Vai trò nước ối đối với sức khỏe và dị tật thai nhi

Tài liệu đã được biên soạn nghiêm túc, cung cấp những kiến thức, kỹ năng cơ bản về kỹ thuật siêu âm chẩn đoán, từ phần đại cương về siêu âm đến siêu âm chẩn đoán ở các chuyên khoa khác nhau, giúp cho học viên nắm được một cách tổng quát về siêu âm.

VAI TRÒ CỦA NƯỚC ỐI

ĐỐI VỚI SỨC KHỎE

VÀ BỆNH TẬT THAI NHI

BS CKII HUỲNH VĂN NHÀN

BV TỪ DŨNĂM 2005

Vai trò của nước ối

1 Bảo vệ thai nhi chống lại những chấn thương cơ học.

2 Cung cấp 1 môi trường ấm áp ổn định.

3 Cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của phôi trong giai đoạn đầu.

4 Giúp ngăn ngừa nhiễm trùng

5 Cho phép thai nhi phát triển co duỗi dễ dàng

6 Cho phép hệ hô hấp, tiêu hóa, cơ xương phát triển một cách bình thường

THÀNH PHẦN CỦA NƯỚC ỐI

hữu cơ.

phosphor calcium và magnésium.

uric, protide), glucide, lipide, các hormone (hCG, estrogen…) và chất màu (bilirubine…).

Tế bào da (xuất hiện từ 16 tuần tuổi)

Tế bào niêm mạc tróc ra từ niêm mạc của thai

nhi

Tế bào nhiều nhân, đại thực bào

Tế bào không nhân

NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI

HẤP THU NƯỚC ỐI

 Nước ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ tinh.

 Từ ngày thứ 12  28 sau khi thụ tinh, tuần hoàn nhau thai được thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối.

 Sau đó nước ối được tạo thành từ 3 nguồn gốc: thai nhi, màng ối, mẹ

 Trong giai đoạn đầu, da thai nhi có liên quan đến sự tạo thành nước ối, chỉ khi chất gây xuất hiện, khoảng tuần 20  28 thì con đường này mới chấm dứt.

 Trong nửa sau của thai kỳ thì thận và phổi thai nhi là 2 nguồn tạo nước ối, đặc biệt là thận của thai

 Sự chế tiết nước tiểu từ thận thai được ghi nhận từ tuần thứ 12 Vào tuần thứ 18, thận thai sản xuất ra

7 – 17 ml nước tiểu/ ngày và tiếp tục tăng lên trong thai kỳ Do đó cần bắt buộc khảo sát hệ niệu thai nhi trong trường hợp thiểu ối để tìm những dị dạng như bất sản thận thai thi

NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI

 Thể tích nước ối bình thường ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ là bằng chứng có ít nhất 1 thận của thai hoạt động.

 Từ tuần thứ 20 xuất hiện nguồn nước ối từ khí – phế quản

do huyết tương của thai nhi thẩm thấu qua niêm mạc hô hấp.

 Màng ối bao phủ bánh nhau và dây rốn cũng tiết ra nước ối

NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI

 Sự tái hấp thu nước ối được thưcï hiện chủ yếu qua hệ tiêu hóa của thai nhi (sự nuốt)

 Từ tuần thứ 20, thai nuốt nước ối Khi tiêm chất cản quang vào trong buồng ối, sau đó chụp X quang sẽ thấy có chất cản quang trong ruột thai nhi.

 Trên lâm sàng thường thấy đa ối do hẹp thực quản thai nhi

 Ngoài ra nước ối còn được tái hấp thu qua da, dây rốn và màng ối.

NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI

 Như vậy, có hiện tượng tuần hoàn của nước ối Nước ối luôn được tái tạo.

 Vào cuối thai kỳ, nước ối đổi mới mỗi 3h, tức lưu lượng nước ối tương đương 4 – 8 l/ ngày.

 Sự tái tạo này tăng dần lên khi thai đủ ngày và giảm dần sau đó.

NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI

Các yếu tố ảnh hưởng lên sự tái tạo – hấp thu nước ối:

1. Tuổi thai

2. Cân nặng thai

3. Huyết động học mẹ: cao huyết áp gây

thiểu ối.

NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

LƯỢNG NƯỚC ỐI

 Thể tích nước ối thay đổi từ 50 ml ở thai 1 – 2 tháng đến

1000 ml lúc thai 38 tuần

 Sau đó thể tích nước ối giảm dần còn khoảng 800 ml vào tuần thứ 40 của thai kỳ.

Các phương pháp đo lường nước ối:

1.Phương pháp chủ quan:

3.Phương pháp đo chỉ số ối (AFI):

Chia tử cung thành 4 vùng, đo độ sâu khoang ối lớn nhất trong từng vùng (cm) rồi sau đó cộng lại ra AFI.

4.Phương pháp đo thể tích toàn phần khối lượng tử cung:

Kỹ thuật đo AFI

 Tư thế sản phụ: nằm ngửa.

 Đầu dò: Linear, curvilinear hoặc sector.

 Tử cung được chia thành 4 phần, bằng cách sử

dụng mặt cắt ngang qua rốn mẹ và mặt cắt đứng dọc giữa.

 Đầu dò phải được giữ song song với mặt phẳng

đứng dọc (sagittal plane) và vuông góc với mặt phẳng đứng ngang (coronal plane) của cơ thể mẹ.

Kỹ thuật đo AFI

 Chọn khoang ối sâu nhất không chứa dây rốn và

các phần thai, rồi đo theo phương thẳng đứng (strictly vertical direction).

 Quá trình này được lặp lại cho mỗi phần tư của

bụng, sau đó cộng cả 4 vùng lại ta có chỉ số AFI.

 Nếu AFI < 8 cm thì tiến hành đo 3 lần rồi lấy giá

trị trung bình.

Kỹ thuật đo AFI

 Hill và Phelan đã nhận thấy cách đo AFI này chưa đề cập đến việc nếu khoang ối có chứa dây rốn có được chọn hay không?

 Rutherford và cộng sự đã phát biểu rằng: dây rốn hoặc chi thai có thể băng qua khoang ối được đo (hình), nhưng nếu khoang ối này chứa đầy dây rốn hoặc chi thai thì nó không nên được chọn để đo.

 Tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng hầu hết các nhà siêu âm đều chọn khoang ối không chứa dây rốn hoặc 1 phần thai (chi thai) để đo.

Các yếu tố ảnh hưởng lên quá trình đo

khoang ối trên Siêu âm

để đo thể tích nước ối (Doppler sẽ xác định sự hiện diện của dây rốn)

có độ phân giải thấp làm khoang ối đo được nhỏ hơn thực tế.

(chất gây) có thể làm cho khoang ối khó quan sát.

cho thể tích nước ối nó chứa đựng

THIEÅU OÁI (oligohydramnios)

 Định nghĩa:

Gọi là thiểu ối khi thể tích nước ối đo được < 250 ml.

 Định nghĩa thiểu ối trên siêu âm khi:

Đo khoang ối lớn nhất (MVP) < 1 cm

Hoặc AFI< percentile thứ 5 tương ứng với AFI < 7 – 8 cm

THIỂU ỐI

 Tuy nhiên Rutherford và cộng sự lại dùng ngưỡng AFI < 5 cm, và một số ít tác giả khác lại dùng

ngưỡng AFI < percentile thứ 1 để chẩn đoán thiểu ối

 Dù còn nhiều tranh cãi nhưng giá trị AFI trong

khoảng 5cm < AFI < 18– 20cm được hầu hết các nhà siêu âm xem là bình thường Vì vậy nguyên tắc

THIỂU ỐI

Khi có thiểu ối trên siêu âm 

bắt buộc phải tìm các bất thường về hình thái của thai nhi cũng như phần phụ của trứng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác của thai chậm tăng trưởng trong tử cung cũng phải được thực hiện.

THIỂU ỐI

Nguyên nhân gây ra thiểu ối:

1 Về phía thai và các phần phụ của thai:

Dị tật thai: thường gặp nhất là các dị tật hệ tiết niệu gây vô niệu cho thai nhi Một tình trạng vô ối xuất hiện sớm là

niệu cho thai nhi Một tình trạng vô ối xuất hiện sớm là

biểu hiện của 1 bệnh lý trầm trọng Các bệnh lý thường gặp là:

Bất sản thận.

Loạn sản thận.

Hẹp van niệu đạo sau.

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai quá ngày.

Nhiễm khuẩn bào thai: trị liệu bằng kháng sinh có thể làm thể tích nước ối gia tăng trở lại.

Động mạch rốn duy nhất.

THIỂU ỐI

NANG DÂY RỐN + 1 ĐỘNG MẠCH RỐN DUY NHẤT

THẬN ECHO DÀY TRONG LOẠN SẢN THẬN GÂY

THIỂU ỐI

THẬN ECHO DÀY + TĂNG KÍCH THƯỚC

LOẠN SẢN THẬN GÂY THIỂU ỐI

BẤT SẢN THẬN GÂY VÔ ỐI

BẤT SẢN THẬN / DOPPLER: không thấy 2 ĐM

Thận

Nguyên nhân gây ra thiểu ối

2 Về phía mẹ:

Mẹ mắc các bệnh lý gây thiếu oxy trường dẫn cho thai, làm giảm lượng máu qua thận và phổi thai như:

Cao huyết áp.

Hút thuốc lá.

Nhược giáp.

Mẹ sử dụng các thuốc kháng prostagandine (VD: indomethacine) hay hóa trị liệu ung thư cũng có thể gây thiểu ối Từ tuần thứ 21 của thai kỳ, thận thai nhi nhạy cảm với indomethacine và đáp ứng 1 cách nhanh chóng (gây giảm sản xuất nước tiểu một cách trầm trọng) ngay sau khi sử dụng thuốc được 5h và tiếp tục nặng lên ngay cả sau khi đã ngưng dùng thuốc Tuy nhiên hiệu ứng không mong muốn này của thuốc lại được ứng dụng để làm giảm

THIỂU ỐI

Hậu quả của thiểu ối

Hậu quả của tình trạng giảm sút lượng nước ối là những bất thường trong sự phát triển của bào thai, thường thấy nhất là:

trong những tư thế bất thường, mặt thai nhi bị biến dạng.

Chèn ép dây rốn gây suy dinh dưỡng hoặc tử vong

THIỂU ỐI

Hướng xử trí trên siêu âm trước 1

ca thiểu ối

Trước tiên cần phải loại trừ khả năng có 1 tình trạng vỡ ối non, điều này rất cần thiết bởi vỡ ối non chiếm 30 % các trường hợp có ít nước ối trong buồng ối được phát hiện qua siêu âm.

THIỂU ỐI

Thận thai nhi

Hình dạng và kích thước

(thận nhỏ echo dày hay thận lớn echo dày hay thận đa nang)

Bàng quang

ÑA OÁI (polyhydramnios)

 Định nghĩa:

Gọi là đa ối khi lượng nước ối nhiều hơn bình thường ứng với tuổi thai nào đó hoặc khi lượng nước ối > 1500 – 2000 ml vào quí 3 của thai kỳ.

 Siêu âm chẩn đoán đa ối khi

MPV > 8 cm

Hoặc AFI > 24 cm hoặc > percentile thứ 97

ĐA ỐI

Đa ối gồm

Đa ối mãn: chiếm 95% trường hơp.

Đa ối cấp: chiếm 5% trường hợp.

 Đa ối mãn thường xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ, lượng nước ối phát triển không nhiều, tiến triển từ từ, ít gây ảnh hưởng đến tình trạng người mẹ.

 Đa ối cấp thường xảy ra sớm vào 3 tháng giữa của thai kỳ và là dấu hiệu của 1 bệnh lý của trứng hoặc

dị dạng thai nhi, diễn tiến nhanh chóng, ảnh hưởng đến tình trạng người mẹ Phân nửa trường hợp đa ối cấp là do song thai 1 trứng.

ĐA ỐI

Nguyên nhân

Có 3 nhóm nguyên nhân:

 Không rõ nguyên nhân: 60 %

Tuy nhiên trước khi đi đến kết luận đa ối không rõ nguyên nhân phải loại trừ bất thường nhiễm sắc thể hoặc rối loạn phát triển ( growth disturbances) của thai nhi

ĐA ỐI

Do thai có:

Gồm năm nhóm nguyên nhân

1 Đa thai, đặc biệt là đa thai cùng 1 trứng.

2 Rối loạn nhiễm sắc thể.

3 Phù nhau thai.

4 Bất thường bánh nhau dây rốn: dây rốn chỉ có 1 động mạch, dây rốn thắt ruột…

5 Dị tật bẩm sinh: các dị tật thai gây đa ối thường gặp là:

Dị tật hệ tiêu hóa.

Dị tật hệ thần kinh trung ương.

Dị tật hệ tim mạch.

Dị tật hệ cơ xương.

ĐA ỐI

Dị tật hệ tiêu hóa gồm:

(Astomia)

Dị tật hệ thần kinh trung ương gồm:

(Iniencephaly).

ĐA ỐI

Dị tật hệ tim mạch gồm:

(Ebstein ‘ s anomaly) (Twin – to – twin transfusion syndrome)

Dị tật hệ cơ xương gồm:

(Pena – Shokeir syndrome)

vận động thai

Dị tật hệ hô hấp gồm:

(Cystic adenomatoid malformation of lung)

ĐA ỐI

HẸP THỰC QUẢN + TÁ TRÀNG

HÌNH ẢNH BÓNG ĐÔI TRONG HẸP TÁ TRÀNG

THOÁT VỊ RỐN

HỞ THÀNH BỤNG

CHẺ ĐỐT SỐNG

HOLOPROSENCEPHALY + THOÁT VỊ NÃO MÀNG NÃO

Dạ dày thai nhi

Hình dạng và kích thước

(Double bubble)

Vị trí của dạ dày

Sự nuốt của thai nhi

Sự phát triển của thai nhi

Đa ối Thiểu ối

nhân

_Tăng tiết dịch ối từ bánh nhau hoặc các bất thường thai gây cản trở sự nuốt và hấp thu

_Dị tật thai: thần kinh, tiêu hóa, tim mạch, ngực, rối loạn nhiễm sắc thể

_Tiểu đường _Bất đồng nhóm máu

_Vỡ ối non _Thai lưu _Thai chậm tăng trưởng _Thai quá ngày

_Giảm cung cấp máu cho nhau: tiền sản giật, nhau bong non…

_Bất thường hệ niệu

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN