Luận văn thạc sỹ: Hoàn thiện cơ thu bảo hiểm y tế ở Việt Nam (qua thực tiễn ở tỉnh Nam Định)

MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài: Chăm sóc y tế là một nội dung quan trọng của hệ thống an sinh xã hội mà bất kể quốc gia nào từ quốc gia đang phát triển và quốc gia phát triển đều coi trọng. Luật pháp hầu hết các nước trên thế giới đều có các qui phạm điều chỉnh các chế độ an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế là một giải pháp quan trọng trong việc chăm sóc y tế, một chế độ quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế ra đời rất sớm ở các nước phát triển. Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước ta. Vì vậy, từ khi thành lập nước đến nay Nhà nước ta đã luôn quan tâm đến việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của người dân. Để phù hợp với đường lối đổi mới của Đảng, từ năm 1993 Nhà nước ta bắt đầu áp dụng các chế độ bảo hiểm y tế theo qui định của nghị định 299HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Chính Phủ. Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của Đất nước, kỳ họp thứ 4 Quốc hội khoá XII đã thông qua ban hành Luật Bảo hiểm y tế số 252008QH12 có hiệu lực thi hành từ 01072009 nhằm đảm bảo ngày càng tốt hơn công tác chăm sóc y tế cho người dân, góp phần ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ Tổ quốc. Thu bảo hiểm y tế là nội dung hết sức quan trọng trong chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay; với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồng xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quĩ khám chữa bệnh, từ đó cho thấy nguồn thu bảo hiểm y tế để hình thành nên quĩ bảo hiểm y tế là rất quan trọng nó quyết định đến chất lượng khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nó quyết định đến sự thành bại của chính sách này. Trong những năm qua việc thực hiện cơ chế quản lý thu bảo hiểm y tế ở tỉnh Nam Định đã có nhiều cố gắng và đã đạt được những kết quả nhất định nhất là từ khi thực hiện Luật Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên để thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân cần hơn nữa các giải pháp mở rộng, phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, nâng cao trách nhiệm đóng của người tham gia BHYT và nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quĩ bảo hiểm y tế. Xuất phát từ thực tế và suy nghĩ trên, em chọn đề tài: “Hoàn thiện cơ thu bảo hiểm y tế ở Việt Nam (qua thực tiễn ở tỉnh Nam Định)” làm luận văn tốt nghiệp khoá học.

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài:

Chăm sóc y tế là một nội dung quan trọng của hệ thống an sinh xã hội mà bất

kể quốc gia nào từ quốc gia đang phát triển và quốc gia phát triển đều coi trọng.Luật pháp hầu hết các nước trên thế giới đều có các qui phạm điều chỉnh các chế độ

an sinh xã hội Bảo hiểm y tế là một giải pháp quan trọng trong việc chăm sóc y tế,một chế độ quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội Bảo hiểm y tế ra đời rất sớm ởcác nước phát triển Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam luôn được sự quan tâmcủa Đảng và Nhà nước ta Vì vậy, từ khi thành lập nước đến nay Nhà nước ta đãluôn quan tâm đến việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của người dân Để phù hợpvới đường lối đổi mới của Đảng, từ năm 1993 Nhà nước ta bắt đầu áp dụng các chế

độ bảo hiểm y tế theo qui định của nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992của Chính Phủ Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của Đất nước, kỳ họp thứ 4Quốc hội khoá XII đã thông qua ban hành Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 cóhiệu lực thi hành từ 01/07/2009 nhằm đảm bảo ngày càng tốt hơn công tác chăm sóc

y tế cho người dân, góp phần ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sựnghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ Tổ quốc

Thu bảo hiểm y tế là nội dung hết sức quan trọng trong chính sách bảo hiểm

y tế ở Việt Nam hiện nay; với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể vàcủa cả cộng đồng xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quĩ khám chữa bệnh, từ đócho thấy nguồn thu bảo hiểm y tế để hình thành nên quĩ bảo hiểm y tế là rất quantrọng nó quyết định đến chất lượng khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nóquyết định đến sự thành bại của chính sách này

Trong những năm qua việc thực hiện cơ chế quản lý thu bảo hiểm y tế ở tỉnhNam Định đã có nhiều cố gắng và đã đạt được những kết quả nhất định nhất là từkhi thực hiện Luật Bảo hiểm y tế Tuy nhiên để thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm

y tế toàn dân cần hơn nữa các giải pháp mở rộng, phát triển đối tượng tham gia bảohiểm y tế, nâng cao trách nhiệm đóng của người tham gia BHYT và nâng cao hiệuquả quản lý và sử dụng quĩ bảo hiểm y tế Xuất phát từ thực tế và suy nghĩ trên, em

chọn đề tài: “Hoàn thiện cơ thu bảo hiểm y tế ở Việt Nam (qua thực tiễn ở tỉnh Nam Định)” làm luận văn tốt nghiệp khoá học.

2 Tổng quan tình hình nghiên cứu:

Từ năm 1993 đến nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về chính sách Bảo hiểm

y tế, các công trình nghiên cứu có thể kể đến như: “ Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT ở Việt Nam”( 2007) của tác giả Nguyễn Thị Tứ phản ánh về chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam; “ Các giải pháp tăng thu quĩ BHYT đến năm 2010”(2004)

của tác giả Lưu Thị Thu Thuỷ đề cập đến các gải pháp nhằm tăng thu cho quĩ

BHYT; Bảo hiểm y tế – Sự ra đời và đổi mới chính sách an sinh xã hội và Xã hội

hoá BHYT để đông đảo nhân dân tham gia của tác giả Trần Khắc Lộng phản ánh về công tác xã hội hoá BHYT ở Việt Nam; Tăng cường XHH trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân thông qua BHYT, thực hiện tốt BHYT học sinh của

tác giả Lê Ngọc Trọng phản ánh về công tác xã hội hoá BHYT nhằm tăng cườngcông tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân và thực trạng thực hiện BHYT cho học

sinh; Về con đường tiến tới BHYT toàn dân ở nước ta của tác giả Trần Văn Tiến phản ánh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân ở nước ta; Những giải pháp thúc đẩy tiến trình thực hiện BHYT toàn dân của tác giả Đỗ Văn Sinh nghiên cứu về các giải

pháp để thúc đẩy tiến trình thực hiện BHYT toàn dân và một số chuyên đề nghiên

cứu “hoàn thiện qui trình giám định và quản lý đối tượng khám chữa bệnh BHYT

đề cập đến quản lý khám chữa bệnh cho bậnh nhân có thẻ BHYT”

Các đề tài trên chủ yếu đề cập đến lĩnh vực xã hội hoá BHYT, mở rộng đốitượng tham gia BHYT để tiến tới BHYT và hoàn thiện hệ thống chính sách Bảohiểm y tế Đối với địa bàn tỉnh Nam Định chưa có công trình khoa học dưới dạngluận văn, luận án nào về đề tài này được công bố Vì vậy em thấy đề tài này mangtính thời sự và cần thiết, nhất là dưới góc độ kinh tế chính trị

3 Mục tiêu nghiên cứu:

Mục đích chủ yếu của luận văn là dựa trên những lý luận cơ bản về Bảo hiểm

y tế, thu bảo hiểm y tế tập trung phân tích, khảo sát cơ chế thu BHYT dựa trên cơ sởđánh giá thực trạng tại tỉnh Nam Định từ trước khi thực hiện Luật BHYT và sau khithực hiện Luật BHYT ( từ 01/7/2009), qua đó hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơbản về cơ chế thu BHYT, xác định rõ chức năng, nhiệm vụ của hệ thống BHYT, chỉ

ra được phương hướng và nhiệm vụ công tác quản lý thu BHYT trong thời gian tới.Đồng thời phân tích, đánh giá được thực trạng thu BHYT trên địa bàn tỉnh NamĐịnh trong những năm qua; những khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện.Xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chính sách BHYT, những nhân tố ảnh hưởng

đến cơ chế thu BHYT qua đó đề xuất quan điểm, giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện

cơ chế thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định và phạm vi cả nước

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

4.1 Đối tượng nghiên cứu: Các chính sách liên quan đến cơ chế thu bảo

hiểm y tế ở Việt Nam ( thông qua thực trạng cơ chế thu BHYT ở tỉnh Nam Định) đểđịnh hướng về quan điểm và giải pháp hoàn thiện trong thời gian tới

Về thời gian: Chủ yếu là trước và sau khi bắt đầu thực hiện Luật Bảo hiểm y

tế được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008

5 Phương pháp nghiên cứu:

Vận dụng phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử xuyênxuốt quá trình nghiên cứu từ hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng hoạt độngthu BHYT Tác giả vận dụng những phương pháp nghiên cứu điển hình của khoahọc xã hội, khoa học kinh tế như so sánh các nhân tố ảnh hưởng đến cơ chế thuBHYT qua đó đề xuất giải pháp hoàn thiện

Đánh giá thực trạng cơ chế thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định, luận văn

sử dụng kết hợp cả hai loại phân tích thống kê: phân tích định tính và định lượng.Thông qua hai phương pháp phân tích này sẽ hỗ trợ tích cực cho nhau trong việclàm sáng tỏ các nhận định hoặc rút ra các kết luận của vấn đề nghiên cứu

Nguồn số liệu phục vụ cho nghiên cứu đánh giá là số liệu thứ cấp được thuthập từ các báo cáo đã được công bố của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xãhội tỉnh Nam Định, niên giám thống kê tỉnh Nam Định và các cơ quan, tổ chức cóliên quan

6 Dự kiến đóng góp của Luận văn:

Hệ thống hoá lý luận cơ bản và kinh nghiệm thực tiễn về bảo hiểm y tế; thu bảo hiểm y tế và hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế

Qua phân tích, đánh giá thực trạng áp dụng cơ chế thu BHYT trên địa bàntỉnh Nam Định, kinh nghiệm xây dựng và hoàn thiện cơ chế thu BHYT của một sốquốc gia trên thế giới và tình hình thực tế tại Việt Nam để đề xuất phương hướnghoàn thiện qui trình quản lý thu BHYT ở Việt Nam cũng như đối với tỉnh NamĐịnh.

7 Kết cấu của luận văn:

Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung luận văn được kết cấu gồm 3chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về hoàn thiện cơ chế thu bảo

hiểm y tế.

Chương 2: Thực trạng cơ chế thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm

y tế

CHƯƠNG I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THU

BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế và thu bảo hiểm y tế.

1.1.1 Khái quát về Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội.

Phần này em viết về các khía cạnh như: hệ thống an sinh xã hội (em nêu vì sao

nó ra đời, nó bao gồm những gì); và bảo hiểm y tế là một bộ phận như thế nàotrong hệ thống đó…

Mỗi một xã hội phải xác định cách thức tốt nhất để đảm bảo cho người dân cómức độ an toàn về thu nhập và tiếp cận được các dịch vụ y tế Phát triển an sinh xãhội là cho phép đem lại một giải pháp toàn diện đảm bảo gắn kết trong xã hội Mụctiêu của an sinh xã hội không phải là duy trì sự sống thuần tuý, mà nhằm giảm bấtbình đẳng giữa các cá nhân, nhóm người, mở rộng khả năng tiếp cận các dịch vụcông cộng như y tế, giáo dục An sinh xã hội được coi là một trong những công cụchính trong cuộc chiến chống đói nghèo, là nhân tố phát triển kinh tế xã hội Trongtuyên ngôn thế giới về quyền con người khảng định” Tất cả mọi người, với tư cách

là thành viên của xã hội, có quyền được hưởng an sinh xã hội Định nghĩa về ansinh xã hội được chấp thuận rộng rãi đó là

An sinh xã hội là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thôngqua một loạt biện pháp công cộng, nhằm chống lại những khó khăn về kinh tế và xãhội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động,thất nghiệp, thương tật, tuổi già và chết; đồng thời đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ

cấp cho các gia đình đông con.

Mục đích của ASXH là nhằm đảm bảo cho những ai tạm thời hay thườngxuyên không có thu nhập, hoặc đang phải đối mặt với những trách nhiệm tài chínhđặc biệt đều có thể thoả mãn được nhu cầu của mình bằng cách được chu cấp mộtnguồn tài chính hoặc được chu cấp các vật phẩm hay các dịch vụ nào đó Chăm sóc

y tế là một bộ phận của an sinh xã hội được thể hiện dưới hình thức BHYT

Bảo hiểm y tế Theo tổ chức y tế thế giới là tên gọi của loại hình BHYTkhông kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích ASXH trong

lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hìnhbảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dungchính của ASXH theo Công ước số 102- Công ước qui phạm tối thiểu ASXH của

Tổ chức Lao động quốc tế

1.1.2 Bảo hiểm hiểm y tế: khái niệm, chức năng và vai trò của BHYT.

1.1.2.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội là một trongnhững bộ phận quan trọng trong hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là an sinh xãhội theo từ điển bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 thì khái niệm về bảohiểm y tế được định nghĩa như sau:” Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do nhà nước tổchức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội

để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” Theo Luật Bảo hiểm

y tế thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sócsức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện”

Với tính chất là một chính sách xã hội bảo hiểm y tế vừa mang bản chất xãhội vừa mang bản chất kinh tế

Về bản chất xã hội Đây là đặc trưng nổi bật của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y

tế là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội Bản chất xã hội của bảo hiểm y

tế được thể hiện trên các khía cạnh sau

Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành các thành viên của

mình: Bảo hiểm y tế là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗiquốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền lợi của con người Được tuyênngôn nhân quyền khảng định, đó là quyền chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sứckhoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là chungcủa cả cộng đồng Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kỳ ai, không phânbiệt quốc gia dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lạibệnh tật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cánhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có sự trợ dúp (xem lại lỗi chính

tả của từ “dúp” có phải là “giúp” không?) cao đó là sự trợ dúp mang tính Nhà nước,

ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng là người tổ chức quản lý và bảo trợ

Thứ hai, sự liên kết chia sẻ rủi do mang tính cộng đồng giữa các thành viên

trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của bảo hiểm y

tế còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua

đóng góp dựa trên thu nhập Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp mộtphần thu nhập vào một quĩ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thànhviên khác Bệnh tật và rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùngmột lúc với tất cả mội người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người.Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người hay ốm, cóngười ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước Nếu cứ để ai có bệnhngười đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải.Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi

ro bệnh tật Một quĩ chung để chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưahoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng

Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của bảo hiểm y tế còn thể hiện ở

sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua bảo hiểm y tếkhông phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội,tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bậnh tật Thực tế cho thấynhững người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cầnnhiều kinh phí để chữa bệnh Hơn nữa khi đau ốm lại giảm, hoặc mất thu nhập nêncàng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế Bảo hiểm y

tế mang tính xã hội là một giải pháp thực tế để đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sócsức khoẻ

Về bản chất kinh tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội hoạt động vìmục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế,thuộc phạm trù kinh tế y tế Thực hiện bảo hiểm y tế có hiệu quả là giải một bàitoán về kinh tế y tế Bảo hiểm y tế có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thunhập Có thể thấy điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mangtính cộng đồng của bảo hiểm y tế Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phốitrực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phầnthu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sangngười bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hànhluân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quĩ bảo hiểm y tế Phânphối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giầu và nghèo, thu nhập cao và thunhập thấp

1.1.2.2 Chức năng của bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn

định đời sống xã hội và mang tính nhân văn Do vậy, bảo hiểm y tế có một số chứcnăng sau:

BHYT là một hoạt động dịch vụ.

Cũng như các loại hình bảo hiểm khác khi có người tham gia bảo hiểm y tế thì

cơ quan bảo hiểm y tế có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gianhợp đồng có hiệu lực Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan bảo hiểm y tế có nhiệm vụtheo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo và tài chính khi

bị ốm đau và thực hiện chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm

y tế Mục đích của bảo hiểm y tế là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế và côngbằng trong khám chữa bệnh cho người tham gia Hoạt động bảo hiểm y tế không vìmục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội Khác với BHYT thương mại, BHYTthương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch

vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo,cho đối tượng được ưu đãi

BHYT là một công cụ an toàn.

Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thờigian khám chữa bệnh kéo dài Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoảnchi phí lớn, có thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệtquệ về kinh tế Nhưng khi tham gia bảo hiểm y tế người bệnh sẽ được trả hoàn toànhoặc một phần chi phí khám chữa bệnh Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng vềtài chính cho người bệnh cũng như nhân thân của họ Vì vậy, thông qua việc chi trảtrước quỹ bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi

bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y

tế có chi phí cao

BHYT là một công cụ tiết kiệm:

Khi tham gia bảo hiểm y tế mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí Và từ đâyhình thành lên quỹ bảo hiểm y tế , quỹ này dùng để chi trả các chi phí khám chữabệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế, phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảmbảo và tăng trưởng quỹ Tuy nhiên chi phí cho hoạt động bảo hiểm y tế luôn phátsinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi và khi đem đi đầu tư kinhdoanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhất định Vì vậy, cơ quan bảo hiểm y tế phải có quỹ

dự phòng và phải được tính toán hợp lý Việc đầu tư tăng trưởng quỹ phải được thựchiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy định của pháp luật về vốn hiệnhành

1.1.2.3 Vai trò của bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa

Về cơ bản bảo hiểm y tế ở nước ta có mục đích, bản chất tương đồng với bảohiểm y tế của các nước trên thế giới Nhưng cũng có những nét rất riêng, phản ánhđậm nét đặc trưng của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Nghịquyết Đại hội IX của Đảng đã chỉ rõ” Mục đích của nền kinh tế thị trường địnhhướng xã hội chủ nghĩa là phát triển lực lượng sản xuất, phát triển kinh tế để xâydựng cơ sở vật chất- kỹ thuật của chủ nghĩa xã hội, nâng cao đời sống nhân dân.Phát triển lực lượng sản xuất hiện đại gắn liền với xây dựng quan hệ sản xuất phùhợp trên cả ba mặt sở hữu, quản lý và phân phối.” Quan điểm nhất quán và xuyênsuốt của Đảng là thực hiện tăng trưởng kinh tế gắn liền với bảo đảm tiến bộ vàcông bằng xã hội Quán triệt quan điểm của Đảng trên lĩnh vực chăm sóc sức khoẻnhân dân trong những năm qua đã có những chuyển biến căn bản, cải cách theohướng công bằng và hiệu quả Muốn thực hiện được mục tiêu này phải có hệ thốngtài chính y tế bảo đảm và có cơ chế, chính sách phù hợp để mọi người dân đượcchăm sóc sức khoẻ

Bảo hiểm y tế được thực hiện ở nước ta là một giải pháp xã hội hoá nhằmhuy động sự đóng góp về tài chính của cộng đồng góp phần bảo vệ và chăm sóc sứckhoẻ cho nhân dân, phù hợp với cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủnghĩa BHYT ở nước ta ra đời và phát triển xuất phát từ quan điểm mục đích củanền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Bảo hiểm y tế là một chính sách

xã hội quan trọng mang ý nghĩa nhân văn, nhân đạo sâu sắc, hoạt động không vìmục đích lợi nhuận, quan tâm tới các đối tượng, ưu đãi xã hội, do Nhà nước quản

lý, thực hiện và bảo hộ

Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai tròquan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn làthành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằmhuy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCBcho nhân dân Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:

Thứ nhất, bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước.

quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuynhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoảnchi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành y Ở phần lớn quốc gia, chính phủchỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã

thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó

có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh Nhưng đôi khi biện phápnày lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư Vì vậy, biện pháp hiệu quảnhất là thực hiện bảo hiểm y tế để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắcphục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng củangười dân

Thứ hai, bảo hiểm y tế là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục

những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi vì trong quá trình điềutrị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhậpcủa họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập

Thứ ba, bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện

công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo,công bằng xã hội sâu sắc Những người tham gia bảo hiểm y tế, dù ở địa vị, hoàncảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bìnhđẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB Sự thiếuhụt trong ngân sách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB Số lượng và chất lượng

cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triểnnhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút Vì vậy thông qua việc đóng góp vàoquỹ bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượngphục vụ của ngành y

Thứ tư, bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong

xã hội Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của bảo hiểm y tế là “ mình vì mọingười, mọi người vì mình”, “lá lành đùm lá rách”, lá rách ít đùm lá rách nhiều” Vìvậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt làgiúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình bảohiểm y tế học sinh – sinh viên

Thứ năm, bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế

thông qua hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiệnđại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo,

có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách hệ thống và hoàn thiệnhơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y

tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinhnghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặtchẽ hơn trong khám chữa bệnh

Thứ sáu, bảo hiểm y tế còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm

nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ

sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểmnghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu

Thứ bẩy, bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có

một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóccho bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện khôngđảm bảo vệ sinh, môi trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe lànhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chungcủa xã hội.Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phântuyến theo địa giới hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật đảm bảothuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượngphù hợp

Thứ tám, Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát

triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiệntốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt độngchăm sóc sức khỏe của người dân

Bảo hiểm y tế ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cungcấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quátrình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phảiđược hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lýcủa ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp vớitiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta

1.1.3 Thu BHYT: Khái niệm, nguyên tắc, nội dung nguồn thu và đặc điểm hoạt động thu BHYT.

1.1.3.1 Khái niệm và nguyên tắc thu Bảo hiểm y tế.

Khái niệm về nguồn thu BHYT: Nguồn thu hiểm y tế được coi là “Xương

sống” của hệ thống bảo hiểm y tế Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh có thựchiện được hay không hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng của thu BHYT Quĩ khámchữa bệnh có dồi dào hay không, có đảm bảo cân đối, an toàn hay không điều đóphụ thuộc vào hoạt động tạo nguồn thu quĩ BHYT- Thu BHYT

Nguyên tắc thu BHYT: Thu bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc đóng theo

khả năng và hưởng theo nhu cầu Đây là nguyên tắc đặc thù trong hoạt động thu bảo

hiểm y tế, thể hiện bản chất xã hội của bảo hiểm y tế Đóng bảo hiểm y tế theo khảnăng và hưởng theo nhu cầu được xem là tư tưởng xuyên xuốt để xây dựng qui định

về bảo hiểm y tế Đóng bảo hiểm y tế theo khả năng tức là đóng theo thu nhập caothì phải đóng cao, ngược lại nếu thu nhập thấp thì phải đóng thấp, phí đóng BHYTkhông phụ thuộc vào sức khoẻ Ở đây thu BHYT không áp dụng nguyên lý ốmđóng nhiều, khoẻ đóng ít Quyền lợi hưởng hoàn toàn theo bệnh tật, không ảnhhưởng từ mức đóng Nguyên tắc này đảm bảo sự duy trì, sự liên kết và trợ dúpmang tính cộng đồng của BHYT

Thu bảo hiểm y tế còn dựa trên nguyên tắc bắt buộc Bảo hiểm y tế cónhững nét đặc trưng riêng, đó là người tham gia quĩ này không bao giờ mong muốnmình được hưởng quyền lợi Người tham gia phải đóng góp quĩ khi còn khoẻ mạnh

và không biết khi nào mình ốm đau để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế Do đóBHYT phải được thực hiện mang tính bắt buộc, nếu không áp dụng nguyên tắc bắtbuộc thì sẽ dẫn đến sự lựa chọn ngược, tức là chỉ khi người ốm, tình trạng sức khoẻkém mới tham gia bảo hiểm Khi đó sẽ phá vỡ sự chia sẻ và trợ dúp mang tính cộngđồng của hoạt động bảo hiểm y tế

Nguyên tắc bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cầnhướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ nhân dân, thực hiện BHYT bắt buộctoàn dân nếu thực hiện được nguyên tắc này thì chỉ với mức thu hợp lý nhưng huyđộng được lượng tài chính lớn làm cho quỹ BHYT đử sức cân đối đảm bảo đủ khảnăng chi trả và phát triển bền vững

Ngoài ra căn cứ vào pháp luật và các văn bản dưới luật thì thu BHYT cònphải đảm bảo nguyên tắc là đúng đối tượng và đúng mức thu, đồng thời phải đảmbảo tính công bằng giữa các đơn vị tham gia cá nhân tham gia BHYT

1.1.3.2 Nội dung nguồn thu bảo hiểm y tế.

Nguồn thu BHYT bao gồm các nguồn thu từ đóng góp của những ngườitham gia BHYT Đây là nguồn thu chủ yếu và quan trọng nhất, nó là cơ sở chủ yếu

để hình thành nên quỹ BHYT, tạo ta nguồn tài chính để thực hiện thanh toán chi phíkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Nguồn thu này được hình thành từ: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắtbuộc:

+ Người lao động: Người lao động tham gia đóng góp vào Quỹ BHYT trên

cơ sở tiền lương; tuỳ theo từng điều kiện của mỗi quốc gia mà quy định phần đóng

góp này nhưng đều dựa trên cơ sở tiền lương để tính toán số tiền NLĐ phải đónggóp vào Quỹ BHYT.

+ Người sử dụng lao động: Người sử dụng lao động tham gia đóng góp bảohiểm y tế cho người lao động trong đơn vị của mình; phần đóng góp này dựa trêntổng quỹ lương

- Thu từ Ngân sách Nhà nước: chủ yếu để đảm bảo cho hoạt động của hệthống bảo hiểm y tế được diễn ra đều đặn, bình thường, tránh những xáo trộn lớntrong việc thực hiện bảo hiểm y tế Việc hỗ trợ của Nhà nước là một hoạt độngthường xuyên và liên tục

- Thu từ người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

- Thu từ lãi đầu tư của hoạt động đầu tư quỹ BHYT nhàn rỗi vào các chươngtrình kinh tế - xã hội, các chương trình đầu tư khác đem lại hiệu quả Phần lãi đầu tưnày sẽ được bổ sung vào quỹ BHYT

- Ngoài các nguồn thu trên, còn có những khoản thu khác nhưng không lớn

và không ổn định, như: hỗ trợ của các tổ chức nước ngoài, từ những hoạt động từthiện, từ việc thanh lý các tài sản cố định,…Nguồn thu này thường chiếm một tỷtrong rất nhỏ trong nguồn thu BHYT

1.1.3.3 Đặc điểm hoạt động thu Bảo hiểm y tế.

Là một bộ phận trong hệ thống BHXH quĩ BHYT là quĩ độc lập nhằm huyđộng nguồn lực lớn trong xã hội để đầu tư cho công tác KCB cho nhân dân, hoạtđộng thu BHYT có những đặc điểm sau

Hoạt động thu bảo hiểm y tế là hoạt động không có mục tiêu lợi nhuận, cácnguồn thu và mục tiêu sử dụng các nguồn thu đều thông qua việc hình thành và sửdụng quĩ tiền tệ chuyên dùng, đó là quĩ bảo hiểm y tế Mục đích tạo lập quĩ là nhằmchăm sóc sức khoẻ cho nhân dân khi gặp ốm đau bệnh tật góp phần phát triển kinh

tế xã hội của đất Biểu hiện của nội dung này là các quan hệ trong quá trình này đềukhông nhằm mục đích lợi nhuận mà là để phục vụ cho việc thực hiện các chức năngkinh tế- xã hội của Nhà nước Ngoài sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y

tế, Nhà nước cũng hỗ trợ quĩ bảo hiểm y tế

Hoạt động thu bảo hiểm y tế có tính đa chủ thể đặc điểm này xuất phát từ cơ

sở có nhiều bên tham gia đóng góp để hình thành quĩ bảo hiểm y tế Nhà nước đạidiện các bên tham gia quyết định thành lập và sử dụng nguồn thu Để thực hiệnchức năng quản lý xã hội của mình nhằm mục đích đảm bảo an sinh xã hội Nhà

nước ban hành các đạo luật, hình thức đóng góp của các bên tham gia đồng thờicũng qui định các chế độ bảo hiểm y tế các điều kiện hưởng và mức hưởng Theo

đó sẽ điều chỉnh toàn bộ mọi đơn vị, cá nhân trong cộng đồng xã hội phải thực hiện

Hoạt động thu bảo hiểm y tế có sự kết hợp giữa tính bắt buộc và tự nguyện,

về cơ bản luật bảo hiểm y tế của các nước đều qui định người lao động và người sửdụng lao động phải tham gia bảo hiểm y tế dưới hình thức bắt buộc nhằm bảo đảm

an toàn xã hội khắc phục những khó khăn kinh tế khi họ bất ngờ bị ốm đau bệnh tật.Ngoài hình thức bắt buộc, Nhà nước còn qui định loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện

để mọi người có thể tham gia bảo hiểm y tế nhằm góp phần thực hiện công bằng xãhội và đáp ứng nhu cầu của người tham gia bảo hiểm y tế

Hoạt động thu bảo hiểm y tế là hoạt động riêng có của Bảo hiểm xã hội ViệtNam, khác với các hoạt động thu của các tổ chức, cá nhân khác là Bảo hiểm xã hộiViệt Nam vừa tổ chức thu bảo hiểm y tế đồng thời thực hiện thanh toán chi phíkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một quĩ độc lập, một mặt chịu sự chi phối của Nhà nước về

cơ chế chính sách, phạm vi thu BHYT; mặt khác có tính chủ động và tự chịu tráchnhiệm trong triển khai hoạt động phát triển nguồn thu và sử dụng nguồn thu theođúng qui định của pháp luật

Hoạt động thu BHYT luôn gắn chặt với nhiệm vụ kinh tế xã hội của chínhquyền địa phương và được tổ chức thực hiện trên cơ sở những qui định của Nhànước ban hành Kết quả thực hiện kế hoạch thu BHYT cũng phản ánh tình hình pháttriển kinh tế- xã hội trên địa bàn, năng lực tổ chức quản lý, huy động khai thác cácnguồn thu của chính quyền địa phương

1.2 Nội dung, nhân tố ảnh hưởng, sự cần thiết phải hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế.

1.2.1 Quan niệm về cơ chế thu bảo hiểm y tế.

Theo Từ điển Tiếng Việt (Nxb Đà Nẵng, Trung tâm từ điển học năm 1998)

"cơ chế” là “cách thức theo đó một quá trình thực hiện” Tương tự như vậy, các tác

giả của cuốn Đại từ điển Tiếng Việt cho rằng cơ chế là cách thức sắp xếp tổ chức đểlàm đường hướng, cơ sở theo đó mà thực hiện Về phương diện khoa học, nhiềucông trình nghiên cứu đã đề cập đến khái niệm "cơ chế” Trong cuốn Sổ tay về pháttriển, thương mại và WTO (Nxb Chính trị quốc gia năm 2004), các nhà khoa học

cho rằng “cơ chế là một phương thức, một hệ thống các yếu tố làm cơ sở, đườnghướng cho sự vận động của một sự vật hay hiện tượng” Một quan điểm cụ thể hơn

về cơ chế được đề cập trong cuốn Các nước đang phát triển với cơ chế giải quyếttranh chấp của Tổ chức thương mại thế giới – World Trade Organization (Nxb Laođộng xã hội năm 2006) Theo các tác giả của cuốn sách này thì nói đến cơ chế baogiờ cũng gồm hai mặt: bên ngoài (thể hiện ở cách thức tổ chức nên nó) và bên trong(sự tổ chức và hoạt động ngay trong nội tại của sự vật, hiện tượng) Nói cách khác,

cơ chế là hệ thống các mối quan hệ hữu cơ, liên quan đến cách thức tổ chức, hoạtđộng, cách thức tồn tại và phát triển của sự vật, hiện tượng Cơ chế là một quá trình,một hệ thống, là tổng thể các yếu tố tạo nên sự hoạt động của sự vật, hiện tượng

Như vậy, về phương diện từ điển học và phương diện khoa học, dù cách tiếpcận của các nhà khoa học không hoàn toàn giống nhau, nhưng có thể nhận thấy các

quan điểm này đều chỉ ra hai yếu tố cơ bản tạo thành cơ chế Đó là: yếu tố tổ chức

(cơ cấu) và yếu tố hoạt động (vận hành) Yếu tố tổ chức đề cập đến các thành viên(chủ thể) tham gia, cách thức hình thành tổ chức (cơ cấu) và cách thức tổ chức hệthống nội tại Yếu tố hoạt động thể hiện mối quan hệ tác động qua lại giữa các thànhviên (sự phân công và hợp tác giữa các thành viên) trong quá trình thực hiện chứcnăng và nhiệm vụ của tổ chức; nguyên tắc vận hành của cơ chế và nội dung hoạtđộng của nó

Khái niệm về cơ chế thu bảo hiểm y tế, em nên dựa vào khái niệm chung của

cơ chế áp dụng vào khái niệm này Sau đây lầ sự gợi ý, em cân nhắc và chỉnh lạicâu từ để đưa ra khái niệm:

Cơ chế thu bảo hiểm y tế là tổng thể các phương thức, hình thức nhằm … thuđúng, thu đủ và thu kịp thời từ các đối tượng tham gia căn cứ vào các quy định vềmức thu…

Hay như: là toàn bộ các phương thức quản lý điều hành hoạt động thu bảohiểm y tế nhằm mục đích… ; hay là tập hợp các yếu tố chính sách, phương pháp,mcách thức, hình thức cụ thể nhằm bảo đảm thu bảo hiểm y tế … phù hợp với …

phương thức tổ chức, sắp xếp bộ máy quản lý công tác thu BHYT và cácnhiệm vụ thu để làm cơ sở, đường hướng cho BHYT vận hành nhằm hướng tới cácmục tiêu xác định trong quan hệ tác động qua lại giữa các bộ phận trong hệ thốngthu BHYT (đối tượng tham gia BHYT, cơ quan thu BHYT, cơ quan quản lý nhànước về BHYT…) Sự phối hợp giữa các bộ phận này là sự phối hợp đa chiều mang

nhiều mầu sắc khác nhau và kết quả phối hợp được thực hiện dưới nhiều góc độkhác nhau.

1.2 2 Nội dung cơ chế thu bảo hiểm y tế.

1.2.2.1 Hệ thống các văn bản pháp luật, chính sách về thu bảo hiểm y tế.

* Hệ thống các văn bản pháp luật.

Hệ thống các văn bản pháp luật, chính sách về thu bảo hiểm y tế rất đa rạng,phức tạp bao gồm cả Trung ương và địa phương ban hành Theo thẩm quyền banhành văn bản thì văn bản qui phạm pháp luật trong lĩnh vực thu bảo hiểm y tế đượcphân loại

- Văn bản do Quốc hội ban hành

Hệ thống văn bản này bao gồm các bộ luật như: Luật bảo hiểm y tế, Luật bảohiểm xã hội, luật Ngân sách nhà nước….Các nghị quyết về phát triển kinh tế xã hội,chính sách tài chính, chính sách về y tế.v.v Hệ thống văn bản này có tính pháp lýcao nhất, có tính định hướng, điều chỉnh các văn bản qui phạm dưới luật liên quanđến quản lý bảo hiểm y tế nói chung và thu bảo hiểm y tế nói riêng

- Văn bản do Chính phủ ban hành

Hệ thống văn bản này bao gồm các Nghị định, chỉ thị, quyết định của Chínhphủ về lĩnh vực BHYT, lĩnh vực tiền lương liên quan đến thu BHYT như các Nghịđịnh hướng dẫn thi hành Luật BHYT, Nghị định hướng dẫn về tiền lương liên quanđến thu BHYT

- Văn Bản của các cấp bộ ban hành

Đó là các Thông tư do Bộ Lao động thương binh xã hội, Bộ tài chính và Bộ y

tế hoặc liên bộ có liên quan đến công tác thu BHYT

- Văn Bản do HĐND, UBND tỉnh ban hành

Bao gồm các chỉ thị, quyết định ban hành các qui định của tỉnh về thực hiệnchính sách xã hội ở địa phương, các văn bản tổ chức chỉ đạo triển khai thực hiệnchính sách pháp luật về BHYT ở địa phương

* Chính sách về thu bảo hiểm y tế.

- Đối tượng tham gia BHYT: Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm:

phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng Tùy theo tính chất và phạm vi hoạtđộng, bảo hiểm y tế ở mỗi quốc gia có tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe, bảohiểm y tế Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng bảo hiểm y tế đều là sức khỏecủa người được bảo hiểm Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức

khỏe (bị ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế xem xét chi trả bồithường.

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam nói riêng và bảo hiểm y tế ở các nước nói chung làmột dịch vụ rất phổ biến và được đông đảo nhân dân tham gia Bất kì ai có sức khỏe,

có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm Như vậy đối tượngtham gia bảo hiểm y tế là mọi người dân có nhu cầu bảo hiểm y tế cho sức khỏe củamình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơquan…Đứng ra kí kết hợp đồng bảo hiểm y tế cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia bảo hiểm y tế tập thể sẽ được cấp mộtthẻ bảo hiểm y tế chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình

- Cơ quan thực hiện chính sách BHYT Cơ quan thực hiện chính sách bảo

hiểm y tế là chủ thể trực tiếp thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế nói chung vàthu bảo hiểm y tế nói riêng Cơ quan thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đóng vaitrò quan trọng trong việc thực hiện các mục tiêu mà chính sách bảo hiểm y tế đã đề

ra Cơ quan bảo hiểm y tế hướng dẫn; thực hiện việc thu bảo hiểm y tế và kiểm tra

sự tuân thủ của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

- Các bên có liên quan Chính sách bảo hiểm y tế nói chung và thu bảo hiểm

y tế nói riêng là do Nhà nước quản lý và bảo hộ vì chính sách bảo hiểm y tế khôngchỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người tham gia bảo hiểm y tế mà còn liên quan đến ansinh xã hội của quốc gia Để hệ thống bảo hiểm y tế ổn định và bền vững phải có sựtham gia vào quá trình quản lý, giám sát và điều hành của các bên liên quan đó là

+ Cơ quan quản lý nhà nước về lĩnh vực Y tế, lao động

+ Chính quyền địa phương

Ngoài ra còn có các tổ chức, cơ quan khác có liên quan như Kho bạc, ngânhàng…

Sự phối hợp giữa các bộ phận trong hệ thống thu bảo hiểm y tế Sự phối hợpgiũa các bộ phận trong hệ thống thu bảo hiểm y tế vừa xác định ở trên sẽ tạo ra cơchế thu bảo hiểm y tế Chính từ cơ chế này sẽ đưa chính sách bảo hiểm y tế vào đờisống xã hội, vì vậy cơ chế thu bảo hiểm y tế muốn hiệu quả phải có sự phối hợpchặt chẽ giữa chủ thể và khách thể bao hàm sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm y tế

và cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế, sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm y

tế với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, phối hợp với các cơ quan có liên quan nhưvới chính quyền địa phương, kho bạc, ngân hàng và phối hợp giữa các bộ phậntrong nội bộ cơ quan bảo hiểm y tế

1.2.2.2 Qui trình và bộ máy tổ chức thu Bảo hiểm y tế

Thứ nhất là : Qui trình thu bảo hiểm y tế Trên cơ sở của Luật bảo hiểm y

tế và những qui định về thu BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng qui trìnhthu BHYT qua đó hướng dẫn các bộ phận đặc biệt là Bảo hiểm xã hội các tỉnh,thành phố tổ chức thực hiện Qui trình thu được thực hiện như sau

- Đăng ký tham gia BHYT Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế đối với đối tượng

bắt buộc có hưởng lương do các đơn vị sử dụng lao động thực hiện Đăng ký thamgia bảo hiểm y tế đối với đối tượng bắt buộc không hưởng lương ( từ ngân sách nhànước) do các cơ quan quan quản lý về lao động lập danh sách, còn đối với đối tượngtham gia bảo hiểm y tế tự nguyện do Nhà trường (đối tượng tham gia tự nguyện làhọc sinh, sinh viên) và do Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn lập (đối tượng thamgia bảo hiểm y tế tự nguyện là hộ gia đình) Cơ quan bảo hiểm chịu trách nhiệmkiểm tra, đối chiếu, rà soát xác định lại danh sách đăng ký đây là cơ sở dữ liệu đầuvào của nguời tham gia bảo hiểm y tế và định hình các tiêu thức về nhân thân ngườitham gia bảo hiểm y tế Thông qua danh sách đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, cơquan bảo hiểm xác định chính xác đối tượng tham gia và mức nộp của từng người.Sau khi xác định được cơ sở dữ liệu phục vụ cho việc triển khai thu bảo hiểm y tế

Cơ quan bảo hiểm tiến hành thu theo đúng qui định Trên thực tế do đối tượng thamgia bảo hiểm y tế rất lớn, thường xuyên biến động nên các đơn vị phải lập các báocáo tăng giảm để điều chỉnh kịp thời

- Thực hiện thu bảo hiểm y tế Thực hiện thu bảo hiểm y tế trong qui trình

thu bảo hiểm y tế là khâu quan trọng trong công tác thu bảo hiểm y tế Sau khi cácđơn vị đăng ký tham gia bảo hiểm y tế cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm đối chiếu,xác nhận quá trình tham gia bảo hiểm y tế, xác định số công nợ đã nộp qua cácchứng từ nộp tiền và chuyển tiền, các giấy báo có của Ngân hàng, Kho bạc, cácquyết định tăng, giảm mức nộp của từng người tham gia bảo hiểm y tế Trên cơ sở

số liệu đã được đối chiếu một cách chuẩn xác, cơ quan bảo hiểm thông báo lại chocác đơn vị

- Cấp thẻ bảo hiểm y tế Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo

hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quiđịnh Mỗi người tham gia bảo hiểm y tế được cấp một thẻ bảo hiểm y tế Hồ sơ cấpthẻ bảo hiểm y tế gồm; văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của các cơ quan tổchức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế hoặc người đại diện của người tham gia

bảo hiểm y tế tự nguyện lập Căn cứ vào hồ sơ cấp thẻ BHYT Cơ quan bảo hiểmtiến hành cấp thẻ BHYT cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Thứ hai là: Cơ cấu tổ chức thu bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam

là cơ quan hoạt động dưới sự chỉ đạo trực tiếp của thủ tướng Chính Phủ Ngày22/8/2008 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 94/NĐ- CP qui định chức năng,nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo Nghịđịnh này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức quản lý theo nghành dọc ba cấp

từ trung ương đến cấp huyện Do đó hệ thống thu bảo hiểm y tế cũng được tổ chứctheo ba cấp như sau

- Ban Thu bảo hiểm xã hội Việt Nam: Là tổ chức trực thuộc BHXHVN có

chức năng giúp Tổng giám đốc BHXH Việt Nam hướng dẫn, chỉ đạo, tổ chức thựchiện công tác thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp theo quiđịnh của pháp luật Ban Thu chịu sự quản lý, trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốcBHXH Việt Nam có nhiệm vụ và quyền hạn:

+ Tham mưu cho Tổng giám đốc ban hành các văn bản hướng dẫn nghiệp vụthu BHYT theo qui định của Pháp luật

+ Xây dựng các đề án phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT, lập kếhoạch thu hàng năm, tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt

+ Phối hợp với các đơn vị có liên quan đề xuất Tổng giám đốc trình cơ quanNhà nước có thẩm quyền sửa đổi bổ xung các qui định có liên quan đến công tácthu bảo hiểm y tế

+Chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố tổ chức thu bảo hiểm y tếđảm bảo thu đúng thu đủ, thu kịp thời

+ Tổ chức quản lý, thống kê, phân tích, đánh giá kết quả thu

- Phòng Thu BHXH các tỉnh, thành phố: là tổ chức trực thuộc BHYT tỉnh

Phòng thu có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thu BHYT trên địa bàntỉnh quản lý theo đúng qui định của Pháp luật

+ Xây dựng, phân bổ kế hoạch thu cho BHXH các huyện và phòng Thu trên

cơ sở kế hoạch thu do BHXH Việt Nam giao

+Hướng dẫn nghiệp vụ thu đối với BHXH các huỵện và các đơn vị, cá nhântham gia bảo hiểm y tế

+ Tổ chức thực hiện thu theo kế hoạch

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện:

+Tổ chức thu theo kế hoạch do bảo hiểm xã hội tỉnh giao

+Hướng dẫn nghiệp vụ thu đối với các cá nhân, đơn vị tham gia BHYT.+ Tổng hợp, báo cáo thống kê theo đúng qui định.

1.2.2.3 Phương thức và tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế.

Vì phần này trong nội dung em khó viết, nên cô sửa lại như thế này cho dễviết Nếu ở phần văn bản chính sách, em đã có đề cập ít nhiều đến vấn đề này, thìchú ý đó chỉ là đề cập đến tên văn bản chính sách và nói mục đích của nó mà thôi,còn ở phần này em có thể nói về khía cạnh đây là sự thực hiện các quy định trongthu bảo hiểm y tế và thực hiện những quy định này tức là đã phối hợp các yếu tốcấu thành trong hoạt động thu bảo hiểm y tế…

- Ví dụ em viết về thủ tục kê khai và nộp ; hay em viết về việc triển khai thựchiện các quy định như cách thức xác định mức thu, làm thế nào để bảo đảmcác đối tượng phải thu thực hiện nộp bảo hiểm y tế; hai là quản lý hồ sochứng từ như thế nào trong thu bảo hiểm y tế; hay sự phối hợp các cơ quanhữu quan trong thu bảo hiểm y tế, ……tuy nhiên như cô hướng dẫn trước,hàm lượng đề cập ở chương này chỉ là dẫn giải để chương sau đi vào khảosát tình hình ở Nam Định, em nhé

Tổ chức thực hiện thu bảo hiểm y tế là hoạt động thường xuyên nhằm đảm bảo antoàn, cân đối thu chi quĩ tài chính được tập trung thống nhất Để chính sách bảohiểm y tế triển khai một cách được thuận lợi thì công tác thu bảo hiểm y tế phảiđược hiện theo nguyên tắc

Một là, Lập kế hoạch và phân bổ kế hoạch thu: Lập kế hoạch thu là khâu

quan trọng trong công tác quản lý, điều hành Thu BHYT là quá trình phân tích đánhgiá khả năng các nguồn thu BHYT để từ đó lập các chỉ tiêu thu dự kiến có thể đạtđược trong kỳ kế hoạch qua đó xác lập các biện pháp, phương án về tài chính nhằmđảm bảo thu đủ và vượt mức kế hoạch

Lập kế hoạch thu là cơ sở, nền tảng cho các bước tiếp theo trong chu trìnhthu vì vậy khi lập kế hoạch thu phải đảm bảo các yêu cầu sau

- Lập kế hoạch thu phải bám sát vào kết quả thu của kế hoạch kỳ trước

- Tính toán chính xác đầy đủ các đối tượng phải thu theo qui định

- Ước lượng tương đối số thu gia tăng khi mở rộng đối tượng, nhất là đốituợng tham gia BHYT tự nguyện

- Phân bổ kế hoạch thu cho BHXH các tỉnh và thành phố

Hai là, Tổ chức thu bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội các tỉnh và thành phố

căn cứ vào kế hoạch thu do BHXH Việt Nam giao tổ chức thu, đảm bảo thu đúng,thu kịp thời, quản lý chặt chẽ nguồn thu

Trên cơ sở nhiệm vụ của công tác thu là thu đúng, thu đủ và rõ ràng minhbạch nhằm đảm bảo tính công bằng, minh bạch giữa các đối tượng tham gia Bêncạnh đó cần phải tổ chức ghi chép, theo dõi kết quả đóng bảo hiểm y tế của từngngười, từng đơn vị để làm cơ sở cấp thẻ bảo hiểm y tế theo qui định Ngoài ra côngtác thu bảo hiểm y tế còn có

Số đối tượng tham gia BHYT rất lớn và biến động theo thời gian nên côngtác quản lý thu BHYT rất khó khăn và phức tạp

Công tác thu mang tính chất định kỳ, lặp đi lặp lại nên khối lượng công việcrất lớn đòi hỏi nguồn nhân lực và cơ sở vật chất phục vụ cho công tác thu cũng phảitương ứng

Đối tượng thu BHYT là tiền, nên rất dễ xảy ra sai phạm, vi phạm đạo đức vàlạm dụng quỹ vốn tiền thu BHYT

Do vậy, tổ chức thực hiện thu bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng và khókhăn của ngành bảo hiểm xã hội Để công tác thu đạt hiệu quả cao thì đòi hỏi quytrình quản lý thu phải hết sức chặt chẽ hợp lý, khoa học nhất là trong thời đại côngnghệ thông tin bùng nổ như ngày nay Vì vậy công tác quản lý thu bảo hiểm y tếphải được tổ chức chặt chẽ, thống nhất trong cả hệ thống từ lập kế hoạch thu, phâncấp thu, ghi kết quả và đặc biệt là quản lý tiền thu bảo hiểm y tế

Trong quá trình tiến hành công tác thu bảo hiểm y tế phải được tiến hành vớiphương châm: thu đúng đối tượng, đúng phạm vi thu và đặc biệt nữa là thu đủ sốtiền đóng bảo hiểm y tế từ các đối tượng tham gia, thì việc tăng cường công tác quản

lý thu bảo hiểm y tế là vấn đề cấp bách được các cơ quan và mọi người rất quantâm Để hình thành nên một chính sách thu, một kế hoạch thu bảo hiểm y tế thíchứng với cơ chế quản lý kinh tế đang trong quá trình đổi mới, đòi hỏi phải nghiêncứu, giải quyết hàng loạt vấn đề cả lý luận và thực tiễn

Ba là, quyết toán thu Bảo hiểm y tế Quyết toán thu bảo hiểm y tế là bước

cuối cùng trong chu trình quản lý thu bảo hiểm y tế Là công tác tổng kết lại quátrình thu nhằm rút ra các bài học cho những chu trình thu tiếp theo Do đó, thực hiệntốt công tác quyết toán thu bảo hiểm y tế có ý nghĩa hết sức quan trọng trong côngtác thống kê bảo hiểm y tế nói chung và quản lý thu nói riêng

Báo cáo quyết toán thu bảo hiểm y tế là cơ sở để BHXH Việt Nam tổng hợp

số liệu thu hàng năm, lấy đó làm căn cứ để kiểm tra, phân tích tình hình thu của cácnhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, từ đó đề ra các giải pháp cho chu trình thutiếp theo Do vậy việc quyết toán thu phải chính xác, đúng nội dung và đúng thờigian qui định

Bảo hiểm các tỉnh, thành phố lập báo cáo quyết toán thu gửi BHXH ViệtNam để tổng hợp, đồng thời gửi UBND tỉnh để báo cáo thời gian trước ngày 31/01năm sau

Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định, thông báo kết quả thẩm định quyếttoán thu, chi hàng năm của Bảo hiểm xã hội cấp dưới, tổng hợp số liệu quyết toán

đã xét duyệt trình Hội đồng Quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua và gửi

Bộ Tài chính theo quy định hiện hành

1.2.2.4 Kiểm tra, thanh tra hoạt động thu Bảo hiểm y tế.

Theo qui định hiện hành, công tác thu bảo hiểm y tế chịu sự kiểm tra của Bộtài chính, kiểm toán nhà nước và các cơ quan thanh tra, tài chính và UBND các cấp;chịu sự giám sát của Hội đồng quản lý quĩ BHXH Việt Nam… Mục đích của côngtác kiểm tra giám sát là đảm bảo kỷ luật, kỷ cương tài chính trong thu BHYT Qua

đó đánh giá thực trạng, rút ra những tồn tại trong quá trình thực hiện thu BHYTcũng như đánh giá khách quan tính hiệu quả của cơ chế chính sách, từ đó rút kinhnghiệm, sửa đổi, bổ xung những qui định chưa phù hợp để đảm bảo qui định phápluật về bảo hiểm y tế sát với thực tiễn hơn, đồng thời việc kiểm tra giám sát côngtác thu bảo hiểm y tế còn có tác dụng động viên, khuyến khích tính năng động sángtạo của các tổ chức và cá nhân trong việc mở rộng nguồn thu, phát triển đối tượngtham gia bảo hiểm y tế

Công tác thanh kiểm tra hoạt động thu bảo hiểm y tế là công khai minh bạchviệc thực hiện qui định pháp luật về bảo hiểm y tế nói chung và công tác thu bảohiểm y tế nói riêng nhằm đảm bảo thu bảo hiểm y tế đúng mục đích, đúng đốitượng; Ngăn chặn những sai phạm và phòng chống tham nhũng trong việc thực hiệnqui định về thu bảo hiểm y tế; Giúp các cơ quan, tổ chức, cá nhân hiểu đầy đủ,chính xác về mục đích, ý nghĩa, nội dung về thu bảo hiểm y tế Kiểm tra, thanh trahoạt động thu bảo hiểm y tế nhằm nắm bắt kịp thời những khó khăn vướng mắctrong quá trình thực hiện qui định về thu bảo hiểm y tế Đánh giá hiệu quả thu bảohiểm y tế, giám sát nguồn thu bảo hiểm y tế Công tác kiểm tra, thanh tra họat động

thu bảo hiểm y tế được tiến hành dưới hình thức kiểm tra thường xuyên và đột xuất.Theo qui định thì Bảo hiểm xã hội các tỉnh và thành phố có trách nhiệm kiểm tra,đôn đốc, giám sát tình hình thu bảo hiểm y tế trên địa bàn mình quản lý, kịp thờibáo cáo Uỷ ban nhân dân tỉnh, Bảo hiểm xã hội Việt Nam những vướng mắc trongquá trình thực hiện.

1.2.3 Những nhân tố ảnh hưởng đến cơ chế thu bảo hiểm y tế.

Quá trình hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế chịu sự tác động của các nhân

tố nhất định thuộc về điều kiện cụ thể của đất nước Do vậy khi nghiên cứu hoànthiện cần tính đến các nhân tố ảnh hưởng này để đảm bảo cơ chế thu bảo hiểm y tếphù hợp với hoàn cảnh lịch sử cụ thể

Thứ nhất là, , trình độ phát triển kinh tế và xã hội.

Trên thực tế, Những khu vực có nguồn thu BHYT lớn thường là nơi có trình

độ phát triển KT-XH cao hơn những khu vực khác Đơn giản là những khu vực này

có mức thu nhập dân cư cao hơn

Tốc độ tăng trưởng kinh tế phản ánh tình trạng tiêu dùng, tiết kiệm, đầu tư nên nếumột địa phương có tốc độ tăng trưởng cao và ổn định thì đời sống của người dâncũng dần cao lên, tình hình sản xuất kinh doanh của nhiều doanh nghiệp cũng gặpnhiều thuận lợi, vì thế khả năng người sử dụng lao động tham gia bảo hiểm y tế chongười lao động của mình cũng tăng lên Bên cạnh đó, tốc độ tăng trưởng kinh tế cao

và bền vững phản ánh có nhiều người lao động có thu nhập cao thông qua quá trìnhlao động, đây là điều kiện để người lao động và gia đình họ tham gia BHYT Mặckhác các điều kiện về xã hội cũng tác động đến công tác thu bảo hiểm y tế như ýthức trách nhiệm với cộng đồng, ý thức tương thân tương ái Những yếu tố trên tácđộng tích cực làm tăng thu bảo hiểm y tế

Thứ hai là chủ trương, chính sách an sinh xã hội và BHYT của Nhà nước qua các thời kỳ.

Chính sách phát triển bảo hiểm y tế và hệ thống các văn bản pháp liên quanđến quản lý thu bảo hiểm y tế ở từng thời kỳ ảnh hưởng không nhỏ tới kết quả thubảo hiểm y tế Do đó chính sách phát triển bảo hiểm y tế và hệ thống các văn bảnliên quan đến thu bảo hiểm y tế phải phù hợp với bối cảnh lịch sử cụ thể của đấtnước mà quan trọng là phù hợp với chiến lược phát triển đất nước, trình độ pháttriển của nền kinh tế và công tác phát triển y tế Thể chế về quản lý thu bảo hiểm y

tế bao gồm các văn bản pháp luật qui định về:Tổ chức, bộ máy quản lý công tác thu,

các qui định về thu bảo hiểm y tế, mối quan hệ giữa các cá nhân, tổ chức trong chutrình thu bảo hiểm y tế.Về phát triển bảo hiểm y tế, Nhà nước đã ban hành các chínhsách liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, nâng cao mứcđóng của một số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mở rộng quyền lợi khám chữabệnh bảo hiểm y tế những nhân tố này là những nhân tố quyết định đến nguồn thubảo hiểm y tế.

Thứ ba là, chủ trương và các biện pháp điều hành quản lý thu Bảo hiểm y

tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Trên thực tế cho thấy đây là vấn đề ảnh hưởng khá lớn đến thu bảo hiểm y

tế nhất là khi BHXH Việt Nam đưa ra các chủ trương và các biện pháp điều hànhthu bảo hiểm y tế như phân cấp đối tượng thu, phân bổ kế hoạch thu, ban hành các

cơ chế đặc thù ở từng tỉnh như: tỷ lệ hỗ trợ chi phí để nuôi dưỡng, phát triển nguồnthu những cơ chế này đã tác động đến tăng thu bảo hiểm y tế Khuyến khích BHXHcác tỉnh và thành phố khai thác mở rộng đối tượng tham gia BHYT, vừa giảm thiểu

sự bất bình đẳng giữa những tỉnh, thành phố có đối tượng tham gia bảo hiểm y tếcao và nguồn thu lớn và những tỉnh có số lượng đối tượng tham gia bảo hiểm y tếthấp và ngồn thu khó khăn

Thứ tư là, năng lực tổ chức, quản lý, điều hành của hệ thống thu BHYT.

Đây là nhân tố phản ánh chất lượng, hiệu quả công tác quản lý, điều hànhkhai thác thu bảo hiểm y tế của BHXH các tỉnh; là quá trình vận dụng quan điểm,đường lối của Đảng, Nhà nước, qui định của BHXH Việt Nam để tổ chức thực hiệnnhững mục tiêu đã định nhằm ổn định, phát triển, mở rộng nguồn thu bảo hiểm y tế.Thực tiễn cho thấy những nơi năng lực tổ chức điều hành tốt thì không những mọinguồn thu bảo hiểm y tế được quản lý chặt chẽ, được khai thác hiệu quả, mở rộngđược nhiều người dân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện Ít có hiện tượng trây ỳ, nợđọng của các đơn vị tham gia bảo hiểm y tế góp phần đảm bảo an sinh xã hội ở địaphương Tổ chức hệ thống thu bảo hiểm y tế bao gồm Ban thu BHXH Việt Nam,Phòng thu BHXH các tỉnh và BHXH cấp huyện được vận hành theo trách nhiệm vàquyền hạn của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam theo qui định của Luật BHYT vàcác văn bản pháp qui khác Qua thực tế thì nếu hệ thống trên được thiết lập hoànchỉnh về nhân sự, từng bộ phận làm tốt chức năng, nhiệm vụ của mình thì công tácquản lý thu BHYT sẽ đạt kết quả tốt và ngược lại

Thứ năm là, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và chất lượng khám chữa bệnh.

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và chất lượng khám chữa bệnhcủa các cơ sở y tế đối với bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế cũng là một nhân tố ảnhhưởng đến hoạt động thu bảo hiểm y tế Bởi lẽ khi tham gia bảo hiểm y tế, nhất làvới nhóm người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì cái đầu tiên người ta quan tâm

là họ được hưởng quyền lợi như nào và khi có nhu cầu đi khám chữa bệnh thì chấtlượng khám chữa bệnh của họ đến đâu Trên thực tế cho thấy từ khi thực luật bảohiểm y tế mở rộng hơn quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và khi ngành y

tế đưa ra chương trình cải thiện chất lượng dịch vụ y tế với khẩu hiệu “Chất lượng,

sự hài lòng của bệnh nhân bảo hiểm y tế” thì số người tham gia bảo hiểm y tế tựngưyện không ngừng tăng lên đồng nghĩa với số thu bảo hiểm y tế cũng gia tăng

Thứ sáu là, nhận thức của cộng đồng về bảo hiểm y tế.

Đây là một trong những nhân tố quyết định trong công tác thu bảo hiểm y tếnhất là đối với công tác triển khai thu bảo hiểm y tế tự nguyện Hiện tại cho thấynhận thức của cộng đồng về bảo hiểm y tế hiện nay còn nhiều hạn chế nhất là đốivới người dân ở khu vực nông thôn đang ít có khả năng và cơ hội tiếp cận bảo hiểm

y tế hơn nhiều so với người dân sống ở khu vực thành thị Khả năng tiếp cận bảohiểm y tế của người dân nông thôn đang phụ thuộc rất lớn vào chính các đặc trưngnhân khẩu - xã hội của bản thân họ Muốn phát triển bảo hiểm y tế ở khu vực nông thôntrước hết phải tuyên truyền vận động nâng cao nhận thức, sự hiểu biết của bản thân họ

về những vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế, nhất là bảo hiểm y tế tự nguyện Bởi vì,nhận biết của cư dân nông thôn về dịch vụ bảo hiểm y tế còn chưa đầy đủ, do công táctuyên truyền vận động chưa được quan tâm đúng mức

Trong số những người đang tham gia bảo hiểm y tế cũng có nhận thức chưađúng về bảo hiểm y tế Không ít người cho rằng, khi tham tham gia bảo hiểm y tếnhưng bản thân họ không bị ốm đau, do vậy họ không cần sử dụng dịch vụ bảohiểm y tế Điều này có nghĩa là tham gia bảo hiểm y tế không có lợi và không muốntiếp tục tham gia Phần lớn người dân tham gia bảo hiểm y tế chưa hiểu rõ đầy đủ vềquyền lợi mình được hưởng trong việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế Vào bệnh việnnếu có bảo hiểm thì những thuốc đắt tiền vẫn phải ra ngoài mua, chỉ được cấpnhững thuốc rẻ tiền Tôi cũng không hiểu Nhà nước bán bảo hiểm y tế cho ngườidân là được trợ cấp toàn bộ hay chỉ cấp những thuốc rẻ tiền Đây chính là những lý

do mà người dân thường đưa ra để giải thích cho sự không tham gia mua bảo hiểm

y tế của bản thân và gia đình mình

1.2.4 Sự cần thiết phải hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế.

Việc hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế là tính tất yếu khách quan xuất phát

từ sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước và từ chính thực trạng của chính sáchbảo hiểm y tế cụ thể như sau

1.2.4.1 Do yêu cầu nâng cao chăm sóc y tế cho cộng đồng, đảm bảo an sinh

xã hội bền vững trong điều kiện kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa

Nâng cao chăm sóc y tế cho cộng đồng, đảm bảo an sinh xã hội luôn là mốiquan tâm của các quốc gia Đối với Việt Nam cùng với sự phát triển kinh tế xã hộiĐảng và Nhà nước luôn coi trọng việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân thông quachính sách BHYT Trong thời gian qua chính sách BHYT đã được điều chỉnh phùhợp với điều kiện kinh tế xã hội của đất nước và hoàn thiện theo hướng xã hội hoácông tác y tế, tuy nhiên để chính sách BHYT thực sự góp phần đảm bảo an sinh xãhội và công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân thì chính sách BHYT nhất

là cơ chế thu BHYT vẫn cần tiếp tục hoàn thiện để mở rộng triệt để đối tượng thamgia BHYT, xây dựng quỹ BHYT bền vững đảm bảo ngày càng chăm sóc y tế chocộng đồng, đảm bảo an sinh xã hội

1.2.4.2 Do yêu cầu giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước dành cho y tế.

Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ phảiđầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế Nhưng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứngđược nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải việnphí cho nhân dân được Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong

xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tươngtrợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nước BHYT là quĩ tài chính độclập với ngân sách nhà nước, đã huy động được nguồn lực lớn trong xã hội để đầu tưcho công tác khám chữa bệnh cho nhân dân, góp phần đẩy mạnh xã hội hoá hoạtđộng y tế Thực hiện bảo hiểm y tế là bước đổi mới quan trọng về cơ chế, chínhsách quản lý y tế huy động sự đóng góp của cộng đồng để nâng cao chất lượngkhám chữa bệnh làm thay đổi cơ bản chính sách khám chữa bệnh từ bao cấp sanghạch toán, khảng định tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính

thông qua BHYT Nguồn kinh phí từ bảo hiểm y tế đã góp phần ổn định trong việcđảm bảo ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượngdịch vụ của các cơ sở y tế.

Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹtương đối lớn, có khả năng chi trả cao Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảohiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đónggóp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước Ngoài ra, hàng năm các tổchức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhànước theo quy định Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngânsách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ýnghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế

1.2.4.3 Do cơ chế thu Bảo hiểm y tế hiện nay còn có những bất cập, chưa phù hợp với thực tế.

Cơ chế thu bảo hiểm y tế hiện nay còn có những bất cập từ xây dựng cơ chếchính sách đến tổ chức thực hiện, mức độ bao phủ bảo hiểm y tế còn thấp, tính tuânthủ pháp luật không cao, nhiều doanh nghiệp không đóng bảo hiểm y tế cho ngườilao động nhất là khu vực tư nhân Bên cạnh đó tính chưa đồng bộ, nhất quán trongcác văn bản hướng dẫn làm nảy sinh một số vấn đề vướng mắc nảy sinh trong thựchiện nhất là những vấn đề liên quan đến chính sách viện phí làm ảnh hưởng đếnquyền lợi người bệnh bảo hiểm y tế

Tính đến hết năm 2010 cả nước có khoảng 53 triệu người được bảo hiểm y tếgồm 50,77 triệu người được cấp thẻ bảo hiểm y tế theo qui định của Luật bảo hiểm

y tế và trên 2 triệu trẻ dưới 6 tuổi chưa hoàn thành thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế.Năm 2010 cả nước đã thực hiện bảo hiểm y tế cho 100% người thuộc diện hộ nghèo

và đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hộikhó khăn Đối tượng học sinh sinh viên khoảng 8,18 triệu ( tương đương 81%) Tỷ

lệ tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng cận nghèo còn thấp ( khoảng 30%)

Đối với đối tượng tự nguyện nhân dân gặp rất nhiều khó khăn trong công tác

mở rộng phát triển đối tượng này Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện vẫn tậptrung chủ yếu ở những người có nhu cầu khám chữa bệnh, mắc các bệnh mãn tính

do đó mới chỉ có 18% ( tương ứng với 3,6 triệu người ) tự nguyện tham gia bảohiểm y tế

Về diện bao phủ bảo hiểm y tế cả nước hiện nay tỷ lệ bao phủ là gần 60%dân số Như vậy tính đến hết năm 2010 vẫn còn 36 triệu người chưa tham gia bảohiểm y tế tập trung chủ yếu vào đối tượng là người tự nguyện tham gia bảo hiểm ytế; người lao động trong các doanh nghiệp ( nhất là các doanh nghiệp tư nhân) mớiđạt 53,4 % số lao động có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế Đáng lưu ý là nhữngngười thuộc hộ cận nghèo được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng nhưngvẫn không tham gia bảo hiểm y tế Qua số liệu trên chúng ta thấy cần phải hoànthiện cơ chế thu bảo hiểm y tế thì mới thực hiện được mục tiêu tiêu thực hiện bảohiểm y tế toàn dân

1.3 Kinh nghiệm của một số quốc gia và địa phương trong nước về hoàn thiện cơ chế thu BHYT

1.3.1 Kinh nghiệm của một số quốc gia trên thế gới.

1.3.1.1Kinh nghiệm quản lý thu Bảo hiểm y tế ở Pháp.

Hệ thống bảo hiểm y tế Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạtđộng rất có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tượng bắt buộc và 69,3% đốitượng tự nguyện Nhiệm vụ của bảo hiểm y tế là thanh toán từng phần hay toàn bộchi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phần lương bị mất khingười bảo hiểm bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiềnlương).Bảo hiểm y tế Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:

+ Thành lập tiểu ban bảo hiểm y tế thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này đượcchia thành bốn bộ phận:

- Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế

- Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và

bộ phận dự phòng

- Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị

- Bộ phận chỉ đạo bảo hiểm y tế không hưởng lương

+ Tổ chức bảo hiểm y tế của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:

- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng

- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra

- Tuyên truyền vận động tham gia bảo hiểm y tế

- Thông tin y tế

Tổ chức bảo hiểm y tế Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT

150 cơ quan bảo hiểm y tế.

11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.22.345 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngànhbảo hiểm y tế nhằm bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm

+ Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng thamgia, quỹ này được phân thành 3 cấp:

- Quỹ bảo hiểm y tế trung ương: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước),gồm có Hội đồng quản lý và Ban quản lý

- Quỹ bảo hiểm y tế địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy chếcủa Nhà nước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh)

129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành)

4 quỹ bảo hiểm y tế hải ngoại (4 vùng hải đảo)

Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành của tiểuban BHYT và được hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi

Bảo hiểm y tế ở Pháp cũng được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tựnguyện Bắt buộc đối với người làm công ăn lương Cả hai loại đối tượng này khi đikhám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau Vấn đề thanh toánđược thực hiện theo phương thức thực thanh, thực chi

Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:

- Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT

- Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT

- Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT

- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT

1.3.1.2 Kinh nghiệm quản lý thu Bảo hiểm y tế ở Nhật bản

Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quảđáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Bảohiểm y tế thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những nămcủa thập kỷ 80 và 90

- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

+ Bảo hiểm y tế bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanhnghiệp thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức

cơ quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệsức khoẻ tại các nghiệp đoàn BHYT quản lý

+ Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham giaBHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người đượcBHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người đượchưởng BHYT.

- Nguồn tài chính của bảo hiểm y tế ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng gópBHYT của những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước Mức đóng gópBHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đóngười lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóngBHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngườilao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước hỗ trợ tàichính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầuchăm sóc bảo hiểm y tế

- Quyền lợi của người tham gia BHYT:

Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi

họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng

1.3.1.3 Kinh nghiệm quản lý thu Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.

Hệ thống bảo hiểm y tế Hàn Quốc tương đối mới và trẻ trên thế giới Quỹbảo hiểm y tế đầu tiên của Hàn Quốc ra đời năm 1963 khi GDP của quốc gia cònthấp, dưới 100 UđSD Năm 1977, bảo hiểm y tế cho các doanh nghiệp có trên 500công nhân được thực hiện từ đó đến nay GDP của Hàn Quốc đã đạt mức 15.218USD Hiện tại 96% dân số Hàn Quốc đang tham gia BHYT Nhà nước, 4% còn lạinằm trong trương chình bảo hiểm y tế cho người nghèo cũng như người già đangđược chăm sóc tại các trại tế bần của Nhà nước Tại Hàn Quốc những người làmviệc phải đóng bảo hiểm y tế hàng tháng cho cơ quan BHYT Mức đóng là 3%( Chủ sử dụng lao động và người lao động mỗi bên 1,5%), mức thu là 2,8% đối vớingười lao động bình thường và 3,4% đối với công chức Nhà nước và giáo viên tưthục, mức thu không có trần tối đa Mức lương tối thiểu chung là 280.000 uôn,tương đương với 204 ơ-rô Người có thu nhập dưới lương tối thiểu không phải đóngBHYT Đối với lao động tự do mức đóng dựa trên tài sản, xe cộ, thu nhập tuổi tác

và gới tính Thông thường lao động tự do tự đóng 74% số phải đóng, phần còn lại

do Nhà nước hỗ trợ

Qua nghiên cứu kinh nghiệm của các quốc gia về phân nhóm đối tượng thamgia BHYT về mức đóng và cách thức tổ chức thu BHYT cho ta thấy mức đóng

BHYT ở các nước khá cao so với Việt Nam, với mức đóng cao hơn như vậy thìchắc chắn người tham gia BHYT sẽ được hưởng dịch cụ y tế đầy đủ và chất lượnghơn Và ưu thế của các nước là đều tìm cách mở rộng đối tượng tham gia BHYT,thực hiện BHYT toàn dân.

1.3.2 Kinh nghiệm thu BHYT tại tỉnh Ninh Bình.

Ninh Bình là tỉnh nằm ở cực nam đồng bằng Bắc Bộ với dân số gần 90 vạnngười Thu BHYT tại tỉnh Ninh bình trong những năm qua luôn đạt kết quả cao, sốthu năm sau cao hơn năm trước Hiện nay trên toàn tỉnh Ninh Bình có trên 552nghìn người tham gia BHYT chiếm khoảng 61,4% dân số của tỉnh Kinh nghiệmthu BHYT tại tỉnh Ninh Bình được thể hiện trong công tác tổ chức, quản lý, điềuhành hoạt động thu BHYT

Công tác tổ chức, quản lý Thu BHYT tại tỉnh Ninh Bình dựa trên cơ sở quántriệt sâu sắc mục tiêu” Mở rộng đối tượng thu BHYT” là nhiệm vụ trọng tâm số mộtcủa ngành và được thực hiện với phương châm “ Thu đúng, thu đủ, đảm bảo quyềnlợi cho nguời tham gia BHYT” Đồng thời dự báo chính xác những thuận lợi và khókhăn tác động đến việc thu BHYT Do đó đã chủ động chỉ đạo chặt chẽ từ khâu ràsoát, cân đối, giao chỉ tiêu kế hoạch thu cho Bảo hiểm các huyện, thị xã sát với tìnhhình thực tế ở địa phương Hơn nữa Bảo hiểm tỉnh đã tích cực phổ biến, tuyêntruyền Luật BHYT, các chính sách về BHYT đến các cấp uỷ đảng, chính quyền địaphương, các sở ban, nghành, đoàn thể, doanh nghiệp, người lao động và nhân dânqua đó đã tạo được sự chuyển biến tích cực trong nhận thức của họ về thực hiệnBHYT, vì vậy tuy gặp nhiều khó khăn, thách thức nhưng với những biện pháp thiếtthực đó công tác thu BHYT luôn đạt kết quả tích cực, Từ năm 2006-2010 thuBHYT luôn đạt và vượt mức kế hoạch giao

1.3.3 Những bài học rút ra có thể vận dụng vào hoàn thiện cơ chế thu Bảo hiểm y tế.

Khi nghiên cứu vấn đề thu BHYT ở các nước trên ta thấy những qui định vềthu BHYT cũng rất đa rạng và phong phú, các hình thức thu phụ thuộc vào đặcđiểm tình hình kinh tế xã hội của mỗi quốc gia mà họ đưa ra các qui định về cácmức đóng khác nhau

Đa phần các nước đều có Luật pháp chặt chẽ ngay từ khi thực hiện vớinhững qui định khung pháp lý cơ bản giao quyền tự chủ, tự quản cho các quĩBHYT

Sự đa dạng hoá các quĩ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quĩ BHYTmuốn tồn tại, phát triển phải luôn đổi mới, hoàn thiện và nâng cao tính hấp dẫn thuhút người tham gia Thực hiện BHYT không chỉ có cơ quan Nhà nước mà mở rộng

ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân có thẻ BHYT không ở bệnh việncông mà cả bệnh viện tư

* Những bài học rút ra có thể vận dụng vào hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y

tế ở Việt Nam

Thứ nhất là, tỷ lệ đóng góp vào quĩ bảo hiểm y tế qui định nên cân đối hài

hoà giữa người lao động và chủ sử dụng lao động

Thứ hai là, qui định tỷ lệ đóng góp bảo hiểm y tế cân đối thường xuyên

không chỉ trong dài hạn mà còn ở cả trong ngắn hạn thậm chí theo từng năm theochỉ số giá tiêu dùng

Thứ ba là, tăng cường cải cách hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin

vào quản lý thu bảo hiểm y tế

Thứ tư là, nghiên cứu đưa mã số cá nhân vào quản lý đối tượng tham gia

BHYT Khi mã số cá nhân được áp dụng sẽ giúp cho công tác giám sát đối tượngtham gia bảo hiểm y tế được chặt chẽ hơn

Thứ năm là, phát triển dịch vụ thu bảo hiểm y tế thông qua các cơ quan như:

Thuế, bưu điện, ngân hàng

CHƯƠNG II THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THU BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH NAM ĐỊNH

2.1 Tổng quan chung về Bảo hiểm y tế tỉnh Nam Định

2.1.1 Đặc điểm về tự nhiên, kinh tế xã hội của tỉnh Nam Định có liên quan đến hoàn thiện cơ chế thu Bảo hiểm y tế.

2.1.1.1 Đặc điểm về điều kiện tư nhiên.

Tỉnh Nam Định nằm ở trung tâm đồng bằng Nam sông Hồng, phía đông giáptỉnh Thái Bình, phía tây giáp tỉnh Ninh Bình, phía nam giáp biển, phía bắc giáp tỉnh

Hà Nam và có điều kiện khí hậu tương đối thuận lợi cho phát triển nông nghiệp,nhiệt độ bình quân cả năm khoảng 24 độ C, lượng mưa một năm khoảng 1.600mm,

độ ẩm bình quân khoảng 83%.Theo niêm giám thống kê tỉnh Nam Định năm 2010

thì: Tổng diện tích của tỉnh là 165.230 ha, trong đó: Đất nông nghiệp là 114.799 ha,chiếm 69,5%; đất phi nông nghiệp là 46.908 ha, chiếm 28,4%; đất chưa sử dụng là3.583 ha, chiếm 2,1% Trong diện tích đất nông nghiệp thì chủ yếu là đất sản xuấtvới diện tích 96.202 ha, chiếm 83,8%; đất nuôi trồng thuỷ sản 12.958 ha, chiếm11,3%; còn lại là đất lâm nghiệp có rừng 4.356 ha, chiếm 3,79% So với số liệuthống kê năm 2005 diện tích tự nhiên tăng 310 ha, chủ yếu là diện tích bãi bồi venbiển các huyện Giao Thuỷ, Nghĩa hưng.

2.1.1.2 Đặc điểm về kinh tế xã hội.

Nam Định có 10 đơn vị hành chính cấp huyện ( 09 huyện và thành phố NamĐịnh) gồm 229 đơn vị hành chính cấp xã ( 194 xã, 20 phường và 15 thị trấn) với4.325 thôn xóm, tổ dân phố; số dân hiện có là 1.826.312 người trong đó dân số sống

ở khu vực nông thôn chiếm 82,3 %

Cùng với sự phát triển của đất nước, 5 năm qua kinh tế xã hội của tỉnh cóbước phát triển mới về qui mô, hiệu quả Tốc độ tăng trưởng bình quân 10,2 %/năm, cao hơn mức bình quân của thời kỳ 2001- 2005 là 7,3% Cơ cấu kinh tế tiếptục chuyển dịch phù hợp với định hướng phát triển kinh tế nhiều thành phần và quátrình công nghiệp hoá, hiện đại hoá Năm 2010, trong tổng GDP, ngành dịch vụchiếm gần 34%; nông, lâm nghiệp và thuỷ sản giảm từ 31,9% năm 2005 xuống còn29,5%; công nghiệp và xây dựng tăng từ 31,1% lên 36,5% So với thời 2001-2005;Tổng GDP tăng 1,63 lần; GDP bình quân đầu người tăng hơn 2,6 lần; giá trị sảnxuất công nghiệp tăng hơn 2,5 lần Số lượng doanh nghiệp tăng nhanh, hiện có3.300 doanh nghiệp được cấp giấy kinh doanh ( năm 2005: 1.117 doanh nghiệp).Thu ngân sách từ kinh tế địa phương tăng năm 2010 đạt 1.250 tỷ đồng, tốc độ tăngtrưởng bình quân 15,1%/năm Tổng chi NSĐP trong 5 năm ước đạt 17.745 tỷ đồng,tăng bình quân 19,7%/năm

Về sản xuất nông nghiệp ổn định và có bước phát triển Giá trị sản xuất bìnhquân tăng 3.8%/năm, bình quân sản lượng lương thực đạt 950 nghìn tấn/ năm; giátrị thu được trên 1 ha canh tác nhanh, năm 2010 đạt 70,0 triệu đồng Cơ cấu kinh tếnông nghiệp chuyển dịch đúng hướng, giá trị sản xuất chăn nuôi và dịch vụ tăng, tỷtrọng nghành trồng trọt giảm Bước đầu đã hình thành một số vùng sản xuất nôngsản và hàng hoá tập trung có qui mô vừa, gắn với bảo quản chế biến, tiêu thụ sảnphẩm nông nghiệp Lao động trong nghành nông nghiệp giảm từ 73,8% còn 66,1%

Về sản xuất công nghiệp: Có tốc độ tăng trưởng khá cao; giá trị sản xuất tăngbình quân 20,5%/năm Lao động công nghiệp xây dựng khoảng 180.200 người,chiếm 19,1% tổng số lao động trong độ tuổi; trong 5 năm qua đã tăng thêm trên 19nghìn lao động, trong đó có trên 10.000 lao động nông nghiệp chuyển sang Cáccụm, khu công nghiệp tiếp tục được đầu tư, có tác động rõ rệt hơn đối với sự pháttriển KT-XH Toàn tỉnh có 94 làng nghề, thu hút 143 doanh nghiệp, 15 hợp tác xã,trên 18.100 hộ kinh doanh cá thể, giải quyết việc làm cho trên 48.000 lao động nôngthôn

Trong 5 năm, tổng số vốn đầu tư phát triển đạt khoảng 37.400 tỷ đồng, tỷ lệhuy động bằng 40,1% GDP và gấp 3 lần giai đoạn 2001-2005 Nguồn vốn đầu tưtăng cao cùng với cơ cấu đầu tư phù hợp đã thúc đẩy chuyển dịch cơ cấu kinh tếđúng hướng, đồng thời cải tạo, nâng cấp, xây dựng mới một số công trình kết cấu hạtầng quan trọng có tác động lâu dài tới sự phát triển kinh tế xã hội, góp phần cảithiện đáng kể bộ mặt nông thôn

Các lĩnh vực văn hoá xã hội đượng qua tâm và đạt nhiều thành tích mới.Giáo dục – đào tạo phát triển toàn diện về qui mô và chất lượng, là đơn vị nhiềunăm liên tục dẫn đầu cả nước về tỷ lệ học sinh tốt nghiệp trung học phổ thông, họcsinh giỏi quốc gia Tỷ lệ trường đạt chuẩn quốc gia: Mầm non 37%, tiểu học 100%,trung học cơ sở 31%, trung học phổ thông 21,4% Hệ chuẩn thống cơ sở trường lớpđược đầu tư nâng cấp theo hướng kiên cố hoá, chuẩn hoá Đã cải tạo xây dựng hơn2.300 phòng học kiên cố

Vấn đề giải quyết việc làm và an sinh xã hội: Đã giải quyết việc làm chokhoảng 166,8 nghìn người, bình quân mỗi năm tạo được 33 nghìn việc làm mới.Công tác đào tạo nghề và hệ thống cơ sở dậy nghề được quan tâm, nhất là ở khuvực nông thôn

Công tác quản lý, sử dụng tài nguyên và bảo vệ môi trường có bước tiến bộ

Đã xây dựng và tổ chức thực hiện qui hoạch, kế hoạch sử dụng đất, qui hoạch tàinguyên nước, khoáng sản…Tiếp tục đầu tư xây dựng một số công trình xử lý chấtthải, rác thải đô thị, nông thôn, các cơ sở sản xuất, kinh doanh và y tế; tỷ lệ dân số

độ thị được sử dụng nước hợp vệ sinh ở khu vực nông thôn đạt 83%; tỷ lệ dân số đôthị được sử dụng nước sạch đạt 100%

( Nguồn: Báo cáo chính trị của BCH Đảng bộ tỉnh Nam Định tại Đại hội lần thứ XVIII ngày 22/9/2010)

Những kết quả đạt được trong 5 năm thực hiện nhiệm vụ phát triển kinh tế xãhội của tỉnh là những tiền đề thuận lợi cho hoạt động thu BHYT Tuy nhiên nhữngyếu tố điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội cũng ảnh hưởng bất lợi đến phát triển, mởrộng phạm vi bao phủ BHYT đó là:

- Mật độ dân số cao, trên 80% ở khu vực nông thôn và chủ yếu làm nôngnghiệp nên có thu nhập thấp Vị trí địa lý của tỉnh không thuận lợi để thu hút đầu tưqui mô lớn để tạo sự đột phá về sản suất, giải quyết việc làm, thu BHYT

- Các khoản thu từ kinh tế địa phương chưa có nguồn thu lớn, nguồn thuBHYT chủ yếu vẫn ở đối tượng hưởng lương từ ngân sách nhà nước Thu từ đốitượng lao động ở các thành phần kinh tế khác phần đa là các doanh nghiệp vừa vànhỏ do sản xuất nông nghiệp chưa hình thành các vùng nguyên liệu, vùng sản xuấthàng hoá lớn và công nghiệp chưa phát triển bền vững

- Sức cạnh tranh và hiệu quả của nền kinh tế chưa cao Một số chỉ tiêu pháttriển chủ yếu của tỉnh còn ở mức trung bình so với khu vực đồng bằng sông Hồng,chuyển dịch cơ cấu từ nông nghiệp sang sản xuất công nghiệp còn chậm, trình độcông nghệ, chất lượng nguồn nhân lực còn hạn chế

2.1.2 Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tỉnh Nam Định

BHYT Nam Định được thành lập theo Nghị định số 299/NĐ - HĐBT ngày15/8/1992 của Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) và Quyết định 466/QĐ - UBngày 23/10/1992 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Nam Định Ngay từ khi thành lập, thựchiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêutừng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sựcông bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người phù hợp với khả năng kinh tếcủa xã hội BHYT Nam Định đã thực hiện nghiêm túc chính sách chế độ, Điều lệBHYT Trong giai đoạn này BHYT Nam Định luôn được sự quan tâm chỉ đạo củatỉnh uỷ, UBND, Sở y tế Nam Định, BHYT Việt Nam và sự giúp đỡ của các ngành,các cấp và nhân dân trong tỉnh cũng như sự đoàn kết, giúp đỡ của BHYT các tỉnhbạn, ngành bạn đã sớm ổn định tổ chức và đi vào hoạt động có nề nếp, hiệu quả.Ngoài cơ quan BHYT tỉnh Nam Định còn 10 chi nhánh BHYT huyện, thành phốhoạt động dưới hình thức kiêm nhiệm Trưởng chi nhánh là các trưởng phòng y tếkiêm nhiệm, mỗi chi nhánh có từ 3 - 4 cán bộ kiêm nhiệm hoạt động dưới hình thứccộng tác viên Cơ quan BHYT tỉnh lúc đầu có 05 cán bộ đến năm 2002 đã có 57 cán

bộ công nhân viên, trong đó có 37 cán bộ biên chế và 20 hợp đồng lao động, có 23bác sĩ và đại học, 34 y sĩ và trung cấp khác

Thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2002 của Thủ tướngChính phủ, từ ngày 01/01/2003 Bảo hiểm y tế (BHYT) tỉnh Nam Định đã chínhthức được chuyển giao sang Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nam Định, cũng từ đóBHXH tỉnh Nam Định tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh

Hiện nay Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định có 9 phòng nghiệp vụ và 10 cơquan bảo hiểm xã hội cấp huyện với 249 cán bộ, công chức, viên chức, trong đó:60% cán bộ là đảng viên; 51% cán bộ nữ; 70% có trình độ đại học, 30% có trình độcao đẳng, trung cấp và tương đương; 5% cán bộ có trình độ cao cấp lý luận chínhtrị; 9% có trình độ trung cấp lý luận chính trị; 80% có trình độ ngoại ngữ và 90% cótrình độ tin học cơ bản Tổ chức đảng, đoàn thanh niên cơ quan văn phòng Bảohiểm xã hội tỉnh chịu sự lãnh đạo của Đảng, Đoàn Khối các cơ quan tỉnh Tổ chứcCông đoàn hoạt động theo mô hình công đoàn cơ sở, hiện nay cơ quan văn phòngBảo hiểm xã hội tỉnh có các tổ công đoàn; Các huyện, thành phố có công đoàn bộphận trực thuộc Công đoàn Bảo hiểm xã hội tỉnh

Sau hơn 18 năm thực hiện, công tác thu BHYT ở Nam Định đã đạt đượcnhiều kết quả; Số người tham gia BHYT và số thu tăng dần theo từng năm Nếu nhưnăm 1993 với khoảng hơn 100 ngàn người tham gia BHYT thì đến năm 2010 đã có

665 ngàn người tham gia Công tác thu nộp được quản lý chặt chẽ, kế hoạch thuhàng năm đều hoàn thành và vượt chỉ tiêu được giao Những kết quả trong việc thựchiện chính sách BHYT nói chung và thu BHYT nói riêng trên địa bàn tỉnh NamĐinh trong những năm qua đã góp phần quan trọng vào việc chăm sóc sức khoẻnhân dân, đảm bảo an sinh xã hội, thúc đẩy phát triển kinh tế

2.2 Hiện trạng cơ chế thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Nam Định

2.2.1 Tình hình vận dụng văn bản chính sách về thu BHYT.

Thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định trong thời gian qua thực hiện theocác văn bản qui phạm pháp luật bao gồm:

* Văn bản do Quốc hội, chính phủ ban hành.

Nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 Hội đồng Bộ trưởng(nay là Chính phủ) đã ban hành kèm theo điều lệ Bảo hiểm y tế Khai sinh ra chínhsách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Theo Nghị định này, Bảo hiểm y tế là một chính sách được nhà nước tổ chứcthực hiện, không vì mục đích kinh doanh Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắtbuộc là: Cán bộ công nhân viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động, chủ

sử dụng lao động và người lao động của các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chứcĐảng, đoàn thể xã hội, các hội quần chúng, các doanh nghiệp có từ 10 lao động trởlên, các tổ chức nước ngoài có thuê người lao động Việt Nam; các đối tượng khác

sẽ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo khả năng và nhu cầu Qũi bảo hiểm y tếđược hình thành bằng nguồn thu từ phí bảo hiểm, mức đóng bảo hiểm y tế là 3%tổng quỹ lương của các đơn vị, trong đó người lao động đóng 1/3, còn đơn vị quản

lý đóng 2/3

Ngày 13 tháng 8 năm 1998, Chính Phủ ban hành Nghị định số 58/NĐ/CP.Chính sách Bảo hiểm y tế được thay đổi một cách toàn diện về cơ cấu tổ chức,chính sách và cơ chế hoạt động mở rộng thêm các đối tượng bắt buộc sau: Cán bộhưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường Đại biểu hội đồng nhân dân các cấp,người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khucông nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam Ngoài ra Nghị định cònban hành điều lệ bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo điều kiện pháp lý để mở rộng đốitượng tham gia bảo hiểm y tế

Ngày 24 tháng 1 năm 2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm xã hộiViệt Nam Việc chuyển Bảo hiểm y tế sang Bảo hiểm xã hội nhằm thực hiện đề áncải cách hành chính của Chính phủ, nâng cao hiệu quả hoạt động của bảo hiểm y tế

và bảo hiểm xã hội, do cả hai quỹ này đều thu phí trên cùng một đối tượng bắt buộc,

để quản lý nguồn thu và tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị đóng phí bảo hiểm.Theo quyết định này, Bảo hiểm y tế Việt Nam được chuyển sang Bảo hiểm xã hội

Việt Nam Đến ngày 16/5/2005 chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số63/2005/NĐ-CP.

Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớntrong chính sách BHYT tại Việt Nam Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại ViệtNam được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốchội, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫnthực hiện BHYT Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhânphải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mởrộng đối tượng và có lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cáchchuyển dần các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc.Trong thời gian các đối tượng chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tụctham gia BHYT tự nguyện, BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYTtoàn dân

* Văn bản do Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ban hành.

Trên cơ sở các văn bản của Quốc hội, Chính phủ Với thẩm quyền của mình.BHXH Việt Nam đã ban hành các văn bản hướng dẫn thu BHYT cụ thể như côngvăn 251/BHXH-QLT qui định chi tiết về thu BHXH, BHYT; Quyết định 722/ QĐ/BHXH-BT ngày 26/5/2003 qui định về quản lý thu BHXH, BHYT Sau khi có LuậtBHYT, BHXH Việt Nam đã ban hành quyết định 902/QĐ-BHXH hướng dẫn quảnthu

* Văn bản của UBND tỉnh Nam Định

Chỉ thị số 20/CT-UB ngày 08/6/1997 của UBND tỉnh Nam Định về việc”Tăng cường công tác thu BHYT”

Chỉ thị số 10/CT-UBND và Chỉ thị số 11/CT-UBND ngày 29/5/2009 củaUBND tỉnh Nam Định về “Đẩy mạnh thực hiện bảo hiểm bắt buộc”

Dựa trên các văn bản hướng dẫn, qui định về thu BHYT Cơ quan bảo hiểmNam Định đã xây dựng các chương trình, kế hoạch công tác, áp dụng các văn bản,chính sách thu BHYT phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương Tổ chức thuBHYT đúng đối tượng, đúng mức thu đồng thời đảm bảo tốt quyền lợi của ngườitham gia BHYT

2.2.2 Thực trạng qui trình và bộ máy tổ chức thu bảo hiểm y tế.

2.2.2.1 Qui trình thu bảo hiểm y tế Em chú ý phần quy trình em trình bàytheo quy định có những vấn đề gì trong thu ảo hiểm y tế, cái gì trước, cái gì sau….Trong thời gian khoảng từ 5 đến 3 năm thì tình hình quy trình thực hiện này có sựbiến đổi gì không? Nếu không biến đổi thì mô tả lại, còn nếu có biến đổi thì mô tả

và sau đó chỉ rõ có sự thay đổi như thế nào về trình tự và tại sao như thế?

Căn cứ vào các qui định về thu bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định

mà cụ thể là phòng Thu xây dựng qui trình thu nhằm hướng dẫn các đơn vị, đốitượng tham gia bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội cấp huyện tổ chức thực hiện Quitrình thu bảo hiểm y tế được thực hiện như sau

Thứ nhất là, thủ tục tham gia đóng bảo hiểm y tế : Đối với người tham gia

BHYT lần đầu Người sử dụng lao động tham gia BHYT lần đầu; Người lao động:Căn cứ hồ sơ gốc của mình (quyết định tuyển dụng, quyết định nâng lương hoặchợp đồng lao động …) kê khai 03 bản “Tờ khai tham gia BHYT bắt buộc” (Mẫu số01-TBH) nộp cho người sử dụng lao động Người sử dụng lao động lập 02 bản

“Danh sách lao động tham gia BHYT bắt buộc” (Mẫu số 02a –TBH) và bản saoquyết định thành lập hoặc chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép hoạtđộng; trường hợp người sử dụng lao động là cá nhân thì phải nộp bản hợp đồng laođộng Cơ quan BHXH, tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra số lượng, tính hợp pháp của cácloại giấy tờ, đối chiếu với hồ sơ của người lao động; ghi mã số quản lý đơn vị vàtừng người lao động trên danh sách ký, đóng dấu vào “Danh sách lao động tham giaBHYT bắt buộc” (Mẫu số 02a –TBH); trong thời gian không quá 5 ngày làm việc

kể từ ngày nhận đủ hồ sơ phải trả lại đơn vị 01 bản Danh sách để đơn vị thực hiệnđóng BHYT, cơ quan BHXH lưu 01 bản danh sách

* Về tăng, giảm lao động hoặc thay đổi căn cứ đóng BHYT trong tháng.Người sử dụng lao động: Lập 02 bản “Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóngBHYT bắt buộc” (Mẫu số 03 – TBH) kèm theo hồ sơ như: Tờ khai, quyết địnhtuyển dụng, thuyên chuyển, nghỉ việc, thôi việc hoặc hợp đồng lao động, quyết địnhtăng, giảm lương, thẻ BHYT (nếu có), nộp cho cơ quan BHXH trước ngày 20 củatháng Các trường hợp tăng, giảm từ ngày 16 của tháng trở đi thì lập danh sách vàthực hiện vào đầu tháng kế tiếp; Cơ quan BHXH: Tiếp nhận, kiểm tra, thẩm định hồsơ; ký, đóng dấu vào danh sách lao động tham gia BHYT, thông báo cho đơn vịđóng BHYT; cấp thẻ BHYT kịp thời cho người lao động