Đánh giá một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Catheter tĩnh mạch ngoại vi... Nhưng nếu không tuân thủ nguyên tắc vô trùng thì có thể xảy ra các biếnchứng viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khu
Trang 1MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2
1.1.TÌNH HÌNH CHUNG VỀ NHIỄM KHUẨN CATHETER TMNV 2
1.1.1.Định nghĩa nhiễm khuẩn Bệnh viện: 3
1.1.2 Định nghĩa về tiêm an toàn: 3
1.1.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan Catheter tĩnh mạch: 3
1.2 LIÊN QUAN GIẢI PHẪU VÙNG CÁNH TAY [9] 4
1.2.1 Vùng cánh tay trước (Regio Branchii Anterior) 4
1.2.2 Cấu tạo lớp nông 4
1.3 VÙNG KHUỶU TRƯỚC (REGIO CUBITI ANTERIOR) 5
1.3.1 Cấu tạo 5
1.4 VÙNG CĂNG TAY TRƯỚC (REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR) 6
1.4.1 Cấu tạo lớp nông 6
1.5 SINH LÝ BỆNH: 7
1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHI ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH NGOẠI VI 8
1.6.1 Tắckim 8
1.6.2 Phồng nơi tiêm 8
1.6.3 Bệnh nhân bị sốc hoặc bị ngất 8
1.6.4 Tắc mạch 8
1.6.5 Gây hoại tử 8
1.6.6 Nhiễm khuẩn toàn thân 8
1.6.7 Nhiễm khuẩn lây 8
1.7 MỘT SỐ LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT KHI DÙNG KIM LUỒN TĨNH MẠCH 8
1.7.1 vị trí chọc kim: 8
1.7.2.Sát trùng da đủ lớn: 9
1.7.3 Dành thời gian tìm hiểu về kim luồn 10
1.7.4 Kỹ thuật chọc qua da 12
Trang 21.7.6.Tiến hành cố định dây truyền dịch vào đầu kim luồn 13
1.7.7.Cố định kim dây truyền: 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 16
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 16
2.2.2 Chỉ định 16
2.2.3 Kỹ thuật đặt Catheter TMNV 16
2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: 19
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 20
KẾT LUẬN 21
KIẾN NGHỊ 21
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 22
DỰ KIẾN KINH PHÍ 23
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những mối đe dọa dẫn đến tỷ lệ khángthuốc ngày càng tăng Những người có sức đề kháng yếu khả năng mắc nhiễmkhuẩn bệnh viện NKBV cao hơn như người suy giảm miễn dịch, trẻ đẻ non tháng,người già Một số tác nhân bên ngoài cũng làm tăng khả năng tỷ lệ này: Nước,không khí, chất thải, dụng cụ, thời gian phẫu thuật và các can thiệp từ bên ngoài vào
cơ thể bệnh nhân NKBV có thể xảy ra với tất cả mọi người trong bệnh viện nếukhông đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật nhiễm khuẩn trong bệnh viện
Giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là một trong những mục tiêu phấn đấu nhằmnâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh Bởi tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnhviện(NKBV) vẫn tăng cao
Theo điều tra của tổ chức y tế thế giới (WHO) tỷ lệ nhiễm khuẩn hiện nay daođộng từ 3,5% – 10% (1) ở các nước phát triển và đang phát triển
Tại Việt Nam theo thống kê của Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế năm 2010,
tỷ lệ mắc NKBV là 7%- 10% gần tương đương với tỷ lệ hiện mắc trên Thế giới(1)
Nhiễm khuẩn Catheter tĩnh mạch là một trong những NKBV, từ lâu là mốiquan tâm của nền Y học Việc tiếp cận mạch máu bằng Catheter tĩnh mạch ngoạivi(TMNV) là một phương tiện thiết yếu trong chăm sóc y tế hiện đại Tuy nhiên,trong quá trình sử dụng có một số biến chứng ảnh hưởng đến kết quả điều trị Cácbiến chứng thường gặp khi đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi là nhiễm khuẩn và tắcCatheter [2] Trong đó, viêm tĩnh mạch là biến chứng thường gặp nhất, một vấn đềảnh hưởng có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng và cũng là nguyên nhân làm kéo dàithời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị
Vì vậy, việc lưu Catheter tĩnh mạch dài ngày và phòng viêm tĩnh mạch là mộtvấn đề quan trọng đáng quan tâm hiện nay Tại Bệnh viện Bưu điên, chúng tôi thựchiện 100% các ca điều trị đều đặt catheter ngoại vi Đây cũng là lý do chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:” Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter ngoại vi tại Bệnh viện Bưu điện”, nhằm hai mục tiêu:
1 Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter tĩnh mạch ngoại vi
2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Catheter tĩnh mạch ngoại vi.
Trang 4CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.Tình hình chung về nhiễm khuẩn Catheter TMNV
Việc sử dụng Catheter TMNV tại các khoa điều trị tích cực, khoa lâm sànghiện nay là một phương tiện thiết yếu Đặt Catheter TMNV là một kỹ thuật điềudưỡng hay dùng để tiêm truyền tĩnh mạch Chúng ta thấy hiệu quả của việc đặtCatheter TMNV và lưu Catheter TMNV:
-Kỹ thuật dễ làm, tất cả các điều dưỡng đều làm được
-Tiêm truyền với khối lượng lớn
- Đường truyền tĩnh mạch chắc chắn, không tuột, không chệch vein
- Bệnh nhân có thể cử động dễ dàng
- Tiết kiệm thời gian cho điều dưỡng
Nhưng nếu không tuân thủ nguyên tắc vô trùng thì có thể xảy ra các biếnchứng viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết (%)
Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện và phòng khám mua khoảng trên 150 triệucác thiết bị đưa vào đường tĩnh mạch để tiêm truyền thuốc, dịch, máu, sản phẩmmáu và các chất lỏng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa Đa số các thiết bị làCatheter TMNV được đặt và có hơn 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết Hầuhết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quan đến các loại khác nhau của cácthiết bị mạch máu [8]
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tiêm truyền là thủ thuật phổ biến trên toànthế giới trong một năm trung bình mỗi người nhận tới 1,5 mũi tiêm Tại các nướcđang phát triển, hằng năm có khoảng 1,6 tỷ mũi tiêm Trong đó 95% được thực hiệntiêm truyền với mục đích điều trị, 3% mũi tiêm là tiêm chủng, 1% mũi tiêm được sửdụng trong truyền máu và các chế phẩm về máu[6]
Tại Việt nam theo nghiên cứu của Phạm Đức Mục Hội trưởng hội điều dưỡngViệt nam và các cộng sự thì chỉ có 17% số mũi tiêm an toàn[5]
2
Trang 51.1.1.Định nghĩa nhiễm khuẩn Bệnh viện:
Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC):” NKBV là nhiễmkhuẩn mắc phải thường sau 48g nhập viện.”
1.1.2 Định nghĩa về tiêm an toàn:
Theo (WHO):” tiêm an toàn là mũi tiêm an toàn cho người bệnh, an toàn chocộng đồng và an toàn cho cán bộ y tế.”
1.1.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến Catheter tĩnh mạch:
Theo IDSA và CDC(1996)[66] định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến Cathetertĩnh mạch bao gồm các dạng nhiễm khuẩn sau:
Nhiêm khuẩn Catheter:
Cấy đầu gần hoặc đầu xa của Catheter bằng phương pháp bán định lượng trên15CFU/ml
Nhiễm khuẩn tại chỗ:
Vùng da tại chỗ đặt Catheter xung huyết, đỏ, phù nề trong phạm vi 2cm tính từ
vị trí đặt
Nhiễm khuẩn đường hầm:
Đau, xung huyết đỏ và mảng cứng ≥ 2 cm tinh từ đầu ra của Catheter dọc theođường đi dưới da của Catheter đường hầm có hoặc không có triệu chứng nhiễmkhuẩn huyết đi kèm
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền:
Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dịch tiêm truyền mà không xác địnhđược từ nguồn lây nhiễm khác
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter:
Phân lập được cùng một chủng vi khuẩn ở Catheter nuôi cấy và mẫu cấy máu
từ tĩnh mạch ngoại vi, kèm theo triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồngthời không có nhiễm khuẩn nơi khác
Trang 61.2 LIÊN QUAN GIẢI PHẪU VÙNG CÁNH TAY.
Vùng cánh tay (regio branchii) là tất cả phần mềm bao quanh xương cánh tay.
Vùng cánh tay được giới hạn từ bờ dưới cơ ngực to đến đường vòng trên nếp khuỷu3cm Có vách liên cơ ngoài và trong tách từ mạc bọc cánh tay đến bám vào xươngcánh tay chia ra thành 2 vùng nhỏ là vùng cánh tay trước và vùng cánh tay sau
1.2.1 Vùng cánh tay trước (Regio Branchii Anterior)
Gồm tất cả phần mềm che phủ mặt trước của xương cánh tay và 2 vách gian cơ
1.2.2 Cấu tạo lớp nông
Da mỏng, mềm mại và di động
Tổ chức dưới da: mỏng, trong lớp này có tĩnh mạch đầu chạy dọc phía ngoài
cơ nhị đầu tới rãnh Delta ngực rồi chọc qua cân nông vào sâu đổ vào tĩnh mạchnách Nhánh bì của dây thần kinh mũ, các nhánh của thần kinh bì cẳng tay trong vàthần kinh bì cánh tay trong
Mạc bọc cánh tay bọc quanh cánh tay, mỏng tách 2 vách gian cơ trong vàngoài ngăn cách vùng cánh tay trước và sau
Trang 7Hình 2.26 Tĩnh mạch và thần kinh nông vùng cánh tay trước
VÙNG KHUỶU TAY
Vùng khuỷu tay (regio cubitus) là tất cả phần mềm bọc xung quanh khớp
khuỷu, được giới hạn bởi đường vòng ngang trên và dưới nếp khuỷu 3 cm Khớpkhuỷu ở giữa chia vùng khuỷu ra thành 2 phần vùng khuỷu trước hay vùng gấpkhuỷu và vùng khuỷu sau hay vùng mỏm khuỷu
1.3 VÙNG KHUỶU TRƯỚC (REGIO CUBITI ANTERIOR)
Là tất cả phần mềm nằm trước che phủ khớp khuỷu
1.3.1 Cấu tạo
1.3.1.1 Lớp nông
Da mịn xô đẩy dễ dàng, tổ chức dưới da mỏng, lỏng lẻo trong lớp tổ chức dưới
da có tĩnh mạch trụ nông, tĩnh mạch quay nông, tĩnh mạch giữa khuỷu, tĩnh mạchgiữa cẳng tay, tĩnh mạch giữa đầu và tĩnh mạch giữa nền Một số trường hợp chúngnối với nhau tạo M tĩnh mạch Có các nhảnh bì của thần kinh cơ bì đi trước tĩnhmạch giữa đầu, nhánh bì của thần kinhcẳng tay bì trong đi dưới tĩnh mạch giữa nền.Mạc nông liên tiếp với mạc bọc cánh tay và cẳng tay và được tăng cường thêm bởitrẻ gân cơ nhị đầu cánh tay
VÙNG CẲNG TAY
Vùng cẳng tay là tất cả phần mềm bọc xung quanh 2 xương cẳng tay Vùng cẳng tay được giới hạn ở trên là đường vòng dưới nếp khuỷu 3 cm, ở dưới là đường vòng ngang qua nếp gấp cổ tay xa nhất 2 xương cẳng tay cùng màng gian cốt chia vùng cẳng tay ra thành 2 vùng nhỏ là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau
1.4 VÙNG CĂNG TAY TRƯỚC (REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR)
1.4.1 Cấu tạo lớp nông
- Da và tổ chức dưới da: da mỏng, mịn, di động dễ dàng Tổ chức dưới da mỏng ở nam, dày ở nữ và trẻ nhỏ Trong lớp này có mạch thần kinh nông: tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong và tĩnh mạch giữa
Trang 91 Cơ gấp chung nông 10 Tĩnh mạch nền 19 Nhánh sau TK quay
2 Cơ gấp dài ngón cái 11 Cơ gấp chung sâu 20 Cơ ngửa ngắn
3 Màng trên cốt 12 Xương trụ 21 TM đầu và TK cơ bì
4 Cơ gấp cổ tay quay 13 Cơ khuỷu 22 Cơ cánh tay quay
5 Mạch TK trụ 14 Cơ duỗi cổ tay trụ 23 Xương quay
6 Cơ gan tay dài 15 Cơ duỗi ngón V 24 Bó mạch quay
7 ĐM trên cất 16 Cơ duỗi chung ngón tay 25 Cơ sấp tròn
8 Thần kinh trụ 17.Cơ duỗi cổ tay quay ngắn 26 TM giữa cẳng tay
9 Cơ gấp cổ tay trụ 18 Cơ duỗi cổ tay quay dài
Hình 2.39 Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng tay
Cẳng tay 3 tĩnh mạch này lên khuỷu tay góp phần tạo M tĩnh mạch Thần kinhnông là các nhánh bì của thần kinh cơ bì ở ngoài và thần kinh bì cẳng tay ở trong.Mạc nông bọc xung quanh cẳng tay Ở trên liên tiếp với mạc khuỷu trước dày Ởtrên, mỏng ở dưới và tách ra 2 vách gian cơ tới bám vào bờ sau xương quay vàxương trụ Các vách này cùng với 2 xương cẳng tay và màng gian cốt chia cẳng tay
ra thành 2 vùng trước và sau
1.5 SINH LÝ BỆNH:
Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn Catheter
- Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter
- Nhiễm khuẩn từ lòng ống Catheter
- Nhiễm khuẩn di truyền dường máu từ xa tới
- Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn
Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới nay là hainguyên nhân quan trọng nhất Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đới với Catheter đặt thờigian ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với Cathete co thời gian lưu lâu Visinh vật sống trên da di chuyển theo vị trí đặt dọc theo mặt ngoài của Catheter và theodòng máu gây nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn hay gặp đối với Catheter đặt dài ngày do vikhuẩn được đưa vào lòng ống từ bàn tay của nhân viên y tế Từ đó chúng chuyển dọctheo bề mặt bên trong của Catheter và gây ra nhiễm khuẩn
1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHI ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH
Trang 101.6.6 Nhiễm khuẩn toàn thân
1.6.7 Nhiễm khuẩn lây
1.7 MỘT SỐ LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT KHI DÙNG KIM LUỒNTĨNH MẠCH
Ngày nay nhiều cơ sở y tế đã sử dụng hầu hết các kim luồn tĩnh mạch, thaycho kim luồn bằng kim loại vì những ưu điểm của nó, tuy nhiên việc sử dụng khôngđúng cách đôi khi gây ra những phiền toái,
1.7.1 vị trí chọc kim:
Việc truyền cho người bệnh là một kỹ thuật thường quy tương đối không phứctạp, tuy nhiên, nên dành thời gian nhiều hơn cho việc chọn lựa vị trí chọc kim thíchhợp, việc này không nên vôị vàng, tránh chọc nhiều lần không đáng có- làm mấtlòng tin ở người bệnh và phí lại phí nữa :nhất là những người béo, trẻ em, người già,người đã điều trị nằm lâu, nhiều đợt truyền , người bệnh sốc mất thể tích dịch không nên chọc kim vị trí gần nếp gấp, vị trí gần nơi có tổn thương da, viêm nhiểm,
vị trí chi thể đang phù nề, vị trí cho bị liệt,hay phía trên đường đi phía về tim đang
bị chấn thương nặng những vị trí chọc được chọn ưu tiên là ở bàn tay, cẳng tay, vàcánh tay trong hình ảnh sau:
8
Trang 111.7.2.Sát trùng da đủ lớn:
Việc sát trùng da trước khi chọc kim là rất quan trong, có thể sử dụng các dungdịch cồn thông thường như cồn 70 độ, đôi khi còn phải lau rửa sạch vùng chi thểđịnh chọc vein, tùy theo độ sạch của vùng đó bằng nhìn cảm quang, việc tiến hìnhlau sạch bằng nước ấm đôi khi thuận lợi cho việc làm tĩnh mạch căng rõ ( do giảnmạch) thuận lợi cho chọn vein chọc, kỹ thuật sát trùng nên sát trùng rộng trườngđịnh chọc, chí ít cũng rộng hơn một vòng tròn mà từ vị trí định chọc làm tâm và bánkính là chiều dài cây kim luồn đã chọn, và cách sát trùng như hình ảnh sau:
Trang 12Và khi tiến hành chọc thì vị trí da đã khô, tránh chọc da còn ước thuốc sáttrùng, điều này đôi khi có thể gây đau sót ở người bệnh, hoạc lượng cồn thuốc đưavào bên trong vị trí chọc là không nên, và đương nhiên thời gian cũng chưa đủ đểthuốc sát trùng có tác dụng
1.7.3 Dành thời gian tìm hiểu về kim luồn
10
Trang 13ngày nay cấu tạo của kim luồn rất đa dạng và nhiều công dụng, với nhiều mục đíchkhác nhau, tăng dộ an toàn khi sử dụng chủng loại khá đa dạng.trong đề tài nàychúng tôi sử dụng kim luồn B.Braun cỡ 20,22mm
Trang 141.7.4 Kỹ thuật chọc qua da
Ta quan sát kỹ hình ảnh ở trên, nên phối hợp tư thế cơ thể của mình ở một vịtrí thoải mái, tay không thuận sẽ cố định vị trí chọc, kéo nhẹ căng thẳng đườngvein , tay thuận cầm vị trí chuôi kim ( không chạm vào thân kim ) góc chọc chếchvới mặt da một góc hẹp ( khoảng tầm 15 độ), đối với người da nhẽo, người già, suykiệt,rối loạn về đông máu đôi khi bạn nên tránh chọc trực tiếp lên tĩnh mạch ngay
mà nên chọc qua ít da sau đó chọc vào vien, điều này giúp cho quá trình lưu kimkhông bị dò dịch máu ra ngoài, và khi rút kim thôi truyền cũng tránh hậu quả chảymáu, dịch sau đó.động tác cần nhanh gọn dứt khoát điều này sẽ làm cho người bệnh
12
Trang 15ít cảm giác đau hơn ,
Trang 161.7.5 Động tác luồn kim
Với đúng nghĩa từ của nó " kim luồn" tuy nhiên đôi khi nhiều bạn không tậndụng được ưu thế này của cây kim mà trong thực hành rất khó khăn, nhiều bạn cốgắng chọc toàn bộ chiều dài kim vào lòng mạch, điều này là không cần thiết và làmtăng nguy cơ chọc ra ngoài thành mạch, bạn chỉ cần chọn khoảng 1/3 chiều dài kimvào lòng mạch, khi có máu xuất hiện đầu báo (Flashback chamber), là bạn có thểyên tâm thực hiện động tác luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch như hình vẽtrên một điều lưu ý là tránh thao tác rút nòng sắt ra để kiểm tra xem máu có chảy ra
14
Trang 17không, rồi lại đưa nòng trở lại để chọc tiếp, động tác này vô cùng nguy hại, nó cóthể làm tổn thương đứt, gãy đoạn ống kim luồn, gây trôi vào trong vòng tuần hoàn
cơ thể và sau đó sẽ gây ra những hậu quá đáng tiếc !
1.7.6.Tiến hành cố định dây truyền dịch vào đầu kim luồn
Động tác phải chắc chắn tiến hành đuổi khí sạch khỏi dây truyền trước khi kếtnối với đốc kim luồn (Luer concector),nên thả từ từ vị trí ép ở đầu kim, lúc trướcnhằm khống chế không cho máu chảy ra ngoài để máu từ từ chảy ra, nhằm đuổi hếtphần khí ở đốc kim ra ngoài rồi mới tiến hành nối với nhau, nếu là đoạn dây truyền
có vòng xoáy cố định, thì cố gắng xoắn chặt , vì đây là điểm sung yếu cơ hội chodịch thoát ra ngoài, khí vào bên trong
1.7.7.Cố định kim dây truyền:
Tưởng rằng việc này là đơn giản, nhưng trên thực tế nếu cố định không tốt haykhông đúng quy cách, kim luồn đôi khi bị tụt ra đẩy vào, điều này rất nguy hại choviệc đưa vi trùng vào máu, hay văng hẳn dây truyền kim luồn ra ngoài, hoặc gậpgãy thân kim luồn trôi vào bên trong cơ thể, điều này thì hậu quả vô cùng nguy
