Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the manage
Trang 1Phân Hội THA /Hội Tim Mạch Việt nam
KHUYẾN CÁO
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ
-DỰ PHÒNG TĂNG HUYẾT ÁP 2014
Trang 2Thành phần Ban soạn thảo
- Hội đồng: GS.TS Phạm Gia Khải ( Viện Tim mạch QG Hà nội), GS.TS Đặng Vạn Phước (ĐHQG TP Hồ chí Minh) , GS.TS Nguyễn Lân Việt (Viện Tim mạch QG Việt nam) , PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh (Viện Tim TP Hồ chí Minh) , PGS TS Đỗ Doãn Lợi ( Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam), PGS TS Châu Ngọc Hoa (ĐHYD TP Hồ chí Minh) , PGS.TS Trần Văn Huy (BV Khánh hòa) , PGS.TS Nguyễn Văn Trí (ĐHYD Hồ chí Minh) , PGS.TS Trương Quang Bình (ĐHYD TP Hồ chí Minh) , PGS.TS Phạm Mạnh Hùng (Viện Tim mạch QG Việt nam) , PGS.TS Nguyễn Đức Công (BV Thống Nhất TP Hồ chí Minh), TS Hồ Huỳnh Quang Trí (Viện Tim TP Hồ chí Minh), TS Nguyễn Ngọc Quang (Viện Tim mạch QG Hà nội) TS Viên Văn Đoan (BV Bạch mai, Hà nội), TS.Phạm Thái Sơn (Viện Tim mạch QG Hà nội) TS.Cao trường Sinh ( ĐH Y Vinh)) BSCKII Nguyễn Thanh Hiền (BV 115 TP Hồ chí Minh)
- Ban thư ký: TS Phạm Thái Sơn (Viện Tim mạch QG Hà nội) , BSCKII Ngô Văn Hùng ( BV Daklak) , BSCKII Phan Nam Hùng ( BV Qui Nhơn)
BSCKI Ngô Minh Đức (TTYK Medic TP Hồ chí Minh)
2
Trang 3Phần mở đầu
ta
2013, 2014 với những hướng dẫn mới nhưng chưa thống nhất
cáo
Trang 4Tài liệu tham khảo
1 ) Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Hội Tim Mạch học Việt nam 2008.
2) Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA Anh quốc (BSH), NICE 2013
3) Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA châu Âu (ESH) 2013.
4) Khuyến cáo thực hành lâm sàng xử trí THA trong cộng đồng của Hội THA Hoa Kỳ/ Hội THA Quốc Tế (AHS/ISH) 2014.
5) Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)
6) Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA của Hội THA Canada (CHEP) 2013- 2014.
7) Khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp Korean 2014.
8) Khuyến cáo của Hội THA Malaysia 2012
9) Khuyến cáo của Hội Tim mạch Đài loan 2010.
10) Báo cáo dịch tễ học THA của Việt nam 2011
11) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y Tế Việt nam 2009
12) Biên bản Hội nghị đồng thuận các chuyên gia tại TP Hồ chí Minh 15/4/2014.
4
Trang 5Phân nhóm khuyến cáo
Gợi ý sử dụng
Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả
Được khuyến cáo/chỉ định
Chứng cứ đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về sự hữu ích /hiệu quả của việc điều trị
Nên được xem xét
Có thể được xem xét
Chứng cứ/ý kiến cho thấy ít có hiệu quả/ hửu ích
Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong vài trường hợp có thể gây nguy hại
Không được khuyến cáo
Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của việc điều trị
Trang 6Mức độ bằng chứng
Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp
Dữ liệu có từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên
Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu
Mức chứng cứ A
Mức chứng cứ B
Mức chứng cứ C
6
Trang 7CHẨN ĐOÁN THA &
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Trang 8Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA
Đo tại Phòng Khám (mmHg)*
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương coa nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
VSH/VNHA 2014
Trang 9Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch
Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình đến
cao
Nguy cơ cao
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp đến trung
bình
Nguy cơ trung bình đến cao
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc
Đái tháo đường
Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao đến rất
cao
Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn gđ Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao
Trang 10Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ngoài trị số HA phòng khám
để phân tầng nguy cơ
BMI, body mass index; BP, blood pressure; BSA, body surface area; CABG, coronary artery bypass graft; CHD, coronary heart disease; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; EF, ejection fraction; eGFR, estimated glomerular fltration rate; HbA 1c, glycated haemoglobin; IMT, intima-media thickness; LVH, left ventricular hypertrophy; LVM, left ventricular mass; PCI, percutaneous coronary intervention; PWV, pulse wave velocity.
a Risk maximal for concentric LVH: increased LVM index with a wall thickness/radius ratio of 0.42.
Các yếu tố nguy cơ
Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm ( < 55 tuổi với nam và < 85 với nữ )
Đái tháo đường
•Đường máu khi đói ≥7.0 mmmol/l ( 126 mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và /hoặc
•HbA1c > 7 % ( 53 mmol/mol) và /hoặc
• Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l ( 198 mg/dl)
Tổn thương cơ quan không có triệu chứng
• Hiệu áp ≥ 60 mmHg ( ở người già)
•Điện tim dày thất trái ( SL > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV; chỉ số Cornel > 244 mm*ms) hoặc
•Dày thành ĐM cảnh ( IMT > 0.9 mmm) hoặc có mãng vữa
•Vận tốc sóng mạch đùi-ĐM cảnh > 10 m/s
•Chỉ số cổ chân- cẳng tay < 0.9
•Bệnh thận giai đoạn mạn g3 ( eGFR: 30-60 ml/phút/1.73 m2)
•Albumine niệu vi thể ( 30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ alb /creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/ mmol)
Đã có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
•Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua
•Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối
•Suy tim, bao gồm suy tim chức năng bảo tồn
•Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng
•Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR < 30 ml/ph/1.73 m2)
•Protein niệu > 300 mg/24 giờ
•Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị
VSH/VNHA 2014
Trang 112013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Đánh Giá Chẩn Đoán
Đánh giá ban đầu:
• Xác định chẩn đoán THA
• Tìm nguyên nhân THA thứ phát
• Đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan, và bệnh cảnh lâm sàng
Các bước hành động:
• Khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình
• Khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng
• Thực hiện các tét chẩn đoán cao cấp
VSH/VNHA 2014
Trang 12Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Đo huyết áp tại phòng khám
Khi đo HA tại phòng khám, cần lưu ý:
• Bệnh nhân phải ngồi nghỉ ngơi 3 – 5 phút trước khi đo HA
• Nên đo ít nhất 2 lần cách nhau 1 – 2 phút ở tư thế ngồi Đo thêm lần nữa nếu 2 lần đo đầu khác biệt nhau nhiều Cân nhắc lấy HA trung bình nếu cần.
• Để chính xác, nên đo HA lặp lại trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, chẳng hạn như rung nhĩ
• Sử dụng bao tay đúng tiêu chuẩn (rộng 12-13 cm và dài 35 cm) hoặc bao tay lớn hơn nếu chu vi cánh tay > 32 cm và bao tay nhỏ sao cho vừa vặn với cánh tay bệnh nhân
• Đặt bao tay ngang mức tim bất kể vị trí của bệnh nhân
• Dùng ống nghe để xác định HA tâm thu và HA tâm trương theo pha I và pha V (âm thanh biến mất) của tiếng đập Korotkoff
• Đo HA cả 2 tay ở lần khám đầu tiên để phát hiện những khác biệt có thể xảy ra Lấy số HA ở cánh tay có giá trị cao hơn như là con số tham khảo
• Đo HA lần đầu và sau 3 phút ở tư thế đứng đối với bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, và những trường hợp hạ HA tư thế hoặc nghi ngờ hạ HA tư thế
• Thông trường khi đo HA, nên đếm nhịp tim bằng cách bắt nhịp tim trong ít nhất 30 giây sau lần đo thứ 2 ở tư thế ngồi
BP, blood pressure.
VSH/VNHA 2014
Trang 13Chẩn đoán theo HA phòng khám và HA ngoại trú
( HA tại nhà hoặc HA liên tục ban ngày)
Trang 14Xác định THA theo trị HA phòng khám và ngoại tru
mmHg
HA tâm trương mmHg
Trang 15Khuyến cáo đo HA
Đo HA tại phòng khám được khuyến cáo giup sàng lọc và chẩn đoán THA I B
Được chẩn đoán THA khi đo HA ít nhất 2 lần cho 1 lần khám và ít nhất 2 lần khám I C
Đo HA ngoại tru được dùng để xác định chẩn đoán, thể THA, cơn hạ HA và tăng cường khả
năng dự báo nguy cơ TM.
Đối với đo HA ngoại tru, theo dõi HA liên tục 24 giờ hoặc đo HA tại nhà được xem xét tùy vào
chỉ định, tính khả dụng, tiện dụng, giá thành và nếu được tham khảo thêm bệnh nhân
Trang 16Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Chỉ định đo HA tại nhà và HA liên tục 24 giờ
để chẩn đoán (IIa,B) Chỉ định đo HA tại nhà hoặc đo HA liên tục
• Nghi ngờ tăng HA áo choàng trắng
- HA phòng khám: THA độ 1
- HA phòng khám tăng ở những bệnh nhân không có tổn thương cơ quan đích và bệnh
nhân có nguy cơ tim mạch thấp
• Nghi ngờ tăng HA ẩn dấu
- HA phòng khám bình thường cao
- HA phòng khám bình thường ở BN có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc
BN có nguy cơ tim mạch cao
• Xác định hiệu ứng áo choàng trắng ở BN tăng HA
• HA phòng khám thay đổi đáng kể ở các lần thăm khám
• Hạ HA do thần kinh tự chủ, tư thế, sau ăn, giấc ngủ trưa và do thuốc
• HA phòng khám cao hoặc nghi ngờ tiền sản giật ở phụ nữ mang thai
• Xác định tăng HA đề kháng thật sự hay giả
BP, blood pressure; ABPM, ambulatory blood pressure monitoring; BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; HBPM, home blood pressure monitoring.
Chỉ định đặc hiệu của đo HA liên tục
• Khác biệt đáng kể giữa HA đo tại phòng khám và HA đo tại nhà
• Đánh giá tình trạng HA có trũng (dipper)
• Nghi ngờ tăng HA về đêm hoặc HA không trũng (non dipper), chẳng hạn như ở BN bị hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường
• Đánh giá tính dao động của HA
VSH/VNHA 2014
Trang 17HA liên tục 24 giờ: các thông số đánh giá
• Chỉ số HA ngày/đêm: chỉ số giữa trị số
HA trung bình ban đêm/ ban ngày.
• Các thông số khác như biến đổi HA, gánh nặng HA hoặc chỉ số cứng mạch lưu động được chỉ định trong nghiên cứu không chỉ định thường qui
Các thể trũng ngày-đêm
Trang 18Tự đo HA tại nhà nếu có sẳn: HATB 5 ngày ,
chẩn đoán THA HATT ≥ 135 Hoặc HATTr ≥ 85
Tự đo HA tại nhà nếu có sẳn: HATB 5 ngày ,
chẩn đoán THA HATT ≥ 135 Hoặc HATTr ≥ 85
Phác đồ chẩn đoán THA
The Canadian Hypertension Education Program: 2012 Recommendations
VSH/VNHA 2014 NICE 2011, CHEP 2013-2014
18
Trang 192013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Tiền sử cá nhân và gia đình
1 Thời gian bị tăng HA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà)
2 Tăng HA thứ phát • Tiền sử gia đình bệnh thận mạn
• Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiếu máu, lạm dụng thuốc giảm đau
• Dùng thuốc
• Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp
• Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ
• Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp
3 Các nguy cơ • Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
• Hút thuốc
• Thói quen ăn uống
• Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì
• Thời lượng vận động thể lực
• Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ
• Sinh non
4 Bệnh sử và triệu chứng tổn thương cơ
quan đích và bệnh tim mạch
• Não và mắt
• Tim
• Thận
• Động mạch ngoại biên
• Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ
• Rối loạn nhận thức
5 Kiểm soát tăng HA • Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng
• Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị
• Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc
VSH/VNHA 2014
Trang 20Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Khám thực thể tăng HA thứ phát, tổn thương cơ quan và béo phì
1 Các dấu hiệu gợi ý tăng HA thứ phát • Đặc điểm của hội chứng Cushing
• Đốm da do u xơ thần kinh
• Khám thấy thận to
• Nghe âm thổi ở bụng
• Nghe âm thổi ở ngực hoặc ở thượng vị
• Mạch đùi không rõ
• Khác biệt HA giữa tay phải và tay trái
2 Các dấu hiệu tổn thương cơ quan • Não: những khiếm khuyết về cảm giác và vận động
• Võng mạc: Soi đáy mắt có bất thường
• Tim: Nhịp tim, tiếng T3 hoặc T4, tiếng thổi, loạn nhịp tim, ran phổi, phù ngoại vi
• Động mạch ngoại biên: mất mạch, mạch yếu hoặc mạch không đều hai bên, lạnh đầu chi, những sang thương da do thiếu máu
• Động mạch cảnh: âm thổi tâm thu
3 Bằng chứng của béo phì • Cân nặng và chiều cao
• Tính BMI
• Vòng eo
VSH/VNHA 2014
Trang 21Xét nghiệm cận lâm sàng
FGP, Fasting plasma glucose; TC, serum total cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; HbA1c, haemoglobin A1c; BP, blood pressure; ECG, electrocardiogram; eGFR, estimated glomerular fltration rate.
Xác định các YTNC, THA thứ phát, có hoặc không tổn thương cơ quan
1 Các xét nghiệm
thường qui
Hemoglobine và hematocrit
Đường máu khi đói
Bilan lipid (TC, LDL, HDL, TG)Kali và natri máu
Uric acid máu
Creatinine máu bao gồm độ lọc cầu thận
Phân tích nước tiểuĐiện tâm đồ 12 CĐ
2 Các thăm dò bổ sung HbA1c ( nếu đường máu > 5.6 mmol/l hoặc tiền sử ĐTĐ)
Định lượng protein ( nếu que nhúng dương), Kali niệu, Na niệu và tỉ lệ
HALĐ 24 giờ và HA tại nhà
Siêu âm tim
Holter nhịp tim
TNGSSiêu âm ĐM cảnh
Siêu âm bụng/ mạch máu ngoại biên
Các thăm dò về não, tim, thận và tổn thương mạch máu trong trường hợp THA kháng trị và THA có biến chứng
Tìm nguyên nhân THA thứ phát dựa vào bệnh sử, khám thực thể và XN thông thường và bổ sung
Trang 22Khuyến cáo Điều trị THA
22
Trang 23Mục Tiêu & Hướng Điều Trị
Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ
quan và bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg
THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-99 mmHg
Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài tháng
Rồi cho thuốc đích <140/90
TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc đích <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với đích
<140/90
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống (TĐLS).
Không điều trị thuốc
<140/90
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS
Không điều trị thuốc
TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc đích 140/90
TĐLS Thuốc HA đích <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với đích
<140/90
Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận
mạn gđ 3 hoặc đái tháo đường
TĐLS Không điều trị thuốc
TĐLS Thuốc HA đích <140/90
TĐLS Thuốc HA đích <140/90
TĐLS Cho thuốc ngay với đích
<140/90
Trang 24Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A )
– Mức hạ HA: <130/80 mmHg (Không còn chấp nhận)
• Hội chứng chuyển hoá
• Microalbumin niệu.
• THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái tháo đường, Bệnh Thận mạn
<140/90mmHg (I,A)
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và
tử suất tim mạch (I,A)
<140/90 mmHg (IIa,A)
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014
24
Trang 252013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Thay đổi lối sống đối với bệnh nhân THA
Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải Giới hạn 20-30 g/ngày nam,
Luyện tập gắng sức ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần
Không thuốc lá, tránh xa khói thuốc
VSH/VNHA 2014
Trang 26Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu
• 5 Nhóm Thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu
• VSH/VNHA 2014: 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
26
Trang 272013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Các chống chỉ định của thuốc điều trị THA
Lợi tiểu
(thiazides)
Không dung nạp glucose Mang thai
Tăng kali máu, Hạ lai máu
Bloc A–V (độ 2 hoặc 3)
Hội chứng chuyển hóaKhông dung nạp glucose Vận động viên
COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch )
Chẹn kênh canxi DHP
(dihydropyridines)
Nhịp tim nhanhSuy tim
Chẹn kênh canxi Non DHP (verapamil,
Phụ nữ đang cho con bú
Tăng kali máuTeo hẹp động mạch thận hai bên
Phụ nữ đang cho con bú