Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, tỉnh Bắc Giang

Kế hoạch thực hiện chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân và Dự án phòng chống bệnh không lây nhiễm của tỉnh Bắc Giang có mục tiêu “Phòng chống các bệnh tim mạch và các bệnh do

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, được tiến hành, thực hiện nghiêm túc, trung thực Các số liệu, thông tin và kết quả nghiên cứu trong Luận án do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu khoa học của tác giả nào trong nước và nước ngoài

Tôi xin cam đoan các thông tin trích dẫn trong Luận án đã được chỉ rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, tháng 02 năm 2015

NGHIÊN CỨU SINH

Đinh Văn Thành

Các thầy cô giáo Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên đã giảng dạy, hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án

Sở Y tế tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện huyện Tân Yên, Bệnh viện huyện Yên Dũng, Trạm Y tế xã Liên Sơn, Trạm Y tế xã Lãng Sơn, UBND huyện Tân Yên và huyện Yên Dũng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận án

Gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 02 năm 2015

NGHIÊN CỨU SINH

Đinh Văn Thành

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt

BHYT Bảo hiểm y tế

HAMT Huyết áp mục tiêu

HQCT Hiệu quả can thiệp

ISH International Society of Hypertension (Hiệp hội tăng huyết

áp thế giới) JNC Joint National Committee (Liên Uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ) NVYTTB Nhân viên y tế thôn bản

TBMMN Tai biến mạch máu não

TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe

WHO World Heath Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

YTNC Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục các chữ iii

Mục lục iv

Danh mục bảng v

Danh mục biểu đồ ……… viii

Danh mục sơ đồ, bản đồ …… ……… ix

Danh mục hộp kết quả định tính ……… x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về tăng huyết áp 3

1.2 Thực trạng quản lý tăng huyết áp 14

1.3 Một số mô hình quản lý tăng huyết áp 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Thời gian nghiên cứu 33

2.3 Địa điểm nghiên cứu 33

2.4 Phương pháp nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang 53

3.2 Hiệu quả của mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp" 66

Chương 4 BÀN LUẬN 85

4.1 Thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang 85

4.2 Hiệu quả của mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp" 96

4.3 Những khó khăn khi triển khai mô hình……….…… 110

4.4 Tính mới của đề tài 111

KẾT LUẬN 113

KHUYẾN NGHỊ 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ huyết áp 8

Bảng 1.2 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của WHO/ISH 11

Bảng 1.3 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC VII 12

Bảng 1.4 Kết quả thực hiện Chương trình quốc gia về quản lý tăng huyết áp ở một số xã của huyện Tân Yên 24

Bảng 1.5 Kết quả thực hiện Chương trình quốc gia về quản lý tăng huyết áp ở một số xã của huyện Yên Dũng 24

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 53

Bảng 3.2 Phân loại tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.3 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đã từng được đo huyết áp 54

Bảng 3.4 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đã được phát hiện tăng huyết áp 54

Bảng 3.5 Hoàn cảnh đã phát hiện người tăng huyết áp 55

Bảng 3.6 Cơ sở y tế phát hiện người tăng huyết áp 55

Bảng 3.7 Tỷ lệ điều trị tăng huyết áp và nơi điều trị của đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.8 Tỷ lệ các hình thức đã điều trị đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.9 Công tác quản lý tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 57

Bảng 3.10 Nơi đã quản lý tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 57

Bảng 3.11 Công tác tư vấn, truyền thông về phòng và chống tăng huyết áp 58

Bảng 3.12 Thẻ bảo hiểm y tế liên quan với quản lý tăng huyết áp 63

Bảng 3.13 Nghề nghiệp liên quan với quản lý tăng huyết áp 63

Bảng 3.14 Trình độ học vấn liên quan với quản lý tăng huyết áp 63

Bảng 3.15 Lứa tuổi liên quan với quản lý tăng huyết áp 64

Bảng 3.16 Giới tính liên quan với quản lý tăng huyết áp 64

Bảng 3.17 Kết quả tập huấn quản lý tăng huyết áp cho nhân viên y tế thôn bản của xã Liên Sơn 69

Bảng 3.18 Kết quả tập huấn quản lý tăng huyết áp cho Bệnh viện huyện Tân Yên và Trạm Y tế xã Liên Sơn 70Bảng 3.19 Kết quả tư vấn cho người tăng huyết áp ở hai địa điểm nghiên cứu trước thời điểm can thiệp 70Bảng 3.20 Chỉ số hiệu quả của tư vấn cho người tăng huyết áp ở địa điểm

can thiệp 71Bảng 3.21 Chỉ số hiệu quả của tư vấn cho người tăng huyết áp ở địa điểm

đối chứng 71Bảng 3.22 Hiệu quả của tư vấn ở hai địa điểm nghiên cứu cho người

tăng huyết áp 71Bảng 3.23 Các yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp ở hai địa điểm

nghiên cứu trước can thiệp 72Bảng 3.24 Chỉ số hiệu quả về yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp

ở địa điểm can thiệp 72Bảng 3.25 Chỉ số hiệu quả về yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp

ở địa điểm đối chứng 73Bảng 3.26 Hiệu quả can thiệp về yếu tố nguy cơ ở người tăng huyết áp 73Bảng 3.27 Công tác quản lý người tăng huyết áp của địa điểm nghiên cứu trước can thiệp 74Bảng 3.28 Chỉ số hiệu quả quản lý người tăng huyết áp ở địa điểm can thiệp 75Bảng 3.29 Chỉ số hiệu quả quản lý người tăng huyết áp ở địa điểm đối chứng 75Bảng 3.30 Hiệu quả can thiệp quản lý người tăng huyết áp 76Bảng 3.31 Kết quả của công tác quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế xã

và tại bệnh viện huyện ở địa điểm can thiệp 79Bảng 3.32 Biến chứng tăng huyết áp của người tăng huyết áp ở 2 địa điểm nghiên cứu trước can thiệp 80Bảng 3.33 Biến chứng tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu trước và sau

can thiệp ở địa điểm can thiệp 80

Bảng 3.34 Biến chứng tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu ở địa điểm

đối chứng trước và sau điều tra 81Bảng 3.35 Tỷ lệ các loại biến chứng của tăng huyết áp ở hai địa điểm

nghiên cứu sau can thiệp 81Bảng 3.36 Tỷ lệ biến chứng tăng huyết áp sau can thiệp của nhóm được

quản lý và không được quản lý ở hai địa điểm nghiên 82 Bảng 3.37 Tỷ lệ người tăng huyết áp bị tử vong sau can thiệp ở hai địa điểm nghiên cứu 82Bảng 3.38 Tử vong do biến chứng tăng huyết áp của đối tượng được quản lý

và không được quản lý ở hai địa điểm nghiên cứu 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ yếu tố nguy cơ của người tăng huyết áp đươc quản lý

tại địa điểm can thiệp trong thời gian can thiệp 74Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ người tăng huyết áp được quản lý ở địa điểm can thiệp 76Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thực hiện quản lý đúng của người tăng huyết áp được quản lý tại ở địa điểm can thiệp 77Biểu đồ 3.4 Nơi đăng ký bảo hiểm y tế và tỷ lệ người THA được quản lý

ở Trạm Y tế xã ở địa điểm can thiệp 77Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của người tăng huyết áp được

quản lý ở địa điểm can thiệp 78Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ quản lý người tăng huyết áp của các cơ sở y tế ở hai

địa điểm nghiên cứu 78Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ người THA được quản lý tại các cơ sở y tế ở địa điểm

can thiệp 79

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢN ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Quy trình điều trị tăng huyết áp 12

Sơ đồ 1.2 Phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp 13

Bản đồ 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Giang 33

Sơ đồ 2.2 Thiết kế nghiên cứu kết hợp định lượng với định tính 35

Sơ đồ 2.3 Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng 36

Sơ đồ 2.4 Mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp” 41

DANH MỤC HỘP KẾT QUẢ ĐỊNH TÍNH

Hộp 3.1 Triển khai chương trình Quốc gia phòng chống tăng huyết áp

ở tỉnh Bắc Giang 59

Hộp 3.2 Triển khai Chương trình phòng chống tăng huyết áp ở bệnh viện huyện 60

Hộp 3.3 Vai trò quản lý tăng huyết áp của trạm y tế xã 61

Hộp 3.4 Vai trò của nhân viên y tế thôn bản trong quản lý tăng huyết áp 61

Hộp 3.5 Ý kiến người tăng huyết áp về vấn đề quản lý tăng huyết áp ở địa phương 62

Hộp 3.6 Khó khăn khi triển khai chương trình ở bệnh viện huyện 65

Hộp 3.7 Khó khăn trong quản lý điều trị tăng huyết áp của trạm y tế xã 66

Hộp 3.8 Ý kiến của lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Bắc Giang về mô hình nghiên cứu 67

Hộp 3.9 Vai trò của bệnh viện huyện trong quản lý tăng huyết áp 68

Hộp 3.10 Vai trò quản lý tăng huyết áp của trạm y tế xã và nhân viên y tế thôn bản 68

Hộp 3.11 Các ý kiến đánh giá hiệu quả mô hình nghiên cứu của cán bộ xã 83

Hộp 3.12 Các ý kiến của cán bộ huyện đánh giá hiệu quả mô hình nghiên cứu 84

áp, 45% nước chưa huấn luyện điều trị tăng huyết áp cho nhân viên y tế, 25% nước không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp, 8% không đủ phương tiện tối thiểu [126], [136] Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn ngày càng cao, năm 1960 mới chỉ khoảng 1%, năm 2009 đã là 24,7%, năm 2011 là 25,1%

Ở thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ tăng huyết áp còn cao hơn [9], [14], [17] Kết quả điều tra tại cộng đồng ở tỉnh Bắc Giang năm 2011 cho thấy tỷ lệ người THA đã từng được phát hiện tăng huyết áp là 61,0%, trong khi

đó tỷ lệ người được dùng đủ thuốc là 16,6% [72]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm có 9 triệu người chết do tăng huyết

áp, chiếm 12,8% tử vong toàn cầu Năm 2006 ở Mỹ có 56561 người chết vì tăng huyết áp Vì thế người ta quan niệm tăng huyết áp là “kẻ giết người thầm lặng” [46], [142] Các biến chứng thường gặp của tăng huyết áp là tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận, nhồi máu cơ tim [25] Nghiên cứu của Bùi Văn Tân (2010) cho thấy suy chức năng tâm trương chiếm 83,9%, phì đại thất trái 48,2%, tổn thương mắt 48,8%, tổn thương thận 23,1% ở bệnh nhân tăng huyết áp[67] Tăng huyết áp gây tử vong và tàn phế, để lại hậu quả nặng nề về tinh thần và kinh tế cho gia đình và xã hội [41], [68]

Ở Việt Nam, Chương trình phòng chống tăng huyết áp trong cộng đồng đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt năm 2012, với mục tiêu là phát hiện sớm

tăng huyết áp, xây dựng mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến cơ sở, 50% số người tăng huyết áp được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ của Bộ Y tế, giảm tỷ lệ tai biến và tử vong do tăng huyết áp [76], [79] Kế hoạch thực hiện chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân và Dự án phòng chống bệnh

không lây nhiễm của tỉnh Bắc Giang có mục tiêu “Phòng chống các bệnh tim

mạch và các bệnh do lối sống không lành mạnh” và “50% trở lên số bệnh nhân tăng huyết áp đã được phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế” [62], [94], [95]

Công tác phòng chống tăng huyết áp tại cộng đồng ở nước ta đã được triển khai với các mô hình quản lý khác nhau nhưng chưa đạt được mục tiêu đặt ra của Chương trình phòng chống tăng huyết áp Hạn chế lớn nhất của các mô hình

là chưa chủ động phát hiện tăng huyết áp trong cộng đồng, nhiều người tăng huyết áp chưa được phát hiện, chỉ khi họ bị biến chứng do tăng huyết áp mới đến bệnh viện [54], [73], [97], [98] Tất cả các mô hình quản lý tăng huyết áp ở tỉnh Bắc Giang cũng như các địa phương khác của cả nước ta chưa có sự phối hợp tốt giữa Nhân viên y tế thôn bản với các trạm y tế xã, phường và các bệnh viện quận, huyện, thị xã Đây là tuyến y tế cơ sở trực tiếp gần dân nhất, trong công tác phát hiện và quản lý tăng huyết áp, bảo đảm cho mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ cơ bản với chi phí thấp, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xoá đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hoá, trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [2] Xuất phát từ vấn đề trên cần biết thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở

để xây dựng mô hình quản lý tăng huyết áp triển khai thực hiện ở tỉnh Bắc Giang sớm đạt mục tiêu phòng chống tăng huyết áp Quốc gia, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết

áp tại tuyến y tế cơ sở, tỉnh Bắc Giang” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang

2 Đánh giá hiệu quả của mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý

tăng huyết áp”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp là tình trạng HA thường xuyên tăng trên mức bình thường Theo WHO và Bộ Y tế, tăng huyết áp khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg [10],[15], [143]

Tăng huyết áp được chia làm hai loại: THA nguyên phát chiếm khoảng 90% các trường hợp THA Đây là những trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt, một

số nghiên cứu thấy rõ có yếu tố làm THA được gọi là YTNC [4], [15], [55]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp

1.1.2.1 Một số hành vi liên quan đến tăng huyết áp

Một số thói quen ăn uống có liên quan nhiều đến tăng huyết áp là ăn mặn, lạm dụng rượu bia, ăn nhiều mỡ động vật Theo nghiên cứu của Lê Thị

Vẻ (2010), người THA lớn tuổi tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 cho thấy các yếu tố nguy có thường gặp trong nhóm người THA là rối loạn lipit máu (61,2%), thừa cân (57,5%), hút thuốc (36,5%), uống rượu (35%), tăng đường huyết (27,5%) và tiền sử gia đình có THA (25%) Trong khi đó, các yếu tố nguy cơ tương ứng ở nhóm chứng là 0%, 42,7%, 13,3%, 16,7%, 0%

và 6,7% Như vậy, loại bỏ yếu tố nguy cơ là góp phần điều trị và phòng chống THA tốt nhất [96] Vũ Phong Túc, Lê Chính Chuyên (2012), nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình cho thấy trong số bệnh nhân THA có 30,6% tiền béo phì, 23,8% có rối loạn lipit máu [91]

Chế độ ăn nhiều muối có liên quan đến tăng huyết áp Hiện nay, WHO khuyến cáo chế độ ăn muối chỉ có 6g/ngày là giới hạn để phòng chống THA [110], [139] Một số nghiên cứu cũng cho thấy nhiều trường hợp còn chưa biết chế độ ăn nhạt là như thế nào Chế độ ăn giảm muối vừa phải (1-2,5g muối/mỗi ngày) được áp dụng cho các trường hợp THA hoặc đang dùng

thuốc lợi tiểu Một số người biết cần phải ăn nhạt nhưng lại khó từ bỏ được thói quen ăn mặn [1], [22], [123]

Chất béo là một yếu tố có liên quan đến tăng huyết áp Nhiều nghiên cứu

đã khuyến cáo nên ăn uống điều độ, phù hợp vì chế độ ăn quá dư thừa sẽ gây béo phì và phát triển bệnh lý vữa xơ động mạch, đái tháo đường Chế độ ăn để giảm cân ở người béo phì trong đó trước tiên và chủ yếu là: giảm các chất gluxit (bánh các loại, đồ ngọt, chất bột) và bù đắp bằng rau quả Ăn giảm mỡ động vật và thay bằng dầu thực vật và uống nhiều nước kèm theo tăng cường vận động thể lực Nhưng trong thực tế, phần lớn các trường hợp béo phì chưa biết chế độ ăn để giảm cân Vì vậy, để giảm cân ở người béo phì, cũng là một việc nhiều khi khó thực hiện[28], [40], [44], [137]

Vai trò của chất xơ trong tiêu hóa: Vai trò sinh học của chất xơ là giúp đẩy nhanh chất thải ra khỏi ống tiêu hoá, phòng táo bón Về vai trò đối với THA, đã có nhiều công trình nêu lên tác dụng của chất xơ trong điều hoà HA cả

ở người lớn và trẻ em Tuy nhiên, tác dụng độc lập của chất xơ còn đang là vấn đề cần nghiên cứu Trong chế độ ăn của người bệnh THA cần thiết phải tăng nhiều

chất xơ [29], [47], [50]

Vấn đề lạm dụng rượu bia: WHO đã khuyến cáo: Rượu làm THA và đó

là YTNC của tai biến mạch não, thường thấy phối hợp với bệnh tim, loạn nhịp tim, tăng xuất huyết não Nếu uống rượu điều độ chỉ ở mức 10g ethanol x 1-3 lần/ngày thì có thể chấp nhận được, ở mức trên 3 lần/ngày (>30g ethanol) có

bằng chứng hại cả về sinh học lẫn xã hội [140], [10] Trong thực tế, việc loại

bỏ thói quen uống nhiều rượu cũng là một vấn đề khó Bởi vì, những người nghiện rượu kể cả các trường hợp đã bị THA thường hay ngụy biện cho bản thân Kết quả điều tra về thực trạng lạm dụng rượu ở Hà Nội của Lê Anh Tuấn (2010) cho thấy lạm dụng rượu là 11,27%, nghiện rượu là 3,23% Theo Hoàng Thị Phượng, Vũ Minh Hạnh, Đàm Viết Cương, Nguyễn Trần Hiển (2009), tỷ lệ sử dụng rượu là 33,5%, lạm dụng rượu 18,7% [58] Tuổi bắt đầu

uống rượu, lạm dụng rượu và nghiện rượu ngày càng trẻ Lý do, hoàn cảnh uống rượu 100% là do tập tục (cỗ, cưới hỏi, ma chay, hội hè) [87]

Hút thuốc lá thuốc lào cũng là yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp Khói thuốc lá chứa hơn 4000 loại hoá chất, trong đó có nicotin, được hấp thụ qua

da, niêm mạc miệng, mũi hoặc hít vào phổi Khi hút một điếu thuốc, người hút đưa vào cơ thể từ 1 đến 2 mg nicotin Nicotin có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thượng thận làm THA [11] Hút một điếu thuốc lá, HA tâm thu có thể tăng lên tới 11 mmHg, HA tâm trương tăng lên đến 9 mmHg, kéo dài 20 – 30 phút Hút thuốc nhiều có thể có cơn THA kịch phát [24] Hút thuốc lá làm xơ cứng động mạch và những trường hợp THA hút thuốc lá gặp nhiều biến chứng nguy hiểm của THA hơn [135] Một nghiên cứu trên công nhân viên nhà máy thuốc lá, nơi chịu đựng bụi và khói thuốc lá nhiều thấy tỷ lệ bệnh THA cao hơn rõ rệt [45] Âu Bích Thủy nghiên cứu ở người đàn ông Việt Nam hút thuốc từ 30 năm trở lên hoặc 20 gói/năm trở lên cho thấy THA ở người hút thuốc gấp 1,52 lần và 1,34 lần so với người không hút thuốc [132] Năm 1998

- 1999, Phạm Gia Khải và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên các đối tượng nghiện thuốc lá tại Hà Nội thấy rằng tỷ lệ THA ở nhóm người nghiện thuốc lá

là 15,86% [43] Khói thuốc gây THA cấp tính và THA dao động Hút thuốc còn giảm tác dụng của các thuốc điều trị THA [48] Theo nghiên cứu của Cao Thị Yến Thanh, Nguyễn Công Khẩn, Đăng Tuấn Đạt (2006), những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần và tử vong nhiều hơn khoảng 70% do bệnh này [69]

Thói quen sống tĩnh tại ít vận động thể lực: Theo nghiên cứu của một số tác giả, thói quen sống tĩnh tại rất nguy hại đối với hệ tim mạch Ngược lại, tăng cường vận động thể lực vừa sức và đều đặn lại có tầm quan trọng đặc biệt đối với người cao tuổi Vận động thể lực bao gồm các hoạt động thường ngày và luyện tập thể dục thể thao Thể dục thể thao đối với người cao tuổi không phải nhằm mục đích làm cơ thể nở nang mà nhằm tác dụng đối với chuyển hóa và

đối với hệ thần kinh trung ương Vận động thể lực đúng mức đều đặn được coi như một liệu pháp hiện đại để dự phòng THA, không vận động được coi là nguyên nhân của 5-13% các trường hợp THA hiện nay [56], [61], [119], [125] Nhận thức của người dân về THA: Theo Dương Minh Thu và cộng sự, 68% bệnh nhân không biết mình có bệnh THA, sự phát hiện THA chỉ là tình

cờ đi khám bệnh phát hiện thấy THA Do đó mà tỷ lệ bị biến chứng do THA vẫn còn khá cao trong cộng đồng [75] Trong thực tế còn có những quan niệm sai về THA và điều trị THA, cho rằng THA là hậu quả tất yếu của tuổi tác Nhiều

trường hợp THA chủ quan vì vẫn thấy "khoẻ mạnh" nên không giữ gìn và không

ĐT nên đã bị biến chứng một cách rất đáng tiếc [42], [60]

1.1.2.2 Nhóm yếu tố môi trường

Số đông người cao tuổi học vấn thấp, tỷ lệ người cao tuổi mù chữ cao gấp

3 lần tỷ lệ mù chữ chung của dân số, đặc biệt ở nông thôn Vì vậy, với thời đại bùng nổ thông tin như hiện nay, vì trình độ học vấn thấp người cao tuổi không tiếp cận được, bị gạt ra ngoài [56], [82]

Kinh tế cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ, tỷ lệ mắc THA tăng theo chiều thuận của phát triển kinh tế [56], [42]

Yếu tố về chăm sóc sức khoẻ của xã hội cũng liên quan đến tăng huyết

áp Tình trạng bệnh tật nói chung cũng như tình trạng bệnh và công tác quản

lý THA nói riêng chịu ảnh hưởng của các yếu tố chăm sóc sức khoẻ, đó là cơ cấu tổ chức và hoạt động của hệ thống y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở (gồm y tế thôn bản, xã, phường, quận huyện, thị xã) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất đảm bảo mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ cơ bản với chi phí thấp nhất [2] Theo nghiên cứu của Cuong Nguyen Viet (2010), hệ thống y tế cơ sở ở nước

ta phân bố TYT xã, trung tâm y tế không phù hợp, đặc biệt là ở khu vực nông

thôn và miền núi Người dân phải đi xa mới đến được cơ sở y tế [134]

1.1.2.3 Nhóm yếu tố sinh học

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI): Nghiên cứu về dịch tễ học THA của quần thể người trưởng thành ở thành phố Maracaibo - Venezuela thấy

rằng người có BMI > 25 thì tỷ lệ THA gấp 2 lần người có BMI < 25 (47,6% so với 24,2%) [124], [144] Theo nghiên cứu của Trần Đình Toán và cộng sự khi BMI từ 21,5 - 22,9 trở lên, tỷ lệ THA bắt đầu tăng cao hơn tỷ lệ chung trong cùng quần thể Qua nghiên cứu 1.437 nông dân ở xã Liên Minh, xã Định Công huyện Thanh Trì - Hà Nội và 101 cán bộ viên chức đang được theo dõi ĐT ngoại trú bệnh THA tại Ban bảo vệ sức khoẻ thành phố Hà Nội cho thấy: Với người THA là cán bộ viên chức chỉ số khối cơ thể cao hơn hẳn người THA là nông dân và 11,7 % luôn tìm thấy sự phối hợp nhiều YTNC [83] Đinh Văn Thức (2009) nghiên cứu hoạt động khám chữa bệnh tại 10 trạm y tế xã huyện

An Dương, Hải Phòng kết luận người THA ở nhóm thừa cân (70%) cao hơn ở nhóm không thừa cân (40%) với p<0,05 [81] Đặng Duy Quý, Hoàng Anh

Tuấn, Nguyễn Thanh Hương (2012) nghiên cứu mối liên quan giữa béo phì

với tăng huyết áp thấy rằng cân nặng trung bình của nhóm THA là 62,349,95 (kg) và của nhóm không THA là 57,467,33 (kg) [59] Theo Lý Huy Khánh thì béo phì làm tăng nguy cơ THA lên 5,9 lần [47]

Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông (Waist-hip ratio: viết tắt WHR): Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông tăng là một trong những nguy cơ của bệnh mạch vành nói chung và THA nói riêng [44]

Tiền sử gia đình, nhất là trực hệ (bố, mẹ, anh chị, em ruột), có người lớn

bị THA là một trong các nguy cơ mạnh nhất làm cho một đối tượng có thể bị THA trong tương lai [70] [99] Theo nghiên cứu của Âu Bích Thủy (2010),

tỷ lệ THA là 23,1% ở những người có tiền sử gia đình có tăng huyết áp [132] Nghiên cứu của Yeon Hwan Park, Misoon Song (2011) thấy rằng, tỷ lệ chênh lệch THA là 2,38 lần khi có bố hoặc mẹ THA và tăng lên 6,49 lần khi có cả

bố và mẹ tăng huyết áp Nguy cơ này độc lập với yếu tố nguy cơ khác và yếu

tố di truyền đóng vai trò quan trọng [145]

Tuổi và giới có mối liên quan mật thiết đến tăng huyết áp Tất cả chúng ta đều biết rằng người lớn tuổi có nguy cơ mắc bệnh và tử vong do những bệnh có liên quan đến THA cao hơn những người trẻ tuổi Mặc dù THA tâm trương giảm

nhẹ dần khi vượt qua độ tuổi 65 - 70, HA tâm thu lại tiếp tục tăng so với tuổi đời Cùng với đời sống kinh tế được cải thiện, tuổi thọ trung bình ngày một cao, tổng

số người cao tuổi trên thế giới là 810 triệu vào năm 2012 và đến năm 2015 ước tính sẽ tăng lên 2 tỷ người cao tuổi [37], [107]

1.1.3 Biến chứng của tăng huyết áp [46]

Biến chứng tim mạch: Suy tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu khác

Biến chứng não: Tai biến mạch máu não, đột quỵ, bệnh não do THA Biến chứng thận: Đái ra protein; suy thận

Biến chứng mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người

Biến chứng về mắt, tiến triển theo các giai đoạn, thậm chí dẫn đến mù lòa

1.1.4 Phân loại tăng huyết áp

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam, tổ chức WHO/ISH và [15], [38], [101] , [133]

Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp tâm thu

đơn độc

1.1.5 Điều trị tăng huyết áp [15], [38]

1.1.5.1 Nguyên tắc chung

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.1.5.2.Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Biện pháp tích cực thay đổi lối sống được áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng…

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: Giảm ăn mặn:

< 6 gam muối (01 thìa càphê muối mỗi ngày); tăng cường rau xanh, hoa quả tươi; Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9

Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn

2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9

cốc chuẩn/tuần (nữ) (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml

bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh)

Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.Tránh lo

âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

Tránh bị lạnh đột ngột

1.1.5.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

Chọn thuốc khởi đầu: Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định); Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm; từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày…)

Quản lý người THA ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc

Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.1.5.4 Các lý do để chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch:

Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau: Tăng huyết áp tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp ( 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá

nhiều bệnh nặng phối hợp Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác

1.1.5.5 Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch

Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên gồm: Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng Loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát Chọn chiến lược điều trị dựa vào

độ HA và mức nguy cơ tim mạch Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy

cơ tim mạch cao hoặc rất cao Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim trái cấp

Bảng 1.2 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Thay đổi lối sống

Thuốc lựa chọn đầu tiên Chỉ định không

bắt buộc

Chỉ định bắt buộc Bình

thường < 120 < 80

Khuyến khích Không dùng thuốc

hạ áp

Tiểu đường và bệnh thận mạn Tiền

THA 120 -139 80 -90

Khuyến khích

Độ I 140 -159 90 – 99 Khuyến

khích

Lợi tiểu lựa chọn

và bệnh thận mạn

Độ II  160  100 Khuyến

khích

Dùng ít nhất 2 loại thuốc hạ áp

(lợi tiểu đầu tiên)

Bảng 1.3 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

cơ quan đích

Nhóm nguy cơ B:

ít nhất có 1 YTNC, Không tổn thương

cơ quan đích

Nhóm nguy cơ C: Tổn thương

cơ quan đích, có hoặc không có YTNC khác

Bình thường cao

Độ I (140-159/90-99) ĐCLS 12 tháng ĐCL đến 6 tháng Thuốc + ĐCLS

Độ II (> 160/  100) Thuốc + ĐCLS Thuốc + ĐCLS Thuốc + ĐCLS

Sơ đồ 1.1 Quy trình điều trị tăng huyết áp

Bắt đầu hoặc tiếp tục áp dụng các biện pháp ĐCLS Nếu không đạt

được HA mục tiêu thì bắt đầu dùng thuốc hạ áp

Nếu không thuộc loại có chỉ định bắt buộc thì: Tăng huyết áp độ I: Nên dùng lợi tiểu thiazid cho hầu hết các người THA Có thể dùng các thuốc nhóm khác như ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta, chẹn kênh canxi, có thể dùng đơn độc hay phối hợp Tăng huyết áp độ II: Phối hợp hai loại thuốc, lợi tiểu thiazid với thuốc kia là ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta hoặc chẹn kênh canxi

Khi có chỉ định bắt buộc: Trường hợp có suy tim: Nên dùng lợi tiểu thiazid, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta hoặc chất đối kháng aldosterone Trường hợp có nhồi máu cơ tim: Thuốc nên dùng là chẹn bêta, ức chế men chuyển, hoặc chất đối kháng aldosterone Trường hợp có nguy cơ cao bệnh mạch vành: Dùng lợi tiểu thiazid, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi Trường hợp có tiểu đường: Dùng lợi tiểu thiazid, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc chẹn kênh canxi Trường hợp

có bệnh thận mạn tính: Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin

Nếu vẫn không đạt được HAMT thì thay thế thuốc khác hoặc thêm thuốc thứ hai khác nhóm Nếu thuốc lợi tiểu không phải là thuốc khởi đầu ĐT thuốc này ở bước hai vì thuốc làm tăng hiệu quả của thuốc khác Nếu vẫn không đạt HAMT thì tiếp tục thêm thuốc nhóm khác [15]

Sơ đồ 1.2 Phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp

1.2 Thực trạng quản lý tăng huyết áp

1.2.1 Thực trạng quản lý tăng huyết áp trên thế giới

Tần suất THA trong cộng đồng càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao, đặc biệt ở các nước phát triển Tại các nước đang phát triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ bệnh nhiễm trùng sang các bệnh không lây truyền là chính Tỷ lệ THA là 28,7% ở Hoa Kỳ (2000), 22% ở Canada (1992), 45,9% ở CuBa, 27,2% ở Venezuela, 38,8% ở Anh (1998), 38,4% ở Thuỵ Điển (1999), 26,3% ở Ai Cập (1991), 15,4% ở Cameroon (1995), 27,2% ở Trung Quốc (2001), 20,5% ở Thái Lan (2004), 26,6% ở Singapore (1998) [114], [122], [131], [128], [138]

Năm 1991, Hoa Kỳ có khoảng trên 50 triệu người bị THA, chiếm tỷ lệ trên 30% trong số người lớn >18 tuổi Chi phí trực tiếp hoặc gián tiếp cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân THA hàng năm tới trên 259 tỷ đô la Mỹ Từ những năm 70, Chính phủ Hoa Kỳ và các cơ quan chức năng đã sớm đề xuất

và thực hiện các biện pháp can thiệp cho THA và kết quả là họ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) cũng như tỷ lệ tử vong (mortality) do các bệnh tim mạch có liên quan đến THA Từ năm 1970 - 1994, nhờ các chương trình can thiệp và quản lý các YTNC và THA nên tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não đã giảm 50 - 60% và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành cũng giảm khoảng 40-50% [111], [129], [130]

Tại Trung Quốc, từ năm 1991 - 2000, Bộ Y tế đã tiến hành chương trình quản lý đái tháo đường và THA tại cộng đồng của 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải và Quảng Châu Kết quả của điều tra sức khoẻ năm 2001 cho thấy

tỷ lệ phát hiện sớm THA tăng từ 26,3% lên 44,7%; tỷ lệ người dân THA được điều trị tăng từ 12,1% lên 28,2% và tỷ lệ kiểm soát được HA về bình thường tăng từ 2,8% lên 8,1% Các biến chứng do THA gây ra cũng giảm đáng kể trong chương trình này: tỷ lệ mới mắc tai biến mạch máu não giảm được 52% ở nam giới và 53% ở nữ giới; tỷ lệ tử vong chung do đột quỵ cũng giảm được 54% Năm 1995, Chính phủ Trung Quốc phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới

và Ngân hàng Thế giới tiến hành chương trình tuyên truyền giáo dục và dự

phòng bệnh không lây nhiễm giai đoạn 1996 - 2002 tại 7 thành phố lớn nhất của Trung Quốc bao gồm khoảng 90 triệu dân Kết quả cho thấy chương trình này đã giúp làm giảm tỷ lệ người lớn hút thuốc lá từ 29% xuống còn 13%; tăng

tỷ lệ người dân có thói quen tập luyện thể dục thường xuyên từ 41% lên 84%; tăng tỷ lệ phát hiện sớm THA thêm 15%; giảm được 50% tỷ lệ biến chứng về tim mạch và đột quỵ ở người THA [121], [131]

Năm 1980, tỷ lệ THA của người dân lớn hơn hoặc bằng 20 tuổi ở Israel

là khoảng 28,6% Và từ những năm 80 này, Chính phủ Israel đã tiến hành các chương trình phát hiện sớm và kiểm soát THA trên phạm vi toàn quốc AHDC (Ashkelon Hypertension Detection and Control Program) và The Israel Blood Pressure Control Program (IBPCP) Đây là chương trình kết hợp giữa tuyên truyền, giáo dục cộng đồng nhằm nâng cao hiểu biết của người dân, thực hiện lối sống lành mạnh dự phòng THA và điều trị bằng các thuốc hạ HA cho những người bị THA Kết quả sau 20 năm cho thấy tỷ lệ kiểm soát được HA về mức bình thường tăng từ 29% lên 46,7%; tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định do THA giảm được16%; tỷ

lệ tai biến mạch máu não do THA giảm được 41,2%; tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối do THA giảm 50% Chương trình đã cứu sống được 2.242 người (trung bình 110 người/năm) Cũng qua các chương trình quản lý THA này, ngành y

tế đã tiết kiệm được cho Chính phủ Israel 185 triệu USD, tức là khoảng 9,25 triệu USD/năm [104], [108]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Cova da Beira, Manuel Morgado đã sử dụng các dược sỹ tại BV tham gia can thiệp vào quá trình điều trị THA của bệnh nhân Tổng số 197 bệnh nhân THA được chia làm 2 nhóm, 99 bệnh nhân thường xuyên đến điều trị tại BV làm nhóm chứng và 98 bệnh nhân thường xuyên đến điều trị tại BV làm nhóm can thiệp (với sự can thiệp của dược sỹ về hướng dẫn sử dụng thuốc, giáo dục về THA và kiểm soát THA đồng thời tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân) Kết quả nghiên cứu cho thấy, sự can thiệp của dược sỹ trong hướng dẫn sử dụng thuốc, tư vấn cho bệnh

nhân đã làm gia tăng sự hiểu biết của bệnh nhân về thuốc và kiểm soát HA Nhóm được can thiệp bởi dược sỹ có HA tâm thu và HA tâm trương thấp hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê (-6,8 mmHg và -2,9 mmHg, p<0,05, theo thứ tự) Sử dụng thuốc đúng của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (74,5%

và 57,6%, p=0,012, theo thứ tự) Phương pháp này việc kết hợp sử dụng dược sỹ cấp phát thuốc tại BV nhằm kiểm soát THA đạt hiệu quả tốt [103], [113], [118]

Trong nghiên cứu can thiệp “sống lâu vui vẻ và sống lâu khỏe mạnh” tại

cộng đồng dành cho người cao tuổi bị THA, tác giả Yadollah Abolfathi Momtaz đã nghiên cứu can thiệp chia 2 nhóm, một nhóm chứng và một nhóm được truyền thông giáo dục sức khỏe, được tư vấn và được tập các bài tập thể dục thể thao phù hợp trong vòng 12 tuần Kết quả cho thấy, đối với nhóm can thiệp, HA tâm thu của những người cao tuổi tăng HA tại cộng đồng đã giảm một cách rõ rệt với p<0,05 đồng thời năng lực tự tập thể dục, thể thao, các chỉ

số sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống cũng tăng lên có ý nghĩa thống kê [120], [130], [144]

Trong nghiên cứu của tác giả Khosravi (2010) tại Isfahan (Iran) nhằm nâng cao kiến thức, thái độ và hành vi của những người THA và người thân của họ bằng giáo dục sức khỏe bởi các nhân viên y tế, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA giảm từ 20,5% xuống còn 19,6% (không có ý nghĩa thống kê) tại vùng can thiệp trong khi đó tại vùng đối chứng, tỷ lệ bệnh nhân THA tăng từ 17,4% đến 19,6% (p=0,003) Sự cải thiện về nhân thức, điều trị và kiểm soát THA của vùng thành thị và nông thôn trên địa bàn nghiên cứu tốt hơn trên địa bàn đối chứng[115] Nghiên cứu nhằm thay đổi nhận thức và quản lý THA tại cộng đồng, Patiennce đã tiến hành giáo dục cho những người tình nguyện từ 65 tuổi trở lên, đánh giá HA, nguy cơ bệnh tim… và được theo dõi lại trong vòng 4-6 tháng sau Kết quả cho thấy có 71% người tình nguyện quay trở lại theo dõi sau 4-6 tháng, HA tâm thu của họ giảm 16,9±17,2 mmHg (p<0,05, n=105) so với lần đầu khám Can thiệp đã nâng cao nhận thức và QL về THA của người cao tuổi [123]

Chương trình giáo dục sức khỏe phòng chống THA ở Canada thực hiện bởi các bác sỹ gia đình, dược sỹ và các nhà khoa học tại trường đại học và tại cộng đồng Những cán bộ tình nguyện này sẽ chia sẻ những kiến thức nhằm giáo dục, tư vấn và thảo luận đưa ra các biện pháp phòng chống THA tại cộng đồng Đây là một mô hình thành công trong thực tiễn phòng chống THA của Canada [109], [118]

1.2.2 Thực trạng quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam

Trong tình hình tỷ lệ THA ở cộng đồng ngày càng tăng cao, ngày 04 tháng 9 năm 2012 Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 1208/QĐ-TTg, phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế giai đoạn 2012 – 2015 [79] Một trong nội dung nhiệm vụ chủ yếu của Chương trình là huy động mọi nguồn lực và sự tham gia của các cơ quan, tổ chức, đơn vị, mọi người dân; chống một số bệnh có tính chất nguy hiểm đối với cộng đồng: Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát THA Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng, chống THA; Đào tạo

và phát triển nguồn nhân lực làm công tác dự phòng và quản lý THA tại tuyến

cơ sở Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, quản lý THA; Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở; Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số người THA nguy cơ cao được phát hiện sẽ được ĐT đúng theo phác đồ của Bộ Y tế

Ở nước ta cho đến nay, phần lớn các hoạt động phòng chống THA tập trung cho công tác điều trị tại các bệnh viện Hoạt động dự phòng, ghi nhận

và quản lý THA tại cộng đồng đã được triển khai thông qua chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống THA nhưng còn hạn chế Công tác tuyên truyền THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại cơ sở còn chưa sâu rộng Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý THA tại cộng đồng cũng còn khá khiêm tốn Điều này làm cho việc theo dõi, quản lý và điều trị người THA còn ở mức

thấp: người THA thường đến các cơ sở y tế khi đã biến chứng của THA, số người THA được ĐT đúng đạt tỷ lệ chưa cao Đó là lý do cần có mô hình kiểm soát THA tại cộng đồng Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự cho thấy số người THA không ĐT (15%), ĐT thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là ĐT đúng [39] Kết quả nghiên cứu về mô hình QL, theo dõi và ĐT có kiểm soát bệnh THA của Viên Văn Đoan và CS (2005) cho thấy THA không ĐT hoặc ĐT không đầy đủ chiếm tới 70-75% tổng số người THA [26]

1.2.2.1 Chương trình phòng chống tăng huyết áp ở nước ta

Trong công cuộc đổi mới của đất nước Việt Nam đã đạt được những thành tựu to lớn về lĩnh vực kinh tế, chính trị, văn hoá-xã hội, nhiều dịch bệnh

và bệnh xã hội đã được khống chế và loại trừ, sức khoẻ và tuổi thọ của người dân được tăng, đời sống vật chất và tinh thần của người dân được cải thiện rõ rệt Nhưng mô hình bệnh tật của Việt Nam đang trong quá trình chuyển đổi từ bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng là chủ yếu sang các bệnh không nhiễm trùng như: Tim mạch, Thần kinh, Tiểu đường và các bệnh mạn tính Trước tình hình đó, ngày 17/6/2002 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 77/2002/QĐ-TTg phê duyệt chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2010, trong đó có các bệnh Tim mạch với mục tiêu là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong của các bệnh tim mạch: Giảm tần suất mắc và tử vong của các bệnh tim mạch so với kết quả điều tra: Giảm 5% - 10% số người bệnh bị bệnh van tim do thấp tim; giảm 15% - 20% tỷ lệ tai biến mạch não ở các người bệnh tăng huyết áp; giảm 5% - 10% số người bệnh tử vong do nhồi máu cơ tim; tăng 50% số người bệnh được quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp; tăng 30% - 40% số người bệnh được theo dõi và điều trị suy tim

Ngày 19 tháng 12 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg Về việc bổ sung Quyết định số 108/2007/QĐ-TTg ngày 17 tháng 7 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc

gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn

2006 – 2010 trong đó có Dự án phòng, chống bệnh tăng huyết áp với mục tiêu là:Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát bệnh tăng huyết áp Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh tăng huyết

áp và các biện pháp phòng, chống bệnh tăng huyết áp;

Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực làm công tác dự phòng và quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp;

Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở;

Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số bệnh nhân tăng huyết áp được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định [76]

Ngày 18 tháng 12 năm 2011, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số: 2406/QĐ-TTg Ban hành Danh mục các Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012 - 2015, Trong Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế có Dự án phòng chống bệnh tăng huyết áp [78]

Ngày 04 tháng 09 năm 2012 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định

số 1208/QĐ-TTg, phê duyệt Chương trình mục tiêu Quốc gia y tế giai đoạn

2012 - 2015, với tổng kinh phí cho Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn

2012 – 2015 là 12.770 tỷ đồng Trong đó có Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống Bệnh tăng huyết áp với mục tiêu là: Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát bệnh tăng huyết áp Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh tăng huyết áp và các biện pháp phòng, chống bệnh tăng huyết áp Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực làm công tác

dự phòng và quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở

Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao được phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ do Bộ Y tế quy định [79]

Ngày 19 thang 3 năm 2012 của Bộ Y tế có Quyết định số 826/QĐ-BYT

về việc phân công các đơn vị thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia giai

đoạn 2012-201 với nguồn kinh phí được cấp 33 tỷ đồng cho Dự án phòng chống tăng huyết áp 2012 và giao cho Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai trực tiếp QL và tổ chức triển khai thực hiện các hoạt động trên toàn quốc [18]

1.2.2.2 Chương trình phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Bắc Kạn

Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Linh, công tác phòng chống THA ở thị

xã Bắc Kạn năm 2011 đã thu được các kết quả như sau: Cán bộ BV thị xã Bắc Kạn đã khám sàng lọc chẩn đoán xác định được 193 người THA trên 220 trường hợp do TYT xã, phường phát hiện chuyển lên (đạt 87,7%) Trong số những người THA này đã được tư vấn 71,5%, được hướng dẫn ĐT và cấp phát thuốc đầy đủ 79,8%, đến khám lại sau một thời gian điều trị đạt 52,3%

Về hoạt động của cán bộ TYT xã: Đã khám, phát hiện 160 người THA trong

số 800 bệnh nhân đến khám Tư vấn trước điều trị đạt 68,9%, khám kiểm tra lại đạt 60,0% Về hoạt động của NVYTTB được thể hiện trong năm 2010: Đã phát hiện được 80 người THA, số bệnh nhân này đã được chuyển lên TYT xã, phường để khám và ĐT Tỷ lệ người bệnh THA được NVYTTB thăm khám lại tại nhà đạt 75% [51]

1.2.2.3 Chương trình phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Yên Bái

Nghiên cứu của Trịnh Thu Hoài về tình hình thực hiện chương trình phòng chống THA ở Yên Bái sau 1 năm cho kết quả sau: Về nhận thức của người dân hiểu đúng về phòng chống bệnh THA: Mục tiêu của chương trình THA đưa ra phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng, chống THA Tại Yên Bái chỉ tiêu này đạt rất tốt: Tỷ lệ chung đạt 99,4% người dân được đánh giá kiến thức hiểu đúng về phòng chống bệnh THA Trong đó người dân ở khu vực thành thị chiếm 51,7%; Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 tuổi - 59 tuổi chiếm 45,7%; Nữ giới chiếm

tỷ lệ 53,7% Nghề nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 49%, tỷ lệ thấp hơn là các nghề nghiệp khác Dân tộc kinh chiếm tỷ lệ 79,8%; Trình độ học vấn: Trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,7%; Về đào tạo tập huấn nhân viên y tế làm công tác dự phòng và quản lý THA: Đạt 100% theo kế hoạch trong khi đó mục tiêu của Dự án phấn đấu đạt 80% Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở như công tác cấp phát thuốc HA và trang thiết bị đạt 100% theo kế hoạch Lượng thuốc được cấp hiện tại chỉ đáp ứng được một phần số lượng thuốc cần sử dụng cho những bệnh nhân THA đến TYT Công tác khám sàng lọc THA: Đã triển khai khám sàng lọc tăng HA tại 8 xã, phường trong Chương trình THA tại Yên Bái đạt 90,6 % so với kế hoạch Công tác truyền thông: Các nguồn truyền thông của Chương trình THA triển khai đều đến được với người dân, đứng hàng đầu là nguồn truyền thông trực tiếp qua các cuộc nói chuyện từ nhân viên y tế địa phương chiếm 90,3%; Tiếp theo là nguồn truyền thông gián tiếp từ tờ rơi, tranh gấp được phát bởi nhân viên y tế chiếm 72,1%; Số người dân được tiếp xúc với 2 nguồn truyền thông chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 36,4% Công tác quản lý bệnh nhân THA: Chương trình THA được triển khai tại 8 xã phường của tỉnh Yên Bái, số người THA được QL là 591 người, chiếm tỷ lệ 14,78% [31]

1.2.2.4 Chương trình phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Thái Nguyên

Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thành ở huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên cho thấy kết quả chương trình phòng chống THA tại huyện Đồng Hỷ như sau: Hai năm 2010 - 2011 chưa có hoạt động quản lý THA tại BV huyện Đồng

Hỷ Tỷ lệ người THA điều trị nội trú gia tăng từ 266 bệnh nhân (năm 2010) tăng lên 389 vào năm 2012 Số buổi và số người/lượt người được truyền thông về phòng chống THA khá cao, đặc biệt hình thức tư vấn ĐT và quản lý bệnh (1.462 bệnh nhân) Số người bệnh được cán bộ trạm y tế xã tư vấn QL

và ĐT tăng huyết áp khá cao (1.462 bệnh nhân); Số người THA được NVYTTB đến thăm và tư vấn tại nhà còn rất thấp (209 bệnh nhân) Quản lý tại TYT xã đều giảm dần từ năm 2010 đến nay Số người THA được QL tại

TYT xã của huyện năm 2012 là 1.910 người, trong đó được tư vấn ĐT là 99,1%, ĐT tại trạm 95,1%, 92,3% có sổ theo dõi HA, 89,5% bệnh nhân được khám kiểm tra lại, 11,5% bệnh nhân bị các biến chứng và tử vong NVYTTB tham gia phát hiện THA còn thấp (8,5%) Số bệnh nhân được thăm khám lại tại nhà là 2,1% Số người được NVYTTB tư vấn dự phòng tại nhà mới đạt 29,9% Kiến thức: 28,8% người có kiến thức tốt về biểu hiện THA, tiếp theo

là dự phòng (24,5%), thấp nhất là cách xử lý THA (5,5%) Nhìn chung, Đồng

Hỷ chưa đạt được mục tiêu chương trình phòng chống THA về 50% người dân có kiến thức tốt Kiến thức THA của người dân ở hai nhóm xã (Có chương trình/dự án và không có) cơ bản như nhau (p>0,05) Hành vi của người dân về phòng chống THA: Cao nhất là hành vi ăn nhiều rau (72,5%), tiếp theo là ăn nhiều dầu (63,3%), tiếp theo là ăn nhạt (36,8%) Tỷ lệ người THA uống thuốc và nghỉ ngơi đạt 63% Tuy nhiên, mới có 27,5% người THA

có hành vi tốt Tỷ lệ người ăn nhạt, thường xuyên tập luyện thể dục thể thao ở các xã có chương trình/dự án tốt hơn rõ rệt so với các xã không có chương trình/dự án (p<0,05), các chỉ số khác là như nhau (p>0,05) Tỷ lệ người dân có thái độ tốt (67,%) Không có sự khác biệt ở hai nhóm về thái độ đối với phòng chống THA

Một số khó khăn trong công tác phòng chống THA ở huyện Đồng Hỷ:

BV huyện có nguồn lực tương đối tốt: Đủ cán bộ, cán bộ đã được tập huấn, tuy nhiên trang thiết bị y tế còn thiếu Tuyến xã có tỷ lệ bác sỹ tại các TYT thấp (65%) Số cán bộ trạm y tế xã được tập huấn chương trình còn ít Mới 75% trạm trưởng được tập huấn Khó khăn hàng đầu là thuốc điều trị (75% số xã), tiếp theo là thiếu phương tiện quản lý (25% xã) và không có trang thiết bị: Thiếu huyết áp kế thủy ngân (12 xã), thiếu máy đo điện tim và siêu âm Các loại tài liệu truyền thông thiếu (12 xã) Một số xã máy tính chưa nối mạng (20%) Tài chính cho chương trình tại các TYT xã thiếu Số NVYTTB đủ, nhưng một số trình độ thấp (2 xã) [74]

1.2.2.5 Công tác phòng chống tăng huyết áp ở Bắc Giang

Để thực hiện Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2006 - 2010, UBND tỉnh Bắc Giang có Kế hoạch số 41/KH-UB với mục tiêu chung là Giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và tử vong, nâng cao sức khoẻ, cải thiện nòi giống, góp phần nâng cao chất lượng nòi giống, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, chất lượng nguồn lực Kế hoạch cũng đề ra mục tiêu cụ thể

là “Phòng chống và quản lý các bệnh không lây nhiễm như: Tim mạch, ung

thư, đái tháo đường, tai nạn thương tích và các bệnh do lối sống không lành mạnh mang lại” Đề án QL bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính ở

tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2011-2020, Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt theo Quyết định số 668/QĐ-UBND ngày 31 tháng 5 năm 2011[94], [95] Mục tiêu chung là Tiếp tục củng cố, phát huy mô hình QL bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính đang thực hiện, xây dựng mới một số mô hình tại BV

tuyến tỉnh, từng bước nhân rộng đến y tế cơ sở

Mục tiêu của Đề án giai đoạn 2011-2015: 100% BV tuyến tỉnh, BV tuyến huyện có đơn vị quản lý THA; 30% TYT xã có bộ phận quản lý THA; Giai đoạn 2015-2020: 50% TYT xã có bộ phận quản lý THA; 80% cán bộ y tế được đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, quản lý THA theo phác đồ của Bộ Y tế; 50% trở lên người THA được ĐT đúng theo phác đồ của Bộ Y tế Các hoạt động QL THA là dùng nguồn kinh phí của Dự án để thực hiện là: Khám sàng lọc, phát hiện tại cộng đồng người THA với đội ngũ nhân viên y

tế chủ yếu là BV huyện cùng với TYT xã Sở Y tế có Quyết định phê duyệt cho TYT xã được quản lý THA Tập huấn nhân viên của BV huyện và TYT

xã về phòng chống THA

Kết quả đạt được năm 2010 được 04 xã, năm 2011 được 04 xã, năm 2012 được 05 xã, năm 2013 được 10 xã Tổng là 23 xã [62], [63], [64] [65], [66]

1.2.2.6 Chương trình phòng chống tăng huyết áp của huyện Tân Yên và Yên Dũng

- Huyện Tân Yên: Theo Báo cáo kết quả của Trung tâm Y tế huyện Tân Yên [84], cả huyện QL được 2941 người THA trong đó ở BV huyện 2567, ở TYT

xã 374 Có hai TYT xã Tân Trung, xã An Dương đang triển khai quản lý THA bằng nguồn vốn của Chương trình mục tiêu Quốc gia Y tế:

Bảng 1.4 Kết quả thực hiện Chương trình quốc gia về quản lý tăng huyết

áp ở một số xã của huyện Tân Yên

Xã

Năm triển khai

Dân

số

Dân

≥40 tuổi

Dân

≥40 THA

Dân ≥40 tuổi THA được QL

Tân Trung 2012 8325 2797 889 71 64,6 39 35,4 110 12,4

An Dương 2013 7485 2420 702 102 79,1 27 20,9 129 18,4 Tổng 15810 5217 1591 173 72,4 66 27,6 239 15,0

Số người THA đang được QL có kiểm soát tại 02 Trạm Y tế là 66 (4,1%) người THA, BV huyện là 173 (10,9%), tổng 2 xã là 239 người THA

được QL chiếm 15,0%

- Huyện Yên Dũng: Theo báo của Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng [85]:

Tổng người THA được QL cả huyện 2853, trong đó ở BV huyện 2415, ở TYT xã 438 Hiện tại có 02 TYT Trí Yên, Tư Mại đang triển khai quản lý THA theo Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế:

Bảng 1.5 Kết quả thực hiện Chương trình quốc gia về quản lý tăng huyết

áp ở một số xã của huyện Yên Dũng

Dân

≥40 THA

Dân ≥40 tuổi THA được quản lý

Tư Mại 2013 8284 2783 885 268 98,2 5 1,8 273 30,9 Trí Yên 2012 5618 1798 369 71 66,4 36 33,6 107 29,0 Tổng 13902 4581 1254 339 27,0 41 3,3 384 30,3 Thế giới và Việt Nam tỷ lệ THA từ 20 – 30% người trưởng thành Yếu tố nguy cơ hàng đầu của THA là béo phì, dùng nhiều rượu bia, vận động ít và căng thẳng thàn kinh

Tỷ lệ người THA được phát hiện tại cộng đồng còn thấp, tỷ lệ người đã được phát hiện THA được QL đúng còn thấp, tỷ lệ biến chứng và tử vong do THA cao Tại Việt Nam chương trình phòng chống THA diện bao phủ còn rất thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng

1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý tăng huyết áp ở cộng đồng

1.2.3.1 Nguồn lực cho công tác quản lý tăng huyết áp

* Nguồn nhân lực

Việc thành lập Ban điều hành dự án phòng chống THA địa phương Huy động cộng đồng và tổ chức phối hợp tuyến y tế cơ sở trong công tác

QL tăng huyết áp tại cộng đồng thôn, xã

Việc tổ chức các lớp tập huấn các nội dung cụ thể của dự án cho các đối tượng là cán bộ y tế cơ sở và các thày thuốc lâm sàng tim mạch

Các cán bộ được tập huấn sẽ là nòng cốt để triển khai các lớp đào tạo về phòng chống THA và các bệnh tim mạch tại địa phương: Tập huấn về tổ chức, triển khai các hoạt động của Dự án Truyền thông GDSK về THA và các YTNC Tim mạch Khám sàng lọc THA và các YTNC tim mạch Tập huấn

về chẩn đoán và điều trị THA Biến chứng của THA Điện tâm đồ ứng dụng trong THA Siêu âm tim ứng dụng trong THA

*Trang thiết bị y tế: Máy đo HA, điện tim, siêu âm được triển khai ở cơ

sở y tế : NVYTTB, TYT xã và bệnh viện huyện

*Nguồn tài chính: Kinh phí hỗ trợ cho các hoạt động dự án cho công tác

tập huấn, khám sàng lọc, truyền thông, QL và giám sát

*Chủ trương chính sách của Nhà nước: Nhà nước có quan tâm, có chính

sách về phòng chống THA được ban hành bằng các văn bản về các chính sách

và giải pháp thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu [6]

1.2.3.2 Theo dõi giám sát tại địa phương

Hoạt động này cần được tổ chức thường xuyên, nó quyết định đến thành

công tổ chức quản lý THA

1.2.3.3 Tổ chức hoạt động truyền thông

Mục đích truyền thông để thay đổi hành vi sức khoẻ của cộng đồng Truyền thông thay đổi hành vi sức khỏe phòng THA [20], [32], [33] Xây dựng môi trường hỗ trợ thay đổi hành vi lối sống Nếu nơi nào tổ chức TT-GDSK phòng

chống THA tốt thì tỷ lệ THA thấp, tỷ lệ người THA được quản lý cao [14], [40]

1.3 Một số mô hình quản lý tăng huyết áp

1.3.1 Mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe tại cộng đồng

Huy động cộng đồng để TT-GDSK thay đổi hành vi cộng đồng trong phòng chống THA Đã có một số tác giả nghiên cứu về vấn đề này đạt hiệu quả cao như Đàm Khải Hoàn và CS (2010), [34], [35], [36], Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi (2007), [100] Mô hình huy động câu lạc bộ người cao tuổi

ở thành phố Thái Nguyên dựa vào truyền thông phòng chống TBMMN của Dương Minh Thu (2005) [75]

1.3.2 Mô hình điều trị bằng hình thức khám bệnh kê đơn thuốc

Theo mô hình này, người THA đi khám bệnh được phát hiện THA.Thày thuốc kê đơn theo mức độ bệnh Người bệnh được phát thuốc bảo hiểm y tế (BHYT) hoặc tự mua và dùng thuốc tại nhà Đây là hình thức khám chữa bệnh phổ biến được tất cả các phòng khám của các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tư nhân ở nước ta thực hiện Người bệnh không được theo dõi, khi có biến chứng do THA hoặc bệnh nặng hơn, đến cơ sở khám chữa bệnh

để ĐT tiếp [97], [98], [102]

1.3.3 Mô hình điều trị nội trú bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện

Nguyễn Văn Minh và cộng sự (2001) [54] nghiên cứu kết quả ĐT bệnh THA tại Khoa Nội I - Bệnh viện Quân Y 110 cho thấy: Người THA được ĐT nội trú tại Khoa Nội Bệnh nhân được theo dõi về lâm sàng, cận lâm sàng, được sử dụng và điều chỉnh thuốc sử dụng hàng ngày cho phù hợp với tình trạng của bệnh Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, phác đồ ĐT, đánh giá kết quả dựa vào WHO/ISH Kết quả tỷ lệ người HA về bình thường là 70,1%

Mô hình ĐT nội trú tại BV, người bệnh được theo dõi và dùng thuốc rất tích

cực trong thời gian nằm ĐT Nhưng sau khi xuất viện người bệnh không được quản lý, đến khi diễn biến nặng hoặc tai biến lại vào viện điều trị

Đinh Văn Thành và CS nghiên cứu bệnh THA được ĐT nội trú tại các

BV đa khoa của tỉnh Bắc Giang (2006) đã đưa ra một một số nhận xét như sau: Người THA nằm ĐT nội trú trong BV là những người THA được làm hồ

sơ bệnh án vào nằm ĐT nội trú tại các BV của tỉnh Bắc Giang Tỷ lệ bệnh nhân được ĐT nội trú năm 2003 là 1,14%; 2004 là 1,41%; 2005 là 1,7% Khi

ra viện bệnh nhân không được dùng thuốc và theo dõi HA tại gia đình [70]

1.3.4 Mô hình khám bệnh kê đơn phát thuốc đến khám theo định kỳ tại Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ tỉnh Bắc Giang

Theo mô hình này người THA là những cán bộ trong chế độ Ban bảo vệ chăm sức khoẻ tỉnh Bắc Giang thì được QL Tất cả các đối tượng này được khám sức khoẻ định kỳ hàng năm Người THA được lập hồ sơ để QL, theo dõi, phát thuốc tự uống ở nhà dưới sự giám sát và tái khám hàng tháng theo hẹn Mô hình này được đánh giá năm 2006 với kết quả là: Tỷ lệ người THA được khám

và ĐT là 51%, trong đó dưới 60 tuổi là 8,8%, từ 60-70 tuổi là 14,7%, trên 70 tuổi

là 27,5% [102] Chỉ có cán bộ trong diện bảo vệ sức khỏe mới được QL

1.3.5 Mô hình quản lý và điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai

Ong Thế Viên nghiên cứu 300 người THA tại Khoa Khám bệnh - BV Bạch Mai (2005) có tới 20% người bệnh không tuân thủ ĐT do người bệnh chưa hiểu biết về THA, 71,0% chưa biết về mức độ nguy hiểm của bệnh, chưa

biết cách phòng và ĐT bệnh Tác giả khuyến nghị là: “Cần phải xây dựng mô

hình quản lý và kiểm soát bệnh THA từ tuyến trung ương đến tuyến cơ sở”

Trong mô hình nghiên cứu có tới 80% tuân thủ tốt qui trình ĐT và số này đạt được HAMT là 95,5% Tỷ lệ tai biến chiếm 3,4% đột quị Có 26,6% người THA chưa quản lý tốt do người THA chưa có nhận thức tốt về THA, khi dùng thuốc thấy có dấu hiệu HA bình thường, tự ý bỏ ĐT Phần lớn các bệnh nhân

này chưa được QL ở y tế địa phương, một số ở xa không có điều kiện duy trì QL theo mô hình này [98]

Nghiên cứu của Đồng Văn Thành (2008) về quản lý THA ở BV Bạch Mai Những người THA đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được giải thích rõ về nội dung nghiên cứu như cần làm hồ sơ quản lý, theo dõi và ĐT có kiểm soát bao gồm các thủ tục hành chính, hỏi bệnh, khám bệnh, làm các xét nghiệm thăm dò theo các tiêu chuẩn của WHO - 2003 Phương pháp ĐT, theo khuyến cáo của WHO -

2003 Thuốc sử dụng các nhóm thuốc theo hướng dẫn của WHO – 2003 [73]

và Hội tim mạch học Việt Nam [38] Đánh giá kết quả sau 05 năm nghiên cứu: Trong 2.350 người THA được QL có 73,4% tuân thủ tốt, có 80% phải phối hợp hai hoặc nhiều loại thuốc để đạt được được HAMT, 21,3% THA mức độ I còn lại 78% là THA mức độ II và III Trong số 73,4% tuân thủ tốt thì có 78,4% đạt được HAMT Lý do không đạt được HAMT là do có nhiều YTNC cùng như có phối hợp giữa THA với đái tháo đường, béo phì Tuân thủ ĐT kém như tự ngừng uống thuốc Trong số đạt được HAMT có 13,4% chỉ sử dụng một nhóm thuốc, còn lại sử dụng từ 2 loại thuốc trở lên Tỷ lệ biến chứng tái nhập viện chiếm tới 13,4% chủ yếu do tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, cơn THA thường xảy ra ở bệnh nhân tuân thủ ĐT kém, tỷ lệ tử vong 2,3% được QL trong 32 tháng [73]

1.3.6 Mô hình quản lý tăng huyết áp ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

Đây là mô hình khi người THA được làm bệnh án ĐT ngoại trú, theo dõi các lần khám bệnh, các diễn biến của bệnh cũng như các tác dụng phụ không mong muốn của bệnh trong quá trình ĐT Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm được cấp thuốc theo danh mục của thuốc BHYT Những bệnh nhân đến khám ĐT ngoại trú THA được khám bệnh làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo dõi đánh giá kết quả lần đầu và các lần tái khám Mỗi bệnh nhân có 1 bộ hồ sơ bệnh án và một quyển sổ theo dõi HA tại nhà Chỉ số HA và dấu hiệu đi kèm theo hàng ngày tại nhà và số lần khám Hẹn ngày tái khám (tùy theo từng nhóm bệnh) Gọi điện thoại nếu như bệnh nhân chưa đến khám đúng ngày,