Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van. Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van. Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba lá nặng lên sau phẫu thuật. Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96], [113]. Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải và hở ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua cơ chế tương tự [73]. Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể, các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128]. Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi chỉ thực hiện sửa van ba lá khi bệnh nhân có thương tổn thực thể trên van ba lá mức độ vừa nặng trở lên (3/4 hay độ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van ba lá mức độ nặng (4/4 hay độ 4+) kèm với giãn vòng van ba lá và tăng áp động mạch phổi nặng. Còn đối với những trường hợp hở van ba lá thực thể mức độ vừa (2/4 hoặc độ 2+) và hở van ba lá cơ năng mức độ vừa nặng (3/4 hoặc độ 3+), chúng tôi thường hoặc không xử lý thương tổn van ba lá hoặc chỉ tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim gấp đôi. Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng lên sau phẫu thuật van hai lá. Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là "Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá". Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá.

TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trương Nguyễn Hoài Linh

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học van ba lá 4

1.2 Cơ chế hở van ba lá 7

1.2.1 Hở van ba lá cơ năng 7

1.2.2 Hở van ba lá thực thể 9

1.3 Sinh lý bệnh hở van ba lá 10

1.4 Bệnh van ba lá 11

1.4.1 Đại cương về hở van ba lá .11

1.4.2 Lâm sàng của hở van ba lá 11

1.4.3 Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá 12

1.5 Điều trị hở van ba lá 21

1.5.1 Điều trị nội khoa 21

1.5.2 Điều trị ngoại khoa .22

1.6 Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40

2.3 Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim 42

2.4 Quy trình phẫu thuật 44

2.5 Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ 46

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 47

2.7 Mô tả các biến số chính của nghiên cứu 48

2.8 Mô tả phương pháp thống kê 50

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 54

3.2 Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng 56

3.3 Các trường hợp tử vong 61

3.4 Các trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu 65

3.5 Phân nhóm dân số nghiên cứu 69

3.6 Kết quả điều trị phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian 74

3.7 Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian 75

3.7.1 Đặc điểm dân số bệnh nhân sau phẫu thuật 75

3.7.2 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái hở van ba lá (mức độ trên 2+) theo thời gian 78

3.7.3 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian 81

3.7.4 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian 84

3.7.5 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng theo thời gian 88

3.8 Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định can thiệp

phẫu thuật van ba lá 91

3.9 Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá 94

Chương 4: BÀN LUẬN 96

4.1 Vấn đề chọn dân số nghiên cứu 96

4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim 99

4.3 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 100

4.4 Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá 102

4.5 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay không đặt vòng van 112

4.6 Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá 117

4.7 Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối với dự hậu của bệnh nhân 122

4.8 Chỉ định điều trị ngoại khoa hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá 124

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân

Danh sách bệnh nhân

Bảng 1.1: Phân độ nặng hở van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và

Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ 19 Bảng 1.2: Các nguyên nhân của hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van

hai lá 33 Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân 35 Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo

Matsuyama 36 Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ 57 Bảng 3.6: Phân loại suy tim trước mổ 58 Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh hở van ba lá và kết quả siêu âm tim trước phẫu

thuật của dân số nghiên cứu 59 Bảng 3.8: So sánh đặc điểm lâm sàng các trường hợp tử vong giữa 2 nhóm

bệnh nhân .62 Bảng 3.9: So sánh các đặc điểm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân 63 Bảng 3.10: So sánh các biến chứng sau phẫu thuật ở những trường hợp tử

vong giữa 2 nhóm bệnh nhân 64 Bảng 3.11: Đặc điểm bệnh nhân thay van hai lá nhân tạo 66 Bảng 3.12: Đặc điểm bệnh nhân sửa van hai lá 68 Bảng 3.13: Số lượng phân bố bệnh nhân theo tình trạng can thiệp bệnh van

hai lá phối hợp bệnh van ba lá .69 Bảng 3.14: So sánh các đặc điểm của các bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp

van ba lá 70 Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo loại hở van ba lá 72

Bảng 3.17: Kết quả theo dõi hoạt động của van hai lá sau phẫu thuật thay van

hai lá 74 Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình trạng tái hẹp tái/hở của van hai lá sau phẫu

sửa van hai lá 75 Bảng 3.19: So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân (tạo hình van ba lá

không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật 76 Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân bị tái hở van ba lá (trên 2+) tại các thời điểm

theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van 78 Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực ĐMP tâm thu (trên 55 mmHg) tại

các thời điểm theo dõi 81 Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II)

tại các thời điểm theo dõi 84 Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có ảnh

hưởng kết quả dài hạn phẫu thuật tạo hình van ba lá 89 Bảng 3.24: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm

bệnh nhân 92 Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ định kỹ thuật can thiệp

van ba lá tạo hình van ba lá có đặt vòng van 93 Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng 95 Bảng 4.27: Các nghiên cứu về bệnh hở van ba lá 98 Bảng 4.28: So sánh kết quả dài hạn (trên 5 năm), tỷ lệ tái hở van ba lá

(trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công bố 103

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 55

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá 55

Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước phẫu thuật 56

Biều đồ 3.5: Phân loại thương tổn van hai lá trước phẫu thuật 57

Biểu đồ 3.6: Khảo sát áp lực ĐMP tâm thu trước phẫu thuật 60

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân bị hở van ba lá trên 2+ (2/4), tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 79

Biểu đồ 3.8: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tái hở van ba lá trên 2+ theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 80

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân bị gia tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 82

Biểu đồ 3.10: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 83

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 85

Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 86

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ % tình trạng suy tim theo phân độ NYHA I, II và III ở lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 87

Biểu đồ 3.15: Áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và ở lần tái khám

gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 90

Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá 5

Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải 6

Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ 7

Hình 1.4: Cơ chế của hở van ba lá cơ năng 8

Hình 1.5: Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van 15

Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá nhẹ (bên trái) và nặng (bên phải) Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác 17

Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường (bên trái) và trong hở van ba lá nặng (bên phải) 18

Hình 1.8: Hình ảnh hở van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu 18

Hình 1.9: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp De Vega 23

Hình 1.10: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp Carpentier 24

Hình 1.11: Sửa van ba lá với đặt vòng van cứng theo phương pháp của Carpentier 25

Hình 1.12: Phẫu thuật thay van ba lá 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh

lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van

Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba lá nặng lên sau phẫu thuật Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96], [113] Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải và hở ba lá cơ năng tăng nặng Rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua cơ chế tương tự [73]

Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể, các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128]

Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi chỉ thực hiện sửa van ba lá khi bệnh nhân có thương tổn thực thể trên van ba

lá mức độ vừa nặng trở lên (3/4 hay độ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van ba

lá mức độ nặng (4/4 hay độ 4+) kèm với giãn vòng van ba lá và tăng áp động mạch phổi nặng Còn đối với những trường hợp hở van ba lá thực thể mức

độ vừa (2/4 hoặc độ 2+) và hở van ba lá cơ năng mức độ vừa nặng (3/4 hoặc

độ 3+), chúng tôi thường hoặc không xử lý thương tổn van ba lá hoặc chỉ tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim gấp đôi Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng lên sau phẫu thuật van hai lá

Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là "Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá" Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học van ba lá

Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải Về mặt cấu trúc và

chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo thành bởi các thành phần của van ba lá, phần cơ bè và buồng tống được tạo thành bởi phần phểu và van động mạch phổi [42] Các thành phần của van ba lá gồm vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ Vòng van ba lá là một vòng

mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống như chữ D Phần thẳng của vòng van ba lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ trung tâm đến chỗ giao nhau vách liên thất và thành tự do của thất phải Vòng van ba lá dày ở phần thẳng bên trong và mỏng hơn ở phía thành tự do thất phải Mặt phẳng vòng van hướng về phía trước, sang trái và hơi về phía (dưới mỏm thất phải) Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3 ± 1,8 cm² trong thì tâm trương đến 7,6 ± 1,4 cm² trong thì tâm thu ở người lớn [42], [119] Sự thay đổi diện tích theo chu kỳ tim này là do sự co của vùng

cơ tim thất phải ngay dưới vòng van Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng van có nguy cơ trong quá trình phẫu thuật (Hình 1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá

“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,

Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách Lá trước là lá lớn nhất, có bờ

rõ nhất và di động nhiều nhất Lá này có nhiều ngấn, trong đó có một ngấn sâu nằm ở mép trước-vách Lá trước có dạng nữa vòng tròn Lá sau có dạng hình chữ nhật, thường là lá nhỏ nhất Lá vách bám vào phần thẳng của vòng van ba lá, có dạng nửa vòng tròn, là lá ít di động nhất vì nằm hơi xéo so với mặt phẳng van và có các dây chằng ngắn Giữa ba lá van là 3 mép van gồm mép trước-vách, mép trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau vách (Hình 1.2) Trong 6 - 15% các trường hợp có hiện tượng thiếu mô van ở mép trước vách và vách màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa lá trước và lá vách [64]

Xoang vành

Lá trước

Lá sau

Lá vách

vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có tác dụng kéo 2 lá van sát lại gần nhau, làm đóng kín lỗ van Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và định hình rõ nhất, xuất phát từ thành tự do thất phải Từ cơ trụ này có nhiều dây chằng nối vào

lá trước và lá sau Cơ trụ sau nhỏ hơn, xuất phát từ thành dưới thất phải gần chỗ giao nhau với vách liên thất Từ cơ trụ sau có nhiều dây chằng nối vào lá sau và lá vách Cơ trụ giữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất phát từ vách liên thất Từ cơ trụ giữa có nhiều dây chằng nối vào lá trước và

lá vách Ở một số người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và các dây chằng xuất phát trực tiếp từ vách liên thất nối vào lá trước và lá vách [64], [106]

Lá trước

Lá sau

Lá vách ĐMC

Mép trước vách

Mép sau vách Mép trước sau

1.2.1 Hở van ba lá cơ năng

Hở van ba lá cơ năng là hậu quả của giãn vòng van ba lá, còn các lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường Bình thường trong thì tâm thu vòng van ba lá co (rút ngắn lại) Khi thất phải giãn nhiều, vòng van ba lá cũng giãn theo và co lại kém trong thì tâm thu Phần thẳng của vòng van ba

lá, nơi lá vách bám vào, ít thay đổi kích thước Vòng van ba lá giãn chủ yếu

là do giãn phần phía thành tự do thất phải, nơi lá trước và lá sau bám vào Khi vòng van giãn, chỗ bám của hai lá van này bị kéo lệch ra ngoài nên chúng không đóng kín lỗ van trong thì tâm thu, dẫn đến hở van ba lá (Hình 1.4)

Cơ nhú vách

Cơ nhú trước

Cơ nhú sau

Hình 1.4: Cơ chế của hở van ba lá cơ năng

“Nguồn: Secondary tricuspid regurgitation or dilatation:

Which should be the criteria or surgical repair?, Ann Thorac Surg,

79(1), pp.127-132, 2005”[48]

Giãn thất phải trong hở van ba lá cơ năng là do tăng áp động mạch phổi, do đó các nguyên nhân gây hở van ba lá cơ năng cũng chính là các nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi:

- Tổn thương van hai lá (hẹp và /hoặc hở van hai lá)

- Các bệnh gây suy thất trái kéo theo suy thất phải (bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp)

- Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

- Các bệnh gây tăng sức cản mạch phổi: tăng áp động mạch phổi tiên phát, bệnh tim bẩm sinh có tăng sức cản mạch phổi (thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch tồn tại), bệnh phổi (bệnh phổi mãn tắc nghẽn, xơ phổi), bệnh chất tạo keo (xơ hóa hệ thống)

- Thuyên tắc mạch phổi cấp hay mãn tính

Trước

Sau Vách

1.2.2 Hở van ba lá thực thể

Trong hở van ba lá thực thể có tổn thương của các lá van và/hoặc hệ thống dưới van Các nguyên nhân của hở van ba lá thực thể bao gồm:

- Hở van ba lá hậu thấp: Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không

có tổn thương đơn thuần của van ba lá mà tổn thương van ba lá luôn kết hợp với tổn thương của van hai lá và/hoặc van động mạch chủ Trong hở van ba

lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút khiến cho các lá van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu

- Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Thường gặp ở người tiêm ma túy đường tĩnh mạch Van ba lá hở là do thủng lá van và/hoặc đứt dây chằng

- Hở van ba lá sau chấn thương: Van ba lá hở là do rách lá van và/hoặc đứt dây chằng, đứt cơ trụ

- Sa van ba lá: Sa van ba lá đơn thuần hiếm gặp Sa van ba lá thường

đi kèm với sa van hai lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan

- Hở van ba lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome): 10% đến 50% bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van ba lá vừa-nặng [89], [110] Vị trí nguyên thủy của ung thư là ở ống tiêu hóa Khối u tiết ra các amin vận mạch như bradykinin, serotonin và histamin gây ra những biểu hiện hệ thống như bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản Các chất này bị thoái gián ở gan nên chỉ một lượng rất nhỏ về tim phải Tuy nhiên khi ung thư đã di căn đến gan, các chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh mạch gan

và đi thẳng vào tim phải, gây ra tổn thương nội tâm mạc và tạo những mảng

xơ trên bề mặt van ba lá và van động mạch phổi Mảng xơ làm cho các các lá van trở nên dày và cứng, diện tích thu nhỏ lại

- U nhày nhĩ phải

- Bệnh cơ tim thất phải: loạn sản thất phải, bệnh Uhl

- Nhồi máu cơ tim thất phải: hở van ba lá nặng có thể xuất hiện trong nhồi máu cơ tim thất phải do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ

- Viêm cơ tim tăng bạch cầu đa nhân ái toan (bệnh Loeffler)

- Hở van ba lá bẩm sinh: bệnh Ebstein, hở van ba lá bẩm sinh không phải Ebstein Bệnh Ebstein có đặc trưng là các lá van ba lá bám thấp (về phía mỏm thất phải) và sự nhĩ hóa một phần thất phải là do các lá van bám thấp

1.3 Sinh lý bệnh hở van ba lá

Bình thường có dòng máu từ các tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ phải trong suốt thì tâm thu của thất Dòng máu này chỉ chấm dứt vào cuối kỳ tâm thu Dòng máu đổ về nhĩ phải bắt đầu lại đầu thì tâm trương và kéo dài đến khi nhĩ thu thì đảo chiều (trùng với sóng a trên đường biểu diễn áp lực tĩnh mạch trung tâm) [64]

Ở người có hở van ba lá dòng máu đổ về nhĩ phải trong thì tâm thu giảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ thất phải vào nhĩ phải vào các tĩnh mạch chủ (Hiện tượng này có thể ghi nhận khi khảo sát phổ tĩnh mạch gan bằng Doppler xung) Trong hở van ba lá nặng có

sự thay đổi độ đàn hồi nhĩ phải, dòng máu ngược chiều từ thất phải vào tĩnh mạch chủ kéo dài suốt kỳ tâm thu và dòng máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩ phải chỉ còn trong phần đầu thì tâm trương Đôi khi lưu lượng trào ngược gần bằng với lưu lượng đổ đầy thất phải Hậu quả là cung lượng tim giảm

Tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch chủ

và tăng áp lực của tất cả các cơ quan Tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính gây rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhiều cơ quan khác

Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng thường gặp trong hở van ba lá nặng [64]

1.4 Bệnh van ba lá

1.4.1 Đại cương về hở van ba lá

Bệnh cảnh lâm sàng của hở van ba lá đã được mô tả lần đầu tiên bởi Homberg (1764), sau đó bởi Hope năm (1825), Gendrin (1842) và Parrot (1865) Các tác giả này đã mô tả tiếng thổi tâm thu vùng dưới xương ức Potain (1867), MacKenzie (1902) và Huchard (1903) là những tác giả mô tả các dấu hiệu tĩnh mạch và gan của hở van ba lá Năm 1946, Rivero-Carvallo

đã mô tả sự tăng cường độ của âm thổi tâm thu vùng dưới xương ức khi hít sâu trong hở van ba lá và kể từ đó dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu hiệu Carvallo) [50]

Ngày nay, với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán (nhất là siêu âm kết hợp với Doppler màu) và sự phát triển của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể (cho phép khảo sát trực tiếp van ba lá ở người sống), y giới đã hiểu rõ hơn về bệnh lý van ba lá

Thật ra hở van ba lá mức độ nhẹ rất phổ biến trong dân số chung Theo báo cáo của Torres và cộng sự, có thể phát hiện hở van ba lá nhẹ ở khoảng 75% người bình thường bằng siêu âm tim Doppler [130] Với sự xuất hiện của siêu âm tim kèm Doppler màu, tỉ lệ phát hiện được hở van ba

lá trong dân số chung còn cao hơn Khi khảo sát bằng siêu âm tim kèm Doppler màu 1696 người đàn ông và 1893 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Framingham Heart Study, Singh và cộng sự ghi nhận sự hiện diện của hở van ba lá ở 82% nam giới và 85,7% nữ giới [125]

1.4.2 Lâm sàng của hở van ba lá

1.4.2.1 Bệnh sử: là bệnh sử của bệnh tim gốc gây hở van ba lá Bệnh nhân

hở van ba lá thường hay than mệt, khó thở khi gắng sức, có thể than đau ngực hay đau vùng hạ sườn phải

1.4.2.2 Khám

- Khám tim: Khi có lớn thất phải có thể sờ được nhịp đập phía trong mỏm tim cạnh bờ trái xương ức và ở các khoang liên sườn 3, 4, 5 Dấu hiệu điển hình của hở van ba lá là âm thổi tâm thu nghe được ở phần dưới xương

ức Âm thổi này toàn tâm thu, thường êm dịu, có thể lan đến vùng mỏm tim (nếu thất phải giãn nhiều), cường độ tăng khi người bệnh hít sâu (lý do là khi hít sâu hồi lưu tĩnh mạch hệ thống về tim phải tăng, thể tích trào ngược tăng) Sự tăng cường độ âm thổi tâm thu khi hít sâu được gọi là dấu Carvallo Tuy nhiên nếu áp lực đổ đầy thất phải tăng nhiều, cường độ âm thổi tâm thu không tăng khi hít sâu [64]

- Khám mạch máu: Có thể thấy sóng V cao trên tĩnh mạch cổ trong hở van ba lá nặng

- Khám các cơ quan khác: Có thể sờ được gan nảy theo nhịp mạch (pulsatile liver) trong hở van ba lá nặng Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có các triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi

1.4.3 Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá

1.4.3.1 Điện tim

Trong hở van ba lá vừa – nặng đơn thuần có thể thấy bloc nhánh phải

và lớn nhĩ phải Nếu hẹp van hai lá là bệnh gốc, có thể thấy dấu hiệu lớn hai nhĩ hoặc rung nhĩ

1.4.3.2 X-quang ngực

Ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi thấy cung động mạch phổi giãn Thất phải giãn cả về phía trước (phim chụp nghiêng) lẫn sang trái (khi đó mỏm tim được tạo nên bởi thất phải) Nhĩ phải giãn Nếu hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể thấy nhiều ổ thâm nhiễm hai bên phế trường (do thuyên tắc nhiễm trùng)

1.4.3.3 Siêu âm tim

Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò chính trong chẩn đoán, đánh giá độ nặng và xác định nguyên nhân của hở van ba lá

Siêu âm 2D

Dấu hiệu của hở van ba lá nặng trên siêu âm tim 2D là giãn các buồng tim phải, giãn vòng van ba lá và chuyển động nghịch thường của vách liên thất (Vách liên thất bị đẩy lệch sang trái trong thì tâm trương) [107], [141]

Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới cũng giúp xác định độ nặng Nghiên cứu của Meltzer cho thấy tất cả những bệnh nhân có kích thước tĩnh mạch chủ dưới trên 24 mm đều có hở van ba lá vừa-nặng, còn những bệnh nhân có kích thước tĩnh mạch chủ dưới < 16 mm thì không có hở van ba lá hoặc hở nhẹ [100] Với siêu âm 2D có thể thấy được sùi trên van ba lá và thủng lá van hoặc đứt dây chằng (trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), dày các lá van và dính, co rút dây chằng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong nhồi máu cơ tim thất phải), van ba lá bám thấp và nhĩ hóa một phần thất phải (trong bệnh Ebstein), u nhày trong nhĩ phải, sa các lá van và các tổn thương phối hợp khác

Siêu âm Doppler

Ngay từ năm 1982, Miyatake và cộng sự đã chứng minh có thể dùng Doppler xung kết hợp với siêu âm tim 2D để đánh giá mức độ nặng của hở van ba lá một cách không xâm nhập [101] Nghiên cứu của các tác giả này trên 66 bệnh nhân nghi có hở van ba lá dựa trên khám lâm sàng cho thấy kết quả phân độ hở van bằng siêu âm Doppler tương quan rất tốt với kết quả phân độ hở van bằng thông tim chụp buồng thất phải cản quang

Hiện nay, để đánh giá mức độ nặng của hở van ba lá bằng siêu âm Doppler người ta dựa vào các thông số sau: độ lan của dòng phụt ngược trên

Doppler màu, bề rộng của vena contracta, bán kính PISA, đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá và phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan

- Độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá mức độ nặng của

hở van ba lá Phương pháp này có tương quan tốt với đánh giá bằng chụp buồng thất cản quang [65] Một số tác giả như Matsunaga [95], Otto [107] và Song [126] phân hở van ba lá thành 4 độ dựa vào tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược/diện tích tâm nhĩ phải (Mỗi tác giả chọn những mức khác nhau của tỷ

lệ này để phân độ) Một số tác giả khác như Park [108] và Tager [128] cũng dựa vào tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược /diện tích tâm nhĩ phải nhưng chỉ phân hở van ba lá thành 3 độ Nói chung, hiện chưa có sự đồng thuận giữa các trung tâm trong việc phân độ hở van ba lá dựa vào độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu Riêng tại Viện Tim, mức độ hở van ba lá được phân thành 4 độ từ nhẹ đến nặng (xem chương 2, phần 2.3) Hạn chế của phương pháp này là đánh giá mức độ nặng thấp hơn thực tế nếu dòng phụt ngược xéo về phía vách liên nhĩ hoặc các thành của nhĩ phải Dòng hở xéo luôn tạo ra diện tích Doppler màu nhỏ hơn so với dòng hở trung tâm cùng lưu lượng vì dòng hở trung tâm lôi kéo theo các tế bào hồng cầu làm tăng diện tích Doppler màu, trong khi dòng hở xéo bị mất năng lượng khi đi dọc theo thành nhĩ [141]

- Bề rộng của vena contracta: Vena contracta là chỗ hẹp nhất của dòng

hở van trên Doppler màu, thường là ở lỗ hở van hoặc ngay sau lỗ hở van Vena contracta được đặc trưng bởi dòng chảy tăng tốc độ cao và hơi nhỏ hơn

so với lỗ hở van giải phẫu học Hở van càng nhiều thì vena contracta càng rộng Để đo chính xác bề rộng của vena contracta cần dùng chế độ ZOOM Phân độ hở van tim dựa vào bề rộng của vena contracta có ưu điểm là ít phụ

thuộc vào các yếu tố kỹ thuật và vào việc điều chỉnh các thông số máy hơn

so với phương pháp tính mức độ lan của dòng hở [107], [141] Tuy nhiên vì vena contracta có trị số rất nhỏ (thường < 1 cm), chỉ cần một sai số nhỏ trong

đo đạc cũng dẫn đến phần trăm sai số lớn và có thể làm phân độ hở van không đúng [139] Bề rộng của vena contracta > 0,7 cm có độ nhạy 89% và

độ đặc hiệu 93% trong chẩn đoán hở van ba lá nặng [117]

- Bán kính PISA: Phương pháp PISA còn gọi là phương pháp hội tụ dòng (flow convergence method) Nguyên tắc của phương pháp này như sau: Khi dòng máu đến gần lỗ hở van, vận tốc của nó tăng dần Ở quanh lỗ hở van dòng máu tạo thành những vùng hội tụ có dạng bán cầu Vùng hội tụ càng gần lỗ hở van thì vận tốc dòng máu trong đó càng cao Khi khảo sát dòng hở van bằng Doppler màu người ta có thể thấy được một vùng bề mặt đẳng vận tốc gần (proximal isovelocity surface area – PISA) dạng bán cầu quanh lỗ hở van trong đó vận tốc dòng máu bằng vận tốc aliasing Va của Doppler (hình 1.5)

Hình 1.5: Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van

“Nguồn: Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography American Society of Echocardiography report, J Am Soc Echocardiography,

16 (7), pp 777 – 802, 2003” [143].

Theo nguyên tắc thủy động học:

Lưu lượng dòng hở van = Diện tích bán cầu PISA x Vận tốc aliasing

= 2r2 x Va (r = bán kính của bán cầu; Va = vận tốc aliasing)

Vì lưu lượng dòng hở cũng bằng (Diện tích lỗ hở van x Vận tốc tối đa của dòng hở), ta tính được: Diện tích lỗ hở van = 2r2 x Va / Vận tốc tối đa của dòng hở (đo bằng Doppler liên tục)

Để đo bán kính r của bán cầu phải dùng chế độ ZOOM Khó khăn khi

đo r là phải xác định một cách chính xác vị trí lỗ hở van và viền ngoài của bán cầu Một sai số nhỏ khi đo r sẽ được bình phương lên làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả tính diện tích lỗ hở van Hạn chế của phương pháp PISA

là có thể không đánh giá đúng mức độ hở van nếu dòng hở đi xéo [141] Trong hở van ba lá nặng bán kính PISA thường > 0,9 cm [141] Về mặt kỹ thuật, đo bán kính PISA trong hở van ba lá rất khó thực hiện, do đó phương pháp này ít được dùng trong lâm sàng

- Đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá: Trong hở van

ba lá nhẹ phổ Doppler liên tục của dòng hở mờ và có dạng parabol, còn trong

hở van ba lá nặng phổ Doppler liên tục của dòng hở đậm, có viền rõ và dạng tam giác với đỉnh xuất hiện sớm (hình 1.6)

Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá nhẹ (bên trái)

và nặng (bên phải) Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác

- Phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan: Bình thường trên phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan có sóng âm thì tâm thu (do dòng máu đi

về tim phải trong thì tâm thu) Trong hở van ba lá nặng xuất hiện sóng dương trong thì tâm thu (do dòng phụt ngược từ tim phải vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan) (hình 1.7) Nghiên cứu của Shapira và cộng sự trên 38 bệnh nhân có hở van ba lá nặng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (sóng V cao trên mạch tĩnh mạch cổ, gan nẩy theo nhịp mạch và nhịp đập ở vùng cạnh ức phải) và 28 người không có các dấu hiệu này cho thấy sóng dương thì tâm thu trên phổ Doppler tĩnh mạch gan có tương quan tốt nhất với hở van ba lá nặng trên lâm sàng trong số các thông số siêu âm được khảo sát [123]

Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường (bên trái)

và trong hở van ba lá nặng (bên phải)

Trong thực tế, người thầy thuốc làm siêu âm tim thường phải kết hợp nhiều thông số khác nhau để đánh giá mức độ nặng của hở van ba lá Có thể tham khảo cách phân độ hở van ba lá do Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ đề nghị, theo đó hở van được chia thành 3 mức là nhẹ, vừa và nặng (bảng 1.1) [141] Phân độ hở van ba lá theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ có nhược điểm là không tính đến kích thước cơ thể của người bệnh

Hình 1.8 Hình ảnh hở van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu

Bảng 1.1: Phân độ nặng hở van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ [141]

Thông số Nhẹ Vừa Nặng

hoặc bất thường

Bất thường/sa lá van/đóng không

kín Kích thước thất

gan

Sóng âm rõ thì tâm thu

Giảm biên độ sóng âm thì tâm

thu

Sóng dương thì tâm thu

Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Đại học Alabama đã so sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm 3D với siêu âm 2D ở 29 bệnh nhân có những bệnh lý khác nhau của van ba lá [114] Các tác giả nhận thấy so với siêu âm 2D, siêu

âm 3D có ưu điểm là cho phép quan sát trực diện cả ba lá van từ bờ đến phần bám vào vòng van (kể cả lá sau là lá rất khó khảo sát với siêu âm 2D) và cả các cấu trúc dưới van, nhờ vậy có thể đánh giá chính xác hơn diện tích lỗ van trong hẹp van ba lá và u tim, nhận diện được sự mất mô lá van, khiếm khuyết

lá van và không áp kín của các lá van trong thì tâm thu trong bệnh Ebstein và

bệnh tim hậu thấp, thấy rõ hơn vùng sa lá van, vị trí đứt dây chằng và đứt cơ trụ trong sa van ba lá Ngoài ra, siêu âm 3D cũng cho phép thấy rõ hình dạng

và đo chính xác kích thước vena contracta của dòng hở van ba lá, từ đó định lượng đúng mức độ hở van

1.4.3.4 Thông tim

Trước đây chụp buồng thất phải cản quang là một phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức độ hở van ba lá Người ta luồn một catheter vào thất phải, bơm chất cản quang và chụp ở tư thế chếch trước phải Trong hở van

ba lá nặng có thể thấy chất cản quang đậm đặc trong nhĩ phải và giãn nhĩ phải Một thời gian sau vẫn có thể thấy chất cản quang qua lại van ba lá

Hiện nay phương pháp này không được dùng là vì:

- Siêu âm Doppler đã cung cấp đủ thông tin cần thiết cho chẩn đoán và đánh giá độ nặng

- Sự hiện diện của catheter nằm vắt ngang qua van ba lá và sự xuất hiện ngoại tâm thu thất khi bơm thuốc cản quang có thể gây hở van ba lá giả tạo [42]

1.5 Điều trị hở van ba lá

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân có suy tim Các biện pháp bao gồm hạn chế muối ăn, dùng digoxin, ức chế men chuyển

và lợi tiểu khi có biểu hiện sung huyết hệ thống Đôi khi phải dùng liều lợi tiểu cao (furosemide đến 160 mg/ngày, có thể phối hợp spironolactone) để kiểm soát sung huyết hệ thống [25] Điều trị nội khoa còn bao gồm điều trị bệnh gốc, ví dụ kháng sinh trị liệu trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Chỉ định sửa van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá

Khi nào phẫu thuật sửa van ba lá được phối hợp với phẫu thuật van hai lá? Sửa van ba lá được chỉ định khi có hở van ba lá từ vừa đến nặng Sửa van

ba lá hiếm khi được thực hiện một cách đơn độc mà chủ yếu được thực hiện trong quá trình phẫu thuật điều trị van tim bên trái (van hai lá, van động mạch chủ) [48], [59]

Tuy nhiên có một số vấn đề rất khó để quyết định khi nào thì cần can thiệp phẫu thuật van ba lá cùng lúc với phẫu thuật van hai lá và cho tới nay vẫn còn nhiều tranh cãi Thứ nhất, đã không có phương pháp đáng tin cậy để phán xét mức độ hở van ba lá bao nhiêu thì có thể hồi phục khi rối loạn chức năng van tim bên trái được sửa chữa Thứ nhì, thiếu các phương pháp đáng tin cậy và có thể lập lại để đo lường và định lượng mức độ hở van ba lá; chắc chắn khó khăn hơn với van hai lá và người ta không thể tin vào một mình siêu âm [123] Do đó, việc đánh giá trong lúc phẫu thuật cũng cực kỳ quan trọng và để củng cố chỉ định phẫu thuật [98], [123]

Dreyfus và cộng sự cho rằng khi có giãn vòng van ba lá thứ phát, mặc

dù có hay không có hở ba lá, nếu đường kính vòng van ba lá đo được trong lúc phẫu thuật lớn hơn 70 mm (đo bằng siêu âm tim trước mổ lớn hơn 35 mm), hoặc đường kính của vòng van ba lá lớn hơn 21 mm/m2 thì nên tạo hình van ba lá đồng thời vào thời điểm phẫu thuật van hai lá để tránh đi diễn tiến của rối loạn chức năng van ba lá dần dần [48]

Wang và các tác giả khác cũng khuyến cáo việc tạo hình van ba lá nên được thực hiện cùng lúc với phẫu thuật van hai lá, đối với các bệnh nhân có

hở van ba lá mức độ 2/4 (2+) và 3/4 (3+), đặc biệt ở các bệnh nhân có kèm cao áp động mạch phổi thứ phát [138]

1.5.2.2 Các kỹ thuật sửa van ba lá: Nói chung có hai kỹ thuật tạo hình van

ba lá được dùng phổ biến là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và

kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van

Kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van: tạo hình van ba lá

theo phương pháp De Vega

Trong phương pháp De Vega người phẫu thuật viên đặt hai đường khâu song song dọc theo chỗ nối vòng van ba lá và thành tự do thất phải, đi

từ mép trước-vách đến mép sau-vách Khi siết chỉ khâu, phần trước và sau của vòng van ba lá sẽ được thu ngắn lại tạo điều kiện cho các lá van áp sát tốt hơn trong thì tâm thu (Hình 1.9) Kỹ thuật tạo hình De Vega hoặc những

kỹ thuật De Vega modified đã được chấp nhận rộng rãi.[20], [27]

Kỹ thuật biến đổi van ba lá thành van hai lá: Tác giả Kay sử dụng chỉ không tan, khâu gấp nếp vòng van ở phần nền của lá van sau tạo thành hai lá van, kỹ thuật này dựa theo nguyên tắc sửa van hai lá [111]

Hình 1.9: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp De Vega

“Nguồn: Tricuspid Valve Disease, Schemin 3 (2008), Figure 4- Cardiac

Surgery in the Adult” [124]

Kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van: Phương pháp đặt vòng

van nhân tạo cứng của Carpentier Trong phương pháp Carpentier, người phẫu thuật viên đặt một vòng van nhân tạo cứng để thu nhỏ và cố định vòng

van ba lá (Hình 1.10); (Hình 1.11) Khác với vòng van nhân tạo cứng dùng

cho van hai lá, vòng van nhân tạo cứng dùng cho van ba lá không liên tục mà

có một khoãng hở Khi khâu vòng van nhân tạo vào, người phẫu thuật viên

để khoảng hở này xoay về phía trong (chỗ bám của lá vách) để tránh đụng chạm đến đường dẫn truyền nhĩ thất Có nhiều loại vòng van nhân tạo: vòng van cứng, bán cứng như vòng van Carpentier, hoặc vòng van uốn dẽo, vòng van Duran, vòng van mềm của Cosgrove

Hình 1.10: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp Carpentier

“Nguồn: Tricuspid Valve Disease Schemin 3 (2008) 1111, Figure 5- Cardiac

Surgery in the Adult” [124]

Hình 1.11: Sửa van ba lá với đặt vòng van cứng theo phương pháp của

Tổng kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về dài hạn: Tỷ lệ không bị hở van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 năm khoảng 85% [121] Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Văn Hùng Dũng đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả trung hạn của điều trị phẫu thuật bệnh

ba van tim phối hợp [1] Trong nghiên cứu này 221 bệnh nhân bị tổn thương

cả 3 van tim là van động mạch chủ, van hai lá và van ba lá (97,7% do thấp tim và 2,3% do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) được phẫu thuật sửa hoặc thay van động mạch chủ và van hai lá kèm sửa van ba lá với vòng van nhân tạo Carpentier Có 195 bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim trung bình 64 ± 8,5 tháng (15–120 tháng) sau phẫu thuật Kết quả siêu

âm tim cho thấy ở lần tái khám gần nhất có 144 bệnh nhân (74%) không có

hở van ba lá hoặc hở van nhẹ, 45 bệnh nhân (23%) có hở van ba lá mức độ vừa và chỉ có 6 bệnh nhân (3%) bị hở van ba lá nặng

Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [99] Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dùng các phương pháp De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những bệnh nhân hở van ba

lá vừa-nặng [99] Gần đây hơn một nhóm tác giả ở Canada theo dõi 702 người được sửa van ba lá trong thời gian 5,9 ± 4,9 năm [129], [46] 702 người này gồm 493 người được sửa van theo phương pháp De Vega và 209 người được đặt vòng van nhân tạo (vòng van Carpentier: 114, vòng van Duran: 52, vòng van Cosgrove: 43) Các tác giả nhận thấy những người được đặt vòng van nhân tạo có tỷ lệ sống sót theo thời gian cao hơn có ý nghĩa so với những người được sửa van theo phương pháp De Vega Phân tích đa biến cũng cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo là một yếu tố dự báo độc lập sống sót cao hơn về dài hạn (tỉ suất nguy cơ = 0,7; p = 0,03)

Gần đây nhiều nghiên cứu bằng siêu âm 3D đã chứng minh vòng van

ba lá không phẳng trong không gian 3 chiều Một số tác giả vận dụng điều này để thiết kế kiểu vòng van nhân tạo mới mô phỏng hình dạng vòng van ba

lá bình thường trong không gian 3 chiều Filsoufi và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật sửa van ba lá với vòng van nhân tạo kiểu mới này (mang tên

là vòng van nhân tạo Edwards MC3) trên 75 bệnh nhân hở van ba lá cơ năng mức độ 3,1 ± 0,8/4 [56] Siêu âm tim kiểm tra trước khi xuất viện cho thấy

hở van ba lá giảm còn 0,3 ± 0,4/4 (p < 0,001 so với trước phẫu thuật) 45 bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm tim từ 4 đến 34 tháng sau phẫu thuật Kết quả siêu âm ở những người này cho thấy mức hở van ba lá vẫn ổn định, không tăng so với khi xuất viện (0,3 ± 0,5/4) Nghiên cứu này cho thấy sửa van ba lá với vòng van nhân tạo có hình dạng giống vòng van ba lá bình thường trong không gian 3 chiều là một triển vọng hứa hẹn

1.5.2.3 Thay van ba lá: chỉ định khi sửa van ba lá thất bại (van ba lá vẫn hở

nặng sau sửa van) và khi van ba lá bị hư hại nặng không thể sửa được (thường gặp trong những trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một số trường hợp bệnh van tim hậu thấp và hở van ba lá bẩm sinh) (Hình 1.12) Theo tổng kết của Shamin, trong số những bệnh nhân được thay van hai lá

có khoảng 20% được sửa van ba lá đồng thời nhưng chỉ có khoảng 2% được thay van ba lá đồng thời [121] Có thể thay van ba lá bằng van cơ học hoặc van sinh học

Hình 1.12: Phẫu thuật thay van ba lá

“Nguồn: Tricuspid Valve Disease Schemin 3 (2008) 1111- Figure 6-

Cardiac Surgery in the Adult” [124]

1.6 Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên Thế giới

1.6.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới về kết quả trung hạn và dài hạn của các phương pháp sửa van ba lá

Tác giả người Nhật, Takashi (2004) khảo sát kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá ở 120 bệnh nhân (sửa van ba lá

có đặt vòng van) và 42 bệnh nhân (sửa van ba lá không có đặt vòng van) với thời gian theo dõi trung bình là 5 năm Tác giả đã ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm

ở nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van là 0,8%, nhóm sửa van ba lá không có đặt vòng van là 0% Mức độ hở van ba lá (≥ 2+) tiến triển sau hơn 5 năm theo dõi ở nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van ít hơn nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van với p=0,03 [129]

Tác giả Matsuyama (2001) so sánh kết quả sửa van ba lá trung hạn (3 năm) ở 2 nhóm bệnh nhân tạo hình van ba lá có đặt vòng van 16 (Carpentier Edward) và tạo hình van ba lá không đặt vòng van 28 (De Vega), ghi nhận tỷ

lệ tử vong sớm ở nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van là 6,25% và nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van là 0% Mức độ hở van ba lá (≥ 2+) tiến triển sau 3 năm ở nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van (45%), ở nhóm có đặt vòng van (6%) Tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp sửa van ba lá

có đặt vòng van Carpentier Edward với ưu điểm có khả năng sẽ làm giảm tiến triển hở van ba lá sau phẫu thuật về kết quả lâu dài [96]

Năm 2004 McCarthy và cộng sự đã công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [99] Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi ở