Nghiên cứu một số giải pháp tăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm A ở các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng Ninh

Kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh cúm củaCBYT, cũng như năng lực ứng phó của hệ thống bệnh viện các tuyến, nhất làtuyến huyện đối với đại dịch cúm còn hạn chế.Chính vì vậy, để tìm r

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

********

CHÍNH SÁCH PHỐI HỢP VỀ PHÒNG CHỐNG DỊCH CÚM A Ở CÁC BỆNH VIỆN HUYỆN

TỈNH QUẢNG NINH

Quảng Ninh, tháng 10/ 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời gian gần đây, nhiều vụ đại dịch do cúm A đang bùng phát trở lại.Sau vụ đại dịch cúm năm 1968 và năm 1997, dịch cúm gia cầm do vi rút cúmA/H5N1 đã xuất hiện ở nhiều nước Châu Á và Châu Phi [72] Dịch cúmA/H5N1 ở người xuất hiện ở 12 quốc gia trên thế giới với 277 trường hợpmắc bệnh, trong đó 168 trường hợp tử vong [127] Tại Việt Nam, kể từ trườnghợp mắc cúm đầu tiên ngày 26/12/2003 đến nay, đã ghi nhận 4 đợt dịch với

107 trường hợp mắc, trong đó 49 trường hợp tử vong tại 32 tỉnh/thành phố[46] Dịch cúm này đang làm cho loài người rất lo ngại, bởi vì nó khôngnhững lây truyền sang người gây bệnh nặng và tử vong cao mà còn là nguyênnhân gây ô nhiễm môi trường nặng nề do sự chết hàng loạt gia cầm khôngđược tiêu hủy đúng cách

Tình hình dịch cúm A/H1N1 hiện nay đang diễn biến phức tạp và trởthành đại dịch trên toàn thế giới Tại nhiều nước đã có lây lan tại cộng đồng.Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến ngày 20/9/2009 toànthế giới đã ghi nhận 318.925 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, trong

đó có 3.917 trường hợp tử vong tại 191 quốc gia [128] Tại Việt Nam, tínhđến ngày 03/10/2009, Việt Nam đã ghi nhận 9.537 trường hợp dương tính, 18trường hợp tử vong [65]

Tỉnh Quảng Ninh, từ năm 2003 đến năm 2010 cũng xảy ra các vụ dịchcúm gia cầm trên diện rộng, đã phát hiện 3 người bệnh dương tính với cúmA/H5N1, trong đó có 1 trường hợp tử vong Đối với cúm A/H1N1, tính đến17h ngày 03/10/2009, tổng số ca nghi ngờ nhiễm từ đầu vụ dịch là 3185,trong đó số ca có kết quả dương tính là 32

Chính phủ Việt Nam và các cấp chính quyền ở địa phương, trong đó,

có tỉnh Quảng Ninh đã có rất nhiều nỗ lực trong việc khống chế, kiểm soát đạidịch cúm và đã đạt được một số thành công nhất định trong thời gian qua

Tuy nhiên, dịch vẫn tồn tại và nhiều nguy cơ bùng phát trên diện rộng vớimức độ nguy hiểm cao hơn Hiện tại, bệnh chưa có thuốc chữa trị đặc hiệu,vắc xin phòng bệnh mới được sản xuất còn nhiều bất cập, giá thành đắt và sốlượng còn hạn chế [17] Kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh cúm củaCBYT, cũng như năng lực ứng phó của hệ thống bệnh viện các tuyến, nhất làtuyến huyện đối với đại dịch cúm còn hạn chế.

Chính vì vậy, để tìm ra những giải pháp cụ thể, hiệu quả, khả thi nhằmtăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm A trong thời gian tới ở các bệnh việnhuyện của tỉnh Quảng Ninh, góp phần phòng, chống đại dịch cúm, chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số giải pháp tăng cường kiểm soát lây nhiễm cúm A ở các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng Ninh”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả thực trạng cơ sở vật chất, kiến thức và thực hành của cán bộ y tế

về công tác kiểm soát cúm A ở các bệnh viện huyện của tỉnh QuảngNinh, năm 2009

2 Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp tăng cường kiểm soát cúm Atại các bệnh viện huyện của tỉnh Quảng Ninh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH CÚM A TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Vi rút cúm

1.1.1.1 Các type của vi rút cúm

Vi rút cúm lần đầu tiên được phân lập tại Mỹ vào năm 1931 bởi RichardShope (1901-1966) và sau đó, với sự ra đời của kính hiển vi điện tử, các nhàkhoa học bắt đầu tìm hiểu cấu trúc của vi rút. 

Hình 1.1 Vi rút cúm với các yếu tố kháng nguyên H và N, lớp màng bao (envelop), protein liên kết (matrix protein M1, ribonucleoprotein): RNP

Vi rút cúm thuộc nhóm Orthomyxoviridae, chứa ARN, có hình trònđường kính 80-120 nm, có vỏ được cấu tạo bởi glycoprotein, lipit, các menNeuraminidase (N) gồm 9 loại, yếu tố ngưng kết hồng cầu Hemaglutinin (H)gồm 15 loại Bên trong vi rút có S-Antigen gồm 1 trong 3 serotype A, B, C

Vi rút cúm được phân thành 3 týp A, B và C Trong 3 týp vi rút cúm thìchỉ có virút cúm týp A gây bệnh cho cả người và động vật và thường gây đạidịch với chu kỳ 10 - 15 năm, còn vi rút cúm týp B thường chỉ gây ra các vụ

dịch nhỏ với chu kỳ 5 - 7 năm Riêng vi rút cúm týp C chỉ gây bệnh nhẹ vàtản phát Vi rút cúm týp B và C chỉ có thể gây bệnh trên người [31], [57].

Các đột biến điểm (point mutations) thường xảy ra trên hai gene mãhóa các thành phần kháng nguyên dẫn đến các biến đổi nhỏ của H và N(người ta dùng thuật ngữ biến đổi trôi dạt - antigenic drift để mô tả các độtbiến kiểu này) Kết quả hình thành nhiều kiểu kháng nguyên H và N khácnhau được ghi nhận bằng các ký hiệu H1, H2, H3 v.v và N1, N2, N3, v.v Vìvậy để ký hiệu mỗi loại vi rút, ta dùng một nhóm gồm hai ký hiệu, một từ H

và một từ N như: H1N1, H1N2, H2N2, H5N1 [89], [111] Điều đáng lưu ý

là kết quả của biến đổi trôi dạt dẫn đến sự ra đời của chủng vi rút cúm mới màkháng thể đối với các chủng vi rút trước nó không nhận ra được Đây lànguyên nhân tại sao một người đã bị nhiễm vi rút cúm nhưng vẫn có thể bịnhiễm trở lại và chương trình giám sát dịch cúm phải được tiến hành chặt chẽ

để đánh giá sự thay đổi của các chủng vi rút, từ đó quyết định chủng vi rútnào nên được đưa vào danh sách sản xuất vaccine Cũng chính vì thế, nhữngngười muốn miễn dịch với vi rút cúm cần được tiêm vaccine hàng năm [31]

1.1.1.2 Vi rút cúm A

Vi rút cúm A có cấu trúc gồm hai phần: phần nhân bên trong chỉ chứaprotein và bộ gen ARN gồm tám mảnh rời nhau; phần vỏ cấu tạo bởi hai lớplipid, trên bề mặt có khoảng 500 chồi gai Các chồi gai là các kháng nguyênhemagglutinin (chất ngưng kết hồng cầu, ký hiệu HA hoặc H) dạng que vàneuraminidase (enzym tan nhầy, kí hiệu NA hoặc N) dạng nấm HA có trọnglượng phân tử khoảng 76.000 đvC, có chức năng giúp vi rút bám dính vào tếbào thụ cảm thông qua các receptor và xâm nhập vật liệu di truyền của vi rútvào bên trong tế bào kí chủ NA có chức năng thúc đẩy sự lắp ráp giải phóng

vi rút từ tế bào thụ cảm ra ngoài Các NA có trọng lượng phân tử trung bình220.000 đơn vị cacbon Chính các kháng nguyên HA và NA quyết định tính

kháng nguyên đặc hiệu của từng loại vi rút Chúng cũng là vị trí để các thuốckháng vi rút gắn kết và phát huy tác dụng diệt vi rút, có vai trò quan trọng trongviệc quyết định tính kháng nguyên trong sản xuất vaccin Cấu trúc kháng nguyên

H và N có thể thay đổi, dựa vào đó người ta phân loại vi rút cúm A thành cácphân nhóm: 16H (H1-H16) và 9N (N1-N9) Các phân loại vi rút cúm A được ghinhận đã gây dịch ở người trong các thời kỳ lịch sử là: H1N1 (dịch cúm Tây BanNha 1918-1919), H2N2 (dịch cúm châu Á 1957-1958), H2N8 (dịch cúm Nga1889-1890), H3N2 (dịch cúm Hồng Kông 1968-1969) v.v [94]

Những giả thuyết về tính đột biến của các vi rút cúm A gây ra 3 vụ đạidịch trong thế kỷ 20 có một số loại sau [60]:

- Vi rút cúm A/H1N1 (1918) có nguồn gốc từ vi rút cúm gia cầm do độtbiến tại các điểm quan trọng liên quan đến khả năng thích nghi trên vật chủ làngười (gen HA)

- Vi rút cúm A/H2N2 (1957) là do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúmngười và vi rút cúm gia cầm Vi rút cúm mới có gen HA và NA của gia cầm

- Vi rút cúm A/H3N2 (1968) là do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúmngười và vi rút cúm gia cầm, vi rút cúm mới có gen HA là gen của vi rút cúmgia cầm và gen PB1 có xuất phát điểm từ vi rút cúm gia cầm

- Vi rút cúm A/H5N1 không phải là vi rút mới Lần đầu tiên các nhàkhoa học đã phân lập được vi rút cúm A/H5N1 tại Nam Phi vào năm 1961

Kể từ đó, vi rút cúm A/H5N1 gây nhiều đại dịch lớn ở gia cầm Lần đầu tiên,H5N1 lây nhiễm sang người vào năm 1997 tại Hồng Kông, song không lâynhiễm giữa người và người Kết quả nghiên cứu di truyền của H9N2 cho thấymối quan hệ gần như giống hệt các gen sao chép của H5N1 Nghiên cứu vềphát sinh loài chỉ ra rằng, H5N1 lây nhiễm sang người thực ra là H9N2 đượcbao quanh bởi vỏ của H5N1 ở chim (gồm cả gia cầm)

1.1.1.3 Sự nguy hiểm của vi rút cúm A

Trong các loài vi rút cúm gia cầm có thể gây nhiễm cho con người, virút cúm A/H5N1 gây ra một mối lo ngại rất lớn vì nó gây ra những bệnh cảnhlâm sàng nặng nề và tỷ lệ tử vong rất cao (56%)

Robert Webster, chuyên gia nghiên cứu cúm tại BV St Jude, Mỹ, và

GS Joseph Malik Peiris tại Hồng Kông đã tìm ra gene làm cho vi rút H5N1gây chết người Hai nhà khoa học đã chỉ ra khả năng cực giỏi của H5N1 trongviệc vượt qua hàng rào chống vi rút tự nhiên của cơ thể, cụ thể là cácCytokine như Interferon và TNF- alpha Các vi rút cúm tạo ra protein có tên

là NS1 (nonstructual 1), giúp đánh bật hệ thống Interferon của cơ thể [121]

H5N1 mang một đột biến ở vị trí 92 của gene mã hoá NS1, làm cho virút trở thành một dạng cực kỳ nguy hiểm Gene NS mang các chỉ dẫn khiến

cơ thể tạo ra quá nhiều Cytokin Với mức thấp, các Cytokin có tác dụng bảo

vệ cơ thể chống nhiễm trùng Tuy nhiên, mức Cytokin quá cao khiến cho cơthể bị sốc, gây ra các căn bệnh nghiêm trọng và tử vong [56], [102]

Không giống như các vi rút cúm khác chỉ gây bệnh ở đường hô hấptrên, vi rút H5N1 dường như tấn công thẳng vào phổi của con người gây nênviêm phổi nặng và hậu quả là suy hô hấp rất nhanh và dẫn tới tử vong chỉtrong vài ngày sau khi nhiễm bệnh [97], [98] Cho đến thời điểm này, vi rútH5N1 phần lớn mới dừng ở việc gây bệnh cho loài lông vũ Rào cản loài sinhhọc vẫn còn ý nghĩa, vi rút không dễ dàng vượt từ loài chim sang gây bệnhcho con người Mặc dù có hàng chục triệu gia cầm nhiễm bệnh trên khắpcác khu vực địa lý rộng lớn kể từ giữa năm 2003, nhưng mới chỉ có 186 cabệnh ở người được xác định bằng xét nghiệm, trong đó có 105 người tửvong [97], [98]

1.1.1.4 Sự lưu hành của vi rút cúm A trong tự nhiên

Vi rút cúm A có thể bị tiêu huỷ ở nhiệt độ 560C trong vòng 3 giờ, hoặc

600C trong vòng 30 phút Các chất diệt khuẩn thông thường đều có hiệunghiệm như Formalin hoặc phức hợp Iode Vi rút có thể sống trong môitrường lạnh hoặc trong phân bị ô nhiễm ít nhất 3 tháng Trong nước, vi rút cóthể sống được 4 ngày ở nhiệt độ 220C và hơn 1 tháng ở nhiệt độ 00C [63]

1.1.1.5 Lây truyền

- Từ động vật sang người

Năm 1997, tiếp xúc với gia cầm sống trong vòng 1 tuần trước khi khởibệnh có liên quan với bệnh ở người, trong khi ăn hoặc chế biến các sản phẩmgia cầm hoặc tiếp xúc với người bị bệnh cúm A không gây nguy cơ đáng kể.Tiếp xúc với gia cầm bệnh và làm thịt gia cầm có liên quan với huyết thanhdương tính với cúm A/H5N1 Trong đợt dịch mới đây, phần lớn người bệnh

có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, mặc dù không phải là những ngườilàm nghề giết mổ gia cầm Nhổ lông và chế biến gia cầm bệnh, ôm gà chọi,

ăn tiết canh vịt hoặc thịt gia cầm chưa nấu chín đều đã nhắc tới [59], [64].Tình trạng lây bệnh sang thú thuộc loài mèo đã thấy trong một số vườn báchthú ở Thái Lan do sử dụng gà bệnh làm thức ăn cho hổ và lây bệnh sang mèonhà trong thí nghiệm Trong điều kiện thí nghiệm cũng đã thấy hiện tượng lâybệnh giữa các con thú thuộc họ mèo Một số trường hợp nhiễm bệnh có thểkhởi đầu bởi virut ủ bệnh thanh quản hoặc đường tiêu hoá [117], [118], [124]

- Từ người sang người:

Lây truyền cúm A/H5N1 từ người sang người đã được chỉ ra trong một

số vụ có nhiều người bệnh trong cùng gia đình và trong một trường hợp lâybệnh rõ ràng từ con sang mẹ Tiếp xúc gần gũi mà không áp dụng các biệnpháp phòng ngừa đã được nhắc tới và cho đến nay chưa xác định được trườnghợp nào lây bệnh từ người sang người qua những giọt dịch tiết Năm 1997,

lây truyền từ người sang người không phải xảy ra qua tiếp xúc xã giao và xétnghiệm huyết thanh trên CBYT có phơi nhiễm cho thấy, virut chưa đủ khảnăng lây truyền Các điều tra huyết thanh học ở Việt Nam và Thái Lan chưatìm thấy bằng chứng của nhiễm virut không triệu chứng ở những người cótiếp xúc [101], [105], [116] Đến nay, việc giám sát tích cực những người cótiếp xúc với người bệnh bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi Polymerase phiên

mã ngược đã dẫn tới việc phát hiện được những trường hợp nhẹ và nhiều canhiễm bệnh hơn ở người già và sự gia tăng số lượng cũng như khoảng thờigian của các nhóm người bệnh trong cùng gia đình ở miền bắc Việt Nam, kếtquả này cho thấy các chủng vi rút địa phương có lẽ đã thích nghi với người[41] Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu dịch tễ và vi rút học để xác nhậnphát hiện này Cho đến nay, nguy cơ lây truyền trong bệnh viện sang CBYT

là khá thấp, ngay cả khi không áp dụng những biện pháp cách ly thích đáng

- Từ môi trường sang người

Căn cứ vào khả năng sống sót của virut cúm A/H5N1 trong môi trường,

về mặt lý thuyết có thể có nhiều mô hình lây truyền khác Uống phải nướcnhiễm bẩn trong khi bơi và tiếp xúc trực tiếp của niêm mạc mũi và kết mạcvới nước nhiễm bẩn là một mô hình có thể xảy ra, cũng như tay nhiễm bẩn từgia cầm bệnh Việc sử dụng rộng rãi phân gia cầm chưa qua xử lý để làmphân bón cũng là một yếu tố nguy cơ [104], [122]

1.1.2 Bệnh cúm

1.1.2.1 Bệnh cúm

Cúm là bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do vi rút cúm influenza, cótính chất lây nhiễm cao gây nên Bệnh lây chủ yếu từ người bệnh sang ngườilành qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp theo đường hô hấp, niêm mặc mắt,đặc biệt bệnh cúm có thể lây từ gia cầm sang người (hay còn gọi là cúm giacầm) với tỷ lệ tử vong cao Bệnh có nguy cơ đe dọa đến sức khỏe cộng đồng

và lây lan nhanh, từ các vụ dịch nhỏ nhanh chóng lan tràn ra cộng đồng, làm

số lượng lớn dân cư bị nhiễm bệnh Bệnh có biểu hiện sốt, đau đầu, đau cơ,đau họng, có thể dẫn đến viêm phổi nặng và tử vong nếu không được pháthiện và xử lý kịp thời [58]

Dịch cúm, vi rút cúm có tỷ lệ đột biến cao và kháng nguyên bề mặtluôn có xu hướng biến đổi Chỉ cần những đột biến nhỏ đã dẫn đến sự biếnđổi kháng nguyên, tạo ra một chủng cúm A mới Về bản chất, đây chỉ lànhững biến đổi nhỏ trên các vi rút đã lưu hành trên thế giới Hàng năm, quátrình này gây nên dịch cúm trên diện rộng, thường xảy ra vào cuối mùa thu vàđầu mùa xuân Trong những mùa dịch này, tỷ lệ tấn công thường phụ thuộcvào lứa tuổi và phụ thuộc vào liệu người đó đã từng tiếp xúc với chủng lưuhành này trước đây chưa [45], [47]

Một loài chim có tính đề kháng mạnh hơn với vi rút so với những loàichim khác, nhưng người ta cho rằng tất cả các loài chim đều nhạy cảm với virút cúm gia cầm Các loài chim bị nhiễm vi rút có biểu hiện rất khác nhau, từthể bệnh nhẹ cho đến nặng gây tử vong nhanh chóng và thành các vụ dịchnghiêm trọng Loại gây nên thể bệnh nặng được gọi là “Cúm gia cầm có độclực cao” Người ta đã biết có nhiều phân typ vi rút cúm ở chim, nhưng chođến nay các vụ dịch có khả năng gây bệnh cao đều do phân typ H5 và H7[103], [108]

Ổ chứa trong thiên nhiên của vi rút cúm gia cầm là các loài thủy cầm di

cư, chủ yếu là vịt trời - các loài chim này có sức đề kháng cao với vi rút cúm.Các gia cầm, bao gồm gà, gà tây nhạy cảm với vi rút cúm Sự tiếp xúc giữađàn gia cầm với loài thủy cầm hoang dại di cư là nguyên nhân của các vụ dịchcúm xảy ra và đóng vai trò quan trọng làm lan truyền dịch [80], [96], [115]

Nhìn chung, vi rút cúm gia cầm thường gây bệnh ở loài chim và lợn ỞHồng Kông năm 1997 đã xảy ra một vụ dịch cúm gia cầm lớn do phân typH5N1, sau đó trường hợp nhiễm vi rút gia cầm trên người đầu tiên đã đượcghi nhận Chủng vi rút cúm A/H5N1 đã gây hội chứng nhiễm trùng hô hấpnặng ở 18 người, trong đó có 6 trường hợp tử vong Tất các những trường hợpnày đều chứng minh thấy có mối liên quan mật thiết với gia cầm nhiễm bệnh[39], [42], [55], [95]

Người ta thấy rằng tiếp xúc trực tiếp với gia cầm nhiễm vi rút còn sống

là nguyên nhân dẫn đến nhiễm bệnh cúm gia cầm ở người [59], [60], [62]

1.1.2.3 Bệnh cúm gia cầm trên người

a Nguồn bệnh

Theo lịch sử và dịch tễ học thì các vi rút cúm thường có tính đặc trưngloài cao, nghĩa là mỗi vi rút gây bệnh ở một loài riêng (con người, một số loàichim, lợn, ngựa ) và chỉ dừng ở đúng loài đó, rất ít khi vượt qua hàng ràoloài để gây bệnh cho loài khác Kể từ năm 1959, các trường hợp người nhiễm

vi rút cúm gia cầm chỉ được ghi nhận trong 10 lần Trong số hàng trăm chủng

vi rút cúm gia cầm nhóm A, có một số chủng được biết là gây bệnh ở người:H1N1, H5N1, H7N3, H7N7 và H9N2 [71], [113]

b Đường lây truyền

Điều dễ nhận thấy là các trường hợp bị nhiễm bệnh cúm gia cầm đềuxuất hiện song song với các đợt dịch cúm gia cầm và liên quan chặt chẽ vớigia cầm bị nhiễm bệnh hoặc chết

Mọi bằng chứng cho tới nay đều chỉ ra rằng, sự tiếp xúc gần gũi với giacầm bị bệnh hoặc chết là nguồn lây nhiễm vi rút H5N1 cho con người, cáchành vi đặc biệt nguy cơ đã được phát hiện gồm cắt tiết, nhổ lông, mổ thịthoặc ăn thịt và các sản phẩm của gia cầm bị nhiễm bệnh Trong một số ít cáctrường hợp gần đây, trẻ em chơi hoặc tiếp xúc với phân gia cầm bị nhiễmbệnh đã bị lây bệnh và tử vong ở Campuchia [90], [110].

Tuy nhiên, trong một số trường hợp các điều tra đã không thể tìm ranguồn lây, điều này gợi ý rằng có một số yếu tố môi trường chưa biết khác cóliên quan đến sự lây truyền vi rút Một số trường hợp nhiễm bệnh có tính chấtgia đình, như ở Hải Phòng, Thái Bình [107]

c Thời gian ủ bệnh

Thời gian ủ bệnh của người bị cúm gia cầm có thể dài hơn bệnh cúmthường Các số liệu hiện nay cho thấy, giai đoạn ủ bệnh thay đổi từ 2 đến 8ngày và có thể dài tới 17 ngày WHO khuyến cáo thời gian ủ bệnh sử dụngtrong điều tra thực địa và giám sát những người có tiếp xúc với người bệnh là

Diễn tiến suy lâm sàng rất nhanh: thời gian từ khi khởi phát bệnh đếnkhi xuất hiện suy hô hấp chỉ khoảng 6 ngày và dao động từ 4 đến 13 ngày

Ngoài suy hô hấp, người bệnh còn bị suy đa phủ tạng Đặc biệt có hai trườnghợp ở Việt Nam được chẩn đoán lâm sàng và viêm não cấp [70], [81].

e Điều trị

Hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người bị nhiễm H5N1,nhưng có một số bằng chứng cho thấy thuốc kháng vi rút Oseltamivir(biệt dược là Tamiflu) có thể làm giảm thời gian nhân lên của vi rút và cảithiện khả năng sống sót nếu được dùng trong vòng 48 tiếng kể từ khi có dấuhiệu khởi phát [73], [93], [106]

1.1.3 Tình hình đại dịch cúm A trên thế giới và Việt Nam

độ lan truyền của đại dịch cúm được mô tả nhanh như tốc độ của máy bay

Điển hình là "Cúm Tây Ban Nha" (1918-1919) gây ra bởi phân týp

cúm A/H1N1, làm tổn thất chưa từng thấy tới cuộc sống con người Chỉ saumột thời gian ngắn kể từ ngày khởi phát, người nhiễm bệnh nhanh chóng bịsuy hô hấp và tử vong, người ta ước tính khoảng 20 đến 40 triệu người tửvong trên toàn thế giới, số tử vong cao nhất ở người trẻ và người khoẻ mạnhtrong độ tuổi từ 25-35 Khoảng 25% dân số nước Anh và Mỹ đã bị mắc bệnh.Theo thông báo số 67 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đến ngày 20/9/2009,toàn thế giới đã ghi nhận 318.925 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1,trong đó có 3.917 trường hợp tử vong, tại 191 quốc gia Tại khu vực nam báncầu, một số nước ghi nhận số ca tử vong cao như Australia (180), Chi Lê

(132), Argentina (538), Brazil (899), Peru (143) Tại khu vực Đông Á vàĐông Nam Á, tình hình dịch tiếp tục diễn biến phức tạp: Ấn Độ đã ghinhận 308 trường hợp tử vong do cúm A/H1N1, Nhật Bản (tử vong: 18),Hàn Quốc (tử vong: 11), Philippine (tử vong: 28), Singapore (tử vong: 18),Malaysia (tử vong: 77), Indonesia (tử vong: 10), Thái Lan (tử vong: 165).Sau hơn 1 năm đại dịch cúm A/H1N1 lưu hành mạnh mẽ tại các quốc gia trêntoàn thế giới, tính đến 28 tháng 5 năm 2010, tình hình tử vong do cúmA/H1N1/09 trên thế giới tăng rất nhanh với tổng số tử vong là trên 18.000người, trong đó khu vực châu Mỹ đứng thứ nhất với số tử vong trên 8.500người, châu Âu đứng thứ hai, chiếm 5.000 người và khu vực Đông Nam Á làkhoảng 2.000 người [82], [86], [109], [128].

Năm 1957-1958, phân týp vi rút cúm A/H2N2 là nguyên nhân của đạidịch cúm Châu Á với 1-4 triệu người tử vong Nó không được đưa vào cácvắc-xin cúm kể từ năm 1968, vì thế những ai sinh sau thời điểm này là khôngthể miễn dịch đối với H2N2 [114], [120]

Năm 1968-1969, đại dịch cúm mang tên Cúm Hồng Kông do phân týpH3N2 đã làm chết trên một triệu người Do sự thích nghi của chủng loài một

số phân týp cúm A có thể gây bệnh cho gia cầm như các phân týp H5, H7, H9như: H5N1, H7N7 đặc biệt là vi rút cúm A/H5N1 rất mãnh độc với các loài

gà và có cùng căn nguyên chủng vi rút cúm A ở người

Năm 1997, vụ dịch cúm gia cầm đầu tiên trên người do phân týpA/H5N1 tại Hồng Kông làm 18 người mắc, 6 người tử vong Kể từ đó đếnnay dịch cúm gia cầm ngày càng diễn biến phức tạp và lan rộng trên khắp cácchâu lục Theo thông báo của tổ chức sức khoẻ động vật thế giới, cuối năm

2003 đến nay đã có hơn 48 nước có dịch cúm gia cầm, những vụ dịch gây rabởi H5N1 đã tiếp tục xảy ra tại nhiều nước châu Á, châu Phi và nhiều nướcvùng Đông Nam Á, trong đó Hồng Kông, Thái Lan, Campuchia, Việt Nam là

những khu vực đã phát hiện và thông báo có dịch cúm xảy ra trên người Chỉtính riêng từ năm 2003 đến nay, dịch cúm A/H5N1 đã được ghi nhận ở 15quốc gia: Azerbaijan, Băng-la-đét, Campuchia, Trung Quốc, Thái Lan, ViệtNam, Indonesia, Iraq, Thổ Nhĩ Kỳ… với 431 người mắc, tử vong 262 người[77], [78], [99], [100]

Tổ chức Y tế thế giới cảnh báo, trong thời gian tới có thể vi rút cúm giacầm biến chủng, thành chủng mới có độc lực cao, lây truyền từ người sangngười, ước tính khoảng 1 - 40 triệu người tử vong

Nếu đại dịch xảy ra trên toàn thế giới trong vòng một năm, sẽ ảnhhưởng tới hơn một phần tư tổng dân số trên thế giới Khi đó, hệ thống y tế sẽ

bị quá tải, mọi hoạt động như buôn bán, du lịch bị ngừng trên toàn cầu [17]

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Đối với cúm A/H1N1, Việt Nam là nước thứ 54 thông báo các trườnghợp nhiễm cúm A/H1N1 mới Kể từ trường hợp cúm đại dịch A/H5N1 đượcphát hiện đầu tiên vào ngày 30 tháng 5 năm 2009, tính đến tháng 8 năm 2009,Việt Nam đã ghi nhận 1078 trường hợp dương tính ở 36 tỉnh/thành phố và 01

ca tử vong Sau 7 tuần khống chế thành công dịch ở các ca bệnh xâm nhập rảirác từ các nước và vùng có dịch nhập cảnh vào Việt Nam, từ giữa tháng 7năm 2009, dịch bắt đầu có dấu hiệu lan ra cộng đồng, tăng số người mắc tạicác nơi tập trung đông người như trường học, cơ quan công sở và cộng đồng[37], [38], [67] Kể từ khi dịch lan rộng ra cộng đồng, đến nay ở Việt Nam,trong số 356 trường hợp dương tính với vi rút đại dịch A/H1N1, chủ yếu làcác trường hợp là học sinh, sinh viên (88%) và ở nhóm tuổi 11-30 tuổi.Tính đến ngày 7/8/2009, Việt Nam đã ghi nhận thêm 35 trường hợp dươngtính với cúm A/H1N1 (miền Nam: 18 ca; miền Bắc: 08 ca; miền Trung: 4ca; Tây Nguyên: 5 ca) [61], [65] Tích lũy cả nước, đến ngày 19 tháng 1 năm

2010, đã ghi nhận 11.187 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, trong đó

có 58 trường hợp tử vong [20], [21], [22], [23]

Đối với cúm A/H5N1, Việt Nam là quốc gia có số mắc và chết do cúmA/H5N1 trên người đứng thứ 2 trên thế giới Cuối năm 2003, đầu năm 2004cùng với dịch cúm A/H5N1 xảy ra trên gia cầm, tại nước ta đã xuất hiện cúmvới phân typ A/H5N1 trên người Kể từ trường hợp mắc cúm đầu tiên ngày26/12/2003 đến nay, tại Việt Nam đã ghi nhận 4 đợt dịch với 93 trường hợpmắc, trong đó 42 trường hợp tử vong tại 32 tỉnh/thành phố [17]

Dịch cúm gia cầm ở nước ta xuất hiện lần đầu tiên vào cuối tháng12/2003, đến 27/02/2004 cơ bản đã khống chế được dịch Sau gần 2 thángkhông có ổ dịch mới, đến giữa tháng 4/2004 dịch lại bắt đầu tái phát rải rácđến tháng 11/2004 và bùng tái phát trở lại vào cuối tháng 12 đến nay, caođiểm nhất vào tháng 01/2005 Có 4 đợt dịch cúm A (H5N1) trong thời gianqua [26], [32], [33]

Việc nuôi gia cầm xen lẫn với động vật khác như lợn tạo cơ hội cho các

vi rút có thể trao đổi gen và đột biến tạo nên chủng vi rút mới Biến chủng của

vi rút cúm trên cơ sở vi rút cúm A đã tạo nên vi rút cúm A/H1N1 mới lâytruyền từ người sang người đang gây dịch tại các nước trên thế giới Tổ chức

Y tế thế giới đã chuyển sang cấp độ 6 (cấp độ cao nhất của đại dịch) ở bất kỳthời điểm nào Vi rút cúm A/H1N1 mới này có thể tái tổ hợp với vi rút cúmA/H5N1 trên gia cầm, lợn hay ở người hình thành một chủng vi rút mới[112], [119] Vi rút mang gien tái tổ hợp này sẽ có khả năng lây truyền nhanh

và tỷ lệ chết cao ở người, gây tổn thất to lớn đến kinh tế-xã hội của Việt Nam

1.1.3.3 Dịch cúm tại tỉnh Quảng Ninh

Tại Quảng Ninh năm 2003 xuất hiện dịch cúm gia cầm trong phạm vinhiều huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh Năm 2004 có 2 người bệnh vào điều

trị, cả 2 người bệnh đều dương tính cúm A/H5N1 Tháng 1/2009 có 01 ngườibệnh dương tính cúm A/H5N1 Bệnh khởi phát từ ngày 28/01/2008, vào điềutrị tại Trung tâm y tế huyện Đầm Hà ngày 31/01/2009, chuyển bệnh viện Đakhoa khu vực Tiên Yên ngày 02/02/2009 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh ngày03/02/2009 với chẩn đoán xác định cúm A/H5N1 Người bệnh đã được điềutrị tại phòng cách ly khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Đa khoa tỉnh QuảngNinh Người bệnh bị suy đa tạng tử vong ngày 21/02/2009 sau 19 ngày điềutrị tích cực với sự hỗ trợ trực tiếp của các bác sĩ của bệnh viện Trung ương.Đến nay, tỉnh Quảng Ninh chưa phát hiện thêm trường hợp nhiễm cúmA/H5N1.

Dịch cúm A/H1N1 tại Quảng Ninh, tính đến ngày 20/12/2009 ghi nhận

135 chùm ca bệnh với tổng số 6493 trường hợp mắc tại 11 huyện thị, tậptrung chủ yếu tại Hạ Long, Cẩm Phả, Đông Triều, Yên Hưng, Uông Bí, BaChẽ trong đó có 41 ca dương tính với cúm A/H1N1 Hiện tại, 6.403 trườnghợp đã điều trị khỏi, số còn lại đang điều trị bệnh viện, cách ly tại cộng đồng.Tích luỹ số mắc/tử vong từ đầu năm đến nay là 6493/1 Theo báo cáo củaTrung tâm Y tế dự phòng tỉnh, tính đến ngày 29/3/2011 trên địa bàn tỉnhQuảng Ninh đã xuất hiện 02 trường hợp nhiễm cúm A/H1N1 Hiện tại, 02người bệnh đã được điều trị khỏi bệnh và ra viện

1.2 THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CỦA CÁN BỘ Y TẾ VỀ KIỂM SOÁT CÚM A TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÁC TUYẾN Ở VIỆT NAM

Một nghiên cứu do Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế tiến hànhtrên toàn bộ các bệnh viện đa khoa tỉnh, huyện tại 63 tỉnh/thành, một số bệnhviện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế và một số bệnh viện ngànhkhác đã cho thấy khả năng ứng phó với dịch cúm A của hệ thống bệnh viện ởnước ta [27]

1.2.1 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc

1.2.1.1 Cơ sở vật chất, trang thiết bị chung

Hầu hết bệnh viện các tuyến đã sẵn sàng cho việc thu dung người bệnh,song cơ sở vật chất (khu điều trị cách ly và số khoa có tiềm năng thu dung) lạichưa đủ đáp ứng một khi dịch bùng phát với lưu lượng người bệnh lớn Thực

tế, các bệnh viện cũng đã có khu điều trị cách ly Tổng số bệnh viện có khuđiều trị cách ly chiếm 73,7%, trong đó tuyến tỉnh chỉ chiếm 71,8% và tuyếnhuyện có chiếm 74,4% có khu điều trị cách ly Các bệnh viện tỉnh và huyệnđều có sơ đồ mặt bằng Tỷ lệ BV có sơ đồ mặt bằng ở cả hai tuyến gộp lại là95,8%; trong đó ở tuyến tỉnh là 96,5% và ở tuyến huyện là 95,6% [27]

Các bệnh viện đã thiết lập các khu hoặc các đơn vị cách ly điều trị cúm,song tỷ lệ bệnh viện có buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm cao hơn nhiều

so với tỷ lệ bệnh viện có khu cách ly cúm riêng biệt tại các bệnh viện Chỉkhoảng 2/3 số bệnh viện có khu cách ly cúm riêng biệt, nhưng có tới 91,2%

số bệnh viện có buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm Theo báo cáo, hiệnnay toàn quốc chỉ có 31 bệnh viện có buồng cách ly điều trị cúm có buồngđệm (một số thiết kế buồng cách ly áp lực âm (chiếm 4,6%), trong đó có 10bệnh viện tuyến tỉnh (chiếm 6,1%), 21 bệnh viện tại tuyến huyện (chỉ chiếm4,2%) Trong khi tỷ lệ BV có khu cách ly riêng biệt dường như tương đồng ở

cả hai tuyến thì tỷ lệ bệnh viện có buồng/đơn vị cách ly cúm ở tuyến huyện lạicao hơn so với tuyến tỉnh (93.6% so với 83.4%) Số phòng cách ly trung bìnhtại một bệnh viện tỉnh là 4,5, còn tại một bệnh viện huyện là 2,4 [27]

Việc sử dụng biển hiệu xanh, vàng, đỏ để khoanh vùng đơn vị/phòng cách

ly cúm chưa được phổ biến ở cả hai tuyến Chỉ có 37.9% bệnh viện sử dụng hìnhthức khoanh vùng này (35% ở tuyến tỉnh, 46% ở tuyến huyện)

Trong trường hợp có cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1, các bệnh viện còn

có thể sử dụng một số khoa lâm sàng khác (ngoài khu cách ly điều trị hiện nay)

để tiếp nhận người bệnh, song tỷ lệ này không cao Bốn khoa được nhắc tớinhiều nhất là khoa truyền nhiễm, khoa nhi, khoa hồi sức cấp cứu, khoa nộitổng hợp

Hầu hết bệnh viện có hội đồng/ban chống nhiễm khuẩn (96,3%) và86,7% bệnh viện có khoa - tổ chống nhiễm khuẩn Như vậy, việc thực hiệnnghiêm túc quy chế bệnh viện trong việc thành lập hội đồng/ban chống nhiễmkhuẩn và khoa/tổ chống nhiễm khuẩn vẫn còn sự chênh lệch Tuy nhiên tìnhhình hoạt động và vai trò của hội đồng/ban chống nhiễm khuẩn, cơ sở vậtchất, trang thiết bị, nhân lực và hoạt động của khoa/tổ chống nhiễm khuẩn củacác bệnh viện chưa được tìm hiểu sâu

Theo số liệu đã thu thập được, có sự chênh lệch lớn về số bệnh viện cóquy trình thu gom rác thải tại các tuyến, tổng số các bệnh viện có quy trìnhthu gom, xử lý rác thải liên quan tới cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1chiếm63,0%, trong đó tỷ lệ tại tuyến tỉnh là 79,1%, tuyến huyện chỉ là 57,8% Việclưu trữ chất thải và công tác giặt là, thu gom và xử lý đồ vải lây nhiễm liênquan tới cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 vẫn chưa được phủ toàn bộ các bệnhviện Số bệnh viện có khu lưu giữ chất thải y tế lên tới 77,1%, trong đó tuyếntỉnh 81,6%, tuyến huyện là 75,4% [27]

1.2.1.2 Trang thiết bị liên quan đến chẩn đoán và điều trị cúm A/H5N1 và

cúm A/H1N1

Các trang thiết bị chính được sử dụng trong điều trị cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 tại bệnh viện các tuyến gồm Xquang di động, máy thở xâmnhập và không xâm nhập, máy thở có Monitor và máy CPAP Cả tuyến tỉnh

và huyện đều được trang bị bốn loại máy này để chẩn đoán và điều trị cúm,song số lượng còn rất hạn chế Trong khi số lượng máy thở có Monitor tạituyến tỉnh là 3,18 chiếc/bệnh viện thì số lượng máy thở có Monitor tại tuyếnhuyện chỉ là 0,42 chiếc/bệnh viện Sự phân bố máy thở có Monitor là hợp lý

vì đối với bệnh viện tuyến huyện, khả năng thở máy còn hạn chế do chưa đủđiều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất hỗ trợ khác (hệ thống oxy, năng lực hồisức cấp cứu) Đáng lưu ý số máy điện tim của tuyến tỉnh có tới 413 chiếc(2,53 chiếc/bệnh viện) thì tại tuyến huyện chỉ có 67 chiếc (0,13 chiếc/bệnhviện) Lý do chủ yếu là đối với bệnh viện huyện, thường chỉ trang bị chung 1máy điện tim cho toàn bệnh viện, không bố trí riêng máy điện tim cho đơn vịđiều trị cúm.

Máy X quang di động sử dụng để chụp tại giường có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trường hợp suy hô hấp nặng và theodõi tổn thương phổi trong cúm Hiện nay số bệnh viện tỉnh mới chỉ có 128chiếc (0.78 chiếc/bệnh viện) và bệnh viện tuyến huyện cũng chỉ có 131 chiếc,trung bình khoảng 0,26 chiếc/bệnh viện [27] Điều này thể hiện số lượng máyXquang di động vẫn rất hạn chế trong bệnh viện các tuyến Nhìn chungXquang di động ở cả hai tuyến còn hoạt động tốt (ít khi trục trặc) Tỷ lệ bệnhviện báo cáo tình trạng máy hoạt động tốt ở tuyến tỉnh là 53% và ở tuyếnhuyện là 53% Hầu hết các bệnh viện đã và đang sử dụng Xquang di động,song tần suất sử dụng chưa thật thường xuyên, nhất là với tuyến huyện.Gần 62% bệnh viện tỉnh báo cáo sử dụng rất thường xuyên Xquang di độngtrong khi đó chỉ dưới 1/3 bệnh viện huyện sử dụng Xquang di động rấtthường xuyên

Khoảng gần một nửa bệnh viện cho rằng máy thở có chức năng thởxâm nhập và không xâm nhập của các bệnh viện này (ở cả hai tuyến) còn hoạtđộng tốt Tỷ lệ này ở tuyến tỉnh là 46% và ở tuyến huyện là 42% Bên cạnh

đó, có trên 13% ở bệnh viện tỉnh và trên 17% ở bệnh viện huyện rơi vào tìnhtrạng thường xuyên trục trặc Một tỷ lệ tương đương các bệnh viện cho rằng

họ có máy thở bị hỏng, không thể đưa vào sử dụng (13% cho tuyến tỉnh và17% cho tuyến huyện) [27]

Trên 70% bệnh viện cho rằng máy thở có Monitor (với cả hai tuyến)còn hoạt động tốt Tỷ lệ này ở tuyến tỉnh là 71% và ở tuyến huyện là 73% Tỷ

lệ BV tỉnh báo cáo máy trục trặc là 12% và tuyến huyện là 7% Tần suất sửdụng máy ở tuyến tỉnh cao hơn tuyến huyện: trong khi có tới gần 2/3 bệnhviện tỉnh sử dụng rất thường xuyên (65%), thì chỉ chưa đầy 1/3 bệnh việnhuyện sử dụng ở mức độ này Vẫn còn tỷ lệ đáng kể máy thở chức năng cao

có Monitor rất hiếm được sử dụng hoặc không bao giờ được sử dụng Tỷ lệnày chiếm khoảng 12% BV tỉnh và 17,4% BV huyện [27]

Ngoài bốn loại trang thiết bị chủ yếu nói trên, các bệnh viện còn có mộtloạt thiết bị điều trị hồi sức cấp cứu, song việc trang bị và dự phòng này vẫn ởmức khiêm tốn Cụ thể là, ở cả hai tuyến, trong số 11 hạng mục được liệt kê,chỉ có máy monitor, máy hút dịch là phổ biến hơn cả, có mặt tại phần lớn cácbệnh viện (từ 70-80%) Các thiết bị khác như bơm tiêm điện, máy truyềndịch, máy tạo nén oxy, giường hồi sức cấp cứu, máy đo độ bão hòa oxy chỉ cómặt tại khoảng một nửa số bệnh viện ở cả hai tuyến Hệ thống oxy và khí néntrung tâm còn rất hạn chế ở tuyến tỉnh và rất hiếm ở tuyến huyện, ảnh hưởngnhiều đến chất lượng hồi sức hô hấp tại các bệnh viện này

Các thiết bị bảo hộ cá nhân phòng lây nhiễm cúm A/H5N1 và cúmA/H1N1 được các bệnh viện liệt kê bao gồm 7 hạng mục: 1 Bộ trang phụcbảo hộ cá nhân, 2 Khẩu trang N95, 3 Găng tay, 4 Kính bảo hộ, 5 Áochoàng, 6 Mũ, 7 Bọc giấy Trong số này, phổ biến nhất là bộ quần áo bảo hộ

cá nhân và khẩu trang N95 Tỷ lệ bệnh viện báo cáo có hai hạng mục nàychiếm trên 70% tại tuyến tỉnh và tuyến huyện (theo thứ tự trên) Trung bìnhtại mỗi bệnh viện tỉnh có 270 bộ bảo hộ cá nhân và tại mỗi bệnh viện huyện là

191 bộ Số lượng trung bình khẩu trang N95 là 348 chiếc tại tuyến tỉnh và 275chiếc tại tuyến huyện [27]

Hai xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán cúm là PCR và realtimePCR chỉ được thực hiện ở một số ít tỉnh và bệnh viện trung ương Cụ thể làchỉ có 9,6% bệnh viện tỉnh báo cáo là có khả năng xét nghiệm PCR Bên cạnh

đó, mới chỉ có 5,3% bệnh viện tỉnh trong tổng số gửi lại phiếu báo cáo là cókhả năng làm xét nghiệm realtime PCR

Xét nghiệm đo nồng độ khí trong máu động mạch tại khoa xét nghiệmcũng chỉ có thể được thực hiện tại 20,2% bệnh viện tỉnh và 9,4% bệnh việnhuyện trong số gửi lại phiếu

1.2.1.3 Về thực trạng thuốc điều trị cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 (Tamiflu)

Cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (01/2010), thuốc điều trị cúmchủ yếu vẫn là Tamiflu (Oseltamivir) Kênh phân phối chủ yếu từ Bộ Y tế tớicác sở y tế rồi đến các bệnh viện các tuyến: tỉnh, huyện, xã Các sở đều có hệthống giám sát sử dụng thuốc để điều phối kịp thời Tính đến thời điểm kếtthúc nghiên cứu, các sở y tế đều cho rằng họ có đủ cơ số thuốc Tamiflu đểứng phó với dịch cúm Trong quá trình ứng phó điều trị cúm, các tỉnh đều đãthực hiện tốt chủ trương luân chuyển thuốc để đảm bảo không có thuốc quáhạn sử dụng và lãng phí thuốc

1.2.2 Kiến thức, thái độ, thực hành và các yếu tố liên quan đến điều trị cúm của cán bộ y tế

1.2.2.1 Nhân lực và năng lực chuyên môn trong phòng chống dịch

Những khoa có khả năng cao nhất tiếp nhận và điều trị cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 bao gồm: Khoa khám bệnh, khoa cấp cứu tổng hợp, khoa hồisức tích cực và chống độc, khoa nội tổng hợp, khoa lây, lao và khoa nhi

Số lượng nhân viên hiện nay chỉ đáp ứng được với nhiệm vụ và chứcnăng hàng ngày của khoa Một khi đại dịch bùng phát, lưu lượng người bệnhtăng lên đột ngột, lại chịu sự điều chuyển nhân lực cho các khu/buồng điều trịcách ly thì con số này là không đủ Kết quả phân tích các thông tin phỏng vấn

sâu cho thấy hầu hết các điều kiện chỉ đáp ứng lượng người bệnh ít, nếu cóđại dịch thì sẽ thiếu nhiều, cần huy động sự hỗ trợ

Theo báo cáo từ các bệnh viện, nội dung tập huấn liên quan đến cúmA/H5N1 và cúm A/H1N1 rất đa dạng và bao phủ nhiều mức độ ứng phó dịch:

từ dịch tễ, chẩn đoán, sử dụng phương tiện bảo hộ, điều trị người bệnh cúmcho đến các kỹ thuật điều trị hỗ trợ suy hô hấp, thở máy Từ 2004 đến nay,phần lớn bệnh viện hai tuyến tỉnh và huyện tổ chức tập huấn hoặc cử cán bộ

đi tập huấn về dịch tễ, kế hoạch phòng chống dịch chung, sử dụng phươngtiện bảo hộ phòng chống dịch và xử trí người bệnh cúm Tỷ lệ các bệnh việntỉnh và huyện có cán bộ được tập huấn về các nội dung này dao động từ 56đến 74% Như vậy, vẫn còn ít nhất 1/3 bệnh viện chưa có cán bộ được tậphuấn chính thức về các nội dung này [27]

Các nội dung về biện pháp hỗ trợ hô hấp, chăm sóc thở máy, chẩn đoán

và xử trí hội chứng suy đa tạng và phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoáncúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 vẫn chưa được phổ cập Chưa đầy một nửa cácbệnh viện tỉnh và huyện báo cáo là đã tổ chức hoặc cử cán bộ dự tập huấn vềcác nội dung này trong hai năm qua

Đáng lưu ý, kế hoạch phòng chống cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 nóichung và kế hoạch khẩn cấp phòng chống tại bệnh viện là hai nội dung rấtquan trọng, song chỉ có hơn 60% các bệnh viện tổ chức tập huấn hoặc cửngười dự tập huấn về kế hoạch phòng chống đại dịch và khoảng một nửađược tập huấn về kế hoạch phòng chống tại bệnh viện Tuy nhiên, khảo sátbảng hỏi với các CBYT bệnh viện lại cho thấy một kết quả rất khả quan: tất

cả CBYT (cả bốn tuyến) nắm được kế hoạch phòng chống cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 của đơn vị mình [27]

Đối tượng tập huấn về cũng khá đa dạng, đặc biệt là bác sĩ và điềudưỡng Đây là hai lực lượng tiên phong và trực tiếp trong khâu khám, điều trị

và chăm sóc người bệnh cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 Theo báo cáo từ cácbệnh viện, trung bình có khoảng 40-60 bác sĩ và khoảng 100 điều dưỡng viêntại mỗi bệnh viện tỉnh được tập huấn về từng nội dung liên quan Ở mỗi bệnhviện huyện, con số này dao động từ 20-30 bác sĩ và khoảng 30-50 điều dưỡng.Hình thức tập huấn chủ yếu cho các nội dung liên quan là ‘tại chỗ’, tức là tổchức tập huấn tại bệnh viện Việc cử cán bộ đi dự tập huấn ở nơi khác cũng cónhưng với số lượng cán bộ ít hơn rất nhiều.

Công tác lập kế hoạch và thông tin báo cáo được chuẩn bị khá chu đáotại các bệnh viện thuộc cả ba tuyến Hầu hết các bệnh viện đã thành lập banchỉ đạo phòng chống cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 Tỷ lệ bệnh viện đã thànhlập ban chỉ đạo là 90% tại tuyến tỉnh, 89% tại tuyến huyện

Hầu hết các bệnh viện đều đã có kế hoạch đối phó với cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 Tỷ lệ bệnh viện có kế hoạch này ở tuyến tỉnh là 92%, còn ởtuyến huyện là 88% Các bệnh viện đều có kế hoạch phòng chống cúmA/H5N1 và cúm A/H1N1 đã tổ chức hướng dẫn hoặc tập huấn kế hoạch nàycho nhân viên của mình Tỷ lệ bệnh viện phổ biến kế hoạch này cho nhânviên là 95% ở tuyến tỉnh và 96% ở tuyến huyện [27]

1.2.2.2 Kiến thức, thái độ, thực hành và các yếu tố liên quan của CBYT về

phòng chống, điều trị cúm

Nhìn chung, CBYT các tuyến có cùng quan điểm về khái niệm và triệuchứng, song lại chưa nhất quán về tính chất nguy hiểm của cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 Hầu hết người tham gia cho rằng cúm A/H5N1 và cúmA/H1N1 do H5N1 hoặc H1N1 gây ra; 86,3% cho rằng cúm A/H5N1 và cúmA/H1N1 là bệnh có các triệu chứng nhẹ/nặng về đường hô hấp; 63,3% chorằng đây là bệnh có tỷ lệ tử vong cao Chỉ có 12,3% cho rằng cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 là bệnh cảm cúm thông thường Một số ít (1,4%) cho rằng cúm

A/H5N1 và cúm A/H1N1 có khả năng lan truyền nhanh và diễn biến bấtthường [27]

Hầu hết CBYT nắm được tiêu chí chẩn đoán xác định một ca cúmA/H5N1 và cúm A/H1N1 Hơn 84% CBYT dựa vào kết quả xét nghiệm bệnhphẩm đường hô hấp; trong khi ấy 89% dựa vào kết quả xét nghiệm PCR; 74%CBYT dựa vào cả hai tiêu chí trên Toàn bộ CBYT tham gia nghiên cứu chorằng cần thiết phải điều trị hỗ trợ người bệnh cúm (99%) Trong đó, hơn 90%(từ 91- 96%) cho rằng cần phải hạ sốt (96%), bảo đảm chế độ dinh dưỡng(94%) và chăm sóc hợp lý (91%) [27]

CBYT có thể chỉ dựa vào một tiêu chí hoặc nhiều tiêu chí để xuất việnngười bệnh Cụ thể là, khoảng 70% CBYT các tuyến dựa vào mỗi tiêu chí nóitrên để xuất viện Điều này cho thấy, các tiêu chí này đều rất quan trọng trongviệc đưa ra quyết định xuất viện của một CBYT Tuy nhiên, trên thực tế, hơn80% CBYT lại dựa vào từ 2 tiêu chí xuất viện trở lên Chẳng hạn, có tới45,3% CBYT dựa vào cả bốn tiêu chí trên; 22% dựa vào 3 tiêu chí Khoảng1/3 còn lại dựa vào một hoặc hai tiêu chí [27]

1.2.2.3 Kiến thức về báo cáo dịch và phòng lây nhiễm cúm A/H5N1 và cúm

A/H1N1 trong bệnh viện

Cán bộ y tế các tuyến có thái độ nghiêm túc và khẩn trương trong việcthực hiện các quy định báo cáo cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 Toàn bộCBYT đều biết kế hoạch phòng chống và quy định báo cáo cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 của đơn vị mình (99,8% và 99,2%)

Đa phần các cán bộ CBYT (99,3%) cho biết cần phải  tổ chức khu vựccách ly trong bệnh viện; 95% cho rằng khi phát hiện người bệnh nghi ngờ,CBYT phải chỉ dẫn người bệnh đến nơi được chỉ định tiếp nhận để đượckhám và phân loại; 96,3% cho rằng cần phải hạn chế người ra vào khu vực

cách ly; 92% cho rằng cần bố trí hoá chất khử khuẩn (cloramin B 5%,chlorhexidine 5%) trước cửa buồng bệnh.

Các bệnh viện đều có khu khám tư vấn, phân loại người bệnh trước khiđưa vào theo dõi điều trị cúm Ở bệnh viện đa khoa tỉnh và các bệnh việnTrung ương, đó thường là một phòng tư vấn bệnh hô hấp/cúm Còn ở tuyếnhuyện thì đó là một bàn tư vấn

1.2.3 Khả năng tổ chức, triển khai, kiểm soát tại các bệnh viện

1.2.3.1 Kế hoạch phòng chống cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1

Công tác lập kế hoạch và thông tin báo cáo được chuẩn bị khá chu đáotại các bệnh viện thuộc cả ba tuyến Hầu hết các bệnh viện đã thành lập banchỉ đạo phòng chống cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 Tỷ lệ bệnh viện đã thànhlập ban chỉ đạo là 90% tại tuyến tỉnh, 89% tại tuyến huyện

Hầu hết bệnh viện đều đã có kế hoạch đối phó với cúm A/H5N1 vàcúm A/H1N1 Tỷ lệ bệnh viện có kế hoạch này ở tuyến tỉnh là 92%, còn ởtuyến huyện là 88% Các bệnh viện có kế hoạch phòng chống cúm A/H5N1

và cúm A/H1N1 đã tổ chức hướng dẫn hoặc tập huấn kế hoạch này cho nhânviên của mình Tỷ lệ bệnh viện phổ biến kế hoạch này cho nhân viên là 95% ởtuyến tỉnh và 96% ở tuyến huyện [27]

1.2.3.2 Khả năng hỗ trợ tuyến dưới và các đơn vị lân cận, tổ chức và chỉ

đạo giám sát, kiểm tra dịch

Ngay từ khi có dịch H5N1, các tỉnh đã thành lập ban chỉ đạo liên ngànhphòng chống cúm các cấp (tỉnh, huyện) do Phó Chủ tịch hoặc Chủ tịch tỉnhlàm trưởng ban Hai thành phần chính của Ban chỉ đạo là ngành y tế và giáodục Ngành văn hóa thông tin và truyền thông đại chúng cũng vào cuộc đểđiều phối và triển khai các hoạt động truyền thông cộng đồng

Ngành y tế hoạt động theo hai hệ thống: dự phòng và điều trị Mỗi hệthống có một đội cơ động kiêm nhiệm từ các phòng ban khác nhau Thông

thường, đội cơ động dự phòng lấy cán bộ từ khoa dịch tễ của trung tâm y tế

dự phòng tỉnh/trung tâm y tế huyện làm chủ đạo Đội cơ động điều trị lấy cán

bộ từ các khoa/phòng của bệnh viện đa khoa tỉnh/huyện Về nguyên tắc haiđội dự phòng và điều trị phối kết hợp với nhau để lập kế hoạch và triển khaicác hoạt động phòng chống cúm Họ họp định kỳ hàng tháng hoặc đột xuấtkhi có dịch để phối hợp

Chức năng hai đội khá độc lập nhưng lại được thực hiện trong một hệthống có liên kết chặt chẽ Đội dự phòng thiên về tuyên truyền cộng đồng vàthực hiện vệ sinh môi trường Trong khi ấy, đội điều trị cử người xuống địabàn dịch để phân loại người bệnh, vận chuyển người bệnh, hoặc hướngdẫn/điều trị tại chỗ Đôi khi, đội cơ động điều trị chủ động ở lại các bệnh viện

dã chiến (được thiết lập tại trường học hoặc công sở) để hướng dẫn hoặc trựctiếp điều trị các chùm ca bệnh Các cơ sở y tế địa phương cũng vào cuộc bằngcách trực tiếp điều trị và giám sát ca bệnh tại khu cách ly (dã chiến) hoặc tạicộng đồng Họ cũng chịu trách nhiệm báo cáo tình hình bệnh và hiện trạngtrang thiết bị và thuốc lên cấp trên để tiện cho việc lập kế hoạch và phân bổnguồn lực

Trong suốt quá trình dịch, truyền thông đại chúng và tại cộng đồng tỏ

ra rất hiệu quả Việc tuyên truyền về mức độ nghiêm trọng và sức lan tràn củadịch cùng với những hình ảnh cụ thể đã thực sự tạo ra những hồi chuông báođộng trong toàn cộng đồng

Hỗ trợ kỹ thuật giữa các đơn vị y tế các tuyến và trong cùng một tuyếnphổ biến nhất là sử dụng máy thở Các bệnh viện Trung ương thường là nơi

hỗ trợ kỹ thuật cho các bệnh viện tỉnh, huyện trong cùng địa bàn Hìnhthái/hình thức hỗ trợ này tương đồng giữa các vùng khác nhau trong mẫunghiên cứu Các bác sĩ tuyến huyện được tập huấn dài ngày, được thực hànhtrên người bệnh Họ được thực hành trên máy thở giống như loại máy màbệnh viện họ có (tuyến huyện) Tuy nhiên, các bác sĩ tuyến huyện sau khi

được tập huấn rất ít có cơ hội được thực hành tại bệnh viện của họ Lý do đơngiản là ít người bệnh nặng đến mức phải dùng máy thở Mặc dù vậy, đây cũng

là một ví dụ sinh động về cơ chế phối hợp và hỗ trợ kỹ thuật từ tuyến trungương, tỉnh cho tuyến huyện

Một số Sở y tế, trong đó có sở y tế thành phố Hồ Chí Minh và QuảngBình có phương án việc tăng cường hỗ trợ kỹ thuật sử dụng máy thở ngay tạituyến huyện trong trường hợp cúm A/H5N1 và cúm A/H1N1 bùng phát Cụthể là, khi có nhiều người bệnh nặng cần sử dụng máy thở tại một bệnh việnhuyện, thì bệnh viện Trung ương tại khu vực hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh sẽ

cử bác sĩ có kinh nghiệm dùng máy thở về để trợ giúp, hướng dẫn và chuyểngiao kỹ thuật Dần dần, cách này sẽ làm tăng kỹ năng sử dụng máy thở chobác sĩ tuyến huyện [27]

Như vậy, vi rút cúm đã được nghiên cứu và tìm hiểu từ rất lâu, tuynhiên, cho đên nay, loài người vẫn chưa có những hiểu biết đầy đủ về vi rútcúm, cơ chế lây bệnh, phổ lâm sàng, thuốc điều trị đặc hiệu và vacxin phòngchống đối với bệnh dịch này Do vậy, trong thời gian tới, đây vẫn sẽ lànhững thách thức lớn đối với hệ thống y tế thế giới nói chung và y tế ViệtNam nói riêng Tại Việt Nam, khi dịch cúm A xuất hiện và lây lan nhanh, tất

cả các cấp ủy đảng, chính quyền từ Trung ương đến địa phương, các bộ, ban,ngành, các tổ chức đoàn thể và cộng đồng đều đã tích cực vào cuộc và bướcđầu đã khống chế được sự lây lan của đại dịch cúm A Đặc biệt, với sự đầu tưcủa Chính phủ và ngành Y tế, năng lực ứng phó với dịch cúm của hệ thốngbệnh viện các tuyến tại Việt Nam đã được cải thiện và nâng cao đáng kể, tuynhiên, mỗi bệnh viện cần phải thường xuyên kiểm tra, đánh giá lại khả năngđáp ứng với đại dịch để kịp thời phát hiện những hạn chế, yếu kém, tìm giảipháp khắc phục để đối phó hiệu quả khi có đại dịch xảy ra

1.3 GIẢI PHÁP PHÒNG, CHỐNG DỊCH CÚM

1.3.1 Nguyên tắc phòng, chống dịch

1.3.1.1 Nguyên tắc chung

Các bệnh truyền nhiễm có tác nhân gây bệnh, nguồn lây nhiễm, các yếu

tố trung gian truyền nhiễm vô cùng đa dạng tùy theo từng bệnh và tình hìnhdịch bệnh cụ thể Để phòng, chống dịch, phải can thiệp vào ba mắt xích củamột quá trình dịch gồm [9]:

- Biện pháp phòng, chống với nguồn truyền nhiễm: phát hiện sớm vàchính xác mọi nguồn truyền nhiễm, các người bệnh có triệu chứng điển hình,chú ý các trường hợp nhiễm không triệu chứng Tổ chức cách ly hợp lý vàđiều trị tiệt căn cho nguồn truyền nhiễm Quản lý những trường hợp bệnh cóthời gian thải mầm bệnh kéo dài kể cả các trường hợp mang mầm bệnh khôngtriệu chứng Hạn chế sự tiếp xúc của người và động vật ốm, tiêu diệt chúngkhi điều kiện cho phép

- Biện pháp phòng, chống với yếu tố trung gian: khử khuẩn tẩy uế chấtthải người bệnh, nước, thực phẩm, đồ dùng sinh hoạt và y tế, không khí ônhiễm để tiêu diệt mầm bệnh được thải ra môi trường Tiêu diệt côn trùng cóvai trò ổ chứa và véc tơ truyền bệnh trong các giai đoạn sinh lý khác nhau củachúng Thực hiện tốt các khâu vệ sinh ăn uống, cá nhân và môi trường sống

- Biện pháp phòng, chống với khối cảm thụ: tiến hành mọi biện phápnhằm nâng cao sức khỏe chung của cơ thể, tăng cường khả năng miễn dịchkhông đặc hiệu Tiến hành công tác tiêm vắc xin, dùng thuốc dự phòng một

số trường hợp có nguy cơ cao trong cộng đồng khi cần thiết

1.3.1.2 Báo cáo, thông báo dịch bệnh [11], [35]

Để giúp cho công tác giám sát dịch, lập kế hoạch các biện pháp phòng,chống dịch kịp thời, có hiệu quả, đồng thời giúp cho công tác tuyên truyềngiáo dục phòng, chống dịch

Báo cáo định kỳ theo tháng, quý, năm tới cơ quan cấp trên và cơ quanquản lý hành chính cùng cấp về số lượng mắc bệnh, chỉ số mắc bệnh trên

1000 hoặc 100.000 dân, số tử vong, số di chứng theo các nhóm tuổi, giới tính,nghề nghiệp….

Báo cáo đột xuất khi có dịch bùng nổ hoặc khi xuất viện, các trườnghợp bệnh của một số bệnh đặc biệt nguy hiểm, cần có thêm thông tin về đặcđiểm lâm sàng, vi sinh vật, chẩn đoán sơ bộ, đặc điểm dịch tễ học có liênquan tới các bệnh dịch được báo cáo trong cộng đồng

1.3.1.3 Tổ chức cách ly và quản lý nguồn truyền nhiễm

Nhằm ngăn chặn sự phát tán rộng của mầm bệnh, góp phần phòng,chống dịch trong cộng đồng, hạn chế sự tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp củanguồn truyền nhiễm với cơ thể cảm thụ

Hình thức cách ly tại gia đình, ký túc xá, doanh trại là hình thức ápdụng cho các bệnh truyền nhiễm thông thường, tuy nhiên đòi hỏi cộng đồngphải có các kiến thức, thái độ, thực hành nhất định về bệnh truyền nhiễm cầncách ly

Cách ly tại bệnh viện truyền nhiễm hoặc cơ sở điều trị được áp dụngvới các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm với cộng đồng

Cách ly bắt buộc trong khu vực cách ly nghiêm ngặt được áp dụng chocác bệnh viện đặc biệt nguy hiểm hoặc trong tình huống đặc biệt có chiếntranh sinh học

1.3.1.4 Xử lý vụ dịch, ổ dịch [40]

Xử lý vụ dịch, ổ dịch của bệnh nhiễm trùng là biện pháp phòng chốngdịch tổng hợp bao gồm các khâu điều tra, chẩn đoán nguyên nhân dịch, thihành các biện pháp chống dịch cộng đồng, làm sạch ổ dịch và đánh giá cáccông tác xử lý ổ dịch, dập tắt vụ dịch làm sạch môi trường sống của cộngđồng sau dịch

Tiến hành điều tra cần thiết để bổ sung hoặc khẳng định giả thuyết chẩnđoán nguyên nhân của vụ dịch, nắm các thông tin về lâm sàng, về sinh học,huyết thanh học và dịch tễ học tại cộng đồng.

Xác định và mô tả một cách khoa học đặc điểm của vụ dịch, ổ dịch vềkhông gian, thời gian, cường độ dịch, tốc độ lan truyền của các yếu tố nguy

cơ, nhóm người có nguy cơ cao

Tiến hành từng bước hoặc đồng bộ các biện pháp can thiệp phòng,chống bao gồm các biện pháp với nguồn truyền nhiễm như cách ly, quản lý,điều trị , các biện pháp với yếu tố truyền nhiễm như khử trùng, phòng, diệt côntrùng, các biện pháp với khối cảm thụ như uống thuốc dự phòng, tiêm chủng

Tiến hành các biện pháp thanh toán ổ dịch, làm sạch môi trường sốngtrong khu vực như cải tạo các yếu tố môi trường, diệt côn trùng, diệt chuột

Đánh giá các biện pháp xử lý vụ dịch, ổ dịch dựa vào các số liệu trước

và sau dịch qua các chỉ số dịch tễ học, các chỉ số sinh học, các chỉ số lâmsàng, chi phí y tế, kinh nghiệm chuyên môn

1.3.2 Các biện pháp phòng, chống dịch cúm

Mục tiêu của các đáp ứng khi dịch chuyển sang giai đoạn lây lan racộng đồng là hạn chế số mắc, biến chứng nặng và tử vong, đồng thời giảmđến mức thấp nhất ảnh hưởng của đại dịch cúm tới kinh tế - xã hội và đờisống của nhân dân [3], [12], [16], [19]

Để thực hiện thành công mục tiêu này, cần phải có sự tham gia tích cực

và chủ động của chính quyền và các ban, ngành, đoàn thể, của cộng đồng vàmỗi người dân Mọi người cần có hiểu biết đúng về bệnh cúm và các biệnpháp phòng chống, cần bình tĩnh và không quá lo lắng nhưng cũng khôngđược chủ quan Cho tới thời điểm hiện nay, diễn biến của bệnh cúm nhẹ nhưcúm mùa thông thường, hầu hết các ca bệnh diễn biến nhẹ, không có biếnchứng nặng [75], [76], [117]

Tuy nhiên, cần phải phát hiện sớm ca bệnh, tùy tình trạng sức khỏe củangười bệnh, số lượng ca bệnh mà tiến hành cách ly và điều trị phù hợp: cách

ly điều trị tại nhà khi bệnh nhẹ ở nhóm người có nguy cơ thấp và cách ly điềutrị tại bệnh viện đối với những người có triệu trứng nặng và đối với nhữngngười có nguy cơ cao Cần áp dụng các biện pháp xử lý triệt để ổ dịch, không

để dịch lan rộng ra cộng đồng Cần chuyển trọng tâm giám sát sang giám sát

sự lây lan bệnh dịch ở cộng đồng

Kinh nghiệm của nhiều nước cho thấy, hạn chế tập trung nơi đông người

và đóng của trường học trong giai đoạn đầu của đại dịch là có hiệu quả trongviệc ngăn chặn lây truyền trong trường học và có thể góp phần làm giảm lâylan trong cộng đồng Việc đóng cửa trường học phải dựa trên việc phân tích kỹlưỡng tình hình và nguy cơ lây lan dịch, phải dựa trên việc phân tích các ảnhhưởng của việc đóng cửa trường học đến phát triển kinh tế, xã hội, chăm sócsức khỏe, sự công bằng và tránh phân biệt đối xử Việc đóng cửa trường họcphải phối hợp với các biện pháp phòng, chống dịch khác [116]

Trong thời điểm dịch bắt đầu lây lan trong cộng đồng, người dân cầnthực hiện tốt các biện pháp sau:

- Trong trường hợp chưa bị nhiễm vi rút, người dân cần tránh tiếp xúcgần với người mắc bệnh cúm, hạn chế tiếp xúc gần với người nghi là có biểuhiện mắc bệnh; hạn chế thời gian ở nơi đông người; tránh đưa tay lên mũi vàmiệng; rửa tay thường xuyên bằng xà phòng hoặc sát trùng bằng cồn; thôngthoáng nơi ở và nơi làm việc; nâng cao sức khỏe bằng việc ăn uống, nghỉ ngơihợp lý và tập luyện thể thao

- Trong trường hợp bị mắc bệnh cúm hay có biểu hiện của hội chứngcúm, chúng ta nên ở nhà, nghỉ làm, nghỉ học, tránh tiếp xúc chỗ đông người;thông báo ngay cho cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn xem có cần thiết phảivào bệnh viện không; thông báo cho gia đình và bạn bè biết và hạn chế tiếp

xúc với người khác; nghỉ ngơi và uồng nhiều nước, che kín miệng, mũi trướckhi ho và hắt hơi bằng giấy thấm mềm, sau đó cho vào túi ni lông và cho vàothùng rác; rửa tay bằng xà phòng và nước sạch thường xuyên, đặc biệt sau khi

ho và hắt hơi; đeo khẩu trang nhằm hạn chế bắn các giọt nước bọt ra nhữngngười xung quanh; thông thoáng nơi ở và nơi làm việc, lau chùi thường xuyên

bề mặt, dụng cụ đồ vật xung quanh người bệnh bằng các chất tẩy rửa thôngthường [13], [14], [15], [53]

Tuy nhiên, những nhóm người sau cần đặc biệt lưu ý khi có các biểuhiện của hội chứng cúm cần phải đến ngay cơ sở y tế để chăm sóc và điều trịkịp thời, tránh diễn biến nặng và có thể tử vong: phụ nữ có thai, người mắcbệnh mạn tính như bệnh phổi mãn tính, bệnh hen phế quản, bệnh tim, bệnhsuy giảm miễn dịch HIV/AIDS, bệnh tiểu đường, bệnh béo phì…[8]

Một biện pháp phòng bệnh cúm là đeo khẩu trang Tuy nhiên, việc đeokhẩu trang cần đeo đúng lúc và đúng cách, đúng nơi Đeo khẩu trang thường,khẩu trang y tế chỉ có tác dụng ngăn chặn các giọt nước bọt bắn ra từ ngườibệnh cúm khi ho, hắt hơi Cần đeo khẩu trang khi bị cúm, khi ở nơi đôngngười mà không tiếp xúc gần với người bệnh Đeo khẩu trang khi tiếp xúcgần và chăm sóc người bệnh Đeo khẩu trang không phải là biện pháp duynhất để phòng bệnh cúm, cần phải kết hợp với biện pháp rửa tay, che miệngkhi ho và hắt hơi, hạn chế tiếp xúc nơi đông người [4], [49], [54], [74]

Vắc xin phòng, chống cúm: chủ động tạo miễn dịch - tiêm vaccin làmột trong biện pháp được lựa chọn hàng đầu để phòng, chống nhiễm vi rútcúm A và B Với đặc điểm hay thay đổi tính kháng nguyên cũng như xuấthiện các chủng vi rút cúm A mới nên việc lựa chọn chủng dự tuyển cho vắcxin cúm tại bắc bán cầu hoặc nam bán cầu phải thực hiện hàng năm dưới sựđiều hành của Tổ chức Y tế Thế giới WHO khuyến cáo, các nước nên muavắc xin phòng cúm A/H1N1 để cung cấp cho cộng đồng, trước tiên nên ưu

tiên cho đội ngũ CBYT để đảm bảo duy trì hệ thống chăm sóc sức khỏe chongười dân Hiện nay, vắc xin cúm A/H1N1 đã được một số hãng vắc xin lớntrên thế giới nghiên cứu thành công, đang trong giai đoạn thử nghiệm lâmsàng để kiểm tra tính an toàn trước khi đưa vào sử dụng trên người Dự tính,đến cuối năm 2009, đầu năm 2010, vắc xin cúm A/H1N1 có thể được chínhthức sử dụng trên người Nhiều quốc gia trên thế giới đã có kế hoạch mua vắcxin cúm A/H1N1 để cung cấp cho người dân như Anh, Mỹ, Tây Ban Nha,Pháp, Thụy Điển, Phần Lan, Đài Loan, Thái Lan, Sinhgapo… Việt Nam dựkiến sẽ đặt 5 triệu liều vắc xin phòng cúm A/H1N1 [52], [91], [92].

Kinh nghiệm trên thế giới cho thấy cần phải chuẩn bị sẵn sàng kế hoạchphòng chống đại dịch ở các cấp Công tác chuẩn bị càng kỹ lưỡng, cụ thể thìkhi dịch xảy ra, sẽ không bị động và hạn chế thấp nhất ảnh hưởng Bên cạnh

đó, phải tăng cường công tác tuyên truyền cho người dân, cộng đồng để nângcao nhận thức về nguy cơ của dịch nhưng không làm cho mọi người hoảng sợ

và tránh lơ là, mất cảnh giác Các quyết định về các biện pháp phòng, chốngdịch cần phải dựa trên bằng chứng khoa học Hệ thống chăm sóc y tế vàCSSK ban đầu cần phải được tăng cường nâng cao chất lượng chẩn đoán pháthiện sớm, chăm sóc và điều trị người bệnh [7], [43], [44], [48], [66]

1.3.3 Công tác phòng, chống dịch cúm A tại Việt Nam

1.3.3.1 Công tác lãnh đạo, chỉ đạo của Đảng, chính phủ và các bộ, ngành

liên quan [5]

1.3.3.1.1 Đối với cúm A/H5N1

Để chuẩn bị đối phó với đại dịch cúm, trước tình hình khẩn cấp phòngchống dịch cúm gia cầm (H5N1) và phòng chống đại dịch cúm ở người, BộChính trị đã ban hành chỉ thị về triển khai các biên pháp cấp bách ngăn chặndịch cúm gia cầm và viêm phổi ở người do vi rút Ban Bí thư Trung ươngĐảng đã ra Chỉ thị số 53-CT/TW ngày 28/10/2005

Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 15/2005/NQ-CP ngày 04/11/2005

về triển khai các biện pháp cấp bách ngăn chặn dịch cúm gia cầm và đại dịchcúm ở người Thủ tướng Chính phủ đã ra Chỉ thị số 34/2005/CT-TTg ngày15/10/2005 về việc tập trung sức triển khai đồng bộ có hiệu quả Kế hoạchhành động khẩn cấp phòng chống khi xảy ra dịch cúm gia cầm và đại dịchcúm ở người Chính phủ Việt Nam kịp thời chỉ đạo thành lập Ban Chỉ đạoQuốc gia phòng chống SARS do Bộ trưởng Bộ Y tế làm Trưởng Ban, cónhiệm vụ phòng chống dịch viêm đường hô hấp cấp và cúm ở người

Thành lập Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch cúm gia cầm do Bộtrưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn làm Trưởng ban

Ngày 11 tháng 11 năm 2005, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Quyết định số37/2005/QĐ-BYT ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lâynhiễm viêm phổi do vi rút” Ngày 24 tháng 11 năm 2005, Bộ trưởng Bộ Y tế

đã ra Quyết định số 38/2008/QĐ-BYT ban hành kế hoạch hành động phòngchống đại dịch cúm ở người tại Việt Nam

Bộ trưởng Bộ Y tế ra Quyết định số 44/2006/QĐ-BYT ngày 29 tháng

12 năm 2006 về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lâynhiễm cúm A/H5N1 Sau đó, Bộ Y tế cũng đã cập nhật, bổ sung và ban hànhQuyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2008 hướng dẫn chẩnđoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A/H5N1

Bộ Y tế phối hợp với Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tuyêntruyền rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng [30]

1.3.3.1.2 Đối với cúm A/H1N1

Để đối phó với dịch cúm A/H1N1 đang có nguy cơ quay trở lại, ViệtNam đã xây dựng kế hoạch hành động phòng chống đại dịch cúm A/H1N1với mục tiêu:

1 Kiểm soát, và phát hiện kịp thời các bệnh xâm nhập đầu tiên vàoViệt Nam

2 Chuẩn bị, sẵn sàng ứng phó hiệu quả với đại dịch cúm, giảm thiểutác hại của đại dịch cúm khi xảy ra

Việt Nam đã thành lập Ban chỉ đạo quốc gia/các bộ/ngành/địaphương và phân công trách nhiệm cụ thể cho từng ban ngành theo từng tìnhhuống (1: Ghi nhận trường hợp xâm nhập rải rác; 2: Dịch lây lan trong cộngđồng) Đối với mỗi tính huống, Việt Nam xây dựng mục tiêu và các hànhđộng đáp ứng

Để ứng phó với đại dịch cúm A/H1N1, các hoạt động chuyên môn đãđược tính đến và lên kế hoạch, cụ thể như sau:

- Tiếp tục mua sắm trang thiết bị, thuốc, vật tư theo yêu cầu của côngtác phòng chống đại dịch

- Chuẩn bị đầy đủ kinh phí để vận hành mạng lưới phòng chống dịch vàđiều trị các tuyến

1.3.3.2 Giải pháp chung

- Thành lập đội cơ động chống dịch

- Tăng cường giám sát, theo dõi những người tiếp xúc với người bệnhcúm, đặc biệt các trường hợp có sốt cao, ho, khó thở có tiền sử tiếp xúc vớigia cầm bị bệnh để có biện pháp điều trị, cách ly, xử lý kịp thời

- Báo cáo tình hình dịch về Viện Vệ sinh dịch tễ/Pasteur và Bộ Y tế

- Sử dụng Chloramin B và các hoá chất khử khuẩn mạnh để xử lý triệt đểkhu vực người bệnh cư trú và chuồng trại gia cầm, gia súc có dịch

- Sử dụng thuốc kháng virút Tamiflu 75 mg theo chỉ định cho nhữngngười có nguy cơ cao

- Phối hợp với cơ quan thú ý trong các hoạt động giám sát, phát hiệnsớm dịch cúm ở gia cầm để xử lý kịp thời không để lây sang người.

- Tăng cường công tác kiểm dịch y tế biên giới

- Thông tin giáo dục truyền thông về nguy cơ dịch bệnh, các biện phápphòng chống và 4 biện pháp phòng dịch cúm gia cầm lây sang người đến từng

hộ gia đình

- Thiết lập đường dây điện thoại nóng để trả lời, hướng dẫn nhân dân [2]

1.3.3.3 Giải pháp cụ thể phòng, chống cúm A/H5N1 [61], [123]

1.3.3.3.1 Điều tra, giám sát, phát hiện người bệnh và người tiếp xúc

a Đối với người bệnh

- Những người đã được xác định mắc bệnh cúm A/H5N1 hoặc nghi ngờmắc bệnh cúm A/H5N1 phải được cách ly tại bệnh viện Hàng ngày các chấtthải của người bệnh cúm A, nhất là chất nôn, đờm rãi phải chứa trong bô cónắp đậy kín và khử trùng triệt để bằng Cloramin B

- Trong thời gian điều trị, hạn chế tối đa việc vận chuyển người bệnh rakhỏi buồng bệnh và khu vực cách ly Người bệnh cần chụp X-quang, làm xétnghiệm, khám chuyên khoa phải được tiến hành tại giường bệnh Nếu không

có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chiếu, chụp, xét nghiệm cần thôngbáo trước cho các khoa có liên quan để CBYT tại các khoa tiếp nhận ngườibệnh cũng phải mang đầy đủ các các phương tiện phòng hộ Người bệnh phảiluôn mang khẩu trang y tế trong thời gian điều trị cũng như khi di chuyểntrong bệnh viện Trường hợp đặc biệt phải chuyển người bệnh ra khỏi khuvực cách ly cần sử dụng xe cứu thương chuyên dụng Người bệnh và nhânviên hộ tống, lái xe phải có trang bị phòng hộ Phương tiện vận chuyển và xesau đó phải được khử trùng trước khi sử dụng lại

- Các chất thải phát sinh trong quá trình điều trị, chăm sóc, nuôi dưỡngngười bệnh cúm A/H5N1 phải được xử lý như các chất thải y tế nguy hại.

b Đối với người tiếp xúc

- Những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh cúm A/H5N1 hoặc giacầm bị bệnh được lập danh sách theo dõi 14 ngày kể từ khi tiếp xúc lần cuốiđối với người lớn và 21 ngày đối với trẻ em dưới 15 tuổi Hàng ngày phải đonhiệt độ Nếu nhiệt độ trên 380C hoặc có các biểu hiện lâm sàng của bệnhviêm đường hô hấp cấp phải đến ngay cơ sở y tế để kiểm tra

- Những người được cách ly theo dõi nên bố trí nơi ăn ngủ riêng, hạnchế đi lại, tiếp xúc, thường xuyên mang khẩu trang y tế và sử dụng thuốc sátkhuẩn mũi họng hàng ngày

- Tại gia đình, nơi tạm trú hoặc khu vực ổ dịch cần thực hiện triệt đểviệc khử trùng bề mặt bằng Cloramin B 2% hoặc xử lý không khí bị ô nhiễmbằng Formaline

- Người tiếp xúc hoặc giết mổ gia cầm phải được trang bị phòng hộ

- Những người có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm trong khu dịch thựchiện tốt phòng hộ cá nhân hàng ngày, đặc biệt phải đeo mang khẩu trang và

rửa tay thường xuyên [9], [79], [85].

c Các biện pháp xử lý khu vực ổ dịch [43]

 Đối với gia cầm bị bệnh:

- Tổ chức giám sát đàn gia cầm để phát hiện sớm ổ dịch gia cầm đểthông báo kịp thời cho chính quyền, cơ quan thú y và y tế kịp thời xử lý

- Tiêu huỷ toàn bộ số gia cầm trong đàn bị bệnh bằng 2 biện pháp:

+ Đốt: Đào hố, đốt dưới hố với củi, rơm rạ hoặc dầu, sau đó lấp đất lại

hoặc đốt bằng lò đốt chuyên dụng

+ Chôn: Đào hố sâu, rộng tuỳ thuộc vào số lượng gia cầm nhiều hay ít, lớp

đất trên yêu cầu tối thiểu cách mặt đất 1m, đáy và thành hố được lót bằng ni lôngchống thấm, số gia cầm chôn phải đựng trong bao, bên trong có hoá chất khử trùng

Việc chôn, đốt phải đảm bảo không ô nhiễm môi trường Những ngườithực hiện việc tiêu huỷ gia cầm phải có trang bị bảo hộ phòng lây nhiễm

- Cấm giết mổ, buôn bán và vận chuyển gia cầm và sản phẩm bị bệnh

từ nơi này sang nơi khác

 Xử lý môi trường:

Tại khu vực có người được xác định hoặc nghi ngờ mắc cúm A/H5N1

tổ chức ngay các biện pháp điều tra và xử lý như sau:

- Phun hoá chất khử trùng trong phạm ổ dịch bằng Cloramin B vớinồng độ 2-5% Thời gian thực hiện càng sớm càng tốt Tiến hành phun 2-3lần cách nhau 2-3 ngày

- Tùy tình hình thực tế xác định bán kính phun khử trùng phù hợp vềmặt dịch tễ học

- Địa điểm phun là những nơi nghi có vi rút H5N1 gồm các chuồngchăn nuôi gia súc, nơi gia cầm sống và thải phân, chất thải; tại phòng khámbệnh, nơi điều trị người bệnh và nơi quản lý người tiếp xúc ; trước và sau khiphun cần vệ sinh môi trường Quét dọn, thu gom, tiêu huỷ phân rác, chất độnchuồng Rửa sạch dụng cụ chăn nuôi, chuồng trại, để khô, sau đó dùng chấtsát trùng thích hợp như nước vôi 10-20%, Formol 2-3%, Crezin 5% tiếnhành 3 lần/tuần Nước rửa chuồng trại phải được tập trung và xử lý

 Khử khuẩn đối với các phương tiện vận chuyển:

- Vận chuyển người bệnh phải đảm bảo an toàn cho người vận chuyển(lái xe, CBYT, người nhà )

- Vận chuyển gia cầm phải đảm bảo không để rơi vãi chất thải trongquá trình vận chuyển