bài giảng cắt lớp vi tính viêm tụy cấp

Thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù nề, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, viêm là hậu quả của tình trạng trên.. Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại t

Viªm tôy cÊp

TrÇn C«ng Hoan

BÖnh viÖn H÷u nghÞ ViÖt §øc Hµ néi

Đại cương

VTC là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng men tụy, tự động phá huỷ tuyến tụy

Thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù nề, hoại tử,

chảy máu do nhiều nguyên nhân, viêm là hậu quả của tình trạng trên

VTC là cấp cứu bụng thường gặp

Diễn biến âm thầm, có thể gây nhiều BC nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao

Cần phải thận trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị

Đại cương

Hai thể lâm sàng:

 VTC lành tính còn gọi là thể phù tụy.

của nó phụ thuộc vào tổn thương quanh và ngoài tụy

Giữa 2 thể trên còn có nhiều thể trung gian, không có sự song hành giữa dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và tổn thương trên hình ảnh

Đại cương

Vấn đề chính của VTC là chẩn đoán thể bệnh, mức độ tổn thương để quyết định phương thức điều trị

Có nhiều phương tiện chẩn doán hình ảnh như Xquang, S

Â, CLVT, CHT Trong hoàn cảnh VN hiện nay SÂ,

CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tiên lượng bệnh

 Ngày nay CLVT là kỹ thuật chính để chẩn đoán, tiên lư

ợng và theo dõi để phát hiện biến chứng, trong một số trường hợp hướng dẫn XQ can thiệp

 Chụp CHT cần thiết để làm bilan về nguyên nhân.

Giải phẫu bệnh lý

 Người ta phân chia 2 thể VTC tùy thuộc vào sự xuất hiện của

tổ chức hoại tử: VTC phù nề và VTC hoại tử chảy máu

 VTC phù nề (không hoại tử) dưới 3 thể:

− VTC xung huyết và phù: Tụy tấy sưng, cương máu, phù

Trên lĩnh vực tổ chức học vách giữa các thuỳ, mô quanh tụy

là tổ chức xung huyết mao mạch và phù tổ chức kẽ Có thể là giai đoạn đầu của hoại tử chảy máu

Giải phẫu bệnh lý

VTC hoại tử chảy máu: Bắt đầu từ tụy nhưng lan rộng rất nhanh

tới thanh mạc và các tạng trong ổ bụng Về mặt đại thể tụy sưng tấy, có những ổ chảy máu hoặc bị căng ra bởi những lớp chảy máu hợp lưu lại Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại tử nang tuyến, thường phối hợp với huyết khối TM, những đảo Langerhans không bị tổn thương

Nếu tiến triển quá 36 giờ tổn thương lan rộng khắp tụy, trong ổ

bụng dưới dạng vảy nến

Các tạng trong ổ bụng: Tổn thương hoại tử chảy máu.

Diễn biến rất thay đổi: Hoại tử tuyến có thể biến mất, hoặc tổ

chức hóa, vôi hoá Biến chứng có thể thấy là giả nang hoại tử, xơ hóa

Sinh lý bệnh

 Có thuyết giải thích cơ chế làm hoạt hóa trypsin của tụy

trong bệnh lý VTC là do sỏi mật hoặc giun Sỏi và giun làm tắc đường mật chính tại bóng Vater làm dịch mật hoặc dịch tá tràng trào ngược vào ống Wirsung, hoạt hóa men trypsin tại đây và gây VTC

 Trên cơ chế này khi VTC nguyên nhân do sỏi, giun thì phẫu

thuật lấy sỏi giun dẫn lưu đường mật mang lại kết quả tốt

Sinh lý bệnh

Những công trình nghiên gần đây cho thấy những men tiêu

protein của tụy như trypsin, chymotrypsin, elastase,

carboxypeptidase phospholipase A do tụy tiết ra dưới dạng tiền men cần được hoạt hóa mới có tác dụng tiêu huỷ protein Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt hóa này

Đầu tiên trypsin được hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra từ

tá tràng, sau đó trypsin hoạt hóa các men tiêu protein khác

lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng:

• Đau bụng

• Nôn, bí trung đại tiện

• Sốt: Ngoài nguyên nhân do sỏi giun, BN thường không sốt

 Triệu chứng toàn thân

• Thể nhẹ: Nói chung không trầm trọng

• Thể nặng: Biểu hiện choáng, mạch nhanh HA thấp, trụy mạch, tình trạng toàn thân nặng

lâm sàng

 Triệu chứng thực thể:

• Bụng chướng

• Đau bụng trên rốn có phản ứng thành bụng

• Điểm sườn lưng đau: Được mô tả từ 1906 bởi Mayo

Robson và Korte, Tôn Thất Tùng nhấn mạnh dấu hiệu này coi là dấu hiệu rất quan trọng

• Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi, mảng bầm tím mạng sườn hoặc quanh rốn biểu hiện chảy máu tại tụy và quanh tụy

Khi míi vµo viÖn :

- Tuæi >55 - B¹ch cÇu > 15 000 mm3.

- §­êng huyÕt > 10mmol/L - LDH > 6000U/L

- U rª huyÕt > 16mmol/L - Canxi huuyÕt < 2mmol/L-PaO2 < 60mmHg - Albumin huyÕt < 32g/L

- ASAT (Aspartat amino- transferase) > 100U/L (hoÆc SGOT)

ChØ sè Imrie

Sinh hóa

Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao là có thể xác định VTC,

Amylase máu tăng cao trong những giờ đầu, bài tiết ra nước tiểu, sau đó giảm đi trong vài ngày, bình thường Amylase máu <220U/l

và Amylase tiểu<1000U/l Nhiều tác giả cho rằng amylase máu

tằng gấp 4-6 lần là VTC Cần lưu ý rằng Amylase máu không tăng không phải là yếu tố loại trừ VTC do đã quá GĐ Amylase máu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ

Amylase máu cao không dặc hiệu trong VTC có thể gặp trong

thủng dạ dày, GEU, nhồi máu mạc treo, bóc tách ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ, suy thận, tắc ruột

Lipase máu tăng trong VTC, có giá trị hơn Amylase, kéo dài hơn.

NGuyên nhân

 Hai nguyên nhân chính:

• Sỏi đường mật, giun OMC, giun tụy: Có mối liên quan giữa sỏi đường mật chính và VTC, thường gây ra dày ống túi mật, trào ngược mật vào ống Wirsung

• Nghiện rượu: Vai trò của rượu được đánh giá khác nhau, thường gây ra viêm tụy mãn

Chụp bụng không chuẩn bị

− Chướng hơi ở góc tá hỗng tràng

− Tắc ruột khu trú, chướng hơi ở góc ĐT ngang, đối quang với không có hơi ở góc ĐT trái

− Tràn dịch màng bụng

− Xóa bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc

− Vôi hóa tụy

− Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày tắc ruột, lồng ruột

− TDMP, hay gặp bên trái

Siêu âm

Được chỉ định trước tất cả các BN có HC bụng cấp tính

nhưng rất hạn chế trong cấp cứu do bụng chướng hơi, BN béo, chỉ có thể thực hiện được trong khoảng 20%

- Doppler tìm biến chứng mạch máu

- Theo dõi tiến triển

Sái OMC

Sái tói mËt

Giun tói mËt

Viªm tói mËt cÊp

do sái

Viªm tói mËt ho¹i tö

Giun OMC

Giun èng tôy

Giun èng tôy

Siêu âm

 Dấu hiệu tại tụy:

- Lúc đầu: Tụy có thể bình thường, có thể to khu trú hoặc toàn bộ, giảm âm, những ổ tổn thương

trong tụy không đồng âm, giới hạn không rõ có thể quan sát thấy (viêm nhiễm hoại tử chảy máu) Có thể phối hợp với mảng giảm và tăng tỷ âm trong vùng tụy phì đại do hoại tử chảy máu.

- Dãn ống Wirsung.

Tôy to, cã nh÷ng æ gi¶m ©m cña ho¹i tö

D·n èng tôy, dÞch quanh tôy

Siêu âm

 Dấu hiệu ngoài tụy:

• Dòng chảy ngoài tụy: Quan sát thấy ở các vùng

xung quanh, thường gặp ở khoang sau mạc nối,

khoang cạnh thận trước trái, khoang Morrison,

rạnh cạnh đại tràng và Douglas.

• Những biến chứng mạch máu có thể thấy giả phình

ĐM, huyết khối.

 Lưu ý: Trên siêu âm có thể thấy hình tụy bình

thường trong thể phù tụy.

DÞch mÆt trø¬c tôy

Dịch dưới gan

Dịch Douglas

Cắt lớp vi tính

Chuẩn bị BN:

- Phải nhịn ăn do tiêm thuốc CQ Iode

- Trước khi chụp 15-30 phút cho BN uống 200-300ml thuốc cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20-30ml thuốc

CQ để tạo đối quang ở dạ dày tá tràng

Cắt lớp vi tính

 Mục đích:

• Là thăm khám chủ yếu trong VTC để chẩn đoán tiên lượng, theo dõi phát hiện biến chứng

• Cho phép chẩn đoán khi thấy tổn thương tại tụy và nhất là

sự lan tỏa ngoài tụy

• Đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tụy

• Đánh gía sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phúc mạc,

sau phúc mạc, hạ vị, trung thất

• Chẩn đoán nguyên nhân nhất là sỏi kẹt Oddi

• Cho phép tiên lượng và theo dõi tiến triển

• Hướng dẫn điều trị can thiệp

Những điểm cần phân tích

• Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân.

• Thời gian bắt đầu có triệu chứng.

• Phân tích tụy: Trong thể nặng nhu mô không đều, không

đặc hiệu trong giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử

• Phân tích mỡ quanh tụy.

• Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: Vị trí, số lượng, thể tích.

• Tìm nguyên nhân: Sỏi đường mật chính, sỏi túi mật.

• Nghiên cứu dấu hiệu bệnh lý gan.

Cắt lớp vi tính

 Dấu hiệu tại nhu mô:

• Tụy to lan toả hoặc từng vùng

• Bờ tụy không rõ

• Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái

• Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy máu mới

• Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm tỷ trong do phù nề ,thiếu máu, hay hoại tử

• ống Wirsung bình thường hoặc dãn

Sái OMC

Sái tói mËt

Tụy bình thường

X©m lÊn líp mì quanh tôy

X©m lÊn líp mì quanh tôy

DÞch mµng phæi

Vấn đề hoại tử nhu mô tụy: Hoại tử chủ yếu là sự tiến triển tại chỗ, và để tiên lượng VTC.

- Về định nghĩa theo hội nghị ở Atlanta 1992 (theo hình

ảnh CLVT và CHT): Hoại tử nhu mô là sự xuất hiện

những vùng giảm tỷ trọng, không nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang.

Ho¹i tö nhu m«

Ho¹i tö nhu m«

ho¹i tö nhu m« tôy

-C

+C

Ho¹i tö nhu m«

Cắt lớp vi tính

 Dấu hiệu ngoài nhu mô:

• Thể vừa: Mờ đi lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xoá vách

mỡ trong tuyến, dày cân làm bờ tụy không rõ

• Thể nặng: Viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng (20-40HU), không đồng nhất, gianh giới không rõ

• Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi (hay gặp bên trái), tràn dịch ổ bụng

 Định khu tổn thương: Tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu

trú ở mặt trước tụy, phía sau thành sau ổ bụng, Vị trí hay gặp là phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trái, hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau thận

9 10

Đường lan tỏa của dòng

viêm tụy cấp

1 :Khoang quanh thận trước

2 :Phía sau khoang mạc nối

3 : Mạc treo đại tràng ngang

Xãa lÊn líp mì quanh tôy

Không thấy tổn thương nhu mô Xoá lớp mỡ quanh tụy

Xãa líp mì quanh tôy

DÞch quanh tôy

PhÝa sau khoang m¹c nèi (ACE)

Khoang cạnh thận trước trái

Khoang cạnh thận

trước phải

DÞch æ bông

Dưới bao gan

æ dÞch

æ dÞch

æ dÞch quanh tôy

C¾t líp vi tÝnh

Ph©n lo¹i theo Ranson vµ Balthazar cã 5 bËc:

®iÓm)

(4 ®iÓm)

AbcÌs

AbcÌs

AbcÌs

Biến chứng muộn:

Dòng chảy viêm nhiễm

Giả nang là một ổ dịch không có biểu mô, thứ phát của sự tích

tụ dịch tụy viêm hoặc hoại tử đóng lại bởi một vỏ viêm nhiễm Thường xuất hiện sau 6 tuần và có thể tự tiêu đi trong 50%

hoặc có biến chứng như chèn ép, viêm nhiễm, ăn mòn mạch máu…

Nang gi¶ tôy

-C

Nang gi¶ tôy sái OMC sái TM

Dạng khối dịch gianh giới rõ

nhưng không đồng nhất: Có

mảnh hoại tử bên trong, chảy

máu…

Lách

Chảy máu

Biến chứng giả nang: Mạch

máu, đi xa , vỡ, chèn ép,

nhiễm trùng

Trên CLVT ổ dịch gianh giới rõ,

thành nâng tỷ trọng sau khi tiêm

thuốc cản quang đồng tỷ trọng hơn

siêu âm

Số lượng và phân bố rất thay đổi:

Tại tụy, mạc treo, khoang cạnh

thận trước trái…tất cả các khoang

trong ổ bụng

Nang gi¶ tôy ch¶y m¸u

Di chuyÓn cña æ dÞch ho¹i

Nhiễm trùng Chẩn đoán viêm nhiễm lúc đầu

dựa vào lâm sàng (đau sốt) và xét nghiệm

(tăng BC).

trong giả nang dưới dạng không đồng nhất

Có hơi là dấu hiệu rất gợi ý nhưng không đặc hiệu Hơi có thể do thông với ống tiêu hoáá do

điều trị không do nhiêm trùng

Vỡ nang: Khi không thấy hình giả nang mà thấy dịch trong ổ bụng.

Chảy máu: BN đau, tăng thể tích thay đổi dạng cấu trúc bên trong ổ dịch (tăng âm tăng tỷ trọng).

Ăn mòn mạch máu trực tiếp.

Giả phồng ĐM: Hay gặp là ĐM lách, ĐM tụy hoặc một nhánh ĐM tụy Cần thiết phải chụp mạch máu để quyết

định phẫu thuật hay endovasculaire.

Huyết khối: TM mạc treo hay TM lách

Thông động tĩnh mạch.

Biến chứng mạch máu

Gi¶ phång §M l¸ch

Gi¶ phång §M l¸ch

-C

+C

Gi¶ phång §M l¸ch

Điều trị nang giả tụy nhiễm trùng hoặc chèn ép là bắt buộc.

Sử kim dẫn lưu khẩu kính lớn (10-14French), rửa hàng ngày đặt cho đến khi hết dịch.

Nang giả tụy không mất đi sau dẫn lưu biểu hiện có hiện tượng dò khi điều trị.

Nang giả tụy chảy máu?

Có cần phải điều trị với tất cả nang giả tụy?

Chỉ định dẫn lưu:

- Tồn tại trên 6 tuần

- ĐK >5cm.

- Có biến chứng như nhiễm trùng chảy máu vỡ trong ổ

Dẫn lưu nang giả tụy

Điều trị nội khoa

• Hồi sức tình tràng sốc.

dày có tính chất axit để ức chế bài tiết secretin của tá tràng.

hút dịch dạ dày, nuôi dưỡng đường TM.

• Các thuốc ức chế men tụy

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

râ rµng hoÆc cã biÕn chøng cÇn can thiÖp.

sái dÉn l­u Kehr, dÉn l­u hËu cung m¹c nèi

tói mËt lµm gi¶m ¸p ®­êng mËt, dÉn l­u hËu

cung m¹c nèi, dÉn l­u æ ho¹i tö.

Xquang can thiệp trong VTC

Chọc ổ dịch để làm chẩn đoán vi khuẩn.

Dẫn lưu dòng chảy hoại tử (?)

Embolisation đối với pseudo-anévrysmes

Kết luận

 Ngày nay CĐHA đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán

tiên lượng và quyết dịnh phương pháp điều trị trong VTC

 Siêu âm là thăm khám dễ dàng thực hiện, là thăm khám

đầu tiên đối với BN có HC về bụng cấp tính

 CLVT để khẳng định chẩn đoán, cho phép tiên lượng và

hướng điều trị

 Các kỹ thuật bổ xung khác như siêu âm Doppler, siêu âm

nội soi để phát hiện biến chứng hướng dẫn chọc dò dẫn lưu

Tr©n thµnh c¶m ¬n sù chó ý

theo dâi