I/ Đặt vấn đề Năm 2004 trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) [1]. Theo số liệu công bố của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ước tính năm 2008 toàn thế giới có khoảng 8,9-9,9 triệu người mắc lao mới, tuy nhiên chi có 5,7 triệu ca mắc mới được báo cáo [2]. Theo thống kê của WHO, hiện có khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động. Trong đó, có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao [1]. Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt khá cao, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 55-67% số bệnh nhân ước tính. Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng, và theo ước tính một bệnh nhân lao nếu không được phát hiện thì một năm có thể lây lan cho khoảng 20 người khác [3] và mỗi năm có thêm khoảng 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu người), trong số hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu là từ khu vực Đông-Nam Á[1]. Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên loàn cầu, (WHO, 2004). Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung quốc và Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [4]. Theo các lý thuyết kinh điển về bệnh lao thì điều kiện ở chật chội, môi trường sống không thuận lợi, có tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân lao có AFB+, khả năng đề kháng của cơ thể kém... là những yếu tố quan trọng làm tăng cường lây nhiễm và nhân rộng bệnh ra cộng đồng [3],[5],[6],[7]. Việt Nam là một nước nằm trong khu vực nhiệt đới nóng, ẩm, môi trường sống, đặc biệt là điều kiện vi khí hậu trong gia đình có thể là yếu tố thuận lợi cho sự lây nhiễm lao và lây lan bệnh lao trong những người nhà bệnh nhân lao AFB (+). Một câu hỏi đặt ra là liệu những hiểu biết kinh điển này về bệnh lao có phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, nhất là trong bối cảnh kinh tế, văn hóa, xã hội của Việt Nam ngày càng thay đổi? Liệu thói quen và phong tục tập quán xây dựng nhà cửa cho phù hợp với yếu tố thời tiết, vi khi hậu của Việt Nam có ảnh hưởng đến việc lây lan bệnh lao hay không? Liệu những người trong gia đình bệnh nhân lao có nguy cơ mắc lao cao hơn nhóm chứng hay không? Với những suy nghĩ trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Xác định mức độ khác biệt của điều kiện và môi trường sống của bệnh nhân lao có AFB+ so với nhóm chứng 2. Xác định nguy cơ nhiễm lao của những người nhà bệnh nhân lao AFB(+) so với nhóm đối chứng
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*** ***
BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Tên đề tài:
ẢNH HƯỞNG CỦA MÔI TRƯỜNG SỐNG ĐẾN BỆNH LAO PHỔI VÀ NGUY CƠ NHIỄM LAO CỦA NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN LAO PHỔI
ưu Ngọc Hoạt Chủ nhiệm đề tài: TS L
HÀ NÔI 5/2010
Trang 2MỤC LỤC
I/ Đặt vấn đề 1
II/ Tổng quan 2
II/ Tổng quan 2
2.1 Bệnh lao phổi 2
2.1.1 Định nghĩa 2
2.1.2 Tiến triển của bệnh 2
2.1.3 Lịch sử bệnh lao phổi 2
2.1.4 Vi khuẩn học .2
2.1.5 Cơ chế lây bệnh 3
2.1.6 Cơ chế gây bệnh 4
2.1.7 Chẩn đoán xác định 4
2.1.8 Biện pháp phòng chống: 5
2.1.9 Hệ thống giám sát và phòng chống bệnh truyền nhiễm 6
2.2 Tình hình lao hiện nay: 6
2.2.1 Tình hình lao trên thế giới: 6
2.2.2 Tình hình lao ở Việt Nam: 7
2.2.3 Tình hình bệnh lao và HIV/AIDS: 8
2.3 Dịch tễ học bệnh lao 9
III/ Đối tượng và phương pháp 11
3.1 Đối tượng nghiên cứu 11
3.2 Phương pháp nghiên cứu: 11
3.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 11
3.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu: 11
3.2.3 Phương pháp nghiên cứu 12
3.2.4 Quy trình nghiên cứu, biến số và mối liên quan giữa các biến số 12
3.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: 13
3.2.6 Thời gian tiến hành nghiên cứu: 13
3.2.7 Đạo đức nghiên cứu: 13
IV/ Kết quả 13
1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 13
2 Một số yếu tố môi trường sống trong gia đình của các bệnh nhân lao AFB(+) và nhóm đối chứng 14
3 Nguy cơ nhiễm lao của người nhà bệnh nhân lao 15
4 Triệu chứng lâm sàng liên quan đến lao của hai nhóm 16
Trang 35 Kết quả xét nghiệm đờm của người nhà các bệnh nhân lao AFB (+) và người
thuộc gia đình nhóm đối chứng .16
6 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng nhiễm lao 17
V Bàn luận 18
VI Kết luận 19
VII Khuyến nghị 20
VIII Tài liệu tham khảo 21
IX Phụ lục 24
Phụ lục 1 Phiếu quan sát nhà ở 24
Phụ lục 2: Bộ câu hỏi phỏng vấn 25
MỤC LỤC CÁC BẢNG, BIỂU, ĐỒ THỊ Bảng 1: Tình hình bệnh lao và xu thế diễn biến theo tác giả Do lin P.J Raviglionl và Kochi A (1995) 6
Bảng 2 Tương quan giữa một số chỉ số 9
Bảng 3: Mối liên quan giữa ARTI và Lao có AFB (+) 10
Bảng 4 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 13
Bảng 5 Một số yếu tố môi trường sống trong gia đình của các bệnh nhân lao AFB(+) và nhóm đối chứng 14
Bảng 6 Bảng loại nhà của gia đình bệnh nhân lao và gia đình nhóm chứng .15
Bảng 7 Bảng hướng nhà của gia đình bệnh nhân lao và gia đình nhóm chứng 15
Bảng 8 Phản ứng mantoux của người nhà bệnh nhân và thành viên nhóm chứng 15
Bảng 9 Kết quả xét nghiệm đờm của các đối tượng thuộc hai nhóm có ho khạc đờm kéo dài 16
Bảng 10 Bảng các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng nhiễm lao .17
Biểu đồ 1: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có ho khạc đờm kéo dài 16
Sơ đồ 1: Thời gian nguy hiểm với các bệnh nhân có AFB (+) 3
Sơ đồ 2: Các nhóm biến số trong từng bước triển khai nghiên cứu 12
Trang 4Các từ viết tắt:
ARTI Anual Risk of Tuberculosis Infection
BCG Bacille Calmette Guerin
Trang 5Năm 2004 trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) [1] Theo số liệu công bố của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ước tính năm
2008 toàn thế giới có khoảng 8,9-9,9 triệu người mắc lao mới, tuy nhiên chi có 5,7 triệu ca mắc mới được báo cáo [2] Theo thống kê của WHO, hiện có khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75%
số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động Trong đó, có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao [1]
Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt khá cao, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 55-67% số bệnh nhân ước tính Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng, và theo ước tính một bệnh nhân lao nếu không được phát hiện thì một năm có thể lây lan cho khoảng 20 người khác [3] và mỗi năm có thêm khoảng 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu người), trong số hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu là từ khu vực Đông-Nam Á[1]
Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên loàn cầu, (WHO, 2004) Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung quốc và Philipinnes về
số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [4] Theo các lý thuyết kinh điển về bệnh lao thì điều kiện ở chật chội, môi trường sống không thuận lợi, có tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân lao có AFB+, khả năng
đề kháng của cơ thể kém là những yếu tố quan trọng làm tăng cường lây nhiễm và nhân rộng bệnh ra cộng đồng [3],[5],[6],[7] Việt Nam là một nước nằm trong khu vực nhiệt đới nóng, ẩm, môi trường sống, đặc biệt là điều kiện vi khí hậu trong gia đình có thể là yếu tố thuận lợi cho sự lây nhiễm lao và lây lan bệnh lao trong những người nhà bệnh nhân lao AFB (+) Một câu hỏi đặt ra là liệu những hiểu biết kinh điển này về bệnh lao có phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, nhất là trong bối cảnh kinh tế, văn hóa,
xã hội của Việt Nam ngày càng thay đổi? Liệu thói quen và phong tục tập quán xây dựng nhà cửa cho phù hợp với yếu tố thời tiết, vi khi hậu của Việt Nam có ảnh hưởng đến việc lây lan bệnh lao hay không? Liệu những người trong gia đình bệnh nhân lao
có nguy cơ mắc lao cao hơn nhóm chứng hay không?
Với những suy nghĩ trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1 Xác định mức độ khác biệt của điều kiện và môi trường sống của bệnh nhân lao có AFB+ so với nhóm chứng
2 Xác định nguy cơ nhiễm lao của những người nhà bệnh nhân lao AFB(+) so với nhóm đối chứng
Trang 6Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp, tiêu hoá bởi những giọt nước bọt nhỏ bị bắn ra và đồ dùng bát đũa sinh hoạt hàng ngày [1],[5]
2.1.2 Tiến triển của bệnh
Bệnh tiến triển qua 2 giai đoạn
- Lao tiên phát (lao sơ nhiễm)
- Lao hậu phát (lao bệnh)
Bệnh biểu hiện bằng một bệnh cảnh với các triệu chứng ho, sốt nhẹ về chiều, khạc đờm, tức ngực…Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm bệnh có thể gây những biến chứng nặng như: xơ hoá phổi, ho máu, chết [1],[5],[7],[12]
2.1.3 Lịch sử bệnh lao phổi
- Bệnh lao phổi có từ rất lâu, người ta đã tìm thấy tài liệu về bệnh lao phổi trước công nguyên, thời kỳ đó bệnh lao phổi được mô tả lẫn với một số bệnh khác đặc biệt là bệnh phổi [1]
- Đến thế kỷ 19 mới có một số hiểu biêt rõ ràng về bệnh lao phổi
- Năm 1819 Laennec và 1838 Sokolski đã mô tả khá chính xác các tổn thương của lao [5]
- Năm 1865 Ville-min làm thực nghiệm bằng cách tiêm truyền bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân lao cho súc vật, ông đã chứng minh được bệnh lao là là một trong những bệnh có nguyên nhân nằm trong các bệnh phẩm [7]
- Năm 1882 Robert Koch tìm thấy nguyên nhân của bệnh lao là một trực khuẩn, trực khuẩn nay ngày nay gọi là Bacillus de Kock viết tắt là BK, đã mở ra giai đoạn vi khuẩn học của bệnh lao [1],[5],[7]
2.1.4 Vi khuẩn học
- Mycobacterium tuberculosí hominis và Bovis la loại trực khuẩn có hình gậy, thẳng, thân mảnh dẻ, không có nha bào, kích thước từ 0,5 x 2- 5μm, kháng cồn, kháng acid, bắt màu Gram(+) Nhuộm Zielh-neelsen có màu đỏ tươi [1]
Trang 7- Trực khuẩn lao rất hiếu khí, phát triển tốt nhất PO2 là 100 mmHg, PCO2 là 40 mmHg ở tổ chức Đỉnh phổi hay mắc lao nhất vì có PO2 120-180 mmHg khi đứng [1]
- Trực khuẩn lao sinh sản chậm, 20-24 giờ sinh sản 1 lần
- Có 3 quần thể lao ở tổn thương lao trong phổi:
+ Quần thể sinh sản nhanh: ở hang lao
+ Quần thể lao sinh sản chậm.: ở trong đại thực bào
+ Quần thể sinh sản rất chậm.: ở trong bã đậu chắc
- Ở môi trường nuôi cấy BK khuẩn lạc xù xì, có cấu tạo thẳng, không có sắc tố, sản xuất Niacin (trừ Bovis không sản xuất Niacin) [1]
- Trực khuẩn lao có sức đề kháng cao với các chất khử trùng thông thường Cồn
900 có thể diệt được vi khuẩn lao trong vòng 3-5 phút, cồn 700 vi khuẩn lao tồn tại được trong vòng 3 phút, 1000C tồn tại trong 1 phút, ở ngoài ánh sáng 10 ngày mất độc tính [1]
2.1.5 Cơ chế lây bệnh
Nguồn bệnh lao phổi: Tất cả các bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm, chủ yếu trong 3 tuần đầu, sau 1 tháng điều trị thì khả năng truyền bệnh còn rất ít Người bệnh bài tiết vi khuẩn ra môi trường trong suốt thời kỳ mắc bệnh [1],[5]
a/ Cách lây truyền lao phổi
Vi khuẩn vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt lơ lửng rất nhỏ trong không khí, phân tán xung quanh bệnh nhân, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị bệnh [1]
b/ Thời gian nguy hiểm của một nguồn lây
Đó là thời gian từ khi người bệnh có triệu chứng lâm sàng (hay gặp là ho khạc đờm) đến khi được phát hiện và điều trị 1-2 tuần Thời gian này càng dài có nghĩa bệnh càng được phát hiện muộn và khả năng lây truyền ra cộng đồng càng cao
Sơ đồ 1: Thời gian nguy hiểm với các bệnh nhân có AFB (+)
c/ Thời kỳ ủ bệnh lao phổi ( từ khi nhiễm lao tới khi bị bệnh lao)
Phát hiện
và điều trị
2 tuần Thời gian Thời gian nguy hiểm
Trang 8Thời kỳ ủ bệnh từ khi nhiễm lao tới khi bị bệnh lao trung bình là 6 tháng [1]
Có khi lâu hơn (10 - 20 năm) tuỳ thuộc rất nhiều vào điều kiện sinh hoạt, mức sống của mỗi người và cơ địa [5]
d/ Tính cảm nhiễm và sức đề kháng
- Mọi người đều có thể mắc bệnh như nhau
- Yếu tố nguy cơ cao ở những người :
+ Những người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, trẻ em càng nhỏ càng dễ mắc bệnh hơn, và người già cũng dễ mắc hơn
+ Người chưa được tiêm phòng lao bằng vaccine BCG
+ Người nghèo, sống nơi ẩm thấp, nhà ổ chuột, suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể
+ Người bị bệnh đái tháo đường, bệnh bụi phổi, loét dạ dày tá tràng, ung thư…
- Ở vùng có bệnh lưu hành thì bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ em, người già, người suy giảm miễn dịch hoặc người có sức đề kháng kém
- Ở nơi không có dịch lưu hành tần suất mắc bệnh không liên quan tới tuổi
2.1.6 Cơ chế gây bệnh
- Nhiễm vi khuẩn lao ban đầu gọi là lao sơ nhiễm, khoảng 90% lao sơ nhiễm qua khỏi và để lại miễn dịch với vi khuẩn lao
- Cơ chế: Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp
- Vi khuẩn lao ái khí phát triển mạnh ở đỉnh phổi và phổi nơi có PO2 120-130 mmHg dẫn tới phát triển thành lao phổi [1]
2.1.7 Chẩn đoán xác định
Phải có sự kết hợp của 3 yếu tố: lâm sàng, xét nghiệm và dịch tễ Nhưng sự phân lập được MT là quan trọng nhất (lấy từ bệnh phẩm đờm) Tuy nhiên không phải lúc nào, nơi nào cũng phân lập được vi khuẩn nay Bởi vậy chẩn đoán lao phổi dựa vào dấu hiệu lâm sàng và kết hợp nhiều yếu tố khác là rất có ý nghĩa, nhất là đối với chẩn đoán bệnh ở cộng đồng
Hướng tới chẩn đoán lao phổi khi [12]
+ Sốt nhẹ về chiều
+ Ho kéo dài, khạc dờm, đau ngực
+ Ra mồ hôi trộm
+ Mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, mất ngủ kéo dài
+ Cơ thể suy nhược
Bệnh lao rất đa dạng về lâm sàng cũng như hình ảnh X quang, không ít trường hợp lao phổi đã bị chẩn đoán chậm trễ hoặc bị bỏ sót Ngược lại không ít trường hợp bệnh phổi không do lao đã được chẩn đoán và điều trị nhầm với lao phổi
Trang 9Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:
+ Các phương pháp lâm sàng và X quang: chỉ gợi ý chẩn đoán
+ Các phương pháp chẩn đoán vi khuẩn học: Xét nghiệm đờm tìm BK Có khi đơn giản dễ làm nhưng nhiều khi lại rất phức tạp nếu không tìm thấy BK(+) trong đờm
+ Phản ứng Tuberculin (Mantoux) là phản ứng sinh hoá để phát hiện dị ứng của
cơ thể đối với trực khuẩn lao
+ Chẩn đoán tế bào mô bệnh học: Sinh thiết đồ, sinh thiết màng phổi
+ Chẩn đoán nội soi bệnh lao: thanh phế quản, màng phổi…
+ Các xét nghiệm thăm dò khác: thông khí phổi, sinh hoá
Cần chú ý: một số triệu chứng của bệnh lý sang nổ (triệu chứng sức ép), gần giống triệu chứng cơ năng của lao phổi, ví dụ khái huyết , đau ngực… triệu chứng của sốt rét mạn tính Cũng có thể nhầm với hội chứng nhiễm độc lao (gầy sút, chán ăn mệt mỏi, sốt) [7]
2.1.8 Biện pháp phòng chống:
a/ Nguyên tắc phòng chống [5]
- Phòng lao cho cộng đồng Muốn phòng lao cho cộng đồng phải giảm được nguồn lây lao bằng cách phát hiện được tối đa người lao phổi BK(+) và chữa khỏi lao cho những người này
- Phòng lao cho cá nhân
+ Những người thường xuyên tiếp xúc, sống gần gũi, chung đụng với người bị lao phổi nguy cơ nhiễm lao cao Như vậy cần tránh tiếp xúc với nguồn lây, không tiếp xúc nếu không cần thiết Ngăn chặn người bệnh truyền cho người lành, bảo vệ người lành không mắc
+ Có chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý phù hợp với sức khoẻ, có điều kiện nuôi dưỡng tốt, môi trường sống trong lành sạch sẽ, nhà cửa thoáng đãng không tối tăm chật chội
+ Giáo dục cho người lao phổi khạc nhổ đúng chỗ, vào lọ có chất sát trùng và nắp đậy, biết cách phòng cho người khác
+ Khử trùng , sát trùng và quản lý tốt đờm dãi và các chất tiết của người bệnh + Đối với trẻ em tiêm phòng BCG cho mọi trẻ sơ sinh
b/ Biện pháp phòng
- Truyền thông GDSK cho mọi người biết cách giữ gìn vệ sinh môi trường sống
và biết cách phòng lao cho bản thân, gia đình và cộng đồng Thực hành tốt 3 sạch ( ăn sạch, ở sạch, uống sạch)
- Tiêm vaccine BCG cho mọi trẻ em ( nếu có thể tiêm cho cả trẻ dưới 15 tuổi) [5],[12]
Trang 10c Biện pháp chống
- Hoá chất, dụng cụ y tế
- Thuốc điều trị lao: INH, R, Z, S, E, T
- Áp dụng biện pháp DOTS trong công tác phòng chống lao
o Đối với bệnh nhân lao phổi mới sử dụng công thức: 2SHRZ/6HE
o Đối với bệnh nhân lao tái phát hoặc nghi kháng thuốc sử dụng công thức: 2SHRZE/HRZE/5(HRE)3
o Với trẻ em: 2RHZ/4RH [1],[5],[12]
2.1.9 Hệ thống giám sát và phòng chống bệnh truyền nhiễm
Công tác phòng chống lao ở Việt Nam được tổ chức và thực hiện từ năm 1957 với việc thành lập Viện chống lao trung ương nay là Viện lao và bệnh phổi Sau khi thống nhất cả nước, chương trình chống lao Việt Nam đã hình thành một mạng lưới chống lao rộng lớn trong cả nước, hoạt động chống lao đã được thực hiện từ tuyến trung ương, tỉnh, thành, quận, huyện, thị xã và xã phường
Tháng 11/1994 hoạt động này dược nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quan trọng của quốc gia và đã hình thành ban chỉ đạo chương trình từ trung ương tới cơ sở [1]
2.2 Tình hình lao hiện nay:
2.2.1 Tình hình lao trên thế giới:
Tháng 4 năm1993, Tổ chức y tế thế giới báo động sự quay trở lại của bệnh lao
và tuyên bố “bệnh lao là một khẩn cấp toàn cầu” [35]
Tháng 3 năm 1996 lại một khuyến cáo mới của tổ chức y tế thế giới “bệnh lao
đã không ngừng quay trở lại mà thậm chí còn tồi tệ hơn ”, dịch lao đã vượt khỏi tầm kiểm soát của nhiều nước trên thế giới [35],[36]
Theo số liệu của tổ chức y tế thế giới khoảng 1/3 dân số đã bị nhiễm vi khuẩn lao, ước tính năm 1995 có khoảng 8,8 triệu tăng lên 10,2 triệu năm 2000 và 11,9 triệu vào năm 2003 Mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết do lao, trong đó có nhiều nạn nhân là trẻ em, khoảng 95% số bệnh nhân mới, 99% số người chết do lao thuộc các nước đang phát triển [15]
Bảng 1: Tình hình bệnh lao và xu thế diễn biến theo tác giả Do lin P.J Raviglionl và
Kochi A (1995)
1995 2000 2005 Khu vực
Số trường hợp(1)
Tỷ lệ (2)
Số trường hợp
Tỷ lệ Số trường
hợp
Tỷ lệ
Trang 11Thứ hai: Chính là yếu tố dân số nó góp phần trong việc bùng nổ bệnh lao trên toàn cầu Sự phát triển nhanh số người trẻ tuổi trong cơ cấu dân số, rất nhiều thanh niên và người lớn bị nhiễm lao trong thời kì ấu thơ Một số lớn sau khi đó mắc bệnh lao Điều đó có nghĩa là bệnh nhân lao mới trên toàn cầu sẽ tiếp tục gia tăng trong thế
kỷ 21 này
Thứ ba: ảnh hưởng của đại dịch HIV/AIDS, nạn dịch này đã làm cho tình hình bệnh lao trở lên xấu đi, nhiễm HIV làm suy giảm miễn dịch; làm tăng tỷ lệ bệnh lao mới Đặc biềt là tuổi thanh thiếu niên, đồng thời cũng làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong
do lao
Thứ tư: ảnh hưởng của xu hướng kinh tế xã hội, kinh tế thị trường, trong đó những nước phát triển, sản phẩm thu nhập tăng nhanh, các nước thu nhập thấp kinh tế phát triển chậm Do đó có sự di chuyển dân cư dưới nhiều hình thức khác nhau như: Xuất khẩu lao động tị nạn… đang phổ biến khắp nơi trên thế giới Điều này cũng góp phần làm phát triển sự lan truyền bệnh lao [37]
2.2.2 Tình hình lao ở Việt Nam:
Ở Việt Nam bệnh lao vẫn là một vấn đề trầm trọng, theo số liệu điều tra của chương trình chống lao quốc gia chỉ số ARTI của nước ta 1,7% tương đương 85 AFB (+) mới/ 100.000 dân (phía nam R=2,2% ) trên cơ sở chỉ số ARTI và áp dụng cách tính toán Styblo có thể tính được tình hình lao ở Việt Nam
- Số mới mắc lao mọi thể : 145.000
- Số lao phổi mới có vi khuẩn : 65.000
- Tổng số trường hợp lao mọi thể : 211.000
Trang 12- Tổng số lao phổi có vi khuẩn : 78.000
- Tử vong do lao : 20.000
Ở nước ta tỷ lệ phát hiện lao phổi rất khác nhau theo từng khu vực, cụ thể chia thành 3 mức độ khác nhau [13],[14]
- Dưới 40 AFB(+)/ 10.000 dân khu vực Bắc Tây Bắc
- Từ 40-60 AFB(+)/ 10.000 dân đồng bằng sông Hồng, khu Đông Bắc, Bắc Trung bộ
- Từ 80-100 AFB(+)/ 100.000 dân khu Nam Trung bộ, Đông Nam Bộ, đồng bằng sông Cửu Long Tỷ lệ phát hiện ở các khu vực phần nào phản ánh tình hình dịch
tễ lao trong cả nước, theo dõi điều tra nhuy cơ nhiễm lao Tình hình bệnh lao ở tại khu vực Duyên Hải, Nam Trung bộ và Nam bộ nặng nề hơn ở khu vực phía Bắc và Bắc Trung bộ
Việt Nam là nước đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn thế giới (tổ chức y tế thế giới 2000) trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân lao [15]
Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao cũng là vấn đề đáng lo ngại, tỷ lệ kháng thuốc lao tiên phát 33,5% (năm1997) Tuy nhiên, tỷ lệ đa kháng thuốc vẫn còn ở mcs thấp 2,3%
2.2.3 Tình hình bệnh lao và HIV/AIDS:
Trong những năm gần đây đại dịch HIV/AIDS là một vấn đề lớn mang tính thời
sự của toàn cầu vì tính chất nguy hiểm của bệnh Tính đến năm 2000 trên toàn thế giới
có khoảng 36 triệu người đang sống bị HIV/AIDS, trong đó 1/3 số này đồng thời nhiễm lao, ở vùng cận Saharan Châu Phi 70% người bị bệnh lao có nhiễm HIV(+), 20% ở Châu Á, 8% thuộc Mỹ La Tinh [16] Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người bị nhiễm HIV/AIDS [40]
Sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS trên toàn cầu là một trong những nguyên nhân chính làm cho bệnh lao quay trở lại Theo WHO (2001) 20% số tăng người bệnh lao trong năm 1999 rơi vào các nước thuộc Châu Phi do hậu quả của đại dịch HIV/AIDS [41]
HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy cơ chuyển lao nhiễm thành lao bệnh Người nhiễm lao đơn thuần nguy cơ chuyển thành lao bệnh trong cuộc đời 105, nguy cơ này sẽ tăng lên 50% khi người đó có đồng nhiễm HIV/AIDS.[42] AIDS làm tăng số lao mới ở các nước phát triển và đang phát triển, tăng khả năng lan truyền bệnh lao trong cộng đồng, HIV/AIDS còn làm thay đổi bộ mặt lâm sáng của bệnh lao dẫn đến khó chuẩn đoán Người bị nhiễm HIV/AIDS mắc lao hay mắc các thể lao nặng, việc điều trị cho những người bệnh này thường có hiệu quả kém vì thiếu sự hợp tác của người bệnh do mặc cảm về bệnh tật, khả năng miễn
Trang 13dịch của cơ thể bị suy giảm, các tác dụng không mong muốn của thuốc lao nhiều hơn,
vì thế HIV/AIDS tăng tỷ lệ tử vong trong lao
Năm 1990 Việt Nam đã phát hiện được trường hợp đầu tiên bị nhiễm HIV/AIDS Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết quả giám sát trọng điểm cho thấy từ năm 1996 đến năm 2000 tại Việt Nam có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc các đối tượng, trong đó đối tượng nghiện chích ma tuý 14.962, người bệnh bị lao nhiễm HIV/AIDS 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ 3 trong các đối tượng có nguy
cơ lao [1] 61/61 tỉnh, thành trên cả nước có người bệnh HIV/AIDS Các tỉnh có số người bệnh lao cao là thành phố Hồ Chí Minh, An Giang, Khánh Hoà, Quảng Ninh,
Đà Nẵng, Đồng Nai, Lạng Sơn Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS theo xu hướng tăng ở tất cả các đối tượng, ở người bệnh lao tỷ lệ này tăng nhanh từ năm 1996 ( năm 1997 : 0,75%; năm 1998: 0,98% ; đến năm 2000 tăng lên 1,71% ) [17] Tỷ lệ tử vong ở người bệnh lao / HIV lên tới 30%
- Tỷ lệ mới mắc bệnh trong một năm (Incidence=I) gồm lao phổi AFB (+), lao phổi nuôi cấy có vi khuẩn, lao phổi AFB (-) và lao ngoàI phổi
- Lao phổi có vi khuẩn mới hàn năm ( Incidence of Microbacteria = IM (+) tính trên 100.000 dân, chỉ số này cho biết mức độ lan tràn và xu hướng diễn của bệnh lao Tuy nhiên, chỉ số này phụ thuộc rất nhiều vào hoạ động của màng lưới
y tế cũng như của CTCLQG
- Tử vong do lao (Mortality = M) là số bệnh nhân chết trong một năm tính trên 100.000 dân hoặc tỷ lệ chết trong 100 bệnh nkân điều trị
- Nguy cơ nhiễm lao hàng năm (Annual Risk of Tubercerlosis infetion = ARTI)
là tỷ lệ % số người bị nhiễm lao trong một năm Chỉ số này được xem là khách quan và chính xác nhất về tình hình dịch tễ, không lệ thuộc vào các yếu tố tâm
lý, xã hội của bệnh nhân và màng lưới phát hiện của CTCLQG
Mối quan hệ giữa một số khác đã được một số tác giả nêu lên ở bảng sau [19]
Bảng 2 Tương quan giữa một số chỉ số
Số lao mới/100.000 dân/năm Tổng số nhiễm lao Mức độ
bệnh lao ARTI AFB(+) mới Lao hàng năm từ 0-4 tuổi 15 tuổi 30 tuổi
Trang 14Cũng theo tác giả trên tổng số bệnh nhân lao thường gấp đôi số bệnh nhân lao mới và gấp 4 lần số tử vong do lao ( P= 2I = 4M ), trong đó I là số lao mới có vi khuẩn, M là số chết do lao Mối quan hệ này đúng với tình hình dịch tễ bệnh lao ở nửa đầu thế kỷ 20, nhưng nó đã dần dần không đúng nữa
Năm 1973 Styblo.K và Sutherland đã công bố tại hội nghị chống lao Tokyo một công trình nghiên cứu về mối tương quan giữa các chỉ số dịch tễ đang được ứng dùng cho đến nay, có thể tóm tắt như sau: Khi ARTI 6% số lao phổi AFB (+) mới xuất hiện trong 100.000 dân/ năm là 360 trường hợp, lao màng lão 30 và tương tự ta có:
Bảng 3: Mối liên quan giữa ARTI và Lao có AFB (+)
3% 180 15 1,5% 90 8
so với ước tính ARTI Nguyễn Việt Cồ và cộng sự nghiên cứu tại thành phố Đà Nẵng ( báo cáo kết quả năm 2000 ) cho thấy số AFB (+) mới phát hiện được cao gấp 1,41 lần
so với AFB(+) ước tính từ chỉ số ARTI Vấn đề này được các tác giả đề nghị cần có những nghiên cứu tiếp [20]
Trang 15III/ Đối tượng và phương pháp
3.1 Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân lao phổi AFB(+) sống tại thị xã Thái Bình đã được chẩn đoán và điều trị lao tại bệnh viện Lao tỉnh Thái Bình trong năm 2003 và những người sống cùng nhà với các bệnh nhân lao này
- Nhóm dân khoẻ mạnh sống cùng địa phương với bệnh nhân lao được lựa chọn
là nhóm đối chứng và những người sống cùng trong gia đình của họ
- Yếu tố môi trường, vi khí hậu trong nhà, điều kiện sống của các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân so với nhóm đối chứng
3.2 Phương pháp nghiên cứu:
3.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Tất cả các gia đình sống trong khoảng bán kính từ 200m đến 300m so với gia đình bệnh nhân đã được chọn (không chọn những gia đình ở quá gần nhà của bệnh nhân
để hạn chế yếu tố lây chéo, nhưng cũng không quá xa để đảm bảo vẫn là hàng xóm) Những đối tượng sống trong bán kính này nhưng có quan hệ gần gũi, thường xuyên qua lại với bệnh nhân lao (họ hàng, bạn bè thân ) cũng không được chọn
- Tất cả thành viên trong các gia đình được chọn đã được hỏi về tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ văn hóa Gia đình nào có tối thiểu 1 người có 4 yếu tố ghép cặp trên phù hợp với bệnh nhân sẽ được chọn vào danh sách các gia đình có thể chọn làm nhóm chứng
- Bốc thăm ngẫu nhiên để chọn lấy 1 người trong danh sách trên và gia đình người được chọn là gia đình nhóm chứng được ghép cặp với gia đình bệnh nhân
Trang 163.2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Thông tin được thu thập theo phương pháp phỏng vấn trực tiếp với bộ câu hỏi, kết
hợp quan sát, đo đạc vi khi hậu, diện tích, thể tích nhà, mức độ chiếu sáng với
phiếu quan sát và các công cụ thích hợp
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu thuộc 73 cặp gia đình bệnh – chứng được làm
phản ứng Mantoux
- Các trường hợp có ho, khạc đờm kéo dài được làm xét nghiệm đờm tìm BK
- Một số yếu tố thuận lợi cho việc lây nhiễm lao như hút thuốc lá, uống rượu, tiếp
xúc với khói bụi, tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao, tiền sử tiêm BCG (trẻ <15
tuổi) cũng được thu thập để xem xét có sự khác biệt giữa hai nhóm hay không
Các xét nghiệm như Mantoux, xét nghiệm đờm, chụp XQ phổi được triển khai bởi
Bệnh viện Lao tỉnh Thái Bình Xác định môi trường, vi khí hậu nhà ở được triển khai
bởi Trung tâm Y học Dự phòng Tỉnh Thái Bình Công cụ thu thập số liệu được trình
bày trong phần Phụ lục
3.2.4 Quy trình nghiên cứu, biến số và mối liên quan giữa các biến số
Môi trường sống
Sơ đồ 2: Các nhóm biến số trong từng bước triển khai nghiên cứu
- Số người trong gia đình
- Diện tích nhà ở/người
- Thể tích ở/đâu người
- Diện tích cửa/diện tích nhà
- Mức độ thông thoáng gió
Formatted: Font: 11 pt, Swedish
KHÔNG CÓ BỆNH NHÂN LAO
GIA ĐÌNH NHÓM CHỨNG
Formatted: Font: 11 pt Formatted: Font: 11 pt Formatted: Font: 11 pt
