Chi phí điều trị nội trú một số bệnh hô hấp thường gặp tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm 2014

Đề cương luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý bệnh viện: "Chi phí của hộ gia đình cho điều trị nội trú một số bệnh hô hấp thường gặp tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm 2014". Tác giả - Trương Công Thứ - Lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 5 - Trường Đại học Y tế công cộng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đường hô hấp rất phổ biến trên thế giới và ảnh hưởng nghiêm trọng đếnsức khỏe cộng đồng do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, gây ra khoảng 17% của tất cảcác trường hợp tử vong và 12% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu Tại Việt Nam, cùngvới sự phát triển của xã hội, bệnh đường hô hấp đang trở thành vấn đề nổi cộm và ảnhhưởng ngày càng lớn tới cuộc sống của người dân – gánh nặng cho Ngành Y tế và ảnhhưởng tới toàn xã hội Theo nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật và chấn thương ở ViệtNam năm 2008, các bệnh đường hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi

và ung thư phổi là 3 trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu dẫn đến gánh nặng bệnhtật và tử vong ở nước ta Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là do tác động của ô nhiễm môitrường, thuốc lá và hóa chất công nghiệp, tỷ lệ phổ biến của các yếu tố nguy cơ đóđang ngày càng phổ biến trên toàn cầu và đặc biệt là ở những nước đang phát triển.Hành động cần thiết và cấp bách hiện nay để ngăn ngừa các bệnh hô hấp nên tập trungvào việc khống chế, theo dõi và kiểm soát các yếu tố nguy cơ trên cũng như nhiều yếu

tố nguy cơ khác một cách thích hợp

Bên cạnh những gánh nặng về bệnh tật và tử vong ngày càng lớn, những chi phí

mà bệnh hô hấp gây ra cũng ngày càng tăng, ảnh hưởng lớn tới cuộc sống của ngườidân, đặc biệt là đối với những người nông dân, người nghèo Trên thế giới đã có rấtnhiều nghiên cứu về chi phí bệnh đường hô hấp, ở Việt Nam, mặc dù số lượng cácnghiên cứu về chi phí điều trị của các bệnh hô hấp đã tăng đáng kể trong thời gian gầnđây, nhưng hiện vẫn còn rất thiếu các nghiên cứu về gánh nặng kinh tế do các bệnh hôhấp mang lại cho người bệnh Việt Nam là nước đang phát triển, thu nhập bình quânđầu người còn thấp, nên bệnh đường hô hấp thực sự là gánh nặng kinh tế xã hội đáng

lo ngại cho bản thân người bệnh, cho gia đình, cho cộng đồng và toàn xã hội Trongnhiều năm qua, Việt Nam đã có nhiều nỗ lực để thực hiện bao phủ chăm sóc sức khỏetoàn dân nhằm đảm bảo cho mọi người dân đều được tiếp cận với dịch vụ y tế khi họmắc bệnh Vì vậy, việc đi sâu nghiên cứu gánh nặng của một số bệnh hô hấp thường

gặp sẽ giúp cho các nhà quản lý bệnh viện có cái nhìn bao quát hơn về tình hình bệnhtật của người dân và gánh nặng chi phí chung mà họ phải chi trả, từ đó lập kế hoạch vàđưa ra các giải pháp hiệu quả cho khám chữa bệnh nhằm giảm gánh nặng kinh tế chongười bệnh, bảo vệ được tổn thất tài chính do chi phí y tế và đảm bảo mọi người dân cóthể tiếp cận được với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Theo thống kê năm 2013, tại Bệnh viện 74 Trung ương, số người mắc bệnh phổitắc nghẽn mãn tính, viêm phổi và ung thư phổi là những đối tượng người bệnh thườnggặp của bệnh viện và người bệnh mắc các bệnh trên thường có diễn biến phức tạp vớinhững chi phí rất cao, trong đó chủ yếu là đối tượng nghèo, cận nghèo và thường phảinhập viện nhiều lần trong năm Bên cạnh những chi phí mà người bệnh phải chi trả chobệnh viện do sử dụng các dich vụ y tế, thuốc và vật tư tiêu hao; người bệnh còn phảichịu các khoản chi phí về ăn ở, đi lại, thuê nhà trọ… Vậy gánh nặng chi trả thực tế củangười bệnh hiện nay ra sao? Yếu tố nào ảnh hưởng đến gánh nặng chi phí khám chữabệnh của người bệnh?

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Chi phí của hộ gia đình cho

điều trị nội trú một số bệnh hô hấp thường gặp tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2014” Nghiên cứu này sẽ cung cấp những thông tin về gánh nặng chi phí của hộ gia

đình cho điều trị 3 bệnh hô hấp thường gặp; các yếu tố liên quan đến chi phí của hộ giađình và nguyên nhân của sự khác biệt giữa các cấu phần trong chi phí của người bệnh.Những thông tin này rất cần thiết giúp các nhà quản lý trong việc lập kế hoạch và triểnkhai các giải pháp can thiệp hiệu quả để giảm gánh nặng kinh tế do bệnh gây ra, cũngnhư hạn chế rào cản trong việc tiếp cận điều trị và thu hút người bệnh đến khám chữabệnh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cũng giúp các nhà quản lý giáo dục y đức chocác Bác sĩ lâm sàng thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụngthuốc, kỹ thuật lâm sàng không cần thiết

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định chi phí của hộ gia đình cho điều trị nội trú của 3 bệnh hô hấpthường gặp tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2014

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí của hộ gia đình cho điều trị nộitrú 3 bệnh hay gặp tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2014

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu về các bệnh hô hấp thường gặp

Bệnh đường hô hấp là một thuật ngữ y tế bao gồm bệnh lý ảnh hưởng đến các

cơ quan trao đổi khí trong cơ thể, bao gồm đường hô hấp trên, khí quản, phế quản, tiểuphế quản, phế nang, màng phổi và khoang màng phổi Bệnh đường hô hấp từ nhẹnhư cảm lạnh thông thường, các thực thể đe dọa tính mạng như viêm phổi vikhuẩn, thuyên tắc phổi và ung thư phổi Trong đó các bệnh nhiễm trùng phổi (chủ yếu

là viêm phổi), ung thư phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là những nguyên nhânhàng đầu của gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn cầu

1.1.1 Bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

1.1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàntoàn Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bấtthường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại

-1.1.1.2 Dịch tễ học

COPD là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên thế giới Năm 1990theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì COPD đứng hàng thứ 12 trong số những bệnhnặng COPD là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim, ung thư, bệnh mạchmáu não Theo báo cáo kết quả họp nhóm tư vấn của Châu Á Thái Bình Dương vềCOPD lần thứ VI 1 - 2/6/2002 tại Hồng Kông thì tại các nước Châu Á Thái Bình Dương,

tỉ lệ mắc COPD khoảng 3,8%, nhưng gần đây qua một số mẫu nghiên cứu cho thấy tỉ lệlên đến 6,3% ởngười trên 30 tuổi

Theo WHO và Ngân hàng Thế giới thì tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới năm 1990

là 9,34/1000 dân nam, và 7,33/1000 dân nữ Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước cóngười dân đang hút thuốc lá nhiều và ngược lại

1.1.1.3 Điều trị

* Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

- Thuốc lá, thuốc lào;

- Ô nhiễm không khí;

- Nhiễm khuẩn hô hấp;

* Điều trị giai đoạn ổn định

- Điều trị thuốc:

+ Các thuốc giãn phế quản: điều trị theo phác đồ bậc thang

+ Glucocorticosteroid + Điều trị các thuốc khác: Kháng sinh, thuốc loãng đờm, thuốc giảm ho,thuốc an thần

+ Điều trị không dùng thuốc: Phục hồi chức năng hô hấp, oxy dài hạn tạinhà và điều trị phẫu thuật

+ Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nước điện giải, chế độ dinh dưỡng.+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập

+ Thông khí nhân tạo xâm nhập

 Tại Bệnh viện 74 Trung ương: việc điều trị cho người bệnh COPD cũng được

thực hiện theo nguyên tắc và các giai đoạn nêu trên.

1.1.2 Bệnh học viêm phổi

1.1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang,ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Bệnh docác vi khuẩn , virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải trực khuẩn lao…

1.1.2.2 Dịch tễ học

- Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em suydinh dưỡng, cơ địa có các bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng haycác bệnh phổi có trước như(viêm phê quản mạn, giản phế quản, hen phếquản ) Bệnhthường xuất hiện ở lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi trừng thuận lợi và có thể tạo thànhdịch nhất là virus, phế cầu, Hemophillus

- Ở các nước: Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng

hô hấp cấp (Szenuka 1982), ở Hungari thì tỉ lệ là 12 % các bệnh hô hấp điều trị(1985),

tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển là 10-15 % ở trẻ nhỏ người già, ở Châu Âu tỉ lệ tửvong của viêm phổi là khoảng 4,4 %, Châu Á 4,1-13,4 %, Châu Phi 12,9 % (Hitze.K.L1980)

- Ở Việt Nam: Ở Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ16-25% các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (Đinh Ngọc Sáng1990) Viêm phổi cấp (từ1981-1987), ở Viện Lao và phổi là 6,7 % (Hoàng Long Phát

và cộng sự) Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20- 25,7% các bệnh phổi, thứ 3sau viêm phế quản và hen phế quản, theo Chu Văn Ý thì khoảng 16,5 % Tỷ lệ tử vong

ở các bệnh viện Hà Nội # 36,6 % so với các bệnh phổi (Nguyễn Việt Cồ1988) Và tỷ lệ

tử vong của viêm phổi ởViệt Nam khoảng 12 % các bệnh phổi (Chu Văn Ý)

1.1.2.3 Điều trị

Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủ liệu trình và theo dõi diễn tiến bệnh

* Điều trị hỗ trợ

* Điều trị triệu chứng: hạ sốt, long đờm, đảm bảo thông khí…

* Điều trị nguyên nhân

Đây là điều trị chính để giải quyết nguyên nhân gây bệnh Cụ thể là kháng sinh,thuốc phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chưa có khángsinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh, kinh nghiệm của thầythuốc, thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời

Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài cho đến khi triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránhbiến chứng và tái phát

 Tại Bệnh viện 74 Trung ương: việc điều trị cho người bệnh viêm phổi được thực

hiện theo nguyên tắc nêu trên.

1.1.3 Bệnh học ung thư phổi

Tại Việt Nam, năm 2009, ước tính cả nước có 36.201 nam, 32.786 nữ bị UTP,mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới Trong một nghiên cứu cho thấy 62,55% bệnhnhân vào viện không còn khả năng phẫu thuật

1.1.3.3 Nguyên nhân hay gặp

- Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng gây UTP, mối liên quan giữa UTP vàthuốc lá đã được các nhà lâm sàng nghi ngờ vào những năm 1930 khi thông báo sự giatăng xuất hiện của một bệnh hiếm gặp Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTP lên 22 lần ởnam, 12 lần ở nữ, mức độ gia tăng nguy cơ phụ thuộc vào tuổi bắt đầu hút, số bao trongnăm, thời gian hút, số điếu hút trong ngày

- Ô nhiễm môi trường: một số chất như amiantte, niken, crom, nhựa, khí đốt, dầumỏ… được ghi nhận làm tăng nguy cơ UTP

- Bức xạ ion hóa: Randon là sản phẩm phân hủy dạng khí của Uranium 238 vàRadium 226 hủy hoại mô của phổi do phát ra những hạt anpha làm tăng nguy cơ UTP

1.1.3.5 Điều trị

Trên thực tế lâm sàng người ta nêu ra một số hướng về nguyên tắc điều trị đơngiản như sau :

- Giai đoạn I: phẫu thuật, nếu người bệnh không mổ thì xạ trị

- Giai đoạn II: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hỗ trợ

- Giai đoạn IIIa: Xạ trị, hóa trị hỗ trợ hoặc phẫu thuật phối hợp hóa trị

- Giai đoạn IIIb: Xạ trị, hóa trị hỗ trợ

- Giai đoạn IV: Hóa trị + điều trị triệu chứng

 Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu chỉ thực hiện trên đối tượng người

bệnh được điều trị bằng hóa chất và/hoặc điều trị triệu chứng, là những đối tượng UTP chủ yếu được điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương.

1.2 Phương pháp tính toán chi phí

1.2.1 Khái niệm về chi phí

Chi phí: là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch

vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra mộtdịch vụ y tế (DVYT) cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế)

1.2.2 Các quan điểm khác nhau về tính toán chi phí :

- Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: chi phí là tất cả các khoản người sửdụng phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ

- Quan điểm cá nhân/hộ gia đình: chi phí là tổng số tiền mà người bệnh phải

có để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng thêm các chi phí khác cần bỏ ra trong thờigian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ bệnh gây nên

Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí sản xuất tại một mức sản lượng nhất

định Tổng chi phí được chia thành chi phí cố định và chi phí biến đổi

1.2.3 Phân loại chi phí:

Có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau Lựa chọn cách phân loại nào chophù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Tuy nhiên, dùchọn cách phân loại nào chăng nữa, cách phân loại đó phải đảm bảo được hai yếu tố:

(1) thuận tiện cho việc liệt kê đầy đủ các mục chi phí, và (2) tránh bỏ sót và tránhtrùng lặp Cách phân loại hiện tại được biết đến rộng rãi trong ngành y tế là củaDrummond và cộng sự Theo đó, chi phí được phân loại theo 3 nhóm: chi phí trực tiếpcho điều trị (direct medical cost), chi phí trực tiếp không cho điều trị (direct non-medical cost) và chi phí gián tiếp (indirect cost) , ,

- Chi phí trực tiếp

Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí phát sinh cho hệ thống y

tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong quá trình giải quyết trực tiếp bệnhtật Chi phí này được chia thành hai loại:

+ Chi phí trực tiếp dành cho y tế: Bao gồm các chi phí chẩn đoán, điều trị, theo

dõi, phục hồi chức năng (ví dụ như chi phí thuốc, ngày giường bệnh, xét nghiệm.,.)

+ Chi phí trực tiếp không dành cho y tế: là các khoản chi tiêu trực tiếp của

người bệnh và người nhà trong quá trình điều trị cho người bệnh, ví dụ như chi cho đilại, thức ăn, nơi ở và các chăm sóc chính thức khác

- Chi phí gián tiếp

Là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định nghĩa là mất khảnăng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình họ, xã hội và người sử dụng laođộng của họ phải gánh chịu Chi phí này được chia thành hai loại:

Chi phí do mắc bệnh: bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những

người bệnh do bị nghỉ ốm phải nghỉ việc hoặc bị thất nghiệp

Chi phí do tử vong: được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản xuất do

chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh

- Chi phí vô hình

Chi phí vô hình là các chi phí do đau đớn, lo sợ, chất lượng cuộc sống của ngườibệnh và gia đình giảm sút, mất thời gian nghỉ ngơi Tuy vậy, trong thực tế, các chi phínày thường ít được xem xét đến trong quá trình đánh giá gánh nặng kinh tế của bệnhtật vì nó mang tính chủ quan cao và phụ thuộc rất nhiều vào văn hóa Do vậy khó cóthể định giá trị chi phí này thành tiền tệ

1.2.4 Phương pháp tính toán chi phí

Bệnh tật nói chung và các bệnh đường hô hấp gây ra gánh nặng về kinh tế đốivới hộ gia đình người bệnh và toàn xã hội Nhằm góp phần giảm bớt gánh nặng về kinh

tế do bệnh tật và đưa ra các những thông tin cần thiết hỗ trợ cho việc ra quyết định vàxây dựng chính sách trong y tế, các nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng phương pháp

đo lường gánh nặng về kinh tế của bệnh tật (economic burden of disease), hay còn gọi

là phương pháp đo lường chi phí bệnh tật (Cost of Illness – COI) Lần đầu tiên Rice vàcộng sự đã sử dụng phương pháp đo lường chi phí bệnh tật – COI nhằm ước tính cácchi phí kinh tế liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh cũng như giá trị kinh tế củaviệc giảm sút sức khoẻ hay năm sống Các nghiên cứu đo lường chi phí bệnh tật đãđược thực hiện đối với nhiều nhóm bệnh, trong đó có các bệnh hô hấp trên thế giới và

cả Việt Nam

1.2.4.1 Phương pháp tính toán chi phí

Tính toán chi phí (CP) gồm ba bước cơ bản, bao gồm:

- Xác định nguồn lực đầu vào

Trong tính toán CP, việc xác định các nguồn lực đầu vào được sử dụng là hếtsức quan trọng Để có thể quyết định đưa CP nào vào tính toán, trước hết cần phải xácđịnh quan điểm tính toán CP Có ba góc độ nghiên cứu thường được sử dụng, bao

gồm: quan điểm từ nhà cung cấp dịch vụ (quan tâm đến CP của người cung cấp dịch

vụ y tế (DVYT) như CP của các cơ sở y tế (CSYT), qua đó có thể cung cấp các thông

tin hữu hiệu cho lập kế hoạch); quan điểm cá nhân/hộ gia đình: (những khoản CP trực

tiếp cho những dịch vụ mà người bệnh sử dụng để điều trị bệnh, ví dụ như chi phí đilại, chi phí ăn uống của người bệnh và người chăm sóc cũng như những ngày lao động

mà người bệnh hay người nhà bị mất đi do tình trạng bệnh); quan điểm xã hội (bao

gồm tất cả các nguồn lực mà xã hội đã sử dụng để điều trị bệnh)

Trong phạm vi của nghiên cứu này, nghiên cứu viên tính toán chi phí dựa trênquan điểm từ phía hộ gia đình về những khoản chi phí trực tiếp từ túi người bệnh và

gia đình người bệnh bao gồm các chi phí trực tiếp cho y tế (thuốc, xét nghiệm, ngàygiường ) mà họ phải chi trả toàn bộ đối với người bệnh không có Bảo hiểm Y tế/đồngchi trả với những người bệnh có Bảo hiểm Y tế (BHYT), các chi phí trực tiếp khôngcho y tế (ăn, ở đi lại ) và chi phí mất thu nhập do nghỉ việc/mất sức lao động để tínhtoán chi phí của hộ gia đình cho một đợt điều trị nội trú bệnh COPD, viêm phổi và ungthư phổi tại Bệnh viện 74 Trung ương Từ góc độ này, nghiên cứu viên quan tâm đến chiphí của hộ gia đình cho một đợt điều trị nội trú bệnh COPD, viêm phổi và ung thư phổitại Bệnh viện thể hiện chi phí trực tiếp chi cho y tế trong bảng kê viện phí khi ra viện màngười bệnh phải chi trả bao gồm: CP ngày giường điều trị; CP thuốc, máu, dịch truyền;

CP vật tư tiêu hao (VTTH); CP phẫu thuật-thủ thuật (PT,TT); CP chăm sóc thở máy; CPcận lâm sàng (bao gồm CP cho các xét nghiệm và cho chẩn đoán hình ảnh(CĐHA);những chi phí trực tiếp không cho y tế thông qua quá trình phỏng vấn người bệnh trướckhi ra viện bao gồm: CP ăn, uống (người bệnh (NB) và người chăm sóc người bệnh(CSNB); CP đi lại (NB và người CSNB); CP ở trọ (người CSNB) và CP trông NB và chiphí gián tiếp là mất hoặc giảm thu nhập do nghỉ việc/mất sức lao động

- Đo lường các nguồn lực đầu vào

Các thông tin về các CP được quyết định đưa vào tính toán nói trên được thu thập

từ hóa đơn thanh toán và phiếu phỏng vấn khi NB ra viện Dựa vào hóa đơn thanh toán vàphiếu phỏng vấn, các thông tin về ngày giường điều trị; thuốc; máu, dịch truyền; VTTH;phẫu thuật-thủ thuật; thời gian chăm sóc thở máy; xét nghiệm CLS; được thống kê theo

số lượng sử dụng của mỗi NB sau đó tính chi phí từ phía hộ gia đình đối với người bệnh

có và không có BHYT Những thông tin về CP ăn uống; CP đi lại; CP ở trọ và CP trông

NB được thống kê theo khả năng chi trả của NB Chi phí đơn vị của từng loại chi cho y tếđược áp dụng theo danh mục giá của BV

- Định giá các nguồn lực đầu vào

Sau khi thu thập đầy đủ các thông tin về số lượng và chi phí đơn vị cho từngloại nguồn lực đầu vào, bước cuối cùng là tiến hành tính toán và phân tích các chỉ số

về chi phí cần quan tâm

1.2.4.2 Cách tiếp cận để tính toán chi phí trực tiếp dành cho y tế:

Nghiên cứu áp dụng phương pháp ước tính chi phí từ dưới lên (bottom-upapproach)

Phương pháp tiếp cận “Bottom – Up”: Cách tiếp cận này được dựa trên chi phí

trung bình mà người bệnh phải chi trả cho toàn bộ các dịch vụ mà người bệnh đã sửdụng

Ví dụ: Tổng chi phí của hộ gia đình cho một đợt điều trị bệnh COPD sẽ tínhbằng cách nhân chi phí của hộ gia đình trung bình một ngày điều trị với tổng số ngàycủa đợt điều trị bệnh

1.4 Một số nghiên cứu về chi phí của hộ gia đình trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Gánh nặng kinh tế khi mắc các bệnh hô hấp nói chung từ trước cho đến nay hiệnvẫn đang là chủ đề được quan tâm trên toàn thế giới Các nghiên cứu thuộc chủ đề nàygiúp các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý y tế và những người quan tâm trả lờicâu hỏi: “Người bệnh và gia đình người bệnh trong thực tế phải chi phí bao nhiêu cho điềutrị bệnh?, những yếu tố nào liên quan đến chi phí của hộ gia đình người bệnh khi họ tiếpcận điều trị?”

Đi sâu hơn nữa, đòi hỏi các nhà hoạch định chính sách cũng như các nghiên cứuviên cần hướng tới việc trả lời các câu hỏi phức tạp hơn: “Tỷ lệ người bệnh phải trảiqua các khó khăn về tài chính khi điều trị bệnh là bao nhiêu?”, “Những gánh nặng vềchi phí của hộ gia đình có thực sự là rào cản trong việc tiếp cận điều trị của người bệnhhay không?”, và “những giải pháp nào được thực hiện nhằm làm giảm gánh nặng kinh

tế cho người bệnh và hộ gia đình?”

Một nghiên cứu được tiến hành vào năm 2011 tại các nước thuộc liên minhChâu Âu (EU) nhằm xác định gánh nặng kinh tế cho mỗi bệnh đường hô hấp Nghiêncứu đã sử dụng phương pháp tiếp cận vốn con người để xác định chi phí trực tiếp cho y

tế gồm chi phí về lao động, thuốc, chi phí chăm sóc chính; chi phí gián tiếp do nghỉ

việc hoặc nghỉ hưu sớm theo mức lương hàng ngày bao gồm cả các khoản trợ cấp xãhội và chi phí do tình trạng khuyết tật, thiệt hại về người/năm Tất cả các chi phí đượctính theo đồng Euro trong năm 2011, theo khả năng tiêu dùng và tỷ lệ lạm phát củanước Bỉ Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tổng chi phí của bệnh đường hô hấp trong 28quốc gia thuộc EU lên tới hơn 380.000.000.000 € mỗi năm Trong đó chi phí chăm sócsức khỏe ban đầu và chi phí y tế trực tiếp (ít nhất 55 tỷ €), chi phí gián tiếp do mất khảnăng sản xuất (ít nhất là 42 tỷ €) Riêng chi phí trực tiếp chăm sóc sức khỏe và chi phígián tiếp do mất khả năng lao động của COPD ước tính là 141.400.000.000 €/1 năm,UTP là 106.400.000.000 €/1 năm và viêm phổi là 46.000.000.000 €/1 năm Các yếu tốliên quan với gánh nặng kinh tế do bệnh hô hấp như: tình trạng của bệnh, thuốc lá.Hạn chế của nghiên cứu là dựa vào kết quả có sẵn của một nhóm nhỏ các quốc gia vàước tính theo tỷ lệ nhân khẩu học để tính toán chi phí chăm sóc sức khỏe cho các bệnhđường hô hấp

Một nghiên cứu khác được tiến hành năm 2008 nhằm phân tích gánh nặng kinh

tế của hộ gia đình cho điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em tại miền Bắc Pakistan Nghiêncứu tiến hành trên 112 trẻ mắc bệnh và sử dụng phương pháp phỏng vấn cha mẹ củatrẻ để ước tính chi phí của hộ gia đình và kết hợp báo cáo chi phí từ quan điểm của nhàcung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để ước tính tổng gánh nặng tài chính của viêmphổi ở trẻ em tại miền Bắc Pakistan Nghiên cứu thu thập thông tin về thời gian và tácđộng kinh tế của bệnh viêm phổi cho các hộ gia đình, bao gồm cả chi phí trực tiếp cho

y tế như tư vấn, ngày giường, thuốc men, xét nghiệm chẩn đoán; chi phí trực tiếpkhông cho y tế như ăn, ở, đi lại và chi phí khi thăm khám tại các cơ sở y tế khác Kếtquả nghiên cứu cho thấy riêng chi phí của hộ gia đình thì chi cho thuốc chiếm tỷ lệ caonhất (40,54%), chi ăn uống (23,68%), ngày gường (13,23%) và chi đi lại (12,19%).Yếu tố ảnh hưởng đến chi phí của hộ gia đình là tình trạng bệnh của trẻ, chi phí trungbình cho một đợt điều trị viêm phổi là 22,62 USD, viêm phổi nặng là 143,00 USD Hạnchế của nghiên cứu là chưa tính toán chi phí gián tiếp như mất thu nhập của cha mẹ dochăm sóc con trong thời gian mắc bệnh và chi phí do các di chứng và tử vong của trẻ

Một nghiên cứu khác được tiến hành trên 60.231 (1992 – 2003) người bệnh ungthư phổi để tính toán chi phí điều trị bao gồm cả chi phí của hộ gia đình ở Mỹ Tác giả

đã sử dụng cách ước tính chi phí cho tất cả các giai đoạn của việc chăm sóc ung thưphổi và quan tâm đến thay đổi chi phí theo giai đoạn chẩn đoán, loại mô học (không tếbào nhỏ so với tế bào nhỏ) và phương pháp điều trị Kết quả cho thấy tuổi trung bìnhcủa đối tượng là 72 tuổi, chi phí chăm sóc hàng tháng trong 6 tháng đầu năm dao động

từ 2687 USD (không điều trị tích cực) đến 9360 USD (hóa trị/ xạ trị-), và thay đổi theogiai đoạn lúc chẩn đoán và loại mô học Chi phí của hộ gia đình lên tới 21,6% chi phíchăm sóc và tăng lên trong giai đoạn 1992-2003 cho hầu hết các giai đoạn và điều trịloại, ngay cả khi chi phí chăm sóc giảm hoặc không thay đổi Chi phí của hộ gia đìnhhàng tháng lớn nhất được phát sinh bởi bệnh nhân hóa trị xạ trị khác nhau-qua các giaiđoạn từ 1617 USD đến 2004 USD mỗi tháng Nghiên cứu này đã được tiến hành trên

cỡ mẫu rất lớn, thời gian khá dài và kết quả cũng đã chỉ ra các yếu tố như giai đoạn củabẹnh và phương pháp điều trị có ảnh hưởng đến chi phí của hộ gia đình người bệnh.Tuy nhiên nghiên cứu có hạn chế là chỉ thực hiện ở đối tượng NB ≥ 65 tuổi và dữ liệuchăm sóc y tế là quan sát thứ cấp, không được kết hợp thu thập qua phỏng vấn NB nhưnhững ngiên cứu dịch vụ y tế khác

1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Theo quan niệm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Bao phủ toàn dân hoặc baophủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, được định nghĩa là sự bảo đảm để mọi người dân khicần đều có thể sử dụng các dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị, phục hồichức năng và chăm sóc giảm nhẹ có chất lượng và hiệu quả, đồng thời bảo đảm rằngviệc sử dụng này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tài chính” Tính toánchi phí điều trị từ góc độ hộ gia đình của các bệnh có tỷ lệ mắc cao có ý nghĩa đối vớinhà quản lý trong việc theo dõi, giám sát và đánh giá hiệu quả hoạt động, đánh giá vềmức độ công bằng cũng như phục vụ cho việc lập kế hoạch can thiệp và phân bổ nguồnlực hợp lý, giúp cho hoạt động khám chữa bệnh được hiệu quả và giảm gánh nặng về

kinh tế đối với người bệnh, giúp họ giảm bớt khó khăn về tài chính khi tiếp cận điều trị Tuy nhiên, trên thực tế, tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá được đầy đủ

về gánh nặng kinh tế của các bệnh đường hô hấp Các nghiên cứu đã được thực hiệnchủ yếu là các nghiên cứu đánh giá một phần những chi trả trực tiếp cho việc điều trịnội-ngoại trú, có rất ít những nghiên cứu tính đến những chi phí gián tiếp như: chi phímất đi thu nhập do nghỉ việc để điều trị được tính đến

Năm 2009, Vũ Xuân Phú và cộng sự nghiên cứu chi phí điều trị của 6 bệnhthường gặp tại Bệnh viện Phổi Trung ương Nghiên cứu được thực hiện theo phươngpháp mô tả cắt ngang Nhóm nghiên cứu đã khảo sát trên 656 hồ sơ bệnh án của bệnhnhân điều trị nội trú Tính toán được thống kê dựa trên phơi thanh toán khi ra viện đểtính số tiền mà hộ gia đình phải chi trả, không tính toán những khoản chi phí trực tiếpngoài y tế như ăn, ở, đi lại…Kết quả cho thấy chi phí trung bình cho 1 đợt điều trị nộitrú của bệnh nhân là 4.164.300 đồng, trong đó chi phí trung bình của COPD là4.947.500 đồng; viêm phổi là 4.600.000 đồng và ung thư phổi là 4.217.900 đồng.Nghiên cứu cho thấy hình thức thanh toán khi ra viện có liên quan với chi phí của hộgia đình: chi phí của người bệnh không có BHYT bằng 1,2 lần so với chi phí của ngườibệnh có BHYT Số ngày điều trị trung bình ở nhóm có BHYT gần gấp đôi so với nhómkhông có BHYT Hạn chế của các nghiên cứu là mới chỉ tính đến chi phí trực tiếp cho

y tế, không tính đến chi phí trực tiếp không cho y tế do người bệnh phải trả trong thờigian nằm điều trị (bao gồm chi phí ăn uống, đi lại, chi phí CSNB, chi phí khác) và chiphí gián tiếp (giảm/mất thu nhập do nghỉ việc của người bênh/người chăm sóc) Do đókhông thể tính được tổng chi phí thực tế mà người bệnh phải chi trả Đây cũng lànhững hạn chế mà đa phần các nghiên cứu thường gặp khi tính chi phí điều trị các bệnh

hô hấp

Trong nghiên cứu chúng tôi dự định tiến hành sẽ khắc phục được một số hạnchế trên Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu tiến cứu dựa trên hồ sơ bệnh án, phiếuthanh toán ra viện, tiến hành phỏng vấn người bệnh trước khi ra viện một ngày nhằmtính toán chi phí trực tiếp chi cho y tế, chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí giántiếp để xác định được tổng chi phí thực tế mà người bệnh phải trả là bao nhiêu, cũngnhư có thể xác định được một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế từ góc độ hộ giađình và một số giải pháp nhằm giảm chi phí của hộ gia đình theo quan điểm của nhà

quản lý, cán bộ y tế và người bệnh Từ kết quả này, chúng tôi hy vọng sẽ đưa ra đượcnhững khuyến nghị xác thực nhất

Hiện nay ở nước ta cũng như các nước trên thế giới, một giải pháp quan trọng

và có ý nghĩa nhất để giảm bớt gánh nặng bệnh tật (đặc biệt là với người nghèo) chính

là Bảo hiểm Y tế (BHYT) với nhiều hình thức khác nhau. Triết lí của chương trình này

là “lá lành đùm lá rách” (tương trợ xã hội), người giàu hỗ trợ người nghèo, người cóviệc làm hỗ trợ người không có việc làm, và người khỏe mạnh hỗ trợ người có bệnh Tuy nhiên trên thực tế, việc triển khai loại hình này còn gặp rất nhiều khó khăn, diệnbao phủ trên dân cư còn thấp, không phải ai cũng nhận thức được lợi ích của chươngtrình, không phải ai cũng có điều kiện để mua BHYT Vì vậy nghiên cứu về chi phí của

hộ gia đình cũng nhằm cung cấp thông tin cho người dân về gánh nặng kinh tế màngười bệnh và hộ gia đình phải gánh chịu; đồng thời có thể khẳng định lợi ích củaBHYT trong việc bảo vệ họ tránh khỏi những khó khăn về tài chính khi tiếp cận điềutrị Người dân sẽ chủ động trong việc phòng bệnh, theo dõi sức khỏe định kỳ và tựnguyện tham gia BHYT để giảm gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế do bệnh tậtgây ra

Mặc dù tỷ trọng chi phí từ tiền túi của hộ gia đình trong tổng chi cho y tế ở ViệtNam đang có xu hướng giảm trong những năm gần đây nhưng con số này luôn luôncao hơn 50% Tỷ trọng chi phí từ tiền túi của hộ gia đình trong tổng chi cho y tế ở ViệtNam tương đối cao so với một số quốc gia khác trong khu vực và trên thế giới và caohơn nhiều so với mức 30-40% được WHO khuyến cáo

Tính đến nay, số lượng các nghiên cứu tại Việt Nam về chủ đề gánh nặng kinh

tế của một hay nhiều bệnh cụ thể cũng như xác định tỷ lệ người bệnh và gia đình phảigánh chịu gánh nặng chi phí vì bệnh đó còn rất hạn chế Một thực nghiệm gần đâynghiên cứu về các chi phí liên quan tới việc hút thuốc tại Việt Nam trong năm 2005 báocáo rằng tổng chi phí chăm sóc sức khỏe bệnh nhân nội trú mắc các bệnh do hút thuốc

lá ở Việt Nam ít nhất cũng vào khoảng 77.500.000 USD Nó chiếm khoảng 0,22%GDP của Việt Nam và 4,3% tổng chi tiêu y tế Phần lớn các chi phí có liên quan đếnđiều trị COPD (68.900.000 USD/năm) tiếp theo là ung thư phổi (5.200.000 USD/năm)

và bệnh tim thiếu máu cục bộ (3.300.000 USD/ năm) Chính phủ chi trả trực tiếp tàichính khoảng 51% cho các chi phí này Phần còn lại được chi trả hoặc của hộ gia đình(34%) hoặc bằng các hình thức bảo hiểm khác nhau (15%) Nghiên cứu đã sử dụng

phương pháp hai bước để tính toán chi phí xã hội của hút thuốc lá tại Việt Nam Thứnhất là sử dụng phương pháp tiếp cận chi phí bệnh tật để ước tính chi phí trực tiếp (chủyếu là chi phí chăm sóc sức khỏe) và chi phí gián tiếp (liên quan đến tổn thất năng suấtlao động) của Chính phủ, hộ gia đình và cơ quan BHYT Thứ hai, nhóm tác giả sửdụng phương pháp tiếp cận dựa trên tỷ lệ để ước tính chi phí năm 2005 do hút thuốc látrên toàn quốc bằng cách liên kết các ước tính vi mô của chi phí điều trị với dữ liệu vĩ

mô trên tổng số nhập viện Một số yếu tố liên quan được nghiên cứu chi ra là: đến chiphí trực tiếp là tuổi, trình độ, tình trạng bảo hiểm và mức thu nhập có ảnh hưởng đếnchi phí gián tiếp Các chi phí thật sự sẽ là còn là cao hơn nhiều nếu thống kê tất cả cácbệnh liên quan đến hút thuốc lá, chăm sóc bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ tử vong và các chiphí liên quan khác

Khung lý thuyết [14], [15]:

Chi phítrực tiếpcho y tế

- Chi phí ngàygiường

- Chi phí thuốc

- Chi phí vật tưtiêu hao

- Chi phí xétnghiệm CLS

- Chi phí CĐHA-Chi phí chăm sócthở máy

Chi phítrực tiếpkhôngcho y tế

Chi phítrực tiếp

Do hạn chế về thời gian và

nguồn lực, nghiên cứu này

không đề cập đến các chi phí

trong ô có dấu (*).

1.9 Thông tin về Bệnh viện 74 Trung ương và số liệu thống kê các bệnh nghiên cứu

Bệnh viện 74 Trung ương tiền thân là Bệnh viện 74, được thành lập theo Nghị định

số 316/YT – NĐ của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 16 tháng 4 năm 1958 trên cơ sở sát nhậpvàchuyển giao hai Phân viện 4 và Phân viện 7 của Bộ Quốc phòng Khi mới thành lập, Bệnhviện ở Núi Đôi – Sóc Sơn - Hà Nội sau đó chuyển về thị xã Phúc Yên – tỉnh Vĩnh Phúc

Bệnh viện hiện có tổng diện tích 7ha được chia thành 2 khu: khu Điều trị có diện tích5ha và khu Văn hóa Thể thao có diện tích 2ha Khu Điều trị được xây mới 3 khối nhà 5tầng, và 1 khối nhà 3 tầng đủ khả năng tiếp nhận 1000 giường bệnh Hiện tại, Bệnh việnđược Bộ Y tế giao 450 giường kế hoạch (thực kê 556 giường), với tổng số 330 cán bộ công

Chi phígián tiếp

Mất thu nhập do nghỉ việccủa người bệnh và ngườichăm sóc chính

Chi phí cơ hội do tử vong sớm (*)

- Chi phí đi lại, ănuống của ngườibệnh

- Chi phí đi lại, ănuống, ở trọ củangười chăm sócchính người bệnh

- Chi phí khác

Chi phí của hộ gia đình cho một đợt điều trị nội trú COPD, viêm phổi và ung thư phổi

nhân viên, 6 phòng chức năng, 12 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng , Những năm gầnđây, bệnh viện luôn luôn hoàn thành và hoàn thành vượt mức các chỉ tiêu kế hoạch đượcgiao, chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao, uy tín của bệnh viện với ngườidân ngày càng được mở rộng Bệnh viện đã triển khai và thực hiện hầu hết các kỹ thuật khó,

độ phức tạp cao thuộc chuyên ngành hô hấp trong quá trình cấp cứu và điều trị bệnh nhân Riêng năm 2013, bệnh viện đã khám được trên 30.000 lượt bệnh nhân, điều trị nội trú cho

7745 bệnh nhân (80% bệnh nhân BHYT) Trong đó bệnh nhân bị Bệnh phổi tắc nghẽn mãntính, Viêm phổi và UTP là những đối tượng bệnh nhân chủ yếu, có diễn biến nặng đượcchăm sóc và điều trị tích cực với những chi phí khá tốn kém :

Bảng 1.2 Số liệu thống kê các bệnh hay gặp tại Bệnh viện 74 Trung ương

Là một bệnh viện chuyên khoa, đối tượng bệnh nhân chủ yếu là những người nghèo

và cận nghèo nên chi phí điều trị luôn trở thành gánh nặng kinh tế đối với bản thân và giađình họ, đặc biệt từ khi bệnh viện triển khai khung giá viện phí mới theo Thông tư số04/2012/TTLT – BYT – BTC vào tháng 10 năm 2012 Nhưng từ trước tới nay, tại Bệnhviện 74 Trung ương chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để phân tích chi phí điều trị vàtìm hiểu gánh nặng kinh tế do điều trị mang đến cho bản thân người bệnh và gia đình họ.Với tầm quan trọng và tính cấp thiết trên, việc đi sâu vào nghiên cứu về chi phí của hộgia định cho điều trị 3 bệnh đường hô hấp thường gặp như COPD, viêm phổi và UTP

sẽ cung cấp những thông tin vô cùng quý báu về gánh nặng kinh tế thực sự mà hộ giađình gánh chịu, các yếu tố liên quan và các giải pháp làm giảm chi phí của hộ gia đìnhcho điều trị nội trú Những thông tin đòi hỏi nhà quản lý bệnh viện phải đưa ra những

kế hoạch và những can thiệp có hiệu quả giúp giảm bớt gánh nặng bệnh tật do bệnhgây ra Giúp cho việc giảm bớt gánh nặng về tài chính cho bản thân người bệnh, giađình người bệnh và cộng đồng, đặc biệt là đối với những hộ gia đình nghèo và cậnnghèo

Chương II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng cách tiếp cận của nghiên cứu chi phí bệnh tật: cách tiếp cận từ dướilên Với cách tiếp cận này nghiên cứu viên sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, có phântích

- Thu thập số liệu định lượng và định tính

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu định lượng

2.2.1.1 Số liệu thứ cấp

Phiếu thanh toán ra viện của người bệnh và Hồ sơ bệnh án của người bệnh bệnhphổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi và ung thư phổi trong thời gian nghiên cứu (phụlục 2)

Thông tin được thu thập bao gồm: số liệu về chi phí trực tiếp cho y tế trongPhiếu thanh toán ra viện và số liệu về tình hình khám, chữa bệnh trong Hồ sơ bệnh áncủa người bệnh (phụ lục 2)

2.2.1.2 Số liệu sơ cấp

Người bệnh/người chăm sóc chính của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mãntính, viêm phổi và ung thư phổi nằm điều trị tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện đượcthông báo ra viện trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn tiêu chí lưạ chọn và loại trừ sau:

Tiêu chí lựa chọn

- Người bệnh được bác sĩ chẩn đoán khi ra viện mắc 1 trong 3 bệnh sau: bệnhphổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi và ung thư phổi

Các tiêu chí loại trừ:

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh có bệnh kèm theo; người bệnh nằm theo yêu cầu; trốn viện

Thông tin được thu thập bao gồm: số liệu về chi phí trực tiếp cho y tế (ngườibệnh phải mua bên ngoài bệnh viện), chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí mất thunhập do nghỉ việc/mất sức lao động của người bệnh được thu thập thông qua phỏngvấn người bệnh/người CS chính NB trước khi ra viện trong thời gian nghiên cứu từtháng 03/2014 đến tháng 5/2014 (xem chi tiết phụ lục 3)

2.2.1 Nghiên cứu định tính

- Mục đích: Làm rõ hơn tính phù hợp của từng khoản mục chi phí; tìm hiểunguyên nhân và các yếu tố liên quan với gánh nặng chi phí của hộ gia đình; các giảipháp can thiệp nhằm giảm gánh nặng chi phí của hộ gia đình trên quan điểm của lãnhđạo bệnh viện, cán bộ y tế và người bệnh

- Đối tượng: lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các khoa lâm sàng và người bệnhCOPD/viêm phổi/ung thư phổi

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại các khoa lâm sàng Bệnh viện 74 Trung ương

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng giá trị trung bình của quần thể đểtính cỡ mẫu cho việc phỏng vấn người bệnh chuẩn bị hoàn thành điều trị tại bệnh việntrong mẫu nghiên cứu:

N =

Trong đó:

N: Là số đối tượng cần điều tra

Z: Hệ số tin cậy (Với độ tin cậy 95% thì giá trị của Z = 1,96)

σ: Giá trị ước lượng của độ lệch chuẩn của đặc tính nghiên cứu trong quần thể (COPD: 3.906.230; viêm phổi: 3.218.800; ung thư: 3.189.180)

€: Độ chính xác tương đối (0,13)

µ: Giá trị trung bình của đặc tính nghiên cứu trong quần thể (COPD: 4.947.500; viêm phổi: 4.600.000; ung thư: 4.217.900)

Dự kiến bỏ cuộc 5%

Cỡ mẫu của người bệnh COPD: 179 NB

Cỡ mẫu của người bệnh viêm phổi: 122 NB

Cỡ mẫu của người bệnh ung thư phổi: 142 NB

Tổng số đối tượng cần chon cho nghiên cứu: N = 443 NB

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

- Sử dụng thư mời phỏng vấn người bệnh để mời người bệnh tham gia vàonghiên cứu (phụ lục 1)

- Bộ câu hỏi được thiết kế ngắn gọn, dễ hiểu, thu thập thông tin được chính xác,

có tiến hành thử nghiệm và điều chỉnh trước khi chính thức phỏng vấn người bệnh

- Sử dụng Bảng kiểm có sẵn để thu thập thông tin liên quan đến chi phí trực tiếpcho y tế của người bệnh được thu thập từ phiếu thanh toán ra viện của bệnh nhân (Phụlục 2)

- Sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn người bệnh trước khi ra viện 01 ngày vàothời điểm diễn ra thu thập số liệu nghiên cứu từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2014 (phụ

lục 3) Hướng dẫn ành cho điều tra viên để tập huấn cho điều tra viên Nghiên cứu viênkết hợp điều tra viên (6 điều dưỡng trưởng khoa) trực tiếp thu thập số liệu.

- Dự kiến trong thời gian thu thập số liệu từ ngày 03/3/2014 – 15/5/2014 cókhoảng trên 500 NB ra viện, trong đó có khoảng 450 NB đủ tiêu chuẩn chọn vàonghiên cứu Do vậy nhóm nghiên cứu sẽ chọn toàn bộ NB COPD, viêm phổi và UTP raviện đủ tiêu chuẩn tham gia trả lời cho tới khi đủ 443 NB, phỏng vấn được tiến hànhnhư sau:

- Tiến hành lập và cập nhật danh sách (dựa trên mã Hồ sơ bệnh án) cho toàn bộnhững người bệnh chuẩn bị ra viện điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng được chẩnđoán mắc bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi và ung thư phổi thỏa mãn tiêuchí lựa chọn và loại trừ trong thời gian tiến hành thu thập số liệu từ tháng 3/2014 đếntháng 5/2014

- Khi người bệnh thỏa mãn tiêu chí lựa chọn ra viện, phát giấy mời tham gianghiên cứu, toàn bộ người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành phỏngvấn tại các khoa lâm sàng từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2014 và thu thập phiếu thanhtoán ra viện tại Phòng thanh toán viện phí của BV trong thời gian trên

Trong trường hợp đối tượng người bệnh không nắm được thông tin chi phí(người già, trẻ nhỏ, người bệnh không đủ khả năng trả lời bộ câu hỏi phỏng vấn) nhómnghiên cứu sẽ tiến hành phỏng vấn người chăm sóc chính người bệnh

Sau phỏng vấn nghiên cứu viên trực tiếp gỡ băng và tiến hành phân tích, tổnghợp những thông tin cần thiết đưa vào nghiên cứu, loại bỏ những nội dung không phục

vụ cho nghiên cứu

2.6 Các biến số nghiên cứu

Tuổi Tuổi tính theo năm dương lịch của người bệnh, tính bằng

Phỏng vấn người bệnh bằng bảng hỏi cấu trúc

Giới tính Là giới tính của người bệnh:

Nghề nghiệp Ghi rõ nghề nghiệp hiện tại của người bệnh:

(1) Có đi làm; (2) Không đi làm Phân loạiNơi cư trú Nơi người bệnh sinh sống trước khi vào viện

(1) Nông thôn (2) Thành thị Phân loạiTình trạng kinh tế hộ gia

đình

Phân loại hộ gia đình theo mức nghèo, không nghèo theoquyết định của thủ tướng chính phủ năm 2011 [32] Phân loạiThu nhập bình quân của

người bệnh

Thu nhập bình quân/tháng của người bệnh trước khi vào

Tổng thu nhập bình quân

hộ gia đình

Tổng thu nhập bình quân/tháng của toàn bộ thành viên

Ngày ra viện Là ngày người bệnh có chỉ định cho ra viện Rời rạcTổng số ngày điều trị Ngày ra viện trừ ngày vào viện Rời rạcHình thức thanh toán khi

NB ra viện

Hình thức thanh toán của NB khi ra viện: (1) BHYT;

(2) Không có BHYT

Phân loại

Nhóm biến Biến số Định nghĩa Phân loại Thu thập

Số lần vào viện Là số lần mà NB vào viện để điều trị bệnh hiện nay

(1) Một lần; (2) Hai lần; (3) ≥ Ba lần Rời rạc

Tình trạng nhiễm trùng bệnh viện

Là nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải sau 48 giờ vàoviện điều trị

Là bệnh chính trong đợt điều trị do Bác sĩ chẩn đoán khi

ra viện: (1) COPD; (2) Viêm phổi; (3) Ung thư phổi Phân loại

Chi phí xét nghiệm cận lâm sàng (XN CLS)

Là chi phí khi người bệnh thực hiện các xét nghiệmCLS, được tính bằng tổng CP thực hiện các XN CLShóa sinh, huyết học, vi sinh, giải phẫu bệnh

Liên tục

Chi phí thuốc, dịch truyền, máu

Là chi phí cho thuốc người bệnh sử dụng (thuốc, dịch

Chi phí cho thủ thuật, Là chi phí cho phẫu thuật, thủ thuật người bệnh sử dụng Liên tục

Nhóm biến Biến số Định nghĩa Phân loại Thu thập

phẫu thuậtChi phí chăm sóc thở máy Là chi phí cho 1 ngày chăm sóc khi người bệnh phải thở

Chi phí cho vật tư tiêu hao (VTTH)

Chi phí khi người bệnh được sử dụng các loại VTTH:

bơm kim tiêm, găng tay, bông, băng… Liên tụcChi phí được BHYT chi

trả

Là chi phí mà cơ quan BHYT chi trả cho người bệnh có

Chi phí NB tự chi trả

Là chi phí của NB không có thẻ BHYT (NB viện phí)/

NB có thẻ BHYT phải đồng chi trả 5%, 20%, 70% khiđiều trị tại BV 74 Trung ương

Là tổng chi phí tiền giường, XN cận lâm sàng, thuốc,chẩn đoán hình ảnh,vật tư tiêu hao và phẫu thuật, thủthuật của tất cả NB/ tổng số NB

Liên tục

Thu thập số liệu trên phiếu thanh toán ra viện của người bệnh bằng bảng kiểm

Chi phí trực tiếp chi cho y

tế trung bình/NB/ngày điều trị

Là tổng chi phí tiền giường, XN cận lâm sàng, thuốc, chẩnđoán hình ảnh,vật tư tiêu hao và phẫu thuật, thủ thuật củatất cả NB / tổng số ngày điều trị của tất cả NB

Là tổng chi phí xét nghiệm CLS của tất cả NB/tổng số

Chi phí chấn đoán hình Là tổng chi phí chẩn đoán hình ảnh của tất cả NB/tổng số Liên tục

Nhóm biến Biến số Định nghĩa Phân loại Thu thập

Là tổng chi phí chăm sóc thở máy của tất cả NB/tổng số NB

Liên tụcChi phí vật tư tiêu

hao/NB

Là tổng chi phí vật tư tiêu hao của tất cả NB/tổng số NB

Liên tụcChi phí cho ngày giường / NB Là tổng chi phí ngày giường của tất cả NB/tổng số NB Liên tục

Chi phí ăn uống của người bệnh

Chi phí ăn uống của người bệnh cho đợt điều trị hiện tại

Liên tục

Chi phí đi lại của người chăm sóc người bệnh

Chi phí đi lại của người chăm sóc người bệnh cho đợt

Chi phí ăn uống của người chăm sóc người bệnh

Chi phí ăn uống của người chăm sóc người bệnh cho đợt

Chi phí ở trọ của người chăm sóc người bệnh

Chi phí ở trọ của người chăm sóc người bệnh cho đợt

Các chi phí khác Chi phí không chính thức khác (chi phí cảm ơn nhân viên y

tế…) phải chi trả cho đợt điều trị hiện tại

Liên tục

Nhóm biến Biến số Định nghĩa Phân loại Thu thập

Chi phí trực tiếp không cho y tế trung

bình/NB/đợt điều trị

Là tổng chi phí cho ăn uống, đi lại của người bệnh, ngườiCSNB, chi phí ở trọ và chi phí trông NB của ngườiCSNB và các chi phí khác phải chi trả cho đợt điều trịhiện tại / tổng số NB

Thời gian làm việc hiệntại Trong các ngày làm việc, trung bình số giờ làm việc/ngày hiện tại Liên tục

Số ngày người chăm sócphải nghỉ việc

Số ngày người chăm sóc phải nghỉ việc để chăm sóc người bệnh trong đợt điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương

Chi phí điều trị nội trú Là tổng của chi phí trực tiếp chi cho y tế, không cho y tế

và chi phí gián tiếp của một đợt điều trị/một NB Liên tục

Thu thập số liệu trên phiếu thanh toán ra viện của NB bằng bảng kiểm kết hợp với phỏng vấn

NB chuẩn

Tổng chi phí điều trị nội trú

Là tổng của chi phí trực tiếp chi cho y tế, không cho y tế

và chi phí gián tiếp của toàn bộ NB trong đợt điều trị Liên tục

Số ngày nằm viện trung bình

Là tổng số ngày nằm viện của toàn bộ NB/ tổng số NB

Liên tụcChi phí điều trị trung

bình/NB/đợt điều trị

Là tổng chi phí trực tiếp chi cho y tế, không cho y tế vàchi phí gián tiếp của tất cả NB/ tổng số NB Liên tụcChi phí điều trị trung

Nhóm biến Biến số Định nghĩa Phân loại Thu thập

bị ra viện bằng bảng