Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xơ hoá cơ thẳng đùi tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Đặt vấn đềCơ thẳng đùi là một cơ hai khớp của cơ tứ đầu đùi, cơ này tham gia vàođộng tác gấp khớp hông cùng với cơ thắt lưng chậu và tham gia vào động tácduỗi khớp gối cùng các cơ rộng g

NGUYỄN NGỌC VŨ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

XƠ HOÁ CƠ THẲNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Ngoại chấn thương chỉnh hình

Mã số: CH.62.12.17.15

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS VŨ NGỌC HẢO

HÀ NỘI-2015

Đặt vấn đề

Cơ thẳng đùi là một cơ hai khớp của cơ tứ đầu đùi, cơ này tham gia vàođộng tác gấp khớp hông cùng với cơ thắt lưng chậu và tham gia vào động tácduỗi khớp gối cùng các cơ rộng giữa, rộng ngoài, rộng trong Nếu vì một lý

do nào đó mà cơ thẳng đùi mất tính chun giãn, đàn hồi sẽ gây ảnh hưởng trựctiếp tới cả động tác gấp khớp hông và duỗi khớp gối trong khi đi lại

Trên lâm sàng, bệnh nhân có bệnh lý xơ hoá cơ thẳng đùi có dáng đigiang hông, đùi xoay ngoài và trong sinh hoạt, lao động sẽ gặp nhiều khókhăn Trẻ em khi bị những tật như vậy thường dễ mặc cảm ngại không muốntham gia các hoạt động hoà nhập cộng đồng như vui chơi, chạy nhảy

Xơ hoá cơ thẳng đùi có thể do nhiều nguyên nhân như chấn thương,viêm hoặc do tiêm thuốc nhất là tiêm kháng sinh vào trong cơ dẫn đếm tìnhtrạng mất tính chất đàn hồi của cơ

Bệnh lý xơ hoá cơ sau tiêm gặp ở một số nước trên thế giới Năm 1976tác giả Bose K và Chong K [12] đã điều trị cho những trường hợp xơ hoá cơgây cứng duỗi khớp gối và đưa ra quan điểm: Cắt rời phần cơ xơ hoá khi cótình trạng hạn chế vận động

Tại Việt Nam từ 1985 Đặng Kim Châu, Đoàn Lê Dân và cộng sự [1]thông báo 15 trường hợp cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh trong cơđùi Tác giả nhận thấy loại thuốc hay đươc sử dụng là Penixilin vàSteptomyxin Cùng năm 1985 Nguyễn Ngọc Hưng và Nguyễn Xuân Thụthông báo 10 trường hợp cứng duỗi khớp gối sau tiêm trong cơ đùi

Trong những năm gần đây, bệnh xơ hoá cơ ở trẻ em trong đó có xơ hoá

cơ thẳng đùi đang là mối quan tâm của ngành Y tế và của xã hội Nguyên nhângây xơ hoá cơ đang được xác định Biện pháp dự phòng đang được đặt ra

Với ý nghĩa thời sự như trên, để góp phần nâng cao chất lượng phòng

bệnh và điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xơ hoá cơ thẳng đùi tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

Với mục đích:

1 Mô tả mét số đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của xơ hoá cơ thẳng đùi ở trẻ em đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xơ hoá cơ thẳng đùi bằng phương pháp cắt rời 1/3 giữa cơ

Chương 1 Tổng quan tài liệu1.1 Một số cơ sở giải phẫu liên quan đến gấp, duỗi khớp hông, khớp gối 1.1.1 Cơ tứ đầu đùi

Cơ tứ đầu gồm ba cơ một khớp và một cơ hai khớp, những cơ này tạothành một gân chung bám vào xương bánh chè Chức năng chính của cơ tứđầu là duỗi khớp gối [4]

3

Hình 1.1.b Thiết đồ cắt ngang cơ tứ đầu đùi ở 1/3 giữa đùi

* Cơ thẳng đùi là cơ hai khíp hay còn gọi là cơ thẳng trước, có hai đầunguyên uỷ bám vào gai chậu trước dưới và vành ổ cối sau đó thớ cơ đi thẳngxuống dưới mặt trước đùi Đây là một cơ tham gia vào động tác gấp khớp hôngcùng cơ thắt lưng chậu, tham gia vào động tác duỗi khớp gối cùng cơ một khớpcủa cơ tứ đầu Trong trường hợp cơ thẳng đùi bị xơ hoá, mất tính đàn hồi và congắn lại thì động tác duỗi khớp hông và gấp khớp gối sẽ bị hạn chế

1.1.2 Cơ căng cân đùi và dải chậu chầy

- Cơ căng cân đùi là một cơ gồm có hai phần, phần trên là cơ phầndưới là cân đi từ xương chậu đến khớp gối [45], [46], [54], [63], [64] Cơ liêntiếp với mảmh chậu mấu, bám vào mào chậu và gai chậu trước trên, các thớ

cơ hợp thành một thân cơ dẹt đi xuống và hơi chếch ra sau để nối liền với cânđùi ở 1/3 trên của đùi Do vậy cơ này liên tiếp với cân chậu mấu ở giữa, cơmông to ở sau và cơ căng cân đùi ở trước Gân cơ căng cân đùi bám tận vào

lồi củ Gerdy và mặt ngoài của đầu trên xương chày, gân có nhiều thớ đi quamặt trước xương bánh chè

Hình1.2 a Cơ căng cân đùi

1 Cơ căng cân đùi

2 Cơ may

1

2

Hình1.2 b Cơ căng cân đùi nhìn nghiêng

- Dải chậu chày: là một dải thẳng rất dầy do mảnh chậu mấu và cân đùitạo nên Dải này đi từ mào chậu tới lồi củ Gerdy[4] Dải chậu chầy tiếp giápmặt trước với cơ rộng ngoài, ở sau với cơ nhị đầu Dải chậu chày căng ở cảhai vị trí gấp và duỗi của khớp gối

Dải chậu chày được chi phối vận động bởi nhánh cùng của dây thầnkinh mông trên

+ Chức năng của dải chậu chày

- Căng cân đùi

- Duỗi cẳng chân

- Giang đùi và xoay đùi ra ngoài

- Giữ thăng bằng khi đứng một chân

1.1.3 Cơ thắt lưng chậu

Là một cơ từ vùng thắt lưng và vùng chậu đến bám tận vào khu đùitrước gồm hai phần bó chậu và bó thắt lưng [4]

Nguyên uỷ bó chậu: Bám vào mào chậu và hố chậu

Bó thắt lưng lớn: Bám vào thân mỏm ngang và đĩa gian sống các đốtD12-TL1 đến TL4 Các thớ cơ được bọc trong một cân dày chắc gọi là mạcchậu

Bám tận vào mấu chuyển nhỏ

Động tác : Gấp đùi vào thân hay ngược lại gấp thân vào đùi, nghiêngphần thắt lưng

Hình 1.3 Cơ thắt lưng chậu

1.1.4 Đặc điểm của khung chậu

Hình 1.4 Xương chậu

Khung chậu được tạo thành do ba xương [4]: Xương cánh chậu ở trên(có gai chậu trước dưới), xương mu ở trước và xương ngồi ở sau Ba xươngchắp với nhau thành khung chậu Trung tâm của sự chắp nối này ở giữa là ổcối Xương cánh chậu cong về phía trước ở trên ngoài so với ổ cối và có gaichậu trước dưới là nguyên uỷ của cơ thẳng đùi.

Dựa vào đặc điểm giải phẫu từ ba điểm [19]

A Gai chậu trước dưới (nguyên uỷ của cơ thẳng đùi)

B Ổ cối (tâm của chỏm xương đùi)

C Xương bánh chè (bám tận của cơ thẳng đùi)

Trong quá trình gấp, duỗi, giang, khép của khớp hông cạnh AB khôngthay đổi do điểm AB cố định

Cạnh AC tương ứng với cơ thẳng đùi, cạnh này thay đổi về chiều dàitrong hoạt động gấp duỗi khớp gối, khớp hông khi cơ còn tốt, có độ đàn hồi.Khi cơ thẳng đùi bị xơ hoá, cạnh AC không thay đổi về chiều dài

Hình 1.5 Khớp hông trong tư thế giang

Khi khớp hông ở vị trí O0 ta có tam giác ABC góc ABC = .

So sánh I và III : Cơ thẳng đùi thu ngắn một khoảng bằng e

So sánh I và IV: Cơ thẳng đùi tăng một khoảng bằng f

Như vậy, hoạt động gấp duỗi của khớp gối phụ thuộc vào vị trí củakhớp hông và ngược lại hoạt động gấp duỗi của khớp hông phụ thuộc vào vịtrí của khớp gối Hoạt động gấp duỗi khớp hông và khớp gối phụ thuộc vàonhau thông qua cơ thẳng đùi vì cơ thẳng đùi là cơ hai khớp

Khoảng cách cơ thẳng đùi tương đương khoảng cách giữa gai chậutrước dưới và đầu trên diện xương bánh chè

-Khoảng cách này bằng ac khi khớp hông gÊp (vị trí III) sẽ ngắn hơnkhoảng cách ab khi khớp hông trung gian (vị trí I, tư thế đứng) một khoảngbằng e

- Khoảng cách ad khi khớp hông duỗi (vị trí IV ) sẽ tăng hơn khoảngcách ab khi khớp hông trung gian (vị trí I) một khoảng bằng f

- Cơ thẳng đùi căng trong tư thế khớp hông duỗi, khi cơ còn tốt, khảnăng đàn hồi còn, thì gối vẫn gấp được trong tư thế khớp hông duỗi (tư thếcăng nhất của cơ thẳng đùi) với góc gấp 120 độ

- Khi cơ thẳng đùi bị xơ hoá mất tính chất đàn hồi, ở tư thế khớp hôngduỗi, khớp gối không thể gấp được vì chiều dài cơ thẳng đùi không thay đổi

1.1.5 Dây thần kinh đùi

Là một ngành lớn nhất của đám dối thần kinh thắt lưng do các nhánhtrước của dây thắt lưng L2, L3, L4 tạo nên [4] , [47], [48], [63], [65] Thoạt tiênchạy qua cơ thắt lưng chậu, khi tới mào chậu, dây thần kinh đùi thoát ra ở bờngoài cơ này, để xuống nằm ở giữa cơ thắt lưng và cơ chậu Khi tới gần bẹnthì cơ thắt lưng và cơ chậu thu hẹp lại nên dây thần kinh đùi đi theo bê tronggân cơ thắt lưng chậu trong bao cơ Khi sắp tới cung đùi, dây thần kinh đùi

phân chia thành 4 nhánh cùng Các nhánh này không tách ra ngay mà tụm lạithành bó, nằm trong bao cơ ở vùng tam giác Scarpa ngay ngoài động mạch đùi.

Hình 1.7 Dây thần kinh đùi

1 Dây thần kinh đùi

2 Động mạch đùi

3 Tĩnh mạch đùi

Dây thần kinh đùi chia thành 4 nhánh, xếp thành 2 lớp, lớp nông có dâythần kinh cơ bì ngoài và trong, lớp sâu có dây thần kinh cơ tứ đầu đùi và dâythần kinh hiển trong Dây thần kinh cơ tứ đầu đùi được phân thành 2 nhánh:Nhánh thứ nhất chia thành 3 nhánh cho cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài và cơ rộnggiữa Nhánh thứ hai chi phối cho cơ rộng trong

1.1.8 Tầm vận động của khớp gối

Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoaychỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.

1.1.8.1 Độ gấp - duỗi: Dây chằng là cử động chính của khớp gối.

Khi gấp có hai động tác: lăn và trượt

Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi Khi khớp gối bị hạn chế duỗi, gấp

sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:

0o duỗi và 65o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường

75o gấp để đi lên thang gác

90o gấp để đi xuống thang gác

110o gấp để đi xe đạp, xe máy

Tầm vận động khớp gối theo phương pháp Zero: Duỗi 0o - gấp 140o

1.1.9 Dáng đi khi cơ khớp chi dưới bình thường

Trong khi đi những yếu tố liên quan đến động tác này là: Lực cơ tứ đầuđùi, sự phối hợp thần kinh, cơ thắt lưng chậu, cơ gấp cẳng chân, góc hạn chếvận động, cơ quan thụ cảm bản thể, mối liên quan của khớp (khớp háng, khớpgối, khớp cổ chân)[19], [20], [25], [32], [34]

Trong dáng đi bình thường toàn bộ trọng lượng cơ thể trên xương chậubao gồm:

Thân 50% toàn bộ trọng lượng cơ thể, đầu 8%, chi trên 8% và trongpha lắc lư chân là 15% Khi đi lại chân chịu trọng lượng 85% toàn bộtrọng lượng cơ thể

Trong pha lắc lư, đầu tiên chân đưa ra trước chuẩn bị cho gót tiếp đất,đến pha đứng, khớp háng gấp 20o và gối gấp 60o giữa pha lắc lư (vị trí III hình1.9) Khớp gối gấp nhẹ và cổ chân gấp để chuyển tới mặt đất Tại điểm cuốipha lắc lư khớp gối duỗi hết Pha đứng bắt đầu ngay trên chân lắc lư, hướngtới mặt đất trước thân cơ thể Gót tiếp xúc với mặt đất và gót gấp nhẹ, hãm sựchạm mạnh ( 15o) Giữa pha đứng bàn chân bằng trên mặt đất khớp gối duỗidần dần chuẩn bị cho tới khi khớp gối gấp 35o.

Cơ hoạt động trên khớp gối như sau: tại thời điểm bắt đầu pha lắc lư,đầu ngắn cơ nhị đầu, cơ may, cơ thon co ngắn lại đến giữa pha lắc lư và hoạtđộng cho đến cuối pha này Cơ tứ đầu co làm duổi khớp gối Tại gót chân (bắt đầupha đứng) cơ tứ đầu co duy trì khớp gối duỗi và chuẩn bị cho giữa pha đứng

Trong pha lắc lư, xương chậu xoay trong trên xương đùi, tiếp tục suốtkhoảng 1/5 thời gian đầu tiên của pha đứng Xương chậu bắt đầu xoay ngoài

và xương đùi cũng xoay ngoài cho tới khi bắt đầu pha lắc lư Sự xoay ngoàicủa toàn bộ chân cũng đồng thời kèm theo sấp và ngửa bàn chân Từ gótchân đến bàn chân ngửa trở lên sấp ở giữa pha đứng, tiếp tục sấp cho tớihết pha này

Ngón chân rời mặt đất, pha lắc lư bắt đầu, gốí gấp 45o trong tư thế khớphông 0o (vị trí II, hình 1.9)

Trong thời điểm đó, bàn chân ở vị trí ngang bằng Đùi xoay đã kéo theokhớp gối, đùi xoay khoảng 6o ,xương chày 9o  10o và cùng có một số xoaytheo momen xoắn tại khớp gối

Vùng khoeo trở lên hoạt động tại thời điểm cuối của pha lắc lư và kéodài suốt thời gian của pha này, lắc lư cẳng chân giúp giảm gấp khớp gối Tạigót ở cuối pha đứng giảm gấp thụ động của bàn chân

Ở những bệnh nhân bị hạn chế gấp khớp gối để bù lại khớp hông giang

để tránh cho ngón chân va quyệt xuống mặt đất trong pha lắc lư

Hình 1.10 Dáng đi bình thường

1.2 Đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh xơ hoá cơ thẳng đùi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Cơ thẳng đùi là một cơ 2 khớp Cơ này tham gia vào hoạt động tác gấpkhớp hông cùng cơ thắt lưng chậu và tham gia vào động tác duỗi khớp gốicùng cơ rộng trong, rộng ngoài và rộng giữa

Khi cơ thẳng đùi bị xơ hoá mất độ đàn hồi, sẽ ảnh hưởng ngay đếnđộng tác gấp của khớp gối và duỗi của khớp hông

Theo Bose K [12], xơ hoá cơ thẳng đùi trên lâm sàng có một triệu chứngrất quan trọng là khi gấp cẳng chân vào đùi thụ động thì khớp hông cũng phải cogấp theo

Về đặc điểm lâm sàng của xơ hoá cơ thẳng đùi một số tác giả đề cậpđến dáng đi của cứng khớp gối, không gấp được gối khi khớp hông duỗi

Tuy nhiên những đặc điểm chính về lâm sàng chưa được đề cập

+ Trong dáng đi của trẻ: trẻ đi lệch, chân bị bệnh thường giang và xoay

ra ngoài trong pha lắc lư để đưa chân tới mặt phẳng phía trước hoặc trẻ đigiống dáng đi của cứng khớp gối đặc biệt trong những đoạn đường hẹp – chậtnhư hành lang hẹp chỉ một người đi hay cầu thang hẹp

- Nếu trẻ bị xơ hoá cơ thẳng đùi 2 bên thì khó khăn trong việc bước lêncầu thang hẹp lúc đó trẻ phải cúi gập người xuống (gấp hông) mới có thể gấpđược gối – co được đùi vào bụng để bước lên cầu thang

- Khi trẻ nằm sấp trẻ có thể tự co được chân bên bệnh để gót chân chạmgần mông nhưng lúc đó, đùi của trẻ phải giang ra ngoài hoặc đồng thời gấpkhớp hông cùng bên

Làm nghiệm pháp Ely để kiểm tra mức độ chun giãn của cơ thẳng đùibằng cách sau [12]:

Hình 1.11 Nghiệm pháp Ely

Để trẻ nằm sấp, bụng đùi Ðp sát mặt giường (khớp hông 0o) hai gối sátnhau cho trẻ gấp gối thụ động (góc gấp gối thụ động và chủ động thường làbằng nhau tuỳ mức độ nặng nhẹ, gối gấp từ 0o  120o)

Xơ hoá cơ thẳng đùi được khẳng định là có co ngắn nếu khi gấp khớpgối thụ động thì đồng thời bệnh nhân gấp khớp hông cùng bên [12]

Nghiệm pháp Ely được dùng để đánh giá khả năng đàn hồi của cơthẳng đùi Nghiệm pháp này có tính đặc hiệu cao khi dáng đi bình thường thìlàm nghiệm pháp Ely cho kết quả âm tính

Nghiệm pháp cũng có độ nhạy cao: những trường hợp xơ hoá cơ thẳngđùi thì làm nghiệm pháp Ely sẽ cho kết quả dương tính Ngược lại trong tư thếgối gấp, khớp hông không giang cho trẻ duỗi khớp hông hoặc đưa khớp hông

về Oo không thực hiện được lúc đó khớp hông trong tư thế gấp

Ngoài ra trẻ còn được kiểm tra tình trạng của dải chậu chày, cơ căngcân đùi bằng nghiệm pháp Ober như sau [52]:

Hình 1.12 Nghiệm pháp Ober

Trẻ nằm nghiêng, chi lành duỗi thẳng, chi bệnh gấp gối 900, khép đùi chibệnh vào Nghiệm pháp này cho kết quả dương tính khi dải chậu chày và cơcăng cân đùi căng, lúc đó không khép được hông, góc khép mất Nếu cơ căngcân đùi và dải chậu chày bình thường thì test này âm tính, còn góc khép

Trẻ vẫn đứng lên, ngồi xuống bình thường, gấp khớp hông, duỗikhớp gối tốt

1.2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Tác giả faiband J.J và Benet A M [30] mô tả có thể sờ thấy một dải xơcăng cứng khi gấp gối, có thể thấy ngay sát trên xương bánh chè

Trong mổ Mukherjee P.K [57] đã thấy có những trường hợp có lõm da,tại đó tổ chức dưới da dính với cân đùi và với cơ thẳng đùi

Cân đùi thường dày chắc dính vào mặt trước của cơ thẳng đùi [58]

1.2.2.2 Tổn thương vi thể

Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp khác nhau

+ Phương pháp thông thường: Hemateine + Eosin

+ Phương pháp đặc biệt: P.A.S phát hiện chất kính

+ Hicks: phát hiện sợi võng

Theo Nguyễn Ngọc Hưng [8], tổn thương nhận thấy trên vi thể đượcphân loại theo mức độ tổn thương xơ hoá cơ

+ Mức độ nặng: tế bào xơ hoá chiếm diện rộng, dày đặc tế bào xơ trêntất cả các vi trường, không xen lẫn tế bào thoái hoá kính

+ Mức độ vừa: tế bào xơ và tế bào cơ thoái hoá kính xen lẫn nhaunhưng chủ yếu là tế bào xơ Trên tất cả các vi trường, không có tế bào cơ bìnhthường, diện xơ hoá hẹp

+ Mức độ nhẹ: xen lẫn giữa tế bào xơ và tế bào thoái hoá kính chiếm đa

số Không thấy có tế bào cơ trên các vi trường

Thoái hoá cơ

+ Mức độ nặng: trên vi trường tế bào cơ thoái hoá kính chiếm diện rộng

có hoặc không có tế bào cơ bình thường nếu có vân cơ rất mờ

+ Mức độ vừa: trên vi trường, tế bào cơ thoái hoá kính và tế bào cơ cóvân cơ rất mờ xen lẫn nhau Diện thoái hoá hẹp và tế bào thoái hoá kính thấy

ở tất cả các vi trường

+ Mức độ nhẹ: trên vi trường, tế bào thoái hoá kính xen tế bào cơ bìnhthường Tế bào thoái hoá kính không thấy trên tất cả các vi trường

Hình 1.13 Rối loạn quá trình hình thành colagen trong xơ hoá cơ.

Năm 1988 Chen SS [20] làm sinh thiết thấy cơ xơ hoá có ranh giới và

tổ chức sợi xơ đã xen vào tổ chức cơ, mất sợi colagen, đường kính tế bào cơthay đổi Tác giả nêu giả thiết quá trình dẫn tới tình trạng xơ hoá cơ và thoáihoá cơ là do thiếu hụt hoặc do rối loạn quá trình hình thành colagen Còng dotiêm nhiều lần trong cơ gây viêm cơ, giải phóng độc tố cơ và tác động vàoquá trình hình thành colagen Quá trình hình hình colagen bị rối loạn tạo cơ

sở cho cơ bị xơ hoá

Trong quá trình làm giải phẫu bệnh, Nguyễn Ngọc Hưng [8] đã nhậnthấy có 7 trường hợp tiêm kháng sinh trong cơ ngay trong ngày thứ nhất đãthấy hiện tượng chảy máu dưới cân và trong cơ

Trong 4 trường hợp khác sau tiêm kháng sinh trong cơ ở tuần thứ haithấy cơ chảy máu tạo thành từng đám có màu tím sẫm trong khe kẽ tổ chức

cơ, khi cố định để làm tiêu bản Khu vực tiêm kháng sinh sau 10 ngày trong

mổ nhận thấy khu vực được tiêm kháng sinh biểu hiện phù nề rõ Trong khi

đó tại nơi tiêm trên lâm sàng lại không có biểu hiện gì đặc biệt Trên vi thể tác

giả nhận thấy sự xuất hiện xâm nhập mạnh của tế bào viêm, hình ảnh của mộtviêm cơ điển hình Cơ vùng xơ hoá đã được các tác giả cho làm: sinh thiết,thu được kết quả chung: tổ chức cơ xơ hoá, kích thước của tế bào cơ giảm.

Tóm lại: trong giải phẫu bệnh lý các tác giả cho thấy tình trạng cơ bị xơhoá ở những cơ liên quan trực tiếp với vị trí thường quy định tiêm trong cơ

Trên vi thể cơ xơ hoá biểu hiện tăng sinh tổ chức và giảm kíchthước tế bào cơ

1.3 Tình hình mắc bệnh xơ hoá cơ trên thÕ giới và trong nước

1.3.1 Trên thế giới

Năm 1961 khi mổ cho 12 bệnh nhân có cứng duỗi khớp gối, tác giảHnevkosky [41] đã nhận thấy có tình trạng xơ hoá cơ rộng giữa Tác giả chorằng có thể do bẩm sinh

Năm 1974 Kulkami L[51] giới thiệu một số bệnh nhân bị xơ hoá cơthẳng đùi ở độ tuổi trẻ nhỏ Những bệnh nhân này đã được tiêm kháng sinhvào đùi Tác giả cho rằng nguyên nhân gây xơ hoá cơ là do tiêm

Năm 1975 tại Nhật Bản Chiu SS và cộng sự [23] đã gặp bệnh nhân xơhoá cơ tứ đầu đùi ở trẻ em mà tiền sử có tiêm trong cơ đùi Vì vậy tác giả nhậnđịnh nguyên nhân làm xơ hoá cơ tứ đầu đùi là do tiêm kháng sinh nhiều lần vàomặt trước đùi

Năm 1975 Hessels G [39] nhân một trường hợp xơ hoá cơ tứ đầu đùi

do tiêm kháng sinh trong cơ Tác giả đã xem xơ hoá cơ sau tiêm kháng sinh làmột biến chứng

Năm 1975 Oh SJ, Rollins JL và Lewis I [61] với 3 bệnh nhân được phẫuthuật cứng duỗi khớp gối do xơ hóa cơ sau tiêm Pentazocine, các tác giả đã tiến

hành thực nghiệm tiêm Fentazocine trên động vật và kết quả đã gây được xơ hoácơ.

Năm 1976, frasch W và Saulle H [31] với 2 bệnh nhân có cứng duỗikhớp gối sau tiêm kháng sinh vào cơ tứ đầu đã đề nghị không được tiêmkháng sinh trong cơ mà chỉ nên tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch

Năm 1977, Mc Closkey J.R và Chung M.R [56] thông báo 7 trườnghợp có cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh ở lứa tuổi trẻ còn bú và cũng đềnghị nên sử dụng đường đưa kháng sinh vào trẻ em bằng đường tiêm tĩnh mạch

Năm 1979, Hang YS [42] đã mổ cho 28 trẻ, 45 chi hạn chế vận độngkhớp hông do xơ hoá cơ mông Tất cả những trẻ này đều có tiền sử tiêmkháng sinh vào vùng mông từ nhỏ Sau phẫu thuật cho kết quả tốt và khá

Năm 1980 Mukherjee P.K và Das AK [57] đã điều trị cho 37 bệnhnhân và 50 chi bị xơ hoá cơ tứ đầu đùi, tất cả đều có tiền sử tiêm kháng sinh,SAT,Vitamin C vào đùi từ lúc còn nhỏ Sau phẫu thuật có 30 trường hợp tốt,

11 trường hợp khá, 9 trường hợp kém

Năm 1983, Ogata K [60] bằng thực nghiệm tiêm liên tụcCloramphenicol trong 10 ngày trên thỏ sau 1 năm sinh thiết vùng cơ đượctiêm đã thấy có tình trạng xơ hoá cơ và kết quả xét nghiệm sinh hoá cho thấymen phosphorylase hoạt động giảm

Năm 1988 Chen SS [20] điều trị do 115 trường hợp xơ hoá cơ delta và

cơ mông tất cả các trường này đều có tiền sử tiêm trong cơ delta và cơ mông

Kết quả cho thấy cơ xơ hoá mất tính chất đàn hồi Tác giả cho rằng việctiêm nhắc lại nhiều lần trong cơ gây rối loạn đến hoạt động co cơ, gây rối loạnquá trình hình thành Colagen

Năm 1995 Chen SH [70] đã mổ cho 6 bệnh nhân xơ hoá cơ thẳng đùisau tiêm kháng sinh vào cơ đùi tuổi từ 5 đến 15 Tác giả cho rằng xơ hoá cơ

xuất hiện sau tiêm kháng sinh nhiều lần trong cơ (ít nhất là 5 lần) Loại thuốcđược sử dụng thường là Tetraxyclin, cloramphenicol Trong nghiên cứunhững bệnh nhân này cũng không được điều trị phục hồi chức năng sau tiêm.Dáng đi bất thường của trẻ được phát hiện sau tiêm từ 1 – 2 năm Làmnghiệm phát Ely không có trường hợp nào gối gấp quá 90o trong tư thế hôngduỗi Những bệnh nhân này không có trật khớp xương bánh chè.

Kiểm tra sau mổ 1 năm, bệnh nhân không còn dáng đi giang hông, đùixoay ngoài.Nghiệm pháp Ely cho kết quả âm tính

Năm 1995 Nguyễn Ngọc Hưng [9] thông báo điều trị cho những trườnghợp hạn chế vận động khớp hông do xơ hoá cơ thẳng đùi ở trẻ em

Năm 1997 tác giả Nguyễn Ngọc Hưng thông báo điều trị cho 12 trườnghợp xơ hoá cơ thẳng đùi sau tiêm bằng kỹ thuật cắt nguyên uỷ cơ thẳng đùi, 7trường hợp tiêm lúc sơ sinh, 2 trường hợp tiêm ở độ tuổi còn bú, 3 trường hợptiêm trên 2 tuổi Loại thuốc tiêm được sử dụng chủ yếu là Penixilin Cùngnăm, tác giả đã thông báo điều trị cho 9 trường hợp xơ hoá cơ tam đầu cánhtay gây cứng khớp khuỷu sau tiêm kháng sinh trong cơ.

Năm 1999 tác giả Nguyễn Ngọc Hưng thông báo 8 trường hợp với 9khớp vai bị xơ hoá cơ delta ở trẻ em sau tiêm kháng sinh trong cơdelta.Trường hợp đầu tiên đã được tác giả phẫu thuật năm 1994 Gần đây,năm 2007, tác giả cũng đã thông báo 34 trường hợp xơ hoá đầu dài cơ tamđầu cánh tay với triệu chứng co cứng khớp vai sau tiêm kháng sinh

Tóm lại ngoài các nguyên nhân xơ hoá do chấn thương, các tác giả trên đềcập đến bệnh lý xơ hoá cơ sau tiêm kháng sinh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú

và trẻ nhỏ Bằng thực nghiệm trên động vật cũng đã gây được xơ hoá cơ sautiêm kháng sinh

Điều này nói lên mối liên quan giữa tiêm kháng sinh trong cơ ở trẻ em

và xơ hoá cơ sau tiêm

Ngoài những thông báo về xơ hoá cơ tứ đầu đùi sau tiêm kháng sinh,còn có một số thông báo xơ hoá cơ tam đầu cánh tay, cơ delta, cơ mông củacác tác giả Cozen L.H (1977) [22] Chen SS (1988) [20], Ogata K (1983)[60], Chatterjee P (1983) [21], Nguyễn Ngọc Hưng [5], [6], [7], [8], [9] Quacác thông báo đó, ta nhận thấy rằng bất cứ một cơ nào trên cơ thể của trẻ em,nếu bị tiêm kháng sinh trong cơ đều có khả năng gây nên xơ hoá cơ

1.4 Tình hình điều trị xơ hoá cơ thẳng đùi

Phẫu thuật làm dài gân cơ được mô tả bởi Hnevkovsky [41], FairbandT.J và Barrett A.M mô tả 1961 [30] Tác giả Bose K và Chong K (1976) [12]

đã điều trị cho những trường hợp xơ hoá cơ gây cứng duỗi gối và đưa ra quanđiểm cắt rời phần cơ xơ hoá ngay khi có tình trạng hạn chế vận động.

Phẫu thuật nới dài cơ được Gummie đề cập năm 1963 [35]

Thời điểm phẫu thuật theo Gummie nên phẫu thuật ở lứa tuổi 5 – 6 tuổikhi đó bệnh nhân đã có thể hợp tác để điều trị Từ những phát hiện bệnh lý xơhoá cơ thẳng đùi trong nhóm bệnh nhân xơ hoá cơ tứ đầu đùi đầu tiên năm

1975 Chui SS [23] đã thực hiện kỹ thuật cắt rời cơ thẳng đùi đã xơ hoá, tiếpsau đó tác giả Hessels (1975) [39] cũng thực hiện kỹ thuật cắt rời nguyên uỷ

cơ thẳng đùi

Năm 1994 Delp và cộng sự [26] đã thực hiện kỹ thuật nới dài cơ thẳngđùi từ 4 – 5cm để điều trị co cứng cơ thẳng đùi

Năm 1995 tác giả Chen SH [70] đã thực hiện kỹ thuật cắt rời nguyên uỷ

cơ thẳng đùi để điều trị 6 bệnh nhân xơ hoá cơ thẳng đùi Kết quả sau phẫuthuật tốt

Năm 1996 Piazza và cộng sự [62] đã thực hiện kỹ thuật nới dài gân cơthẳng đùi để điều trị cho trẻ có dáng đi cứng khớp gối So sánh kết quả trước

và sau phẫu thuật, tác giả thấy kết quả rất tốt

Năm 1977 Nguyễn Ngọc Hưng [6] đã tiến hành kỹ thuật cắt rời nguyên

uỷ cơ thẳng đùi và làm dài nguyên uỷ cơ thẳng đùi cho 12 bệnh nhân xơ hoá

cơ thẳng đùi, kết quả tốt

Năm 1997 tác giả Miller [55] đã thực hiện kỹ thuật làm dài gân cơthẳng đùi cho 12 trẻ có co cứng cơ thẳng đùi

Năm 1998 Chambers, H và cộng sự [18], Chung, CY [17] thực hiện

kỹ thuật làm dài cơ thẳng đùi cho 53 bệnh nhân, cắt rời cơ thẳng đùi cho 17bệnh nhân

Tuy nhiên so sánh kết quả của 2 nhóm bệnh nhân này chưa được làm sángtỏ.

Tóm lại: để điều trị co cứng cơ thẳng đùi, xơ hoá cơ thẳng đùi đã có nhiềutác giả áp dụng các kỹ thuật như làm dài gân cơ, cắt rời cơ xơ hoá, cắt nguyên uỷ

cơ thẳng đùi [12], [30], [42], [55], [70] nhưng kết quả các kỹ thuật này chưađược so sánh về tính hiệu quả của phẫu thuật, ảnh hưởng chức năng của khớphông, khớp gối sau mổ

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật cắtrời cơ thẳng đùi xơ hoá từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2008 bao gồm :

Bệnh nhân hồi cứu từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2008

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 51 bệnh nhân với 68 chi bị

xơ hóa cơ thẳng đùi đã được phẫu thuật tại khoa Chỉnh hình nhi Bệnh việnNhi Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Nghiên cứu hồi cứu trên số Bệnh nhân đã được phẫu thuật Kiểm trakết quả xa

- Lựa chọn trực tiếp Bệnh nhân và tham gia phẫu thuật Theo dõi đánhgiá kết quả bệnh nhân hồi cứu

2.2.1 Đối với bệnh nhân hồi cứu

Thu thập hồ sơ bệnh án, ảnh, tài liệu lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ củaBệnh viện Nhi Trung ương

Lập danh sách bệnh nhân, ghi chép phân loại: theo giới, tuổi, nguyênnhân, kết quả sau mổ (kết quả gần) Mời bệnh nhân về khám lại hay đến kiểmtra trực tiếp ghi chép lưu giữ tài liệu, chụp ảnh thông qua đó để phân tíchđánh giá và kết luận

Phỏng vấn qua thư trả lời

Số bệnh nhân này được tiến hành nghiên cứu theo trình tự các bướcsau:

- Tìm hiểu nguyên nhân gây xơ hoá cơ

- Tình trạng gấp duỗi của khớp gối, gấp duỗi của khớp hông

- Tham gia và trực tiếp mổ

- Theo dõi đánh giá kết quả sau mổ (kết quả sớm) ghi vào hồ sơ Bệnh

án Hướng dẫn tập vận động cho Bệnh nhân

* Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân bị xơ hoá cơ thẳng đùi:

+ Thăm khám tìm dấu hiệu lõm da ở đùi bằng cách: So sánh 2 đùi, tìmdấu hiệu lõm da khi cho trẻ gấp duỗi gối Nếu thấy một vùng da bị lõm, kém

di động so với bệnh lành thì dương tính

+ Đo chu vi đùi ở bên bệnh so với bên lành ở vị trí 1/3 giữa đùi trong tưthế trẻ nằm

+ Quan sát sự thay đổi dáng đi của trẻ bằng cách:

Cho trẻ bước, chạy đều trên lối đi thẳng

- Cho trẻ đi trong những đoạn đường hẹp không cho phép chângiang ra ngoài

- Thăm khám tìm nghiệm pháp Ely đánh giá góc gấp gối bằng thước

đo góc

- Thăm khám tìm nghiệm pháp Ober

Trên lâm sàng chỉ sử dụng 2 nghiệm pháp Ely và Ober để đánh giátình trạng căng của cơ thẳng đùi và tình trạng căng của dải chậu chày

2.2.2 Một số yếu tố liên quan đến dịch tễ học của xơ hóa cơ thẳng đùi

- Các nguyên nhân chấn thương, viêm cơ

- Nguyên nhân sau tiêm: tiêm kháng sinh trong cơ là một yếu tố nguy

cơ cao gây xơ hóa cơ thẳng đùi

- Lý do của việc tiêm kháng sinh

- Tuổi của trẻ khi được tiêm kháng sinh

- Loại thuốc kháng sinh được tiêm

- Thời gian của đợt tiêm

- Khoảng thời gian giữa các đợt tiêm

- Biểu hiện tại chỗ sau khi tiêm

- Thời gian xuất hiện triệu chứng bệnh

- Quá trình điều trị phục hồi chức năng

- Thời gian từ khi phát hiện đến khi trẻ được phẫu thuật

- Tuổi của trẻ khi được phẫu thuật

- Sự phối hợp của xơ hóa cơ thẳng đùi với các cơ khác

2.2.3 Các xét nghiệm

- Xét nghiệm máu, nước tiểu, chụp xquang tim – phổi

- Chụp Xquang khớp gối xác định vị trí của xương bánh chè

- Chụp Xquang khớp hông xác định sụn tiếp mấu chuyển lớn

Tuy nhiên những hình ảnh này được phân tích, đánh giá rất khó khăn

2.2.4 Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật

2.2.4.1 Chỉ định

Các tiêu chuẩn để trẻ được phẫu thuật

- Nghiệm pháp Ely dương tính khi trẻ có góc gấp gối tối đa < 450

- Nghiệm pháp Ober dương tính

- Thời gian phát hiện bệnh  6 tháng

- Lực của cơ tứ đầu đùi, cơ thắt lưng chậu tốt 5 điểm theo JohnsonRR

- Trẻ tập phục hồi chức năng được kết luận không còn khả năng đáp ứngvới những phương pháp điều trị phục hồi chức năng hoặc thời gian mang bệnhdài

- Trẻ có dáng đi với hông giang, đùi xoay ngoài

- Lực của cơ thắt lưng chậu, cơ tứ đầu đùi tốt (cơ đồng vận > 3 điểm)

- Giải thích cho gia đình bệnh nhân và bệnh nhân biết kế hoạch điều trị

để có sự phối hợp tốt giữa bệnh nhân và thầy thuốc trong quá trình điều trịđặc biệt là quá trình phục hồi chức năng sau mổ

2.2.4.3 Chuẩn bị dụng cụ

Bộ dụng cụ mổ đơn giản : dao mổ thường, dao điện, phanh, kẹp phẫutích các loại, kéo, kìm mang kim, chỉ liền kim không gây chấn thương 4/0, 5/0parabeuf

2.2.4.4 Phương pháp vô cảm

Thông thường áp dụng : phương pháp gây tê vùng cùng cụt, có thể kếthợp với up mask.

Thì 3 : Kỹ thuật can thiệp

- Đối với cơ thẳng đùi : luồn ngón tay trỏ dưới cơ thẳng đùi, kiểm tramức độ xơ hoá cơ bằng nghiệm pháp Ely Cắt rời cơ thẳng đùi tại vị trí xơhoá Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng nghiệm pháp Ely

- Đối với cơ căng cân đùi và dải chậu chày tiến hành cắt dải chậu chàyphối hợp tại vết mổ

- Cầm máu kỹ vết mổ đóng vết mổ 2 líp : lớp dưới da và da

2.2.5 Thuốc sau mổ

- Dùng thuốc kháng sinh : thông thường dùng kháng sinh dự phòng trước

mổ Tuy nhiên tùy từng bệnh nhân cụ thể có thể dùng kháng sinh dự phòng trước

mổ và dùng thuốc uống trong hai ngày tiếp theo

- Dùng thuốc giảm đau sau mổ : thuốc giảm đau qua đường hậu mônEfferalgan liều 10 – 20mg/kg/ 24h đầu sau mổ Những ngày sau nếu đau thìdùng giảm đau đường uống

+ Nguyên tắc tập luyện

- Tập vận động với khớp hông ở vị trí trung gian 0o ở tư thế nằm sấp

- Tập thường xuyên hàng ngày, tối thiểu ngày 3 lần, 1 lần 15 – 20 phút,tập từ từ tăng dần

+ Quy trình tập luyện :

- Tuần 1 : phẫu thuật viên và cha mẹ bệnh nhân tập cho trẻ gấp gối từ 70 –

90o

- Tuần thứ 2  3 : cha mẹ bệnh nhân tập cho trẻ gấp gối tối đa 90 – 110o

- Từ hết tuần 3 trở đi cha mẹ, người nhà tập cho trẻ gấp gối tối đa Chotrẻ tập đứng lên, ngồi xuống

Tập luyện sau mổ có tầm quan đặc biệt nếu tập luyện không tốt sẽ gây

xơ hóa cơ thẳng đùi tái phát sau mổ

2.2.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

2.2.7.1 Theo dõi sau mổ

- Tình trạng đau vết mổ

- Tình trạng chảy máu sau mổ

- Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ

- Mức độ luyện tập phục hồi chức năng sau mổ

- Thực hiện kiểm tra định kỳ cho bệnh nhân 3 tuần, 3 tháng, 1 năm sau mổ.Đánh giá cơ lực, tầm hoạt động của khớp gối, khớp hông

2.2.7.2 Đánh giá kết quả xa sau mổ

- Về dáng đi: hết dáng đi lệch, chi không giang, không xoay ngoài,khớp gối gấp duỗi bình thường trong pha đi lại Đo góc gấp duỗi khớp gối,gấp khớp hông theo phương pháp của các Kapandji L.A (1987) [50] Biên độvận động được tính theo góc gấp, góc duỗi

- Lực cơ được tính theo thang điểm 5 của Lucille Daniels (1972) [52] Tầm hoạt động của khớp được tính như sau: khoảg cách đưa đoạn chi ởdưới khớp ra khỏi vị trí ban đầu gọi là khoảng cách tầm hoạt động, viết tắt làROM (Range of motion) [50].

Các bậc xếp theo số như sau:

1 điểm: không có co cơ khi kích thích, khớp không có vận động

2 điểm: có co cơ nhưng rất yếu, có thể nhìn thấy hoặc cảm thấy ở taykhi sờ vào gân cơ đó, nhưng cơ không thực hiện được vận động

3 điểm: có cơ cơ, thắng được trọng lực, vận động được, có thể làmđược hết ROM trên mặt phẳng nằm ngang

4 điểm: có co cơ rõ hơn, thắng được trọng lực, thực hiện được vậnđộng, làm hết ROM trên mặt phẳng ngang, có sức kháng tương đối mạnh

5 điểm: co cơ mạnh, thắng được trọng lực, thực hiện động tác mạnh,làm hết ROM trên mặt phẳng ngang, có sức kháng rất mạnh Mọi biểu hiệnhoàn toàn bình thường

Phân loại kết quả chung