tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, vớ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người Đức, De Bergen năm 1752 vàOrlow năm 1758 Đến năm 1962, Parkman mới phân lập được vi rút rubella là nguyên nhân gây bệnh Ở Hoa

Kỳ, theo McElhaney và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm 25%, theo Amy Jonhson và Brenda Ross, tỷ lệ nhiễm

từ 10- 20% Rubella có thể gây ra nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe cộng đồng được đặt ra làrubella gây ra thai dị tật bẩm sinh Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella càng sớm thì hậu quả đến thai nhi càngnặng nề, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai nghén Hội chứng rubella bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiềutriệu chứng: khiếm khuyết ở mắt, các dị tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần kinh, ban xuấthuyết, bệnh về xương

Ở Việt Nam nói chung và ở khu vực miền Bắc nói riêng, chưa có nghiên cứu nào về tình hình nhiễm rubellatrong thời kỳ thai nghén và ảnh hưởng đến thai nhi của người mẹ bị nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai Xuất

phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu: (1) Xác

định tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, miễn dịch và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ

mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009- 2011.(2)

Mô tả các dấu hiệu bất thường của thai nhi và trẻ sơ sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm rubella.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Điểm mới trong nghiên cứu này là đã xác định tỷ lệ các bà mẹ mang thai có triệu chứng sốt, phát ban và nổihạch bị nhiễm mới rubella rất cao Nguy cơ thai nhi và trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh rất cao khi các

bà mẹ mang thai bị nhiễm rubella trong vòng 12 tuần đầu lần đầu tiên được phát hiện và nghiên cứu một cách hệthống tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Áp dụng phương pháp chọc ối để chẩn đoán sớm thai nhi bị nhiễm rubella bằng kỹ thuật PCR, giúp các nhà sản

khoa tư vấn cho người bệnh và xử trí phù hợp, hạn chế ĐCTN không hợp lý và làm giảm hội chứng rubella bẩmsinh ở trẻ sơ sinh

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 122 trang, 40 bảng, 3 hình và 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 179 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tiếng Việt,

169 tài liệu tiếng Anh và 2 tài liệu tiếng Pháp) Ngoài đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương:

Chương 1 Tổng quan tài liệu 33 trang

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 30 trang

Chương 4 Bàn luận 36 trang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm sinh vật học vi rút rubella:

Vi rút rubella gây bệnh “Sởi Đức” Bệnh đặc trưng bởi sốt, nổi ban, và tổn thương hạch bạch huyết Vi

rút rubella là thành viên duy nhất của nhóm Rubivirus, thuộc họ Togaviridae Vi rút hình cầu, đường kính từ

40 đến 80 nm, chứa một sợi ARN Phần nhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìn bằng kính hiển viđiện tử, đường kính 30 đến 35 nm được bao bọc bởi lớp vỏ bao lipoprotein

1.2 Một số đặc điểm dịch tể học nhiễm rubella

Là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người Rubella được lây truyền qua đường hô hấp

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Người là nguồn truyền bệnh duy nhất Bệnh lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp giữa người hoặc hít phảinhững giọt dịch tiết của đường hô hấp Vi rút nhân lên trong các tế bào của đường hô hấp, rồi lan tràn đếncác hạch lympho và vào máu Nhiễm vi rút rubella ở phụ nữ mang thai có thể dẩn đến nhiễm vi rút ở thai nhi

do vi rút có khả năng xâm nhập qua rau thai

1.4 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán nhiễm rubella

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Sốt, phát ban và nổi hạch là 3 triệu chứng lâm sàng điển hình của rubella Tuy nhiên, những người cóbiểu hiện triệu chứng nhiễm rubella chiếm tỷ lệ 50-70% Rubella thường có thời gian ủ bệnh từ 14-17 ngày

và có thể đến 21 ngày Sau thời gian ủ bệnh, sẽ xuất hiện sốt nhẹ, có khoảng 50-95% bệnh nhân có sốt nhẹ,rất ít khi có sốt cao Đồng thời với sốt, bệnh nhân thường có phát ban (khoảng dưới 50% bệnh nhân có phátban) hoặc các nốt phỏng nhỏ, có thể kèm theo các nhức đầu sổ mũi, viêm kết mạc Bệnh có thể kéo dài từ 1-

5 ngày Dấu hiệu rõ nét nhất của nhiễm rubella là nổi hạch bạch huyết sau tai, chẩm và dãy hạch sau cổ

1.4.2 Xét nghiệm

IgG: IgG được sử dụng như một dấu hiệu nhận biết của tiêm phòng rubella hoặc đã bị nhiễm bệnh Xétnghiệm thường kiểm tra máu của mẹ và của thai nhi Hạn chế của phương pháp này là không xác định đượcmới nhiễm hoặc tái nhiễm rubella

IgM: Kháng thể IgM được phát hiện ra ở từng cá thể vừa bị nhiễm rubella hoặc vừa được tiêm phòng.IgM thường xuất hiện 5 ngày sau khi người mẹ bị phát ban và thường tồn tại từ 6 đến 8 tuần

Ái tính của IgG: đối với một chẩn đoán chính xác hơn và thời gian của nhiễm vi rút đặc biệt là trongtrường hợp không chắc chắn xét nghiệm IgG ái tính giúp phân biệt mới nhiễm và tái nhiễm

Định lượng IgG, IgM hoặc RNA vi rút trong nước bọt thay vì trong máu đã được sử dụng và đề xuất đểchẩn đoán rubella

1.4.3 Chẩn đoán người mẹ nhiễm rubella

Chẩn đoán chính xác nhiễm rubella cấp tính ở thai phụ là rất quan trọng và đòi hỏi phải xét nghiệmhuyết thanh, Sự hiện diện của một trường hợp nhiễm rubella được chẩn đoán bởi: Tỉ lệ kháng thể rubella IgGgiữa mẫu huyết thanh cấp và trong thời gian hồi phục tăng lên gấp 4 lần, kết quả dương tính sau xét nghiệmmáu kháng thể rubella đặc hiệu IgM, kết quả dương tính với rubella (sự phân lập của vi rút rubella trong mẫubệnh phẩm lấy từ bệnh nhân)

1.4.4 Chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella

Chẩn đoán hiện nay được áp dụng, những kỹ thuật này là: siêu âm không xâm lấn và xâm lấn, chọc nước

ối, chọc cuống rốn và sinh thiết gai rau Phân lập trực tiếp vi rút, nghiên cứu của bộ gen của vi rút (bằng cách laihoặc khuếch đại PCR) và định lượng axit nucleic vi rút gần đây nhất bằng phương pháp PCR, nghiên cứu đặchiệu các kháng thể IgM hoặc IgA trong máu thai nhi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn:

Phụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban và nổi hạch (tuổi thai từ 5- 18 tuần) là nhữngdấu hiệu lâm sàng có nguy cơ cao nhiễm rubella, được lấy máu xét nghiệm định lượng IgG và IgM, tuổi thai phụ

xét nghiệm máu từ 5– 18 tuần Loại trừ: bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu, bệnh nhân bỏ, không

theo dõi trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân đang sẩy thai

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Từ 09/2009 - 9/2011 tại BVPSTW

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu theo dõi dọc

2.4 Cỡ mẫu:

Nghiên cứu mô tả 777 bệnh nhân và nghiên cứu theo dõi dọc 141 bệnh nhân

2.5 Biến số nghiên cứu:

Tiền sử sản khoa, tiền sử nhiễm rubella, các triệu chứng lâm sang (sốt, phát ban, nổi hạch), các dị tật bẩmsinh của thai nhi (bất thường về tim mạch, dị tật mắt, đầu bé, vàng da, gan to, nhẹ cân, xương đùi ngắn…), xétnghiệm định lượng IgG, IgM, xét nghiệm PCR

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc trưng cá nhân

Bảng 3.1 Phân bố một số đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu

Đặc trưng cá nhân Số lượng Tỷ lệ %

Tuổi

<2020-2930-3940-49

236031465

3,077,618,80,6Nơi ở

Thành thịNông thôn

331446

42,657,4Học vấn

Dưới phổ thông trung họcPhổ thông trung học

95682

12,287,8Tình trạng hôn nhân

Chưa/ không có chồng 1 0,1

Tuổi trung bình của những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella là 26,2± 4,1 tuổi, trong đó

độ tuổi 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (77,6%), tiếp theo độ tuổi 30-39 (18,8%), độ tuổi dưới 20 chiếm 3% vàchỉ có 0,6% có độ tuổi từ 40 trở lên Phần lớn phụ nữ sống ở nông thôn (57,4%)

Phần lớn phụ nữ mang thai trong nghiên cứu này đều kết thúc trung học phổ thông (87,8%)

3.2 Tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng và miễn dịch

65,1%

34,9%

Không có cả 3 triệu chứng

Có cả 3 triệu chứng

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phụ nữ mang thai có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi

hạch

Biểu đồ trên cho thấy trong số 777 thai phụ, tỷ lệ phụ nữ có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạchchiếm 34,9%

Biểu đồ 3.7 Sự có mặt của kháng thể kháng rubella IgM

Biểu đồ trên cho thấy, trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella, tỷ lệ phụ nữ mangthai có kháng thể IgM (+) là khá cao 68,1%

3.2.2 Tỷ lệ mới nhiễm rubella

68,1%

Không nhiễm Rubella Nhiễm Rubella

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mới nhiễm rubella của phụ nữ mang thai có nguy cơ cao

Biểu đồ trên cho thấy, trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella, những phụ nữmang thai có nguy cơ cao trên lâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch) bị nhiễm mới rubella (IgM dương tính) là68,1%

3.3 Một số thay đổi bất thường của thai nhi và trẻ sơ sinh trên thai phụ nhiễm rubella

Bảng 3.27 Phân bố các bất thường về mắt của trẻ sơ sinh

Các bất thường Số lượng Tỷ lệ %

Tăng nhãn áp bẩm sinhCó

Không

3138

2,197,9

Đục thuỷ tinh thểCó

Không

12129

8,591,5Viêm sắc tố võng mạc

CóKhông

1140

0,799,3

Bất thường về tim mạchCó

Không

19122

13,586,5Hẹp động mạch phổi

15126

10,689,4Gan to

CóKhông

18123

12,887,2

Bảng 3.29 Phân bố các bất thường trên da của trẻ sơ sinh

Các bất thường trên da Số lượng Tỷ lệ %

Vàng daCóKhông

37104

26,273,8Ban xuất huyết

CóKhông

37104

26,273,8

Bình thường

34107

24,175,9Chiều dài xương đùi

Bình thường 51 36,2Cân nặng trẻ sơ sinh

Nhẹ cânBình thường

36105

25,574,5

Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bất thường về tim mạch chiếm 72%, hẹp động mạch phổi chiếm 56%

Tỷ lệ trẻ sơ sinh có chu vi vòng đầu nhỏ chiếm 96%, vàng da chiếm 88%, gan to chiếm 56% và có ban xuấthuyết trên da chiếm 88%

Tỷ lệ xương đùi ngắn chiếm 100%

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc trưng cá nhân

Nghiên cứu của tôi được tiến hành trên những phụ nữ có tuổi trung bình khi mang thai có nguy cơ caonhiễm rubella là 26,2± 4,1 tuổi, trong đó độ tuổi 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (77,6%), tiếp theo độ tuổi 30-39(18,8%), độ tuổi dưới 20 chiếm 3% và chỉ có 0,6% có độ tuổi từ 40 trở lên Phần lớn phụ nữ mang thai trongnghiên cứu này đều kết thúc trung học phổ thông (87,8%) Theo Nguyễn Quảng Bắc (2009), phụ nữ mangthai bị nhiễm rubella có độ tuổi từ 25-34 chiếm 80%, từ 20-24 chiếm 15%, trên 35 là 5% Trong nghiên cứucủa Hoàng Thị Thanh Thủy (2011), tuổi trung bình phụ nữ mang thai nhiễm rubella là 26,1 ± 0,2 tuổi, nhómtuổi từ 25- 29 chiếm 46,3% trên 35 thấp (3%), dưới 20 tuổi 2%

Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử sẩy thai chiếm 10,3% Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử nạo phá thai chiếm tỷ lệ18,1% Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử thai lưu chiếm tỷ lệ 5,5% Tỷ lệ phụ nữ đã có tiền sử con chết chiếm tỷ lệ1,7% Tỷ lệ mang thai 13-18 tuần được xét nghiệm trong nghiên cứu này chiếm 50,3%, tỷ lệ phụ nữ mangthai từ 6-12 tuần chiếm 43,4% và 5 tuần chiếm tỷ lệ thấp là 6,3% Nghiên cứu của Nguyễn Quảng Bắc, tuổithai bị nhiễm rubella dưới 12 tuần cao 60%, từ 13- 15 tuần là 15%, từ 16-18 tuần là 20%, từ 19-22 tuần là5% Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Thủy, tuổi thai nhiễm rubella dưới 12 tuần là 41%, từ 13-16 tuần là48,9%, trên 17 tuần là 10,1% Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả trongnước Do đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ có sốt, phát ban và nổi hạch trong giai đoạn m ang thai nên so

với những phụ nữ bình thường thì tỷ lệ phụ nữ được xét nghiệm IgG và IgM khá cao so với các phụ nữ mang thaibình thường

4.2 Tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan

Như đã trình bày trong phần phương pháp nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu của đề tài này là nhữngphụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ là nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai như sốt,phát ban và nổi hạch

4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng và miễn dịch của nhiễm rubella

4.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Kết quả nghiên cứu của tôi trên những phụ nữ mang thai trong vòng 18 tuần có các triệu chứng nghingờ là nhiễm rubella (sốt, phát ban, nổi hạch riêng rẽ hoặc có từ 2 triệu chứng trở lên) cho thấy tổng số 777thai phụ, trong đó có 529 thai phụ nhiễm rubella (68, 1%) Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệuchứng sốt chiếm 81% và nhiễm rubella không có triệu chứng sốt chiếm 44, 8% Tỷ lệ phụ nữ mang thainhiễm rubella có triệu chứng phát ban chiếm 79,1% và nhiễm rubella không có triệu chứng phát ban 7,5%

Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệu chứng nổi hạch chiếm 85,7% và nhiễm rubella không có triệu

chứng nổi hạch 53,7% Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạchchiếm 85,6% và nhiễm rubella không có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch 54%

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quảng Bắc, tỷ lệ nhiễm rubella có sốt và phát ban là 70%, nghiên cứucủa Hoàng Thị Thanh Thủy, tỷ lệ nhiễm rubella có sốt và phát ban chiếm 52,1%, phát ban 93,6%, có cả 3triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch chiếm 17,7% Kết quả nghiên cứu của đề tài hoàn toàn phù hợp với yvăn và các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

4.2.1.2 Kháng thể kháng rubella

Kết quả nghiên cứu của tôi cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai có kháng thể IgG (+) là khá caochiếm 87,5% trong khi tỷ lệ phụ nữ có kháng thể IgM (+) là 68,1% Tỷ lệ phụ nữ mang thai có cả 2 loạikháng thể IgG (+) và IgM (+) chiếm 60,9% Nồng độ IgM trung bình của phụ nữ mang thai có nghi ngờnhiễm rubella trên lâm sàng là 2,8 UI/ml (dao động trong khoảng từ 0,4-267 UI/ml) Nồng độ IgG trung bìnhcủa phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng là 100,6 UI/ml (dao động trong khoảng từ0,1-1448,1 UI/ml)

4.2.2 Tỷ lệ mới nhiễm rubella trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố ảnh hưởng

4.2.2.1 Tỷ lệ mới nhiễm rubella

Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella trênlâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch) bị nhiễm rubella là 68,1% (nghĩa là có IgM dương tính) Theo tác giảHoàng Thị Thanh Thủy (2011), tỷ lệ nhiễm mới rubella là 78%, tái nhiễm 1% Như vậy, nghiên cứu của tôiphù hợp với tác giả trong nước

4.2.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm mới rubella

Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy, tuổi của phụ nữ mang thai càng cao thì khả năng mắc rubella cànglớn, độ tuổi tập trung chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ từ 20-29 chiếm 77,6%, phù hợp với tác giả Hoàng ThịThanh Thủy, độ tuổi từ 21-29 chiếm 81,45% Phụ nữ ở nông thôn có nguy cơ mắc rubella cao hơn ở thành thị(70,9% so với 64,4%) Những phụ nữ có trình độ tốt nghiệp phổ thông trung học có nguy cơ mắc rubella caohơn ở phụ nữ chưa tốt nghiệp phổ thông trung học (70,7% so với 49,5%)

Điều này lý giải tại sao kết quả nghiên cứu của tôi thu được cao hơn các nghiên cứu của các tác giảnước ngoài, năm 2011, trong cả nước xảy ra vụ dịch rubella Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có trên 2000trường hợp nhiễm rubella đến khám và tư vấn, trong đó có 914 trường hợp phá thai

Về mặt dịch tễ học có thể giải thích hiện tượng những bà mẹ có trình độ học vấn cao và có tuổi cao hơn cóthể là có nhiều khả năng giao tiếp hơn, đi lại nhiều hơn và do vậy có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn Mặt khác những

người có trình độ học vấn cao, có thể hiểu biết nhiều hơn nguy cơ thai bị bất thường bẩm sinh khi bà mẹ nhiễmrubella trong khi mang thai qua sách, báo và truyền thông.

Nghề nghiệp cán bộ công viên chức chiếm nhiều nhất 56,1%, công nhân chiếm 11,8%, nông dânchiếm 10,7%, còn lại các nghề nghiêp khác chiếm 21,4% Theo Hoàng Thị Thanh Thủy, Nghề nghiệp cán bộcông viên chức chiếm nhiều nhất 19,0%

Một trong những kết quả nghiên cứu rất ấn tượng của tôi đó là có mối liên quan rất chặt chẽ giữa cáctriệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch trong khi mang thai và nhiễm rubella Những người phụ nữ mang thai

có sốt nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không sốt (81,0% so với 44,8%), những người phụ nữmang thai có phát ban nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không phát ban (79,1% so với 7,5%).Những người phụ nữ mang thai có nổi hạch nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không nổi hạch(85,7% so với 53,7%) và đặc biệt những người phụ nữ mang thai có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổihạch nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không có sốt, phát ban và nổi hạch (85,6% so với 54%).Kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước

Kết quả nghiên cứu của tôi cũng chỉ ra rằng những phụ nữ có tuổi thai cao hơn thì có tỷ lệ nhiễmrubella cao hơn Những người phụ nữ mang thai 5 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 40,8% Những người phụ nữmang thai 6-12 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 60,8% Những người phụ nữ mang thai 13-18 tuần có tỷ lệ