Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường TYP2 có tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

* Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Sự tiến triển của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạch lớn mất dần tính dàn hồi và trở nên cứng và huyết áp tâm thu gia tăng một cách tương

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở nhiều nước, là một thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 2002 có 200 triệu người bị ĐTĐ, đến năm 2010 đã tăng lên 246 triệu người và dự đoán đến năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới vào khoảng 300- 330 triệu, trong đó trên 90% là ĐTĐ typ 2 Việt Nam là nước được xếp vào hàng những quốc gia có

tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới [31]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh song

tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao, nguyên nhân hàng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch, có đến 75% các trường hợp tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do các biến chứng tim mạch [1] Biến chứng tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ tương đối đa dạng và phức tạp, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng tim mạch ngay từ lần đầu phát hiện bệnh, nghĩa là biến chứng tim mạch tiến triển một cách thầm lặng trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng Đặc biệt, trên nền bệnh ĐTĐ mà có kèm tăng huyết áp (THA) thì càng làm gia tăng các biến chứng tim mạch ĐTĐ và THA là hai bệnh lý bề ngoài có vẻ khác biệt nhưng thực tế thường xảy ra trên cùng bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ 2 Những nghiên cứu mới nhất về ĐTĐ và các yếu tố nguy

cơ cho thấy số người ĐTĐ kèm theo có tăng huyết áp lên tới 77,8% [79], sự gia tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thật sự là một yếu tố nguy cơ đặc biệt đưa đến suy tim, có thể coi THA là một yếu tố nguy cơ cao gây tai biến tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Whitehall thực hiện tại Anh

3 trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi trong vòng 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA tăng gấp 2 lần bệnh nhân ĐTĐ không THA [81] Trong đó suy chức năng tâm trương thường xuất hiện trước, thậm chí ngay cả giai đoạn bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng trong khi chức năng tâm thu vẫn còn bình thường Do vậy, việc đánh giá hình thái

và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ có THA là rất cần thiết giúp cho người thầy thuốc có thể đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng được tiến triển của bệnh

và có thái độ điều trị thích hợp Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh có nhiều phương pháp để khảo sát hình thái và chức năng thất trái như thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim , tuy nhiên siêu âm tim đã trở thành phương pháp thăm dò có ưu thế vì đây là

kĩ thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện và

có thể lặp lại nhiều lần

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hình thái và chức năng thất trái

ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên còn ít các nghiên cứu chi tiết về hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có THA Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp

2 Phân tích mối tương quan giữa chức năng thất trái với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân trên

và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu"

1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường

Tổ chức y tế thế giới WHO đã đưa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985) Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đường công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí:

- Glucose huyết tương lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) sau 2 lần xét nghiệm

- Glucose huyết tương bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân

- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c Người bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5% [25],[34]

5

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau Bệnh căn do nhiều yếu tố gây nên Tình trạng kháng insulin có thể thấy được ở hầu hết các đối tượng bị ĐTĐ typ 2 và tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các

tế bào beta của tụy không đáp ứng thoả đáng nhu cầu chuyển hoá Tình trạng kháng insulin được cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng lên cân Bên cạnh đó, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Giảm đáp ứng của insulin đối với một kích thích carbonhydrat có thể thấy được ở các đối tượng bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đường máu lúc đói (IFG), nhưng trở nên nổi trội hơn khi bệnh ĐTĐ xuất hiện Kháng insulin và giảm tiết insulin tương tác lẫn nhau trong quá trình phát triển bệnh Cuối cùng, suy tế bào beta tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các đối tượng bị ĐTĐ typ 2, dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thêm, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bồi phụ insulin [66]

Yếu tố di truyền được quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hoá Béo phì, nhất

là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia vào một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin và theo các nghiên cứu dịch

tễ học, đây cũng là các yếu tố được kết hợp với tăng tần suất mắc mới đối với ĐTĐ typ 2 Kháng insulin máu xảy ra khi các tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không thực hiện được những tác động của mình như người bình thường Kháng insulin được nghiên cứu ở 2 cơ quan nhiều là gan và cơ Chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kém vì không tổng hợp được glycogen

6

từ glucose và rối loạn quá trình oxy hoá glucose trong các tế bào cơ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan giữa tăng mỡ ở gan với mức độ kháng insulin Nồng độ các acid béo và triglycerid trong cơ cũng tăng cao ở người béo phì và bệnh nhân ĐTĐ

Trước khi bệnh ĐTĐ khởi phát, các đối tượng có tình trạng kháng insulin thường có tăng nồng độ insulin và C- peptid để đáp ứng gia tăng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể Tình trạng thiếu hụt insulin tương đối so với nhu cầu được đòi hỏi để bù trừ cho tình trạng kháng insulin dẫn tới tăng đường huyết và chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2 Khiếm khuyết khởi đầu trong tiết insulin

là tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết giao động của insulin Mối liên hệ lâm sàng của các khiếm khuyết sớm nói lên tình trạng tăng đường huyết sau ăn Suy giảm bài tiết insulin thêm nữa dẫn tới tình trạng

ức chế không thoả đáng sản xuất glucose của gan và được biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tăng đường huyết lúc đói Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và làm tình trạng thiếu hụt insulin tồi đi- một hiện tượng được biết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” (glucose toxicity) Tăng mạn tính các acid béo tự do- một đặc trưng khác của ĐTĐ typ 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình Các thay đổi mô bệnh học trong tụy đảo Langerhans ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào beta sản xuất insulin Các dữ liệu theo dõi dọc từ nghiên cứu tiến cứu bệnh ĐTĐ tại Anh ( UK Prospecitive Diabetes Study) gợi ý mất khả năng tiết insulin theo thời gian là điều thường gặp trong ĐTĐ typ 2

Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) phân ra một nhóm không đồng nhất các rối loạn tăng đường huyết như: “các loại đặc biệt khác của đái tháo đường” (“Other specific types of diabetes”) Thường gặp nhất của nhóm rối loạn này

7

là các thể ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất gây nên Các tác nhân gây bệnh điển hình bao gồm glucocorticoid, acid nicotinic, thiazid, thuốc chủ vận beta- adrenergic, các thuốc chống loạn thần không điển hình thế hệ mới và một số thuốc chống retrovirus Tăng đường huyết có thể tương đối nhẹ hoặc rất nặng khi tiến hành điều trị này Bệnh lý tuỵ có thể gây tình trạng suy giảm insulin một phần hoặc hoàn toàn Các bệnh nhân bị nhiễm thiết huyết tố hoặc xơ hoá thành nang giai đoạn tiến triển nặng có thể được biểu hiện bằng tăng đường huyết không có nhiễm xêtôn Viêm tuỵ cắt bỏ tuyến tuỵ, u tân sinh tuỵ hoặc bệnh tuỵ xơ do sỏi có thể gây suy giảm insulin và có thể cần điều trị insulin sớm trong tiến triển của bệnh lý nền

ĐTĐ là một đặc điểm của một loạt các rối loạn di truyền Các bệnh nhân bị hội chứng Down, hội chứng Prader- Willi và một số rối loạn di truyền khác có thể xuất hiện ĐTĐ như hậu quả của tình trạng béo phì Tăng đường huyết loại không có nhiễm xêtôn từ nhẹ tới vừa được biểu hiện ở người lớn trẻ tuổi có tiền sở gia đình gợi ý dạng di truyền theo tính trội có thể biểu hiện thể ĐTĐ gen đơn Các trường hợp này được dành cho thể ĐTĐ có tên MODY ( maturity- onset diabetes in the young) Xét nghiệm di truyền có thể cho thấy

có tới 6 khuyết tật gen được biểu hiện Tình trạng béo phì và kháng insulin không phải là các đặc điểm đặc trưng của thể MODY

Các thể ĐTĐ hiếm gặp khác được biểu hiện ở tuổi trưởng thành bao gồm khuyết tật gen ty lạp thể và các khuyết tật trong phân tử insulin hoặc thụ thể insulin ( kháng insulin typ A) [48],[66]

1.2 Đái tháo đường và tăng huyết áp

Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý bề ngoài có vẻ khác

biệt nhưng thực tế thường xảy ra trên cùng bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 Trên lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên tăng huyết áp

ở bệnh nhân ĐTĐ Phối hợp ĐTĐ và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ biến

8 chứng và tử vong tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu ở Anh theo dõi trong vòng 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

có tăng huyết áp tăng gấp đôi bệnh nhân ĐTĐ không tăng huyết áp[72]

- Xác định tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ:

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2009 xác định tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là ≥ 130/80 mmHg

Do tầm quan trọng của chỉ số huyết áp đối với bệnh nhân ĐTĐ vì thế khi đánh giá tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ cần tuân thủ theo một số quy định:

+ Sử dụng máy huyết áp thủy ngân

+ Thực hiện đo huyết áp ít nhất 2 lần

+ Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo huyết áp

+ Đo huyết áp tư thế để phát hiện hạ huyết áp tư thế

+ Cần loại trừ tăng huyết áp phản ứng như tăng huyết áp do áo choàng trắng, do tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sunfonylurea), tai biến tim mạch, do stress…

+ Nếu có điều kiện có thể theo dõi huyết áp 24 giờ (Holter huyết áp 24 giờ) + Siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới, động mạc cảnh

+ Siêu âm tim

9

lý về đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tư thế và tăng huyết áp tâm thu đơn độc

* Mất khoảng trũng huyết áp về đêm

- Người không THA và phần lớn bệnh nhân THA có một sự thay đổi huyết áp và tần số tim 24 giờ qua khảo sát monitoring Điển hình trị số huyết

áp tăng cao nhất khi thức dậy và thấp nhất khi ngủ

- Khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp giảm 10-15% Bệnh nhân được gọi là mất khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp ban đêm khi ngủ giảm < 10% so với trị số huyết áp ban ngày

Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome) có sự mất khoảng trũng huyết áp khi theo dõi monitoring trong 24 giờ

Điều này hết sức quan trọng bệnh nhân này do gia tăng nguy cơ đột tử

và bệnh nhồi máu cơ tim Ngoài ra khi đo huyết áp lưu động ghi nhận phì đại thất trái và tăng thải protein niệu là biến chứng cơ quan đích đối với THA Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim và 50% bệnh nhân đột quỵ xảy ra trong khoảng thời gian 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa Đây là một điều quan trong trong chiến lược lựa chọn thuốc

* Tăng thể tích máu và nhạy cảm với chất muối

Rối loạn cân bằng muối và thể tích dịch ngoại bào là những hậu quả không đồng nhất của THA Tần suất về ĐTĐ và nhạy cảm muối cũng tăng theo tuổi Vì thế giảm lượng muối đưa vào thường đi kèm với giảm chế độ tiết thực khác như giảm chất béo, tăng lượng lali rất quan trọng trên đối tượng này

* Microalbumin niệu

Trong ĐTĐ typ 2 tình trạng xuất hiện microalbumin niệu thường phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, mất khoảng trũng huyết áp về đêm và với các cấu thành của hội chứng chuyển hoá THA tâm thu là yếu tố quan trọng

10 tiến triển microalbumin niệu Thêm vào đó có sự gia tăng minh chứng microalbumin niệu là thành phần của hội chứng chuyển hoá phối hợp với THA

* Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Sự tiến triển của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạch lớn mất dần tính dàn hồi và trở nên cứng và huyết áp tâm thu gia tăng một cách tương ứng do hệ thống thành động mạch không còn khả năng giãn

ra khi lượng máu gia tăng từ thất trái đưa đến THA tâm thu đơn độc Thêm vào đó có sự liên quan giữa THA tâm thu với bệnh lý vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.2 Sinh lý bệnh THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát triển thành ĐTĐ ở người THA nguyên phát cũng đã được nghiên cứu Chúng bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân (nhiều mỡ và giảm các sợi cơ co nhạy cảm chậm với insulin), giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ là kết quả của sự phì đại mạch máu, thưa thớt mạch máu,

co mạch và rối loạn đáp ứng điều hòa hậu thụ thể đối với insulin

Trong những bệnh nhân này, tăng huyết áp thường phối hợp với các thành tố của hội chứng chuyển hóa như béo phì, tăng triglycerid Tỷ lệ microalbumin niệu ở nhóm tăng huyết áp là 24% Các dấu chứng này là sự khác biệt về sinh lý bệnh tăng huyết áp giữa ĐTĐ type 1 và 2, trong đó tăng huyết áp của ĐTĐ type 2 liên quan chặt chẽ với các thành tố của hội chứng chuyển hóa tim [35]

Microalbumin niệu là dấu chứng lâm sàng đầu tiên của bệnh thận ĐTĐ Đây không những là yếu tố nguy cơ của bệnh thận ĐTĐ mà cũng là yếu

tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Microalbumin niệu phản ánh rối loạn chức năng tế bào nội mạc toàn thể trong đó bao gồm cả thận

11 Tăng huyết áp và bệnh thận ĐTĐ làm nặng nhau và góp phần tạo vòng xoắn tiến triển tăng huyết áp, bệnh thận và bệnh tim mạch Nhiều yếu tố liên quan đến thận khác góp phần làm gia tăng phát triển tăng huyết áp và các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ

Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích Gia tăng nhạy cảm với muối ở các bệnh nhân này liên quan nhiều đến cơ chế như là tái hấp thu muối tại thận do tăng đường máu ở ống lượn gần, tăng insulin máu và bất thường hệ thống Renin Angiotensine Aldosterone tại thận

Vỉ vậy, hạn chế muối trong chế độ ăn của các bệnh nhân này là rất quan trọng trong điều trị tăng huyêt áp

Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là nguy cơ của tăng huyết áp và ĐTĐ Béo phì dạng nam, KI, Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu ĐTĐ là các thành phần của hội chứng chuyển hóa tim (cardiometabolic syndrome) Ngoài

ra còn có các bất thường khác như là microalbumin niêu, tăng đông máu, rối loạn tiêu sợi huyết và tăng tình trạng viêm trong hội chứng này Nhiều dịnh nghĩa về hội chứng chuyển hóa gần đây của WHO và của NCEP- ATP III tại

Mỹ Hội chứng chuyển hóa tim là rối loạn thường gặp, tần suất tại Mỹ khi sử dụng tiêu chí NCEP lá 22% Tần suất của hội chứng này và của ĐTĐ type 2 gia tăng theo tuổi, béo phì và lối sống tĩnh tại

Nguyên nhân của hội chứng chuyển hóa tim phức tạp bao gồm di truyền

và bất thường mắc phải Béo dạng nam là yếu tố chính trong bệnh sinh của hội chứng này Đó là đặc trưng bởi sự lắng đọng mỡ ở phần trên hoặc trung tâm của

cơ thể "mỡ nội tạng" Tế bào mỡ nội tạng thường hoạt hóa và kháng inulin nhiều hơn tế bào mỡ ngoại biên Chúng phóng thích nhiều cytokine như là TNF anpha

và IL-6 làm thúc đẩy phản ứng viêm, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, microalbumin niệu, bất thường về đông máu và rối loạn tiêu sợi huyết [41]

12

1.3 Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ

ĐTĐ typ 2 là một bệnh lý đa dạng, liên quan đến nhiều tổ chức và cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là hệ thống tim mạch Trong ĐTĐ có những biến đổi nhất định đến cấu trúc của cơ tim, tăng chiều dày vách liên thất ( IVS) và thành sau thất trái (LPW) Khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối cơ thất trái

có nhiều biến đổi, sự biến đổi này phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có do ảnh hưởng của nồng độ đường máu cao kéo dài gây tổn thương các mạch máu nhỏ trong cơ tim, thành của mao mạch có những thay đổi như dày lớp nội mạc Ngoài ra ĐTĐ còn đồng thời ảnh hưởng đến thần kinh tự động của tim

và 2 yếu tố này đã gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm cho các tế bào cơ tim

có xu hướng dãn và phì đại mà kết quả là tăng khối lượng cơ tim [9]

Blumenthal và Zoneraich thấy có t

(microaneurysm) ở cơ tim bệnh nhân ĐTĐ

Sự biến đổi hình thái thất trái dẫn đến biến đổi chức năng tâm trương thất trái Các chỉ số hình thái và chức năng tâm trương xuất hiện sớm hơn các chỉ số chức năng tâm thu Rối loạn chức năng tâm trương thất trái là hậu quả của phì đại, xơ hóa tế bào cơ tim gây giảm độ đàn hồi thất trái dẫn đến giảm sức chứa của thất trái trong thời kỳ tâm trương Lúc này thể tích thất trái chỉ cần tăng nhẹ (do giữ muối nước) cũng làm tăng áp lực buồng thất trái, gây triệu chứng suy thất trái trên lâm sàng mặc dù chức năng thất trái vẫn còn trong giới hạn bình thường Chức năng tâm trương thất trái là khả năng nhận

13 máu của tâm thất trái từ nhĩ xuống trong thời kỳ tâm trương được quyết dịnh bởi khả năng thư giãn (relaxation) và độ đàn hồi (compliance) của cơ tim Trên siêu âm, các thông số dòng chảy qua van hai lá được xem là những thông số chủ yếu trong đánh giá chức năng tâm trương, bao gồm các thông số vận tốc và thời gian đổ đầy nhĩ Dòng chảy tâm trương qua van hai lá được thể hiện bởi vận tốc sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A , thời gian giảm tốc sóng E và thời gian giãn đồng thể tích [51]

Nhiều các tác giả cũng nhận thấy rằng, suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 liên quan đến cơ chế rối loạn chuyển hóa và chức năng của tế bào cơ tim Suy chức năng tâm trương thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ ngay từ khi chưa có những thay đổi về cấu trúc của thất trái

và sẽ biểu hiện nặng hơn khi tái cấu trúc thất trái xuất hiện nhất là khi có phì đại thất trái Gần đây, nhiều tác giả cũng đã nhận thấy có sự kết hợp rối loạn

đổ đầy thất trái với rối loạn chuyển hóa phosphat ở bệnh nhân ĐTĐ ngay từ khi chưa có phì đại thất trái Rối loạn chuyển hóa phosphat biểu hiện bằng giảm nồng độ phosphocreatinin và tỷ lệ phosphocreatnin/ ATP của cơ tim Rối loạn này dẫn đến giảm nồng độ ATA ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng tăng sản xuất ATP ở ty lạp thể Khi nồng độ ATP giảm thấp dẫn đến giảm tái hấp thu Ca2+

của lưới cơ tương qua bơm Ca2+- ATPase ở màng lưới

cơ tương Vì vậy mà giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gây ra suy chức năng tâm trương ở mức độ tế bào [9]

Nếu đánh giá mức độ rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ thì thấy ở cả 3 giai đoạn Kết quả nghiên cứu thực nghiệm cho thấy Angiotensin2 làm tăng sinh các sợi cơ tim và tăng sinh tổ chức xơ quanh tế bào cơ tim gây phì đại cơ tim Những yếu tố thể dịch kích thích tế bào cơ tim phì đại và tăng sản xuất Collagen dẫn đến tăng khối lượng cơ tim và tái cấu trúc thất trái Hậu quả những rối loạn trên làm giảm thư giãn và tăng độ cứng

14 của cơ tim Rối loạn thư giãn đơn thuần hoặc kết hợp với sự thay đổi tính chun giãn thụ động của thất trái sẽ dẫn đến rối loạn đổ đầy thất trái và sau đó

là suy chức năng tâm trương

Khi có giảm đổ đây tâm trương, nhĩ thu bù trừ, song vẫn có một lượng máu ứ lại dân làm tăng kích thước nhĩ trái Nhĩ trái giãn sẽ làm giảm chức năng

co bóp của nhĩ, tăng nguy cơ rung nhĩ Khi phân suất đổ đầy tâm trương tăng

>40% thường xuất hiện rung nhĩ có thể đẩy nhanh đến suy tim và bệnh nhân có suy chức năng tâm trương

Bệnh ĐTĐ làm biến đổi hình thái và chức năng tâm trương thất trái, song chức năng tâm thu thất trái chưa có ảnh hưởng đáng kể nếu không có kèm THA Bệnh cơ tim ĐTĐ Factor và Van

Sự phối hợp với THA ở bệnh nhân ĐTD sẽ làm tăng nguy cơ suy tim và những biến chứng năng nề của tim mạch[41], [46]

1.4 Siêu âm Doppler tim và vai trò của siêu âm Doppler trong đánh giá hình thái, chức năng thất trái

Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát Người đầu tiên áp dụng siêu âm vào trong y học là Dussik, năm 1932, với ý đồ khảo sát về não Nhờ những thành tựu đạt được về RADAR SONAR trong đại chiến thế giới lần thứ 2, từ những nămg 50 hàng loạt các công trình nghiên cứu về sự ứng dụng siêu âm trong y học đã ra đời Trong đó nổi bật là ý tưởng của Satomura, năm 1957, Satomura dùng hiệu ứng Doppler- Siêu âm để đo tốc độ

15 dòng chảy của máu Vào những năm 60, đã xuất hiện các thiết bị siêu âm chẩn đoán 2 bình diện- kiểu B tĩnh Bước sang thập kỷ 70 ra đời các máy siêu âm chẩn đoán với thời gian thực- kiểu B động Sự kết hợp kiểu B động và phương pháp đo dòng chảy bằng hiệu ứng Doppler đã tạo phương pháp tạo ảnh màu,

mở rộng phạm vi thăm khám, đặc biệt là tim mạch [2]

Ở Việt Nam, những năm 1980, siêu âm tim đã phát triển trên phạm vi

cả nước, dần trở thành phương pháp thăm dò đa năng, tin cậy, rẻ tiền và được ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch Cho đến nay, siêu âm Doppler tim đã trở thành xét nghiệm thường quy, giúp khảo sát đồng thời các biến đổi thất trái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch Trên siêu âm Doppler tim, chức năng và huyết động học của tim được biểu thị bởi các chỉ số siêu âm 2D, TM và các chỉ số dòng chảy trên Doppler đánh giá chức năng các tâm nhĩ, tâm thất, các chỉ số lưu lượng tim và áp lực động mạch phổi

1.4.1 Giải phẫu và sinh lý tim ứng dụng trong chẩn đoán chức năng thất trái

* Hình đối chiếu của tim lên thành ngực là hình tứ giác được giới hạn bởi 4 góc:

- Góc trên trái: ở khoang liên sườn II cách bờ trái xương ức 1cm

- Góc trên phải: ở khoang liên sườn II cách bờ phải xương ức 1cm

- Góc dưới trái: ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái tương ứng với mỏm tim

- Góc dưới phải: ở khoang liên sườn V sát bờ phải xương ức

* Quan sát hình thể ngoài của tim, chúng ta thấy các buồng tim có một

số liên quan đáng chú ý với thành ngực như sau:

- Mặt trước tim: liên quan trực tiếp với xương ức, các sụn sườn III, IV,

V, VI và các khoang liên sườn tương ứng

16

- Mặt hoành: nhĩ phải, thất phải và một phần thất trái liên quan trực tiếp với cơ hoành và nằm rất gần với vùng thượng vị dưới mũi ức

- Mặt sau tim: thành sau nhĩ trái liên quan trực tiếp với thực quản nhờ

đó có thể làm siêu âm tim đầu dò thực quản

- Đình tim (mỏm tim) nằm sát thành ngực ở khoang liên sườn V

- Đáy tim có các cuống mạch lớn nằm gần với hõm trên xương ức

* Ứng dụng: Nắm được giải phẫu tim trong lồng ngực, chúng ta có thể xác định được các vùng trên thành ngực (cửa sổ siêu âm) để dặt đầu dò siêu

âm Ở mỗi vị trí đặt đầu dò lại liên quan đến các câu trúc khác nhau của tim

- Vùng cạnh ức trái: cho phép thăm dò nhiều cấu trúc như vách liên thất, nhĩ trái, van hai lá, thất trái, động mạch chủ

- Vùng mỏm tim trái: Thăm dò 4 buồng tim, van nhĩ thất, vách liên thất của buồng tiếp nhận

- Vùng dưới mũi ức: Thăm dò nhiều cấu trúc tim

- Vùng trên hõm ức: Thăm dò cấu trúc gần như các cuống mạch lớn

* Tim hoạt động co dãn theo từng giai đoạn nhịp nhàng, lặp đi lặp lại không ngừng tạo chu kỳ Bình thường nhịp tim đập khoảng 75 chu kỳ/ phút, một chu chuyển tim kéo dài khoảng 0,80s

- Giai đoạn tâm nhĩ thu: kéo dài khoảng 0,10s

- Giai đoạn tâm thất thu: kéo dài 0,30s, chia 2 thời kỳ

Thời kỳ co đẳng thể tích dài 0,05s

Thời kỳ tống máu dài 0,25s

- Giai đoạn tâm trương toàn bộ: kéo dài 0,4s

Giai đoạn giãn đồng thể tích

Giai đoạn đổ đầy nhanh

17

1.4.2 Nhĩ trái

Nhĩ trái nằm phía sau và bên trái nhĩ phải Nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi là các cấu trúc nằm ở lớp sâu nhất của tim Thành sau liên quan đến thực quản, thành trước bên ngoài nhĩ trái thong với tiểu nhĩ trái là một ngách nhỏ giống như cái tai, trong tiểu nhĩ trái có một số dây chằng Tiểu nhĩ cũng sẽ bị dãn to khi có tăng áp lực trong lòng nhĩ trái và là nơi dễ hình thành huyết khối Nhĩ trái nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi và ngăn với thất trái bởi van hai

lá Các thiết đồ chính để thăm dò nhĩ trái gồm:

- Cạnh ức trái trục dài và ngang

- Bốn buồng tim từ mỏm

Kích thước nhĩ trái được đo trên:

- Siêu âm TM, thiết đồ cạnh ức trái trục dọc: bình thường: 31,3± 4mm

- Trong các nghiên cứu, người ta còn đo nhĩ trái trên 2D, thiết đồ 4 buồng tim:

+ Trục dài: 38,3± 5,8mm

+ Trục ngắn: 24,4± 5,5mm

+ Diện tích: 15cm2

1.4.3 Thất trái

1.4.3.1 Hình thái của thất trái

Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm tim, cực lớn ( đáy thất trái) là van hai lá và đườc ra thất trái

Thiết diện cắt ngang của buồng thất trái có dạng hình tròn

Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất phải, trung bình 10mm, trong lòng được phủ bởi lớp nội tâm mạc

Thất trái và thất phải ngăn cách nhau bởi vách liên thất, là một vách màng và cơ

18

Hình thái thất trái được thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ: Cạnh ức trái (trục dài, ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức Thất trái được chia thành 9 vùng qui ước trên siêu âm để định khu trú vị trí tổn thương

Thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của thất trái Trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ:

+ Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với thời điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ

+ Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa + Bề dày thành thất trái:

- Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất: IVSd= 7,7± 1,3mm

- Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất: IVSs= 10,4± 1,8mm

- Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái: LVPWd= 7,1± 1,1mm

- Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái: LVPWs= 11,7± 1,6mm + Đường kính buồng thất trái

- Đường kính cuối tâm trương của thất trái: LVDd= 46,5± 3,7mm

- Đường kính cuối tâm thu của thất trái: LVDs= 30,3± 3,2mm

Từ các kích thước đã đo được ta tính được các chỉ số khác của thất trái: thể tích, khối lượng cơ thất trái

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz:

37×d

19

+ Chỉ số thể tích thất trái: là chỉ số đánh giá thể tích buồng thất trái theo diện tích bề mặt cơ thể Trị số bình thường: 62,81± 10,54 ml/m2

Buồng thất trái được coi là giãn khi chỉ số thể tích thất trái tâm trương vượt quá giới hạn 90ml/m2

+ Tính thể tích thất trái trên 2D: có nhiều cách đo nhưng đa số các tác giả thống nhất cách đo bằng phương pháp Simpson, đó là phương pháp thích hợp nhất cho mọi hình dạng thất trái Hình ảnh thất trái được lấy từ thiết đồ 4 buồng hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đo các chỉ số ở 2 thì cuối tâm trương và cuối tâm thu Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích của thiết diện thất trái, đo chiều dài buồng thất từ điểm ngang vòng van hai lá đến mỏm tim

1.4.3 2 Chức năng tâm thu thất trái

* Chức năng co bóp của tim

- Siêu âm 2D cho thấy vận động thành thất trái trong chu chuyển tim Khảo sát vận động thành được tiến hành chủ yếu trên các thiết đồ: + Cạnh ức trái trục dài: vách liên thất và thành sau thất trái

+ Cạnh ức trái trục ngắn: Vách liên thất, thành trước, thành sau- dưới

và thành bên

+ Thiết đồ 4 buồng từ mỏm: vách liên thất, thành bên, mỏm tim

+ Thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm: thành sau dưới, thành trước thất trái

- Siêu âm TM cũng cho những chỉ số đánh giá vận động thành, bao gồm: + Độ dày lên của cơ tim (vách liên thất và thành sau thất trái) trong thì tâm thu: 3,5mm

+ Biên độ di động các thành tim: vách liên thất: 7,9± 1,9mm; thành sau thất trái: 10± 1,7mm

+ Khoảng cách các đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất: 5,5± 2mm

* Chức năng tâm thu thất trái

20 Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số hình thái và bao gồm các chỉ số chính sau:

- Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) được tính từ các đường kính tâm trương

và tâm thu thất trái Chỉ số này phản ánh khá chính xác chức năng tâm thu thát trái và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như một trong những chỉ số tâm thu chính

D d - Ds

D dDd: đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu

Trị số bình thường: 34,7± 6,3%

Các giá trị bệnh lý:

Chức năng tâm thu giảm: % D< 25%

Chức năng tâm thu tăng (cường động): %D> 45%, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: hở van cấp (van hai lá, van động mạch chủ)…

- Phân suất tống máu (EF: Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/ hoặc 2D ( thường được sử dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim- nhồi máu cơ tim- lúc đó các chỉ số TM không còn chính xác nữa)

Vd - Vs

VdTrong đó Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu

Trị số bình thường: 63,2± 7,3%

- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng thất trái cũng được tính từ thông số đo trên siêu âm TM và 2D, được tính trên công thức:

21

Trong đó TS: tần số tim

Q

Qi =SdaTrị số bình thường: Q là 4-5 lít/ phút và Qi là 3-3,5 lít/ Phút/m2

Các chỉ số Q và Qi thể hiện cung lựng tim, tức là một phần nào đánh giá chức năng tống máu của thất trái Song giá trị tuyệt đối của chúng còn tùy thuộc vào bệnh chính: có những bệnh suy tim nhưng với cung lượng tim tăng,

ví dụ thiếu máu, Beri- Beri, suy thận chạy thận chu kỳ…

- Các chỉ số dòng chảy qua van động mạch chủ là các chỉ số gián tiếp biểu hiện chức năng thất trái thông qua dòng chảy từ thất trái lên động mạch chủ:

+ Thời gian tiền tống máu (T ttm): là thời gian từ chân sóng R trên điện tâm đồ đến điểm bắt đầu của dòng tống máu vào động mạch chủ, bình thường 75,5± 13,3ms) Khi chức năng tâm thu thất trái giảm thì T ttm thường tăng, do

cơ tim phải mất khoảng thời gian dài hơn để co tạo 1 áp lực đủ để mở được van động mạch chủ, đưa máu vào động mạch chủ

+ Thời gian tống máu (T tm) là thời gian từ điểm đầu đến điểm cuối của dòng tống máu vào động mạch chủ (bình thường: 30,3± 26,5ms) Khi chức năng tâm thu thất trái giảm thì T tm thường giảm, do sức cơ kém, chỉ giữ được áp lực tống máu trong một khoảng thời gian ngắn

+ Phân số huyết động (tỉ lệ T ttm/ T tm): bình thường là 0,25± 0,05 Khi chức năng tâm thu thất trái giảm, T ttm tăng và T tm giảm nên tỷ lệ

T ttm/ T tm tăng

+ Cung lượng tim: tính trên phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch chủ (dựa vào vận tốc dòng chảy, thiết diện dòng chảy và tần số tim)

Q = VTI đmcx (d/2)2x Πx TS Trong đó: VTI là tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian

D là đường kính đường ra thất trái

22 + Chỉ số chức năng cơ tim là chỉ số mới đưa vào sử dụng, được tác giả đánh giá cao, vì các đặc tính:

Biểu thị chức năng thất trái cả tâm thu và tâm trương, không phụ thuộc vào hình thái và hình dạng thất

Là một chỉ số độc lập, không phụ thuộc vào tần số tim, huyết áp

Tương quan chặt chẽ với: thể tích nhát bóp, cung lượng tim, phân số tống máu

Tăng khi chức năng thất bị rối loạn: tăng thời gian co và giãn đồng thể tích; giảm thời gian tống máu

T gđtt: thời gian giãn đồng thể tích (bình thường: 79,4± 26,5ms)

T tm: thời gian tống máu (bình thường: 303,3± 26,5 ms)

Trị số bình thường của chỉ số chức năng cơ tim thất trái: 0,35± 0,05

* Chức năng tâm trương thất trái

Chức năng tâm trương thất trái là khả năng nhận máu của thất trái từ nhĩ trái trong thời kỳ tâm trương, bao gồm khả năng giãn ra của cơ thất trái khi tâm trương và tính đàn hồi của cơ tim Chức năng này chủ yếu được đánh giá qua vận động của van hai lá ( trên TM), dòng chảy từ nhĩ xuống thất trái qua lỗ van hai lá và dòng chảy của tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái( Doppler xung)

- Siêu âm TM:

+ Trong các chỉ số TM của vận động van hai lá, dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái, bình thường dốc

23

EF là 100,5± 23,8 mm/s Trong rối loạn chức năng tâm trương thất trái, dốc tâm trương này giảm

- Siêu âm Doppler:

+ Các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương được coi là những chỉ số chính trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, bao gồm:

Vận tốc dòng hai lá đầu tâm trương ( sóng E): bình thường 77,74± 16,95cm/s

Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ trái bóp ( sóng A): 62,02± 14,68 cm/s

Tỷ lệ E/A: 1,33± 0,45

Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A Do đó tỷ lệ E/A>1 Khi luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đây sơm tâm trương sẽ làm biên độ sóng E giảm Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1

Dốc giảm tốc sóng E: 435,57± 140,9 cm/s2

Thời gian giảm tốc sóng E (dốc xuống- T dx): 187,33± 42,8 ms Thời gian sóng A: 124,25± 23,5ms

Thời gian giãn đồng thể tích (T gđtt): 79,41± 15,78 ms

- Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái cũng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, chủ yếu dựa vào các chỉ

24

Cả hai dòng chảy qua van hai lá và tĩnh mạch phổi đều thay đổi ít nhiều với tuổi và tùy theo chu kỳ hô hấp Trong rối loạn chức năng tâm trương thất trái, các chỉ số này thay đổi rất rõ rệt giúp đánh giá mức độ giai đoạn của bệnh [2], [51]

1.5 Tình hình nghiên cứu về hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam

1.5.1.Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Rubler là người đầu tiên phát hiện bệnh cơ tim- ĐTĐ vào năm 1972, ông đã nghiên cứu giải phẫu của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà không có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim nào khác Cả 4 bệnh nhân đều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện dày hay dãn và

xơ cơ tim Cho tới nay đã có nhiều các nghiên cứu trên thế giới về bệnh cơ tim- ĐTĐ, đã có nhiều các phương pháp thăm dò khác nhau như thông tim, điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp phóng xạ buồng tim…trong đó siêu âm tim được chọn là phương pháp thăm dò không xâm nhập có độ chính xác cao và

có thể lặp lại nhiều lần Đặc biệt trong những năm gần đây, siêu âm Doppler ngày càng phát triển và ứng dụng rộng rãi trong thăm dò về tim mạch, đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về chức năng tim trên bệnh nhân ĐTĐ

Ilercil A và cộng sự ( 2001) nghiêm cứu 457 bệnh nhân người da đỏ có rối loạn dung nạp glucose ở Hoa Kỳ nhận thấy tăng chiều dày thành thất trái tâm trương, VE/VA giảm [64]

Poirier P, Bogaty P, Garneau C nghiên cứu các rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ không có THA ghi nhận bệnh cơ tim- ĐTĐ là một bệnh

cơ tim độc lập với bệnh mạch vành và THA, rối loạn chức năng tâm trương chiếm tỷ lệ 60% [75]

Alexander Tenenbaum và cs (2003) ghi nhận tăng đáng kể khối cơ thất trái ở bệnh nhân nữ ĐTĐcó THA so không ĐTĐ là( 112,5± 29 so với 105±24 [54]

Bajrakatari (2006) ghi nhận ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose có

sự khác biệt một số chỉ số siêu âm so với nhóm chứng: VE giảm, VA tăng, VE/VA giảm [55]

25

SM Shohail Ashraf R, Wachter và cộng sự ( 2007) cho thấy giá trị trung bình của EF không biến đổi nhiều nhưng rối loạn chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ cao [77]

Như vậy, qua các nghiên cứu trên chứng minh có liên quan giữa tăng glucose máu với rối loạn chức năng thất trái, đặc biệt rối loạn chức năng tâm trương

1.5.2 Ở Việt Nam

Bắt đầu từ những năm 70, ở nước ta đã áp dụng siêu âm tim trước tiên

là ở Hà Nội, đến những năm 80 phát triển trên phạm vi cả nước Cho đến nay, siêu âm Doppler tim đã trở thành phương pháp quan trọng để đánh giá hình thái và chức năng tim Đã có nhiều tác giả đi đầu trong nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và biến chứng tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Nguyễn Kim Thủy, Trần Văn Riệp đánh giá những thay đổi chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới được phát hiện băng siêu âm Doppler [42]

Nguyễn Trung Kiên (2010), nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose đã nhận thấy có sự biến đổi về hình thái và chức năng thất trái ở đối tượng này[23]

Nguyễn Văn Chiếm, Nguyễn Hải Thủy (2010) đã nghiên cứu hình thái

và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy sự rối loạn sớm chức năng tâm trương thất trái và những biến đổi về hình thái thất trái, tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái [9]

Nhìn chung các tác giả đều nhận thấy có sự liên quan rõ rệt giữa bệnh ĐTĐ với sự biến đổi về hình thái và rối loạn chức năng tim trong đó chức năng tâm trương thất trái xuất hiện sớm và rõ nét hơn Các tác giả cũng đưa ra tính cần thiết trong việc phát hiện sớm những rối loạn chức năng tim đặc biệt trong bệnh ĐTĐ nhằm giảm thiểu nguy cơ suy tim và tỷ lệ tử vong do các biến chứng tim mạch

26

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2, điều trị ngoại trú tại khoa Khám Bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chia 2 nhóm gồm :

+ Nhóm 1: 80 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 không tăng huyết áp

+ Nhóm 2: Gồm 80 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

* Chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường typ 2, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không kèm tăng huyết áp và bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có kèm tăng huyết áp

* Chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG

năm 2007

Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Đường máu > 7,0 mmol/ l (126mg/ dl) khi bệnh nhân nhịn ăn sau 6 giờ

- Đường máu >11,1 mmol/l (200mg/ dl)ở bất kỳ thời điểm nào kèm theo có triệu chứng: Uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu và có thể có ceton niệu

- Nghiệm pháp tăng đường máu 2 giờ > 11,1 mmol/ l(200mg/ dl)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

27

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khi:

+ Huyết áp tối đa ≥ 140mmHg

Và/ hoặc + Huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ những bệnh nhân có biến chứng cấp tính của ĐTĐ như hôn

mê do toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân có bệnh tim thực thể không do ĐTĐ gây nên như các bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tiên phát, bệnh màng ngoài tim

- Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim như cuồng nhĩ, rung nhĩ…

- Bệnh nhân có hội chứng cường giáp, bệnh phổi cấp tính

- Bệnh nhân bị suy thận độ 2 trở lên

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 02 năm 2012 đến tháng 09 năm 2012

- Địa điểm: Khoa thăm dò chức năng, khoa Khám bệnh -

Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

a Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả

N: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z: hệ số giới hạn tin cậy ( với α= 0,05→ Z2

1-α/2= 1,96)

P: tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ kèm THA có biến chứng tim mạch ƣớc tính 90,48% [15]

D: sai số mong muốn( chọn d=0,05)

Theo công thức cỡ mẫu cần để mô tả: n=76 ( số bệnh nhân tối thiểu cần đƣa vào nghiên cứu mô tả), làm tròn 80

Vậy số bệnh nhân cần đƣa vào mỗi nhóm nghiên cứu là 80

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Glucose máu lúc đói

+ HbA1c

+ Cholesterol, Triglycerit, HDL-C, LDL-C

29

* Chỉ tiêu siêu âm tim:

- Hình thái tim : kích thước các buồng tim gồm có:

+ Đường kính nhĩ trái (mm)

+ Đường kính thất phải cuối tâm trương (mm)

+ Đường kính gốc động mạch chủ (mm)

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)

+ Bề dày vách liên thất cuối tâm trương

+ Bề dày thành thất trái cuối tâm thu

+ Bề dày thành thất trái cuối tâm trương

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng các chỉ số sau:

+ Tỷ lệ co ngắn sợi cơ (%D)

+ Phân số tống máu (EF %)

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái:

+ Tính tỷ lệ Em/Am: Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất nhanh Em đo được tại đỉnh sóng E và vận tốc tối đa của dòng nhĩ Am đo được tại đỉnh sóng

A Từ đó tính tỷ lệ Em/Am

+ Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) đo từ điểm tận của phổ van động mạch chủ đến chân sóng E của phổ van hai lá

+ Chỉ số E/A dòng chảy qua van hai lá

+ Thời gian giảm tốc sóng E: Đo từ điểm chiếu đỉnh sóng E đến điểm kết thúc sóng E : DTE (ms)

- Khối cơ tim thất trái: LVM(g)

- Chỉ số khối cơ thất trái: LVMI(g/m2)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

và các chất kích thích khác Bệnh nhân được nghỉ ít nhất 5 phút trước khi đo

Đo ở tư thế ngồi Cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo Quấn băng huyết áp sao cho mép dưới băng trên lằn khuỷu 3cm Sauk hi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm liên tiếp 30mmHg nữa và sau đó xả từ từ 2mmHg/ giây Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áp

* Đo vòng bụng (VB)

- Phương pháp tiến hành: bệnh nhân đứng thẳng, 2 bàn chân dạng 10cm, thở đều, dùng thước dây không giãn cóchia vạch do Việt Nam sản xuất, tính bằng đơn vị centimet (cm), đo vòng ngang qua rốn cuối thì thở ra

- Đánh giá kết quả: chỉ số VB được đánh giá béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người châu Á, được xem là có nguy cơ khi:

Nam: VB≥ 90cm

Nữ: VB ≥ 80cm

Tại Viết Nam, chỉ số béo dạng nam hiện được lấy theo tiêu chuẩn tiêu chí vòng bụng người châu Á

* Đo chiều cao, cân nặng

Sử dụng cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao Dược tiến hành vào buổi sáng, bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng, cởi bỏ dày dép, cân chính xác đến 0,1 kg

Xét nghiệm công thức máu 18 thông số trên máy Centax α ( Nhật)

* Xét nghiệm sinh hóa

32 Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm vào buổi sáng trước ăn ( cách bữa

ăn 6-8 giờ) Không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp Enzym so màu trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 của BECKMAN tại phòng xét nghiệm khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Các thông số:

- Định lượng glucose máu

- Định lượng HbA1c

- Định lượng các thành phần lipid máu:

- Cholesterol toàn phần (CT); Triglycerid (TG); HDL-C; LDL-C

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá cho người bệnh ĐTĐ theo WHO 2002 và

khuyến cáo của Hội nội tiết- ĐTĐ (2009) [5]

4,4- 6,1 4,4- 8,0

** ATPIII ( 2004) yêu cầu chỉ số lý tưởng của LDL ở người có các yếu

tố nguy cơ cho bệnh mạch vành là < 1,8 mmol/l ( 70mmg/dl)

33

2.5.3 Siêu âm tim

Các đối tượng nghiên cứu được siêu âm tim trên máy siêu âm Philip Envisor Version B O.2 Thăm dò ở các mặt cắt : mặt cắt dọc, mặt cắt ngang, mặt cắt 4 buồng, 5 buồng và mặt cắt dưới sườn

Các thông số được nghiên cứu được đo và phân loại theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE: American Society of Echocardiography)

* Các phép đo trên siêu âm tim một bình diện (TM)

- Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương ( IVSd): đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên của vách liên thất tới bờ dưới của vách

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd): đo ở khởi đầu phức bộ QRS từ bờ dưới vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

- Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd): đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm mạc thành sau

- Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDs): đo từ đỉnh vận động ra sau của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

- Chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái cuối tâm thu (IVSs và LVPWs): đo ở chiều dày cực đại

* Phương pháp đo các thông số chức năng tâm trương thất trái trên siêu

âm Doppler tim:

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái qua phổ Doppler xung của dòng chảy qua van hai lá thì tâm trương

Dòng chảy qua van hai lá : được ghi qua mặt cắt 4 buồng ở mỏm, cửa

sổ Doppler dặt ở mút của bờ tự do van hai lá, sao cho hướng của dòng chảy qua van hai lá và hướng của chùm tia siêu âm tạo góc nhỏ nhất (< 200), nơi phổ Doppler nét nhất về hình ảnh và rõ nhất về âm thanh

Cách đo những thông số này như sau:

- Vận tốc tối đa dòng đổ đầy thất nhanh VE (cm/s), đo tại đỉnh sóng E

LVMI> 115 (g/m2 ) đối với nam

LVMI> 95 (g/m2 ) đối với nữ

* Bề dày thành thất tương đối RWT ( Relative Wall Thickness)

- Trong trường hợp có dày thất trái, nếu RWT< 0,45 là dày thất trái không đồng tâm và nếu RWT> 0,45 thì gọi dày thất trái đồng tâm

35

Bảng 2.4 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: theo ASE (2005)[44]

Bảng 2.5 Đánh giá chức năng tâm trương: Rối loạn chức năng tâm

trương thất trái dựa theo Appleton [24]

Kiểu

giãn ( độ 1)

Giả bình thường (độ 2)

Đổ đầy hạn chế (độ 3)

* Để kiểm định tính tương quan giữa hai công thức dùng hệ số tương quan Peason Đánh giá tương quan tuyến tính [6]:

- R >0: tương quan đồng biến

- R<0: tương quan nghịch biến

- R đi từ 0,25 đến <0,5: có tương quan tuyến tính nhưng không chặt (mức độ yếu)

- R đi từ 0,5 đến <0,75 có tương quan tuyến tính tương đối chặt (mức độ vừa)

- R đi từ 0,75 đến 1: tương quan tuyến tính khá chặt (mức độ mạnh)

36

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm

Độ tuổi trung bình chung của 2 nhóm là 62,16± 9,27, trong đó nhỏ nhất

là 45 và lớn nhất là 86 tuổi Không có sự khác biệt về nhóm tuổi mắc bệnh và tuổi trung bình giữa 2 nhóm (p>0,05)

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới của hai nhóm nghiên cứu Nhóm

37

44,38%

55,62%

Giới nam Giới Nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung về giới của đối tượng nghiên cứu

Đường máu của cả hai nhóm đều ở mức cao Nồng độ về bilan lipid và

đường máu của hai nhóm không có sự khác biệt với p>0,05

Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn lipid máu

Thông số

Giá trị mmol/l

Nhóm1 n=80

Nhóm 2 n=80

Tổng n=160

40

3.2 Hình thái và chức năng thất trái ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.7 Hình thái thất trái trên siêu âm TM và 2D

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi dày vách liên thất và thành sau thất trái tâm trương của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Chỉ số