Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên.PPT

✦ Biết xử trí trước bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa trên... Định nghĩa✦ Chảy máu tiêu hóa trên là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa do những tổn thương có thể ở miệng, thực quản, dạ dày ha

Điều trị xuất huyết

tiêu hóa trên

PGS.TS Nguyễn Thúy Oanh

ĐH Y Dược TpHCM

Mục tiêu

✦ Biết định nghĩa chảy máu tiêu hóa trên.

✦ Biết nguyên nhân thường gặp.

✦ Đánh giá được độ nặng nhẹ do chảy máu tiêu hóa trên.

✦ Biết xử trí trước bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa trên.

Định nghĩa

✦ Chảy máu tiêu hóa trên là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa do những tổn thương có thể ở miệng, thực quản, dạ dày hay ở tá tràng,

✦ Tức chảy máu từ phiá trên góc Treitz.

Nguyên nhân

✦ Loét tá tràng 24%

✦ Loét dạ dày 15%

✦ Viêm dạ dày cấp 20%

✦ Giãn TM thực quản 14%

✦ Viêm thực quản 6%

✦ Mallory-Weiss 5%

✦ Không định được 6%

Đánh giá độ nặng

của XHTH

của XHTH

Chảy máu tiêu hóa nặng

✦ Tụt huyết áp (huyết áp tối

đa dưới 90 mmHg).

✦ Mạch nhanh, nhỏ: 120-140

lần / phút.

✦ Vẻ mặt tái xanh, thở nhanh,

nông Chóng mặt, xỉu.

✦ Hematocrit: dưới 25%.

Trên thực tế

✦ Trên thực tế, nếu bệnh

nhân có các dấu chứng

trên

✦ Cần truyền hơn 6 bọc máu (250ml x 6 = 1500ml = 3 đơn vị) để giữ được mạch-huyết áp, là chảy máu tiêu hóa

thuộc loại nặng.

Chảy máu tiêu hóa trung bình

✦ Huyết áp tối đa dưới

90mmHg

✦ Mạch: 100-120 lần /phút

✦ Hematocrit: 25%-30%

Chảy máu tiêu hóa nhẹ

✦ Các dấu hiệu sinh tồn

của bệnh nhân có thay

đổi

✦ Sau khi hồi sức bồi

hoàn nước, điện giải

các chỉ số này trở lại

bình thường.

Triệu chứng

lâm sàng

Triệu chứng

✦ Nôn ra máu

✦ Đi cầu phân đen

✦ Sốc: mất máu cấp

✦ Cần tìm dấu chứng đặc hiệu như xơ

✦ Phân biệt với phân có màu đen do thuốc có sắt, than hay do thực phẩm.

Mất máu cấp tính

✦ Dễ lầm với vỡ thai ngoài tử

cung hay vỡ phình động mạch

chủ bụng

✦ Bệnh sử và nội soi tiêu hóa giữ

vai trò quan trọng trong việc

xác định nguyên nhân, vị trí

chảy máu

Bệnh sử

✦ Có các đợt chảy máu trước đó?

✦ Có tiền sử đau bụng như loét dạ dày-tá tràng không?

✦ Đã dùng các thuốc có thể gây chảy máu như Aspirine, thuốc kháng viêm không steroids?

✦ Tiền sử bệnh gan hay có giãn tĩnh mạch thực quản từ trước?

Khám lâm sàng tìm

✦ Dấu chứng suy gan (sao mạch, báng bụng, triệu chứng hôn mê gan).

✦ Triệu chứng tăng áp tĩnh mạch cửa như lách to, tuần hoàn bàng hệ.

✦ Đau thượng vị khi ấn chẩn.

✦ Hai thủ thuật cần thực hiện tại giường bệnh:

-Thăm khám hậu môn trực tràng, phát hiện có máu đen loãng.

-Đặt thông mũi-dạ dày có máu ứ đọng? vừa theo dõi diễn tiến chảy máu.

Vàng da

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm máu

-Ngoài các xét nghiệm thường qui nhằm đánh giá độ nặng của chảy máu

-Thêm các xét nghiệm chuyên biệt để phát hiện tình trạng suy tế bào gan hoặc rối loạn đông máu nếu có.

Nội soi tiêu hóa

✦ Nội soi thực quản-dạ dày-tá

tràng cần được thực hiện sớm

trong 12 giờ đầu, ngay khi

bệnh nhân vừa được điều trị

sốc.

✦ Đây là cách tốt nhất giúp xác

định nguyên nhân và vị trí tổn

thương vừa đánh giá tình

trạng chảy máu.

✦ Chính xác: 85-90%

✦ Có thể tiến hành cầm máu

qua nội soi.

Nguyên nhân

✦ Loét tá tràng 24%

✦ Loét dạ dày 15%

✦ Viêm dạ dày cấp 20%

✦ Giãn TM thực quản 14%

✦ Viêm thực quản 6%

✦ Mallory-Weiss 5%

✦ Không định được 6%

Loét dạ dày-tá tràng

Loét dạ dày Loét tá tràng

Loét tá tràng chảy máu

✦ Là một biến

chứng nặng

✦ Cần theo dõi

sát bệnh nhân

✦ Điều trị thích

nghi và kịp thời

Loét dạ dày do Stress

Xơ gan CATMC

✦ Rất nguy

hiểm

✦ Khó điều trị

✦ Tử vong cao

Giãn vỡ tĩnh mạch

Varice thực quản

Thực tế cần nhớ

✦ Loét dạ dày-tá tràng

✦ Giãn vở tĩnh mạch thực quản

✦ Viêm dạ dày

Ñieàu trò

Điều trị loét dạ dày-tá tràng

chảy máu

Chọn cáchxử trí

(D.Fromm)

✦ Nội soi chẩn đoán

✦ Nội soi điều trị

✦ Thất bại thì phẫu thuật

Điều trị nội soi

✦ Chích cầm máu (Adrénaline,

Chỉ định phẫu thuật

✦ Trường hợp điều trị nội khoa và

điều trị nội soi thất bại,

✦ Tổn thương gây chảy máu là ung

thư, nhất là khi nhập viện cấp cứu,

✦ Bệnh nhân tạm ổn rồi chảy máu lại

✦ Bệnh nhân bị tụt huyết áp và máu

tiếp tục chảy hoặc trong 24 giờ đầu

cần phải truyền 1500 ml máu.

Nội dung phẫu thuật

-Khâu cầm máu ổ loét , mở rộng môn

vị kèm cắt thần kinh X tại thân

(phương pháp Weinberg), dành cho

bệnh nhân lớn tuổi.

-Cắt 2/3 dạ dày đoạn xa.

-Cắt thần kinh X tại thân kèm cắt

hang vị lấy đi ổ loét chảy máu

Phẫu thuật trong

loét tá tràng chảy máu

Khâu ổ loét chảy máu

✦ Khó khâu

✦ Loét xơ chai

✦ Kim cứng

✦ Độ cong nhỏ

✦ Mở rộng môn vị

✦ Cắt thần kinh X

Cắt 2/3 dạ dày

Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa

chảy máu

Chảy máu tiêu hóa trên do vỡ

giãn tĩnh mạch thực quản

✦ Đây là nguyên nhân gây chảy

máu tiêu hóa trên dữ dội và nguy

hiểm nhất

✦ Theo y văn tỷ lệ tử vong tại các

cơ sở có phương tiện hồi sức hiện

đại là 35%

Bóng Blakemore

Dùng bóng Blakemore

Dùng bóng Blakemore

✦ Kéo cắt kề

Chích xơ hóa búi tĩnh mạch

✦ Là điều trị vàng

✦ Ít xâm hại hơn

phẫu thuật

✦ Hữu hiệu nếu có

kinh nghiệm

✦ Cần trang thiết bị

✦ Thắt thun/chích xơ

Shunt cửa-chủ tận-bên

Shunt cửa-chủ bên-bên

Chọn kỹ thuật

✦ Vùng sâu: Somatostatin, Octreotide

✦ Trung tâm lớn: chích xơ, thắt thun (phối hợp)

✦ Sau 2 lần thất bại: phẫu thuật

✦ Triệt mạch: tùy phẫu thuật viên

✦ Chọn cách xử trí thích hợp.

Kết luận (3)

✦ Nội soi tiêu hóa giữ vai trò quan trọng

vì vừa định bệnh vừa điều trị

✦ Khi điều trị nội khoa và nội soi thất bại mới áp dụng phương pháp phẫu thuật

✦ Chẩn đoán sớm và điều trị đúng là các yếu tố góp phần giảm tỷ lệ tử vong.