Phân tích 1 bảng điện tim-cách tiếp cận có hệ thống

1.5 NGOẠI TÂM THU• NTT là những phức bộ QRS đến sớm xen vào nhịp cơ bản – NTT nhĩ : nhát bóp đến sớm có nguồn gốc từ một vị trí ở nhĩ thay vì là nút xoang P thay đổi hình dạng – NTT bộ

PHÂN TÍCH MỘT BẢN

ĐIỆN TIM - CÁCH

TIẾP CẬN CÓ HỆ

THỐNG

BS Nguyễn xuân Tuấn Anh

Bộ môn Nội - ĐHYD

Hoạt động điện học của tim

ĐỊNH DANH SÓNG

Các chuyển đạo

• Chuyển đạo lưỡng

cực chi I II III

• Chuyển đạo đơn

cực chi aVR, aVL,

aVF

• Chuyển đạo trước

tim V1 V6

Tiếp cận có hệ thống

• 1-Tần số (RATE)

1- RATE & RHYTHM

• Phân tích 5 điểm

– Sóng P ?

– QRS bình thường hay rộng ?

– Nhịp có đều hay không ?

– Tương quan giữa sóng P và QRS– Tần số tim

1.2 - TẦN SỐ TIM : Cách tính

• “LUẬT 300” : Khi

nhịp đều, tần số tim

được tính bằng cách

lấy 300 chia cho số

ô lớn giữa khoảng

RR

• Khi giấy chạy với

vận tốc 25 mm/sec,

1 ô nhỏ là 0.04” và

1 ô lớn là 0.2”

(5X0.04)

1.3 NHỊP XOANG/CÁC RỐI LOẠN NHỊP

• Nhịp xoang : sóng P ở D I , D II luôn luôn

dương

• Nếu sóng P ở D I không dương  không phải

nhịp xoang (trừ dextrocardia hoặc mắc sai điện cực)

– Nhịp xoang BT : đều , 60-90 nhịp/phút

– Nhịp chậm xoang : đều , <60/p

– Nhịp nhanh xoang : đều , >= 100 /p

– Loạn nhịp xoang : không đều, normal variant.

Loạn nhịp xoang do hô hấp

Mắc sai điện cực

1.4 RLNT TRÊN THẤT : phức bộ hẹp

• Trên thất : xung động

phát xuất ngay tại

hoặc phía trên nút AV

• Các RLNT trên thất

thường gặp là :

Rung nhĩ (atrial fibrillation) : sóng f

lăn tăn, loạn nhịp hoàn toàn

Flutter nhó : daãn truyeàn 2:1

1.4.3 CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT

TRÊN THẤT

• Nhịp đều, tần số 150-240 lần/phút

• Sóng P khó thấy

• Cơ chế vòng vào lại tại bộ nối nhĩ thất

• Còn gọi là AVNRT : AV Nodal Reentry

Tachycardia

PSVT : paroxysmal supraventricular

tachycardia

Nhịp thoát bộ nối : sóng P âm đi sau

phức bộ QRS ở II, III, aVF, aVL.

1.5 NGOẠI TÂM THU

• NTT là những phức bộ QRS đến sớm xen vào nhịp cơ bản

– NTT nhĩ : nhát bóp đến sớm có nguồn gốc từ một vị trí ở nhĩ thay vì là nút xoang ( P thay đổi hình dạng)

– NTT bộ nối : nguồn gốc từ nút nhĩ thất (P âm hoặc không thấy ở D II).

– NTT thất : phức bộ QRS giãn rộng, dị dạng, nguồn gốc từ tâm thất

Ngoại tâm thu trên thất, có lúc nhịp

đôi

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

1.6 RỐI LOẠN NHỊP THẤT : Phức bộ

– Nhịp thoát tự thất : 20-40 lần/phút

– Nhịp tự thất gia tốc : nhịp > 40 nhưng không quá

110-120/phút.

– Nhanh thất : > 120 -130 lần /phút Cuớp quyền chỉ huy.

NHANH THAÁT

2- ĐO CÁC KHOẢNG

• Khoảng PR

• Phức bộ QRS

• Khoảng QT

kích thích sớm , dẫn truyền

qua đường phụ

• PR dài : > 0.22” Block AV

độ I

2.2 Phức bộ QRS- BLOCK NHÁNH

• Khoảng QRS : thời gian khử cưcï tâm

thất Ở người lớn, nhịp xoang thời gian

này không quá 0.10”

– Đo ở bất kỳ đâu trong 12 chuyển đạo Lựa

chuyển đạo nào có QRS dài nhất

– Phức bộ QRS giãn rộng khi vuợt quá 0.10”

hay ½ ô lớn

2.3 KHI PHỨC BỘ QRS GIÃN RỘNG

• Nếu nhịp là nhịp trên thất (không phải là nhanh thất), QRS giãn rộng (không do WPW) thì có 3 lý do :

– Block nhánh phải

– Block nhánh trái

– Chậm dẫn truyền nội thất (IVCD – intra

vaentricular conduction delay)

Xem ở D I, V1 và V6

BLOCK NHÁNH PHẢI

• V1 : rSr’

• D I, V6 : sóng S phía sau giãn rộng.

• QRS > 0.11”

Block nhánh P : right bundle branch block (RBBB) – rsR’ V1, S rộng D I

BLOCK NHÁNH TRÁI

Block nhánh trái (left bundle branch block – LBBB) – S sâu V1,V2,V3- R

rộng có móc và mất q ở V4-V6.

• Thường là hậu quả của một tiến trình

bệnh lý tại cơ tim như NMCT, xơ hoá,

bệnh cơ tim, tim lớn.

– QRS giãn rộng > 0.11”

– Không có dạng block nhánh phải hay block nhánh trái điển hình ở D I, V1 và V6

• Một ngoại lệ khi nhịp tim là nhịp xoang bình thường nhưng không thuôc ba dạng trên là h/c WOLFF-PARKINSON-WHITE.

– QRS rộng

– Sóng delta

– PR ngắn lại

H/C WPW : PR ngắn lại và sóng delta

ở I, II , V3, V4.

QT Interval (QT c < 0.40 sec)

Bazett's Formula: QTc = (QT)/SqRoot RR (in seconds)

Poor Man's Guide to upper limits of QT: For HR = 70 bpm, QT<0.40 sec; for

every 10 bpm increase above 70 subtract 0.02 sec, and for every 10 bpm

decrease below 70 add 0.02 sec For example:

QT < 0.38 @ 80 bpm

QT < 0.42 @ 60 bpm

H/c QT dài

3- TRỤC ĐIỆN TIM VÀ BLOCK PHÂN

NHÁNH

• 12 chuyển đạo nhìn trái tim

theo những góc nhìn khác

nhau

• 3 chuyển đạo chuẩn ở chi là

I, II, III Mỗi chuyển đạo cách

nhau 60 độ (tam giác đều

Einthoven)

• 3 chuyển đạo đơn cực chi là

avR, aVL, aVF cách nhau

120 độ, với aVL ở -30 độ và

aVF ở 90 độ

CÁCH TÍNH TRỤC ĐIỆN TIM

• Dựa vào 2 chuyển

đọa D I và aVF vì

chúng vuônggóc

nhau D I ở vị trí 0 độ

và aVF ở vị trí +90

độ

– Trục BT : 0-90

– Trục lệch trái : 0- -90

– Trục lệch phải :90-180

– Trục bất định:

180-270

CÁCH TÍNH NHANH

• - D I và aVF có tổng biên độ tương tự

nhau : trục 45 độ.

• - D I dương và có biên độ lớn hơn aVF : trục ở gần D I hơn (giữa 0-40 độ).

• - aVF dương và có biên độ lớn hơn : trục gần aVF hơn (50-90 độ).

• - Trục sẽ vuông góc với chuyển đạo nào có tổng biên độ bằng 0 (pha âm bằng

pha dư ng) ơ

TRỤC LỆCH TRÁI BỆNH LÝ

• - Block phân nhánh trái trước

(LAH) thường gặp hơn block

phân nhánh trái sau (LPH)

• - Thực hành ta chẩn đoán LAH

khi có trục lệch trái bệnh lý nghĩa

là khi trục QRS âm hơn -30 độ

• - Nhìn D II , nếu âm : chắc chắn

trục > -30 độ

• Tần số 72, PR=0.16”, QRS=0.09”, QT=0.36”

• Trục QRS = -70 độ (trục lệch trai).

• Nhịp xoang BT, dẫn truyền ở nút xoang và

AV BT.

• rS II, III, aVF.

• KL : ECG bất thường- Block phân nhánh trái trước

4- LỚN CÁC BUỒNG TIM

• Phì đại thất trái :

– Sóng S sâu nhất ở

V1/V2 cộng sóng R cao

Phì đại thất trái : SV2 + RV5 > 35mm Tăng gánh thất T

Lớn tâm nhĩ

• -Nhịp xoang BT : sóng

P dương ở D II P có

thể +, - hay hai pha ở

ở I, II, aVL và hoặc pha

âm của sóng P V1

sâu

Lớn nhĩ P : P cao ở II

LỚN NHĨ TRÁI

• P > 0.12”

• P có 2 đỉnh cách nhau

0.04”

• P terminal force : pha âm

sóng P ở V1 rộng hơn

0.04” và sâu hơn 1 mm.

PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI

• Khó chẩn đoán

• Gợi ý khi kết hợp nhiều yếu tố :

– Trục lệch P hoặc bất định

Phì đại thất P : lớn nhĩ P trục 105 độ,

R V1 > 6 mm, R aVR > 5 mm R V1 + S

V5/V6 > 10 mm.

RVH : RAD 120 , qR V1, R/S V6 < 1

5- THAY ĐỔI QRST và NHỒI MÁU

CƠ TIM

• - Khâu quan trọng nhất của việc phân

tích một ECG chính là việc đánh giá các thay đổi của Q-R-ST-T.

• - Cần phải đánh giá một cách có hệ

thống để không bỏ sót bất cứ một thay

đổi nào.

ĐÁNH GIÁ CÁC THAY ĐỔI Q-R-S-T

• - Có thể bỏ qua chuyển đạo aVR.

• - Scan tất cả 11 leads còn lại để tìm sóng

Q Ghi nhận các lead có sóng Q.

• - Xem có R wave progression

– Chuyển đạo trung gian có ở vị trí BT ?

– Có sóng R cao (hoặc rSr’) ở V1 không ?

• - Scan ở tất cả các lead (trừ aVR) các

thay đổi của đoạn ST (chênh lên hay

chênh xuống )- và/hoặc các thay đổi của

sóng T

Chuyển đạo trước tim

• 1- Vector khử cực đầu tiên

là khử cực vách liên thất

từ T sang P (r/V1 và q/V6)

• 2- Sau đó vector khử cực

chính sẽ đi từ P sang T (do

khối cơ thất trái ưu thế) 

sóng âm ở V1, V2 và

dương ở V5,V6

• 3- Sóng R tăng dần và

chuyển đạo trung gian sẽ

ở V3,V4

CÁC NHÓM CHUYỂN ĐẠO

• Các lead DUỚI : II, III, aVF.

• Các lead VÁCH : V1, V2.

• Các lead TRƯỚC : V2, V3, V4.

• Các lead BÊN :

– V4-V6

– Bên cao : I, aVL

– LVH, RVH, bệnh phổi (COPD, hen)

– NMCT thành trước hay trước vách

– Các RL dẫn truyền ( LBBB, LAHB< IVCD).– Bệnh cơ tim

– Bất thường thành ngực, normal variant

POOR R WAVE PROGRESSION

SÓNG Q/SÓNG T ĐẢO-BÌNH THƯỜNG

Một vài lead bình thường có sóng Q hay T đảo.

III, aVF, aVL, avR,V1

Sóng Q và T : những điều cần nhớ

• Sóng q (khử cực vách) thường thấy ở các

chuyển đạo bên (I, aVL, V5,V6) trên người BT

– Hẹp (<0.04”) và nhỏ (<25% biên độ sóng R)

• Sóng q thường thấy ở D I và aVL khi trục ở phía

trái của 60 độ và ở II, III, aVF khi trục ở phía

phải của 60 độ.

• Sóng T đảo đơn độc ở III,aVF hoặc aVL thường không mang ý nghĩa thiếu máu cơ tim khi QRS cũng âm ở các lead đó

ST-T : những đều cần nhớ

• Đoạn ST bắt đầu từ điểm J (cuối QRS) đi lài cao dần lên hoà lẫn vào sườn lên của sóng T, sau khi đến đỉnh, nó hạ nhanh xuống đường

đẳn điện hoặc nối qua sóng U  không có

phân cách rõ ràng giữa ST-T (smooth), sóng T không đối xứng

• Sóng T BT cùng chiều với QRS (trừ chuyển

đạo bên P)

• T luôn luôn dương ở I, II, V3,V4,V5,V6

• T luôn luôn âm ở aVR

HÍNH DẠNG CỦA ST CHÊNH LÊN

ST chênh lên dạng cong lõm

(concave) thường là lành

tính gặp ở người BT (tái cực

sớm)

“ĐIỀU NÀY CHỈ ĐÚNG KHI

BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ

ĐAU NGỰC”

ST chênh lên dạng cong lồi

(convex) thường do tổn

thương cơ tim cấp (NMCT).

Early repolarisation

Convex ST elevation : II,III,avF

ST CHÊNH XUỐNG

• Thiếu máu cơ tim.

• Tăng gánh thất.

• Digitalis.

• Giảm K/Mg.

• Thay đổi liên quan nhịp tim.

• Bất kỳ một kết hợp nào của các n/n trên.

Các dạng ST chênh xuống

NHỒI MÁU CƠ TIM

Đánh giá new onset chest pain

– Những thay đổi cấp tính

– Có nhồi máu cơ tim cũ hay không

Bệnh nhân này có bị NMCT hay không ? Nếu có thì bị vùng nào, mức độ lan rộng, có kèm theo các RL gì khác hay không (RLNT, block nhĩ thất …)

Có cần phải can thiệp mạch vành không ?

ECG TRONG NMCT

• 1- ST chênh lên.

• 2- Sóng T âm (đảo).

• 3- Xuất hiện Q bệnh lý.

• 4- ST chênh xuống ờ chuyển đạo ‘soi gương’.

DIỄN TIẾN CỦA NMCT CẤP

• - A và B : BT , normal q septal

wave

• - C : gđ tối cấp Sóng T rộng

ra, nhô cao lên như muốn kéo

đạn St lên Thoáng qua

• - D : ST chênh lên và xuất

hiện Q hoại tử

• - E và F : Q sâu hơn , ST

chênh lên tối đa, xuất hiện T

đảo

• - G : các thay đổi ST- T trở lại

bình thường, tồn tại Q hoại tử

NMCT thành dưới : Q, ST chênh lên T

đảo ở II, III, avF

NMCT cũ thành dưới : Q II, III, aVF

NMCT trứớc vách anteroseptal :

V1,V2,V3 Q bệnh lý và thay đổi ST-T

NMCT : Q bệnh lý và ST chênh lên

V2-V6, DI, aVL.

SYSTEMIC APPROACH

• 1- RATE : LUẬT 300

• 2- RHYTHM : P luôn dương ở DI, II Đều ?, liên hệ P và QRS, QRS rộng hay hẹp.

• 3- INTERVALS : PR dài > 0.2, QRS rộng > 0.10, QT

dài > ½ RR Nếu QRS rộng  RBBB, LBBB, IVCD,

WPW.

• 4- AXIS : xem ở D I và aVL BT, RAD, LAD, bất định

• 5- HYPERTROPHY : thất trái (35,12), thất P (R cao V1, trục P, S sâu V6_, nhĩ P (P phế > 2.5), nhĩ trái (P

mitrale, 2 đỉnh, >0.12).

• 6- INFARCT

– Q wave : normal septal q (I, L, V5,6) - q III, aVF.

– R wave progression.

– ST segment : convex / concave.

– T waves : Có thể âm ở III, aVF, aVL và V1.