Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm

HỌC VIỆN QUÂN YNGÔ MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA... Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên thể to đầu chi đặc trưng bởi

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA

Phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN CÔNG TÔ

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường

tổ chức tại Học viện Quân Y

Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2015

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

780), tr 577 – 581.

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Ngô Mạnh Hùng, Nguyễn Hùng Minh, Đồng Văn Hệ (2013),

“Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi”, Tạp chí Y dược học quân sự, 3(38), tr 108-112.

2 Ngô Mạnh Hùng, Đồng Văn Hệ (2013), “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến yên thể to đầu chi”, Y học Việt nam, 408(2), tr 40-43

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên tăng tiết GH có tình trạng tăng nồng độ GH mạn tính,tác động lên hầu hết các cơ quan trong cơ thể Biểu hiện lâm sàng của

u tuyến yên thể to đầu chi đặc trưng bởi các thay đổi về hình thái, song

đi kèm với nó là nhiều triệu chứng/biến chứng khác làm tăng tỉ lệ tửvong của bệnh nhân như các biến chứng tim mạch, hô hấp Chẩnđoán u tuyến yên thể to đầu chi thường muộn Ở Việt nam, chưa cómột nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về bệnh lý này, vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm” nhằm

Tính cấp thiết của luận án

U tuyến yên thể to đầu chi ngoài những biểu hiện lâm sàng của utuyến yên còn có các biểu hiện ở đa hệ thống cơ quan trong cơ thể Nhữngtriệu chứng/biến chứng về tim mạch, hô hấp, tiểu đường, ung thư… lại lànhững yếu tố nguy cơ gây tử vong ở những bệnh nhân này Chẩn đoán vàđiều trị u tuyến yên thể to đầu chi sẽ góp phần giảm nhẹ và hạn chế đượccác biến chứng này Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về bệnh lý đặcbiệt này khiến cho việc chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chicòn nhiều khó khăn và hạn chế

Những đóng góp mới của luận án

- Nghiên cứu đã đánh giá được các triệu chứng lâm sàng củatuyến yên thể to đầu chi ở các hệ thống cơ quan khác nhau (timmạch, hô hấp, tiểu đường, cơ xương khớp…)

- Xây dựng được quy trình đánh giá lâm sàng, các xét nghiệmcận lâm sàng cần thiết và chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi ởngười Việt nam

- Đưa ra được tỉ lệ thành công phẫu thuật cũng như đặc điểmkhông tương xứng giữa kết quả chẩn đoán hình ảnh sau mổ và kết

quả xét nghiệm nội tiết (GH) sau mổ

Bố cục của luận án

Luận án có 120 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),tổng quan (34 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25trang), kết quả (27 trang), bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiếnnghị (1 trang) Luận án có 55 bảng, 20 hình, 5 biểu đồ, 147 tài liệutham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI

U tuyến yên thể to đầu chi được mô tả một cách chi tiết nhất bởiPierre Marie vào năm 1886 Lịch sử nghiên cứu u tuyến yên thể to đầuchi đi kèm với lịch sử phát triển của phẫu thuật vào tuyến yên với cáccông trình của Schloffer (1907), Harvey Cushing (1912), NormanDott, Gerard Guiot, Jule Hardy (1967) Sự phát triển của điều trị xạ trị

u tuyến yên thể to đầu chi với công trình của Beclere (1909) cũng nhưcác phương pháp điều trị xạ trị hiện đại ngày nay (gamma knife, cyberknife…) Luận án cũng đề cập đến các phương thức điều trị nội khoavới các thuốc nhóm tương tự somastotatin, các thuốc kháng dopamin

và kháng receptor GH (pegvisomant)

Ở Việt nam, u tuyến yên thể to đầu chi mới chỉ nằm trong cáccông trình nghiên cứu chung về u tuyến yên, chưa có nghiên cứuchuyên biệt nào về mặt bệnh này

1.2 GIẢI PHẪU

Luận án trình bày về giải phẫu của xoang bướm, xương bướm vàliên quan của chúng với các cấu trúc mạch máu, thần kinh và não thấtlân cận

1.3 SINH LÝ

Luận án điểm lại sinh lý của tuyến yên, các hormone của thuỳtrước và thuỳ sau tuyến yên

1.3.1 Chức năng sinh lý của GH

1) Hormone sinh trưởng kích thích quá trình phát triển của các mô trong cơ thể; kích thích quá trình tích lũy protein trong các mô;kích thích quá trình sử dụng mỡ cho năng lượng; kích thích quá trình tăng trưởng của sụn và xương

2) GH giảm quá trình sử dụng carbonhydrate

3) GH thực thi hầu hết các tác động của nó thông qua một chất trung gian có tên là “Somatomedin C” (còn gọi là “insulin-like Growth Factors: IGF)

1.3.2 Điều hoà bài tiết GH

GH được bài tiết không hằng định, nó tăng lên và giảm xuốngliên tục Nồng độ GH trong huyết tương của người lớn từ 1,6-3ng/ml,

ở trẻ em hoặc thanh niên là khoảng 6ng/ml Bài tiết GH được điềukhiển bởi hai tác nhân được bài tiết từ vùng dưới đồi: hormone kíchthích bài tiết GH (GHRH) và hormone ức chế bài tiết GH, còn gọi làsomatostatin

1.3.3. Rối loạn bài tiết GH

Suy tuyến yên

Lùn tuyến yên

Bệnh khổng lồ tuyến yên Bệnh lý to đầu chi

1.4 LÂM SÀNG U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI

1.4.1 Nhóm các triệu chứng u tuyến yên nói chung

1) Hội chứng nội tiết tuyến yên

2) Hội chứng rối loạn thị giác

Luận án trình bày những triệu chứng đặc trưng của bệnh u tuyến

yên tăng tiết GH, bao gồm: to đầu chi; biến đổi ở mặt và khoang miệng;biến đổi ở da; các tổn thương hệ thống cơ xương khớp,hệ thống hô hấp, hệ thống tim mạch, hệ thống thần kinh, hệ thống nội

tiết và chuyển hoá và một số bệnh ung thư đường tiêu hoá đi kèm

1.4 XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT TUYẾN YÊN

1.5.1 Xét nghiệm các hormone tuyến yên khác

Bệnh nhân to đầu chi cần phải làm xét nghiệm các hormonetuyến yên khác

1.5.2 Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống

Bệnh nhân được nhịn đói qua đêm, và được đặt một đường truyềntĩnh mạch, thường là trước 30 phút khi bắt đầu nghiệm pháp Bệnhnhân sau đó được uống 75g glcuose ở thời điểm 0 và các mẫu máuđược lấy để định lượng GH ở các thời điểm 0-30-60-90-120 phút.Nồng độ GH thấp nhất được dùng để áp dụng với tiêu chuẩn chẩnđoán, nếu nồng độ thấp nhất này trên 1g/L, chẩn đoán bệnh to đầu chiđược khẳng định

Chụp cộng hưởng từ không chỉ xác nhận sự tồn tại của u tuyến yên,

mà còn cho phép phân độ, phân loại kích thước, vị trí của u tuyến yêntrong hố yên và các thành phần của u tuyến yên (ví dụ như có nang dịchhay không), liên quan của u tuyến yên với các cấu trúc xung quanh, mức

độ xâm lấn và thâm nhiễm của u đến các cấu trúc xung quanh

Luận án cũng trình bày tổng quan về các hệ thống phân loại utuyến yên trên cộng hưởng từ (phân loai của Hardy-Wilson và hệthống phân loại SIPAP)

1.7 ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI

1.7.1 Mục tiêu của điều trị

Có ba mục tiêu chính của việc kiểm soát bệnh lý to đầu chi do utuyến yên tăng tiết GH, đó là :

1.7.1.1 Giảm tỉ lệ tử vong

Theo “Hướng dẫn điều trị và kiểm soát u tuyến yên”, năm 2009của hội tuyến yên Hoa Kỳ và hội nội tiết thần kinh châu Âu mục tiêucủa điều trị bệnh u tuyến yên tăng tiết GH để đạt được tỉ lệ tử vongnhư mong muốn, về mặt sinh hoá là đưa được nồng độ GH ngẫunhiên xuống dưới 2,5g/L

1.7.1.2 Giảm thể tích u

Kiểm soát được khối u choán chỗ, có thể gây chèn ép các cấu trúcsống xung quanh, là mục tiêu cốt yếu của điều trị bệnh lý to đầu chi

1.7.1.3 Điều trị các tổn thương kèm theo

Tăng huyết áp, tổn thương chức năng tim mạch, đái đường, bệnh

lý xương khớp và hội chứng ngừng thở trong ngủ là những tổn thươngtrong bệnh lý to đầu chi và có thể khiến cho tỉ lệ tàn phế, tử vong củabệnh lý này tăng lên

1.7.2 Các phương pháp điều trị u tuyến yên thể to đầu chi

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị u tuyến yên thể to đầu chi, đó

là phẫu thuật, điều trị nội khoa và xạ trị

Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị đầu tiên của bệnh lý utuyến yên tăng tiết GH, với đường mổ qua xoang bướm và đường mổqua trán (chỉ còn được sử dụng trong một vài trường hợp đặc biệt) Điều trị nội khoa (nhóm tương tự somatostatin, kháng dopamin vàkháng receptor GH) là phương pháp điều trị bổ trợ cho phẫu thuật.Trong một số trường hợp bệnh nhân có các biến chứng nội khoa lớn,đây là phương pháp điều trị ban đầu hoặc chuẩn bị bệnh nhân cho phẫuthuật

Xạ trị là phương pháp điều trị bổ trợ cho các trường hợp thất bạitrong điều trị phẫu thuật Hiệu quả của điều trị xạ trị chỉ có được trongmột khoảng thời gian dài (5-15 năm)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Từ 4/2010 đến 8/2013 có 46 bệnh nhân u tuyến yên thể to đầu chitại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành

- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u tuyến yên thể to đầu chi

- Chụp cộng hưởng từ xác nhận có khối u vùng tuyến yên

- Xét nghiệm nội tiết tuyến yên có nồng độ GH trong máu >1ng/

ml (sử dụng nghiệm pháp dung nạp đường huyết)

- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua xoangbướm

- Kết quả mô bệnh học xác nhận u tuyến yên

- Bệnh nhân được theo dõi với thời gian ít nhất là 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến yên thể to đầu chi songkhông được điều trị vi phẫu thuật qua xoang bướm

- Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi trước mổ,được mổ vi phẫu qua xoang bướm, song kết quả mô bệnh họckhông phải là u tuyến yên

- Bệnh nhân không tham gia quy trình theo dõi sau phẫu thuật đãđược đưa ra

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: mục tiêu 1 : mô tả cắt ngang; mục tiêu

2 : tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng

Cỡ mẫu

2.3 TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Chẩn đoán

2.3.1.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Tất cả các bệnh nhân có các biểu hiện biến đổi hình thái củamặt, chân và tay (bệnh lý to đầu chi) từ sau tuổi dậy thì đều thuộcnhóm nghi ngờ u tuyến yên thể to đầu chi

- Bệnh nhân được hỏi về lý do khiến bệnh nhân đi khám bệnh

- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng:

+ Triệu chứng đau đầu.

+ Triệu chứng thị giác: Khám thị lực, thị trường và đáy mắt

+ Triệu chứng sinh dục nữ: Rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa,

2.3.1.2 Xét nghiệm nội tiết

Giá trị bình thường của nồng độ trong máu các hormone tuyếnyên và testosteron tại khoa sinh hóa-miễn dịch bệnh viện Việt Đức:

Hormone Trị số bình

thường nam

Trị số bìnhthường nữ Đơn vị

- Cụ thể hơn về xét nghiệm nồng độ GH

 Xét nghiệm GH được tiến hành với phương pháp ELISA(DRG® HGH (Human Growth Hormone) (EIA-1787) ) với nghiệmpháp dung nạp đường huyết

- Xét nghiệm IGF-1 được tiến hành bằng phương pháp ELISA

( hóa chất: DRG® IGF-1 600 ELISA (EIA-4140) ) Mẫu xét nghiệmđược lấy khi bệnh nhân nhịn đói qua đêm

Siemens Magnetom Essenza 1.5T MRI System ®

+ Phân loại u tuyến yên được tiến hành theo hệ thống phânloại và SIPAP

2.3.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Lâm sàng:

+ Các triệu chứng của u tuyến yên nói chung

+ Có các thay đổi hình thái đặc trưng ở mặt (môi dày, cằmnhô ra phía trước, cánh mũi dày, ụ trán nổi rõ, cung màynhô cao…), bàn tay, bàn chân to dày

+ Các triệu chứng khác: cao huyết áp, tiểu đường, đaukhớp, tim mạch…

- Xét nghiệm nội tiết tuyến yên: nồng độ GH > 1 ng/ml

- Chẩn đoán hình ảnh (cộng hưởng từ): có khối u tuyến yên

2.3.2 Điều trị phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm

2.3.2.1 Chỉ định

- Các u còn nằm trong hố yên

- Các u xâm lấn xuống dưới, vào xoang bướm

- U xâm lấn qua hố yên, song còn tương đối cân xứng, không lệchquá nhiều ra ngoài (về phía hố thái dương) hoặc ra trước (về phíatrán)

2.3.2.2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật

- Thể trạng, chức năng tim mạch, hô hấp không đảm bảo gây mêphẫu thuật

- Viêm đa xoang hàm mặt tiến triển

- U xâm lấn nhiều sang hố thái dương và vùng trán

- Trên phim cộng hưởng từ xác định tuyến yên lành nằm ở dưới utuyến yên, trên đường vào từ xoang bướm đến hố yên Để tiếp cận

u tuyến yên phải đi qua tuyến yên lành

2.3.2.3 Phẫu thuật

- Luận án đã trình bày chi tiết về:

+ Kỹ thuật phẫu thuật, cách phát hiện và sử trí các biến chứngtrong mổ

+ Theo dõi và điều trị hậu phẫu

+ Phát hiện, theo dõi và chẩn đoán các biến chứng sau mổ: chảymáu, hôn mê, dò dịch não tuỷ…

2.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật

Luận án trình bày chi tiết về các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật,các chỉ tiêu theo dõi ở mỗi thời điểm (1 tháng, 3 tháng và theo dõi xavới thời gian ít nhất là 6 tháng)

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân sau mổ

Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật được đánh giá và xếp loạithành các nhóm như sau:

Bảng 2.4 Phân loại bệnh nhân sau phẫu thuật

Tốt  nồng độ GH ngẫu nhiên trong máu  2,5

với nhau Số bệnh nhân có tổn thương thị lực nhiều hơn tổn thươngthị trường (63,04% so với 43,47%)

- 4 trường hợp (8,69%) có tổn thương đáy mắt khi được chẩnđoán bao gồm 3 trường hợp phù gai thị và 1 trường hợp teo gai thị)

3.1.2 Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục

Bảng 3.2 Triệu chứng chức năng sinh dục trong u

tuyến yên thể to đầu chi

Rối loạn kinh nguyệt

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

trong u tuyến yên thể to đầu chi

3.3.1 Siêu âm tim

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương van tim trên siêu âm

Van hai lá, ba lá, ĐM phổi 1 2,17

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương cơ tim và chức năng tim trên

siêu âm tim

Có tổn thương

Không tổn thương Tổng số

Dãn cơ tim 8 (17,39%) 38 (8,61%) 46 (100,0%)Chức năng tim 0 (0%) 46 (100%) 46 (100%)

3.3.2 Cộng hưởng từ tuyến yên

Bảng 3.8 Kích thước u tuyến yên đánh giá trên

Bảng 3.9 Đặc điểm cộng hưởng từ của u tuyến yên

thể to đầu chi theo phân loại SIPAP

3.4.2 Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục

Bảng 3.11 Theo dõi triệu chứng rối loạn chức năng

sinh dục nữ trước và sau phẫu thuật

Sau mổ 3 tháng (3)

Theo dõi xa (4)

p

Có 7 trong số 8 bệnh nhân (87,5%) có cải thiện về triệu chứng rốiloạn kinh nguyệt

3.4.3 Các triệu chứng khác

Biểu đồ: Các triệu chứng khác

3.5 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SAU MỔ

Bảng 3.12 Theo dõi sau mổ nồng độ GH (trong

máu)

-Nồng độ GH ở các thời điểm theo dõi sau mổ đều giảm hơn

so với nồng độ GH trước mổ (với p < 0,001) Nồng độ GH trong máugiảm đáng kể đến thời điểm 3 tháng sau mổ (với p3-2 = 0,039) sau đókhông có sự cải thiện ở thời điểm theo dõi xa

Bảng 3.13 Kết quả kiểm soát bài tiết GH sau phẫu

Sau mổ 1tháng (2)

Sau mổ 3 tháng (3)

Theo dõi xa (4)

(76,08%)

35(79,54%)

22(50%)

21(45,65%)

(23,92%)

9(20,46%)

22(50%)

25(54,35%)

p3-2 = 0,008; p4-2 = 0,004; p4-3 = 1

Nhận xét: Nồng độ GH trong máu giảm rõ rệt giữa thời điểm sau

mổ 1 và 3 tháng

3.6 Kết quả chẩn đoán hình ảnh sau mổ

Bảng 3.14 Theo dõi chụp cộng hưởng từ sau mổ

Trước mổ (1) Sau mổ 3 th (2) Theo dõi xa

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị Số lượng Tỉ lệ

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI 4.1.1 Triệu chứng thay đổi hình thái cơ thể

26,08% số bệnh nhân trong nghiên cứu đến khám vì to chân tay.Kết quả của Nabarro (32%); Alexander (43%); Reid (50%) Dù lànhững thay đổi đặc trưng song ít được quan tâm đến

4.1.2 Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất (73,91%) Kết quả tuơngđương với Lý Ngọc Liên, Phạm Tỵ Reid: 46-47%; Nabarro :7%;Nachtigall : 20% Balagua : 37% Vì là triệu chứng chủ quan khôngđặc hiệu, nên sự khác biệt về tỉ lệ gặp của triệu chứng này là có thể giảithích được

4.1.3 Triệu chứng thị giác

Tỉ lệ tổn thương thị lực là 63,04% Kết quả của Holdaway(20%) ; Nachtigall và cộng sự (3%): Nabarro (2,7%); Reid (20%) ;Ezzat (50%); Phạm Tỵ (18,75%); Lý Ngọc Liên (92,8%); ĐồngQuang Tiến (86,54%) Biện luận : (1) thời gian từ mang bệnh kéodài; (2), do u tuyến yên là u lành tính, khi chẩn đoán u thường to, đãchèn ép thần kinh thị giác lâu ngày và (3) phần lớn các trường hợptrong nghiên cứu này khi được chẩn đoán đã có thể tích u lớn Trong nghiên cứu tổn thương thị trường: 43,47% Công bố củaBalagura:15% ; Nabarro :22%; Ezzat :50% Lý giải: ngoài yếu tốchèn ép thực thể, cần phải lưu ý đến đặc điểm về mật độ chắc của u

4.1.4 Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục

Trong nghiên cứu có 28,57% số bệnh nhân nữ có các dấu hiệurối loạn kinh nguyệt (bao gồm cả vô kinh thứ phát), phù hợp với hiệntượng là có khoảng 1/3 số bệnh nhân u tuyến yên thể to đầu chi cókèm theo tăng tiết prolactin

6 trong số 18 bệnh nhân nam có rối loạn chức năng sinh dục ở