Mẫu số 16/BCĐBHĐND
Kích thước: 12 cm x 17 cm
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP XÃ
NHIỆM KỲ 2011- 2016
Đơn vị bầu cử số: ………
Xã (phường, thị trấn) ……….,
Được bầu …… đại biểu Ông (Bà): ……… (1)
Ông (Bà): ………
Ông (Bà): ………
Ông (Bà): ………
Ông (Bà): ………
Ông (Bà): ………
Ông (Bà): ………
Ông (Bà): ………
(1) Danh sách người ứng cử xếp theo vần chữ cái A, B, C, …
Phiếu bầu cử phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc trái phía trên của phiếu bầu cử
Nơi đóng dấu
Tổ bầu cử
17 cm
12cm