Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

Do đó, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao cơ quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT đạt được hiệu q

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

VĂN QUỐC HUY

TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT

CHI THANH TOÁN BHYT

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chuyên ngành: Kế toán

Mã số: 60.34.30

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Đà Nẵng - Năm 2013

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS NGUYỄN MẠNH TOÀN

Phản biện 1: TS ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI

Phản biện 2: TS HUỲNH NĂM

Luận văn đã được bảo vệ tại Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản trị kinh doanh họp tại Đại học Đà

Nẵng vào ngày 07 tháng 11 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng

Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Hiện nay, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT)

đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các dich vụ kỹ thuật ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia BHYT Hoạt động chi các chế độ BHYT

là nhiệm vụ quan trọng quyết định đến vai trò của bảo hiểm y tế trong chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng BHYT ngày càng tăng Do đó, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao cơ quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT đạt được hiệu quả Từ đó tránh những sai sót, xây dựng thực hiện quy trình kiểm soát chi thanh toán BHYT được tốt hơn

Trong những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT trong cả nước đã từng bước đi vào nề nếp, ổn định và có chất lượng, tác động tích cực đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH Nhiều tổ chức, đơn vị trong ngành BHXH đã quan tâm và triển khai tốt hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT tại đơn vị mình nhằm hạn chế rủi ro, thất thoát quỹ BHYT, nâng cao trách nhiệm của các

cá nhân, các bộ phận trong tổ chức, đơn vị

Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định là đơn vị sự nghiệp công của Nhà Nước có thu trực thuộc BHXH Việt Nam Qua 18 năm xây dựng

và phát triển BHXH tỉnh Bình Định đã được những thành công lớn như: quản lý được quỹ BHYT của tỉnh và chính sách bảo hiểm y tế hiện nay được mở rộng đến mọi người dân thuộc các thành phần kinh tế Vì thế, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, tạo nên một lượng quỹ BHYT rất lớn Tuy nhiên để đảm bảo việc chi trả kịp

thời, chính xác, đúng đối tượng cho người được hưởng cũng là một việc không phải giản đơn Trong khi đó quá trình giải quyết chế độ chính sách của hệ thống BHYT còn lỏng lẻo, tạo nhiều khe hở để cơ

sở khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT có cơ hội chiếm dụng quỹ BHYT Hiện nay hệ thống BHYT chưa kiểm soát tốt được các khoản chi như: chi cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT, chi thanh toán đa tuyến, chi thanh toán trực tiếp… làm thất thoát quỹ

và tình trạng đó kéo dài rất nhiều năm qua

Chính vì thế việc thiết lập và không ngừng tăng cường kiểm soát trong quá trình quản lý và điều hành hoạt động là yếu tố cần thiết đối với đơn vị BHXH tỉnh Bình Định

Xuất phát từ thực tế nói trên, em chọn đề tài “ Tăng cường

kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định” để

nghiên cứu làm luận văn Cao học

2 Mục tiêu nghiên cứu

Luận văn tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định Đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại đơn vị

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu: Công tác kiểm soát chi của cơ quan bảo hiểm xã hội đối với hoạt động thanh toán BHYT

* Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi nghiên cứu đề tài là tập trung vào công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định theo 3 loại hình nghiệp vụ: (1) chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, (2) chi

thanh toán trực tiếp và (3) chi thanh toán đa tuyến

4 Phương pháp nghiên cứu

Kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng các phương pháp như: phương pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế Từ đó đưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định

Chương 3: Một số giải pháp Tăng cường kiểm soát chi thanh

toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định

6 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát về kiểm soát

a Khái niệm về kiểm soát trong quản lý

Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể

quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt các mục tiêu đề ra

Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó

đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước

Kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý, phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát

c Phân loại kiểm soát

Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp nhau Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có

sự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo Kiểm soát

có thể được phân loại theo các tiêu thức sau:

1.1.2 Quy trình kiểm soát

1.1.3 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT

a Khái niệm về BHYT, Quỹ BHYT tại Việt Nam

* Khái niệm về BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm thực

hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật

thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được

sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia

BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế Chi bảo hiểm y tế bào gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho thanh toán BHYT; chi cho quản lý hành chính sự nghiệp Bảo hiểm y tế; sử dụng quản lý quỹ dự phòng rủi ro; chi phát triển sự nghiệp bảo hiểm

y tế

c Nội dung chi thanh toán BHYT

* Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh

* Chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với nhưng đối tượng

* Chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc KCB ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh)

1.2.2 Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

- Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽ được chi đúng qui định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này

- Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy

đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công

bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT

1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách, các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục tiêu:

+ Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y

tế

+ Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế + Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính

+ Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, các thủ tục và quy chế nội bộ

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH

ĐỊNH

1.3.1 Môi trường kiểm soát

Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ chức, chi phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức

và là nền tảng của các bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức

a Môi trường bên trong

Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ

quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu của các chính sách và thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định Môi trường bên trong bao gồm:

- Quan điểm của nhà quản lý

- Cơ cấu tổ chức

- Chính sách nhân sự

- Bộ phận kiểm soát, kiểm toán nội bộ

b Môi trường bên ngoài

Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài Các nhân tố này không thuộc sự kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến thái độ, phong cách điều hành của các nhà quản lý như sự thiết kế và vận hành các quy chế và thủ tục kiểm soát nội bộ

1.3.2 Đánh giá rủi ro

KSNB phục vụ để đạt mục tiêu tổ chức, việc đánh giá rủi ro là rất quan trọng vì nó ghi nhận các sự kiện quan trọng đe dọa đến mục tiêu, nhiệm vụ của đơn vị

1.3.3 Các thủ tục kiểm soát

- Lập, kiểm soát, so sánh và phê duyệt các số liệu liên quan đến đơn vị

- Kiểm soát tính chính xác của các số liệu tính toán

- Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của chứng từ kế toán

- Kiểm soát và phê duyệt các chứng từ kế toán

- Kiểm soát chương trình ứng dụng và môi trường tin học

- Kiểm soát, đối chiếu số liệu giữa các bộ phận

1.3.4 Hệ thống thông tin và truyền thông

Thông tin và truyền thông chính là điều kiện không thể thiếu cho việc thiết lập, duy trì và nâng cao năng lực kiểm soát trong đơn

vị thông qua việc hình thành các báo cáo để cung cấp thông tin về hoạt động, tài chính và sự tuân thủ, bao gồm cả cho nội bộ và bên ngoài

1.3.5 Hoạt động giám sát

Giám sát là quá trình mà người quản lý đánh giá chất lượng của hệ thống kiểm soát Điều quan trọng trong giám sát là phải xác

định công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT có vận hành đúng như thiết kế hay không và có cần thiết phải sửa đổi chúng cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của cơ quan BHXH hay không? Để đạt được kết quả tốt, nhà lãnh đạo cần thực hiện những hoạt động giám sát thường xuyên hoặc định kỳ

1.4 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH

1.4.1 Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán BHYT

Kiếm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảo hiểm y tế là việc rất quan trọng Từ đó, sẽ tránh được sự thất thoát quỹ

- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời

- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế

1.4.2 Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

1.4.3 Nội dung kiểm soát chi thanh toán BHYT

a Nội dung kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ

Tài chính

(1) (2) (3)

(6)

(9)

Ghi chú:

(1) Đối tượng BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro

về sức khỏe sẽ tới cơ sở KCB trình thẻ hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT tại khu vực tiếp đón để được hưởng chế độ BHYT

(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quy định của luật BHYT Sau đó chuyển chứng từ và cơ sở dữ liệu đề nghị thanh toán về cho giám định viên chuyên quản mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02), mẫu 26a-CT/BHYT (phụ lục 04)

(3) Giám định viên sẽ kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở dữ liệu từ cơ sở KCB BHYT đưa lên

(4) Giám định viên kiểm soát thẻ giấy tờ tùy thân và giải đáp những vướng mắc cho đối tượng BHYT

(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở KCB gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và bảng báo cáo đã thẩm định cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT (phụ lục 03), mẫu 26b/BHYT(phụ lục 05)

(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên

(7),(8) Từ số liệu của giám định viên gửi về tổ tổng hợp sẽ lập bảng phân quỹ mẫu 12 BHYT (phục lục 07), mẫu thông báo đa tuyến mẫu C27/BHYT(phụ lục 06) và biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C28/BHYT(phụ lục 08) về cho các cơ

sở KCB và phòng Kế hoạch-Tài chính

(9) Phòng Kế hoạch dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT

b Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

Quy trình chi thanh toán trực tiếp

Sơ đồ 1.5 Quy trình chi thanh toán trực tiếp

Ghi chú

(1) Đối tượng hưởng chế độ thanh toán trực tiếp gửi hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ mẫu 07/BHYT (bảng 2.11)

(2) Bộ phận tiếp nhận kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp Sau khi kiểm soát thủ tục hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định, bộ phận tiếp nhận hồ sơ sẽ chuyển cho bộ phận giám định BHYT thẩm định và duyệt hồ sơ

(3) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu với hồ sơ bệnh án của đối tượng đề nghị hưởng TTTT lên biểu mẫu thẩm định gửi cho phòng kế hoạch tài chính mẫu 08/BHYT (bảng 2.13), mẫu 29/BHYT(bảng 2.14)

Kế hoạch – Tàichính

(1)

(4) (5)

(5)

(4) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ và sẽ phân

về cho BHXH huyện, hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người hưởng TTTT khám, chữa bệnh tại huyện hoặc tỉnh đó

(5) Bộ phận kế hoạch tài chính nhận được đầy đủ chứng từ thanh toán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo cho đối tượng hưởng TTTT tới nhận tiền

c Kiểm soát quy trình chi đa tuyến khám, chữa bệnh

Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

Sơ đồ 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh

Ghi chú:

(1) Cơ sở khám, chữa bệnh gửi bảng kê chi phí KCB và cơ sở

dữ liệu lên giám định viên mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02) , mẫu 26a-CT/BHYT (phụ lục 04)

(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí KCB với cơ sở dữ liệu lên mẫu báo cáo thẩm định rồi gửi cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT (phụ lục 03), mẫu 26b/BHYT (phụ lục 05) (3) Tổ tổng hợp dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh gửi về cho BHXH huyện để xác định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng phần I mẫu C27/BHYT (phục lục 06)

Giám định viên

Cơ sở KCB

Tổ tổng hợp

BHXH huyện, thành phố (1)

(2)

(3)

Quy trình thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

Sơ đồ 1.7 Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

Ghi chú:

(1) BHXH Việt Nam gửi công văn và cơ sở dữ liệu thông báo chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh về cho các tỉnh có bệnh nhân đi khám ngoài tỉnh

(2) Tổ tổng hợp kiểm soát, đối chiếu số liệu với công văn thông báo, lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh gửi về cho BHXH huyện để xác định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng tại phần II mẫu C27(phụ luc 06)

d Xử lý vi phạm về BHYT

Xử lý vi phạm về BHYT là một khâu của quá trình kiểm soát chi thanh toán BHYT Mọi hành vi vi phạm về luật BHYT đều phải được phát hiện và xử lý nghiêm khắc Tuy nhiên xem xét vào tính chất, mức độ của hành vi vi phạm mà đối tượng hưởng BHYT vi phạm phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền Mỗi hành vi vi phạm chỉ bị xử phạt một lần với một mức phạt nhất định Vi phạm về luật BHYT có thể chia làm 2 yếu tố