Đánh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid trong một số bệnh lý phần mền quanh khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình

SỞ Y TẾ BẮC NINHBỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA BÌNHNGUYỄN ĐÌNH HIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM CORTICOID TRONG MỘT SÈ BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA BÌNH

SỞ Y TẾ BẮC NINHBỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN GIA BÌNH

NGUYỄN ĐÌNH HIỆN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM

CORTICOID TRONG MỘT SÈ BỆNH LÝ PHẦN MỀM QUANH

KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA BÌNH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Gia Bình - 2011 đặt vấn đề

Bệnh lý phần mềm quanh khớp là một nhóm bệnh rất thường gặp, baogồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây chằng, túi hoạt dịch khớp.Trong nhóm bệnh này, viêm gân và bao gân là thường gặp nhất Tuy không

phải là bệnh gây tàn phế song thường gây ra nhiều khó chịu, hạn chế hoạtđộng hàng ngày, giảm khả năng lao động của bệnh nhân, đặc biệt là các độngtác tinh tế của bàn tay.

Bệnh lý phần mềm quanh khớp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi song gặpchủ yếu ở những người trung niên hoặc lớn tuổi Thường gặp nhất là viêmgân, bao gân vùng vai, khuỷu tay, cổ bàn tay, gối Theo một nghiên cứu củaMcCormack và cộng sự năm 1990 ở 2261 công nhân ngành dệt tại Mỹ chothấy, có tới 11,6% có bệnh lý viêm gân, bao gân [38] Viêm lồi cầu ngoàixương cánh tay là thể hay gặp nhất ở vùng khuỷu tay, gặp ở 1-3% dân số vàthường ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi [17],[29]

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý phần mềm quanh khớp song điều trịchủ yếu bằng nội khoa Các phương pháp này bao gồm hạn chế vận động,dùng thuốc CVKS, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu [44] Điều trị nội khoathường có kết quả tốt, chỉ một số Ýt trường hợp phải phẫu thuật Nghiên cứuHay và cộng sự năm 1999 tại Anh [27] ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tay.Tác giả đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện đáng kể ở nhóm bệnhnhân tiêm Corticoid tại chỗ, nhóm dùng CVKS và nhóm dùng giảm đau cóhiệu quả kém hơn Tuy có nhiều phương pháp điều trị song vẫn chưa có cáckhuyến cáo cho lựa chọn cách điều trị tối ưu

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid trong một số bệnh lý phần mền quanh khớp tại bệnh viện

đa khoa huyện Gia Bình” nhằm hai mục tiêu:

1 Đỏnh giá hiệu quả điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ trong bệnh

lý mềm quanh khớp.

2 Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Vài nét về giải phẫu phần mềm quanh khớp [7]

Phần mềm quanh khớp gồm có: gân, bao gân, dây chằng, túi thanh dịch

- Gân là tổ chức liên kết tiếp nối giữa cơ và xương, quanh vùng bám tậncủa gân vào nền xương thường có các túi thanh dịch

- Tói thanh dịch là một túi kín chứa chất nhờn, nằm đệm giữa 2 cơ, giữa

cơ và xương, hoặc giữa gân và xương

- Bao hoạt dịch gân (gọi tắt là bao gân) là túi thanh mạc bao quanh gântrong đó chứa chất dịch nhờn giúp cho gân dễ vận động.

- Một số gân dài khi đi qua một số vùng, nhất là khi phải đổi hướng thường

có một bao hoạt dịch bao bọc, và có ròng rọc cố định hướng đi của gân

1.1.1 Hệ thống bao hoạt dịch gân ở cổ tay và bàn ngón tay [7].

- Phía gan tay có bao gân của cơ gấp ngón cái dài còn gọi là bao hoạtdịch quay Bao hoạt dịch trụ bao bọc các gân gấp nông và sâu các ngón tay.Các bao hoạt dịch ngón tay bọc gân gấp ngón 2, 3 và 4

- Phía ngoài mỏm trâm quay có bao hoạt dịch De Quervains bao bọc gân

cơ dạng dài và gân cơ duỗi ngắn ngón cái

- Mặt mu tay có các bao gân bọc gân cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tayquay ngắn, bao gân bao bọc chung các gân cơ duỗi ngón 2,3,4, bao gân cơduỗi ngón út và bao gân cơ duỗi cổ tay trô

Bao g©n De Quervain

+ Mặt trước cú cơ cỏnh tay ở sõu và cơ nhị đầu ở nụng Mặt sau cú gõn

cơ tam đầu bỏm vào mỏm khuỷ và bao thanh dịch mỏm khuỷ ở nụng

+ Mặt trong cú cỏc cơ: cơ sấp trũn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài,

cơ gấp cổ tay trụ, cơ cơ gấp chung cỏc ngún tay nụng, cơ gấp chung cỏc ngúntay sõu Cỏc cơ này cú nguyờn uỷ bỏm vào lồi cầu trong xương cỏnh tay

- Dõy chằng: có 5 nhúm dõy chằng, gồm dõy chằng bờn quay, bờn trụ,trước, sau, và dõy chằng vũng quay bỏm vào xương trụ và xương quay

- Bao khớp: bọc cả 3 diện khớp (khớp cỏnh tay-trụ, cỏnh tay-quay,trụ-quay)

1.1.3 Phần mềm quanh khớp gối.

- Mặt trước cú gõn cơ tứ đầu đựi, xương bỏnh chố và dõy chằng bỏnh chố

- Mặt trong cú dõy chằng bờn chày, gõn cơ may, cơ thon, cơ bỏn gõn,bỏm tận ở mặt trong lồi cầu trờn xương chày ngang mức lồi củ xương chày(gọi là gõn chõn nghỗng) Giữa cỏc gõn này cú cỏc bao thanh dịch

- Mặt ngoài cú dõy chằng bờn mỏc, phần nụng cú dải chậu-chày bỏmvào lồi cầu ngoài xương chày; gõn cơ nhị đầu đựi bỏm vào đầu trờn xươngmỏc

1.2 Nguyờn nhõn và cỏc yếu tố nguy cơ gõy bệnh phần mềm quanh khớp

Căn nguyờn chớnh xỏc gõy bệnh phần mềm quanh khớp thường khú xỏc

định, mặc dự đó cú nhiều nghiờn cứu về mụ bệnh học, hoỏ mụ miễn dịch, sinh

Mặt ngoài

D/c bên chàyGân cơ bán màng Gân cơ bán gân Gân cơ thon Gân cơ may

Gânbánh chè

Gân tứ

đầu đùiDải chậu

chày

hoá Yếu tố nguy cơ gây bệnh bao gồm cả yếu tố bên trong và các yếu tố bênngoài [1],[15],[21],[44].

1.2.1 Các yếu tố bên ngoài

- Chấn thương hoặc các vi chấn thương do các hoạt động quá mức kéodài, lặp đi lặp lại trong nghề nghiệp, thể thao, thãi quen như làm nghề thủcông, thợ cơ khí, vận động viên điền kinh, tennis, dùng dầy dép cao gót…Đây là nguyên nhân thường gặp nhất

- Nhiễm khuẩn qua vết thương thấu da hoặc theo đường máu đưa tớinhư nhiễm lậu cầu, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn lao

1.2.2 Các yếu tố bên trong

- Tuổi, giới: tuổi cao, giới nữ là các yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao hơn

- Bệnh lý toàn thân như: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, gút,viêm cột sống dính khớp, đái tháo đường…

- Một số dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải gây lệch trục của chi

- U tế bào khổng lồ ở bao gân

1.3 Cơ chế bệnh sinh [44]

Hầu hết các bệnh lý của gân Ýt khi do một yếu tố đơn độc gây ra màthường do nhiều yếu tố tác động cùng với nhiều cơ chế sinh bệnh [47].Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn chưa thật rõ; cho đến nay vẫnchỉ là các giả thiết

- Thuyết cơ học: khi gân bị kéo giãn 102% thì hình dạng sóng của cácsợi collagen biến mất, bị kéo giãn 104% thì có thể trở về hình dạng ban đầu.Nếu bị kéo giãn vượt quá 104% thì các sợi gân sẽ bị tổ thương Khi bị kéogiãn trên 108% thì các sưọi gân sẽ bị đứt Với các chấn thương hoặc vi chấnthương sẽ làm tổn thương các sợi collagen và chất nền

Sîi h×nh sãng

KÐo c¨ng(%)

Lùc kÐoGiíi h¹n sinh lý

Sîi th¼ng §øt tõng phÇn §øt hoµn toµn

Biểu đồ minh hoạ thuyết cơ học theo Ress [44]

- Thuyết mạch máu: gân là tổ chức nghèo mạch máu Khi mạch máunuôi dưỡng cho gân bị tổn thương sẽ gây ra bệnh lý ở gân

- Thuyết thần kinh: các gân đều được phân bố các dây thần kinh Có sựliên quan giữa các tế bào thần kinh ở các nút tận cùng với các Dưỡng bào.Vận động gân gây kích thích các Dưỡng bào giải phóng các chất dẫn truyềnthần kinh là chất P và các peptid khác; trong đó chất P được coi là chất trunggian gây viêm

Đây là những giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý gân Tuynhiên mỗi giả thuyết thì không thể giải thích được hết các cơ chế của bệnh lýgân, mà phải phối hợp cả 3 thuyết này để giải thích cho các cơ chế đó

1.4 Xếp loại viêm gân, bao gân [1],[5],[53]

- Viêm gân vùng bám tận

+ Viêm gân vùng khuỷ tay: thờng gặp nhất là viêm lồi cầu ngoài xơngcánh tay

+ Viêm gân khu vực háng: gân bám các mấu chuyển, ụ ngồi

+ Viêm gân khu vực khớp gối : thường gặp ở mặt trong khớp

+ Viêm gân gót (Achilles)

- Viêm bao gân

+ Viêm bao gân đơn thuần: hay gặp ở vị trí đờng hầm cổ tay, ống gót.+ Viêm bao gân co thắt: bệnh De Querveins, ngón tay lò so

- Viêm gân dạng nốt của gân gấp các ngón tay gây ra hiện tợng ngón tay

- Các bó sợi Collagen xếp song song sát nhau theo một trật tự chặt chẽ

và phản chiếu dưới ánh sáng phân cực Giữa các bó Collagen có thưa thớt các

tế bào gân, không thấy có nguyên bào sợi [31]

- Tế bào gân hình dạng mảnh khảnh uốn lượn, bào tương nghèo lưới nộibào có hạt, nhân mỏng; nằm thưa thớt, rải rác và xếp theo trục của sợi gân vàsong song với nhau Tế bào gân (tế bào sợi) được coi là trạng thái đã hoàn thànhqua trình tổng hợp chất, khi bị kích thích sẽ trở thành nguyên bào sợi [3]

- Không thấy chất nền bắt màu [31],[32]

- Gân được cấp máu bởi mạng lưới mao mạch nhỏ song song với hướngcác sợi Collagen trong gân Dinh dưỡng cho gân dựa vào thẩm thấu từ quanhgân hơn là từ mạch máu của gân [21]

1.5.2 Gân bệnh lý

a- Đại thể: gân màu xám, mờ đục hoặc nâu nhẹ, mật độ mềm

b- Vi thể [31],[32],[35]

- Thoái hoá gân (Tendinois): thoái hoá gân là tình trạng không có biểuhiện đáp ứng viêm trên mô bệnh học Thoái hoá gân có thể kết hợp với viêmquanh gân.

Trên kính hiển vi nhìn thấy các sợi Collagen mất phương hướng, xắp xếplộn xộn, giảm chu vi các bó sợi và giảm mật độ toàn bộ của Collaggen, kémphản xạ dưới ánh sáng phân cực Một số sợi Collagen bị tách rời hoặc đứt nhỏ(microtear) uốn lượn không đều và lỏng lẻo Tổn thương có thể có mặt hồngcầu, fibrin và lắng đọng fibronectin Tăng sinh chất nền và mạch máu

Các dạng thoái hoá bao gồm: thoái hoá trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, can

- Viêm quanh gân kết hợp với thoái hoá trong gân: thoái hoá nhầy tronggân kèm hoặc không kèm xơ hoá, tế bào viêm rải rác ở mô quanh gân

1.5.3 Quá trình đáp ứng liền gân

Theo Ross các giai đoạn phục hồi tổn thuơng được mô tả là một quátrình viêm, tăng sinh và tái tạo tổ chức [35] Sự sửa chữa là một qua trình liêntục, bởi vì sức căng tác động kích thích nguyên bào sợi làm các tế bào nàyphân chia và sắp xếp thẳng hàng vuông góc với lực tác động Đồng thời các tếbào này sản xuất ra Collagen liên kết ngang giúp cho tái tạo tổ chức

1.6 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý phần mềm quanhkhớp

1.6.1 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng [1],[5],[15],[58],[66].

1.6.1.1 Viêm gân, bao gân.

- Triệu chứng lâm sàng

+ Đau ở vị trí gân bị tổn thương Đau từng lúc hoặc liên tục cả ngày vàđêm, đau tăng khi vận động, đau có thể lan dọc lên phía trên hoặc dưới củagân Đau có thể làm giảm vận động của khớp liên quan

+ Khi vân động có thể nghe thấy tiếng kêu cót két nơi gân bị tổn thương.+ Khám tại vị trí gân tổn thương: Ên thường có điểm đau chói Sưng,nóng, đỏ là triệu chứng Ýt gặp Khi làm một số nghiệm pháp co giãn cơ vàgân nơi tổn thương bệnh nhân thấy đau tăng lên Cơ lực của cơ tương ứng cóthể giảm so với bên lành do đau

+ Triệu chứng toàn thân: tuỳ thuộc căn nguyên gây viêm gân, bao gân

Đa số bệnh nhân không bị ảnh hưởng tới toàn thân Một số trường hợp viêmgân, bao gân do viêm khớp dạng thấp, nhiễm lậu cầu cấp …thì có các biểuhiện của bệnh chính như sốt, gầy sút cân hay thiếu máu …

+ Siêu âm gân cơ bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz) Hình ảnh tổnthương có thể thấy kích thước gân to hơn, giảm đậm độ siêu âm và có thể có tụdịch bao quanh gân[41] Ngoài ra siêu âm còn phát hiện đứt gân từng phầnhoặc hoàn toàn, tình trạng calci hoá ở đầu gân Đối với viêm bao gân, thườngthấy bao gân dày lên [30]…Tuy vậy giá trị chính xác cao chỉ ở các vị trí phầnmềm dầy và rộng

+ Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh toàn thể của cơ, xương, khớpvùng tổn thương giúp cho đánh giá chính xác các tổn thương của cả cơ,xương, khớp.

- Chẩn đoán phân biệt

Đau khu trú ở các chi có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân gây ra, cóthể do tổn ở xương, khớp, phần mềm quanh khớp Tuỳ theo vị trí thương tổn

mà chẩn đoán phân biệt các thể bệnh phần mềm quanh khớp với các bệnh[15][17]

+ Viêm khớp; thoái hoá khớp

+ Đau do tổn thương xương

+ Đau dây thần kinh

+ Fibromyagia (đau do xơ cơ xương)

1.6.2 Các phương pháp điều trị [1],[5],[44],[66].

1.6.2.2 Thuốc

- Thuốc CVKS dùng đường uống hoặc tại chỗ: dùng 1-2 tuần

Là nhóm thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroids, cótác dụng chống viêm, giảm đau và hạ nhiệt Cơ chế tác dụng chủ yếu là ứcchế các chất trung gian hoá học gây viêm, nhất là prostaglandine (PG), ngoài

ra thuốc CVKS còn ức chế di chuyển bạch cầu, làm bền vững màng lysosomelàm ngăn cản giải phóng các enzym phân giải [6].

- Corticoid có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trìnhviêm, không phụ thuộc nguyên nhân gây viêm Tiêm corticoid tại chỗ làphương pháp điều trị thông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp, songvẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả lâu dài cũng như chưa có phác

đồ cụ thể được khuyến cáo

Các chế phẩm corticoid thường dùng là :

+ Hydrocortison acetat: là loại tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn.+ Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat): tác dụng kéo dài

+ Diprospan (Betamethasone dipropioate) loại tác dụng kéo dài

Chống chỉ định tiêm corticoid tại chỗ [5],[14];[56].

Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm

Thận trọng khi tiêm corticoid tại chỗ

Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu

- Các thuốc khác không được dùng rộng rãi: (đường tiêm tại chỗ)Heparin, Dextro, Aprotinin, Máu tự thân, Chất gây xơ (polidocanol),Trinitratglycerin, Polysulfatglycoaminoglycans [44]

- Các biến chứng do điều trị

Các biến chứng do tiêm corticoid tại chỗ có thể xảy ra gồm [14],[56]:+ Đau sau tiêm vài giờ, có thể kéo dài một vài ngày

+ Nhiễm trùng

+ Đứt gân do tiêm vào trong gân

+ Teo da tại chỗ; teo dây thần kinh do tiêm vào trong dây thần kinh.+ Mảng sắc tố da: biểu hiện mảng da méo mó, tối màu Tình trạng này

sẽ hết trong vài tháng đến hai năm

Biến chứng do dùng CVKS: viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêuhoá, buồn nôn, dị ứng, viêm gan…

1.6.2.3 Phẫu thuật giải phóng chèn Ðp, cắt bỏ phần viêm nếu điều trị nội khoa thất bại.

1.7 Một số thể lâm sàng thường gặp

1.7.1 Viêm gân vùng khuỷu tay

1.7.1.1 Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

LCN xương cánh tay là nơi bám của gân các cơ duỗi cổ tay quay, cơduỗi chung các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ khuỷu Khoảng 40-50% người chơitenis bị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, vì vậy bệnh này còn có tên là

“Sưng đau khuỷu tay do chơi tenis” (Tenis elbow) [17]

Triệu chứng [25],[43], [58].

- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài ngoài khuỷu tay, cũng có khi đau lan lêntrên và xuống dưới; đau tăng khi làm các động tác xoay cẳng tay, gấp duỗingón tay, nắm chặt tay, chống đối gập cổ tay, đau có thể tăng vào buổi chiềutối Tuỳ mức độ tổn thương mà có thể làm giảm sức nắm của bàn tay

- Khám bên ngoài Ýt khi thấy sưng, nóng, đỏ; Ên vào LCN đau tăng lênhoặn đau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức nắm bêntổn thương

- Vận động khớp khuỷ tay bình thường

- Cozens test [53]:

- Cận lõm sàng:

+ XQ khớp khuỷu đụi khi phỏt hiện calci hoỏ cỏc đầu gõn bỏm quanh lồicầu

+ Điện cơ giỳp loại trừ tỡnh trạng chốn ép dõy thần kinh

+ Chụp cộng hưởng từ chỉ làm khi khú chẩn đoỏn

Chẩn đoỏn phõn biệt

+ Viờm màng hoạt dịch khớp khuỷu

+ Hội chứng đường hầm xương quay

+ Đau lan từ khớp vai

+ Fibromyagia (đau do xơ cơ xương)

Điều trị

- Giảm hoặc ngừng vận động cẳng tay (thường 4-6 tuần)

- Chườm lạnh 2-3 lần/ ngày nếu sưng đau nhiều, mỗi lần 20-30 phút

- Thuốc giảm đau, CVKS : uống, bụi tại chỗ

- Tiờm Corticoid tại lồi cầu ngoài xương cỏnh tay [16]

+ Loại thuốc: Hydrocortison acetat hoặc Depo-Medrol hoặc Diprospan+ Cỏch tiờm: để khuỷu tay bệnh nhõn gấp 450, cổ tay sấp Đưa kim vuụnggúc với nền xương lồi cầu ngoài tới khi chạm xương, rỳt ngược kim trở lại 1-2mm, hỳt kiểm tra khụng cú mỏu thỡ bơm thuốc chậm đều vào trong lồi cầu

+ Bác sỹ dùng một tay đặt ngón cái lên LCN x ơng

cánh tay của bệnh nhân và giữ cố định khuỷu tay ở t

thế gấp 900; tay còn lại nắm bàn tay bệnh nhân và úp

sấp cẳng tay Bệnh nhân sẽ thấy đau tại LCN khi bệnh

nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ

+ Bác sỹ duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp

cẳng tay, gấp và xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ

gây đau tai LCN

Viêm LCN x ơng cánh tay

Tiêm LCN x ơng cánh tay

1.7.1.2 Viêm lồi cầu trong xương cánh tay[15]

Viêm lồi cầu trong xương cánh tay Ýt gặp hơn 8-10 lần so với viêmLCN xương cánh tay [66] Biểu hiện đau vùng lồi cầu trong, có thể có sưngnóng đỏ; đau tăng khi gấp cổ tay hoặc lật sấp cẳng tay có đối lực, Ên lồi cầutrong đau chói

1.7.2 Viêm gân, bao gân vùng cổ tay, bàn tay

1.7.2.1 Viêm bao gân De Quervains [1],[5],[11],[20],[58],[65].

- Cơ chế bệnh sinh

Bình thường cơ dạng dài và cơ duỗi ngắn ngón cái trượt dễ dàng trongbao gân trong đường hầm cổ tay Khi bao gân này bị viêm sẽ sưng phồng lênlàm chén Ðp lẫn nhau gây đau và hạn chế vận động ngón cái [1],[20]

- Triệu chứng: viêm bao gân de Quervains thường gặp nhất trong nhómbệnh viêm gân vùng cổ tay và bàn tay Thường gặp ở phụ nữ , tuổi 30 đến 50tuổi [20].

+ Sưng đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đauliên tục nhất là về đêm Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay

+ Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, Ên vào đau hơn

+ Khi vân động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu kót két

+ Siêu âm có thể thấy bao gân dầy lên và có dịch bao quanh [30]

- Chẩn đoán phân biệt

+ Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay: sưng đau toàn bộ cổ tay

+ Thoái hoá khớp giữa xương thang - đốt bàn một: test Finkelsteins âm tính.+ Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và gân cơ duỗi cổtay quay dài: sưng đau phía trong bao gân De quervains, đau tăng khi duỗi cổtay có đối lực, test Finkelstein đau Ýt

+ Chèn Ðp nhánh nông thần kinh quay: đau mặt ngoài đầu dưới xươngquay, kèm theo tê, rối loạn cảm giác mặt mu các ngón 1,2,3 và nửa dọc ngón 4.

- Điều trị

+ Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (Thường 4-6 tuần).Trường hợp sưng đau nhiều nên làm băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục 3-6tuần ở tư thế: cổ tay để tự nhiên, ngón cái dạng 450 so với trục xương quay vàgấp 100, khớp đốt tay ngón cái để tự do

+ Chườm lạnh, thuốc giảm đau, thuốc CVKS (uống, bôi tại chỗ)

+ Tiêm corticoid trong bao gân De Quervains

Thuốc: Hydrocortison acetat hoặc Depo-Medrol… Liều: 0,5 ml /1lầnCách tiêm: điểm tiêm tại mỏm trâm quay hướng dọc lên trên, kim gần

nh tiếp tuyến với mặt da, mục đích là tiêm thuốc vào trong bao gân deQuervains [46]

1.7.2.2 Ngón tay lò xo [1],[4],[7],[20]

- Cơ chế bệnh sinh: tình trạng viêm gân, bao gân gấp ngón tay gây phì đại

và quá sản sụn sợi ở bề mặt tiếp xúc của gân và bao gân (chủ yếu tai vị trí đầugần của ròng rọc A1) làm cho bao gân dầy lên, hình thành cục xơ ở gân, làmchít hẹp đường hầm của gân Vì vậy sự di động của gân qua ròng rọc khó khăn,

và cuối cùng bị kẹt lại làm ngón tay không cử động được Do lực gấp ngón taythường thắng được sự mắc kẹt và ngược lại lực duỗi không thắng được mắc kẹtnên ngón tay thường ở tư thế gấp Nếu cố duỗi hoặc duỗi thụ động thì sẽ thấy

Tiªm bao g©n De Quervain

tiếng “bật” khi cục xơ vượt qua chỗ hẹp và ngón tay được duỗi ra nh kiểu ngóntay có lò xo [56].

- Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

+ Đau gốc ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại cục xơ; khó cử độngngón tay Triệu chứng này nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện hơn vàoban ngày

+ Bệnh nhân cảm giác được tiếng “bật” ở gân khi gấp hoặc duỗi ngón tay.+ Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gập vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.+ Ngón tay có thể có sưng; sờ dọc gân gấp có thể thấy cục xơ nhỏ dọctrên gân gấp ngón tay Thường sờ thấy cục xơ ở vị trí khớp đốt bànngón tay (vùng ròng rọc A1) Cục xơ di động khi gấp, duỗi ngón tay.+ Chụp XQ bàn tay bình thường Hình ảnh X quang chỉ có giá trị phânbiệt với các tổn thương viêm khớp bàn ngón tay

- Chẩn đoán phân biệt

+ Co cứng Duypuytren giai đoạn sớm thường gây co cứng ngón 4, sau

đó đến các ngón 5,3 và 2 Thường bị cả 2 tay do xơ hoá dải cân bàn tay [15].+ Viêm khớp bàn ngón tay: đau vùng gốc ngón tay nhưng không có hiệntượng ngón lò xo

- Điều trị

+ Giảm vận động ngón tay có gân tổn thương, nẹp duỗi ngón tay về đêm

để tránh đau do co quắp ngón tay khi ngủ

+ Thuốc CVKS, giảm đau

+ Tiêm corticoid tại chỗ [46],[61]

Hướng mòi kim 30 0 theo hướng vào gân gấp (đầu gần vùng ròng rọc A1)Hút kiểm tra không có máu, bơm vào nhẹ tay thì bơm thuốc vào từ từ.Trong khi tiêm thuốc, cho bệnh nhân gấp, duỗi ngón tay nhẹ, nếu kim tiêm

di động cùng với ngón tay tức là kim đã cắm vào gân, khi đó phải rút nhẹtrở lại 1- 2mm để tránh tiêm vào trong gân

1.7.3 Viêm gân vùng gối

1.7.3.1 Viêm gân chân ngỗng [5],[15],[22],[43],[48].

- Gân chân nghỗng tạo bởi gân cơ may, cơ thon, cơ bán gân; bám tận ởlồi cầu trong xương chày Quanh các gân này có các túi hoạt dịch nhỏ

- Viêm gân chân nghỗng biểu hiện đau vùng lồi cầu trong xương chày,đau có thể lan ra xung quanh, có thể kèm theo sưng nóng, đỏ Đau tăng khileo cầu thang, khi co hoặc duỗi chân hết cỡ Ên có điểm đau chói ở dưới bờtrong khe khớp gối 3-5cm [48] Có khi trên lâm sàng khó phân biệt với viêmbao hoạt dịch và hội chứng dây chằng bên chày của khớp gối [22] Đôi khichẩn đoán chính xác cần sự hỗ trợ của siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối

- Điều trị

+ Chủ yếu là giảm vận động, thuốc CVKS

+ Nếu kém đáp ứng thì có thể tiêm corticoid liều nhỏ tại điểm đau [46]

Ngãn lß so

1.8 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong vài thập niên gần đây, các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu tìmhiểu về mô bệnh học gân, các yếu tố nguy cơ gây bệnh và hiệu quả của cácphương pháp điều trị

Nghiên cứu mô bệnh học gân không có nhiều, vẫn còn nhiều giới hạn vềhiểu biết bệnh học gân, nổi bật là các nghiên cứu của Khan KM và cộng sự[31],[32] Theo công bố này, mô bệnh học bệnh lý gân mạn tính từ các mảnhsinh thiết lại thấy đa số không có biểu hiện viêm và quá trình đáp ứng viêm vìkhông thấy có tế bào viêm và không có hình thành mô hạt Thực tế nghiêncứu mô bệnh học ở viêm gân gót, gân bánh chè, lồi cầu ngoài xương cánh tay,gân cơ chụp xoay, cho thấy như tình trạng thoái hoá gân (Tendinois)[35] Nếuđiều này là chính xác thì thuật ngữ “Viêm gân” cần phải được sử dụng thậntrọng, và phương pháp truyền thống điều trị bệnh lý gân như viêm gân là cóthể không thích hợp [32] Tuy vậy các tác giả cũng không loại trừ được khảviêm xảy ra ở giai đoạn đầu trước khi dẫn đến thoái hoá [56]

Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả các phương pháp điều trị bệnh phầnmềm quanh khớp, song kết quả Ýt có sự thống nhất Nghiên cứu của Kiti P(1983) [34] đánh giá 3 phương pháp điều trị bằng tiêm tại chỗ betamethasone

và lidocain; methylprednisolon; uống indomethacine và cố định cổ tay, chothấy kết quả khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Hay vàcộng sự (1999) [27] ở 3 nhóm viêm LCN xương cánh tay được điều trị bằng 3phương pháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS uống, chỉ thuốcgiảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện ở 82%bệnh nhân nhóm tiêm corticoid tại chỗ, 48% ở nhóm dùng CVKS, 50% ởnhóm dùng giảm đau thông thường Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tựnhư nhau ở cả 3 nhóm Anderson (1991) [11] đánh giá hiệu quả điều trị tiêmcorticoid tại chỗ cho ngón lò xo thấy có hiệu quả gần 90% Tác giả khuyến

cáo tiêm corticoid tại chỗ trong bao gân là phương pháp điều trị ban đầu thíchhợp cho ngón tay lò xo.

Kết quả các nghiên cứu thường không có nhiều cơ sở chắc chắn vềbằng chứng cho điều trị [44] Labelle và cộng sự (1992) đã tổng kết có hệthống 185 nghiên cứu về các phương pháp điều trị viêm lồi cầu ngoài xươngcánh tay Tác giả nhận thấy hầu hết các thiết kế nghiên cứu là không tốt, vàkết luận vẫn còn thiếu bằng chứng hỗ trợ cho các phương pháp điều trị hiệnhành [29]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa huyện GiaBình

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2011 đến tháng 11/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ngoại trúcủa khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.1 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gân, bao gân theo các tiêu chuẩn kinh điển

- Đau khu trú tại một vị trí bám tận của gân hoặc đau dọc đường đi củamột gân Đau tăng khi vận động Có thể kèm theo sưng hoặc nóng, đỏ

- Ên dọc gân đau tăng lên hoặc đau chói

- Làm một số nghiêm pháp co giãn cơ, gân nơi tổn thương thấy đau tăng

rõ rệt

- Loại trừ đau do các căn nguyên khác

2.3.2 Tiêu chuẩn cụ thể với từng thể lâm sàng như sau:

- Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay:

+ Đau khu trú vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay

+ Ên lồi cầu ngoài xương cánh tay đau chói

+ Đau tăng khi duỗi cổ tay có đối lực (Cozens test +)

+ Chụp XQ khớp khuỷu không thấy tổn thương xương khớp

- Viêm bao gân De Quervain:

+ Đau khu trú vùng mỏm trâm quay lan xuống ngón cái, đau tăng khivận động ngón cái

+ Test Finkeistein dương tính

Gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay, nắm các ngón tay trùm lên ngóncái, uốn cổ tay nghiêng về phía trụ Bệnh nhân thấy đau chói vùng bao gân DeQuervains là dấu hiệu dương tính

- Ngón lò xo:

+ Khó co, duỗi ngón tay, nhất là duỗi ngón tay

+ Đau vùng gốc ngón tay khi vận động ngón tay, Ên đau

+ Ngón tay bị bất động ở tư thế gấp, khi cố duỗi thì có tiếng “bật” vàngón tay duỗi bật ra như có lò so

- Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày (viêm gân chân ngỗng)+ Đau lồi cầu trong xương chày, đau tăng khi co, duỗi tối đa, khi leocầu thang

+ Ên đau chói tại điểm dưới khe khớp gối 3-5cm phía trước trong

+ Chụp XQ khớp gối không thấy tổn thương xương

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mới bị chấn thương trực tiếp gây dập tổ chức

- Căn nguyên nhiễm trùng

- Có bệnh lý hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang và mô tả can thiệp

- Tất cả những bệnh nhân đều được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâmsàng, làm xét nghiệm loại trừ bệnh lý toàn thân khi nghi ngờ như công thứcmáu, tốc độ máu lắng, đường huyết

- Cỡ mẫu nghiên cứu: 100 bệnh nhân

+ 50 bệnh nhân được tiêm tại chỗ bằng Hydrocortison acetat

+ 50 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc CVKS

2.6 Thu thập thông tin