Bài giảng: các phẫu thuật cơ bản trên dạ dày ths BS huỳnh huy cường

- Đưa đầu ống thông vào lỗ thủng dạ dày dùng ống thông Nelaton cỡ 20 - 22, đầu ống thông có cắt mở thêm một lỗ nữa ở phía đối diện với lỗđã có, buộc một sợi chỉ catgut vào ống thông ở nơ

CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN

DẠ DÀY

Ths Bs Huỳnh Huy Cường

1 Khâu lỗ thủng dạ dày.

+ Vết thương ở dạ dày có thể do dao hoặc

một vũ khí nhọn đâm phải hoặc do đạn, mảnh bom , dạ dày cũng có thể bị tổn

thương do chấn thương kín ở vùng bụng Tình trạng tổn thương rất đa dạng, dễ bị

bỏ sót lúc khám xét, thăm dò Chỉ khi mở bụng ra kiểm tra mới xác định được tính chất của từng thương tổn và vị trí của nó trên dạ dày.

+ Ổ loét dạ dày tá tràng có thể bị thủng

Vị trí thủng ổ loét thường gặp là vùng môn vị hoặc hành tá tràng, sau đó

mới đến các vùng hang vị, thân vị Lỗ thủng có thể nhỏ hay to, mép lỗ

thủng mềm mại hay xơ chai Qua lỗ

thủng có dịch dạ dày (hoặc dịch tá

tràng) chảy vào ổ bụng

+ Trong 12 giờ đầu chưa gây nhiễm khuẩn,

nhưng sau thủng 12 giờ sẽ gây nhiễm khuẩn

trong ổ bụng, dẫn đến viêm phúc mạc toàn

thể Tình trạng nhiễm khuẩn càng nặng thì tiên lượng càng xấu.

+ Phải gây mê nội khí quản mới kiểm tra dạ dày

và các nội tạng khác được

+ Đường mổ bụng thường là đường trắng giữa trên rốn, nếu cần thì mở rộng thêm theo yêu cầu của vết thương.

+ Cần kiểm tra dạ dày cả mặt trước và mặt sau, cả cực trên và cực dưới, kiểm tra cả các nội tạng khác để phát hiện hết các tổn thương, tránh bỏ sót, nhất là đối với các vết thương do hỏa khí.

+ Với thủng ổ loét, thường chỉ có một ổ loét

bị thủng, hiếm gặp trường hợp có nhiều ổ loét cùng bị thủng Tuy vậy, khi mổ vẫn

phải luôn luôn kiểm tra khả năng ít gặp

này.

• 1.2 Yêu cầu của phẫu thuật

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi thấp.

- Phẫu thuật viên đứng bên phải của bệnh nhân, một trợ thủ đứng bên đối diện và một đứng bên trái phẫu thuật viên.

+ Gây mê: gây mê nội khí quản là tốt nhất

Có trường hợp lỗ thủng bé không tìm thấy,

mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng nhỏ

ở dưới.

- Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh giá mức độ cứng của chỗ có ổ loét

Nếu ổ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ thì có thể khâu kiểu chữ X rồi khâu vùi

Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng ở gần môn vị: nên khâu bằng mối rời hai lớp Nếu thấy

chưa chắc thì đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ khâu.

Nếu lỗ thủng ở vùng ống môn vị hoặc sát môn vị thìkhi khâu phải chú ý không làm chít hẹp môn vị Nếukhông đảm bảo lưu thông thì nên làm thêm phẫuthuật nối vị tràng.

Nếu lỗ thủng quá to, bờ mủn nát không khâu đượcthi làm dẫn lưu kiểu Newmann

- Kiểm tra lại dạ dày và lau rửa ổ bụng để tránh những

ổ dịch tồn dư gây nhiễm khuẩn, áp xe trong ổ bụng

- Đóng thành bụng: Nếu mổ sớm chưa có viêm phúcmạc lan toả thì có thể đóng kín bụng hai lớp Nếu

mổ muộn đã có viêm phúc mạc lan toả thì chỉ đóngmột lớp, da để hở

Phẫu thuật Newmann.

2 Mở thông dạ dày (Gastrostomia)

Mở thông dạ dày là một thủ thuật tạo một lỗ thông

từ trong lòng dạ dày ra ngoài qua thành dạ dày vàqua thành bụng

2.1 Chỉ định.

+ Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân

nhưng đặt ống thông dạ dày qua mũibệnh nhânkhông thể thực hiện được hoặc gây nguy hiểm Vídụ: bệnh nhân bị bỏng thực quản, bị chít hẹp thựcquản do bệnh lý hoặc do vết thương…

+ Để dẫn lưu dịch dạ dày, tá tràng trong một thời

gian ngắn sau phẫu thuật nếu không thể đưa ốngthông vào dạ dày qua đường mũi - thực quản

• 2.2 Nguyên tắc phẫu thuật.

• Những bệnh nhân được chỉ định mổ thường là

những người đói lả, gầy, dạ dày thường co lại, lêncao dưới mạng sườn trái nên khi phẫu thuật phảinắm vững hai nguyên tắc:

+ Phẫu thuật phải hết sức đơn giản, nhẹ nhàng để

bệnh nhân chịu đựng được

+ Muốn đạt được yêu cầu nuôi dưỡng, phải bảo đảmkhông để thức ăn trào ra ngoài Muốn vậy miệng

mở thông dạ dày phải bé, càng ở trên cao càng tốt

Từ chỗ mở thông trên thành dạ dày đến thành

bụng càng dài, càng gián tiếp, càng có nhiều van

càng tốt

• 2.3 Chuẩn bị trước mổ.

+ Hồi sức bệnh nhân: truyền dịch thể các loại theo đường tĩnh mạch vì bệnh nhân

bị mất nước và suy kiệt nặng.

+ Vô cảm: gây tê cục bộ hoặc gây mê.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên.

- Rạch da thành bụng dọc theo bờ ngoài cơ thẳng

to bên trái, dài khoảng 8 - 10cm, đầu trên

đường rạch sát bờ sườn trái

- Cũng có thể mổ theo đường trắng giữa trên rốn.

+ Đặt ống thông vào dạ dày:

- Tìm dạ dày, kéo dạ dày ra, khâu ba mối chỉ căng tạo hình tam giác (hoặc cặp bằng ba kìm

Chaput) ở mặt trước phình vị lớn, mối nọ cách mối kia khoảng 1 - 1,5cm Khâu mối túi thanh mạc - cơ bằng chỉ không tiêu xung quanh ba

mối chỉ căng, che phủ bảo vệ cẩn thận và chọc một lỗ thủng nhỏ giữa vòng khâu đó bằng dao nhọn, kẹp giữ mép niêm mạc, hút bớt dịch dạ dày (không để trào vào ổ bụng).

- Đưa đầu ống thông vào lỗ thủng dạ dày (dùng ống thông Nelaton cỡ 20 - 22, đầu ống thông có cắt mở thêm một lỗ nữa ở phía đối diện với lỗ

đã có, buộc một sợi chỉ catgut vào ống thông ở nơi cách đầu ống thông khoảng 3 - 4cm).

+ Cố định ống thông cao su:

- Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng

dạ dày bằng sợi chỉ catgut nói trên.

- Thắt mối túi: chú ý đẩy ống thông để niêm mạc lộn vào trong.

+ Khâu tạo một đường hầm thanh mạc cơ ở thành dạdày, xung quanh ống thông (đường hầm Witzel):

ép sát ống thông vào mặt trước dạ dày, khâu thanhmạc cơ hai bên ống thông sao cho phủ kín lên ốngthông, bằng chỉ không tiêu, mũi rời hoặc vắt,

đường hầm dài 6 - 8cm Chú ý khâu đủ kín để dịch

dạ dày không rò ra ngoài

- Đóng thành bụng theo nguyên tắc chung.

- Khâu buộc cố định ống thông vào da

- Thời gian để ống thông tùy theo yêu cầu

nuôi dưỡng Nhưng chỉ nên để trong vòng

20 ngày Khi rút ống thông (hoặc khi ống

thông bị tuột), đường hầm Witzel sẽ bịt kín

lỗ thông dạ dày lại Lần bơm dịch dinh

dưỡng sau sẽ đặt lại ống thông, sau khi

bơm xong lại rút ống thông ra

• 2.4.2 Mở thông dạ dày kiểu Kader (1896) (còn

gọi là kiểu Stamm hoặc Fontan)

• Là thủ thuật cũng thường được áp dụng trong thực tế lâm sàng vì dễ làm mà tạo được một

miệng mở thông trực tiếp ra ngoài, ở cao và có một đường hầm thẳng đứng.

+ Mở bụng: như kỹ thuật Witzel.

+ Đặt ống thông vào dạ dày như kỹ thuật Witzel dến khi vùi xong mối túi.

- Khâu buộc tiếp 1 - 2 mối túi thanh mạc cơ như trên, các mối cách nhau 1,2 - 1,5cm, mỗi lần

thắt mối túi phải đẩy ống thông vào trong.

• Chú ý: khi mở dạ dày phải đảm

bảo mở qua lớp niêm mạc Vì

như vậy ống thông không vào

trong lòng dạ dày mà vào giữa

lớp niêm mạc và lớp cơ Khi nghi ngờ, phải bơm nước muối sinh lý qua ống thông để kiểm tra.

+ Khâu đính dạ dày vào phúc mạc và

mạc ngang

+ Đóng thành bụng: theo nguyên tắc.

+ Khâu cố định ống thông vào da bụng

Mở thông kiểu Kader, có thể để ống

thông ngắn ngày hoặc vĩnh viễn Khi rút ống thông, dạ dày có thể tự bịt

kín lại được.

Khi cho ăn nên để bệnh nhân nằm đầu cao, không

nên bơm một lúc quá nhiều Trong những tuần đầusau mở thông dạ dày, không nên thay ống thông, vìkhi cho ống thông vào có thể nhầm đường vào ổ bụng Khi tuột mà đặt lại khó thì nên mở lại vết mổ

để nhìn cho rõ rồi mới đặt lại Sau một vài tuần, khi

đã có đường hầm thì đặt lại ống thông rất dễ dàng

• 2.6 Đóng lỗ mở thông (lỗ rò) dạ dày.

+ Khi đạt mục đích điều trị thì chỉ cần rút bỏ ống thông, băng ép miệng lỗ rò lại thì sau một thời gian ngắn lỗ mở thông sẽ tự bít lại.

+ Khi không tự bít lại thì cắt khoanh các lớp thành bụng xung quanh lỗ rò, cách lỗ rò 1 - 2cm theo hình elíp Nâng đường rò lên để vào mặt trước

dạ dày Cắt bỏ đường rò trên thành dạ dày

Khâu dạ dày lại theo nguyên tắc chung.

• 2.7 Những tai biến có thể xảy ra sau thủ thuật

Bệnh nhân có thể tự săn sóc và theo dõi miệng mởthông, tự bơm thức ăn lấy được qua ống thông, nhưng phải có sự hướng dẫn chu đáo của phẫuthuật viên

đó cần chú ý:

• + Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất, trựctiếp nhất và gần dạ dày Như vậy nối hỗng tràngqua mạc treo kết tràng ngang, miệng nối ở hỗngtràng phải gần góc Treitz,

+ Lưu thông của đoạn tá tràng phải qua được

miệng nối dễ dàng để trung hòa axit dạ dày, chonên quai ruột để nối không được để vặn, khôngquá dài và phải thuận chiều với nhu động của tátràng và dạ dày, tức là quai đến ở về phía bờ

cong lớn, quai đi ở về phía bờ cong bé

+ Miệng nối phải bảo đảm cho thức ăn, dịch vị qua

dễ dàng, muốn vậy miệng nối tốt nhất là ở mặtsau dạ dày, ở chỗ thấp nhất của dạ dày gần bờ

cong lớn và gần môn vị, góc phải của miệng nốicách môn vị 4 - 5cm, miệng nối cách bờ cong lớn

2 - 3cm

+ Miệng nối phải đủ rộng từ 6 - 7cm, hướng đi từtrên xuống dưới, từ trái sang phải

3.3 Chỉ định nối vị - tràng - Hẹp môn vị do ung

thư mà không cắt bỏ được.

- Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân của bệnh nhân già, yếu, nếu cắt đoạn dạ dày thì

không an toàn, nên chỉ giải quyết vấn đề nuôi dưỡng một thời gian.

- Chít hẹp ở môn vị hay tá tràng phía trên bóng Vater

- Khâu ổ loét thủng xơ chai gây chít hẹp môn vị tá tràng mà điều kiện bệnh nhân già, yếu, đến

muộn, cắt đoạn dạ dày không an toàn.

- Là phẫu thuật kết hợp trong cắt dây thần

kinh X để điều trị loét tá tràng (cắt dây X

và nối vị tràng trong trường hợp không tạo hình môn vị).

Trong thực tế lâm sàng, hiện nay phẫu thuật nối vị tràng rất ít được áp dụng và nếu áp dụng cũng chỉ có tính chất tạm thời hoặc kết hợp với phẫu thuật khác, như cắt dây

X điều trị loét tá tràng

• 3.4 Các kiểu nối vị - tràng.

+ Nối vị tràng kiểu sau sau : là nối

mặt sau dạ dày với hỗng tràng

qua phía sau kết tràng ngang (tức

là qua mạc treo kết tràng ngang) nếu tình trạng của mạc treo kết

tràng ngang có thể làm được.

+ Nối vị tràng kiểu trước trước : là nối mặt trước

dạ dày với hỗng tràng qua phía trước kết tràng ngang (làm khi không nối được vị tràng kiểu

sau sau vì lý do giải phẫu, bệnh lý hoặc kỹ

thuật).

+ Nối vị tràng kiểu trước sau: là đưa quai hỗng

tràng qua phía trước kết tràng ngang rồi nối với mặt sau dạ dày

+ Nối vị tràng kiểu sau - trước: là đưa quai hỗng tràng qua phía sau kết tràng ngang (qua mạc

treo đại tràng ngang) rồi nối với mặt trước dạ dày

• Trong thực tế chỉ có hai kiểu thường làm là:

- Nối vị tràng kiểu sau - sau

- Nối vị tràng kiểu trước - trước

• 3.5 Nối vị tràng kiểu sau - sau:

+ Thì 1: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, từ mũi ức đến gần rốn

+ Thì 2: Thăm dò, đánh giá tình trạng tổn

thương:

+ Thì 3: Khâu nối.

- Chuẩn bị khâu nối:

Nâng kết tràng ngang lên để làm căng mạc treo,

tìm vùng vô mạch để rạch mở mạc treo kết tràngngang bằng một đường dọc từ phía ruột tới phíagốc mạc treo dài 8 - 10cm

Qua chỗ mở mạc treo kết tràng ngang vào hậu

cung mạc nối, dùng hai kìm Chaput cặp vào mặtsau dạ dày ở chỗ định đặt miệng nối cách nhau độ

7 - 8cm và cách bờ cong lớn độ 2cm, kìm phía

môn vị cách môn vị 3 - 5cm (như vậy đã chọn

được chỗ thấp nhất của dạ dày)

Cố định mép sau của đường rạch mạc treo kết tràng ngang với mặt sau dạ dày phía trên

miệng nối 1 - 2cm bằng 2 - 3 mũi chỉ rời.

Tìm đoạn đầu của hỗng tràng được cố định vào thành sau bởi mạc Treitz.

Dùng hai kìm Chaput cặp vào má bên của quai hỗng tràng cách nhau độ 7 - 8cm, để quai đến gần bờ cong lớn, rồi áp sát vào chỗ định nối

của dạ dày thuận chiều với nhu động của dạ dày.

- Khâu thanh mạc cơ dạ dày với hỗng tràng phía sau miệng nối.

• Khâu vắt toàn thể thành sau miệng nối dạ dày

hỗng tràng bằng chỉ catgut Có thể khâu mũi rời

• Khâu lớp toàn thể thành trước, vùi niêm mạc vàotrong

- Tháo kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và hỗng

tràng, lau sạch dịch, máu, lấy bỏ gạc, thay găng tay và các dụng cụ dùng đã bẩn.

- Khâu lớp thanh mạc cơ của dạ dày và hỗng

tràng ở mặt trước miệng nối

- Khâu đính mép trước lỗ mạc treo kết tràng

ngang vào dạ dày phía trên miệng nối khoảng

1 - 2cm, miệng nối dạ dày sẽ ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang.

+ Thì 4: Kết thúc cuộc mổ Khâu đóng thành

bụng hai lớp.

• 4 Cắt dây thần kinh X (Vagotomia)

4.1 Sơ lược lịch sử

+ Năm 1913, Exner và Schwartmann cắt dây X để

điều trị đau dạ dày trong bệnh Tabes

+ Năm 1914, Kutner cắt dây X dưới cơ hoành để

điều trị viêm dạ dày

+ Năm 1943, L Dragstedt là người nghiên cứu sâu

về cắt dây X Ông là người đầu tiên cắt dây X đểđiều trị bệnh loét hành tá tràng dựa trên cơ sở

khoa học và đã đạt kết quả Ngày nay cắt dây X là một phương pháp điều trị loét dạ dày - hành tátràng

sẽ bị giãn và ứ trệ lưu thông, do đó thường

phải làm thêm phẫu thuật nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị

• 4.2.2 Cắt dây thần kinh X chọn lọc (Selectiv

gastralis vagotomia)

• + Cắt dây X trước: Cắt tất cả các nhánh đến dạ dày ở dưới chỗ cho nhánh gan.

• + Cắt dây X sau: Cắt các sợi thần kinh đến dạ

dày, để lại nhánh thân tạng.

• + Khâu tâm - phình vị vào thực quản để phục hồi góc His, tránh trào ngược thực quản.

• + Nối dạ dày - hỗng tràng hoặc tạo hình môn vị.

• 4.2.3 Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc (cắt thần kinh X

chọn lọn đầu gần - Selectiv proximalis vagotomia):

• Cắt dây X siêu chọn lọc tức là chỉ cắt các sợi dây thần

kinh X chỉ huy việc tiết axit ở thân dạ dày, giữ lại nhánh gan của dây X trước, nhánh thân tạng của dây X sau và giữ lại nhánh thần kinh chân ngỗng của Latarjet đến

hang vị (cả phía trước và phía sau) nên dạ dày sẽ không

bị ứ đọng và có thể không phải nối vị tràng.

• Phải cắt sát thành dạ dày tất cả các nhánh thần kinh ở hai mặt của dạ dày

+ Kiểm tra tiết axit (xem có bỏ sót nhánh thần kinh nào

không) bằng đỏ Congo và máy đo pH.

+ Khâu phình vị lớn vào thực quản đoạn bụng bằng bốn

mũi rời.

+ Khâu đính mạc nối bờ cong nhỏ vào dạ dày.

• 5 Cắt đoạn dạ dày.

• 5.1 Cơ chế cắt đoạn dạ dày do loét.

• Khi điều trị nội khoa không có kết quả và loét

dạ dày hành tá tràng đã dẫn đến biến chứng

nặng, người ta phải giải quyết bằng biện pháp ngoại khoa Ở dạ dày, bình thường có sự cân bằng giữa hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày và

hệ thống gây viêm loét niêm mạc dạ dày.

+ Hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày chủ yếu là chất nhầy Hệ thống này ít thay đổi.

+ Hệ thống gây viêm loét dạ dày: có thể tóm tắt

• Như vậy độ pH  3,5 của dịch dạ dày (do nồng độ

HCl quyết định) đã hoạt hóa pepsin để tiêu hủy

protein sẽ dẫn đến tiêu hủy cả niêm mạc dạ dày ở những nơi có sự bảo vệ yếu kém của chất nhầy, gây viêm loét Vì vậy có tác giả đã nói "No acid,

non ulcer" (không có axít thì không có loét)

+ Cơ chế bài tiết axit HCl của dạ dày có thể tóm tắt trong lược đồ sau:

• Thức ăn  Hang vị  Gastrin  Thân vị  HCl

Cắt bỏ hang vị: nhằm loại bỏ bộ máy chế tiết gastrin.

Cắt bỏ một phần thân vị: nhằm loại bỏ một phần bộ máy chế tiết ra HCl.

• 5.2 Nguyên tắc phẫu thuật.

• 5.2.1 Cắt đoạn.

+ Khi dạ dày không bị giãn thì cắt đoạn 2/3 dạ

dày mới đủ giảm độ toan và phần còn lại mới

đủ đảm bảo chức năng cần thiết.

+ Khi dạ dày giãn to thì phải cắt đoạn 3/4 dạ dày Finsterer cho rằng: điều quan trọng không phải

là lấy đi bao nhiêu mà là để lại bao nhiêu Phần

để lại này phải là 1/4 - 1/3 dạ dày về phía tâm vị.

+ Vị trí đường cắt:

Bình thường bờ cong nhỏ dài 13 - 15cm, bờ cong lớn dài 40 - 45cm Khi cắt đoạn 2/3 dạ dày thì: bờcong nhỏ phải bỏ đi khoảng 10cm, bờ cong lớn

phải bỏ đi ít nhất là 20cm

Mốc cắt ở bờ cong nhỏ: cắt gần tâm vị, chỗ độngmạch vành - vị vào gần nhất với bờ cong nhỏ

Mốc cắt ở bờ cong lớn: cắt lên trên chỗ động mạch

vị - mạc nối trái tiếp cận với dạ dày (Lê Sỹ Liêm) hoặc cắt ở chỗ tiếp giáp giữa động mạch vị - mạcnối trái và phải, ở chỗ này có ít động mạch ngắnvào dạ dày (Phạm Gia Khánh)

Phía dưới: cắt quá môn vị xuống tá tràng 1 - 2cm vìphần đầu tá tràng cũng tiết gastrin