiết bị y tế nhiều vốn, và tài chính nghiên cứu y học tiên tiến.Khoảng cách giữa thành thị và nông thôn trên chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng

về chi phí y tế bình quân đầu người (xem hình 4) Hillier và Shen (1996) ước tính rằngkhoảng cách về chi phí y tế bình quân đầu người giữa thành thị và nông thôn tăng gấpbốn lần năm 1981 và sáu lần trong những năm 1990

Qua những thử thách trong nhiều năm, Trung Quốc bây giờ đã cố gắng để nhận ra một hệthống chăm sóc sức khỏe toàn diện Ở thành thị, nó được kết hợp từ các quỹ tích lũy xãhội và tài khoản cá nhân với bảo hiểm tối thiểu bắt buộc y tế, bảo hiểm y tế bồi thườngcủa chủ doanh nghiệp, và bảo hiểm y tế thương mại cá nhân Trong khu vực nông thôn,

hệ thống y tế hợp tác nông thôn mới đã được thực hiện với sự tài trợ chung của dân nôngthôn, chính quyền địa phương, và chính quyền trung ương

Mặc dù những cải cách kinh tế năm 1978 đã mang lại tăng trưởng kinh tế đáng chú ý ởTrung Quốc, việc cung cấp chăm sóc sức khỏe đã không nhìn thấy cải thiện nhiều GiảmIMR đã bị đình trệ sau năm 1980, như thể hiện trong hình 1 Trong khi đó, tuổi thọ vẫngần giống nhau từ 68 năm 1982 lên 69 năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996) Hơn nữa, nhưBloom và Gu (1997) và Liu et al (1999) báo cáo, hầu hết các chỉ số y tế là tốt hơn chongười dân thành thị hơn cho người dân nông thôn sau khi cải cách kinh tế Ví dụ, tỷ lệ tửvong trẻ sơ sinh tại các khu vực đô thị đã được thống nhất giảm nhưng với tốc độ chậmhơn so với tốc độ trước năm 1978 trong khi IMR trong khu vực nông thôn đã liên tụctăng kể từ những năm 1990

3 CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY

Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và tuổi thọ thường chọn là số đo mức độ sức khỏe tổng thể trongnền văn học hiện nay Ngược lại với tuổi thọ bị ảnh hưởng bởi sức khỏe cá nhân đầu tư,tích lũy các yếu tố tích cực hay tiêu cực trong thói quen sống và sinh hoạt cá nhân củamột người, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng nhiều bởi mức thu nhập, chi tiêu công,

và các cơ sở y tế địa phương Theo đó, để định lượng các tác động của chi phí thu nhập

và chăm sóc sức khỏe công cộng, nghiên cứu này chỉ tập trung vào tỷ lệ tử vong trẻ sơsinh

Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể là một kết quả của cả hai nguyên nhân trực tiếp và giántiếp Nguyên nhân trực tiếp chủ yếu là bao gồm cả y tế (ví dụ như sự non nớt, chấnthương sinh, bệnh di truyền và dị tật bẩm sinh) và các nguyên nhân mãn tính (như suydinh dưỡng, chăm sóc trước khi sinh, tính sẵn có của tất cả các loại vắc-xin, và nhiễmtrùng) Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong cho trẻ sơ sinh bao gồm các yếu tố xã hội,kinh tế và môi trường được đưa bộc lộ hơn và nhạy cảm với nguyên nhân trực tiếp.Những yếu tố này bao gồm, nhưng không giới hạn, mức thu nhập, sự phân phối thu nhập , chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, vốn chăm sóc sức khỏe con người, vốn chăm sócsức khỏe vật chất, sự tham gia lực lượng lao động của phụ nữ, đô thị hóa, sự phân biệtchủng tộc, ngôn ngữ, chất lượng quản trị, vệ sinh công cộng và các vấn đề khác đối phóvới cơ sở hạ tầng như tiếp cận với nước sạch và điện, và vv Trong số đó, chi phí chămsóc sức khỏe công cộng là đầu vào trực tiếp, trong khi nguồn nhân lực y tế (ví dụ như sốlượng các bác sĩ hoặc y tá cho mỗi một nghìn người) và vốn vật chất (ví dụ như sốgiường bệnh trên một nghìn người) là chăm sóc sức khỏe đầu ra trực tiếp Những tácđộng tổng thể của phân quyền tài chính vào kết quả chăm sóc sức khỏe bao gồm ảnhhưởng trực tiếp như tiết kiệm chi phí trong sản xuất và cung cấp dịch vụ chăm sóc sứckhỏe cũng như các tác động gián tiếp như tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, vốn chăm sócsức khỏe được cải thiện

Mặc dù lịch sử IMRs biến động với cuộc chiến tranh, nạn đói, dịch bệnh và khủng hoảng

xã hội, phúc lợi chung trong một xã hội cải thiện IMR của xã hội giảm Do đó, các nướcgiàu có xu hướng có một IMR thấp hơn so với những người nghèo

Flegg (1982) tiến hành một nghiên cứu qua các quốc gia kém phát triển trong giai đoạn1968-1972 và sử dụng OLS ước tính sự kiểm soát đối với bất bình đẳng thu nhập, tỷ suấtsinh nữ, tỷ lệ mù chữ của phụ nữ, và nguồn nhân lực y tế (đo bằng số bác sỹ trên 1.000người và số lượng điều dưỡng trên 1.000 người) Kết quả cho thấy tác động của bìnhquân đầu người GDP thực tế trên IMR là không có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấymức thu nhập (đo bằng GDP thực tế bình quân đầu người) không phải là một yếu tốquyết định trực tiếp của tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ

sơ sinh chỉ gián tiếp thông qua các yếu tố như chăm sóc sức khỏe nguồn nhân lực Trongthực tế, sử dụng dữ liệu xuyên quốc gia của WHO năm 2004, Anand và Barnighausen

(2004) đã khẳng định mối quan hệ tích cực đáng kể giữa nguồn nhân lực y tế và giảm tỷ

lệ tử vong trẻ sơ sinh

Các nghiên cứu trước cũng thấy rằng chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng có tác độngtích cực đối với tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Ví dụ, Corman, Grossman, và Joyce (1987) sửdụng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh xuyên quận năm 1977 tại Mỹ và thấy rằng chương trìnhchi tiêu y tế công cộng liên quan đến nghèo đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm

tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Ngân hàng Thế giới (1995) cũng ghi nhận sự ảnh hưởng đáng kểchi tiêu y tế công cộng về giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở các khu vực lạc hậu củaPhilippines Sử dụng dữ liệu nhân khẩu học và điều tra y tế từ hơn 60 quốc gia có thunhập thấp từ năm 1990 đến năm 1999, Wang (2003) thấy rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ởnông thôn cao hơn đáng kể so với ở các khu vực đô thị Một nghiên cứu gần đây củaBokhari, Gai, và Gottret (2007) ước tính độ co giản của trẻ em dưới năm tuổi tử vong đốivới cả chi phí y tế và thu nhập của chính phủ có sử dụng kỹ thuật biến số công cụ và thấyrằng tỷ lệ tử vong là bị ảnh hưởng bởi chi phí y tế của chính phủ nhưng không phải dotăng trưởng kinh tế

Mặt khác, một số nghiên cứu đã cho những kết quả đối lập Ví dụ, Filmer và Pritchett(1999) sử dụng Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) và Ngân hàng Thế giới dữ liệuxuyên quốc gia với ước lượng IV và thấy rằng những tác động của chi phí y tế công cộngtrên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh đều không đáng kể về mặt thống kê và kinh tế Musgrove(1996) tổng kết rằng trong số các yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, biến thunhập luôn luôn là đáng kể trong khi thị phần chi phí chăm sóc y tế trong GDP, chi phíchăm sóc y tế trong tổng chi tiêu của chính phủ, và phần chi tiêu chính phủ trong GDPđều không đáng kể Sử dụng một mẫu mặt cắt ngang chứa 117 quốc gia vào năm 1993 vàmột mô hình điều chỉnh cho biến ngẫu nhiên, Zakir và Wunnava (1999) thấy rằng chi phíchăm sóc y tế của chính phủ và những chia sẻ của GNP không đóng một vai trò trongviệc xác định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Berger và Messer (2002) cũng cho rằng mối quan

hệ ngược giữa chi phí chăm sóc sức khỏe và giảm IMR bởi các nghiên cứu trước đókhông giữ dựa trên phân tích của họ về 1960-1992 dữ liệu trên 20 Tổ chức Hợp tác Kinh

tế và Phát triển (OECD) ước tính sử dụng OLS Ngược lại, họ thấy sự gia tăng chi phí y

tế công cộng có liên quan với sự gia tăng IMRs Ngoài ra, nghiên cứu của họ cho thấy sựgia tăng bất bình đẳng thu nhập có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn Liên quan đến tác động của phân quyền tài chính giảm IMR, một số nghiên cứu cho rằngphân quyền tài chính có thể dẫn đến phản ứng và trách nhiệm tăng chính quyền địaphương bằng cách cung cấp hàng hóa công cộng địa phương phù hợp với sở thích, chẳnghạn như sáng kiến tiêm chủng cụ thể (Alesina & Spolaore năm 1997; Faguet, 2004;Lockwood, 2002; Oates, 1972; Silverman, 1992) Hiệu ứng này được gọi là "hiệu quảphân bổ." Seabright (1996), con trai và Pers- Tabellini (2000), và Hindriks và Lockwood(2005) cho rằng phân quyền tài chính cũng có thể làm giảm tiền thuê chuyển hướng củacác đương nhiệm ra các khoản thu thuế Hayek (1945) lập luận rằng việc cung cấp bởichính quyền địa phương liên quan đến sở thích của cư dân tiết kiệm chi phí truyền thông

tin từ chính quyền địa phương để chính quyền trung ương Hiệu ứng này có liên quan đến

"hiệu quả sản xuất." Ví dụ, mục tiêu dân số có thu nhập thấp và chất dinh dưỡng có nguy

cơ trẻ sơ sinh, chương trình phúc lợi đặc biệt của địa phương như thực phẩm bổ sung,giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe và giáo dục dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai cóthu nhập thấp có thể được bắt đầu ngay lập tức thay vì chờ đợi sự chấp thuận của chínhquyền trung ương Bên cạnh hiệu quả phân bổ và hiệu quả sản xuất, mức tăng thứ ba cóthể của phân quyền tài chính ở một nước lớn như Trung Quốc là nhiều chính quyền địaphương có thể thử nghiệm với những cách khác của việc giảm IMR Đây là loại có hiệulực có thể được gọi là phòng thí nghiệm hoặc "hiệu quả thử nghiệm" (Garzarelli, 2006;Oates, 1999) Tất cả các công việc trên là tác động trực tiếp của phân quyền tài chínhgiảm IMR Có tồn tại cơ chế khác mà qua đó phân quyền tài chính có thể có tác độnggián tiếp đến IMR Ví dụ, chuyển giao quyền lực tài chính có thể thay đổi cơ cấu chi phíchăm sóc y tế địa phương, làm ảnh hưởng đến nguồn vốn địa phương chăm sóc sức khỏecon người và sau đó là IMR

Tuy nhiên, Prud'homme (1995) và Tanzi (1996) nhắc nhở chúng ta rằng những lợi íchtiềm năng của phân quyền tài chính có thể không trở thành hiện thực Đầu tiên, khoảngtrống đáng kể của IMR giàu nghèo thành thị và nông thôn khu vực ở Trung Quốc có thểđược mở rộng trong bối cảnh mà cân bằng tài chính ngang không thể đạt được hoàn toànbằng chuyển trung tâm Thứ hai, do thiếu nhân sự có tay nghề cao, thông tin, năng lựcquản lý, và thiết bị tiên tiến, lợi ích của địa phương cung cấp chăm sóc y tế có thể đượcgiảm giá đáng kể Thứ ba, chính quyền địa phương nghèo cũng có thể xảy ra do các mốinguy hiểm về đạo đức đi kèm với phân quyền tài chính như tham nhũng và quan liêu.Điều này có thể là trường hợp, đặc biệt là đối với Trung Quốc vì nó không có một hệthống bầu cử dân chủ Các quan chức địa phương có thể tham nhũng và quan liêu màkhông cần giám sát hoặc từ chính quyền trung ương do phân cấp hoặc từ người dân do sựvắng mặt của một cơ chế biểu quyết Ngoài ra, ngay cả với sự hiện diện của hiệu quả sảnxuất và phân bổ từ phía cầu, hình thức này có thể được hiệu quả chống lại bởi không hiệuquả việc cung cấp địa phương do thiếu nền kinh tế của quy mô và phạm vi (Prud'homme,1995; Tanzi, 1996)

Bên cạnh các cuộc thảo luận lý thuyết, bằng chứng thực nghiệm về tác động của phân cấpngân sách về y tế cũng là hỗn hợp Sử dụng số liệu của các quốc gia cả thu nhập thấp vàthu nhập cao cho giai đoạn 1970-1995 với OLS và ước lượng cố định có hiệu lực,ROBALINO, Picazo, và Voetberg (2001) tìm thấy một tác động đáng kể của phân quyềntài chính về giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Họ nói thêm rằng hiệu ứng này cũng có mặtngay cả trong môi trường tham nhũng cao Một nghiên cứu của Trung Quốc bởiUchimura và Jutting (2007), sử dụng một bảng dữ liệu cấp huyện, cũng cho thấy rằng cáchạt phân cấp về tài chính hơn có IMRs thấp hơn nếu họ có một hệ thống chuyển giao hoạtđộng tốt giữa các chính quyền địa phương và khả năng ngân sách địa phương tăng cường.Tuy nhiên, nghiên cứu này không kiểm soát các yếu tố như chi phí y tế, nguồn nhân lực y

tế, chăm sóc sức khỏe hoặc tài sản vật chất đã được bao gồm trong hầu hết các nghiên

cứu trước đó IMR chức năng sản xuất Ngoài ra, Asfaw et al (2007) sử dụng IMRs nôngthôn ở 14 bang ở Ấn Độ từ năm 1990 đến năm 1997 và tài liệu phân quyền tài chính đóngmột vai trò quan trọng về mặt thống kê trong việc giảm IMR nông thôn

Chống lại những phát hiện trên, Tang và Bloom (2000) trình bày một nghiên cứu trườnghợp của một quận nghèo ở nông thôn ở Trung Quốc và tìm thấy ít bằng chứng cho thấyphân cấp ngân sách triệt để dẫn đến kết quả chăm sóc sức khỏe tăng lên Nghiên cứu của

họ cảnh báo chống lại nỗ lực để thực hiện phân cấp triệt để mà không giải quyết khókhăn tài chính địa phương hoặc sự yếu kém trong năng lực quản lý của địa phương.Guldner (1995) cũng nói rằng phân cấp trong chăm sóc sức khỏe mà không có hướng cóthể ảnh hưởng hiệu quả của hệ thống y tế và phá hoại việc thực hiện các ưu tiên quốc giadựa trên phân tích trường hợp của Việt Nam Trong thực tế, Green và Collins (1994)nhấn mạnh rằng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu, phải có một mức độ tập trung trongphân bổ nguồn lực và lập kế hoạch và hình thức đề xuất phân cấp không nên cản trởchính sách của vốn chủ sở hữu

2003

Cụ thể, mô hình thực nghiệm được quy định như sau:

IMRit = P0 + P1FDit+ pzlnGRPPCit + P3lnHEPCit + {34HESEit + PsHESGit + P6BEDPit +

f37DOCPit + f38GEOit + $9FDt * GEOit +

(1)

trong đó i = 1, 2, 3 , 31 tỉnh trong mẫu, và t = năm 1980, 1981, 1989, 1990, 2000

và năm 2003 Dữ liệu năm 1981, 1990 và 2000 IMR tỉnh là dữ liệu điều tra dân sốđược thu thập khoảng mười năm trong khi số liệu cho năm 1980, năm 1989 và 2003được ước tính của Cục Thống kê quốc gia

Biến phụ thuộc, IMRit, được chọn là chỉ số y tế cho từng năm, từng tỉnh để đánh giánhững tác động của phân quyền tài chính và chi tiêu y tế công cộng của chính quyềnđịa phương

Biến độc lập quan tâm chính, FDit, là phân quyền tài chính đo theo hai cách: (1) một giả

mà có 0 trước năm 1994 cải cách TSS và 1 sau khi cải cách; và (2) tỷ lệ bình quân đầungười chi ngân sách tỉnh với tổng bình quân đầu người chi ngân sách trung ương và chingân sách bình quân đầu người của tỉnh, được sử dụng trong Qiao, Martinez Vazquez &

Xu (2008) Nếu phân quyền tài chính cải thiện phản ứng chính quyền địa phương, p1 làhình dung tiêu cực Chúng tôi so sánh kết quả từ các mô hình sử dụng hai biện pháp phânquyền tài chính khác nhau

Cần lưu ý rằng các phép đo phân quyền tài chính nhiều hơn nữa gây tranh cãi và khókhăn hơn các chính sách riêng của mình, đặc biệt là trong trường hợp của Trung Quốc.Như đã chỉ ra bởi Ebel và Yilmaz (2002), trong ý nghĩa của việc phân cấp, chính quyềnđịa phương phải có các cơ quan thuế "nguồn riêng" Dựa trên định nghĩa này, các biệnpháp thích hợp nhất sẽ là phần tổng doanh thu của tỉnh (bao gồm cả các khoản trợ cấp vàcác khoản thu khác chuyển từ chính quyền trung ương) từ nguồn thu của mã nguồn củatỉnh Akai và Sakata (2002) áp dụng biện pháp này trong nghiên cứu cắt ngang nhà nướccủa họ về phân cấp quản lý tài chính ở Mỹ Thật không may, ở Trung Quốc, không cóchính phủ địa phương có thẩm quyền này để áp đặt một khoản thuế mới, cũng không cóquyền tự quyết để thay đổi mức thuế suất hiện hành

Ngoài ra, một dòng chảy phức tạp của tỉnh thu như doanh thu chia sẻ, nguồn thu từ thuếchiết khấu, doanh thu chuyển giao và các khoản thu mở rộng ngân sách phức tạp thêmcác nguồn thu ở cấp địa -chính phủ quốc gia (Qiao, et al., 2008) Vì vậy, hầu hết cácnghiên cứu phân cấp ngân sách về Trung Quốc tập trung vào các biện pháp từ phía chitiêu Theo logic từ các nghiên cứu xuyên quốc gia sử dụng tỷ lệ chi tiêu chính phủ địaphương để chi tiêu chính phủ trung ương, phân cấp quản lý tài chính ở cấp tỉnh phảiđược đo theo tỷ lệ chi phí trực tiếp của tỉnh để chi tiêu trung tâm tại tỉnh Tuy nhiên, các

dữ liệu cho các chi tiêu chính phủ trung ương ở mỗi tỉnh ở Trung Quốc là không có sẵn(Lin & Liu, 2000)

Zhang và Zou (1998) sử dụng tỷ lệ chi phí tỉnh để chi tiêu trung tâm như một biện phápphân quyền tài chính ở cấp tỉnh, trong đó đã nhận được những lời chỉ trích do mẫu sốchung

Với những nhận xét này, chúng tôi làm theo Qiao, et al (2008) và sử dụng các tỷ lệ chi ngân sách bình quân đầu người của tỉnh với tổng bình quân đầu người chi ngân sách trung ương và chi ngân sách bình quân đầu người của tỉnh như một biện pháp phân quyền tài chính Mặc dù không hoàn hảo, biện pháp này có giá trị sau đây: (1) các biện pháp từ phía chi tiêu tốt hơn nắm bắt được mức độ tự chủ tài chính địa phương; (2) tổng chi phí trung ương và kinh phí của tỉnh như là mẫu số của tỷ lệ cho phép biến đổi phân cấp một mức độ nào; và (3) nó điều khiển cho người dân Cao hơn tỷ lệ này, các tài chánh hơn phân cấp chính quyền cấp tỉnh Theo biện pháp này, chúng tôi xếp hạng 31 chính quyền cấp tỉnh 1980-2003 bởi giá trị trung bình và thấy rằng sáu chính quyền cấp tỉnh phân cấp hàng đầu là Tây Tạng, Thượng Hải, Bắc Kinh, Thiên Tân, Thanh Hải, Ninh Hạ và Tân Cương trong khi phía dưới sáu là Quý Châu, Giang Tây , Tứ Xuyên, Hồ Nam, An Huy và Hà Nam Các dân tộc thiểu số khu vực dân cư và ba thành phố cũ được quyền tự chủ tài chính địa phương, trong khi hầu hết các khu vực nội địa có quyền quyết định tài chính nhất

tôi sử dụng này Vari-có khả năng chụp ảnh hưởng suy giảm thu nhập trên IMR Các hệ

số p2

được giả định là tiêu cực cho thấy sự gia tăng thu nhập làm giảm IMR với tốc độ giảm

tổng chi tiêu, và chia sẻ chi phí y tế trong danh GRP, tương ứng Các biến này được dự kiến sẽ có tương quan nghịch với IMRs Họ đại diện cho đầu vào trực tiếp mà thông qua

đó FDit có thể có ảnh hưởng gián tiếp IMRit Các tác động gián tiếp của FDit có thể bao gồm chăm sóc sức khỏe cơ sở vật chất và vốn con người nhiều hơn chương trình giáo dục dành cho phụ nữ mang thai tăng lên, trong khi tác động trực tiếp có thể bao gồm, nhưng không giới hạn, các chương trình chăm sóc sức khỏe đa dạng hơn đáp ứng sở thích đa dạng hóa địa phương, trong việc đáp ứng trách nhiệm giải trình với người dân vàtiết kiệm chi phí trong việc truyền thông tin ưu tiên y tế địa phương từ chính quyền địa phương để chính quyền trung ương

BEDPit và DOCPit là số giường bệnh và các bác sĩ trên 10.000 dân đo chăm sóc sức khỏe vốn vật chất và vốn con người, tương ứng Cả hai hệ số P6 và p7 dự kiến sẽ được tiêu cực Các biến này là kết quả của chi tiêu chăm sóc sức khỏe mà có thể tạo thành nguyên nhân gián tiếp của IMRit và có thể liên quan chặt chẽ với nguyên nhân mãn tính của IMRit như chăm sóc em bé và giao hàng chăm sóc sức khỏe trước khi sinh

GEOit là một vị trí địa lý giả Bốn "siêu" thành phố được trực tiếp quản lý bởi Hội đồngNhà nước - Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải, và Trùng Khánh - được phân công 1; tám

tỉnh ven biển trong đó có Liêu Ninh, Hà Bắc, Sơn Đông, Giang Tô, Chiết Giang, PhúcKiến, Quảng Đông, Hải Nam và được giao nhiệm vụ 2; 13 tỉnh nội địa bao gồm CátLâm, Hắc Long Giang, An Huy, Giang Tây, Hà Nam, Hồ Bắc, Hồ Nam, Sơn Tây, TứXuyên, Quý Châu, Vân Nam, Thiểm Tây, Cam Túc và được giao nhiệm vụ 3; và nămdân tộc thiểu số dân cư khu tự trị dân tộc - Nội Mông, Quảng Tây, Tây Tạng, Ninh Hạ vàTân Cương có mối giao 4 Như trong hình 5, trên trung bình, IMRs cho các khu vực nộiđịa và tự trị là hai nếp gấp cao hơn so với vùng ven biển khu vực và bốn siêu đô thị.Weng và Wang (1993) cũng thấy rằng IMR cao hơn khoảng 50% dân tộc thiểu số so vớinhững người Hán, dân tộc lớn nhất ở Trung Quốc Vì vậy, p8 được đưa ra giả thuyết làdương tính

* FDT GEOit là sản phẩm tương tác của các phân cấp giả và giả khu vực Cùng vớiGEOit, chi tiêu công được phân tích thành hai khía cạnh: thay đổi thời gian cụ thể vàhiệu quả khu vực cụ thể, GEOit,, ngụ ý các khía cạnh chung khu vực cố định; và phâncấp quản lý tương tác hiệu quả khu vực tài chính, FDT * GEOit, đại diện cho các phảnứng từ chính quyền địa phương trong nội địa và khu vực tự trị dân tộc sau khi phân cấpquản lý tài chính

Ferit là tỷ lệ tăng dân số tự nhiên (ví dụ, tốc độ tăng trưởng dân số trừ đi tỷ lệ tử vong)được sử dụng như là một proxy cho tỷ suất sinh Dự kiến cao hơn tỷ lệ khả năng sinhsản, cao hơn các IMR

Figure 5 Average IMRs for four groups of provinces or province-level regions

60

Average IMR from 1980-2003 for different geographical locations in China

50

Geographical location dummy

Ghi chú: Vị trí địa lý giả "^ đại diện cho bốn thành phố được trực tiếp quản lý bởi Hội đồng Nhà nước - Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải và Trùng Khánh; "2" đại diện cho

30

20

10

I