Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và mức độ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus trong hốc mũi của người bệnh khi nhập viện...

Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề đang được quan tâm đặc biệt ở các nước đang phát triển và các nước phát triển. Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ làm gia tăng sự đề kháng với nhiều loại kháng sinh thế hệ mới, mà còn làm tăng gánh nặng bệnh tật, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí nằm viện. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là một tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus = MRSA)). Theo ước tính của CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Hoa Kỳ), mỗi năm trên thế giới có ít nhất 100.000 người đã vô tình bị lây nhiễm MRSA khi nhập viện. Ở Mỹ, MRSA đang lây lan mạnh với tỷ lệ 32/100.000 và số người tử vong do MRSA còn cao hơn số người tử vong vì HIV/AIDS. Trung bình cứ 10 trẻ em ở Mỹ nhập viện thì có 1 trẻ bị lây nhiễm loại vi khuẩn này và đến nay đã có gần 19.000 người tử vong do MRSA. Các ghi nhận y tế khác tại Mỹ cũng cho thấy MRSA hiện có mặt và ẩn nấp vô số trong mọi ngóc ngách của bệnh viện. Đây là mối đe dọa lớn với ngành y tế Mỹ [34] Bình thường S. aureus thường sống ở trên da hoặc niêm mạc vùng gần da như vùng tai mũi họng, nhất là ở hốc mũi. Tỷ lệ người lành mang S. aureus tại hốc mũi dao động tùy thuộc từng nhóm đối tượng, nhưng tỷ lệ trung bình là 20 - 40%[1]. Bình thường chúng không gây bệnh hoặc gây bệnh có tính chất cơ hội. Người lành mang trùng có nguy cơ mắc các nhiễm trùng do S. aureus cao hơn người không mang tụ cầu vàng ở vùng hốc mũi[1]. S. aureus có khả năng gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng: nhiễm trùng vết thương ngoài da, viêm phổi, viêm đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết…Vi khuẩn này thường lây lan trong quá trình phẫu thuật, qua sonde, dụng cụ, dây truyền dịch, bàn tay của nhân viên y tế …Chúng cũng có thể lây từ bệnh nhân sang bệnh nhân qua tiếp xúc hoặc qua môi trường. Đối tượng nhiễm S. aureus thường là các bệnh nhân phải nằm viện lâu ngày, có sức đề kháng yếu, do vậy những bệnh nhân nhiễm S. aureus nhất là người bệnh nhiễm MRSA thường nặng và gặp khó khăn trong điều trị. Trước đây MRSA thường gặp chủ yếu ở các khoa điều trị tích cực, nhưng ngày nay MRSA có mặt ở hầu hết ở các khoa phòng trong bệnh viện và các cơ sở y tế. Nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy MRSA còn là căn nguyên của các vụ dịch xảy ra ở cộng đồng. Chủng vi khuẩn gây dịch ở cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen và đặc tính sinh học của vi khuẩn. S. aureus gây nhiễm trùng ở cộng đồng thường có độc tính cao hơn và dễ lây lan hơn. Do vậy, việc phân lập S.aureus có trong hốc mũi cũng như MRSA khi vào viện (mẫu cộng đồng) và sau khi phẫu thuật (mẫu bệnh viện), đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học và kiểm soát các nhiễm trùng do tụ cầu vàng và MRSA. Khoa Ngoại – Bệnh viện TƯ Quân đội 108 là khoa phẫu thuật tuyến cuối của Quân Đội, nên có số lượng bệnh nhân lớn và tiến hành nhiều can thiệp cho bệnh nhân, vì vậy vấn đề nhiễm khuẩn do S. aureus rất được quan tâm. Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và mức độ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus trong hốc mũi của người bệnh khi nhập viện và sau phẫu thuật tại các khoa ngoại - Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, năm 2011”

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Hà Thị Nguyệt Minh

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ nhiệt tình của các cá nhân và tập thể :

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến sỹ Phan Quốc Hoàn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học – Học viện Quân Y

- Các Thầy Cô giáo cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bộ môn – Khoa

Vi sinh Y học – Viện Quân y 103.

- Ban Giám đốc bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

- Các cán bộ nhân viên Khoa Vi sinh vật, khoa Phẫu thuật thần kinh, khoa Phẫu thuật tiết niệu và Viện Phẫu thuật chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã cho phép tôi tiến hành thực hiện đề tài này.

Các Thầy Cô giáo đã tận tình hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Cao đẳng y tế Hà Nội

đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập, nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 9 năm 2011

Hà Thị Nguyệt Minh

ATS Antibiotic Susceptibility Testing Surveillance

(Chương trình theo dõi sự nhạy cảm kháng sinh)

CLSI Clinical and Laboratory Standards Insitute

(Viện tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm)CDC Center for Diseases control and Prevention USA

(Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ)

CA- MRSA Community associated - Methicillin Resistance

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin ở

cộng đồng)

HA - MRSA Healthcare associated - Methicillin Resistance

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin trong

bệnh viện)HIV Human immunodeficiency virus ( virus gây suy giảm miễn

KHT Kháng huyết thanh

MSSA Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng nhạy methicillin)MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

MH Muller – Hinton (môi trường làm kháng sinh đồ)

NTBV Nhiễm trùng bệnh viện

PCR Polymerase chain reaction

PBP Protein Binding Penicillin (Protein gắn penicillin)

PHTK Phẫu thuật thần kinh

PTTN Phẫu thuật tiết niệu

VISA Vancomycin Intermidiate Staphylococcus aureus (Tụ cầu

vàng giảm nhạy cảm với vancomycin)WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH

Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề đang được quan tõm đặc biệt ở cỏc nước đang phỏt triển và cỏc nước phỏt triển Nhiễm khuẩn bệnh viện khụng chỉ làm gia tăng sự đề khỏng với nhiều loại khỏng sinh thế hệ mới, mà cũn làm tăng gỏnh nặng bệnh tật, tỷ lệ tử vong và tăng chi phớ nằm viện

Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là một tỏc nhõn quan trọng gõy nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là tụ cầu vàng khỏng methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus = MRSA)) Theo ước tớnh của CDC (Trung

tõm kiểm soỏt và phũng ngừa bệnh tật của Hoa Kỳ), mỗi năm trờn thế giới cú

ớt nhất 100.000 người đó vụ tỡnh bị lõy nhiễm MRSA khi nhập viện Ở Mỹ, MRSA đang lõy lan mạnh với tỷ lệ 32/100.000 và số người tử vong do MRSA cũn cao hơn số người tử vong vỡ HIV/AIDS Trung bỡnh cứ 10 trẻ em ở Mỹ nhập viện thỡ cú 1 trẻ bị lõy nhiễm loại vi khuẩn này và đến nay đó cú gần 19.000 người tử vong do MRSA Cỏc ghi nhận y tế khỏc tại Mỹ cũng cho thấy MRSA hiện cú mặt và ẩn nấp vụ số trong mọi ngúc ngỏch của bệnh viện Đõy là mối đe dọa lớn với ngành y tế Mỹ [34]

Bỡnh thường S aureus thường sống ở trờn da hoặc niờm mạc vựng gần da như vựng tai mũi họng, nhất là ở hốc mũi Tỷ lệ người lành mang S aureus tại hốc

mũi dao động tựy thuộc từng nhúm đối tượng, nhưng tỷ lệ trung bỡnh là 20 - 40%[1] Bỡnh thường chỳng khụng gõy bệnh hoặc gõy bệnh cú tớnh chất cơ

hội Người lành mang trựng cú nguy cơ mắc cỏc nhiễm trựng do S aureus cao hơn người khụng mang tụ cầu vàng ở vựng hốc mũi[1] S aureus cú khả năng

gõy nhiều bệnh cảnh lõm sàng: nhiễm trựng vết thương ngoài da, viờm phổi, viờm đường tiết niệu và nhiễm trựng huyết…Vi khuẩn này thường lõy lan

trong quá trình phẫu thuật, qua sonde, dụng cụ, dây truyền dịch, bàn tay của nhân viên y tế …Chúng cũng có thể lây từ bệnh nhân sang bệnh nhân qua tiếp

xúc hoặc qua môi trường Đối tượng nhiễm S aureus thường là các bệnh nhân

phải nằm viện lâu ngày, có sức đề kháng yếu, do vậy những bệnh nhân nhiễm

S aureus nhất là người bệnh nhiễm MRSA thường nặng và gặp khó khăn

học của vi khuẩn S aureus gây nhiễm trùng ở cộng đồng thường có độc tính cao hơn và dễ lây lan hơn Do vậy, việc phân lập S.aureus có trong hốc mũi

cũng như MRSA khi vào viện (mẫu cộng đồng) và sau khi phẫu thuật (mẫu bệnh viện), đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học và kiểm soát các nhiễm trùng do tụ cầu vàng và MRSA

Khoa Ngoại – Bệnh viện TƯ Quân đội 108 là khoa phẫu thuật tuyến cuối của Quân Đội, nên có số lượng bệnh nhân lớn và tiến hành nhiều can thiệp

cho bệnh nhân, vì vậy vấn đề nhiễm khuẩn do S aureus rất được quan tâm

Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và mức độ kháng

kháng sinh của Staphylococcus aureus trong hốc mũi của người bệnh khi

nhập viện và sau phẫu thuật tại các khoa ngoại - Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, năm 2011”

Với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ mang Staphylococcus aureus trong hốc mũi khi nhập viện và sau phẫu thuật

2 Xác định tính kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus phân lập được ở 2 thời điểm: khi nhập viện và sau phẫu thuật, phân bố MIC của vancomycin trên các chủng MRSA phân lập được.

3 Xác định một số gen kháng thuốc kháng sinh của một số chủng S aureus.

Ch¬ng 1 Tæng quan

1.1 Sự phân bố vi khuẩn trong hốc mũi của cơ thể

Vi hệ vi khuẩn ở trong hốc mũi thường gặp là các Staphylococcus ( S aureus, S epidermidis), Streptococcus và Corynebacterium Trong đó, đáng chú ý là S aureus vì khả năng gây bệnh và đặc điểm dịch tễ của nó [1].

Tỷ lệ người lành mang S aureus ở vùng hốc mũi dao động tùy thuộc

từng nhóm đối tượng, nhưng tỷ lệ trung bình là 20 - 40% [1] Nhóm đối tượng

có tỷ lệ mang S aureus cao là những người bị bệnh tiểu đường phụ thuộc

insulin, bệnh nhân phải lọc máu, người nghiện chích ma túy, và bệnh nhân

HIV/AIDS Người lành mang trùng có nguy cơ mắc các nhiễm trùng do S aureus cao hơn người không mang S aureus ở vùng da và niêm mạc nhất là ở

vùng hốc mũi [28]

1.2 Staphylococcus aureus

1.2.1 Lịch sử phát triển và phân loại

S aureus là vi khuẩn thuộc họ Staphylococcacae, giống Staphylococcus, loài Staphylococcus aureus Tên “aureus” trong tiếng Latinh có nghĩa là màu vàng, để ám chỉ màu sắc khuẩn lạc của S aureus là màu vàng, khác với khuẩn lạc màu trắng của S epidermidis

S aureus được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1880 ở Scotland do nhà

phẫu thuật Alexander Ogston tìm thấy trong mủ của một ổ áp xe sau mổ Từ

đó, S aureus được coi như một tác nhân gây bệnh quan trọng ở người, gây ra

nhiều thể nhiễm trùng từ nhẹ đến nặng

1.2.2 Đặc điểm hình thái và tính chất nuôi cấy

S aureus là cầu khuẩn Gram dương, thường xếp thành từng đám như

chùm nho, kích thước vi khuẩn khoảng 1µm, đồng đều nhau Trên tiêu bản

nhuộm Gram, cần lưu ý sự khác biệt giữa S aureus và Micrococcus (vi khuẩn

chí thường gặp ở đường hô hấp) Các Micrococcus cũng là cầu khuẩn Gram dương, nhưng không tròn đều, kích thước dao động từ 0,5-1,5 µm, và thường đứng thành từng cặp 2, 4,8

Hình 1.1 Hình thể tụ cầu vàng trên tiêu bản nhuộm Gram

S aureus là vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, dễ nuôi cấy, có thể phát triển trong

điều kiện nhiệt độ dao động từ 150 C đến 45oC và môi trường chứa nồng độ NaCl cao đến 10% Vi khuẩn không di động, không sinh nha bào, sinh enzym catalase Catalase dương tính là tính chất quan trọng để phân biệt

Staphylococcus với Streptococcus và các Enterococcus (liên cầu đường ruột) Vi khuẩn lên men đường glucose, mannitol (mannitol dương tính giúp phân biệt S aureus với S epidermidis) [1]

Trên môi trường thạch máu 5% sau 18-24h , S aureus phát triển thành

khuẩn lạc dạng S, tan máu β, màu trắng kem hơi ngả vàng (màu vàng hiện rõ

hơn sau 48h) Khác với S aureus, khuẩn lạc của S epidemidis thường nhỏ

hơn ngay cả trên môi trường giàu dinh dưỡng như thạch máu Thêm vào đó,

trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc S aureus có màu vàng, trong khi S epidemidis có khuẩn lạc màu trắng.

Hình 1.2 Khuẩn lạc S aureus trên môi trường thạch máu

1.2.3 Khả năng đề kháng: S aureus có khả năng đề kháng cao với nhiệt độ

và hóa chất so với các vi khuẩn không có nha bào khác Nó bị tiêu diệt ở nhiệt

độ 80 oC trong 1 giờ S aureus vẫn có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn

tại ở môi trường [1]

Sự đề kháng với kháng sinh của S aureus: đa số đề kháng với penicillin

G do vi khuẩn này sản xuất ra enzyme penicillinase nhờ gen của R- plasmid,

một số còn kháng lại methicillin gọi là methicillin resistantce S.aureus

(MRSA), do vi khuẩn tạo ra các protein gắn vào vị trí tác động của kháng sinh

.Hiện nay một số Staphylococcus còn đề kháng với các cephalosporin Kháng

sinh được dùng thay thế trong các trường hợp này là vancomycin [1]

1.2.4 Độc tố vi khuẩn và cơ chế sinh bệnh

S aureus có nhiều yếu tố độc lực tham gia vào quá trình sinh bệnh bao

gồm các độc tố ruột, độc tố ly giải tế bào, các enzyme và protein A

Độc tố ruột (enterotoxin): độc tố ruột của S aureus là ngoại độc tố

vững bền với nhiệt độ (chịu sôi được trên 30 phút) và không bị tác động của

các enzym tiêu hóa Hiện nay, người ta biết đến 17 loại độc tố ruột của S aureus, ký hiệu từ A đến R Độc tố ruột A và D thường gây ra các vụ ngộ độc

thức ăn Độc tố này được vi khuẩn tiết ra nhiều hơn khi chúng phát triển ở thức ăn chứa nhiều chất đường và protein (thịt, sữa, bánh) Độc tố ruột F là tác nhân gây hội chứng sốc nhiễm độc, vì vậy được gọi là độc tố gây sốc nhiễm độc loại 1 (toxic-shock syndrome toxin-1)

Độc tố ly giải tế bào (cytolytic toxin): S aureus có khả năng sinh ngoại

độc tố gây ly giải tế bào hồng cầu và gây chết bạch cầu Hemolysin gây ly giải hồng cầu, phá hủy tiểu cầu và gây tổn thương cho tổ chức mô Leukocidin là

một độc tố gây độc cho các tế bào bạch cầu đa nhân, ức chế hiện tượng thực bào,

nhờ đó, độc tố này giúp cho S aureus có thể xâm nhập, phát triển và gây bệnh.

Enzyme: S aureus có khả năng sinh một số enzym như coagulase,

hyaluronidase và lipase Coagulase có vai trò quan trọng đến khả năng sinh bệnh của vi khuẩn, gây đông máu cục bộ, bảo vệ vi khuẩn thoát khỏi hiện tượng thực bào và các cơ chế miễn dịch khác của vật chủ Hyaluronidase gây

ly giải các acid hyaluronic có mặt trong các tổ chức liên kết, giúp tụ cầu vàng xâm nhập và lan truyền dễ dàng Lipase và Staphylokinase giúp vi khuẩn bám dính vào bề mặt tổ chức như da và các tế bào niêm mạc Ngoài ra, phần lớn

các S aureus (90%) có khả năng sản xuất được enzym penicillinase Enzym

này phá hủy vòng B-lactam, cấu trúc cơ bản của các kháng sinh penicillin, làm cho các kháng sinh này mất tác dụng

Protein A: là một cấu trúc của S aureus, có khả năng gắn vào phần Fc

của các globulin miễn dịch, do đó gây ức chế hiện tượng thực bào

Ngoài ra, còn có các độc tố khác như độc tố Exfoliative thường gây hội

chứng viêm bong da đầu ở trẻ nhỏ [1]

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng

S aureus có thể gây nhiều thể nhiễm trùng từ nặng đến nhẹ, bao gồm thể

nhiễm trùng da, thể nhiễm trùng xâm nhập và thể nhiễm độc Thể lâm sàng của nhiễm trùng do tụ cầu vàng liên quan chặt chẽ đến nguồn nhiễm trùng từ cộng đồng hay trong bệnh viện và týp vi khuẩn [1]

Nhiễm trùng thể nhẹ thường xảy ra ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn da (mụn nhọt, áp xe da) và viêm mô tế bào, thường xảy ra ở vùng da bị tổn thương và vùng da có lông tóc bao phủ (sau gáy, bẹn, nách, vùng râu cằm

của nam) Viêm da do S aureus thường có các đặc điểm sau đây: ban đầu

vùng da trông như một vết côn trùng đốt, sau đó tổn thương viêm tiến triển lan rộng sinh ổ mủ, có nhân màu trắng hoặc vàng ở giữa (mụn đầu đinh) Mủ

của các ổ áp xe do S aureus thường có màu vàng, đặc và không hôi Nếu điều

trị không đúng, vi khuẩn từ các ổ mủ có thể xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng thể xâm nhập, thường xảy ra ở bệnh viện, theo đường nội sinh (từ ổ viêm nhiễm ngoại vi, vi khuẩn theo đường máu và bạch huyết đến các cơ quan khác) hoặc đường ngoại sinh (vi khuẩn từ môi trường vào trong

cơ thể thông qua tổn thương da sau chấn thương hoặc trong quá trình phẫu thuật) Các bệnh lý điển hình trong nhóm này bao gồm nhiễm trùng máu, ap

xe sau mổ, viêm phổi, ápxe phổi, tràn mủ màng phổi, viêm màng não mủ, nhiễm trùng tiết niệu hoặc các nhiễm trùng sâu ít gặp như viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch, và viêm xương tủy xương

Ngoài ra, S aureus còn có thể gây các hội chứng nhiễm độc như ngộ

độc thức ăn cấp tính do ngoại độc tố, hội chứng sốc nhiễm độc suy đa phủ

tạng gây tử vong 2-5% các trường hợp và hội chứng tróc lở da đầu ở trẻ nhỏ [1]

1.2.6 Phương thức lây truyền

Nhiễm trùng do S aureus có thể truyền từ người này sang người khác và

có thể gây thành các vụ dịch trong bệnh viện cũng như ngoài cộng đồng S aureus xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh qua hai phương thức:

- Qua da: do tiếp xúc trực tiếp với vết thương bị nhiễm trùng, chất tiết

của bệnh nhân nhiễm trùng do S aureus hoặc gián tiếp do tiếp xúc với các đồ

vật (khăn mặt, dao cạo), dụng cụ, trang thiết bị y tế bị nhiễm khuẩn hoặc qua bàn tay của các nhân viên y tế khi thăm khám giữa các bệnh nhân

- Qua đường hô hấp: viêm phổi do tụ cầu vàng thường là biến chứng thứ phát của nhiễm virus cúm

S aureus thường chịu đựng tốt với các biến đổi của môi trường, có thể tồn

tại đến 3 tháng trên bề mặt vải nhân tạo polyester (là vật liệu hay sử dụng làm rèm cửa trong bệnh viện), khăn trải giường và bề mặt dụng cụ, trang thiết bị Đây có thể là nguồn bệnh trong thời gian giữa các vụ dịch xảy ra ở bệnh viện

Yếu tố góp phần nên các vụ dịch do S aureus xảy ra trong bệnh viện là

do có nhân viên y tế hoặc bệnh nhân trong phòng bệnh là những người mang

mầm bệnh S aureus kháng methicillin nhưng không biểu hiện triệu chứng

lâm sàng, vệ sinh môi trường bệnh viện kém và do thực hành vệ sinh cá nhân không tốt của bệnh nhân và các nhân viên y tế

Yếu tố nguy cơ của việc lan truyền nhiễm khuẩn da ở cộng đồng bao gồm lây lan từ các vết thương ngoài da, sử dụng chung các vật dụng cá nhân

bị nhiễm khuẩn, mật độ dân cư đông đúc và điều kiện vệ sinh thấp kém.Vụ

dịch do S aureus trong cộng đồng thường xảy ra trong ký túc xá, nhà trẻ, doanh trại quân đội và nhà tù Nghiên cứu gần đây cho thấy các vụ dịch do S

aureus xảy ra ở cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen

và đặc tính sinh học của vi khuẩn gây bệnh S aureus gây nhiễm trùng ở cộng

đồng thường có độc tính cao hơn và dễ lây lan hơn [36]

- Dự phòng và điều trị

Phòng bệnh nhiễm trùng do S aureus chủ yếu là phòng bệnh không đặc

hiệu bao gồm thực hành tốt vệ sinh phòng bệnh cá nhân (vệ sinh bàn tay, vệ sinh ăn uống), vệ sinh môi trường, giáo dục nâng cao nhận thức cho bệnh nhân, người nhà và các nhân viên y tế về cách phòng chống và kiểm soát

nhiễm trùng do S aureus, thường xuyên khử trùng các trang thiết bị y tế, các

bề mặt tiếp xúc với da như nắm cửa, khu vực vệ sinh Ngoài ra, ở bệnh viện cần phát hiện sớm những người mang mầm bệnh không biểu hiện triệu chứng

và điều trị triệt để

Về phòng bệnh đặc hiệu, hiện tại chưa có vắcxin dự phòng cho nhiễm trùng tụ cầu vàng Tháng 2/2002, một loại vắcxin polysacharide có tên là Staph VAX ra đời, tuy nhiên tính miễn dịch của vắcxin này không kéo dài, do vậy chưa được cấp phép sử dụng Nhiều nghiên cứu vẫn đang tiếp tục với

mong muốn có vắcxin phòng chống S aureus sớm và hiệu quả.

Trước đây lựa chọn đầu tiên cho điều trị nhiễm trùng S aureus là penicillin Ngày nay, hầu hết các S aureus sinh penicillinase đề kháng với penicillin, do vậy lựa chọn ban đầu cho nhiễm trùng S aureus ở cộng đồng là

các kháng sinh dòng β-lactamin ức chế penicillinase (Oxacillin hoặc

Cloxacillin) Ở bệnh viện, với các nhiễm trùng gây ra do S aureus kháng

methicillin ( MRSA) thì lựa chọn tối ưu là vancomycin [1]

1.3 MRSA

MRSA là S aureus kháng methicillin, là vi khuẩn có khả năng gây

nhiễm trùng trong các bộ phận khác nhau của cơ thể

Điều trị khó khăn hơn so với hầu hết các chủng S aureus hay tụ cầu

…Mặc dù hầu hết các nhiễm trùng do MRSA không nghiêm trọng, nhưng trong một số trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng Nhiều chuyên gia y tế công cộng đã cảnh báo sự lây lan của các chủng MRSA vì rất khó điều trị, vì vậy MRSA đôi khi còn được gọi là một siêu “vi khuẩn ”

- Tụ cầu khuẩn thường được điều trị bằng kháng sinh dòng β - lactamin Nhưng các thập kỷ qua một số chủng tụ cầu khuẩn đã kháng với các kháng sinh thường dùng để điều trị MRSA lần đầu tiên phát hiện vào năm 1961 tại Anh

- Những đối tượng thường bị MRSA: giống như S.aureus MRSA được

lây lan qua tiếp xúc, vì vậy bất cứ ai cũng có thể bị nhiễm khi tiếp xúc với người mang tụ cầu trên da hoặc có thể nhiễm khi tiếp xúc với các vật dụng có

chứa tụ cầu khuẩn Chủng MRSA nhiễm khoảng 1% dân số, mặc dù hầu hết trong số họ không bị nhiễm bệnh [28].

Nhiễm trùng MRSA rất phổ biến trong số những người có hệ thống miễn dịch yếu và đang nằm viện, nhà điều dưỡng và các trung tâm chăm sóc sức khỏe Nhiễm trùng có thể xuất hiện xung quanh vết thương trong phẫu thuật hoặc các dụng cụ như ống sonde Tỷ lệ lây lan trong bệnh viện, nhất là các đơn vị chăm sóc sức khỏe chuyên sâu, đang gia tăng trên toàn thế giới [22] [32]

- Phân biệt MRSA bệnh viện và MRSA cộng đồng

Protein này được mã hóa bởi gene mecA định vị trên yếu tố di truyền di động

Chúng tác động giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu

ở cấu trúc màng tế bào VK PBP- 2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng

có ái lực rất yếu với KS nhóm β- lactam, do vậy các KS nhóm penicillines, cephalosporines, và các beta-lactamines khác không có tác dụng chống HA- MRSA.Ngoài ra chúng còn kháng chéo với clindamycine, các carbapenemes, các macrolides và các tetracyclines Lúc đó vancomycine là lựa chọn thay thế đầu tiên Gần đây, một số thuốc mới đắt tiền và độc hơn đã xuất hiện để giúp chúng ta chống lại MRSA như: linezolide, daptomycine, ceftobprole và dalbavancine [12,28,29]

+ MRSA cộng đồng (CA - MRSA): những năm gần đây, các chủng mới

MRSA đã xuất hiện trong cộng đồng Trái với HA- MRSA, các chủng CA- MRSA phát tán trong quần thể khỏe mạnh, nơi các cá thể tiếp xúc với nhau rất gần gũi như các vận động viên thể thao, các em nhỏ ở nhà trẻ, các phạm nhân trong tù, các quân nhân và người dân địa phương Trường hợp đầu tiên được phát hiện ở Mỹ năm 1982, với một chủng ít lan tràn, đề kháng với nhóm

beta-lactamines, nhưng nhạy cảm với các KS khác như: doxycycline và clindamycine Kể từ đó số ca mắc và độ nặng tăng dần lên [22] Từ năm

2004, một số chủng gây bệnh nặng hơn đã phát tán và xuất hiện ở Canada Các chủng USA300 và USA400 biểu hiện đa kháng và có thể là nguyên nhân gây hoại tử mô và nhiễm trùng lan tỏa nặng hơn [14] [21]

CA- MRSA điều trị dễ dàng hơn, mặc dù nguy hiểm hơn so với HA- MRSA, do CA- MRSA có thể được lai giữa MRSA trong môi trường bệnh viện với 1 chủng đã được điều trị 1 lần trong cộng đồng, làm tăng độc tính, tính kháng kháng sinh của chủng lai này

1.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo định nghĩa của CDC (Center for Diseases Control and Prevention

USA): Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà chưa

có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc lâu hơn (48 giờ

là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh) Tuy vậy, mỗi loài vi khuẩn gây bệnh lại có thời gian ủ bệnh khác nhau, hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp NKBV cần được đánh giá riêng rẽ bằng các chứng cứ có liên quan tới việc điều trị trong bệnh viện [12]

- Vai trò của NKBV: NKBV là một trong những vấn đề lớn của truyền nhiễm học trên toàn thế giới Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với mọi cơ sở y tế Một nghiên cứu của WHO ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế từ 1983 đến 1985, tỷ lệ NKBV là 3 – 21 người bệnh /100 người bệnh nhập viện bị nhiễm trùng bệnh viện Tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi nước, mỗi bệnh viện và thời điểm Các bệnh viện ở Trung Đông và Đông Nam

Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện Châu Âu [2]

- Hậu quả của NKBV:

+ Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện

+ Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh

+ Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 – 4 lần, nếu NKBV là viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết)

+ Thêm vào đó là việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng

sẽ thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây NKBV NKBV có thể xảy ra lẻ

tẻ ở từng khoa phòng, nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện (Ví dụ: do cùng sử dụng một sản phẩm bị nhiễm trùng như dịch truyền ) [2] NKBV đang và sẽ trở thành thách thức lớn với

Ở Việt Nam, NKBV cũng chiếm tỷ lệ cao như

Bệnh viện Bạch Mai (2005): 3 - 4% , Bệnh viện Chợ Rẫy : 5,6%

Bệnh viện Việt – Đức: 5,3%, Bệnh viện Saint- Paul : 2,4%

Các cơ quan thường bị NKBV: vết mổ (51%), hô hấp (34%), tiết niệu (11%) [2]

- Tác nhân gây bệnh: có thể là vi khuẩn, virus, nấm Nhưng tác nhân thường gặp là vi khuẩn

Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp là: Cầu khuẩn gram (+) như Tụ cầu

(S.aureus, S.epidermidis), liên cầu đường ruột (Enterococcus).Trực khuẩn gram (-) như trực khuẩn đường ruột: E.coli, Enterobacter,Proteus, Klebssiella,trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa)

Các vi khuẩn là căn nguyên gây NKBV đề kháng kháng sinh cao vì được tiếp xúc, chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện [3]

1.5 Sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh

1.5.1 Định nghĩa kháng sinh: kháng sinh là chất được chiết xuất từ vi sinh

vật hoặc được tổng hợp hóa học, với liều rất nhỏ có tác dụng ức chế hoặc giết chết vi sinh vật, có thể dùng tại chỗ hoặc toàn thân, ít độc hoặc không độc cho

cơ thể

- Sự kháng kháng sinh:vi khuẩn được xem là kháng kháng sinh nếu sự phát triển của nó không ngừng khi kháng sinh đó đã được dùng tới liều tối đa

mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc được.[13]

1.5.2 Phân loại kháng thuốc

- Đề kháng giả: là thuốc kháng sinh vẫn nhạy cảm với thuốc kháng sinh trong phòng thí nghiệm (khi làm kháng sinh đồ), nhưng điều trị không đáp ứng, hiện tượng này xảy ra trong trường hợp :

+ Hệ thống miễn dịch bị suy giảm trong nhiễm HIV, sởi, dùng corticoid kéo dài Trong trường hợp này, cơ thể không đủ khả năng loại trừ vi khuẩn mặc dù vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế

+ Do vật cản (làm kháng sinh không tác động tới vi khuẩn) như các trường hợp đặt sonde dẫn lưu lâu, catheter, ứ trệ tuần hoàn, kháng sinh không tới ổ viêm hoặc vi khuẩn nằm trong tổ chức xơ dày như hang lao [7].

- Đề kháng thật

+ Đề kháng tự nhiên: một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định, ví dụ như tụ cầu không chịu tác động của colistin hoặc

Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin.

+ Đề kháng thu được: là sự kháng thuốc của những vi khuẩn vốn nằm trong phổ tác dụng của mọt kháng sinh nào đó nay đã trở nên kháng lại kháng

sinh đó Ví dụ: trực khuẩn Salmonella kháng lại chloramphenicol.

. Nguyên nhân của kháng thuốc thu được:

Do đột biến gen ở thể nhiễm sắc thể, biến cố này có thể xảy ra trước hoặc sau khi tiếp xúc với kháng sinh, gen đề kháng sau khi xuất hiện sẽ lan truyền từ thế hệ vi khuẩn này sang thế hệ vi khuẩn khác Đột biến thường xảy

ra ngẫu nhiên, tấn xuất thấp khoảng 10- 10 đến 10- 8

Do nhận được gen kháng thuốc của vi khuẩn khác khi tiếp xúc gần nhau, cách này là hay gặp nhất (tần xuất là 10- 2), có thể kháng lại với nhiều kháng sinh đồng thời do nhiều gen kháng thuốc có thể đồng thời qua hình thức tiếp hợp hoặc tải nạp của vi khuẩn Ngoài ra, các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền khác như biến nạp hiếm gặp hơn [7]

Các hình thức lan truyền tính kháng thuốc: sự kháng thuốc của vi

khuẩn ngày càng phổ biến và gia tăng theo thời gian sử dụng thuốc do các hình thức sau:

Qua phân bào: là cách di truyền phổ biến ở mọi loài vi khuẩn.Gen kháng thuốc được truyền cho thế hệ sau cùng với quá trình phân chia tế bào

Giữa các tế bào: bằng các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như tiếp hợp, tải nạp, biến nạp các gen kháng thuốc lan truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Trong đó đáng quan tâm nhất là lan truyền gen kháng thuốc qua plasmid R bằng con đường tiếp hợp Plasmid R thường mang nhiều gen kháng thuốc đồng thời.

Do chọn lọc tự nhiên: trong quần thể khi tiếp xúc với kháng sinh, các vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt, các vi khuẩn kháng thuốc được giữ lại một cách chọn lọc và phát triển

Trong quần thể đại sinh vật: vi khuẩn mang gen kháng thuốc lây lan từ người này sang người khác qua thực phẩm, nước, không khí, dụng cụ y tế, nhất là trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện [7]

1.6 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

1.6.1 Tình hình mang S aureus và tính kháng kháng sinh của S aureus

trên thế giới

S aureus là tác nhân gây bệnh quan trọng trong bệnh viện và cộng đồng

Số lượng người bệnh ngày càng gia tăng mà nguyên nhân là do S aureus,

nhất là MRSA Trong nghiên cứu của Gary A Noskin và cs năm 2000 – 2001,

ở 37.094.656 bệnh nhân nội trú trong các bệnh viện trên toàn nước Mỹ cho

thấy có 0,8% các bệnh nhiễm trùng do S aureus, tỷ lệ tử vong là 12.000

người, thời gian nằm viện kéo dài gấp 3 lần so với các bệnh nhân nội trú khác (14,3 ngày so với 4,5 ngày), chi phí cao gấp hơn 3 lần (48824$ so với 14141$), tỷ lệ tử vong cao gấp hơn 5 lần (11,2% so với 2,3%) [35] Do vậy

việc phòng chống các bệnh nhiễm trùng do S aureus trở nên quan trọng hơn Bên cạnh đó việc xác định tỷ lệ mang S aureus cũng đóng vai trò quan trọng

trong dịch tễ học và sinh bệnh học nhiễm trùng

Theo nghiên cứu của Kluytmans và cs đã tiến hành tại Hà Lan cho thấy

tỷ lệ mang S aureus ở mũi người khỏe mạnh không giống nhau như 20% người luôn mang S aureus, 60% người mang S aureus không thường xuyên, 20% không S aureus [29]

MRSA lầ nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng nặng, từ chủng S aureus kháng methicillin được phân lập tại Châu Âu lần đầu tiên năm 1960 và được phát tán nhanh tại Mỹ và trở thành dịch ở nhiều bệnh viện tại Mỹ vào thập niên 1980 (MRSA có tỷ lệ 10 – 40%)

Theo ước tính của CDC, MRSA đang được lây lan mạnh trong nước này với tỷ lệ 32/100.000 và số người tử vong do MRSA còn cao hơn số người tử vong vì HIV/AIDS [10] Cũng theo CDC, mỗi năm trên thế giới có ít nhất 100.000 người đã vô tình bị lây nhiễm MRSA khi nhập viện Trung bình cứ

10 trẻ em ở Mỹ nhập viện thì có 1 trẻ bị lây nhiễm loại vi khuẩn này Các ghi nhận y tế khác cũng cho thấy MRSA hiện có mặt và ẩn nấp vô số trong mọi ngóc ngách của bệnh viện Đây là mối đe dọa lớn với ngành y tế Mỹ [24] Miller và cs đã tiến hành nghiên cứu 1163 trẻ em từ 2 vùng khác nhau

của nước Mỹ, cho kết quả tỷ lệ mang S aureus là 1,3% Trong đó các nhiễm

trùng do CA- MRSA gặp phổ biến hơn ở trẻ em, nhất là trẻ dưới 2 tuổi [34] Nhưng theo nghiên cứu Gorwitz và cs nghiên cứu thực hiện trên 1000 đối

tượng về tỷ lệ mang S aureus ở mũi từ 2001 – 2004, cho thấy tỷ lệ mang S aureus giảm từ 32,4% (2001 – 2002) xuống 28,6% ( 2003 – 2004), nhưng tỷ

lệ MRSA lại tăng tương ứng từ 0,8% lên 1,5% [23]

Trong nghiên cứu của Fritz SA, Garbutt J, Elward A, et al (2008) xác định và các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA trong mũi của 1300 bệnh nhân từ sơ

sinh đến 18 tuổi tại bệnh viện St Louis cho thấy tỷ lệ mang S.aureus là 24 %,

MRSA là 2,6%, trong đó 9 chủng (28%) liên quan đến HA- MRSA và 21 (72%) chủng liên quan đến CA- MRSA [22]

Nghiên cứu của Creech và cs trong một năm giám sát MRSA ở mũi, da

và nhiễm trùng mô mền với 400 đối tượng là sinh viên thuộc các đội bóng đá,

quần vợt Kết quả tỷ lệ mang S aureus ở mũi là 12 – 30% ( lấy mẫu nhiều lần

khoảng 8 lần tùy từng đối tượng), trong đó MRSA là 4% Trong nghiên cứu này đã kết luận mặc dù tỷ lệ MRSA ở mũi cao nhưng một mình nó chưa đủ để kích hoạt một đợt bùng phát nhiễm trùng da, mô mềm và nghiên cứu theo

chiều dọc để giám sát tỷ lệ mang S aureus ở mũi và S aureus gây bệnh là phương pháp hiệu quả nhất để phòng các bệnh nhiễm trùng do S aureus [20].

Tại Canada phát hiện ca MRSA đầu tiên vào năm1979, trở thành dịch năm 1981 Tỷ lệ tăng từ 0,46 người bệnh /1000 người bệnh vào viện năm

1995 lên 5,9 người bệnh /1000 người bệnh vào viện năm 2004 Nghiên cứu năm 2006 ở 48 BV tại Canada cho thấy 11.700 /29.000 bệnh nhân nhập viện

có mang MRSA [14]

Tại Châu Á MRSA cũng được xác định là thủ phạm của 70 – 80% số trường hợp lây nhiễm trong bệnh viện và gây ra một số vụ dịch nguy hiểm Theo Xiao Yonghong của Viện Dược lý lâm sàng của trường Đại học Bắc Kinh, đã cảnh báo tỷ lệ lây nhiễm MRSA trong bệnh viên Trung Quốc tăng từ

Trước đây MRSA thường gặp ở khoa Điều trị tích cực, ngày nay MRSA đang trở thành vấn đề toàn cầu vì chúng có mặt ở hầu hết trong mọi môi trường chăm sóc y tế Dường như có một xu hướng chung tại các bệnh viện của những nước phát triển và đang phát triển, đều có dấu hiệu bùng phát và lây truyền mạnh MRSA MRSA hiện diện thường xuyên trên cơ thể bệnh nhân khi phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn (nội soi, sinh thiết )hoặc những người có hệ thống miễn dịch suy yếu nằm điều trị dài ngày trong bệnh viện và các cơ sở y tế, rồi từ đó lây truyền sang người khỏe mạnh có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hay thông qua trung gian là bàn tay của nhân viên y

tế Nghiêm trọng hơn MRSA trơ lỳ với hầu hết các loại kháng sinh thông thường, có thể chớp nhoáng cướp đi sinh mạng của người khỏe mạnh bình thường

Hiện nay giải pháp duy nhất và cuối cùng với MRAS là vancomycin Nhưng theo dự báo của TS Mark Enright thuộc Trường Đại học Bath (Anh) cảnh báo: “Vấn đề còn nghiêm trọng hơn nhiều so với mọi người vẫn nghĩ vì có thể vài năm nữa thôi, kháng sinh vancomycin cũng bó tay với MRSA” Theo các chuyên gia y tế, số lượng bệnh nhân MRSA đang gia tăng không ngừng trên toàn thế giới, đây là dấu hiệu báo trước các đợt bùng phát nguy hiểm trong tương lai 18650 người đã tử vong do MRSA từ năm 2005 đến 2010 Đây chỉ là con số khiêm tốn cho hàng loạt trường hợp lây nhiễm từ hơn một thập kỷ qua vì sự lây lan của MRSA không phải là một sớm một chiều mà nó đã thực sự tấn công từ

50 năm nay Tuy nhiên S aureus giảm nhạy cảm vancomycin lần đầu tiên ở

Nhật vào năm 1996 [24], nhưng trường hợp đầu tiên kháng vancomycin là 2002[18], và tại Mỹ có 3 trường hợp kháng vancomycin vào năm 2005 [18]

1.6.2 Tình hình mang và mức độ kháng kháng sinh của S.aureus ở Việt Nam.

Nghiên cứu của Tim Blackmore, Nguyễn Thị Ngọc Vân và cs tiến hành giám sát sàng lọc 984 mẫu bệnh phẩm ngoáy mũi 2 lần khi vào viện và trước

lúc ra viện của các bệnh nhân vào khoa ngoại Bệnh Viện đa khoa Bình Định

thu được kết quả: tỷ lệ mang S aureus là 12,09%, MRSA là 20,16% ( 24/119

chủng) Chủng MRSA phân lập ở mẫu bệnh viện là 91,66% cao hơn rất nhiều

mẫu nhập viện là 8,3% Các khoa thường gặp S.aureus là khoa gây mê hồi

sức, khoa thần kinh cột sống, khoa chần thương bỏng, khoa chấn thương ngực – bụng [8]

Theo Trịnh Thị Tâm Thanh nghiên cứu trên 950 trẻ khỏe mạnh dưới 5 tuổi ở một số vùng dân cư xa đô thị như Hà Giang, Cần Thơ, Tây Ninh …(2002), lấy bệnh phẩm ở họng mũi của trẻ có tỷ lệ mang S aureus 15,2%, trong đó MRSA là 6,2% Nhạy cảm với gentamycin 97,1%, norfloxacin 97,2%, đề kháng với chloramphenicol là 62,2%, penicillin là 65,7%

Nguyễn Thị Bích Thuần phân lập vi khuẩn ở 344 bệnh phẩm lấy từ chân ống dẫn lưu tại khoa ngoại Bệnh viên 103 ( 1997 – 1998) thu được 8 loài vi khuẩn trong đó S aureus chiếm tỷ lệ cao nhất là 37%[10] Múc độ đề kháng với oxacillin là 10%, ampicillin là 70%, gentamycin là 15%, amikacin nhạy cảm 100%

Trong nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cs, trong 235 chủng S aureus phân lập được ở 7 bệnh viện thuộc các tỉnh Đà nẵng – Cần Thơ- Thành phố Hồ Chí Minh thì các chủng MRSA chiếm 47%, trong đó 42% kháng với gentamycin, 63% kháng với erythromycin, 68% kháng với Azithromycin, 30% kháng với amoxicyllin - acid clavulanic, 39% kháng với ciprofloxacin, 34% kháng với cefepim [12].kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra

rằng 2 kháng sinh vancomycin và linezolide vẫn là 2 kháng sinh đặc trị S aureus, vẫn nhạy cảm 100%.Linezolide là một kháng sinh tổng hợp mới

thuộc lớp oxazolidinones vừa được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 2001.[15]

Nghiên cứu của Phan Quốc Hoàn và CS tại bệnh viện TƯ Quân Đội 108

trong 2 năm 2007 – 2010 cho thấy S aureus từ bệnh phẩm mủ, đờm chiếm 4,53%, máu 11,6% Cũng trong nghiên cứu này S aureus năm 2007 kháng

với amoxicyllin - clavulanic acid là 32,3%, năm 2008 là 35,2% Azithromycin năm 2007 kháng là 75,8%, 2008 là 81,5%, 2009 là 84,5% Các kháng sinh betalactam kể cả cephalosporin thế hệ 2,3, cũng có tỷ lệ kháng từ 24 đến 47,9% và có xu hướng tăng dần [4]

Nghiên cứu của Nguyễn Thái Sơn và CS về diễn biến kháng thuốc của vi

khuẩn gây bệnh tại bệnh viện 103 giai đoạn 2007 -2010, cho thấy S aureus

tìm thấy chủ yếu trong bệnh phẩm máu, dịch đường sinh dục – tiết niệu và bệnh phẩm đường hô hấp Tỷ lệ MRSA là 50% năm 2007, 64% năm 2008,

66,67% năm 2009 Khả năng đề kháng của S aureus với

amoxicillin-clavulanic acid 18,18% năm 2007, 24,13% năm 2008, 26,15% năm 2009, 37% năm 1010 Kháng vancomycin 11,11% năm 2007, 29,63% năm 2008 [6]

Tóm lại, hiện nay S aureus đã kháng lại với hầu hết các loại kháng sinh

đang được sử dụng, mức độ kháng thuốc của chúng cũng tăng dần qua các năm Đây là điều thực sự đáng lo ngại vì các kháng sinh vẫn là vũ khí chủ yếu được dùng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng nói chung và nhiễm trùng do

S.aureus nói riêng

1.6.3 Ứng dụng kỹ thuật PCR để xác định các gen kháng thuốc kháng

sinh của Staphylococcus aureus

Các chủng S aureus kháng methicillin (MRSA) là do vi khuẩn mang gen mecA, gen mã hóa cho protein gắn penecillin 2a (PBP 2a) Gen này bình

thường không có trong các vật liệu di truyền ADN của các chủng tụ cầu nhạy cảm methicillin (MSSA) Cơ chế kháng methicillin là do PBP 2a còn gọi là

pbp 2’ do mecA mã hóa, có cấu trúc tương tự như các PBP 1, 2, 3, là các

PBP thiết yếu cho sự phát triển và tồn tại của tế bào S.aureus, nhưng lại có ái

lực thấp với hầu hết các kháng sinh dòng β-lactam, do vậy PBP 2a có thể thay thế chức năng cho các PBP 1, 2, 3 mà không chịu tác động của các kháng sinh dòng β-lactam [19]

Biểu hiện PBP2a gây kháng methicillin của S.aureus trong điều kiện thí

nghiệm in vitro là không đồng nhất, nên phương pháp PCR xác định gen

mecA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán MRSA

Kỹ thuật PCR để chẩn đoán MRSA thường cho kết quả nhanh, nhạy và đặc hiệu Nghiên cứu trước đây cho thấy khi so sánh với kỹ thuật nuôi cấy và thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh oxacillin, thì kỹ thuật PCR để chẩn đoán MRSA có độ nhạy là 99,2% và độ đặc hiệu là 100% [16][17]

Ở Anh, các dòng MRSA chủ yếu là EMRSA 15 và EMRSA 16, trong đó MRSA 16 thường được dùng trong mô tả dịch tễ học, bộ gen của dòng này đã được công bố EMRSA 16 có bộ gen giống với ST36: USA 200 gây bệnh và lưu hành tại Mỹ và có gen SCC MEC loại II, enterotoxin A và độc tố gây hội chứng sốc độc tố 1, theo tên gọi quốc tế mới là MRSA 252 Hai dòng EMRSA 15 và EMRSA 16 kháng erythromycin và ciprofloxacin Trong đó

S.aureus có thể tồn tại ở da, niêm mạc mũi, amidan Do vậy 2 loại kháng

sinh này ít có tác dụng với 2 dòng trên [26]

Tháng 6/2011 các nhà Khoa học Anh đã phát hiện ra chủng mới MRSA

đã công bố bộ gen di truyền của nó tương tự như các chủng đã tìm thấy ở động vật nhưng các test thử nghiệm không xác định được Các nhóm kháng sinh glycopeptid, cephalosporin, quinolon liên quan đến nguy cơ làm tăng MRSA, do vậy việc giảm sử dụng phối hợp các nhóm kháng sinh cũng làm giảm MRSA nhất là nhóm quinolon [26]

Nghiên cứu của Birgid Strommenger và cs tại Đức đã cho biết 9 loại gen

có liên quan đến sự kháng kháng sinh của S.aureus như: mecA (kháng

methicillin), aacA- anphD (kháng aminoglycosid), tet K, tet M (kháng tetracycllin), erm (A), erm(C) (kháng macrolid, lincosamid) [15]

Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy các vụ dịch do S aureus xảy ra ở cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen

và đặc tính sinh học của vi khuẩn gây bệnh S.aureus gây nhiễm trùng ở cộng

đồng thường có độc tính cao hơn và dễ lây lan hơn Do vậy, việc giám sát và

so sánh đặc tính sinh học của các tác nhân tụ cầu vàng gây bệnh ở cộng đồng

và trong bệnh viện là cần thiết

Trong nước chưa có nghiên cứu về S aureus trong cộng đồng, mà chủ yếu là các nghiên cứu S aureus bệnh viện Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích xác định tỷ lệ mang S aureus trong hốc

mũi của người bệnh khi nhập viện và sau phẫu thuật, từ đó xác định mức độ

đề kháng với kháng sinh của S aureus khi nhập viện và sau phẫu thuật, đồng

thời bước đầu xác định một số gen kháng một số thuốc kháng sinh của một số

chủng S.aureus.

Ch¬ng 2

§èi tîng, vËt liÖu vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa ngoại, bệnh viên trung ương Quân Đội 108

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân vào khoa ngoại có chỉ định phẫu thuật

+ Bệnh nhân nhập viện lần đầu

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân đã điều trị trong bệnh viện trước khi có chỉ định phẫu thuật+ Bệnh nhân nặng, cấp cứu

+ Bệnh nhân chuyển viện từ tuyến dưới lên, hoặc chuyển từ các khoa khác trong viện sang hoặc chuyển từ bệnh viện khác đến

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Các khoa ngoại, Bệnh viện Trung ương

Quân Đội 108

- Thời gian nghiên cứu từ 1/2011 đến 6/2011

2.3 Vật liệu, phương tiện nghiên cứu

- Môi trường, sinh phẩm của hãng Bio- rad

+ Thạch máu (Blood agar)

+ Thạch Mc conkey

+ Thạch Chocolat

+ Chapman

+ Thạch MH (Muller – Hinton)

+ Thuốc thử catalase

+ Huyết tương thỏ tươi vô khuẩn

+ Khoanh giấy kháng sinh các loại như: Amoxicillin/clavulanic acid 20/10µg, ciprofloxacin 5 µg, gentamycin 1 µg, amikacin 30µg, oxacillin 1µg, cefocetin 30µg, erythromycin 15 µg, ampicillin 10µg, cephalecin 30 µg…+ E- test vancomycin

+ Độ đục chuẩn McFarland 0,5 để xác định số lượng vi khuẩn trong 1ml dung dịch vi khuẩn và nước muối sinh lý, tương đương 108vi khuẩn/1ml

+ Nước muối sinh lý vô khuẩn

+ Chủng vi khuẩn chuẩn quốc tế: S.aureus ATCC 25923 và S.aureus

ATCC 29213

- Một số thiết bị dụng cụ phòng thí nghiệm và dụng cụ tiêu hao: dụng

cụ chuyên dụng của phòng xét nghiệm

+ Ống nghiệm vô khuẩn

+ Tăm bông vô khuẩn để lấy bệnh phẩm

+ Que cấy, đèn cồn, máy lắc, giá để ống nghiệm, tủ ấm, kính hiển vi

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 2 thời

điểm ngay khi người bệnh nhập viện và sau phẫu thuật

- Chọn mẫu :

Lấy toàn bộ bệnh nhân vào viện theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời điểm nghiên cứu từ tháng 1/2011 đến tháng 4/2011

2.4.3 Phương pháp nghiên cứu

2.4.3.1.Phỏng vấn kết hợp với đối chiếu số liệu bệnh án

2.4.3.2 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm :

Lấy bệnh phẩm ngoáy mũi bằng tăm bông mềm vô khuẩn, một tay cầm tăm bông được làm ẩm bằng nước muối sinh lý vô trùng và đưa nhẹ nhàng vào qua lỗ mũi, vừa đẩy vừa xoay nhẹ Sau đó xoay tròn que tăm bông theo chiều kim đồng hồ vào thành hốc mũi ngoài, rồi xoay ngược lại và rút ra Cho tăm bông có bệnh phẩm vào ống nghiệm và chuyển về phòng xét nghiệm

2.4.3.3 Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và xác định mức độ kháng kháng sinh của các chủng S.aureus phân lập được

- Bệnh phẩm được nhuộm gram thấy cầu khuẩn gram (+) và cấy phân vùng trên môi trường thạch máu, thạch Mc conkey, thạch chocolate để tủ ấm