Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT ở Việt Nam

Vốn đầu tư được hình thành từ các nguồn tiết kiệm, tích lũy và nó là cơ sở cho vốn sản xuất, tạo ra vốn sản xuất

Lời nói đầu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhànớc đợc tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một nguồn tài chính ổn định từ sự

đóng góp của cộng đồng, của các tổ chức, đơn vị và cá nhân tham giaBHYT để chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính củamỗi ngời khi không may bị ốm đau BHYT đợc xác định nh là một cơ chếtài chính nhằm thực hiện quá trình xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo côngbằng và nhân đạo trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.Trải qua hơn 15 năm thực hiện, từ khi tổ chức các mô hình thí điểm vàonhững năm 1989 – 1991 , chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc hìnhthành, phát triển và thu đợc những thành tựu rất đáng khích lệ BHYT đã đi

từ không đến có, ngày càng phát triển cả về số lợng, chất lợng và đangtrong quá trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần nghị quyết đại hộitoàn quốc lần thứ IX của Đảng

Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bớcphát triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạnvới việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998

và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 Theo đó, các loại hình

tổ chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tợng tham gia chính sách BHYTcũng nh quyền lợi của ngời bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng đợc phát triển,

mở rộng Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYTtăng lên Nhng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thếchất lợng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng.Việc mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khámchữa bệnh sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao Và

nh vậy nguy cơ đứng trớc khả năng không thể cân đối đợc quỹ BHYT làhoàn toàn có thể sảy ra.Trong khi quỹ BHYT là rất quan trọng để BHYTthực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình

Là một sinh viên kinh tế, trớc tình hình trên cùng với những kiếnthức đã đợc trang bị tại nhà trờng, sự giúp đỡ của thầy giáo Phan Hữu Nghị

và các cán bộ thuộc Ban Kế hoạch – Tài chính BHXH trong thời gian thực

tập tại đây em đã chọn đề tài “ Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT ở

Việt Nam.” Làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.

Kết cấu của chuyên đề thực tập bao gồm: Ngoài phần lời nói đầu vàphần kết luận chuyên đề đợc kết cấu thành 3 chơng:

Chơng I: Tổng quan về bảo hiểm y tế

Chơng II: Thực trạng công tác thu chi quỹ bảo hiểm y tế

Chơng III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế

Do thời gian còn hạn hẹp nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót,

em mong nhận đợc sự góp ý của các thầy cô giáo, của cán bộ ban kế hoạch– tài chính để đề tài em nghiên cứu trở nên hoàn thiện hơn

Chơng I Tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT)

i Bản chất của BHYT

Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xãhội, vừa mang bản chất kinh tế

1 Bản chất xã hội

Đây là đặc trng nổi bất của BHYT BHYT là loại hình bảo hiểm vì mụctiêu an sinh xã hội.Bản chất xã hội của BHYT đợc thể hiện trên các khíacạnh sau:

Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nớc về chăm sóc y tế đánh cho cácthành viên của mình: BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xãhội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêngcủa con ngời đợc tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền đợcchăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ làtrách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng

đồng.Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệtquốc gia, dân tộc, và hơn thế nữa không ai có thể một mình đơn phơngchống lại bệnh tật Lẽ đơng nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiênthuộc về mỗi cá nhân, nhng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổchức cao, đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nớc ở đó Nhà nớc giữ vai tròquan trọng, là ngời tổ chức, quản lý và bảo trợ

Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa cácthành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nớc, tính xãhội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viêntrong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập Các thành viên trong xãhội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc

y tế cho chính mình và các thành viên khác Bệnh tất và những rủi ro về sứckhoẻ không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi ngời,chúng cũng không xuất hiện giống nh nhau ở mỗi ngời Thực tế cho thấy cóngời ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bệnh nặng, có ngời bệnh nhẹ,

có ngời hay ốm, có ngời ít ốm và bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo

tr-ớc Nếu cứ để ai có bệnh ngời đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vìkhông đủ tiền để trang trải Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mangtính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm

sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều ngời cha hoặc không ốm đau chăm sóccho ngời ốm, ngời ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng.

Tính xã hội tơng trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự

đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT khôngphân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội,tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật Thực tế chothấy những ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng là ngời hay ốm đau vàcần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mấtthu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận cácdịch vụ y tế BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đa họ tiếp cậndịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Nh vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tínhNhà nớc và sự tơng trợ mang tính cộng đồng BHYT thể hiện bản chất nhân

đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khảnăng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trongchăm sóc sức khoẻ

2 Bản chất kinh tế

BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội,không vì lợi nhuận nhng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế– y tế Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế.BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy đợc

điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tơng trợ mang tính cộng

đồng của BHYT Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp

và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thunhập của ngời tạm thời khoẻ sang ngời đang ốm, của ngời bệnh nhẹ sangngời bệnh nặng, của ngời trẻ khoẻ sang ngời già yếu, thông qua sự điềuhành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT.Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa ngời giàu và ngời nghèo, ngờithu nhập cao và ngời thu nhập thấp

II Chức năng của BHYT

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một chính sách phúc lợi xã hội, với nộidung thực hiện bảo hiểm cho việc ốm đau, thực chất là một loại chế độ bảohiểm xã hội, có quỹ BHYT hình thành từ phí bảo hiểm do chủ sử dụng lao

động, quỹ BHXH và ngời lao động chi trả Việc hình thành quỹ BHYTnhằm mục đích cơ bản là phục vụ lợi ích thiết thân của ngời tham gia

BHYT là khi đau ốm phải đợc cơ quan BHYT trợ cấp kịp thời từ nguồn quỹ

đóng góp

Cũng nh ở các nớc khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đápứng các chức năng sau:

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y

tế nhà nớc Đây là mục tiêu huy động nguồn tài chính để hình thành quỹ tậptrung của BHYT, với mức phí đóng góp đợc chia sẻ giữa ngời lao động vàchủ sử dụng lao động Những đóng góp này sẽ đợc chi trả một phần cho cáccơ sở y tế nhà nớc Nguồn thu từ ngời bệnh BHYT đợc sử dụng cùng vớinguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ Trung ơng đến địa phơng cho các cơ

sở y tế để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT Vớinguồn tài chính này các dịch vụ y tế sẽ đợc thuận lợi và có hiệu quả hơn

- Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng về tài chính cho ngời ốmtrong các trờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.BHYT thực hiện việc bảo đảm giảm bớt đợc gánh nặng về tài chính bằngcách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt đ-

ợc thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng

- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằngtrong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập Với một số lớn nguờitham gia đóng góp, mỗi ngời tham gia BHYT sẽ đợc hởng phúc lợi tối đavới mức đóng góp nhỏ bé Một điểm về công bằng nữa là việc thu phí giữacác đối tợng thuộc những tầng lớp khác nhau trong xã hội Ví dụ việc xâydựng mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngờinghèo và ngời giàu ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa ngời có rủi ro cao và thunhập thấp với ngời có rủi ro thấp và thu nhập cao

III.Tính chất của BHYT

Là một loại hình bảo hiểm nên nó có tính chất của bảo hiểm nóichung:

- Tính tất yếu khách quan trong đời sống kinh tế xã hội của đất nớc

- BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng đều theo thời gian;BHYT cũng có tính kinh tế, xã hội và dịch vụ

Ngoài ra nó còn có tính chất riêng đặc thù của nó

- BHYT là một chính sách mang tính xã hội hoá cao

IV.Quan điểm về BHYT

Hiện nay ở nớc ta có khoảng 25% dân số tham gia BHYT Mục tiêuthực hiện BHYT toàn dân đã đợc xác định tại Đại hội đại biểu toàn quốc lầnthứ IX của Đảng và tiếp tục khẳng định tại Nghị quyết 46 – NQ/ TW ngày23/2/2005 Để phấn đấu đến 2010 thực hiện đợc BHYT toàn dân thì chúng

ta cần phải hết sức cố gắng mà trớc hết phải thống nhất đợc quan điểm về

BHYT

Nhóm đối tợng trẻ em dới sáu tuổi: Hiện nay đợc chăm sóc sức khoẻban đầu, đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo cơ chếthực thanh thực chi Để thực hiện chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh chotrẻ em tốt hơn và đảm bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh do cóchia sẻ, hỗ trợ về kinh phí từ quỹ BHYT , đồng thời tiến tới mục tiêuBHYT toàn dân

Nhóm đối tợng ngời nghèo: Theo quy định của Điều lệ BHYT banhành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chínhphủ thì đối tợng thuộc nhóm này là đối tợng tham gia BHYT bắt buộc kể từ1/7/2005 Do có quy định chuẩn nghèo mới, một số địa phơng cha xác địnhxong vì vậy nhóm đối tợng này thực hiện BHYT năm 2006 là 12 triệu ngời,

số còn lại thực hiện vào năm 2007, năm 2008 đảm bảo100% thực hiệnBHYT Kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp Về

đối tợng nên mở rộng việc thực hiện BHYT cho cả các đối tợng thuộc diệnngời nghèo

Nhóm đối tợng chính sách xã hội: Đã thực hiện BHYT cho tất cả đối ợng này , riêng cựu chiến binh do mới có quy định nên sẽ thực hiện trongnăm 2006, kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấpvới mức bằng 3% mức lơng tối thiểu chung ( trừ số ngời hởng lơng hu, trợcấp BHXH đóng bằng 3% lơng hu, trợ cấp hàng tháng và do quỹ BHXH

t-đảm bảo )

Nhóm đối tợng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực hiện theo hình thứcBHYT tự nguyện đối với nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006 –

2007 sẽ có tổng kết, đánh giá và trình Chính phủ thực hiện BHYT bắt buộc

đối với nhóm đối tợng này từ năm học 2007 – 2008 Kinh phí mua BHYT

do cha mẹ học sinh đóng góp và hỗ trợ của ngân sách Nhà nớc với mức tốithiểu là 30%

Nhóm đối tợng ngời ăn theo ngời có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm

đối tợng này đối với ngời ăn theo của cán bộ sĩ quan lực lợng vũ trang thực

hiện BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006 Các đối tợng khác còn lại, năm

2006 tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá đểtrình Chính phủ quy định là đối tợng thuộc BHYT bắt buộc; trớc hết là ngời

ăn theo của cán bộ, công chức và ngời lao động trong các doanh nghiệp, sau

đó sẽ mở rộng ra các đối tợng khác Kinh phí mua BHYT chủ yếu do ngời

đang tham gia BHYT mua cho ngời ăn theo với mức bằng 5% mức tiền

l-ơng tối thiểu, trong quy định đơn vị sử dụng lao động của ngời đang làmviệc hỗ trợ 30%

Nhóm đối tợng lao động nông thôn và ngời ăn theo họ : Dự kiến từ

2006 đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện mỗi năm khoảng20% và đến năm 2010 thực hiện 100% số ngời tham gia BHYT bắt buộc.Tuy nhiên đây là chính sách xã hội khó khăn, để thực hiện đầy đủ vào năm

2010, cần có sự vận động, hỗ trợ của Nhà nớc và toàn xã hội

Nhóm đối tợng tự tạo việc làm và ngời ăn theo họ: Việc thực hiệnBHYT đối với nhóm này dự kiến nh nhóm đối tợng nông thôn và ngời ăntheo họ nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tợng này là BHYT bắtbuộc để thực hiện đầy đủ 100% có BHYT

V Đối tợng tham gia BHYT

Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc

và BHYT tự nguyện

1 Bảo hiểm y tế bắt buộc

Theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành (ban hành theoNghị định 58/1998/CP-NĐ) cũng nh Điều lệ BHYT cũ, Bảo hiểm y tế bắtbuộc đợc áp dụng cho những nhóm đối tợng sau đây:

- Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quanhành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thểquần chúng, cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phờng, thị trấn; đạibiểu hội đồng nhân dân các cấp (gọi chung là đối tợng Hành chính sựnghiệp);

- Ngời lao động trong các doanh nghiệp Nhà nớc, tổ chức kinh tế củacơ quan hành chính, cơ quan Đảng, đoàn thể, (gọi chung là đối tợng Doanhnghiệp Nhà nớc);

- Ngời lao động trong các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh

có từ 10 lao động trở lên (gọi chung là đối tợng Doanh nghiệp t nhân);

- Ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khuchế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổchức quốc tế tại Việt Nam (gọi chung là đối tợng Đầu t nớc ngoài);

- Hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉviệc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng (gọi chung là đối tợng Hu trí mấtsức);

- Ngời thuộc diện u đãi xã hội (gọi chung là đối tợng Ưu đãi xã hội)

2.Bảo hiểm y tế tự nguyện

Theo Điều lệ BHYT hiện hành, mọi đối tợng đều có thể tham giaBHYT tự nguyện Trong thời gian qua, có những nhóm đối tợng sau đâytham gia BHYT tự nguyện:

- Học sinh, sinh viên

- Nhân dân nông thôn (Nông dân)

- Ngời nghèo

- Nhân dân thành thị

- Gia thuộc ngời lao động

- Diện chính sách xã hội (nhân đạo xã hội)

VI Cơ chế vận hành của BHYT:

Từ năm 1992 đến nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc tổ chứcthực hiện và phát triển qua ba giai đoạn gồm:

1 Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998):

Trong giai đoạn này, chính sách BHYT đợc tổ chức thực hiện theocác quy định của Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày18/8/1992 của Hội đồng Bộ trởng ( nay là Chính phủ) Theo đó quỹ BHYT

đợc tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là một đơn vịtrực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạobốn ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu

sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc

Bộ Y tế

2 Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002):

Chính sách BHYT đợc tổ chức và quản lý tập trung thống nhấtthành một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng, bao gồm cả BHYT 4ngành theo các quy định của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định

số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ Quỹ BHYT đợc quản

lý tập trung tại BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế đồng thời BHYT Việt Namthống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành.Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT của từng địa phơng đợcgiao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng dới sự chỉ đạo và điềuhành của BHYT Việt Nam

3 Giai đoạn 3 ( từ 2003 đến nay):

Ngày 20/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết địnhsố20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sangBHXH Việt Nam nhằm thực hiện một bớc chơng trình cải cách bộ máyhành chính Nhà nớc theo hớng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lựcquản lý, điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách xã hội Hệthống BHXH Việt Nam mới( bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trớckia) đợc tổ chức hoạt động theo các quy định về chức năng, nhiệm vụ,quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ Theo đó, quỹ khámchữa bệnh BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHXH doBHXH Việt Nam quản lý tập trung, thống nhất toàn diện, triết để BHXHcác tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng trực thuộc BHXH Việt Nam cả về

tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ; xoá bỏ cơ quan BHYTtrực thuộc 4 ngành, đa toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngànhtrớc kia về các địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tínhthống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động.BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thựchiện các chính sách về BHXH, bao gồm cả chể độ khám chữa bệnh BHYT

Trong giai đoạn này, chính sách BHYT từ năm 2003 đến ngày01/7/2005 vẫn đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYTban hành kèm theo Nghị định số 58/CP Từ 01/7/2005 đến nay, chế độkhám chữa bệnh BHYT đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều

lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày16/5/2005 của Chính phủ

4.Về nguồn thu và các khoản chi

 Nguồn thu:

Nguồn thu phụ thuộc chủ yếu vào số lợng thành viên đóng góp vàmức độ đóng góp của các thành viên đó

Thông thờng , với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinhdoanh lên hàng đầu, quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ nguần đóng gópcủa ngời tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm.Nếu ngời tham gia BHYT

là ngời lao động và ngời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đợc hình thành từ

sự đóng góp của cả hai bên Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 66% mức phí bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm.Hay nói cách khác ngời sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lơng còn ngờilao động phải đóng 1% quỹ lơng

Ngoài nguần thu từ quỹ lơng thì quỹ BHYT còn có nguần thu từNgân sách nhà nớc cấp và nguần thu từ hoạt động đầu t

có thể đạt đợc hiệu quả cao

VII Nội dung thu-chi BHYT:

động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nớc Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trởng đều đặnquỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh đợc ảnh hởng củalạm phát, việc tăng cờng tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động vềtrách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu củahoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳtừng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sửdụng dịch vụ y tế đang có xu hớng ngày càng tăng.Mức phí đóng góp đợcxác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tợng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ,công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính

sự nghiệp, ngời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóngBHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ

số chênh lệch bảo lu (nếu có), trong đó ngời tham gia BHYT trực tiếp đóng1% cơ quan đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 2%.Các đối tợng thuộc diện hu trí, mất sức lao động, ngời có công với nớc cómức phí bằng 3% lơng tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN

đóng toàn bộ Đối với đối tợng tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng góp

đợc xác định phù thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tìnhhình kinh tế xã hội của địa phơng và đảm bảo cần đối thu chi quỹ BHYT.Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện đợc hạch toán riêng với nguồn thucủa BHYT bắt buộc

Nghiên cứu về mức đóng BHYT theo khu vực từ năm 2001-2004cho thấy các thành phố lớn là nơi có mức đóng bình quân cao nhất Điềunày cũng phù hợp với mức thu nhập bình quần từng vùng Tuy nhiên cũngcần phải xem xét lại chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núihoặc vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của nhân dân tại cácvùng, tăng tỷ lệ bao phủ của BHYT trên tổng số dân Mức phí cần đợc xemxét, cân đối với mức chi của NSNN cho các vùng đặc biệt khó khăn này

2 Về chi BHYT:

Trong những năm qua quyền lợi của ngời tham gia BHYT đã đợc đảmbảo đúng theo quy định và từng bớc mở rộng, nâng cao, chất lợng cácDVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với ngời tham gia BHYT.Quỹ BHYT đã đảm bảo cho hàng triệu ngời có thu nhập thấp, ngời có côngvới nớc, hàng chục ngàn ngời mắc bệnh hiểm nghèo trong phạm vi cả nớckhông phân biệt giàu, nghèo đã đợc cơ quan BHXH đảm bảo chi trả với chiphí lớn mà bản thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải

đợc Từ năm 1999, theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theoNghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, các trờnghợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọnbuồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế, KCB vợt tuyếnchuyên môn kỹ thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp

đồng với các cơ quan BHXH cũng đã đợc thanh toán một phần chi phíkhám chữa bệnh Quyền lợi BHYT trong các trờng hợp khám chữa bệnhngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng đợc đảm bảo thuận lợi và dễdàng hơn Cơ quan BHYT trớc kia và BHXH hiện nay đã luôn quan tâm, đềxuất các giải pháp nhằm tăng cờng và mở rộng quyền lợi KCB cho ngời

tham gia BHYT Ngay từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 banhành Điều lệ BHYT mới, số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sửdụng thuốc ung thu ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị saughép thận, ghép tuỷ v.v… tr ớc đây cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán trmột phần cho ngời bệnh BHYT Tiếp đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, có chiphí lớn từ hàng triệu, hàng chục thậm chí đến hàng trăm triệu đã đợc cơquan BHXH nghiên cứu, đề xuất chi trả cho ngời bệnh nh: Chụp cộng hởng

từ hạt nhân, nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng… trBên cạnh đó cơ quan BHXH đã phối hợp chặt chẽvới các cơ sở khám chữabệnh thực hiện cải cách hành chính, tạo điều kiện để tăng cờng khả năngtiếp cận dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT đảm bảo cho bệnh nhân đợcchăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã

Đặc biệt từ năm 2005 khi chính phủ ban hành điều lệ BHYT mớikèm theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 thì quyền lợi củangời tham gia BHYT đã và đang đợc mở rộng hơn rất nhiều so với các quy

định trớc đây Hàng nghìn dịch vụ kỹ thuật y tế mới, trong đó có hàng trămdịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn đã đợc chi trả bởi quỹ BHYT Ngoài hệthống các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lậpcũng đợc tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT,

mở ra một hớng phát triển mới , một môi trờng khám chữa bệnh BHYTmới tạo lên có sự cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khácnhau sau khám chữa bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho ngời bệnh BHYTkhi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồmcả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập

VIII Cân đối quỹ BHYT:

Trong bất kỳ hoàn cảnh và điều kiện nào của nền kinh tế – xã hộithì quỹ BHYT cũng phải đảm bảo đủ nguần lực tài chính để đảm bảo chi trảkịp thời , đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngời đợc thụ hởng QuỹBHYT phải đợc tính toán cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn QuỹBHYT đợc xem xét đánh giá cả trong trạng thái tĩnh ( ở một thời điểm nhất

định) cả trong trạng thái động( trong cả quá trình) Chính sách, chế độ tạolập và sử dụng quỹ phải kịp thời điều chỉnh theo các yếu tố và trình độ pháttriển của nên kinh tế- xã hội của đất nớc

Cân đối quỹ BHYT là tơng quan tỷ lệ hợp lý về lợng giữa các khoảnthu vào và chi ra của quỹ BHYT trong một thời kỳ nhất định Đây là nộidung quan trọng nhất trong hoạt động quản lý quỹ BHYT Cân đối quỹ

BHYT phản ánh mối quan hệ biện chứng giữa quản lý Nhà nớc và quản lý

sự nghiệp về quỹ BHYT , đó là mối quan hệ giữa chính sách, chế độ tạo lập

và sử dụng quỹ của Nhà nớc với biểu hiện về mặt lợng đợc xác định từ cáchoạt động nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT Xét về mặt cơ cấu quỹ BHYT gồm

có nhiều quỹ thành phần, mỗi chế độ BHYT là một quỹ thành phần.Mỗiquỹ thành phần cân đối thì sẽ dẫn đến quỹ BHYT cân đối

Cân đối quỹ còn đợc thực hiện theo kế hoạch phát triển kinh tế – xãhội chung của quốc gia

Nh vậy yêu cầu của hoạt động quản lý quỹ và quản lý kinh tế – xãhội của Nhà nớc, thì hoạt động tính toán cân đối quỹ BHYT cần đợc thựchiện hàng năm đối với từng quỹ thành phần và toàn bộ quỹ BHYT Căn cứvào đó giúp các nhà hoạch định chính sách xã hội nói chung và chính sáchtạo lập và sử dụng quỹ BHYT nói riêng, có những điều chỉnh thích hợp vừathúc đẩy nền kinh tế – xã hội phát triển vừa đảm bảo đầy đủ, kịp thờiquyền lợi cho những ngời tham gia và hởng các chế độ BHYT Dới góc độchức năng quản lý thì cân đối quỹ BHYT chịu tác động hai hệ thống cơquan quản lý

Một là: Các cơ quan quản lý Nhà nớc thực hiện việc xây dựng và banhành chế độ tạo lập và sử dụng quỹ, là nhân tố quan trọng nhất, chủ yếunhất tác động đến cân đối quỹ Nếu nh Nhà nớc thực hiện chính sách tăngmức đóng góp quỹ của các bên tham gia BHYT vào quỹ, đồng thời hạn chếquyền lợi của ngời đợc thụ hởng từ quỹ BHYT thì quỹ sẽ cân đối vững chắc

và ngợc lại thì khả năng cân đối quỹ khó đảm bảo đợc

Hai là: Cơ quan BHXH với chức năng chủ yếu là tổ chức thực hiệncác nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT Hệ thống cơ quan BHXH thực hiệnnhiệm vụ có hiệu quả( thu chi đúng đối tợng, đúng chế độ, hoát động đầu tquỹ có hiệu quả… tr) cũng góp phần tích cực đảm bảo cân đối quỹ BHYT

Nội dung quản lý cân đối quỹ gồm có:

- Dự báo về nguồn hình thành quỹ

Trên cơ sở dự báo về tình hình kinh tế – xã hội của đất nớc từng thời

kỳ để xác định chế độ đóng góp và dự báo mức độ tham gia đóng góp vàoquỹ BHYT của những ngời tham gia BHYT; nguần lãi từ hoạt động đầu ttăng trởng; nguần tài trợ viện trợ; thu khác vào quỹ và sự hỗ trợ của Nhà n-

ớc cho quỹ

- Dự báo các nguồn chi ra từ quỹ

Trên cơ sở chế độ thụ hởng và dự báo số ngời đợc hởng các chế độ vàmức hởng của từng ngời để xác định tổng số chi BHYT tơng ứng với kỳ dựbáo thu Căn cứ vào quy mô phát triển của hệ thống cơ quan BHYT để xác

định mức chi phí cho hoát động bộ máy quản lý hợp lý

- Tổ chức hạch toán kế toán, thống kê, báo cáo kết quả hoạt động hàngnăm về tình hình thu, chi đối với từng quỹ thành phần và quỹ BHYT; làmcơ sở cho việc đánh giá và dự báo cho kỳ kế hoạch tiếp thu hàng năm vàtrung hạn, dài hạn

Chơng II Thực trạng công tác thu chi quỹ BHYT

I.Giới thiệu chung về BHYT Việt Nam

1 Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứngtrớc những khó khăn thử thách mới nh: nhu cầu khám chữa bệnh ngày càngtăng, khả năng tài chính Nhà nớc cấp cho ngành Y tế tăng không kịp vớitình hình trợt giá và lạm phát, làm ảnh hởng không ít đến chất lợng khámchữa bệnh và phục vụ ngời bệnh Trớc tình hình đó, để bổ sung nguồn kinhphí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, Nhà nớccho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí và cho phéphành nghề y dợc t nhân Giải pháp này đáp ứng đợc một phần nhu cầu khámchữa bệnh của một số đối tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá Còn

đại bộ phận những ngời có thu nhập thấp không đợc bao cấp nh trớc, khi

ốm đau vào bệnh viện đã vấp phải tình trạng không có đủ tài chính khi gặptrờng hợp ốm đau bệnh nặng, chi phí cao Đứng trớc tình hình đó, cấp ủy,chính quyền một số địa phơng đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, để duy trìhoạt động của bệnh viện địa phơng bằng cách vận động, quyên góp trongnhân dân địa phơng dới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính phục vụcho nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và hớng tới tổ chức BHYT nhSông Thao (Vĩnh Phú), Kronbong (Đắk Lắk) Đến năm 1989 đợc sự đồng

ý của Bộ Y tế, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng,Quảng Trị, Vĩnh Phú); có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng,Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phốtrong cả nớc thí điểm BHYT Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địaphơng trong gần 2 năm đã cho thấy những kết quả:

- Chủ trơng làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hớngmới không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện để từng bớccải biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới, hiệu quả vàchất lợng

- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vàocuộc sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và cónhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài chocán bộ và nhân dân với chất lợng ngày một tốt hơn

Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở

địa phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y

tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định

số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT

2 Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT

Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nam

đã đợc tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng và cácngành có quỹ BHYT Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộmáy hoạt động của hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo các môhình khác nhau do Chính phủ quy định

2.1 Giai đoạn từ 1992 – 8/1998

Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức theo các quy định của Thông

t số 11/BYT – TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế Theo đó, BHYT Việt Nam

là cơ quan Trung ơng trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chínhsách BHYT Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ trởng

Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoànlao động Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Lao động thơng binh và xã hội, các

Vụ chức năng trực thuộc Bộ Y tế (Vụ quản lý sức khỏe (sau này là Vụ điềutrị), Vụ Tài chính kế toán) và đại diện một số bệnh viện, doanh nghiệp lớn

để chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của BHYT Việt Nam ở mỗi địa

ph-ơng và một số ngành (dầu khí, than, cao su, GTVT) cơ quan BHYT là một

đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh

đạo ngành, chịu sự giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phóchủ tịch UBND cấp tỉnh làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diệncác Sở Y tế, Tài chính, Lao động, Thơng binh xã hội, Liên đoàn lao động,một số doanh nghiệp và bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo vềchuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam

Mô hình tổ chức này đã đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra tronggiai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với

đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phơng và mỗi ngành đồng thờiphát huy đợc tính chủ động sáng tạo, gắn trách nhiệm của lãnh đạo các địaphơng, ngành đoàn thể và các bên tham gia chính sách BHYT tại địa phơng

đó là một trong những yếu tố cơ bản đảm bảo cho sự thành công của chínhsách BHYT còn đang rất mới mẻ ở Việt Nam

Sơ đồ 1a: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT

Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đãsớm bộc lộ ra nhiều bất cập mà trớc hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địaphơng của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không đợc sự nhất quántrong tổ chức thực hiện giữa các địa phơng và ngành, giữa các vùng, miềnkhác nhau Quyền lợi của ngời có thẻ BHYT theo đó cũng không đợc đảmbảo thống nhất trong phạm vi cả nớc, đặc biệt khi ngời bệnh có thẻ BHYT

do điều kiện công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sởKCB khác ngoài địa phơng và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêucầu của chuyên môn Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện

bộ phận của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sáchBHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơngmình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT,tạo nên sự cồng kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB.Mặt khác, theo quy định của Điều lệ BHYT , trong giai đoạn này cơ quanBHYT cấp tỉnh đợc quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế)lại vừa dọc ( chịu sự quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT ViệtNam) Do cha phân định đợc trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khámchữa bệnh BHYT, sự phối hợp giữa Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồngquản trị BHYT cấp tỉnh cha đồng bộ và thống nhất đã gây nên nhiều khókhăn, lúng túng cho đơn vị thực hiện và ảnh hởng nhiều đến quyền lợi củangòi tham gia BHYT

chi nhánh

2.2 Giai đoạn từ 8/1998 -2003

Trong giai đoạn này, hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc tổ chức theo quy

định của Thông t liên tịch số 12/TTLT – BYT- BTC- BTCCBCP ngày23/9/1998 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính – Ban tổ chức cán bộ Chínhphủ ( nay là Bộ Nội vụ) thành một hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từTrung ơng xuống tới các địa phơng và một số ngành trực thuộc Bộ Y tế.BHYT Việt Nam là cơ quan trung ơng chịu trách nhiệm quản lý toàn diện,thống nhất BHYT cấp tỉnh và ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính Chínhphủ thành lập Hội đồng quản lý do một Thứ trởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội

đồng, Phó chủ tịch hội đồng bao gồm một thứ trởng Bộ tài chính và Tổnggiám đốc BHYT Việt Nam với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao

động Việt Nam, Bộ Lao động Thơng binh và xã hội, một số Vụ chức năngcủa Bộ Y tế ( Vụ Điều trị, Vụ Kế hoạch tài chính) để định hớng chơngtrình, chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam

Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức tập trung, thống nhất từ Trung

-ơng đến địa ph-ơng, ngành trực thuộc Bộ Y tế theo mô hình này đã khắcphục đợc một số bất cập mà mô hình tổ chức theo Nghị định số 299/HĐBTcòn đang tồn tại Chính sách BHYT đợc tổ chức nhất quán trên phạm vi cảnớc theo những định hớng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, BHYTViệt Nam đã thực hiện đợc chức năng điều tiết chung trong hệ thống, khôngcòn tình trạng chồng chéo giữa các địa phơng và ngành trong tổ chức thựchiện chế độ KCB BHYT

Trong mô hình tổ chức hệ thống BHYT Việt Nam theo Nghị định số299/HĐBT, sự ra đời của cơ quan BHYT một số ngành ( giao thông, dầukhí, than, cao su) đã đáp ứng đợc yêu cầu mang tính đặc thù của công tácchăm sóc sức khoẻ ngời lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triểnkhai thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu Tuy nhiên, sự tồn tạicủa cơ quan BHYT các ngành này trong giai đoạn thực hiện Nghị định số58/1998/NĐ - CP khi mà hệ thống BHYT đã đợc tổ chức tập trung, thốngnhất toàn ngành là không còn phù hợp Mô hình này đã và đang tạo nênmột khu vực mang nặng tính chất đặc quyền, đặc lợi riêng cho ngời thamgia BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chămsóc sức khoẻ trong cộng đồng ngời tham gia BHYT Thực tế cho thấy, ngờilao động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao tầnsuất khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hu,mức đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại

trở về tham gia BHYT với địa phơng nơi c trú Điều này tạo nên một nghịch

lý là quỹ BHYT các ngành luôn dôi d trong quỹ BHYT của các địa phơnglại luôn bị đe dọa mất cân đối

Sơ đồ 1b:

Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP

2.3 Giai đoạn từ 2003- nay

Hệ thống BHYT Việt Nam mới (bao gồm cả hệ thống BHYT ViệtNam trớc kia đợc chuyển từ Bộ Y tế sang theo Quyết định số 20/QĐ _TTgngày 20/01/2002 của Thủ tớng Chính phủ) đợc tổ chức hoạt động theo cácquy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chínhphủ Theo đó quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHYT

do BHXH Việt Nam quản lý tập trung thống nhất, toàn diện, triệt để.BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân

sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4ngành, đa toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia vềcác địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất

và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động BHXH ViệtNam là cơ quan trực thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện cácchính sách về BHXH, bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh BHYT Hội đồngquản lý BHXH Việt Nam đợc chính phủ thành lập do Bộ trởng Bộ Tài chínhlàm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ

bộ y tế

HĐQl Bhyt

việt nam

bảo hiểm y tế việt nam

Lao động Thơng binh cvà xã hội, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam để chỉ

đạo giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHXH

Với hệ thống tổ chức này, bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theochơng trình cải cách hành chính của Chính phủ, chính sách BHYT đợc tăngcờng thêm một bớc theo hớng hoạt động thống nhất, tập trung BHXH ViệtNam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt

động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trongchăm sóc y tế cho cộng đồng ngời tham gia BHYT trên phạm vi cả nớc,không còn tình trạng cục bộ về tổ chức đặc quyền đặc lợi trong đảm bảoquyền lợi khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT theo địa phơng hoặcngành

Từ khi sát nhập BHYT là một bộ phận của BHXH và nó hoạt độngtheo cơ chế vận hành của BHXH

Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam

3 Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế

Ngời tham gia BHYT thuộc hệ thống BHYT Việt Nam đợc khámchữa bệnh theo chế độ BHYT có nghĩa là cơ quan BHYT có trách nhiệmthanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi đi khámchữa bệnh Chế độ khám chữa bệnh BHYT có sự khác biệt giữa các loạihình tham gia BHYT.

Ngời tham gia BHYT bắt buộc: đợc khám, chữa bệnh ngoại trú và

điều trị nội trú bao gồm:

- Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X-quang, các thăm dòchức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sĩ điềutrị

- Cấp thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế; truyền máu,truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị; sử dụng các vật t tiêu haothông dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh

- Làm các thủ thuật và phẫu thuật

- Sử dụng giờng bệnh

Ngời có thẻ BHYT có quyền chọn một trong các cơ sở khám, chữabệnh (KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác để đợc chămsóc và quản lý sức khỏe và KCB Trong trờng hợp cấp cứu, ngời có thẻBHYT đợc điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc và đợc hởng chế

độ BHYT

Ngời tham gia BHYT tự nguyện: tuỳ thuộc từng loại hình cụ thể mà

chế độ phúc lợi sẽ là: điều trị nội trú; KCB ngoại trú + điều trị nội trú.Trong đó đối tợng học sinh sinh viên đợc hởng phúc lợi là điều trị nội trú tạicác cơ sở y tế và đợc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trờng học

4 Quỹ BHYT

Quỹ BHYT đợc hình thành nhằm mục đích bảo đảm tài chính cho

ng-ời tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau khi đi khám chữa bệnh BHYT Nhữngnguồn tài chính hình thành quỹ BHYT:

+ Đóng góp trực tiếp của ngời tham gia BHYT;

+ Đóng góp của chủ sử dụng lao động;

+ Đóng góp của của Nhà nớc cho một số đối tợng đợc bảo trợ thông

+ Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) chomột số đối tợng không đủ khả năng mua thẻ BHYTnh: ngời nghèo ;

+ Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phiChính phủ cho các đối tợng nhân đạo xã hội theo các chơng trình: EC,SEARAC, IRAC

+ Các khoản thu từ hoạt động tăng trởng và bảo toàn vốn thông quacác hình thức đầu t nh: gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia Nguồn hình thành quỹ BHYT chủ yếu ở đây là từ đóng góp của ngờilao động và chủ sử dụng lao động Mặc dù vậy, việc không đóng góp BHYTcho ngời lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là các doanh nghiệp ngoài quốcdoanh vẫn là hiện tợng thờng xuyên xảy ra Theo kết quả nghiên cứu trớc

đây của BHYT Việt Nam thì có đến 85% đơn vị doanh nghiệp ngoài quốcdoanh không tham gia BHYT Hiện tợng cho nợ và chậm nộp cũng có tác

động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng đợc nguồn ảnh hởng đến việcbảo toàn và phát triển vốn quỹ BHYT Khoản tiền thu do việc chậm nộp phíBHYT cho đến nay cũng cha thực hiện đợc, hiện tợng chủ sử dụng lao động

nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thốngBHYT phải tăng cờng năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đốivới các đối tợng bắt buộc

Nhà nớc và chính quyền địa phơng các cấp cũng chỉ hỗ trợ đợc mộtphần số tiền đóng góp cho đối tợng u đãi xã hội, đối tợng hu trí với số thugần 20% tổng số thu BHYT năm 1998 Từ năm 1999, quỹ BHYT đợc bổsung thêm nguồn thu từ ngân sách Nhà nớc khi thực hiện BHYT cho đối t-ợng là những ngời nghèo

Nguồn thu BHYT hình thành từ tài trợ và đóng góp của các tổ chứcquốc tế, từ thiện thì mang tính không thờng xuyên hình thức thông thờng làthông qua các chơng trình ngắn hạn từ 1 đến 2 năm, vì vậy việc đánh giánguồn thu này rất khó khăn

Chu chuyển quỹ trong hệ thống BHYT

Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel : 0918.775.368

Đóng góp từ chủ sử dụng lao động

II Thực trạng công tác thu chi của BHYT

1.Công tác quản lý thu BHYT

Việc quản lý thu của BHYT bao gồm việc quản lý về đối tợng thamgia, mức đóng, trách nhiệm và phơng thức đóng BHYT.Để công tác thu đạthiệu quả cao thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng Để xây dựng đợcmột kế hoạch thu hoàn chỉnh thì ngoài việc căn cứ vào kế hoạch thu củanăm trớc còn phải dựa vào các căn cứ sau:

 Căn cứ vào đối tợng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, tráchnhiệm và phơng thức đóng phí BHYT đợc áp dụng nh sau:

Ngời lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn

từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trongcác doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau:

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nớcbao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt

động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, bao gồm:công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanhnghiệp t nhân

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu t nớc ngoài tại ViệtNam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn đầu t nớcngoài

Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ng nghiệp,diêm nghiệp

Hợp tác xã đợc thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã

Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội

Các cơ quan nhà nớc, đơn vị sự nghiệp, lực lợng vũ trang, tổ chứcchính trị, tổ chức chính trị – xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghềnghiệp, tổ chức xã hội khác

Trạm y tế xã,phờng, thị trấn

Các trờng giáo dục mầm non công lập

Cơ quan, tổ chức nớc ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ ờng hợp Điều ớc quốc tế, Hiệp định đa phơng, song phơng mà nớc Cộnghoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.Cơ sở bán công, dân lập, t nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáodục, đào tạo, khoa học, thể dục, thể thao và các ngành sự nghiệp khác.Các tổ chức khác có sử dụng lao động đợc thành lập và hoạt động hợppháp

tr-Ngời lao động quy định tại khoản trên nếu làm việc theo hợp đồng lao

động có thời hạn dới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà vẫn tiếptục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới với ngời sử dụng lao

động thì phải tham gia BHYT bắt buộc

Các đối tợng quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3%tiền lơng theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồnglao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề,thâm niên vợt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu, trong đó,cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.Ngời sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộctrách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT của ngời lao động theo tỷ lệquy định để nộp cho cơ quan BHXH theo định kỳ hàng tháng

Nhà nớc khuyến khích ngời sử dụng lao động trong các doanh nghiệp

đóng toàn bộ phí BHYT cho ngời lao động Trong trờng hợp này, phíBHYT cho ngời lao động doanh nghiệp đợc hạch toán 2% vào chi phí sảnxuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp

 Cán bộ công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, côngchức:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng theo ngạch bậc, chức

vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâmniên vợt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu, trong đó, cơquan quản lý cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%;cán bộ,công chức, viên chức đóng 1%

 Ngời đang hởng lơng hu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng:Mức

đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng hu, trợ cấp mất sức lao động Cơquan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%

 Cán bộ xã, phờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hởng trợ cấp BHXHhàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày23/01/1998 của Chính Phủ, ngời đang hởng trợ cấp BHXH theo Quyết định

số 91/2000/QĐ - TTg ngày 04/08/2000 của Thủ tớng Chính phủ, ngời đanghởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp hàng tháng, khôngthuộc đối tợng tham gia BHYT khác;công nhân cao su nghỉ việc đang hởngtrợ cấp BHXH hàng tháng:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơngtối thiểu chung Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%

 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm cáccấp, không thuộc biên chế Nhà nớc và biên chế của các tổ chức chính trị –xã hội hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tợngtham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiềnlơng tối thiểu chung Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung -

ơng lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn

đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn

đại biểu Quốc hội của địa phơng Hội đồng nhân dân từng cấp có tráchnhiệm lập danh sách và đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân củacấp đó, Ngân sách Nhà nớc đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối t-ợng này theo phân cấp ngân sách Nhà nớc hiện hành

 Ngời có công với cách mạng đang hởng trợ cấp u đãi xã hội hàngtháng theo qui định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc qui định tạicác điều trên, gồm:

- Ngời hoạt động cách mạng trớc tháng Tám năm 1945

- Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, ngời có công nuôi liệt sĩ

- Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Namanh hùng;

- Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao

động do thơng tật từ 21% trở lên, kể cả thơng binh loại B đợc xác nhận từ31/12/1993 trở về trớc;

- Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt

tù, đày có giấy chứng nhận theo qui định;

- Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cảbệnh binh hạng 3 bị mất sức lao động từ 41% đến 60% đợc xác nhận từ 31tháng 12 năm 1994 trở về trớc.

- Ngời có công giúp đỡ cách mạng

- Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổicủa thơng binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên

- Các đối tợng khác theo qui định của pháp luật

Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tợng nêu trên bằng 3% tiềnlơng tối thiểu chung Cơ quan lao động – Thơng và Xã hội lập danh sách

và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách nhà nớc

 Ngời tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoáhoạ do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hởng trợ cấp hàngtháng: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung Cơquan Lao động – Thơng binh và Xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từnguồn Ngân sách Nhà nớc

 Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hởng trợ cấp hàng tháng theo qui

định tại quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ(nay là chính phủ) và quyết định số 111/ HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội

đồng Bộ trởng (nay là chính phủ): Mức đóng BHYT hàng tháng từ 3% tiềnlơng tối thiểu chugn từ nguồn ngân sách xã, phờng, thị trấn (sau đây gọichung là ngân sách xã) Uỷ ban nhân dân xã, phờng, thị trấn nơi đối tợng h-ởng trợ cấp lập danh sách, đăng ký với cơ quan BHXH và đóng cả 3%

 Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sỹquan nghiệp vụ đang công tác trong lực lợng Công an nhân dân, khôngthuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm:

- Bố đẻ, mẹ đẻ của sĩ quan; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan;

- Bố nuôi, mẹ nuôi, hoặc ngời nuôi dỡng hợp pháp của sĩ quan, của

vợ hoặc chồng sĩ

- Vợ hoặc chồng của sĩ quan;

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dới 18 tuổi; con đẻ, connuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhng bị tàn tật mất khả nănglao động theo qui định của pháp luật

Mức đóng góp BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiềnlơng tối thiẻu chung Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi th ông nhất với

Bộ y tế và Bộ Tài chính) hớng dẫn về trách nhiệm, phơng thức đóng BHYTcho đối tợng này.

 Các đối tợng bảo trợ xã hội: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3%tiền lơng tối thiểu chung

- Uỷ ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tợng bảotrợ xã hội hởng trợ cấp hàng tháng đang sống tại cộng đồng từ nguồn ngânsách xã

Trung tâm nuôi dỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóngcả 3% cho đối tợng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách nhà nớccấp cho trung tâm

 Ngời cao tuổi từ 90 trở lên và ngời cao tuổi tàn tật không nơi nơngtựa đợc trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc đợc nuôi dỡng tại các cơ sởnuôi dỡng tập trung ( không thuộc đối tợng BHYT bắt buộc khác): Mức

đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm

 Các đối tợng đợc hởng chế độ khám, chữa bệnh cho ngời nghèo.Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm Cơ quan Lao động –thơng binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tợng này từnguồn Ngân sách nhà nớc

 Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tợng

đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên, bao gồm quan nhân, côngnhân viên quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vịthuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trớc: Mức

đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung do Ngân sáchNhà nớc đảm bảo Hội cựu chiến binh nơi đối tợng c trú lập danh sách gửi

Uỷ ban nhân dân, xã, phờng, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phêduyệt và báo cáo uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấpngân sách hiện hành

 Lu học sinh nớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đợc Nhà nớc ViệtNam cấp học bổng: Mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng,

do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%

Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt đợchiệu quả cao Kế hoach thu và kết quả thực hiện luân tăng dần qua các năm

Bảng 1: Số thu BHYT từ năm 1993 – 2005