Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp và hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương 32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương) trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06 tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%. Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên. Phẫu thuật tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96]. Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không được điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu. Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng (đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng. Ngoài ra, thiếu hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não. Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên gia tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân có chức năng tuyến yên bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy tuyến yên sau 03 – 06 tháng. Suy tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên giai đoạn di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân [48],[54],[88]. Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều. Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh nhân bị di chứng sau chấn thương sọ não. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy tuyến yên trong giai đoạn cấp và giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy tuyến yên sau chấn thương sọ não tại Việt Nam. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. 2. Xác định mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn cấp và tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não. 3. Xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng. 4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy tuyến yên.

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƯỞNG,

HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƯỞNG,

HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC

Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Ký tên

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não 4

1.2 Tổng quan suy thùy trước tuyến yên 8

1.3 Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh 32

2.3 Cỡ mẫu 32

2.4 Cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành 33

2.5 Định nghĩa các biến số 36

2.6 Xét nghiệm 39

2.7 Phân tích số liệu 41

2.8 Vấn đề y đức 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp 43

3.2 Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp 56

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn

thương sọ não giai đoạn cấp 70 4.2 Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối

liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp 78 4.3 Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn

sau 06 tháng và các yếu tố liên quan 81

KẾT LUẬN 99

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHẦN NGOẠI KIỂM XÉT NGHIỆM

GIẤY CHẤP THUẬN ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

100

1.1 Các nguyên nhân của suy tuyến yên 9

1.2 Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp của một số nghiên cứu 28

3.3 Các đặc điểm chung khác của BN tham gia nghiên cứu 44

3.4 Các đặc điểm lâm sàng của BN tham gia nghiên cứu 45

3.5 Các đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp điện toán sọ 47

3.6 Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon 48

3.7 Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN 49

3.8 Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát 50

3.9 Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN 51

3.10 Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN 51

3.11 Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN 52

3.12 Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN 53

3.13 Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN 53

3.14 Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN 54

3.15 Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN 54

3.16 Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN 55

3.17 Nồng độ các hoc mon giai đoạn cấp CTSN trên hai nhóm bệnh nhân 57

vòng 06 tháng sau CTSN 58

3.20 Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 60

3.21 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 61

3.22 Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 62

3.23 Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 63

3.24 Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 64

3.25 Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 64

3.26 Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN 66 3.27 Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di chứng CTSN 67

3.28 Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN 67

4.29 So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với một số nghiên cứu 71

4.30 So sánh tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 12 tháng của Tanriverdi 86

4.31 Tỷ lệ suy tuyến yên ở các giai đoạn trong nghiên cứu của Agha 87

4.32 So sánh với tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Klose 88

4.33 Tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Aimaretti 91

4.34 Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên của một số nghiên cứu cắt ngang thực hiện ở đối tượng chấn thương sọ não 95

2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 35 3.2 Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu 42 3.3 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 3.4 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 3.5 Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham

gia nghiên cứu 46 3.6 Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN 46 3.7 Nồng độ cortisol máu qua 3 ngày khảo sát 49 3.8 Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai

đoạn cấp CTSN 50 3.9 Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN 56 3.10 Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ

tử vong 59 3.11 Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06

tháng sau CTSN 61 3.12 Đường cong ROC 63 3.13 Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai

đoạn 06 tháng sau CTSN 65 3.14 Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06

tháng sau CTSN 65 3.15 Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23] Tại Việt Nam, theo thống

kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương 32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương) trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06 tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong

đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%

Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên Phẫu thuật tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76] Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo

ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54] Trên thế giới

đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96]

Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không được điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng

(đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng Ngoài ra, thiếu hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên gia tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân có chức năng tuyến yên bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy tuyến yên sau 03 – 06 tháng Suy tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên giai đoạn di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân [48],[54],[88]

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh nhân

bị di chứng sau chấn thương sọ não Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy tuyến yên trong giai đoạn cấp và giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy tuyến yên sau chấn thương sọ não tại

Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp

2 Xác định mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn cấp và tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não

3 Xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng

4 Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy tuyến yên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.1.1 Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến

sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về mặt nhận thức, thể chất và tâm thần Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ: 180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.000 dân, Úc: 322/100.000 dân [23] Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì không tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn nhân chết ngay sau tai nạn giao thông

Đối tượng bị chấn thương sọ não thường là những người trẻ 15-24 tuổi (do tai nạn giao thông) và sau 75 tuổi (do té ngã) [23],[36] Nam giới bị CTSN nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ từ 1,2/1 - 4,4/1; 50% nguyên nhân chấn thương sọ não là do tai nạn giao thông; 20-30% do té ngã; 20% chấn thương

sọ não liên quan đến hung khí: súng đạn, dao [32]…

Có nhiều bảng phân loại để đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não; trong đó thang điểm hôn mê Glasgow được dùng rộng rãi nhất Thang điểm này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói, vận động với nhiều mức độ khác nhau Glasgow 13-15 điểm: CTSN mức độ nhẹ; Glasgow 9-12: CTSN mức độ trung bình và Glasgow < 9 điểm là CTSN mức độ nặng [92]

Độ nặng về mặt lâm sàng của chấn thương sọ não còn dựa vào thời gian mất ý thức, mất trí nhớ ngay hoặc sau tai nạn, tổn thương trong sọ… Ngoài ra những thương tổn biểu hiện trên CT scan hoặc MRI sọ não cũng giúp đánh giá mức độ nặng, trong đó phân loại mức độ nặng CTSN của Marshall được dùng nhiều nhất [70]

Di chứng của bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá qua thang điểm tiên lượng Glasgow gồm 5 tiêu chí chính: Chết, sống thực vật, tàn phế mức độ nặng, tàn phế mức độ vừa, phục hồi tốt [92]

1.1.2 Sinh lý bệnh của CTSN

Tổn thương não do chấn thương có thể chia làm 2 loại chính: tổn thương tiên phát và tổn thương thứ phát; tổn thương tiên phát gây nên do cơ chế đụng dập mô não xảy ra ngay sau chấn thương; tổn thương thứ phát xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu tạo nên những tổn thương lan rộng và những dự hậu thần kinh nặng nề về sau Tình trạng phù não sau chấn thương, rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ là những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47] Phù não có hai loại: phù

tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não nặng hơn: rối loạn thông khí, sốt cao, động kinh [4]… Những chất trung gian của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide…) cũng

có vai trò trong tạo lập tổn thương thứ phát [46] Cytokine, đặc biệt là cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học của hội chứng tiết ADH không thích hợp sau CTSN [46],[47]

Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương Tổn thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là

cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não [46] Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56]

1.1.3 Các rối loạn sau CTSN

CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị khi bị CTSN, chẩn đoán và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn

1.1.3.1 Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn

Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh,…

1.1.3.2 Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim

– nhịp thở - huyết áp – nhiệt độ Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa, thân não, CTSN nặng, thiếu O2 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi …

1.1.3.3 Kích động: Gặp ở 70% bệnh nhân CTSN Cần điều trị các

bệnh kèm theo: đau, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh, cần tránh làm bệnh nhân bị kích thích bởi môi trường xung quanh nhất là giai đoạn chấn thương ban đầu: dây cột, giới hạn các ống đặt vào người bệnh

nhân…

1.1.3.4 Rối loạn giấc ngủ

Gặp ở 30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ, CTSN nhẹ, có trầm cảm, mỏi mệt, đau nhức…

Thường gặp ở bệnh nhân di chứng CTSN mức độ nặng Phục hồi chức năng bằng tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm lực co cứng

1.1.3.8 Nuốt khó

Nuốt khó gặp ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, gặp ở thương tổn sọ não nặng, rối loạn nhận thức, thở máy 90% trường hợp hồi phục trong vòng 06 tháng sau chấn thương

1.1.3.9 Rối loạn dinh dƣỡng

Bệnh nhân hôn mê, biến dưỡng tăng, dị hóa đạm tăng kéo dài sẽ làm teo cơ, suy giảm chức năng miễn dịch

1.1.3.10 Trầm cảm

Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động, Tổn thương thường gặp ở thùy trán, nhân xám đáy não

1.1.3.11 Rối loạn đi tiêu

Liên quan đến rối loạn nhận thức và đặc biệt khi có thương tổn vùng thùy trán Điều trị dinh dưỡng hợp lý, làm mềm phân, thụt tháo

1.1.3.12 Rối loạn đi tiểu

Thường gặp giai đoạn đầu ở bệnh nhân CTSN nặng do bàng quang mất trương lực, có thể đi kèm với thương tổn vùng khung chậu, cột sống

1.1.3.13 Nhức đầu

Thường gặp sau CTSN, nhiều ở bệnh nhân có nhức đầu trước đó; nhức đầu sau CTSN thường xuất hiện hai tuần sau CTSN và giảm dần sau 2 tháng, tuy nhiên có loại nhức đầu mạn tính kéo dài hơn 8 tháng

Các biến chứng không chỉ xảy ra tức thì sau chấn thương mà còn tiếp tục tồn tại nhiều tháng sau hoặc trở nên mạn tính Ngoài ra người bệnh còn có các vấn đề về tâm lý ở các mức độ khác nhau

Ngoài ra, ngày nay chấn thương sọ não được xem là nguyên nhân hàng đầu của suy tuyến yên Suy tuyến yên sau CTSN không còn hiếm gặp mà rất phổ biến, với tỷ lệ khá cao [88] Với số lượng lớn bệnh nhân bị chấn thương

sọ não hằng năm, chấn thương sọ não đã trở thành một vấn đề sức khoẻ cộng đồng đòi hỏi phải có những chiến lược hữu hiệu để cải thiện tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống và và giảm thiểu tàn tật

1.2 TỔNG QUAN SUY TH Y TRƯỚC TUYẾN YÊN

Suy tuyến yên có thể do tổn thương tại tuyến yên hoặc vùng hạ đồi Điều trị cũng như tiên lượng phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng của tuyến yên, bệnh lý nền, vị trí tổn thương tại trục hạ đồi-tuyến yên

1.2.1 Nguyên nhân suy tuyến yên

Từ lâu, nguyên nhân suy tuyến yên được xác định là u tuyến yên (61%), các nguyên nhân không liên quan đến tổn thương tuyến yên (9%), nhóm không liên quan đến ung thư (30%) bao gồm cả 11% vô căn Gần đây các nguyên nhân khác được xác định như: chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, nhồi máu não, phẫu thuật thần kinh và xạ trị não Hiện nay chấn thương sọ não được xếp là nguyên nhân hàng đầu của suy tuyến yên và số người bị chấn thương sọ não rất nhiều, nhất là ở các nước đang phát triển [87],[90]

Bảng 1.1 Các nguyên nhân của suy tuyến yên Nguồn: The pituitary, third

edition Academic Press is an imprint of Elsevier, pp 338 – 368 (2011)[90]

Nguyên nhân suy tuyến yên

Tổn thương não Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, phẫu thuật

thần kinh, xạ trị, nhồi máu não

U tuyến yên Adenoma, u khác

U ngoài tuyến

yên

U sọ hầu, u màng não, u thần kinh đệm, u di căn…

Nhiễm trùng Áp xe, viêm tuyến yên, viêm màng não, viêm não

Nhồi máu Đột quỵ tuyến yên, Hội chứng Sheehan

Tự miễn Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào

Thâm nhiễm Bệnh Sarcoidosis, bệnh Hemochromatosis, bệnh tổ chức

bào

Hố yên rỗng (empty sella)

Bất sản hay thiểu sản tuyến yên

Bất thường gen

Vô căn

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh suy tuyến yên

Cơ chế bệnh sinh của suy tuyến yên phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Đối với u não, cơ chế đè ép mạch máu tuyến yên và cuống tuyến yên dẫn đến thiếu máu nuôi một phần hay hoàn toàn tuyến yên Ngoài ra u tuyến yên hay hạ đồi có kích thước lớn còn gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến thiếu máu nuôi tuyến yên và cuống tuyến yên [60],[90]:

1.2.2.1 Khối u

Các khối u của hệ thần kinh trung ương: u màng não, u thần kinh đệm dây thần kinh thị, nang Rathke, nang màng nhện, bướu tế bào mầm, u màng

não chèn ép gây giảm tiết hoc mon vùng hạ đồi, tuyến yên [2] Các dị tật ở

vùng hạ đồi-tuyến yên như: thoát vị não, túi phình động mạch cảnh cạnh hố yên cũng gây suy tuyến yên

U tuyến yên được xem là u nội sọ thường gặp nhất, chiếm 10,7% các khối u nguyên phát của thần kinh trung ương U được chia theo kích thước: u tuyến yên kích thước lớn (macroadenoma) khi đường kính u ≥ 10mm và u tuyến yên kích thước nhỏ (microadeoma) khi đường kính u < 10 mm và phân chia theo chức năng: khối u có tiết các hoc mon hay không Trong số các u tuyến yên thì adenoma là loại thường gặp nhất, với tỷ lệ 1 – 35% qua các nghiên cứu tử thiết và 1 – 40% qua các nghiên cứu khảo sát bằng MRI Tần suất của macroadenoma vào khoảng 0,16 - 0,2% [43],[90]

1.2.2.2 Nhồi máu tuyến yên

Đã được biết từ lâu, nhồi máu tuyến yên là một trong các nguyên nhân gây suy tuyến yên Cơ chế gây thiếu máu tuyến yên là do co thắt động mạch,

hạ huyết áp gây tổn thương thuỳ trước tuyến yên Trong thai kỳ, tuyến yên phì đại để đáp ứng nhu cầu cơ thể nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu, oxy Mức độ tổn thương tại tuyến yên quyết định sự xuất hiện nhanh hay chậm, cũng như mức độ suy giảm chức năng tuyến yên Tuyến yên có dự trữ hoc mon lớn, nên chỉ khi nào hơn 70% hoc mon dự trữ thiếu hụt thì triệu chứng lâm sàng mới biểu hiện r Trong hội chứng Sheehan thì triệu chứng khởi đầu thường là không tiết sữa sau khi sinh, vô kinh thứ phát Triệu chứng nhiều khi nhẹ, dễ bị bỏ qua, chẩn đoán thường muộn, kéo dài nhiều năm sau với đầy đủ các triệu chứng suy sinh dục, suy giáp, suy thượng thận [2]

1.2.2.3 Miễn dịch

Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào dẫn tới suy tuyến yên xảy ra ở phụ nữ mang thai hoặc sau khi sinh Tuyến yên bị thâm nhiễm bởi các tế bào lympho, tương bào do cơ chế tự miễn dẫn tới sự phá huỷ các tế bào của thùy trước tuyến yên Quá trình tự miễn ở đây cũng giống như trong các trường hợp bệnh tự miễn khác của tuyến giáp, thượng thận Khoảng 50% bệnh nhân

có các bệnh tự miễn khác kèm theo, tự kháng thể kháng tuyến yên cũng được phát hiện trong nhiều trường hợp [2]

1.2.2.4 Tổn thương tuyến yên do điều trị

Thường xảy ra sau phẫu thuật hay xạ trị vùng tuyến yên, hạ đồi Suy tuyến yên trong các trường hợp này thường tiến triển âm thầm và là hậu quả của tổn thương cả hạ đồi và tuyến yên Xạ trị làm phá hủy mô tuyến yên – hạ đồi, mức độ phá hủy tùy thuộc vào liều và thời gian phơi nhiễm với phóng xạ Các tế bào tiết hoc mon tăng trưởng somatotrop là tế bào dễ bị ảnh hưởng nhất bởi tia xạ, kế đến là tế bào tiết hoc mon hướng sinh dục gonadotrop, tế bào tiết hoc mon hướng tuyến giáp thyrotrop và sau cùng là tế bào tiết hoc mon hướng thượng thận corticotrop [95] Tác giả Littley nghiên cứu các trường hợp adenoma tuyến yên sau xạ trị [65] Kết quả cho thấy 100% trường hợp bị thiếu GH sau xạ trị 5 năm, tỷ lệ tương tự với thiếu hoc mon sinh dục, ACTH và TSH lần lượt là 57%, 61% và 27,5%

Đối với các trường hợp u sọ hầu, tỷ lệ thiếu hụt GH, hoc mon sinh dục, ACTH và TSH 5 năm sau xạ trị lần lượt là 63,5%, 31%, 27% và 15% [64]

1.2.2.5 Vô căn:

Một số ca suy tuyến yên không tìm được nguyên nhân Suy tuyến yên

có thể là toàn bộ hay đơn độc một loại hoc mon nào đó của thuỳ trước tuyến yên Đặc điểm là bệnh có tính chất gia đình, không liên quan kích thước hố yên Di truyền theo nhiễm sắc thể thường hay theo giới tính đều có thể gặp[2]

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên

Bao gồm nhóm các triệu chứng của bệnh nền hay nguyên nhân gây suy tuyến yên như u vùng tuyến yên hạ đồi có thể gây giảm thị lực, đau đầu… và nhóm các triệu chứng của hoc mon tuyến yên thiếu hụt [60], [90]

1.2.3.1 Suy giáp thứ phát (thiếu hụt TSH)

Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp thứ phát cũng tương tự như suy giáp nguyên phát, bao gồm các triệu chứng giảm chuyển hóa chung toàn cơ thể, nhưng ít nghiêm trọng hơn, triệu chứng âm tính trong suy giáp thứ phát là phù niêm Ngoại trừ do chấn thương sọ não, suy giáp thứ phát thường xuất hiện giai đoạn trễ sau thiếu hụt các hoc mon khác như GH, sinh dục [90]

1.2.3.2 Suy thượng thận thứ phát (thiếu hụt ACTH)

Thiếu hụt ACTH là dạng thiếu hụt nguy hiểm nhất trong số các hoc mon thùy trước tuyến yên Các triệu chứng của suy thượng thận như: mệt mỏi, sụt cân, ngủ gà, đau bụng không đặc hiệu, hạ đường huyết, đau đầu, đổ

mồ hôi Bệnh nhân có thể tụt huyết áp, hạ huyết áp tư thế Suy thượng thận do thiếu hụt ACTH không có triệu chứng xạm da như trong suy thượng thận nguyên phát Khi bệnh nhân bị bệnh nặng hay có stress, rất dễ dẫn đến cơn suy thượng thận cấp với các biểu hiện hạ natri máu, tụt huyết áp và có thể đe dọa tính mạng người bệnh Bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát ít vào cơn suy thượng thận cấp so với suy thượng thận nguyên phát do bệnh nhân vẫn còn trục angiotensin – adosterone trong giới hạn bình thường [90]

1.2.3.3 Suy sinh dục thứ phát (thiếu hụt hoc mon hướng sinh dục)

Thiếu hụt hoc mon sinh dục có biểu hiện tùy thuộc vào giới tính và độ tuổi bệnh nhân Giai đoạn tuổi vị thành niên, trẻ dậy thì muộn hay không thể dậy thì Kích thước tinh hoàn thay đổi tùy theo mức độ thiếu hụt hoc mon sinh dục, lông sinh dục có thể có nhưng rất thưa do còn nguồn androgen từ

Các triệu chứng suy sinh dục ở nam giới đa số không đặc hiệu và thường tồn tại một thời gian dài trước khi được phát hiện Ngược lại ở nữ giới, suy sinh dục thường được phát hiện sớm ngay khi có triệu chứng thiểu kinh hay vô kinh Hơn nữa, các triệu chứng của thiếu hụt estrogen ở nữ giới cũng r ràng hơn nam giới: khô niêm mạc âm đạo, đau khi giao hợp, ngực kém phát triển… Lông sinh dục vẫn còn trừ khi có kèm theo thiếu hụt ACTH gây thiếu androgen thượng thận [90]

1.2.3.4 Thiếu hụt GH

Triệu chứng lâm sàng của thiếu hụt GH tùy thuộc vào tuổi; trẻ sơ sinh

bị thiếu hụt GH sẽ bị hạ đường huyết và nguy cơ co giật cao Ngoài ra trẻ còn

bị vàng da kéo dài, hạ thân nhiệt và tinh hoàn không phát triển ở bé nam [75] Những bé vượt qua giai đoạn này sẽ đối mặt với nguy cơ chậm phát triển về thể chất Nhiều triệu chứng lâm sàng và các thay đổi bệnh lý trên đối tượng người lớn bị thiếu hụt GH Bệnh nhân bị giảm chất lượng cuộc sống, mệt m i, thiếu năng lượng, thiếu ngủ [18],[51]

Khi bị thiếu hụt GH, sự chuyển hóa protein, mỡ và đường bị ảnh hưởng [16] Khối lượng cơ và mỡ bị giảm, gây béo phì trung tâm, tăng mỡ tạng [17],[66] Bệnh nhân còn bị đề kháng insulin, rối loạn mỡ máu, tăng LDL và

triglyceride trong khi HDL không đổi hay giảm nhẹ [15],[21],[27],[34] Các thay đổi khác như: nội mạc mạch cảnh dày lên, thay đổi nồng độ CRP và interleukin [57],[68],[77] Bệnh nhân bị thiếu hụt GH làm gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch gấp hai lần [19],[20],[79],[94]

Thiếu GH làm giảm mật độ khoáng xương; thay đổi này tùy thuộc vào tuổi và r ràng hơn ở người trẻ trưởng thành; sau 60 tuổi thiếu hụt GH không làm giảm mật độ khoáng xương so với nhóm bình thường cùng độ tuổi, cùng giới [50],[71] Ngoài ra thiếu GH còn làm gia tăng gãy xương: nghiên cứu của tác giả Rosen và cộng sự cho thấy nguy cơ gãy xương tăng gấp ba lần [80]

1.2.4 Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên

1.2.4.1 Đánh giá dự trữ hoc mon hướng giáp (TSH)

Thiếu hụt TSH được xác định khi fT4 thấp và TSH thấp hoặc bình thường kèm với các triệu chứng lâm sàng Để chẩn đoán suy giáp do nguyên nhân trung ương cần thiết phải đo cả TSH và fT4 Trong khi TSH có giá trị cao trong chẩn đoán suy giáp nguyên phát, có thể chỉ đo TSH là đủ chẩn đoán [60]

1.2.4.2 Đánh giá dự trữ hoc mon hướng vỏ thượng thận (ACTH)

Gồm 2 nhóm xét nghiệm: (1) Định lượng cortisol huyết tương buổi sáng; (2) những nghiệm pháp động kích thích dùng các yếu tố kích thích tiết cortisol như: nghiệm pháp ACTH (synacthen) liều cao 250 µg, nghiệm pháp ACTH liều thấp 1µg, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, nghiệm pháp metyrapone

Cần đảm bảo bệnh nhân không dùng glucocorticosteroid ngoại sinh khi

đo cortisol để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra Nói chung cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trước 24 - 48 giờ trước khi đo

cortisol máu

a Đo tĩnh nồng độ hoc mon

Xét nghiệm tĩnh cortisol có giá trị nhất vào thời điểm 7 – 9 giờ sáng vì đây là thời điểm cortisol được tiết nhiều nhất trong ngày Khi cortisol máu >

180 ng/mL (500 nmol/L) được xem là chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận bình thường [74],[107] Khi cortisol máu < 40 ng/mL (110 nmol/L) khả năng rất cao bị suy trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận Khi nồng độ cortisol máu giữa hai giá trị này cần phải làm nghiệm pháp kích thích

để đánh giá Khi cortisol máu thấp, ACTH có nồng độ thấp hoặc bình thường phù hợp với suy thượng thận thứ phát [60]

b Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin

Chỉ định: Đánh giá bất thường trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin được xem là tiêu chí vàng để đánh giá chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trong trường hợp nghi ngờ suy thượng thận, đặc biệt suy thượng thận thứ phát

Cơ sở lý luận của nghiệm pháp: Khi bị stress hạ đường huyết, cơ thể

sẽ đáp ứng bằng cách tăng tiết nhiều hoc mon trong đó có ACTH và cortisol Vùng hạ đồi tiết CRH kích thích tuyến yên tiết nhiều ACTH và dẫn đến tăng tiết nhiều cortisol từ lớp bó của vỏ thượng thận Trong trường hợp tuyến yên hoặc thượng thận bị tổn thương hay bệnh lý sẽ giảm tiết ACTH và cortisol Nếu có stress hạ đường huyết mà nồng độ ACTH, cortisol không tăng như người bình thường được xem là suy thượng thận thứ phát Nếu ACTH tăng

mà cortisol không tăng được xem là suy thượng thận nguyên phát [10],[12]

Cách thực hiện: Truyền tĩnh mạch insulin 0,1 U/kg, thử ĐH mỗi 0,5 –

1 giờ cho đến khi ĐH < 40 mg/dL, dùng liều insulin cao hơn trong trường hợp

đề kháng insulin hay có bệnh to đầu chi Ở người mập có hội chứng Cushing,

to đầu chi liều là 0,2 đến 0,3 đơn vị / kg; ở người nghi có suy tuyến yên dùng liều 0,05 đơn vị / kg [83]

Mẫu xét nghiệm: Trong lúc đang thực hiện nghiệm pháp, lấy máu đo

đường huyết mỗi 15 – 30 phút

Tác dụng phụ và chống chỉ định :

Phải có bác sĩ theo d i sát tình trạng sinh hiệu, tri giác và đường huyết Sau 20 đến 30 phút truyền insulin, bệnh nhân thường có triệu chứng đổ mồ hôi, nhức đầu, tim đập nhanh, cảm thấy yếu cơ nếu có hạ đường huyết nặng biểu hiện triệu chứng của hệ thần kinh trung ương phải tiêm mạch 25 - 50mL glucose 50% Thông thường nghiệm pháp này sẽ kết thúc bằng một bữa ăn hoặc uống nước đường Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân > 60 tuổi, có nguy cơ động kinh, co giật, tiền căn chấn thương sọ não hay có bệnh

có nồng độ cortisol nền < 70 ng/mL [74],[82],[107] Nghiệm pháp này ngày nay ít được sử dụng do độc tính của thuốc [60]

d Nghiệm pháp synacthen (kích thích bằng ACTH nhanh)

Synacthen là hoc mon hướng vỏ thượng thận được tổng hợp có hoạt tính của ACTH nội sinh Nó là một chuỗi polypeptide dài gồm 24 acid amin đầu tiên của ACTH tự nhiên Synacthen tiêm bắp hay tĩnh mạch hấp thu nhanh vào máu và biến mất khỏi tuần hoàn nhanh chóng do sự thủy phân bởi enzyme Thời gian bán hủy T1/2 khoảng 15 phút; 1 ống synacthen chứa 250

µg/1 ml

Mục đích: Chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát và thứ phát

Nguyên lý: Nghiệm pháp synacthen có giá trị cao trong các trường hợp

suy thượng thận nguyên phát mạn tính, nghiệm pháp cũng có giá trị tương đối trong trường hợp suy thượng thận thứ phát vì tuyến thượng thận không có ACTH kích thích lâu ngày dẫn đến bị teo sẽ không tiết hay tiết không đủ cortisol [60],[90]

Phương pháp: Nghiệm pháp được thực hiện như sau: Lấy máu đo

cortisol vào thời điểm 0, 30 và 60 phút sau tiêm ACTH Có thể thực hiện nghiệm pháp bất kỳ thời điểm nào trong ngày và không cần nhịn đói

Có 2 vấn đề về việc đánh giá kết quả của nghiệm pháp:

- Chọn tiêu chí nào tốt hơn để đánh giá đáp ứng của thượng thận: đỉnh đáp ứng cortisol sau tiêm synacthen hay là mức độ gia tăng cortisol

- Chọn ngưỡng nồng độ cortisol nào sau khi tiêm synacthen để xác định thượng thận đáp ứng đầy đủ

 Tiêu chí nào đánh giá đáp ứng của thượng thận

Trước đây cả 2 tiêu chí đánh giá mức độ gia tăng cortisol và nồng độ cortisol tuyệt đối sau tiêm synacthen đều được xem là quan trọng Tuy nhiên tiêu chí mức độ gia tăng cortisol sau tiêm synacthen có độ tin cậy không cao

vì nó không phân biệt được bệnh nhân bình thường và bệnh nhân suy chức năng vỏ thượng thận; 1/3 người bình thường có mức độ gia tăng cortisol dưới

70 ng/mL sau tiêm synacthen Bởi vì biên độ tăng cortisol tỷ lệ nghịch với cortisol nền, do đó vào buổi sáng ACTH và cortisol nội sinh cao nên mức độ tăng cortisol sau tiêm synacthen sẽ nhỏ hơn Trong khi đáp ứng cortisol tối đa sau tiêm ACTH không bị ảnh hưởng bởi thời điểm trong ngày, do đó có thể dùng để đánh giá chức năng thượng thận tốt hơn so với mức độ gia tăng cortisol [60]

Đáp ứng bình thường: 30 - 60 phút sau khi chích ACTH, cortisol

trong huyết tương đạt đỉnh cao, vượt quá 200 ng/mL (>540 –550 nmol/L) Đáp ứng tăng cortisol ở phút thứ 30 với ACTH hằng định và không tùy thuộc

ở nồng độ cortisol cơ bản Đỉnh nồng độ cortisol ở phút thứ 30 không thay đổi

dù chích 250g, 5g hay 1g ACTH

Đáp ứng bình thường với nghiệm pháp kích thích bằng ACTH cho phép loại trừ chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát và cả suy thượng thận thứ phát lâu ngày Tuy nhiên có thể gặp đáp ứng bình thường trong trường hợp thiếu ACTH một phần (giảm dự trữ tuyến yên) do bệnh nhân còn đủ ACTH để ngăn ngừa teo thượng thận Tuy nhiên khi gặp stress hay hạ đường huyết, bệnh nhân sẽ đáp ứng dưới mức bình thường vì không thể tăng thêm ACTH Các bệnh nhân này thường được chỉ định làm thêm nghiệm pháp Metyrapon hay nghiệm pháp hạ đường huyết [60],[90]

Đáp ứng dưới mức bình thường: Sau khi chích ACTH nếu cortisol

tăng không đủ (< 200 ng/mL) tức là có suy thượng thận Trong trường hợp suy thượng thận nguyên phát, nồng độ ACTH tăng cao, khi chích ACTH vào, tuyến thượng thận cũng không thể tăng thêm sự tiết cortisol Trên bệnh nhân

có suy thượng thận thứ phát do thiếu ACTH, vùng bó và vùng lưới bị teo, do

đó thượng thận không đáp ứng với kích thích nhanh bằng ACTH Trong cả hai trường hợp suy thượng thận nguyên phát và thứ phát, đáp ứng dưới mức bình thường với nghiệm pháp kích thích nhanh bằng ACTH cho phép tiên đoán trục tuyến yên-tuyến thượng thận giảm đáp ứng với stress hay phẫu thuật [60],[90]

Các loại nghiệm pháp synacthen:

Có hai loại nghiệm pháp: Liều cao 250 µg và liều thấp 1 µg Có thể tiêm mạch hay tiêm bắp đều cho tác dụng tương tự [41],[107] Dùng nghiệm pháp

250 µg ACTH sẽ tạo ra nồng độ kích thích quá liều sinh lý gấp 1000 lần do

đó kết quả có thể âm tính giả [69],[107]

Nghiệm pháp synacthen có giá trị cao trong các trường hợp suy thượng thận nguyên phát mạn tính, nghiệm pháp cũng có giá trị trong trường hợp suy thượng thận thứ phát kéo dài vì tuyến thượng thận không có ACTH kích thích lâu ngày dẫn đến bị teo sẽ không tiết hay tiết không đủ cortisol Bệnh nhân bị thiếu bán phần ACTH hay thiếu toàn phần do chấn thương hay phẫu thuật trong thời gian ngắn sẽ cho đáp ứng âm tính giả với nghiệm pháp synacthen Nghiệm pháp synacthen 250 µg có thể dùng để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát nếu nguyên nhân suy giảm ACTH tồn tại ít nhất 4 tuần, nếu trước thời gian này nghiệm pháp sẽ cho kết quả âm tính giả do tuyến thượng thận hai bên có thể vẫn còn hoạt động So sánh nghiệm pháp synacthen 250 µg với tiêu chí vàng (nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin) trong việc chẩn đoán suy thượng thận thứ phát Kết quả cho thấy độ nhạy và độ chuyên của nghiệm pháp synacthen 250µg đều là 83,5% (KTC 79,6% – 87,4%) [87]

Đo cortisol tại thời điểm 30 phút sau tiêm ACTH, nếu cortisol máu >

180 ng/mL có thể loại trừ suy thượng thận [90] Một nghiên cứu gộp năm

2008, phân tích 13 nghiên cứu (n= 679 bệnh nhân) được công bố trong khoảng thời gian từ năm 1996 – 2006 [101] Mục đích nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nghiệm pháp synacthen liều thấp 1 µg và liều chuẩn 250 µg trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát Kết quả cho thấy cả hai nghiệm pháp có giá trị cao chẩn đoán suy thượng thận thứ phát mạn tính (sau phẫu thuật hay sau nguyên nhân khác 4 tuần) và nghiệm pháp synacthen liều thấp 1

µg ưu thế hơn liều chuẩn 250 µg với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,94 và 0,85 (p =0,02) Tuy nhiên điểm bất lợi của nghiệm pháp liều thấp là không có lọ thuốc pha sẵn và bảo quản khó

Theo William textbook 2008, chẩn đoán suy thượng thận khi cortisol máu < 200 ng/mL (550 nmol/L) ở thời điểm 30 phút sau tiêm ACTH [60] Thực ra không có nghiệm pháp nào đánh giá chính xác 100%, trong những trường hợp không r ràng tốt nhất là đánh giá lâm sàng và theo d i diễn biến bệnh để có hướng điều trị thích hợp [87]

1.2.4.3 Đánh giá dự trữ hoc mon hướng sinh dục (FSH/LH)

a Nam giới trưởng thành

Bao gồm đo testosterone, FSH, LH vào buổi sáng Cả hai FSH và LH

có thời gian bán hủy ngắn, nếu cần có thể đo lặp lại nhiều lần mỗi 30 phút để tăng độ chính xác Nghiệm pháp động thường không cần thiết [90]

b Nữ giới trưởng thành

Đánh giá chức năng sinh dục ở nữ trưởng thành trước tuổi mãn kinh bao gồm đánh giá chu kỳ kinh nguyệt và đo nồng độ FSH, LH, estradiol Sau mãn kinh buồng trứng không còn đáp ứng với FSH, LH và không còn kinh nguyệt, phóng noãn… nên nồng độ FSH, LH được xem là yếu tố chính đánh giá chức năng trục tuyến yên – sinh dục Nồng độ FSH, LH tăng cao chứng tỏ chức năng sinh dục của tuyến yên hoạt động bình thường [90] Ngược lại, nồng độ thấp hay bình thường cho thấy rối loạn chức năng tuyến yên Tuy nhiên sự gia tăng nồng độ FSH, LH sau mãn kinh về mặt sinh lý sẽ giảm dần theo tuổi

1.2.4.4 Đánh giá dự trữ hoc mon tăng trưởng (GH)

Tác dụng tăng trưởng của GH gián tiếp thông qua chất somatomedin-C (IGF-1) Hoc mon tăng trưởng kích thích trực tiếp sinh IGF-1 ở gan GH còn làm tăng sản xuất IGF-1 trong nhiều loại mô có thụ thể GH như thận, mô xương, các tuyến sinh dục, các tế bào miễn dịch GH tác động theo hai cách: thông qua kích thích sinh IGF-1 tại gan tác động kiểu nội tiết ở các mô, và thông qua kích thích sinh IGF-1 tại mô theo kiểu tự tiết tại mô sinh ra nó [1],[3],[90]

Trong hầu hết trường hợp, việc chẩn đoán thiếu hụt GH ở người trưởng thành cần dựa vào nghiệm pháp động Tuy nhiên thường không cần trong trường hợp thiếu hụt nhiều hoc mon tuyến yên và có nồng độ IGF1 thấp Có nhiều nghiệm pháp động khác nhau, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin được xem là nghiệm pháp có giá trị nhất chẩn đoán thiếu hụt GH nhưng ít được dùng ở Mỹ do có nhiều tác dụng phụ và chống chỉ định [35],[90] Nghiệm pháp thay thế thường dùng là GHRH kết hợp arginine và nghiệm pháp glucagon

1.3 SUY TH Y TRƯỚC TUYẾN YÊN SAU CTSN

1.3.1 Lịch sử phát hiện, quan niệm hiện nay về suy tuyến yên sau chấn thương sọ não

Suy thùy trước tuyến yên do bệnh lý được Simmonds mô tả lần đầu tiên vào năm 1914, vì thế có lúc người ta gọi là bệnh Simmonds Báo cáo đầu tiên của suy thùy trước tuyến yên do chấn thương sọ não vào năm 1918 của tác giả Cyran [48]

Năm 1942 y văn ghi nhận có 595 bệnh nhân bị bệnh Simmonds, trong

đó chỉ có 4 trường hợp (0,7%) liên quan đến chấn thương sọ não Năm 1986,

Từ các nghiên cứu trước đó cho thấy suy tuyến yên sau chấn thương sọ não không còn hiếm gặp mà rất phổ biến, với tỷ lệ khá cao Việc bỏ sót suy tuyến yên, nhất là suy thượng thận thứ phát trong giai đoạn cấp CTSN, có thể

đe dọa tính mạng người bệnh; bỏ sót trong giai đoạn di chứng sẽ làm cản trở quá trình phục hồi chức năng và giảm chất lượng cuộc sống người bệnh [88]

Vì vậy mà đến năm 2005, đã có khuyến cáo đầu tiên trên thế giới về việc cần thiết phải tầm soát suy tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não Đó là khuyến cáo của nhóm tác giả Ghigo, một tác giả người Ý cùng một số tác giả khác từ Mỹ, Tây Ban Nha, Đức; khuyến cáo nên đo hoc mon tuyến yên trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não vào buổi sáng, bao gồm cortisol, TSH, fT4, IGF1, FSH, LH, testosterone (nam) và estradiol (nữ), prolactin ở tất cả bệnh nhân có mức độ nặng và trung bình Không cần thiết phải thực hiện nghiệm pháp động vì cho kết quả không chính xác Trong giai đoạn hồi phục, tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não bất kể độ nặng nhẹ đều phải được đánh giá chức năng tuyến yên trong khoảng thời gian từ 03 tháng – 12 tháng sau chấn thương để tránh bỏ sót suy tuyến yên [48]

Sau đó có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thế giới và xác định nhiều bệnh nhân suy tuyến yên sau chấn thương sọ não, cũng như xác định diễn tiến của suy tuyến yên qua các giai đoạn sau chấn thương sọ não [6],[7],[8],[9],[11],[24],[28],[53]

Đến năm 2007, tác giả Schneider thực hiện một nghiên cứu gộp bao gồm 14 nghiên cứu đã được thực hiện và công bố trong khoảng thời gian từ năm 2000 – 2007, có tất cả 1015 bệnh nhân chấn thương sọ não, thời gian khảo sát chức năng tuyến yên dao động từ 03 tháng – 20 năm sau CTSN Tỷ

lệ suy tuyến yên chung là 27,5% (dao động 15% - 68%), kết quả còn cho thấy chấn thương sọ não càng nặng càng tăng nguy cơ suy tuyến yên, thiếu hụt hoc mon tuyến yên trong giai đoạn cấp có thể thoáng qua ở một số bệnh nhân, đa

số còn lại trở nên mạn tính, một số khác phát hiện suy tuyến yên trong giai đoạn muộn sau chấn thương sọ não (sau 03 – 06 tháng) Suy tuyến yên góp phần làm suy giảm chất lượng cuộc sống và chậm hồi phục các di chứng sau chấn thương sọ não [88] Theo tác giả Zaben Malik năm 2013, có đến 33% - 50% bệnh nhân sống sót sau CTSN bị suy tuyến yên một phần hay toàn bộ [109]

Đến năm 2008, sách giáo khoa William textbook về nội tiết và sau đó

là sách giáo khoa về tuyến yên (The Pituitary 2011) đã đưa nguyên nhân chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy tuyến yên, bên cạnh u tuyến yên, sau phẫu thuật u tuyến yên; và khuyến cáo cần tầm soát suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN và những bệnh nhân còn sống sót sau đó

để tránh bỏ sót chẩn đoán [60],[90]

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên các đối tượng chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên các đối tượng bị di chứng sau chấn thương sọ não Suy tuyến yên sau chấn thương

sọ não vẫn chưa được quan tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều

1.3.2 Sinh lý bệnh của suy tuyến yên sau chấn thương sọ não

Cấu trúc hình phễu của vùng hạ đồi tuyến yên dễ bị tổn thương do đặc điểm về giải phẫu và mạch máu Thùy trước và thùy sau tuyến yên nhận máu chủ yếu từ động mạch cảnh trong, hệ mạch cửa yên dài nhận máu từ động mạch trên yên và cung động mạch Willis Chúng cung cấp 70 – 90% lượng máu cho tuyến yên Trong khi hệ mạch cửa yên ngắn xuất phát từ động mạch yên dưới, cung cấp khoảng 20 – 30% lượng máu tuyến yên Tổn thương mạch máu có thể là một nguyên nhân quan trọng của suy tuyến yên sau chấn thương [90]

Tử thiết 496 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não cho thấy xuất huyết hay hoại tử chiếm khoảng 21% trường hợp tại thùy trước tuyến yên, 16% ở vùng cuống yên và 22% ở thùy sau tuyến yên [30],[31],[76] Tổn thương mạch máu xung quanh tuyến yên cũng thường gặp

ở khoảng 1/3 bệnh nhân, xuất huyết hay nhồi máu vùng hạ đồi gặp ở 22 trong

số 53 trường hợp (48%) [30] Thêm vào đó, hình ảnh học sọ não (CTScan hay MRI) ở 76 bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chấn thương sọ não cho thấy có 79% bệnh nhân tổn thương mạch máu (xuất huyết hay nhồi máu) ở vùng hạ đồi – tuyến yên [22]

Dạng tổn thương mạch máu trùng hợp với hệ thống cung cấp máu vùng cửa của tuyến yên, đi qua vùng hố yên Vị trí này rất dễ bị tổn thương với những đè nén cơ học khi mô não hay tuyến yên bị phù nề Ngược lại, sự mất liên tục của vùng hạ đồi – tuyến yên được ghi nhận từ 14% – 74% trong các ca tử thiết sau chấn thương sọ não cấp [30],[31],[76]

Tổn thương dạng sợi trục, thường liên quan với các cấu trúc đường giữa cũng có thể gây ra rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên Những

Một cơ chế khác của suy tuyến yên sau chấn thương là do tổn thương

cơ học trực tiếp đến vùng tuyến yên, cuống tuyến yên hay vùng hạ đồi, chiếm 3,9% Mặc dù tổn thương xuyên thẳng vào vùng hố yên hiếm gặp, nhưng nhiều trường hợp suy tuyến yên do vỡ hố yên cũng đã được báo cáo [22] Tóm lại, hoại tử và thiếu máu tuyến yên sau chấn thương sọ não có thể

ở nhóm 1; trong khi có đến 43% mẫu tử thiết ở nhóm 2 có hoại tử tuyến yên ở nhiều mức độ khác nhau [86]

 Các tổn thương não thứ phát từ hạ huyết áp, thiếu oxy, thiếu máu, phù não dẫn đến thiếu máu tuyến yên [106]

Ngoài ra, những nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liên quan giữa yếu

tố tự miễn và suy tuyến yên sau chấn thương sọ não Các nghiên cứu cho thấy

sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến yên làm gia tăng nguy cơ suy tuyến yên 2,25 lần (p < 0,05) Đây là nghiên cứu đầu tiên khảo sát mối liên quan này [98]

Đến năm 2010 tác giả Tanriverdi lại nghiên cứu mối liên quan giữa kháng thể kháng tuyến yên và kháng thể kháng vùng hạ đồi với suy tuyến yên sau chấn thương sọ não ở vận động viên quyền anh Kết quả cho thấy 13/61 bệnh nhân (21,3%) có kháng thể kháng vùng hạ đồi, 23% có kháng thể kháng tuyến yên, không ghi nhận sự hiện diện của hai kháng thể này ở nhóm chứng; kháng thể kháng hạ đồi làm tăng nguy cơ suy tuyến yên 7,4 lần (p < 0,05) [100]

1.3.3 Chẩn đoán suy tuyến yên sau CTSN

Rối loạn chức năng tuyến yên sau khi bị chấn thương có thể phân chia thành hai giai đoạn: (a) sự thay đổi chức năng tuyến yên trong giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não dẫn đến tình trạng tăng hoặc giảm tạm thời nồng độ các hoc mon trong máu; (b) sự thay đổi tiết các hoc mon tuyến yên có thể xảy

ra bất cứ lúc nào sau chấn thương sọ não, dẫn đến suy tuyến yên vĩnh viễn do

tổn thương tại tuyến yên và / hoặc tại vùng hạ đồi [25]

Tuyến yên đáp ứng với chấn thương sọ não cấp tính thông qua hai kiểu tiết: tăng bài tiết adrenocorticotropin (ACTH), prolactin (PRL), và hoc mon tăng trưởng (GH), trong khi nồng độ các hoc mon hướng sinh dục (FSH/LH)

và hoc mon hướng giáp (TSH) giảm hoặc không thay đổi, kết hợp với giảm hoạt động các cơ quan đích Sự thay đổi nồng độ các hoc mon trong máu biểu

hiện r ràng trong những giờ đầu hay những ngày đầu sau chấn thương và có thể tồn tại trong suốt thời gian cấp của bệnh Những thay đổi này thể hiện sự thích nghi của cơ thể, có thể bị ảnh hưởng bởi từng loại chấn thương và các loại thuốc dùng để điều trị trong giai đoạn nguy kịch (như glucocorticosteroid, thuốc giảm đau hoặc dopamine…) [25],[104]

Thiếu hụt GH là dạng thiếu hụt thường gặp nhất vì tế bào tiết GH nằm hai bên cánh của tuyến yên, nhận máu và oxy từ hệ cửa Tổn thương vùng này

sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng cung cấp máu và oxy dẫn đến tế bào

bị tổn thương Ngược lại tế bào tiết ACTH và TSH nằm ở trung tâm của tuyến yên nên được bảo vệ tốt hơn, ngoài việc nhận máu từ hệ cửa chúng còn nhận máu từ động mạch tuyến yên [25],[90]

Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não có diễn tiến đa dạng, rối loạn này có thể thoáng qua trong giai đoạn cấp sau đó hồi phục hay trở nên suy vĩnh viễn, cũng có trường hợp xuất hiện muộn sau đó vài tháng hay vài năm Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tuyến yên sau chấn thương sọ não có thể không r ràng, do đó khó phát hiện trong nhiều tháng hay nhiều năm

[28],[72],[88]

1.3.3.1 Suy giáp thứ phát (thiếu hụt TSH):

Bệnh nặng hay chấn thương sọ não cấp gây nên những thay đổi hoc mon giáp trong vòng vài giờ Mặc dù TSH thường vẫn còn bình thường, nồng

độ T4 trong máu tuần hoàn có thể giảm hay bình thường, trong khi T3 giảm nhanh, chủ yếu là do giảm sự chuyển T4 thành T3 Những thay đổi này phù hợp với hội chứng T3 thấp Khi bệnh nhân hồi phục, hoc mon giáp trở lại bình thường rất chậm sau nhiều tuần [33] Ở những bệnh nhân chấn thương sọ não, nồng độ TSH thấp hơn có thể hiện diện trong giai đoạn sớm sau chấn thương, gợi ý sự giảm sản xuất hoc mon giáp do nguyên nhân trung ương

Nồng độ T4 thấp kết hợp với nồng độ TSH không tăng chứng tỏ có tình trạng suy giáp thứ phát Cả trong giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục, suy giáp thứ phát được xác định khi fT4 thấp và TSH bình thường hoặc thấp

1.3.3.2 Suy thượng thận thứ phát (thiếu hụt ACTH)

a Suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN

Tăng nồng độ cortisol máu thường gặp trong giai đoạn đầu sau chấn thương, có liên quan với sự gia tăng phóng thích ACTH, cytokines và hoạt hóa hệ thống noradrenergic Trong một số trường hợp, những bất thường về động học bài tiết cortisol có thể còn tồn tại nhiều tháng sau chấn thương sọ não [38]

Bệnh nhân có thể có các triệu chứng nghi ngờ suy thượng thận như hạ natri máu, hạ đường huyết, kém đáp ứng với thuốc vận mạch… Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu trên bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp Do đó chẩn đoán suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN là vấn đề thách thức

do khó khăn trong việc lựa chọn một xét nghiệm đáng tin cậy để đánh giá sự tiết cortisol vì các nghiệm pháp động cho kết quả không chính xác trong giai đoạn cấp CTSN [48],[54]

Bảng 1.2 Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp của một số nghiên cứu

Nghiên cứu Số lượng Ngày khảo sát Phương tiện

chẩn đoán

Suy thượng thận

Hackl 1991 [49] 21 < 3 tuần Cortisol máu 0% Cernark 1999 [37] 31 7 ngày Cortisol máu 100% Agha 2004 [6] 50 12 Cortisol máu 16% Cohan 2005 [39] 80 1 - 9 Cortisol máu 53% Tanriverdi 2006 [96] 52 24 giờ Cortisol máu 9,8% Klose 2007 [58] 45 24 giờ ACTH test 4%

Trước đây, do chưa có đồng thuận về tiêu chí chẩn đoán suy thượng thận thứ phát sau chấn thương sọ não nên tỷ lệ của suy thượng thận dao động khá lớn giữa các nghiên cứu Tác giả Klose [58] chọn cortisol nền và nghiệm pháp synacthen, tác giả Tanriverdi [96] chọn mẫu cortisol nền trong vòng 24 giờ sau nhập viện và khi cortisol < 70ng/mL được xem là có suy thượng thận Tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán này có thể bỏ sót nhiều trường hợp suy thượng thận Do đó hiện nay, hầu hết các hiệp hội nội tiết và cấp cứu đều chấp nhận tiêu chí cortisol máu lúc 8 giờ 00 sáng < 150 ng/mL kết hợp ACTH thấp hay bình thường được xem là suy thượng thận thứ phát [39],[54]

b Suy thượng thận thứ phát sau giai đoạn cấp (≥ 03 tháng sau CTSN):

Bệnh nhân được đánh giá theo tiêu chí chẩn đoán thông thường, chấn thương sọ não là một nguyên nhân suy tuyến yên như các nguyên nhân khác Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin bị chống chỉ đinh ở bệnh nhân chấn thương sọ não sau 06 tháng, nghiệm pháp thay thế thích hợp nhất là nghiệm pháp synacthen [48],[90]

1.3.3.3 Suy sinh dục thứ phát (thiếu hụt hoc mon hướng sinh dục):

Tỷ lệ thiếu hụt hoc mon sinh dục khá cao sau chấn thương sọ não Nồng độ testosterone ở nam và estrogen ở nữ giảm đáng kể trong vòng 24 giờ sau khi bị tổn thương não và vẫn còn thấp trong 7 – 10 ngày Nồng độ testosterone có thể về bình thường sau 03 – 06 tháng hay vẫn còn thấp [103]

Sự tiết hoc mon hướng sinh dục ở nam được đánh giá bằng đo nồng độ testosterone toàn phần huyết thanh vào buổi sáng Nồng độ testosterone thấp kết hợp với nồng độ LH thấp hoặc bình thường cho thấy có hiện tượng suy sinh dục tại trung ương Ở nữ giới, nồng độ estradiol thấp và nồng độ FSH,

LH không tăng cho thấy có tình trạng suy sinh dục tại trung ương [90] Nồng

1.3.3.4 Thiếu hụt hoc mon tăng trưởng:

Thiếu hụt GH được xem là dạng thiếu hụt thường gặp nhất sau chấn thương sọ não, liên quan đến giải phẫu học của tế bào tiết GH (somatotrop) dễ

bị tổn thương khi bị chấn thương sọ não [25]

Trong giai đoạn cấp chấn thương sọ não, các nghiệm pháp động để đánh giá thiếu hụt GH không chính xác mà chủ yếu dựa vào nồng độ IGF1 Trong giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não, không cần thiết phải làm nghiệm pháp động để chẩn đoán thiếu hụt GH trong trường hợp thiếu hụt các hoc mon tuyến yên khác, nghiệm pháp động chỉ thực hiện 6 – 12 tháng sau khi đã bù đủ các hoc mon tuyến yên thiếu hụt [48],[90] Nồng độ IGF1 tĩnh < 84ng/mL được xem là có thiếu hụt GH, với giá trị tiên đoán dương 96% Khi

có ≥ 03 hoc mon thùy trước tuyến yên bị thiếu hụt thì có đến 95% bệnh nhân

bị thiếu hụt GH với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 69% và 89% Nếu kết hợp cả hai (IGF1 < 84ng/mL và ≥ 03 hoc mon thùy trước tuyến yên bị thiếu hụt) thì giá trị tiên đoán dương bị thiếu hụt GH lên đến 100% Nếu IGF1 thấp kết hợp với ≥ 2 hoc mon tuyến yên bị thiếu hụt thì khả năng bệnh nhân thiếu hụt GH với độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương 99% Do đó trong bệnh cảnh có thiếu hụt nhiều hoc mon khác của tuyến yên thì không cần làm nghiệm pháp động để chẩn đoán thiếu hụt GH Nghiệm pháp động để chẩn đoán thiếu hụt GH ở người trưởng thành được thực hiện trong tất cả các trường hợp khác ngoại trừ trường hợp trên [48],[90]

1.3.4 Hậu quả và điều trị suy tuyến yên sau CTSN

Trong giai đoạn cấp CTSN không được bỏ sót suy tuyến yên, nhất là suy thượng thận thứ phát vì có thể đe dọa tính mạng người bệnh; khi xác định bệnh nhân suy thượng thận thứ phát cần bổ sung glucocorticosteroid, nhất là trong trường hợp bệnh nhân bị tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, vận mạch, hạ natri máu hay hạ đường huyết Các loại hoc mon khác không cần thiết bổ sung trong giai đoạn cấp bao gồm: hoc mon sinh dục, GH Tất cả những bệnh nhân vượt qua được giai đoạn cấp CTSN, bất kể độ nặng nhẹ, đều phải được đánh giá chức năng tuyến yên trong khoảng thời gian từ 03 tháng –

06 tháng sau chấn thương sọ não để tránh bỏ sót suy tuyến yên và để điều trị kịp thời nhằm giảm thiểu di chứng cho bệnh nhân [48],[88]