Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C [5], [8], [57]. Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [5], [19], [109]. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [19], [38], [79]. Gan là tạng lớn, nằm dưới vòm hoành, được cố định bởi tĩnh mạch chủ dưới, mạc chằng hoành gan, các nếp phúc mạc, mạc chằng tam giác, mạc chằng liềm...Do đó, khi cắt gan, phẫu thuật viên phải mở đường mổ rộng rãi mới có thể di động gan để thực hiện phẫu thuật. Chính vì vậy, sau mổ bệnh nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy cơ dính ruột, thoát vị thành bụng, nhiễm khuẩn vết mổ…[3], [4], [92]. Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Năm 1992 , Gagner và cộng sự thực hiện trường hợp cắt gan nội soi (CGNS) đầu tiên. Năm 1996, Azagra và cộng sự là những người tiên phong tiến hành cắt thùy gan trái điển hình qua nội soi [92]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật CGNS điều trị UTG [48], [53], [85]. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng, phẫu thuật CGNS soi có ưu điểm hơn so với mổ mở như: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chẩn đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không cần thiết. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu...[1], [3], [73], [79], [92]. Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát.

VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS.Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã tận tâm dậy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các:

Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan Các Thầy đã tận tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cám ơn:

- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp BV TƯQĐ 108, BV Việt Đức, phòng sau đại học, bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa BV TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận án

- Tập thể cán bộ Bộ môn-khoa phẫu thuật tiêu hóa, khoa Phẫu thuật gan mật, khoa Gây mê hồi sức BV TƯQĐ 108, BV Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Đảng ủy, ban Giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Nông Nghiệp

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

đã giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Tác giả

Lương Công Chánh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Lương Công Chánh

Lương Công Chánh

Trang

Trang bìa

Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN 4

1.2.1 Giải phẫu gan 4

1.2.2 Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 11

1.2.3 Giải phẫu bệnh học của ung thư gan 13

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 14

1.3.1 Chẩn đoán xác định ung thư gan 14

1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư gan 16

1.3.3 Các phương pháp điều trị ung thư gan 19

1.4 PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 25

1.4.1 Lịch sử 25

1.4.2 Thuật ngữ và phân loại 26

1.4.3 Chỉ định 27

1.4.4 Kỹ thuật cắt gan nội soi 27

1.5 NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN

ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 30

1.5.1 Trên thế giới 30

1.5.2 Tại Việt Nam 33

1.6 NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 34

1.6.1 Trên thế giới 34

1.6.2 Tại Việt Nam 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Thiết kế và mẫu nghiên cứu 40

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 41

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi 45

2.2.4 Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 52

2.2.5 Xử lý số liệu 55

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57

3.1.1 Tuổi và giới 57

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 57

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 58

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59

ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 65

3.3.1 Thể trạng chung của bệnh nhân 65

3.3 2 Chức năng gan 66

3.3.3 Vị trí khối u gan 66

3.3.4 Kích thước và số lượng u 67

3.3.5 Giai đoạn u 68

3.4 KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 68

3.4.1 Phương tiện cắt gan 68

3.4.2 Kỹ thuật 69

3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 74

3.5.1 Kết quả trong mổ 74

3.5.2 Kết quả sớm 78

3.5.3 Kết quả xa 80

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 87

4.1.1 Tuổi và giới 87

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ 88

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 89

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 89

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 90

4.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 95

4.3.1 Thể trạng chung của bệnh nhân 95

4.3.2 Chức năng gan 96

4.3.3 Vị trí khối u 97

4.3.4 Kích thước và số lượng u 98

4.3.5 Giai đoạn u 100

4.4.1 Kỹ thuật nội soi 100

4.4.2 Kỹ thuật cắt gan 106

4.4.3 Một số hạn chế của kỹ thuật 107

4.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 108

4.5.1 Trong mổ 108

4.5.2 Kết quả sớm 117

4.5.3 Kết quả xa 120

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Cắt gan nội soi Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Động mạch

Hạ phân thùy Nghiên cứu Tĩnh mạch Tĩnh mạch gan Ung thư gan

Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona ) Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Italia) Hepatitis B virus (virus viêm gan B) Hepatitis C virus (virus viêm gan C) Percutaneous ethanol injection (tiêm cồn qua da) Performance status (Thang điểm thể trạng) Radio frequency ablation (đốt nhiệt cao tần) Transcatheter arterial chemoembolization (nút hóa chất động mạch)

Bảng Tên bảng Trang

1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh 13

1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC 16

1.3: Một số phân loại giai đoạn ung thư gan 17

1.4: Hướng dẫn của Hội nghị Louisville (2008) về cắt gan nội soi 32

1.5: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới 35

1.6: Kết quả sớm cắt gan nội soi theo các tác giả trên thế giới 36

3.1: Tuổi và giới 57

3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng 58

3.3: Triệu chứng thực thể 59

3.4: Xét nghiệm dấu ấn viêm gan 59

3.5: Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin 60

3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu 61

3.7: Tổn thương phối hợp trên siêu âm và chụp CLVT ổ bụng 62

3.8: Đặc điểm khối u gan trên siêu âm 63

3.9: Đặc điểm khối u gan trên CLVT 64

3.10: Loại tế bào và độ biệt hóa tế bào u 65

3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 66

3.12: Kích thước, số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 67 3.13: Tư thế BN và số lượng trocar 69

3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ 70

3.15: Loại cắt gan 70

3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan 73

3.17: Kết quả trong mổ 74

3.18: Liên quan vị trí u và thời gian mổ 75

3.19: Liên quan vị trí u và lượng máu mất 75

3.20: Liên quan xơ gan và thời gian mổ 76

3.21: Liên quan xơ gan và mức độ mất máu 76

3.22: Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở 77

3.23: Xét nghiệm máu sau mổ 78

3.24: Biến chứng sau mổ 79

4.1: Kích thước trung bình khối u theo một số nghiên cứu 99

4.2: Loại cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu 109

4.3: Kết quả trong mổ cắt gan nội soi theo một số nghiên cứu 116

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1: Các yếu tố nguy cơ 57

3.2: Triệu chứng cơ năng 58

3.3: Nồng độ AFP 62

3.4: Điểm thể trạng chung của bệnh nhân 65

3.5: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh 66

3.6: hương tiện sử dụng cắt gan và cầm máu 68

3.7: Kỹ thuật nội soi 71

3.8: Kỹ thuật cắt gan 72

3.9: Đường mở nhỏ thành bụng 74

3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ 78

3.11: Kết quả xét nghiệm Prothrombin và Albumin máu sau mổ 79

3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tái phát 80

3.13: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 80

3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ 81

3.15: Thời gian sống thêm không bệnh 81

3.16: Thời gian tái phát 82

3.17: Thời gian sống thêm của BN theo nồng độ AFP trước mổ 82

3.18: Thời gian sống thêm của BN theo mức độ biệt hóa tế bào u 83

3.19: Thời gian sống thêm của BN theo kích thước khối u 84

3.20: Thời gian tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào khối u 84

3.21: Thời gian tái phát theo nồng độ AFP 85

3.22: Thời gian tái phát theo kích thước khối u 86

Hình Tên hình Trang

1.1: Hình thể ngoài của gan 5

1.2: Cuống gan và các thành phần cuống gan 7

1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa 8

1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải 9

1.5: Phân chia gan theo Couinaud 10

1.6: Phác đồ chẩn đoán UTG theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ 15

1.7: Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTG theo BCLC 18

1.8: Cắt nhu mô gan 28

1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan 28

1.10: Vị trí khối u gan phù hợp cho phẫu thuật nội soi 32

2.1: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan HPT 2,3,4b,5 và cắt gan phải 47

2.2: Tư thế BN và vị trí đặt trocar cho cắt gan hạ phân thùy 6,7 48

2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trái bằng stapler 49

2.4: Phẫu tích và cắt cuống cửa phải 50

2.5: Phẫu tích cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson hạ phân thùy 6,7 51

3.1: Khối u hạ phân thùy 6 67

3.2: Khối u hạ phân thùy 2 68

3.3: Tư thế BN và vị trí phẫu thuật viên 69

3.4: Cắt hạ phân thùy 6 71

3.5: Cắt TM gan trái bằng stapler 72

3.6: Phẫu tích cuống cửa thùy gan trái 73

4.1: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 6 và HPT 1-R 102

4.2: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 7,8 và HPT 1-R 102

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này Bệnh gặp nhiều

ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C [5], [8], [57]

Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên,

cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [5], [19], [109]

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [19], [38], [79]

Gan là tạng lớn, nằm dưới vòm hoành, được cố định bởi tĩnh mạch chủ dưới, mạc chằng hoành gan, các nếp phúc mạc, mạc chằng tam giác, mạc chằng liềm Do đó, khi cắt gan, phẫu thuật viên phải mở đường mổ rộng rãi mới có thể di động gan để thực hiện phẫu thuật Chính vì vậy, sau mổ bệnh nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy cơ dính ruột, thoát vị thành bụng, nhiễm khuẩn vết mổ…[3], [4], [92]

Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây

đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật Năm 1992 , Gagner và cộng sự thực hiện trường hợp cắt gan nội soi (CGNS) đầu tiên Năm 1996, Azagra và cộng sự là những người tiên phong tiến hành cắt thùy gan trái điển hình qua nội soi [92]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật CGNS điều trị UTG [48], [53], [85] Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng, phẫu thuật CGNS soi có ưu điểm hơn so với mổ mở như: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chẩn đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không cần thiết Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu [1], [3], [73], [79], [92]

Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan

bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN 1.1.1 Dịch tễ học

Ung thư gan là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới, đứng thứ 5 về tỷ lệ mới mắc của các loại ung thư và đứng thứ 3 về nguyên nhân tử vong do ung thư, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các vùng trên thế giới Hơn 80% các trường hợp UTG là

ở các nước đang phát triển như một số quốc gia ở Châu Phi và khu vực Đông

Á Trái lại, tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn nhiều ở các quốc gia phát triển như ở Bắc Mỹ, Châu Âu, Nam và Trung Mỹ, Úc và New Zealand Các quốc gia có

tỷ lệ nhiễm virus viêm gan mạn tính cao thường có tỷ lệ UTG cao Điều này phù hợp với thực tế là khoảng 3/4 số bệnh nhân UTG là do nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính [5]

Theo số liệu của Tổ chức đăng ký ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm

2008, đối với Việt Nam, UTG là loại ung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng

số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người [5], [61]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Nhiễm virus viêm gan B

HBV đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTG, mối liên quan giữa HBV với UTG đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu Những khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao như châu Á (chiếm 3/4 tổng số người nhiễm HBV trên thế giới) Nguy cơ mắc UTG tăng gấp 200 lần ở người nhiễm HBV mạn tính so với người không mang HBV Hiện nay, người ta ước tính trên thế giới có khoảng 360 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính và nguy

cơ xuất hiện UTG trong 1/4 số trường hợp [5], [38], [57]

- Nhiễm virus viêm gan C

Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của UTG sau HBV Nhiễm HCV mạn tính là nguyên nhân chính của UTG ở các nước phương Tây và Nhật Bản Trên thế giới có khoảng 170 triệu người (3% dân số thế giới ) bị nhiễm HCV mạn tính HCV thường lây truyền qua đường tình dục và tiêm truyền, mỗi năm có khoảng 3-4 triệu trường hợp mới mắc [5], [57]

- Rượu: nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan ở các nước công nghiệp, xơ gan là nền tảng hình thành UTG

- Đái tháo đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: chiếm khoảng 85% các trường hợp UTG ở các nước có tỷ lệ nhiễm các virus viêm gan ở mức trung bình

- Một số yếu tố khác: Aflatoxin, Dioxin, thuốc trừ sâu, dinh dưỡng, nội tiết, ký sinh trùng

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN

1.2.1 Giải phẫu gan

1.2.1.1 Vị trí, hình thể ngoài

- Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái Ở trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải

- Hình thể ngoài: gan có mầu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-900g máu (lúc còn sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm Nhìn bề ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau [7]

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

Nguồn: Frank H Netter [12]

1.2.1.2 Mạch máu và bạch huyết của gan

* Động mạch gan

Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị

tá tràng và ĐM gan riêng Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước

TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng: trái và phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [7], [16]

* Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM lách, sau khi TM lách đã nhận TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy Đầu tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh: TM cửa phải và TM cửa trái TM cửa phải: ngắn

và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm TM cửa trái: dài và nhỏ hơn TM cửa phải [16]

* Tĩnh mạch gan

Tĩnh mạch gan (TMG) bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ vào TM chủ dưới Có 3 TMG chính: TMG phải, TMG giữa và TMG trái, thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước khi đổ vào TM chủ dưới [7], [16]

- Bạch mạch nông ở gần mạc chằng liềm, đi lên, ở giữa hai lá, qua cơ hoành để chạy vào các hạch ở lồng ngực, sau mũi ức [7]

1.2.1.3 Đường mật trong và ngoài gan

Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [24]: ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái Ống mật HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ

về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau

đổ về ống gan phải Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [16]

1.2.1.4 Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan

* Cuống gan và các thành phần cuống gan

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan, đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson

- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung

mở ra sau - trong Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7

+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt

để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho HPT 8

- Cuống trái: dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái) Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [2], [24]

Hình 1.2: Cuống gan và các thành phần cuống gan

Nguồn: Frank H Netter [12]

*Trong phẫu thuật CGNS, một số tác giả áp dụng kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan Vì vậy, nắm vững giải phẫu cuống gan cho phép kiểm soát cuống gan ở mức phân thùy, thậm chí HPT gan

* Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan

phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất Dạng phân bố chuẩn (ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cho ĐM gan phải và trái) chiếm 70-80%, còn lại là các biến đổi khác: ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vành vị hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng

- Tĩnh mạch cửa: rất ít khi biến đổi, thường gặp là dạng 3 nhánh do sự

phân chia sớm TM cửa của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau Tĩnh mạch cửa

ở bình diện sau nhất so với ĐM gan và đường mật, vì thế sau khi phẫu tích được ĐM và đường mật sẽ thấy TM cửa

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [16]

- Đường mật: là thành phần hay biến đổi giải phẫu sau ĐM gan

Ống gan trái ít có biến đổi giải phẫu, ống gan phải có biến đổi nhiều hơn Có khoảng 20% trường hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (trong đó 16% ống mật phân thùy sau, 4% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan

trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân thùy trước [2], [16], [64]

Hình 1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải

Nguồn: Guglielmi.A [64]

1.2.1.5 Phân chia gan

* Phân chia gan theo Couinaud

Theo Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan

Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan (TMG) giữa Gan phải bao gồm phân thùy 5,6,7,8 Phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải Phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải Gan trái gồm các phân thùy 2,3,4 Phân thùy 2 là khu bên trái Phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch (TM) chủ Thùy đuôi có những TM trên gan độc lập, các TM này đổ trực tiếp vào TM chủ Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố TM cửa, đường mật và TMG thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của TM trên gan giữa làm đường phân chia [16]

Hình 1.5: Phân chia gan theo Couinaud

Nguồn: Zuza.R.M [77]

* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Tôn Thất Tùng đã chia gan thành 5 phân thùy, 6 hạ phân thùy (HPT) với khái niệm cụ thể về nửa gan phải, nửa gan trái, thùy gan phải, thùy gan trái như sau:

- 5 phân thùy gan: phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên và phân thùy lưng

- 6 HPT gan: HPT 2, HPT3, HPT 5, HPT 6, HPT 7, HPT 8

+ Phân thùy sau gồm: HPT 6 ở trước và HPT 7 ở phía sau

+ Phân thùy trước gồm: HPT 5 ở trước và HPT 8 ở phía sau

+ Gan phải gồm: phân thùy trước và phân thùy sau (HPT 5,6,7,8)

+ Gan trái gồm: phân thùy giữa (phân thùy 4), HPT 2,3 và phân thùy lưng + Thùy gan phải: gồm phân thùy trước, phân thùy sau và phân thùy giữa + Thùy gan trái tức là phân thùy bên gồm HPT 2,3

- Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn) Riêng thùy đuôi được gọi là phân thùy lưng [16], [24]

* Phân chia gan theo Couinaud hay theo Tôn Thất Tùng dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối (ĐM gan, TM cửa) và hệ thống dẫn lưu (TMG, đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức năng Trong phẫu thuật nội soi, chủ yếu là cắt gan nhỏ (phân thùy, HPT gan), vì vậy, nắm vững phân chia gan, có vai trò quan trọng, quyết định đến thành công của phẫu thuật

1.2.1.6 Một số danh pháp về cắt gan

- Cắt gan lớn: Theo Tôn Thất Tùng [24], phẫu thuật cắt gan được coi là lớn khi cắt bỏ ít nhất 2 phân thùy gan

- Cắt gan nhỏ: Cắt dưới 3 HPT

- Cắt gan mở rộng: Phẫu thuật cắt bỏ gan được gọi là mở rộng khi lấy

đi hơn 2 phân thùy

- Cắt gan phân thùy: Lấy bỏ đi một phân thùy

- Cắt gan HPT: Lấy bỏ đi một HPT

- Cắt gan điển hình (cắt gan theo giải phẫu) và cắt gan không điển hình: Theo Tôn Thất Tùng: “cắt gan điển hình là cắt bỏ sau khi tìm và buộc các mạch máu Cắt gan không điển hình là cắt bỏ không đếm xỉa gì đến các mạch máu của

bộ phận ấy” [24]

1.2.2 Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật

1.2.2.1 Chức năng sinh lý của gan

Chức năng sinh lý của gan bao gồm:

- Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu

- Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày

+ Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước Nếu không có muối mật, các vitamin như A, D, E, K không được hấp thu

+ Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào đường mật là bilirubin trực tiếp Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật

+ Chức năng bài tiết cholesterol: cholesterol được bài tiết vào muối mật 1-2g mỗi ngày Trong trường hợp tế bào biểu mô đường mật hấp thu nước quá mức, muối mật hoặc một số chất khác cần thiết cho sự hòa tan của cholesterol sẽ làm cholesterol kết tủa tạo sỏi

- Chức năng chuyển hóa

+ Chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa đường huyết

+ Chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid

+ Chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate dehydrogenase) Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình Krebs

- Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII) Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II,VII, IX, X [16]

1.2.2.2 Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật

- Thang điểm Child-Pugh là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu Hiện nay, thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý gan mật [16]

Bảng 1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh

Điểm

1.2.3 Giải phẫu bệnh học của ung thư gan

1.2.3.1 Loại tế bào u gan

Theo Trần Văn Hợp [8], phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000, ung thư biểu mô gan gồm có:

- Ung thư biểu mô tế bào gan

- Ung thư biểu mô đường mật trong gan

- Ung thư thể hỗn hợp tế bào gan-tế bào đường mật

- Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

- U nguyên bào gan

Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng hơn 90%

1.2.3.2 Phân loại theo mức độ biệt hóa tế bào của ung thư gan

- Biệt hóa rõ - Biệt hóa vừa

- Biệt hóa kém - Không biệt hóa

Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của mô bệnh học là 78,4%, độ nhạy 58,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn đoán dương tính 100% [90]

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

1.3.1 Chẩn đoán xác định ung thư gan

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) (2005) [39], chẩn đoán UTG được tiến hành như sau:

- Trong trường hợp khối u có kích thước < 1cm, BN được theo dõi bằng siêu âm 3-6 tháng/lần để kiểm tra sự thay đổi tính chất của khối u

- Khối u 1-2cm: nếu có hình ảnh điển hình của UTG trên cả 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động học (CLVT, CHT hoặc siêu âm cản âm) thì có thể chẩn đoán xác định Nếu chỉ 1 phương pháp có hình ảnh điển hình thì phải sinh thiết gan để chẩn đoán

- Khối u >2cm, chỉ cần có hình ảnh điển hình của UTG trên 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc chỉ cần nồng độ AFP >200ng/ml là đủ để chẩn đoán Trong trường hợp chẩn đoán hình ảnh không có hình ảnh điển hình của UTG và nồng độ AFP <200ng/ml thì phải sinh thiết gan để chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong hướng dẫn của AASLD năm 2011[38]

Khi phát hiện một khối u gan bằng kiểm tra siêu âm, có thể thực hiện quy trình chẩn đoán như sau:

* Khối u gan có kích thước < 1cm: Cần được theo dõi và kiểm tra định

kỳ bằng siêu âm 3 tháng/lần để theo dõi sự phát triển của khối u

* Khối u gan kích thước từ >1cm:

+ Chỉ cần hình ảnh UTG điển hình trên 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì cho phép chẩn đoán xác định

+ Nếu kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này không có đặc điểm điển hình của UTG thì tiến hành sinh thiết gan hoặc sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để chẩn đoán xác định

Hình 1.6: Phác đồ chẩn đoán UTG theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ

Nguồn: Bruix.J (2011) [38]

CLVT/CHT có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

U gan

Siêu âm lại sau 3 tháng

Kiểm tra lại theo

kích thước

PP chẩn đoán h/ả khác

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch

hoặc thì muộn

UTG

sinh thiết

1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư gan

1.3.2.1 Phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2010 [96], [109]

Đây là hệ thống phân chia giai đoạn của Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa

Kỳ (American Joint Committee on Cancer-AJCC) HÖ thèng ph©n chia giai

®o¹n theo AJCC dùa vµo ba yÕu tè: khèi u (T = Primary tumor), hạch vùng (N= Regional lymph node) vµ di c¨n xa (M= distant metastases)

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC (2010)

T- Khối u nguyên phát Giai đoạn bệnh

TX Không xác định được khối u

I

II IIIA IIIB IIIC IVA IVB

T1N0M0 T2N0M0 T3aN0M0 T3bN0M0 T4N0M0

T0-4N1M0

T0-4 N0-1M1

T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

T1 Khối u đơn độc không xâm lấn mạch máu

T2 U đơn độc có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều

khối u nhưng có kích thước ≤ 5cm

T3a Nhiều khối u, có u > 5cm

T3b U đơn độc hoặc nhiều u bất kỳ kích thước nào

mà xâm lấn nhánh chính tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh

Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong UTG có ý nghĩa rất quan trọng trong việc tiên lượng cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Khác với đa

số các loại ung thư khác, chủ yếu sử dụng hệ thống phân loại TNM, trong UTG hệ thống phân loại này không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố chức năng gan- một yếu tố cốt yếu ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như kết quả điều trị

1.3.2.2 Một số phân loại giai đoạn cho ung thư gan thường sử dụng

Bảng 1.3: Một số phân loại giai đoạn ung thư gan

Phân loại Okuda

Kích thước u <50% gan >50% gan I: không có yếu tố (+)

Billirubin <3mg/dL >3mg/dL III: 3-4 yếu tố (+) Albumin huyết thanh >3g/dL <3g/dL

Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3

năm,2 năm và 0,7 năm

Phân loại CLIP

Phân loại CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) tiên lượng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kích thước, số lượng u , AFP và xâm lấn mạch, tuy nhiên, không phân loại được các trường hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn như cắt hay ghép gan

Phân loại theo Viện ung thư gan Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer- BCLC) chia UTG thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3 tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng, kích thước tổn thương và thể trạng người bệnh Phân loại BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng giai đoạn

PST: Performance Status (thể trạng chung)

Hình 1.7: Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTG theo BCLC

Nguồn: Bruix.J (2011) [38]

1.3.3 Các phương pháp điều trị ung thư gan

1.3.3.1 Các phương pháp không phẫu thuật

* Điều trị triệt căn bằng các phương pháp tiêu hủy tại chỗ

- Tiêm cồn

Tiêm cồn qua da (Percuteneous Ethanol Injection-PEI) vào khối u dưới hướng dẫn siêu âm đạt hiệu quả hoại tử lên tới 70-80% đối với các tổn thương UTG dưới 3cm và xấp xỉ 100% với các tổn thương dưới 2cm, tỉ lệ này là 70% với khối u 2-3cm và 50% với các khối u 3-5cm

Đối với các tổn thương UTG nhỏ, tiêm cồn là biện pháp điều trị triệt căn hiệu quả, rẻ tiền và ít tác dụng phụ Tuy nhiên, phương pháp này có hiệu quả thấp với u kích thước lớn, nhiều khối u, kỹ thuật phải tiến hành nhiều lần

và tỷ lệ tái phát còn cao [11], [58]

- Đốt nhiệt cao tần

Đốt nhiệt cao tần (Radiofrequency ablation - RFA) được chỉ định cho các trường hợp UTG giai đoạn sớm, UTG không có khả năng phẫu thuật hoặc các bệnh nhân không thể gây mê toàn thân và các tổn thương thứ phát hoặc tái phát Ngoài ra, RFA còn được mở rộng chỉ định trong việc phối hợp với phẫu thuật cắt gan do ung thư khi mà u lan tỏa hai thùy gan: cắt phần gan có khối u chính và RFA cho khối u nằm ở phần gan còn lại [58] Tỷ lệ khối u có kích thước <4cm đáp ứng hoàn toàn sau RFA đạt 90-96% với 1,2-1,6 lần điều trị [58], theo Mai Hồng Bàng [5], với khối u có kích thước từ 3,1-8,0cm, sau 1-2 lần điều trị, tỷ lệ khối u đáp ứng hoàn toàn sau 1 tháng đạt 76,6%

- Các phương pháp tiêu hủy khối u bằng vi sóng, laser, nhiệt lạnh, siêu âm hội tụ cường độ cao còn đang tiếp tục nghiên cứu [5], [84]

* Điều trị tạm thời

- Các phương pháp can thiệp nội mạch

Thuật ngữ hóa tắc mạch là một khái niệm của kỹ thuật can thiệp nội mạch, bao gồm một nhóm kỹ thuật khác nhau: tắc động mạch, hóa trị qua

động mạch, hóa trị qua động mạch có Lipiodol (TAC and Lipiodol), hóa tắc mạch (TACE), tắc mạch hóa dầu (TOCE), xạ trị chiếu trong bằng Iod 131 có Lipiodol và mới đây là hóa tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch bằng dược chất phóng xạ Ytrium- Ytrium 90

+ Nguyên lý của kỹ thuật can thiệp nội mạch:

Khối u trong UTG được nuôi dưỡng chủ yếu qua đường động mạch, trong khi nhu mô gan lành được nuôi dưỡng đồng thời bằng động mạch gan và tĩnh mạch cửa Đây là cơ sở kỹ thuật gây thiếu máu hoại tử khối u gan bằng tắc nguồn động mạch nuôi dưỡng u mà vẫn đảm bảo được phần gan lành

Tắc động mạch hóa chất được chỉ định chủ yếu trong điều trị khối u lớn hoặc nhiều khối u nhỏ ở các bệnh nhân có chức năng gan ổn định (giai đoạn B theo BCLC) mà không thể cắt gan hoặc áp dụng RFA Việc sử dụng phương pháp này như là một biện pháp duy trì trước khi ghép gan hoặc cắt gan ít được ghi nhận, nhưng thường được áp dụng trên thực tế [5], [58]

Nghiên cứu của Llovet J.M (2003) [86] chia thành 3 nhóm: tắc mạch đơn thuần, hóa tắc mạch và điều trị triệu chứng Trong 2 nhóm đầu thực hiện tắc mạch và hóa tắc mạch, tỷ lệ giảm kích thước khối u > 50% lần lượt là 43% và 35% số bệnh nhân, kết quả khác biệt có ý nghĩa so với nhóm điều trị triệu chứng (p<0,05)

- Hóa trị liệu toàn thân với Sorafenib

Hiện nay điều trị đích đang là một tiến bộ mới trong chuyên ngành ung thư nói chung và UTG nói riêng Các chất ức chế tăng sinh mạch (các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc các kháng thể đơn dòng) được sử dụng để điều trị trên cơ sở sinh lý bệnh UTG là dạng ung thư tăng sinh mạch

Sorafenib là yếu tố ức chế tăng trưởng và ức chế tăng sinh mạch của khối u, đã cho thấy tác dụng tăng thời gian sống ở các bệnh nhân UTG giai đoạn tiến triển [5], [87]

1.3.3.2 Các phương pháp phẫu thuật

* Cắt gan

Cắt gan là một trong những lựa chọn điều trị UTG tốt nhất ở những BN không có xơ gan do khả năng bù trừ của phần gan lành còn lại Nhóm BN này chỉ chiếm 5% số bệnh nhân UTG ở châu Âu nhưng chiếm tới 40% các bệnh nhân UTG ở châu Á [58]

- Chỉ định

+ Theo BCLC (Hình 1.7)[38], phẫu thuật cắt gan được chỉ định với các khối u ở giai đoạn rất sớm, có kích thước < 2cm hoặc các khối u đơn độc có chức năng gan bình thường Trường hợp đa khối u được chỉ định phẫu thuật khi có ≤ 3u, kích thước mỗi u < 3cm

+ Theo Hội gan học Châu Á-Thái Bình Dương (APASL) [99], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho các trường hợp khối u đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng chưa di căn ngoài gan, các khối u nằm cùng phân thùy và chức năng gan ổn định

+ Theo Hội gan học Nhật Bản (2010) [81], cắt gan được chỉ định cho các khối u đơn độc (không giới hạn kích thước) không có xâm lấn mạch máu hoặc dưới 3 khối u, kích thước mỗi u ≤ 3cm Trường hợp < 3 u và có khối u > 3cm, cắt gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa xâm lấn mạch máu Đối với các trường hợp ≥ 4 khối u vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BN dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn TMC, chỉ định cắt gan nhưng giới hạn ở các BN có huyết khối nhánh TMC

- Chống chỉ định [38], [81], [99]

+ Xét về tình trạng của khối u: cắt gan được chống chỉ định khi xuất hiện một trong những tình trạng sau: (1) di căn ra ngoài gan, (2) các u ở cả hai thùy, (3) u xâm lấn ống mật chủ và (4) có huyết khối tại TM cửa chính hoặc TM chủ bụng

+ Xét về chức năng gan: không nên phẫu thuật nếu có một trong các yếu tố sau: (1) được phân loại Child-C, (2) test ICG15>40%, (3) ALTMC >10mmHg,

(4) thể tích gan còn lại sau mổ <40% tổng thể tích gan

- Kỹ thuật cắt gan

Có hai vấn đề quan trọng trong cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật

+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [4], [24], [34]

Nguyên tắc của kỹ thuật Tôn Thất Tùng bắt đầu với việc mở nhu mô theo rãnh gan Cắt gan bằng cầm máu và thắt đường mật ở trong nhu mô gan sau khi bóp nát nhu mô gan bằng ngón tay Khi có gan xơ thì cắt bằng kéo

“cùn” đặc biệt không làm tổn thương mạch máu Kẹp cuống gan để cầm máu tạm thời trong khi cắt gan

+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob [34]: điểm khác nhau cơ bản với

kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cửa gan đặc biệt là các trường hợp có bất thường giải phẫu

+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri Bismuth [34]: kết hợp 2 phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan Kỹ thuật này được Makuuchi.M cải tiến dùng clamp mạch máu cặp nửa cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt nửa gan

- Kết quả cắt gan

Theo tác giả Văn Tần, chỉ định cắt gan trong UTG thường bị giới hạn

do tổn thương đã di căn xa, dự trữ gan kém (xơ gan kèm theo, viêm gan siêu

vi tiến triển ) Tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan còn chỉ định cắt gan từ 15-22% [19] Nghiên cứu qua 457 trường hợp cắt gan điều trị UTG tác giả nhận thấy một số đặc điểm BN như sau: tuổi trung bình 47 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,08:1 Các triệu chứng lâm sàng như: sờ thấy u gan 64%, cổ chướng 12%, có hội chứng tăng ALTMC 6% Khối u có kích thước >6cm: 75,7%, từ 2-6cm: 24,3%, 14% có hạch cuống gan Nồng độ AFP cao hơn bình thường 74,7% Chỉ định cắt gan cho BN có chức năng gan Child A: 63,3%, Child B: 36,1%, Child C: 0,6% Khối u ở giai đoạn II: 48%, giai đoạn III: 52% Ung thư biểu mô tế bào gan: 92,3% Thời gian mổ trung bình: 60 phút, tỷ lệ truyền máu trong mổ: 30% Biến chứng và tử vong sau mổ: 19% và 3,7% Theo dõi từ 6-60 tháng (trung bình 36 tháng), tỷ lệ BN còn sống 32%, tỷ lệ chưa tái phát u là 20% [17]

Nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013)[20] qua 96 trường hợp cắt gan điều trị UTG cho thấy: BN có tuổi trung bình 48,4±12,7 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,56:1 Các triệu chứng như gan to: 24%, dấu hiệu thiếu máu: 4,2% Kích thước khối u trung bình 7,2±4,0cm, khối u đơn độc có kích thước >5cm: 52,1%, khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm: 32,3%, đa khối u: 15,6% Nồng

độ AFP cao hơn bình thường: 66,7%, trong đó AFP >400ng/ml: 22,9% Khối

u ở giai đoạn I: 64,6%, giai đoạn II: 10,4%, giai đoạn III: 25% Thời gian mổ trung bình: 100,4±37,2 phút, lượng máu mất trong mổ: 402,8±414,0ml, tỷ lệ bệnh nhân truyền máu trong mổ 28,1% Tai biến và tử vong trong mổ: 4,2%

và 1% Biến chứng sau mổ: 23,2%, không có suy gan sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ: 11,2±6,2 ngày Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 33,1±1,7 tháng, thời gian tái phát trung bình 28,4±1,8 tháng

Nghiên cứu của Jarnagin (2002)[75] trên 1803 BN cắt gan (91% là UTG) từ năm 1991-2001 thấy rằng: Thời gian mổ trung bình 240 phút, thời gian kẹp cuống gan 28 phút, lượng máu mất trung bình 600ml, thời gian nằm viện 8 ngày tỷ lệ tái phát và tử vong sau mổ là 45% và 3,1%

- Biến chứng sau mổ:

+ Suy gan sau mổ (5%)[99]: là biến chứng nặng biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau: vàng da tăng dần, billirubin >5mg/dL không liên quan tới tắc mật và tan máu, dịch ổ bụng qua dẫn lưu nhiều (> 500 ml / ngày và >7 ngày), rối loạn đông máu, thời gian PT<24giây, Tỷ lệ PT<50%, hôn mê gan [30]

+ Chảy máu (1,1-5%) [20], [99]: nguyên nhân do rối loạn đông máu hoặc do cầm máu không tốt Xử lý bằng truyền máu hoặc mổ cầm máu lại

+ Rò mật (5-11,3%) [99], [110]: do tổn thương đường mật trong gan, ngoài gan hoặc do thắt không hết các đường mật ở diện cắt

+ Áp xe tồn dư: do dịch ổ bụng sau cắt gan không được hấp thu hết hoặc không được dẫn lưu triệt để bị nhiễm trùng Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe

* Ghép gan

Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất cho UTG trên nền gan

xơ bởi vì phương pháp này đồng thời loại bỏ mô ung thư và toàn bộ gan xơ bằng nhu mô gan lành và do đó làm giảm nguy cơ tái phát

Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho bệnh nhân UTG được gọi là tiêu chuẩn Milan bao gồm: một khối u ≤ 5cm hoặc 3 khối u ≤ 3cm Tiêu chuẩn này được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trong việc chọn lựa bệnh nhân UTG để điều trị ghép gan Tỉ lệ sống sau 5 năm của các bệnh nhân UTG được ghép gan dựa trên tiêu chuẩn trên lên tới 80-85% tương đương với tỉ lệ sống sau 5 năm ở những bệnh nhân ghép gan do xơ gan không

có UTG Rất tiếc là, nếu dựa theo tiêu chuẩn này thì chỉ có một số ít bệnh nhân UTG là phù hợp cho ghép gan

Một số nghiên cứu về tỷ lệ sống sau 5 năm ở những BN ghép gan vượt quá tiêu chuẩn Milan cho kết quả tương tự như những BN ghép gan có tiêu

chuẩn phù hợp Kết quả các nghiên cứu này gợi ý rằng, tiêu chuẩn Milan là quá khắt khe và nếu áp dụng đúng tiêu chuẩn này thì có khoảng 15-20% bệnh nhân UTG bị từ chối ghép gan Trong số những tiêu chuẩn mới đặt ra, thì tiêu chuẩn của UCSF (University of California San Francisco ) được áp dụng tại nhiều trung tâm ghép gan trên thế giới, cụ thể là: một khối u ≤ 6,5cm, 3 khối u

mà đường kính mỗi u ≤ 4,5cm với tổng đường kính ≤ 8cm [85]

Mở rộng tiêu chuẩn Milan làm nổi lên nhiều vấn đề, trong đó quan trọng là nguồn hiến tạng cho phẫu thuật ghép gan là hạn chế và các bệnh nhân UTG có thể phải chờ đợi trong một thời gian dài để được ghép Quá trình chờ đời tạng ghép làm tăng nguy cơ tử vong do sự phát triển của khối u Quản lý khối u trong khi đợi tạng ghép bao gồm nhiều phương thức can thiệp như là đốt nhiệt cao tần, nút mạch và cắt gan

1.4 PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

1.4.1 Lịch sử

- Phẫu thuật CGNS đầu tiên được thực hiện bởi Gagner (Mỹ) và cộng

sự vào năm 1992, tác giả đã cắt gan không điển hình cho BN tăng sản dạng nốt khu trú ở gan [92], [108]

- Trường hợp CGNS điều trị UTG đầu tiên được báo cáo bởi Hashizume năm 1995 [68]

- Năm 1996, Azagra và cộng sự lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật CGNS theo giải phẫu, cắt thùy gan trái điều trị UTG [29], [92]

- Trường hợp cắt nửa gan nội soi đầu tiên được thực hiện bởi Huscher

và cộng sự vào năm 1998 [69]

- Năm 2000, Cherqui và cộng sự báo cáo một công trình nghiên cứu qua 30 trường hợp CGNS và đây được coi là nghiên cứu đầu tiên với số lượng bệnh nhân lớn, chứng minh được tính khả thi và an toàn của kỹ thuật [48]

- Năm 2000, tác giả Fong [63] đã mô tả kỹ thuật CGNS với bàn tay trợ giúp (hand-assisted laparoscopic) để tiếp cận kiểm tra các khối u nghi ngờ phát hiện được trong mổ và loại trừ di căn ngoài gan

- Năm 2003, Inagaki [72] là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt thùy gan trái qua nội soi với bàn tay trợ giúp ở bệnh nhân xơ gan

- Phẫu thuật CGNS được ứng dụng trong ghép gan vào năm 2002 tại Pháp Năm 2011, các tác giả Hàn Quốc, Nhật Bản đã có những báo cáo về CGNS trong ghép gan lấy từ người cho sống [43], [92]

Sự phát triển của phẫu thuật CGNS gắn liền với cải tiến kỹ thuật, đặc biệt trong việc cắt nhu mô gan Sử dụng Stapler cắt nhu mô gan trong mổ nội soi được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1993, máy cắt mô và dùng tia Argon

để cầm máu được sử dụng vào năm 1994 Các loại dao cắt như: CUSA, dao siêu âm, LigaSure được sử dụng vào năm 1995, 1998 và 2005 Cũng như phẫu thuật gan mở, việc chọn lựa kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào điều kiện trang thiết bị của từng trung tâm và đặc biệt là phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [92]

1.4.2 Thuật ngữ và phân loại

Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008 [40],[92], có 3 loại kỹ thuật nội soi: nội soi hoàn toàn, nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết hợp

- Nội soi hoàn toàn: toàn bộ quá trình phẫu thuật được tiến hành bằng dụng cụ nội soi và chỉ có một đường mở nhỏ ở thành bụng để lấy bệnh phẩm

- Nội soi với bàn tay trợ giúp: kỹ thuật được thực hiện với sự trợ giúp của một bàn tay đặt qua dụng cụ dùng trong mổ nội soi

- Kỹ thuật nội soi kết hợp: bắt đầu quá trình phẫu thuật được thực hiện bằng dụng cụ nội soi hoặc nội soi với bàn tay trợ giúp, nhưng thì cắt nhu mô gan được tiến hành qua đường mở nhỏ ở thành bụng

Phân loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 loại

là cắt gan nhỏ và cắt gan lớn

- Cắt gan nhỏ: cắt gan không điển hình (cắt theo giới hạn u), cắt HPT 2,

3, 4b, 5, 6, cắt thùy gan trái (HPT2,3)

- Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT Cắt gan ở những vị trí khó tiếp cận như HPT 1,4a,7 và 8 yêu cầu phải có

kỹ năng cao về phẫu thuật nội soi và do đó cũng được xem như là cắt gan lớn

Những bệnh nhân có khối u ở giai đoạn I và II [46]

1.4.4 Kỹ thuật cắt gan nội soi

Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng [43], [49] [50], [63], [88], [103], [131], [132]

1.4.4.1 Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mô gan

Cắt nhu mô gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên bề mặt gan để bộc lộ rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa, cắt TMG và phần nhu mô còn lại [43], [131]

Hình 1.8: Cắt nhu mô gan

Nguồn: Mittler.J [92]

1.4.4.2 Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki

Phẫu tích bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) ở rốn gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đó cắt nhu mô gan và TM gan [49], [50], [124]

1.4.4.3 Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở trong nhu mô gan theo Machado

Hình 1.9: Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong nhu mu gan

Nguồn: Machado (2009) [88]