Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tắc động mạch ngoại biên

TĐMNB có thể hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng.10% những trường hợp tắc động mạch rõ ràng nhưng không có đau cách hồi... Lâm sàng thường rõ ràng và chẩn đoán có thể được xác định d

Chẩn đoán & điều trị ngoại khoa

TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

PGS TS Đỗ Kim Quế

TĐMNB là một bệnh lý khá thường gặp.

– Hẹp Đm chi dưới không TCLS:

Chỉ định và phương pháp điều trị đã có sự thống nhất.

– TASC 2000: 14 hội nội, ngoại tim mạch,

Hầu hết BN khám bệnh vì đau cách hồi, đau lúc nghỉ hoặc loét và hoại tử TĐMNB có thể hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng.

10% những trường hợp tắc động mạch rõ ràng nhưng không có đau cách hồi.

Tiểu đường,

Tăng huyết áp,

Rối loạn lipid máu,

CRP cao, Tăng homocystein,

Tăng đông, tăng độ quánh máu, Suy thận mạn.

Các yếu tố nguy cơ

Lâm sàng thường rõ ràng và chẩn đoán có thể được xác định dựa và bệnh sử và khám lâm sàng.

Một số ít trường hợp lâm sàng không rõ rệt cần phải dựa vào các xéùt nghiệm không xâm lấn.

Khám Ls cần được thực hiện một cách

tỉ mỉ trước khi tiến hành các đánh giá xâm lấn & chọn lựa PP điều trị.

Lâm sàng

70 % các trường hợp TĐMNB tới khám với biểu hiện đau cách hồi.

25-30% khám với chi bị đe dọa hoại tử hoặc loét hay đau liên tục.

Bệnh TĐMNB hay gặp ở BN lớn tuổi 3% < 60 và 20% >75.

VN tỉ lệ BN < 40 tuổi khá cao 38 – 68%

Lâm sàng

Ở BN < 40 trên 50% có tổn thương đm chủ chậu trong khi ở BN > 40 thường

bị tổn thương ở đm đùi khoeo.

20% các trường hợp đau cách hồi có tổn thương nhiều đoạn.

VN tỉ lệ tổn thương đm khoeo chày chiếm 40% các trường hợp.

Lâm sàng

Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm khi nghỉ ngơi.

Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực tương tự, giảm ngay không cần thay đổi tư thế.

Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu làm việc với cường độ cao hơn.

Đau cách hồi

Vị trí đau:

– Đau cẳng tay trong tắc đm nách cánh tay

Một số BN có tê, mỏi, hoặc nặng chân, số ít có chuột rút.

Đau cách hồi

Đau do thần kinh:

– Liên quan tới tư thế.

Những trường hợp song hành:

– Cần làm thử nghiệm gắng sức.

Đau cách hồi:Phân biệt

Khi lưu lượng máu thấp hơn nhu cầu chuyển hóa của chi.

Tăng khi để chân cao nhất là khi đi ngủ.

BN thường ngủ ngồi, hoặc đi lại suốt đêm.

Đau lúc nghỉ

Thường xuất hiện ở đầu chi.

Liên quan tới các chấn thương nhẹ.

Không đỏ vùng loét trừ khi có nhiễm trùng.

Rất khó lành.

Phân biệt loét do thần kinh:

– Ở vị trí bị đè ép,

– Rối loạn cảm giác.

Loét do thiếu máu nuôi

Khi thiếu máu nuôi nặng.

Luôn xuất hiện ở đầu chi.

Hội chứng tím đầu chi thường do nghẽn động mạch do mảng xơ vữa.

Hoại tử

Bệnh lý phối hợp khác

Bệnh mạch vành:

Khám lâm sàng

Khám mạch toàn diện:

– Khám mạch tứ chi,

– Khám động mạch cảnh.

– Khám động mạch chủ bụng.

Các biểu hiện trên da:

– Tĩnh mạch xẹp.

– Viêm các mao mạch và tĩnh mạch nông

– Tuần hoàn mao mạch móng tay

Quan sát các dấu hiệu về dinh dưỡng của chi:

– Độ bóng của da, móng tay

– Lông chân/ tay

– Teo cơ

Các vết loét

– Không tấy đỏ

– đau

Khám lâm sàng

Các nghiệm pháp không xâm lấn

Nghiệm pháp kê chân cao:

– BN nằm, chân cao 65 o

– Gấp duỗi bàn và ngón chân.

– Cho BN ngồi dậy và đánh giá:

Đánh giá:

– Bình thường: chân hồng lại sau 10’’, TM phồng lại sau 15’’

– Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’

– Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’

Đo huyết áp:

– Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá Xác định ABI

– ABI > 0.91

– ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi

– ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử.

Các nghiệm pháp không xâm lấn

Đo huyết áp từng đoạn:

– Đo HA đùi, cẳng chân, mắt cá.

– HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đm.

Phân tích Doppler:

– Vị trí và mức độ hẹp.

Đo dao động mạch

Các nghiệm pháp không xâm lấn

– Đánh giá HA, ABI

– Bình thường sau test HA mắt cá > 80% trước test.

Nghiệm pháp gắng sức

MRI – MRA, MS CT:

– Có giá trị cao ở những mạch máu lớn và

trung bình.

– Độ nhạy và đặc hiệu không cao ở những

mạch máu nhỏ.

– Có thể dánh giá những ảnh hưởng sinh

hóa ở mô cơ thiếu máu nuôi.

Các nghiệm pháp không chảy máu

X quang động mạch

Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc động mạch.

Trước khi can thiệp ngoại khoa hoặc thủ thuật nội mạch.

Hình ảnh Dupplex

Hình ảnh Dupplex

Hình ảnh X quang động mạch

Tắc động mạch chủ bụng

Mức độ thiếu máu nuôi mạn

Độ Lâm sàng Test

2 3

Đau cách hồi nhẹ

Đau cách hồi vừa Đau cách hồi nặng

Hoàn thành test gắng sức AP >

50 mmHg; < BT 25 mmHg Giữa 1 và 3

Không hoàn thành test, AP < 50

Điều trị

Nội khoa:

– Thuốc chống co hoặc dãn mạch:

Cilostazol, Pentoxifyllin, Naftidrofuryl,

Cilostazol, Pentoxifyllin, Naftidrofuryl,

Buflomedil, Carnitine, Prostaglandin,VEGF, L-arginine.

– Chống kết tập tiểu cầu.

– Tập đi bộ.

Kết quả điều trị nội khoa

Với điều trị nội khoa cho BN có đau cách hồi:

– 25% các TH tiến triển nặng thêm.

– 60% các TH diễn tiến ổn định.

– 15% có cải thiện triệu chứng.

Tỉ lệ đoạn chi sau 10 năm 5 - 6%,

– BN tiểu đường và nghiện thuốc là 20%.

Điều trị can thiệp

Nong động mạch.

Đặt stent

Điều trị ngoại khoa

Phục hồi lưu thông động mạch:

– Cầu nối động mạch.

– Bóc lớp trong động mạch.

Cắt hạch thần kinh giao cảm

Cắt cụt chi

Điều trị sau phẫu thuật

Nội khoa:

– Chống kết tập tiểu cầu.

– Dãn mạch

– Tập đi bộ.

Điều trị các bệnh nền tảng & yếu tố nguy cơ

– Bỏ thuốc lá, Huyết áp, Tiểu đường, RL lipid,

TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Thường gặp:

– Do XVDM

– Buerger

Phân loại:

– Tắc chủ chậu

– Tắc đùi khoeo

– Tắc dưới khoeo

TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

Phân loại (TASC)

A

B

C

D

PTA - Stenting

Chỉ định:

– Hẹp < 5 cm đồng trục

– Hẹp < 3 cm lêïch trục

– Type A, B (TASC)

PTA động mạch chậu T

Stent động mạch chậu 2 bên

Phẫu thuật

Chỉ định:

– Tắc hoàn toàn.

– Hẹp > 5 cm lệch trục.

– Type D, C, B (TASC)

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Tuổi trung bình : 52.4 (32 – 81)

Triệu chứng lâm sàng

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Phương pháp chẩn đoán

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Nguyên nhân

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Vị trí tắc động mạch

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Phương pháp phẫu

thuật

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Cầu nối chủ ngực- đùi

Kết quả phẫu thuật

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

Kết quả dài hạn

1 BN tử vong sau 1 năm do NMCT.

1 BN tắc miệng nối xa sau 7 tháng.

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2005

TẮC ĐỘNG MẠCH

ĐÙI - KHOEO

Thường do XVDM, Buerger, Tiểu đường.

TCLS:

–Đau cách hồi cẳng chân.

–Hoại tử đầu chi.

–Mất mạch khoeo.

A B

C D

Phân loại (TASC)

PTA - Stenting

Chỉ định:

– Hẹp hoặc tắc < 10 cm ở một vị trí không tổn thương chỗ xuất phát động mạch đùi nông, chỗ phân nhánh đm khoeo.

– Hẹp < 3 cm có calci, hẹp nhiều chỗ

– Type A, B (TASC)

Phẫu thuật

Chỉ định:

– Tắc hoàn toàn

– Hẹp > 3 cm có cal ci

– Hẹp chỗ xuất phát động mạch đùi nông, chỗ phân nhánh động mạch khoeo.

– Type D, C, B (TASC)

Phương pháp phẫu thuật

Phục hồi lưu thông động mạch:

– Cầu nối động mạch.

– Bóc lớp trong động mạch.

Cắt hạch thần kinh giao cảm

Cắt cụt chi

Tắc động mạch dưới gối

Tiên lượng xấu

Tắc động mạch dưới gối

Acer, J Vasc Surg 1988

Tắc động mạch dưới gối

Kết quả dài hạn

Vị trí miệng nối xa Tỉ lệ cầu nối thông (%)

Trên gối

TM hiển

Dưới gối

TM hiển đảo đầu

TM hiển tại chỗ

PTFE

78 73 44

77 68 40

Cầu nối xa

TM hiển đảo đầu

TM hiển tại chỗ

PTFE

66 74 32

62 68 31

Nunez, J Vasc Surg 1988

TẮC ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN

Tắc động mạch chi trên khá hiếm gặp.

Gặp ở cả nam và nữ

Thường trẻ tuổi < 40.

Hiếm khi gây hoại tử, nhưng ảnh

hưởng tới sinh hoạt.

Nguyên nhân:

XVDM, Takayashu, HC đường ra lồng ngực, chấn thương mạn tính, Raynauld

Phân loại

Tắc động mạch lớn:

Thân tay đầu

Dưới đòn

Tắc động mạch trung bình:

Đm nách, cánh tay

Tắc động mạch nhỏ

Lâm sàng:

Đau cách hồi, hoại tử đầu chi, mất mạch ngoại vi, chênh lệch huyết áp Thiếu máu não: chóng mặt, buồn ói Hình ảnh học:

Duplex

X quang động mạch.

Chỉ định can thiệp

ngoại khoa

Có triệu chứng lâm sàng.

Hẹp > 80% khẩu kính động mạch Hẹp > 50% + loét nội mạc.

Phương pháp điều trị

 Hẹp đồng trục < 5 cm.

 Hẹp lệch trục < 3 cm

 Tắc < 3cm

 Có túi cùng động mạch

Chỉ định PTA-stent

 Đơn giản, ít dụng cụ, kinh tế.

 Bảo tồn tuần hoàn bàng hệ.

 PTA lại hoặc phẫu thuật khi tái phát.

Ưu điểm của PTA

 Tử vong 0.2%

Biến chứng PTA

Kết quả dài hạn

Atheroscle.

Takayasu 0

Tắc động mạch dài

Tắc không có túi cùng

đmạch

 Phương pháp phẫu thuật:

 Bóc lớp trong động mạch.

 Cầu nối chủ – cảnh - dưới đòn  Cầu nối cảnh dưới đòn.

 Cầu nối dưới đòn - dưới đòn.

 Cầu nối dưới đòn – cánh tay.

 Chất liệu làm cầu nối:

 PTFE là tốt nhất.

Cầu nối chủ cảnh dưới đòn

Cầu nối chủ ngực- cảnh – dưới đòn

Kết quả dài hạn

NGUYÊN NHÂN

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2006

PP Điều trị

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2006

Cầu nối cảnh – dưới đòn

Kết quả

Kết quả sớm:

– Không tử vong sau mổ

– Nhiễm trùng vết mổ : 1

– Chảy máu vết mổ : 1

Kết quả lâu dài: (2-43 tháng)

– Chưa phát hiện hẹp tái phát

– 2 TH tử vong:

Do tắc đm cảnh sau nong đm dưới đòn 23 tháng Nhồi máu cơ tim sau mổ cầu nối cảnh – dưới đòn cùng bên 17 tháng

Đỗ Kim Quế, Y học TP HCM 2006

KẾT LUẬN

Chẩn đoán sớm và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp đưa lại kết quả tối ưu.

Khám lâm sàng, ABI, Doppler cần thực hiện thường quy cho nhóm BN nguy cơ.

DSA cần thực hiện cho trường hợp có chỉ định phẫu thuật.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cầu nối động mạch là chỉ định tối ưu cho tắc động mạch lớn và trung bình.

Cầu nối động mạch xa dưới gối cho những trường hợp chọn lọc.

Nong và đặt stent cho những trường hợp tổn thương ngắn, nguy cơ cao.

Cám ơn sự chú ý theo dõi