X quang vài bệnh lý xương khớp do biến dưỡng

Loãng xương lan tỏa.Tổn thương hủy xương vùng thân xương trụGãy cổ xương đùi 2 bên không liền xương, bên P có phẫu thuật hàn Fractures multiples, non unies des cols fémoraux, traitée pa

Vài bệnh lý xương khớp

do Biến dưỡng.

(Metabolic osteoarthropathy)

BS Nguyễn Văn Công TTYK MEDIC

Đại cương

Xương gồm:

Chất gian bào:

-Chất dạng xương (osteoid) gồm collagen, mucopolysaccharide.

-Chất khoáng: calcium phosphate, Hydroxy apatite.

- Tế bào: nguyên cốt bào (osteoblast), hủy cốt bào (osteoclast).

Xương lúc nào cũng đổi mới nhờ cân bằng giữa hủy xương và tạo xương, nếu có sự mất cân bằng sẽ có thiểu xương (osteopenia)

hoặc đặc xương (osteosclerosis).

Hormon ảnh hưởng chuyển hóa xương: thyroid, hormon giới tính, thượng thận…

Para-Các vitamin cần thiết như vit D, vit C…

Xương sốp

Nhiều bè xương

Mạng dạng tổ ong

Vôi hóa không đồng nhất

Os trabéculaire

Cartilage calcifié

X 110

X 32

Sơ đồ cấu trúc xương bình thường & 1 số bệnh lý:

Hình a:

1-Xương đặc 2- Màng xương.

Hình d: Loãng xương các mạng protein giãm nhưng vôi hóa bình thường.

Hình e: tiêu xương dưới màng xương, brown tumor.

Hình f: bệnh Paget không còn phân biệt vỏ-tủy.

Hình g: hyperostosis Hình h: đặc xương nhiều

increase lucency of bone due to:

– Osteoporosis : decrease of normal bone

– Osteomalacia: decrease of bone mineralisation– Hyperparathyroidism: increase bone resorption

– Multiple myeloma: bone replaced by tumor

Causes of Osteopenia

Localized osteopenia

• Disuse osteoporosis: pain, immobilization

• Arthritis

• Sudeck’s atrophy, reflex sympathetic dystrophy

• Paget’s disease (lytic phase)

• Transient osteoporosis

Transient osteoporosis of the hip

Regional migratory osteoporosis

Sudeck ‘s atrophy

Malignancy (e.g., myeloma)

Marrow hyperplasia (e.g., hemoglobinopathy)

Lysosomal storage diseases (e.g., Gaucher’s disease)

Definition: increase ratio of

Osteoid : mineralized bone

2 main causes:

– Vitamin D metabolism disturbance

– renal tubular phosphate loss

Rickets: osteomalacia on growing bone

• tenderness + weakness of lower limbs

• scorbutic rosary of ribs

• bleeding of gums (teething)

• legs drawn up + widely spread = pseudoparalysis

Location: distal femur (esp medial side), proximal and distal tibia + fibula, distal radius + ulna,

proximal humerus, sternal end of ribs

Wimberger ring = sclerotic ring around epiphysis indicating loss of epiphyseal density

white line of Frankel = metaphyseal zone of preparatory calcification (DDx: lead / phosphorus

poisoning, bismuth treatment, healing rickets)

Trummerfeld zone = radiolucent zone on shaft side of Frankel's white line (site of subepiphyseal infraction)

Parke corner sign = subepiphyseal infraction / comminution resulting in mushrooming / cupping of epiphysis (DDx: syphilis, rickets)

Pelkan spurs = metaphyseal spurs projecting at right angles to shaft axis

"ground-glass" osteoporosis (CHARACTERISTIC)

cortical thinning

subperiosteal hematoma with calcification of elevated periosteum (sure radiographic sign of healing) soft-tissue edema (rare)

• swelling of wrists + ankles

Location: metaphyses of long bones subjected to stress are particularly involved (wrists, ankles, knees)

* poorly mineralized epiphyseal centers with delayed appearance

* irregular widened epiphyseal plates (increased osteoid)

* increase in distance between end of shaft and epiphyseal center

* cupping + fraying of metaphysis with threadlike

shadows into epiphyseal cartilage (weight-bearing bones)

* cortical spurs projecting at right angles to metaphysis

* coarse trabeculation (NO ground-glass pattern as in scurvy)

* periosteal reaction may be present

* deformities common (bowing of soft diaphysis, molding of epiphysis, fractures)

* bowing of long bones

* frontal bossing

Rickets

Bàn luận về Chẩn đoán

Cường cận giáp nguyên phát.

Nhân 5 trường hợp phát hiện tại TTYK Medic

Problème de diagnosticHyperparathyroisme

à propos de 5 cas diagnostiqués au centre

Medic.

BS Nguyễn văn Công, BS Hồ Chí Trung.

Trung Tâm Y Khoa MEDIC

Trường Hợp 1  Bệnh nhân nữ 15 tuổi Suy sụp thể trạng, đau nhiều cơ

xương khớp, mệt, gãy nhiều xương không lành, không đi được khi nhập viện.

 Đã được chẩn đoán & điều trị tại nhiều nơi, không hiệu quả

 Jeune fille 15 ans, état général altéré, fatiguée, anorexie, douleur ostéomusculaire sévère avec

fractures multiples, non-unies.

 Déjà traitée par plusieurs hôpitaux mais innefficaces.

Loãng xương lan tỏa.Tổn thương hủy xương vùng thân xương trụ

Gãy cổ xương đùi 2 bên không liền xương, bên P có phẫu thuật hàn

Fractures multiples, non unies

des cols fémoraux, traitée par

greffe osseuse à droite.

Khối choán chỗ hồi âm kém

vùng đáy thùy T tuyến giáp và

nhiều mạch máu

Masse hypoéchoique, bien

vascularisée à gauche de la

glande thyroide

Echographie 27-03-1996

BN sau 6 naêm.Patient apreøs 6 ans.

Trường hợp 2

Bệnh nhân nữ 34 tuổi.

Đau nhiều xương khớp từ hơn 1 năm.

Lùn đi 5 cm trong vòng 6 tháng.

Gãy xương đòn T.

Femme 34 ans, douleurs ostéomusculaires depuis 1 an, l’hauteur diminué de 5 cm dans 6 mois Frature du clavicule G.

Trước điều trị tháng 12-1998Avant traitement

Biến dạng cong 2 xương cẳng chân Loãng xương lan tỏa.

Ostéporose diffuse avec déformités des 2 jambes.

Khối choán chỗ nhiều mạch

máu vùng đáy thùy T tuyến

Siêu âm kiểm tra 4 năm

sau mổ :12-01-2002

Echo après 4 ans.

Không còn khối choán chỗ.

Plus de masse parathyroidienne

Nam 15t, đau nhức cơ xương, gầy, thấp, gối biến dạng, mệt tứ

1 năm Được chẩn đoán và điều trị như viêm khớp, không giãm

Gar Ç on de 15 ans, douleur ostéomusculaire sévère, asthénie, petite stature, déformation des genoux depuis 1

an Diagnostiqué et traité comme arthrite rhumatismale mais sans amélioration.

Trường hợp 3

Hủy xương dưới sụn

khớp và dưới màng

xương vùng đầu đốt

xa và cạnh bên ngoài

đốt giữa ngón 2 và 3:

hủy xương đầu chi

Acro-ostéolyse et résorption osseuse sous périostée.

Biến dạng khớp gối 2 bên,

giãn rộng sụn tăng trưởng

Déformation des genoux, cartilages de conjugaisons élargis.

Eùcho 2D

Echo 3D

 PTH , OSTASE

Xét nghiệm Sinh Hóa Examens biochimiques.

Phẫu thuật tại BVBD

Opération

07-08-2002

Trường hợp 4 BN nữ 51 tuổi.

Mệt nhiều, suy sụp thể trạng, đau cơ xương khớp 2 năm

Gãy nhiều xương chi và trục Rụng răng sớm

Không đi được lúc nhập viện

Femme 51 ans, depuis 2 ans asthénie sévère, douleur ostéomusculaire,

fractures multiples du rachis et des membres, édentée,

incapable de marcher.

Loãng xương lan tỏa, gãy mệt xương chày

Ostéoporose diffuse, fractures de fatigue du tibia

Sạn thận P, loãng xương nhiều cột sống dạng đốt sống “cá”.

Calcul rénal D, sévère ostéoporose, vertèbres de poissons.

Biến dạng lồng ngực do gãy nhiều xương sườn.

Déformation thoracique, fractures multiples des côtes.

1 nốt hồi âm hỗn hợp d# 4 cm bên P & 1 nốt khác d# 1cm vùng cận giáp dưới.

Siêu âm vùng cổ

2 nodules à échogénéicité

mixte de 2 côtés de la

thyroide.

 PTH

Xét nghiệm Sinh Hóa Examens biochimiques

Mổ tại BVBD

Giải phẫu bệnh : u tuyến cận giáp & u tuyến giáp.

Anapath: adénome parathyroidien & tumeur thyroide

2 tuần sau phẫu thuật

2 semaines après l’opération.

Jeune femme 35 ans, douleur des genoux, traitée

à plusiuers hôpitaux sans résultat.

Loãng xương có các đường xơ xương.

Ostéoporose avec des traits osseux (Bone bars)

Hủy xương đầu chi dưới sụn và

dưới màng xương các đốt xương

bàn tay

Acro-ostéolyse et résorption osseuse sous périostée.

Siêu âm cổ Echo.

Nốt hồi âm kém tăng nhiều mạch máu

vùng tuyến cận giáp

Nodule hypoéchoique,

hypervascularisée

parathyroidienne.

Xét nghiệm Sinh Hóa Examens biochimiques

 PTH , OSTASE.

Mổ tại PK Thiên

Phước

Opération 14-09-2002

Giải phẫu bệnh Anatomie pathologie

U tuyến cận giáp Adenóme parathyroidien

5ngày ngày sau mổ 5 jours après l’opération

Tổng Kết Sommaire

 4 nữ / 1 nam.

 Tuổi: từ 14 đến 51 tuổi.

 3 trường hợp chẩn đoán

giai đoạn trễ sau khi có

biến chứng nặng của

xương

 2 trường hợp tương đối

sớm, chưa gãy xương.

 1 có sạn thận.

 4  1 .

 Age: de 14 à 51 ans.

 3 cas diagnostics tardifs avec complications

Triệu chứng

Symptomatologie.

 Mệt mỏi, chán ăn, buồn

nôn

 Đau chi, yếu cơ

 Giảm chiều cao

 Gãy xương bệnh lý

 Sạn thận

 Asthénie, anorexie, nausée.

 Douleur et faiblesse musculaire.

 Diminution de l’hauteur.

 Calcul urinaire.

X Quang Radiologie

 Loãng xương 5/5

 Hủy xương đầu chi 3/5

 Gãy xương bệnh lý xương

chi & cột sống 3/5

 U nâu trong 1/5

 Biến dạng xương : 4/5

 Sạn niệu cản quang : 1/5

 Ostéopénie: 5/5cas.

 Acro-ostéolyse: 3/5 cas.

 Fractures patho: 3/5 cas.

 Déformités: 4/5 cas.

 Calcul urinaire: 1/5 cas.

•Giai đoạn trễ:

•Loãng xương nặng, xẹp các

đốt sống, sạn thận…

•Stade tardif: multiples

fractures des vertèbres avec ostéoporose diffuse.

•Calcul urinaire.

X Quang

•Dấu hiệu sớm : dấu đặc trưng

•Tiêu xương dưới màng xương

vùng thân xương đốt 2,3 bàn tay cạnh ngoài.

•Tiêu xương đầu mút đốt xa và

đầu xa xương đòn.

•Signes patho gnomonique:

•Acro-ostéolyse des phalanges

distales.

•Résorption sous périostée des

phalanges moyennes du 2,3 è doigts.

X Quang RX

Sinh hóa Examen biochimiques.

Xác định tình trạng cường

Siêu âm Echographie

Các dấu hiệu thường gặp:

Nốt hồi âm kém, tăng sinh mạch máu vùng tuyến cận giáp kích thước từ 1 đến vài cm

Les signes fréquents:

-Nodule (s) hypoéchogène (s) hypervascularisé(s) d’1 à plusieurs cm de diamètre.

Giá trị CT-MRI-SPECT.

Valeur de l’imagerie TDM, IRM, ScintiG?

 CT scan, MRI trong các trường hợp trên

chưa có giá trị rõ ràng.

 Xạ hình với technetium-99m.

sestamibi theo y văn là PP tốt nhất.

 Theo y văn cũ: phẫu thuật thám sát +

Chẩn đoán phân biệt

Diagnostic différentiels.

 Đa u tủy

 Còi xương

 Di căn xương

 Bệnh lý huyết học

 Viêm đa khớp dạng

Kết Luận Conclusion.

Trước một bệnh cảnh:

BN trẻ, thường là nữ với lâm

sàng mệt mỏi, đau nhức cơ

xương khớp và trên phim X

quang có dấu loãng xương,

nên làm thêm:

- Chụp X quang bàn tay tìm hủy

xương đầu chi.

- Đo PTH và Ostase để xác định

cường cận giáp.

- Và siêu âm vùng cổ giúp tìm ra

nguyên nhân.

Devant 1 tableau clinique:

Jeune personne,souvent femme, fatigue, douleur osseuse avecsigne radio d’ostéoporose,on fera:

-radio des mains pour chercher ostéolyse.

l’acro PTH & ostase affirme l’hyperpara – thyroidien.

-l’échographie peut aider à truver le cause.

Một số từ khóa:

Loãng xương: osteoporosis.

Thiếu xương (loãng xương nhẹ):osteopenia.

Tỷ trọng khoáng xương (Bone Mineral Density BMD ) BMI: body mass index.(trọng lượng/ chiều cao 2 )

Chu chuyển xương (Bone turnover)

Đo độ hấp thu tia X bằng hình X quang (Radiographic Absorptiometry)

Đại cương về loãng xương

(Osteoporosis)

Loãng xương là giảm lượng khoáng (calcium, phosphate…) trong xương, tiến trình sinh lý của tuổi già và phụ nữ sau

mãn kinh và một số nguyên nhân khác như cường cận

giáp, sử dụng corticosteroid, bất động lâu, thuốc lá, rượu …) Loãng xương làm xương yếu hơn: giảm 10% lượng khoáng trong xương tăng nguy cơ gãy xương lên 1,9 lần.

Tốc độ loãng xương sẽ tăng nhanh khi người đã gãy xương 1 lần

Loãng xương có thể ngăn ngừa và điều trị đươc.

Một vài số liệu tại Mỹ

Tại Mỹ:

20 triệu người bị loãng xương

1,5 triệu người bị gãy xương mổi năm trong đó có 250.000 gãy cổ xương đùi gây ra 50.000 cái chết (nhiều hơn chết do K vú + K cổ tử cung)

20% người gãy cổ xương đùi chết trong vòng 1 năm.

50% người sống sót phải tàn tật và là gánh nặng của gia đình.

Chỉ định đo BMD (loãng xương)

Tất cả phụ nữ từ 65 tuổi trở lên.

Phụ nữ mãn kinh với yếu tố nguy cơ: da trắng hay vàng, tiền căn gia đình có loãng xương, gầy ốm.

Phụ nữ mãn kinh bị gãy xương.

Phụ nữ có yêu cầu điều trị hormon thay thế.

Phụ nữ đang điều trị với hormon thay thế.

BN cường cận giáp.

BN có bất thường cột sống (xẹp đốt sống, còng cột sống,

giãm chiều cao…)

BN đang được điều trị với corticosteroid.

Loãng xương sau mãn kinh và lão

suy.

Nữ giới mất khoảng 0.75 – 1.0 %

tổng lượng xương của cơ thể mỗi

năm sau 35 tuổi – lượng mất xương

này có thể tăng đến 2 – 3% vào thời

kỳ mãn kinh.

Nam giới mất khoảng 0.4% tổng lượng xương cơ thể mỗi năm sau 50 tuổi

Dấu hiệu trên phim X quang qui ước

của xương bàn tay, đốt sống.

Chỉ số vỏ-tủy:

D – M = 50%

D Các dấu hiệu loãng xương của X quang thấy được khi

xương mất khoảng 30%: quá trể.

Cột sống bình thường Cột sống loãng xương

Dấu hiệu trên phim X quang qui ước vùng cổ xương đùi: dấu chỉ Singh

Phương tiện chẩn đoán loãng xương

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán loãng xương chủ yếu chia làm 2 nhóm:

Kỹ thuật chẩn đoán loãng xương

bằng PP Sinh học

Đo các enzyme trong chu chuyển xương (Bone

turnover) bone marker

– Ostase (Bone phosphatase alkaline) trong máu.

– Osteocalcin

– DPD trong nước tiểu…

Các chất này được sử dụng trong quá trình gắn chất khoáng vào xương nên khi xương giảm hoạt động này, các chất này sẽ tăng cao trong máu hay nước tiểu Bone marker thay đổi nhanh hơn nên được dùng theo dõi điều trị loãng xương.

Kỹ thuật chẩn đoán loãng xương

bằng PP Hình ảnh học

Đo hấp thu năng lượng kép X quang

(Dual Energy X-ray Absorptiometry)

Đo hấp thu Xquang bằng hình X quang

(Radiographic Absorptiometry)

Đo hấp thu năng lượng đơn X quang (SXA)

Ngoại vi DEXA (Peripheral DEXA)

Đo hấp thu năng lượng đơn quang tử (Single Photon Absorptiometry)

Đo hấp thu năng lượng đơn quang tử (Dual Photon Absorptiometry) Định lượng CLĐT (Quantitative CT)

Siêu âm xương gót.

Nhận xét:

– QCT tốt nhất, siêu âm gót kém nhất.

– DEXA & RA thôn g dụng nhất.

Dual energy X Ray Absorptiometry.

(DEXA)

Single Photon Absorptiometry

Kết quả đo MetriScan Kết quả đo bằng OsteoGram

Quantitative CT

OsteoGram là gì?

OsteoGram là một phương pháp xác định được tỷ trọng khoáng xương sử dụng kỹ thuật đo độ hấp thu tia X các xương đốt giữa bàn tay trên phim X quang để tính ra tỷ trọng khoáng xương của công ty CompuMed USA được Hiệp Hội

Thuốc & Thực phẩm Mỹ (FDA) công nhận.

Lịch Sử:

Nguyên tắc đã có từ cuối thập niên 30

Nhưng chỉ được đưa vào thực hành từ đầu thập niên 80

CompuMed mua lại kỹ thuật này và tăng cường kỹ năng khoảng đầu thập niên 90

Hiện tại OsteoGram được sử dụng tại nhiều nước trên thế giới

Bàn tay không thuận được chụp tia

sau-trước PA kèm mảnh nhôm 2 với

2 độ phô xạ khác nhau.

Hình X quang chuyển đổi thành kỹ

thuật số bằng máy quét.

Phương cách thực hiện

Tại MEDIC: Thực hiện kỹ thuật X

quang kỹ thuật số (DRA) đo loãng

xương bằng OsteoGram:

-Cân và đo

-chụp bàn tay với kỹ thuật số

-Xử lý đo đạc bằng máy điện toán.

XQ mảnh nhôm & các xương đốt giữa bàn tay được máy điện toán xử lý :

Mảnh nhôm, xương đốt giữa và phần mềm ngón tay được viền do máy điện toán.

Kết quả chi tiết:

- mảnh nhôm mẩu phô

xạ A & B

-Khối lượng, thể tích,

chiều dài và tỷ trọng

xương đốt giữa 3 ngón

-Kết quả trung bình tỷ

trọng khoáng xương

Kết quả Osteogram

Dựa vào tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân,

-Z-score (Tỷ số độ lệch chuẩn của

BN so với người bình thường cùng lứa tuổi)

Kết quả

dựa theo tiêu chuẩn WHO

 Giới hạn bình thường của chỉ số BMD là

 Tỷ số T là độ lệch chuẩn so với BMD trung bình là 111 mg/gm3.

Tỷ số T> -1 : Xương bình thường

 Tỷ số T<-1 đến –2,5: Thiếu xương(Osteopenia)

Tỷ số T< -2,5 : Loãng xương

Các chỉ định của OsteoGram?

– OsteoGram được FDA cho phép sử dụng để

chẩn đoán loãng xương, theo dõi điều trị định

lượng tỷ trọng khoáng xương và tiên đoán chỉ số nguy cơ gãy xương (fracture risk index)