Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của một số u tế bào mầm BT

Một trong những khó khăn trong chẩn đoán MBH các UTbM là các unày thường có sự phối hợp nhiều típ mô học, trong mỗi típ mô học cũng cónhiều mẫu mô học khác nhau do đó, trong một số trườn

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào mầm (UTbM) buồng trứng là những u xuất nguồn từ các tếbào có nguồn gốc mầm bào (germ cell) tại các thời điểm biệt hóa khác nhau ởbuồng trứng (BT) [73] Những u này được coi là sự chuyển dạng bệnh lý củacác tế bào mầm tại BT [37], là nhóm u phổ biến thứ hai trong các u BT chỉsau các u biểu mụ-mụ đệm bề mặt [61]

UTbM chiếm khoảng 30 % toàn bộ các u BT nguyờn phát [73], gặp ởmọi lứa tuổi, UTbM ác tính chiếm khoảng 1-2% trong các u ác tính của BT(BT) [76] Mặc dù u tế bào mầm BT ác tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ so với cácung thư (UT) BT khác nhưng lại hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, độ áctính, khả năng xâm lấn cao, ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và khả năng sinh

đẻ sau này Hơn 60% u BT ở trẻ em và thanh thiếu niên có nguồn gốc từ tếbào mầm, 1/3 trong số đó là ác tính [61] Ngày nay nhờ những tiến bộ trongđiều trị UT nói chung đặc biệt là những tiến bộ trong hóa trị đã mang lại kếtquả tốt cho những bệnh nhân (BN) này Việc điều trị đa phương thức vớiphẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản và hóa trị dựa trên nên tảng platinum đãcải thiện tiên lượng bệnh một cách có ý nghĩa, ngay cả ở những BN ở gianđoạn muộn, tỷ lệ sống thêm lên tới 60-80% [39]

Tuy nhiên, việc điều trị, tiên lượng bệnh UTbM BT ác tính khác vớinhóm UT biểu mô BT, thậm chí ngay giữa cỏc tớp mụ bệnh học UTbM BT khácnhau cũng cú phỏc đồ đều trị và tiên lượng khác nhau Mặt khác, việc xếp giaiđoạn của UT BT được đựa trên phẫu thuật/mụ bệnh học (MBH) [89], do đóchẩn đoán chính xác cỏc tớp mụ bệnh học UTbM về mặt vi thể cũng như nhữngđánh giá về mặt đại thể trong phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong việc lựachọn phương pháp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (World health organization WHO) năm 2003, UTbM BT được chia thành nhiều típ và biến thể dưới típMBH Một trong những khó khăn trong chẩn đoán MBH các UTbM là các unày thường có sự phối hợp nhiều típ mô học, trong mỗi típ mô học cũng cónhiều mẫu mô học khác nhau do đó, trong một số trường hợp chỉ dựa vàochẩn đoán MBH thường quy không thể khẳng định chính xác típ MBH của ucũng như phân biệt u nguyờn phỏt hoặc di căn mà phải dựa vào một số kỹthuật bổ trợ khác như: Húa mụ miễn dịch (HMMD), gen học…trong đóHMMD đóng vai trò quan trọng nhất Để giúp chẩn đoán xác định và/hoặcchẩn đoán phân biệt các UTbM ác tính, một số dấu ấn hữu ích nhất thườngđược sử dụng như: PLAP, Oct-4, CD117, AFP, CK, hCG, EMA [80] Thờigian gần đây người ta phát hiện ra SALL4 là một dấu ấn nhạy và khá đặc hiệucho UTbM [61], [32], [65] song chưa phổ biến ở Việt Nam

-Ở Việt Nam nghiên cứu về MBH và HMMD các UTbM BT chưa được

đề cập nhiều và cũng chưa có dấu ấn chuyờn sõu Do vậy, chúng tôi tiến hành

đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm mô bệnh học của một số u tế bào mầm BT”

nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1 Mô tả một số đặc điểm đại thể và vi thể của u tế bào mầm BT thường gặp tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội và Bệnh viện Phụ Sản trung ương.

2 Tìm hiểu giá trị của một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán u tế bào mầm ác tính của BT.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học và mô học BT

Trong hệ sinh dục (SD) nữ, hai BT đóng vai trò hết sức quan trọng: tạo

ra cỏc noón chớn có khả năng thụ tinh để tạo ra cá thể mới và các hormon SDchi phối hoạt động SD ở nữ giới Để đảm đương được hai chức năng quantrọng trên, BT có cấu tạo khá phức tạp và được tạo thành bởi nhiều loại tế bàokhác nhau, bao gồm tế bào biểu mô và tế bào liên kết Một số tế bào hoặc môchỉ được hình thành và phát triển trong một giai đoạn nhất định và đó là điềukhác biệt với cỏc mụ khỏc của cơ thể Chính cấu tạo phức tạp và chịu ảnhhưởng của nội tiết nên bệnh lý BT cũng phong phú và rất phức tạp, đặc biệt làcác u ác tính Để xác định cỏc tớp mụ u người ta phải căn cứ vào nguồn gốc

mô học của loại u đó Do vậy, những hiểu biết về mô học và phôi thai học của

BT có ý nghĩa hết sức quan trọng trong bệnh học, đặc biệt là bệnh học u

1.1.1 Phôi thai học BT

BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển phôinghĩa là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn Bởi vậy, ở phụi tỏm tuần, nếutuyến SD không biểu hiện những đặc tính của nam giới, ta có thể nói rằngtuyến SD ấy là BT [13]

Trong tuyến SD phụi cú giới tính di truyền là nữ, những dây SDnguyờn phỏt (dõy SD tủy) thoái hóa Sự thoái hóa ấy tiến từ vùng ngoại vi(vùng vỏ) vào vùng trung tâm (vùng tủy) của tuyến SD Trong khi đó, ở vùng

vỏ xảy ra một đợt tăng sinh lần hai của cỏc dõy tế bào biểu mụ cú nguồn gốctrung bì trung gian nằm phía dưới biểu mô khoang cơ thể phủ mào SD, đểchứa những tế bào SD nguyên thủy đã di cư tới đó Trong cỏc dõy này, những

tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành những noón nguyờn bào, tế bào đầudòng của dũng noón Những dây tế bào biểu mô chứa noón nguyờn bào tạothành những dây SD thứ phỏt, cũn gọi là dây SD vỏ vì nằm ở vùng ngoại vicủa tuyến SD Những dây này tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ mào

SD rồi đứt thành từng đoạn Mỗi đoạn tạo ra một đám tế bào biểu mô vâyquanh noón nguyờn bào Cũng như ở tinh hoàn, sau khi cỏc dõy tế bào biểu

mô tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD, trung mô sẽ chenvào giữa biểu mô này với cỏc dõy SD để tạo ra màng trắng Khác với ở tinhhoàn, ở BT biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD tồn tại suốt đời và trởthành biểu mô BT Ở phôi thai và trẻ em, biểu mô này là một biểu mụ vuụngđơn [13], [35]

Noãn bào hoạt động giỏn phõn rất tích cực để tăng nhanh số lượngnhưng đại đa số noón nguyờn bào thoái hóa rồi biến đi trong thời kì phôi thai.Trong thời kì này, số noón nguyờn bào còn lại lớn lên, biệt hóa thành noãnbào I, chúng cùng với tế bào nang tạo thành nang trứng nguyên thủy Nhữngnang trứng nguyên thủy được tạo ra vào khoảng tháng thứ tư của thời kỳtrong bụng mẹ với số lượng khoảng 700.000 - 2 triệu, khi đến tuổi dậy thì sốnang này chỉ còn khoảng 400.000 vỡ cỏc nang trứng nguyên thuỷ và cỏc noónbào ở bên trong đó thoỏi hoỏ và tiêu biến phần lớn [13], [35]

Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từ biểu

mô phủ thành lưng của khoang thể phôi Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này là biểu

mụ vuụng đơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh ở trênmặt BT [14], [35] Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hình thoi,xếp theo nhiều hướng khác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rất đặc biệtchỉ thấy ở BT Chỳng cú một tiềm năng khác với tế bào sợi của mô liên kết vì

có thể biệt hóa được thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế bào vỏcủa BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏ đảm nhiệmchức năng tiết hormon loại steroid Giáp với biểu mô BT, mô liên kết chứa ít

tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất gian bào Những tế bào sắpxếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng với sợi tạo keo tạothành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng

Hình 1.1 Mô học BT [90]

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nangtrứng Mỗi nang trứng là một túi đựng noãn Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, cácnang trứng rất nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường

Chúng được gọi là nang trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưaphát triển Từ tuổi dậy thì, hàng tháng dưới tác dụng của các hormon củavùng dưới đồi và tuyến yên, các nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn:nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chớn (cũn gọi lànang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn thấy được bằng mắtthường Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi là phúngnoón Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc,nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình

Một nang trứng thuần thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tếbào vỏ Các tế bào hạt mất cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên các cấutrúc nhỏ giống hoa hồng gọi là thể Call- Exner, có chứa ở trung tâm các sợi

ưa toan mạnh gồm các màng dày Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớptrong (thường hoàng thể hóa điển hình) và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tếbào Các tế bào vỏ lớp trong là nừi sản xuất các hormon steroid giới tính Khimãn kinh, các nang trứng sẽ thoái triển BT trở nên teo nhỏ, chắc và khôngcòn hoạt động [35], [14], [83], [85]

Ở rốn BT cú cỏc cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh hoàn,được gọi là tế bào rốn BT Chúng nằm sỏt cỏc tĩnh mạch lớn và bạch mạchcủa rốn BT, có thể tạo thành những chỗ lồi vào lòng mạch Chúng có liênquan chặt chẽ tới thần kinh và có thể chứa các thể Reinke, lipid và sắc tố

Lipocron.

Dây BT có ở rốn BT, bao gồm một lưới các khe, ống nhỏ, nang, nhú,được phủ bới lớp biểu mụ cú chiều cao khác nhau và được vây quanh bởi mộtlớp mô đệm tế bào hình thoi [14], [35], [83]

1.1.3 Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm

Vào tuần thứ 3-4 của phôi kỳ khi phôi người có kích thước khoảng5mm, các tế bào mầm nguyên thủy nảy sinh ở nội bỡ phụi, ở bên ngoài phôi,nơi vỏch tỳi noón hoàng gần nang niệu Các tế này có những đặc điểm riêngbiệt, đó là những tế bào lớn đường kính 30 micromet, bào tương chứa nhữnghạt nhỏ glycogen, rất giàu lipid và có phản ứng phosphatase kiềm dương tính

Hình 1.2 Nguồn gốc và đường di cư của tế bào mầm nguyên thủy ở phôi người [29]

Tế bào mầm di chuyển vào bên trong phôi theo vách ruột nguyên thủy,mạc treo ruột đến rễ mạc treo sẽ di cư sang hai phía phải và trái Vào khoảngtuần thứ 5-6 của phôi kỳ tế bào mầm tới sát mào sinh dục ở đây, về sau các tếbào này sẽ sinh ra những tế bào sinh dục của nữ (noãn bào) [29], [12] Trênđường di cư tế bào mầm có thể dừng lại bất kỳ nơi nào, dọc theo thành saucủa phôi gần đường giữa Nếu những tế bào này không chết mà còn sống sút,chỳng có thể phát sinh u ở những vị trí này: Vùng sau phúc mạc, vùng xươngcùng, trung thất và vùng tuyến tùng [21]

1.1.4 Sinh lý buồng trứng

BT của một bé gái mới lọt lòng có khoảng 500.000 bọc noãn nguyênthủy cả ở 2 bên, giảm dần đến tuổi dậy thì còn khoảng 30.000 noãn Tronghơn 30 năm hoạt động của BT, chỉ khoảng 300 bọc noãn trưởng thành vàphúng noón

Chức năng BT là sản xuất các tế bào SD và sản xuất các hormon SD.Quá trình sản xuất các tế bào SD gọi là tạo noãn, tế bào SD đang phát triểngọi là noãn bào, tế bào thuần thục gọi là trứng Các hormon SD là estrogen vàprogesteron Estrogen kích thích sự phát triển và thành thục các cơ quan SDtrong và ngoài tạo nên những đặc tính nữ điển hình khi dậy thì Progesteronchuẩn bị cơ quan SD trong (chủ yếu là tử cung) để mang thai bằng kích thíchnhững thay đổi nội mạc Ngoài ra, nú cũn tác dụng kích thích tăng sinh tiểuthùy tuyến vú để chuẩn bị cho tiết sữa

BT bắt đầu hoạt động vào tuổi dậy thì, được đánh dấu bằng kỳ kinh đầutiên BT ngừng hoạt động vào tuổi mãn kinh Tuổi dậy thì trung bình là 13-15tuổi, tuổi mãn kinh trung bình là 45-50 tuổi Tuổi dậy thì phụ thuộc vào sựchín muồi của trung khu điều khiển hoạt động SD ở vùng dưới đồi và vỏ não.Hoạt động chức năng SD chịu sự tác động của trục dưới đồi-tuyến yờn-BT.Rối loạn trục nội tiết này không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động chức năng màcòn cả sự phát triển về hình thái, cấu tạo cơ quan SD nữ Vì BT luụn cúnhững thay đổi về hình thái, chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ nên

có thể dẫn tới những thay đổi không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặcbiệt là các khối u BT [3], [83], [85]

UTbM đứng thứ hai (0,41), sau u biểu mô (15,48) [79] Koonings PP nghiêncứu trên 861 BN u BT ở Los Angeles, Mỹ tỷ lệ UTbM lên tới 46% [59], nghiêncứu của Sah S P và cộng sự tại Nepal, UTbM chiếm 43,4% (n=279) [86].

- Chúng có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ sơ sinh tới tuổi già, phổ biến nhất

từ độ tuổi 10-60, nhưng cũng được thấy trong thời kỳ bào thai [61]

- Ở trẻ em và phụ nữ trẻ, UTbM ác tính là UT BT phổ biến nhất Xấp xỉ60% u BT xảy ra ở phụ nữ dưới 21 tuổi là thuộc loại UTbM, tới 1/3 trong số

-Tại BT, 95 % UTbM là UQ nang thành thục Các UTbM còn lại là áctính và chiếm khoảng 3% trong tất cả UT BT ở các nước Phương Tây nhưng

tỷ lệ này được ghi nhận lên tới 20% các u BT ở phụ nữ Nhật Bản, tuổi mắcbệnh trung bình là 18 [73] Cũng theo nghiên cứu của Koonings PP trongnhóm UTbM UQ nang thành thục (96%), u tế bào mầm ác tính chiếm 3,2%,

UQ giáp BT chiếm 0,8% [59] Về cỏc tớp mụ bệnh học của UTbM thườnggặp nhất là u quái (95%), u nghịch mầm (2%), u tỳi noón hoàng (1%), các ucòn lại như UT biểu mụ phụi, u đa phôi, UT biểu mô đệm nôi rất hiếm gặp,

chỉ chiếm dưới 0,2 % trong tổng số UTbM BT và thường là một thành phầncủa UTbM hỗn hợp (<1%) [94]

- Ở Việt Nam đó cú một số nghiên cứu về dịch tễ học của u BT nóichung nhưng nghiên cứu về u tế bào mầm nói riêng cũn ớt và chưa đầy đủ.Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu và cộng sự: Trong 10 loại

UT phổ biến nhất ở nữ giai đoạn 2004-2008, thì UT BT đứng thứ 8 trong cácbệnh UT tại HN, thứ 7 ở thành phố Hồ Chí Minh, thứ 8 ở Hải Phòng, Huế vàđứng thứ 6 ở Cần Thơ [9] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Khánh Dương,

Lê Quang Vinh, Lê Trung Thọ trên 532 BN UT BT thời gian 2006-2010 tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương, u tế bào mầm chiếm 10,1 % [7] Nghiên cứucủa Lý Thị Bạch Như trên 340 BN u BT thấy UTbM chiếm 44,4 % [17].Nghiên cứu của Tạ Văn Tờ tại bệnh viên K, bệnh viện Phụ sản Trung ươngtrong thời gian 2002-2007 trên 80 BN UTbM ác tính cho thấy cỏc tớp mụbệnh học phổ biến nhất theo thứ tự là: UQ không thành thục (KTT) (52,6%),

u tỳi noãn hoàng (21,3%), u nghịch mầm (12,5%), UT biểu mô bào thai, u tếbào mầm hỗn hợp, UT biểu mô đệm nuôi [22] Kết quả này cú khỏc so với yvăn và một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ cỏc tớp mụ bệnh học thường gặpnhất của UTbM ác tính theo thứ tự là: U nghịch mầm, UQ KTT, u tỳi noónhoàng, UT biểu mụ phụi, UT biểu mô đệm nuôi [22], [61], [94]

1.3 Một số phương pháp chẩn đoán u BT

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Khi u còn nhỏ, phần lớn phát hiện tình cờ khi BN đến khám vỡ cỏcrối loạn phụ khoa, như: Rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, đau bụng hạ vị Khámbụng hay thăm trực tràng-õm đạo thấy có khối biệt lập với tử cung, căng haychắc, di động hay dính, đau hoặc không đau

- Giai đoạn muộn: U chèn ép bàng quang gõy đỏi khú, chèn ép trựctràng gây đau, táo bón, chèn niệu quản gây ứ nước đài bể thận Có thể gặptriệu chứng tắc ruột khi u lan tràn trong ổ bụng.

- Xoắn u: Đau hạ vị nhiều, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (nhợtnhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh)

- Chảy máu và vỡ u thường xuất hiện sau xoắn: Đau hạ vị, sốc, có thể

có thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng, đau khi thăm khám qua âm đạo

- U ác tính thường kèm theo các dấu dấu hiệu toàn thân như: Gầy sútnhanh, sốt, ăn uống kém, cổ chướng, không di động và đau

1.3.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng khó phân biệt UT BT nói chung và UTbMnói riêng Một số đấu hiệu trên x-quang, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thểđịnh hướng cho chẩn đoán UQ Một số xét nghiệm sinh hóa như nồng độ AFP,hCG, LDH, CA-125…cú thể định hướng cho chẩn đoán UTbM

 Siêu âm ổ bụng

Trên hình ảnh siêu âm có thể xác định một số đặc điểm sau:

- Xác định là u cơ năng hay u thực thể: Nang cơ năng thì có vỏ mỏng,dịch trong nang thuần nhất Nang thực thể có vỏ dầy, dịch trong nang khôngthuần nhất, có âm vang trong nang

- U BT một bên hoặc hai bên

- Một u hoặc nhiều u

- Bờ của u: Bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở

- Tính chất âm vang của u: Giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp

- Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít

- Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không

Khi khối u có bờ không đều, vách dày, đậm âm, không đồng nhất, có tổchức đặc trong lòng hay cú sựi ở ngoài và trong vách xơ dày, đặc biệt khi ởphụ nữ đã mãn kinh hoặc kèm theo dịch ổ bụng thì gợi ý là u ác tính Siêu âmDoppler màu thấy các mạch máu trong u tăng sinh với độ trở kháng thấp haynhiều mạch máu tân sản bất thường cũng thường là dấu hiệu gợi ý ác tính [8],[97], [41]

 Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ ổ bụng

Chụp CT, chụp cộng hưởng từ ổ bụng và vùng chậu trước mổ đánh giámức độ xâm lấn và tình trạng di căn ổ bụng Phương pháp này giúp ích chochẩn đoán gian đoạn trước mổ, ngoài ra còn để đánh giá kết quả sau điều trị.Qua phim chụp cũng có thể chẩn đoán UQ BT do có hình ảnh xương, sụn [1],[2] Với các UTbM khác rất khó phân biệt với các u biểu mô Trong nhiềutrường hợp UTbM là khối đặc

 Chụp bạch mạch

Chụp bạch mạch qua việc tiêm thuốc vào bạch mạch có thể phát hiệnđược mức độ lan rộng của u vào hệ thống bạch mạch

 Chụp Xquang tim phổi

Là một xét nghiệm thường quy, ngoài mục đích đánh giá chức năngtuần hoàn, hô hấp trước phẫu thuật còn để đánh giá giai đoạn bệnh BN có thể

có tràn dịch màng phổi kết hợp với u xơ BT (hội chứng Meigs), hoặc di căncác khối u BT ác tính với hình ảnh thả bóng [97], [45], [41], [73]

 Tế bào học dịch ổ bụng

Chọc dịch cổ chướng, vừa có tác dụng điều trị vừa làm xét nghiệm tếbào học (TBH) đánh giá sự lan tràn của khối u, chẩn đoán giai đoạn bệnh.Ngoài ra, có thể chẩn đoán TBH ỏp trờn diện cắt mô u ngay trong phẫu thuật.Tuy phương pháp dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao Tỷ lệ tìm thấy tếbào u khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60%

 Tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

Cung cấp những thông tin hữu ích trong những trường hợp nang BT cơnăng ở phụ nữ trẻ do đó tránh được phẫu thuật không cần thiết Nó cũng cóvai trò rất quan trọng trong chẩn đoán UBT ác tính giai đoạn IV.Tuy nhiênphương pháp này cũng đòi hỏi có nhiều kinh nghiệm trong việc định típ chínhxác các UBTM [49]

 Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT)

STTT còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoánMBH trong lúc mổ trờn cỏc tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat).Phương pháp này đó giỳp cỏc nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn,làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọngtrong điều trị các khối u và UT nói chung STTT là phương pháp chẩn đoánnhanh sau 10-15 phỳt, cú độ chính xác cao, có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ

sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trị UT Độ chính xác,

độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và 97,9%, với u

BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100% [4]

Được coi là chẩn đoán cuối cùng, có độ nhậy, độ đặc hiệu cao nhất.Chẩn đoán TBH độ chính xác cao nhất cũng chỉ đạt tới 80% các trường hợp,

có những trường hợp không thể đưa ra chẩn đoán chính xác hoặc chỉ có thểxác định dương tính với UT mà không thể định típ mô học của u, trong khi đóchẩn đoán MBH với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, số lượng bệnh phẩm đủ

đã đưa khả năng chẩn đoán chính xác đến trên 95% Với UTBT, người ta cóthể thực hiện các chẩn đoán MBH trước, trong và sau phẫu thuật dựa trên các

kỹ thuật nhuộm thường quy: HE, PAS

 Chẩn đoán húa mụ miễn dịch

HMMD kết hợp giữa hai lĩnh vực: Mô học và miễn dịch học, là phươngpháp chẩn đoán quan trọng, đặc biệt trong định típ mô học của u HMMDđược sử dụng không chỉ nhằm xác định một mụ cú hay không sự bộc lộ củamột kháng nguyên (KN) nào đó mà còn cho biết tình trạng KN của các tế bàoriêng biệt ở trong mô và vị trí tế bào mang KN, đồng thời HMMD cũn giỳpphân biệt sự khác nhau về KN của các tế bào nhờ vào các loại kháng thể (KT)khác nhau Sự bộc lộ của phức hợp KN-KT trong kỹ thuật HMMD cũn giỳpnhận dạng một cách đặc hiệu cỏc dũng tế bào khác nhau trong cùng một môu

 Xét nghiệm một số chất chỉ điểm khối u

Chất chỉ điểm u đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và xử trí UTbM áctính BT, được sử dụng để kiểm tra sự khỏi bệnh hoàn hoàn toàn hoặc tái phát.Nồng độ cao trước phẫu thuật của alpha-fetoprotein (AFP), β-humanchorionic gonadotropin (β-HCG) giúp ích cho chẩn đoán UTbM ác tính vànên được xét nghiệm ở tất cả phụ nữ trẻ với khối ở hố chậu Đo lường AFP vàβ-HCG sau điều trị còn được sử dụng phát hiện tái phát sớm [76]

AFP và β-HCG tăng cao trong u tỳi noón hoàng, UT biểu mô đệm nuôi,

và các u chứa thành phần này UT biểu mụ phụi và u đa phôi cũng có thể tạoAFP, β-HCG Một tỷ lệ nhỏ u nghịch mầm tạo một lượng thấp β-HCG liên

quan tới sự hiện diện của các hợp bào nuôi khổng lồ nhiều nhân Xấp xỉ 1/3

UQ KTT sản xuất AFP và u nghịch mầm thường tạo lactic dehydrogenase(LDH) Giảm nồng độ huyết thanh AFP sau điều trị là một chất chỉ thị hữuích để xác định bệnh còn hay không sau phẫu thuật Để phát hiện tái phát,AFP nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính Tăng Carbonhydrate antigen-125 (CA-125) không thường xuyên trong UTbM ác tính CA-125 và LDH trong một sốtrường hợp cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện tái phát khi giá trị củaAFP/ β-HCG trong giới hạn bình thường, nhưng CA-125 là một chất chỉ điểmkhông đáng tin cậy ở phụ nữ trước mãn kinh Placental alkaline phosphatase(PLAP), là một đấu ấn khác, nhưng nó được dùng như một dấu ấn húa mụ,hữu ích hơn là trong huyết thanh [76]

1.3.3 Chẩn đoỏn mụ bệnh học

1.3.3.1 Tạo mô học UTBM [61],

 Tạo mô học và mối liên quan giữa cỏc tớp khác nhau của UTbMđược gợi ý bởi Teilum (1965) (Sơ đồ 1) Theo Teilum u nghịch mầm (u tinhbào) là một u tế bào mầm nguờn thủy không đạt được tiềm năng cho sự biệthóa xa hơn UT biểu mụ phụi được đề cập đến như khái niệm cũng như mộtthực thể hình thái học và điển hình cho một u tế bào mầm bao gồm các tế bào

đa tiềm năng có khả năng biệt hóa xa hơn Quá trình này có thể diễn ra theohướng phôi hoặc xụma, tạo nên các UQ với nhiều mức độ thành thục khácnhau, hoặc hướng ngoài phôi theo một trong hai con đường: Noãn hoàng, biệthóa thành u tỳi noón hoàng, hoặc nguyên bào nuôi, biệt hóa thành một UTbiểu mô đệm nuôi [61]

 Quá trình biệt hóa là không cố định, do đó các u có thể bao gồmnhiều thành phần biệt hóa khác nhau biểu hiện các giai đoạn khạc nhau của sựphát triển [61].

Sơ đồ 1.1 Giả thuyết hiện đại về tạo mô học của các u tế bào mầm [61]

1.3.3.2 Phân loại mô bệnh học UTbM BT [73]

 Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) chia các UTbM thànhnhiều nhóm và cũng bao gồm các u chứa tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm -dây sinh dục Trong bảng phân loại gần đây nhất (2003), u tỳi noón hoàng đãđược mở rộng bao gồm các dưới típ: Đa tỳi noón hoàng, dạng gan và tuyến.Các dưới típ này không giống các mẫu biệt húa khỏc trong u tỳi noón hoàng,chúng có thể xảy ra ở dạng đơn độc do đó gây khó khăn cho chẩn đoán Phânloại mới cũng mở rộng nhóm UQ, chia chúng thành UQ hai pha, ba pha hoặcđơn pha và các u loại xụma liên quan tới UQ hai pha hoặc ba pha Các u baogồm tế bào mầm và nguồn gốc mụ đệm-dõy sinh dục được chia thành hai

loại: U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma) và u hỗn hợp tế bào mầm-mụđệm-dõy sinh dục; Mỗi loại này lại được chia thành những dưới nhóm nhỏbao gồm các u kết hợp với u nghịch mầm hoặc các u tế bào mầm khác [61]

 U tế bào mầm ác tính

- Cũng theo phân loại này u tế bào mầm ác tính bao gồm UTbMnguyên thủy và UQ KTT Về phương diện lâm sàng chỳng cú những đặcđiểm tương tự nhau và chúng có thể kết hợp trong một u tạo nên típ u tế bàomầm hỗn hợp

- Thuật ngữ "chuyển dạng ác tính" (malignant transformation) thường

được dùng để chỉ các u ác tính nói chung phát triển trên một UQ thành thục,tùy thuộc vào thành phần chuyển dạng mà chúng có tên gọi khác nhau, theothành phần đó giống như u ở vị trí khác trong cơ thể (Ví dụ: UT biểu mô vảy/nang dạng biểu bì, )

Xin xem bảng phân loại MBH của WHO- 2003 ở phụ lục I

1.3.4 Một số dấu ấn miễn dịch dùng trong chẩn đoán UTbM [80], [42], [61], [32], [55], [64], [65], [101]

 SALL4 (spalt/sal-like 4)

Là một dấu ấn được phát hiện trong những năm gần đây, nhạy và đặchiệu cao cho UTbM nguyên thủy Dấu ấn Sall4 là một protein, sản phẩm củagen SALL4 nằm trờn nhỏnh dài của nhiễm sắc thể 20 Các sản phẩm của gennày đóng vai trò quan trong trong duy trì tính đa tiềm năng và tự nhân đôi của

tế bào mầm Cao, D Humphrey, P A nghiên cứu trên 98 UTbM cho thấySALL4 dương tính trên 90% tế bào u ở tất cỏc cỏc tớp: U tỳi noón hoàng, unghịch mầm, u nguyên bào sinh dục, UT biểu mụ phụi 11/15 trường hợp UQKTT bộc lộ ở các mức độ khác nhau [33]

 Oct-4

Oct-4 cũng được biết đến như là POU5F1, là một yếu tố chuyển nhâncần thiết cho duy trì tính đa tiềm năng của tế bào gốc và tế bào mầm nguyênthủy Nhuộm dương tính trong nhân của các UTbM đa tiềm năng như unghịch mầm, UT biểu mụ phụi và cho UTbM tại chỗ như UTbM nội ống tinh

hoàn và u nguyên bào sinh dục trong các dị dạng tuyến sinh dục Các loạiUTbM khác âm tính [80].

 Placental alkaline phosphattase (PLAP)

PLAP là một trong sáu men phốt phát kiềm đặc hiệu cơ quan Là mộtglycoprotein phân tử bao gồm hai tiểu đơn vị trọng lượng phân tử là 64kDa.PLAP là một đáu ấn cho tế bào mầm đặc biệt cho u nghịch mầm và UTBM phôi

Protein là một thụ thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyênmàng, sản phẩm của sự bộc lộ gen c-kit Bộc lộ CD117 có thể gặp trong u môđệm dạ dày ruột, UTbM, u hắc tố, được phát hiện bằng nhuộm HMMD Một tỉ

lệ nhỏ UT biểu mô thanh dịch BT dương tính mạnh với CD117 Trong bệnh học

BT CD117 là dấu ấn hữu ích nhất của u nghịch mầm, dương tính mạnh, lan tỏamàng bào tương trong hầu hết trường hợp [92]

 Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP là một protein giống albumin, thấy trong huyết thanh thai nhi.Nồng độ AFP huyết thanh ở người trưởng thành có thể phát hiện được đượcquan sát thấy trong hầu hết BN với UTBM tế bào gan Trong các UTBM BTnhư u tỳi noón hoàng, UTBM phôi có thể được hiển thị bằng HMMD trongcác mẫu nhuộm khác nhau

 Hman chorionic gonadotropin (HCG)

Là một húc mụn polypeptide gồm tiểu đơn vị α- và Tiểu đơn vị

β-đặc hiệu cho nguồn gốc sinh dục của nguyên bào nuôi Trong các UTbM

HCG nhuộm HMMD dương tính với cỏc nguyờn bào nuôi hợp bào nuôi trong

UT nguyên bào nuôi và với các hợp bào nuôi trong UTbM khác [80]

1.4 Phân loại giai đoạn lâm sàng các u BT

Phân loại giai đoạn các u BT theo Hiệp hội phòng chống UT quốc tế vàLiên đoàn sản phụ khoa quốc tế (FIGO) 2010 [89] (Xin xem phần phụ lục II)

1.5 Tình hình nghiên cứu u tế bào mầm BT

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

UTbM nói chung cũng như UTbM BT nói riêng đã được

nhiều tác giả ở khắp cỏc vựng miền, châu lục khác nhau trên thế giới nghiên

cứu Liên quan đến cụm từ khóa “ ovarian germ cell tumors” tính đến 9/2012

có 8480 bài báo được đăng tải và thống kê trên Pubmed [84] Các nghiên cứunày trên nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, miễn dịch học genhọc…Kết quả trên nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy:

UTbM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng UTbM ác tính thường gặp ởngười trẻ tuổi, điều trị đa phương thức với phầu thuật ban đầu, phác đồ phốihợp: Bleomycin, etoposide and cisplatin được xem là quy tắc vàng trong hóatrị hỗ trợ [66]

Các yếu tố tiên lượng quan trọng là: Tớp mụ bệnh học, độ mô học, giaiđoạn bệnh, tồn dư khối u sau phẫu thuật Nồng độ huyết thanh của CA-125,AFP, hCG cao có ý nghĩa trong gợi ý chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi táiphát, đáp ứng với điều trị Tiên lượng của UTbM ác tính nhìn chung là tốt

Về yếu tố gen học UTbM liên quan đến một số đột biến gen và bấtthường về nhiễm sắc thể như: Bất thường nhiễm sắc thể i (12p)-nhiễm sắc thểđều nhánh ngắn nhiễm sắc thể 12 trong UQ, u nghịch mầm; Đột biến gen c-kit dẫn đến bộc lộ dấu ấn CD117 trong u nghịch mầm, một số nghiên cứucũng đề cập đến khả năng điều trị cho u này; Bất thường về nhiễm sắc thểgiới tính 45,X/46,XY trong u nguyên bào sinh dục…

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam nghiên cứu về UTbM BT cũn ít và chủ yếu về lâm sàngnghiên cứu về mô bệnh học và húa mụ miễn dịch, chất chỉ điểm u cũng đó cúmột số nghiên cứu như nghiên cứu của Tạ Văn Tờ, Đỗ Thị Phương Chungtrên 80 BN UTbM ác tính khảo sát về chất chỉ điểm u CA-125, AFP, các đặcđiểm về mô bệnh học, sự bộc lộ một số dấu ấn HMMD: CD117, CK7, p53,Ki67 [6], [5], [22] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về mô bệnh họcUTbM BT nói chung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các BN được chẩn đoán là u BT, đã được phẫu thuật và kếtquả xét nghiệm MBH sau mổ xác định là UTbM, tại Bệnh viện K, bệnh việnPhụ sản Trung ương và bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1/2009đến tháng 8/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các trường hợp UTbM BT được phẫu thuật tại Bệnh viện K, Bệnhviện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai có thông tin hành chính đầy đủ

- Kết quả nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UTbM

- Có mô tả chi tiết cả về hình thái đại thể

- Cũn các khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp UTbM không có thông tin đầy đủ như trên

- Kết quả nghiệm MBH sau mổ UTbM nhưng không có đánh giá chitiết về hình thái đại thể

- Không còn khối nến hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE

và HMMD

- Các trường hợp u BT nhưng không phải UTbM

- Các trường hợp UTbM tái phát hoặc các trường hợp có hình thái vithể của u UTbM nhưng không xác định được vị trí u nguyờn phỏt hoặc nhữngtrường hợp có UT thứ hai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tảcắt ngang

- Cách chọn mẫu nghiên cứu:

Chon mẫu không xác suất, loại mẫu có chủ đích

2.2.2 Thiết bị, dụng cụ, hóa chất và vật liệu nghiên cứu

- Khuôn nhựa chứa mảnh bệnh phẩm để xử lý

- Dung dịch formol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm

- Các loại hóa chất cần thiết để xử lý bệnh phẩm mổ và nhuộm tiêu bảnMBH theo phương pháp HE và PAS

- Các loại kháng thể (PLAP, CD117, hCG, AFP) và các hóa chất cầnthiết cho nhuộm HMMD: dung dịch bộc lộ KN, dung dịch rửa tiêu bản TrisBuffer Saline -TBS; dung dịch Envision

+ Dualink System Peroxidase; Diamino-benzidine-DAB; dung dịchHematoxylin, Eosin để nhuộm nhân tế bào

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Khai thác hồ sơ bệnh án, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu phiếu nghiêncứu thống nhất, bao gồm các thông tin sau:

- Tuổi:

- Vị trí u

- Mô tả đại thể

- Chẩn đoán MBH

- Giai đoạn lâm sàng

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

 Quy trình lấy mẫu:

- Lấy mẫu toàn bộ trong một khoảng thời gian nghiên cứu bao gồm cảtiến cứu và hồi cứu

- Để khảo sát, tính toán tỷ lệ UTbM BT nói chung, chọn tất cả UTbM

BT đủ tiêu chuẩn được chẩn đoán trong thời gian: Từ 1/2010 – 7/2012 tạiBệnh viện Mạch Mai, từ 1/2011 – 7/2012 tại Bệnh viện K Hà Nội và từ1/2012 – 7/2012 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, kết quả chọn được 524trường hợp

- Để phân tích riêng về đặc điểm mô bệnh học của UTbM BT ác tính vàchọn mẫu nhuộm HMMD với mục đích tăng cỡ mẫu của nhóm này, chúng tôi

mở rộng khoảng thời gian lấy mẫu là 1 năm tại bệnh viện Bạch Mai 1/2010), và 1 tháng (7/2012- 8/2012) tại bệnh viện K Hà Nội và bệnh việnPhụ sản Trung ương, kết quả chọn thêm được 6 trường hợp UTbM ác tính vàonghiên cứu Tổng cộng có 44 UTbM ác tính được phân tích (u quái khôngthành thục 17 trường hợp, 14 u tỳi noón hoàng, 10 u nghịch mầm, và 3 u tếbào mầm hỗn hợp)

(1/2009 Cỡ mẫu toàn bộ của nghiên cứu là 530 trường hợp

 Tiến cứu

- Thời gian từ 2/2012 – 8/2012 chọn được 270 trường hợp

- Thu thập các số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Mô tả về số lượng, vị trí u (một hay cả hai bên), hình thái đại thể,đường kính lớn nhất, diện cắt , sau đó chụp ảnh và lưu trữ trong máy tính

 Hồi cứu:

- Thời gian từ 1/2009 – 2/2012, chọn được 260 trường hợp

- Tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu,tìm lại tiêu bản, khối nến cắt nhuộm lại HE và HMMD nếu cần

 Xét nghiệm MBH:

- Xét nghiệm MBH để khẳng định chẩn đoán và định típ MBH theo tiêuchuẩn phân loại của TCYTTG năm 2003: Phẫu tớch mụ u, cố định trong dungdịch formol trung tính 10% Để bệnh phẩm đã cố định ở nhiệt độ phòng 12 giờ,sau đó pha thành những mảnh với kích thước 1-2cm x 1-2cm x 0,1-0,3cm,đánh số rồi cho vào khuôn nhựa, xử lý theo phương pháp thông thường bằngmáy xử lý mô tự động Các mảnh mô sau đó được vùi trong paraffin, cắt nhiềumảnh với độ dày 3-5àm, nhuộm theo các phương pháp HE (HematoxylinEosin) và PAS (Periodic Acid Schiff)

- Địa điểm thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện K, bệnhviện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Bạch mai và Bộ môn GPB – Đại học Y

Hà Nội

 Xét nghiệm HMMD:

- Các trường hợp đã xác định được típ MBH là UTbM ác tính, chọn ra

32 trường hợp có hình ảnh MBH điển hình để nhuộm HMMD, đánh giá tỷ lệ

và cường độ dương tính của mỗi dấu ấn theo típ MBH

- Các dấu ấn sẽ nhuộm gồm: PLAP, CD117, AFP và hCG, được nhập

từ hãng sản xuất Dako

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối bệnhphẩm đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE, PAS trước đó và đượcnhuộm theo quy trình hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Địa điểm thực hiện tại khoa Giải Phẫu Bệnh của Bệnh viện Bạch Mai,Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện K Hà Nội

 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

- Kết quả nhuộm được xem là dương tính khi tế bào u bắt màu với chấtchỉ thị màu (DAB):

+ Với AFP nhuộm dương tính với bào tương (và chất tiết trong cácnang, tuyến của u tỳi noón hoàng)

+ PLAP và CD117 nhuộm dương tính với màng tế bào

+ HCG dương tính với bào tương tế bào

- Đánh giá kết quả nhuộm theo Kao CS và cộng sự [56] chia độ vềcường độ bắt màu và phạm vi (tỷ lệ % tế bào u) bắt màu chia thành các mức

độ 0-3 [56]:

+ Tỷ lệ (Staining extent-SE):

0 ~ Âm tính

1 ~ (1đến 10% tế bào u nhuộm màu)

2 ~ (10 đến 50% tế bào u nhuộm màu)

3 ~ (≥ 50% tế bào u nhuộm màu)+ Cường độ (Staining intensity-SI) [56], [52]:

0 ~ Âm tính

1 ~ Cường độ yếu (Vàng nhạt)

2 ~ Cường độ trung bình (Nâu vàng)

3 ~ Cường độ mạnh (Nâu)

- Điểm toàn bộ (Overall staining score-OS) được tính cho bất kỳ dấu ấn

nào: OS = SE x SI và được biểu thị bởi số nguyên từ 0 – 9 [56].

- Phản ứng dương tính khi OS >0

- Âm tính: 0 điểm, 1-3 điểm (+), 4-6 điểm (++), 7-9 điểm (+++)

- Sử dụng chứng dương và chứng âm cho mỗi tiêu bản nhuộm, kết quảđược đánh giá bởi hai nhà Giải Phẫu Bệnh có kinh nghiệm.

2.2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi

+ < 15 tuổi + 15- 25 tuổi+ 25-35 tuổi + 35-45 tuổi+ 45-55 tuổi + ≥55 tuổi

- Giai đoạn lâm sàng: phân loại giai đoạn các u BT theo Hiệp hội Phòng chống

UT quốc tế và Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO, 2010) [89] gồm:

- Mô tả hình thái đại thể:

+ Vị trí u: bên trái, phải hoặc 2 bên+ Số lượng u

+ Kích thước u (cm): dùng thước có vạch chia độ centimet đođường kính lớn nhất của khối u

+ Diện cắt:

Đặc, nang hoặc hỗn hợp

- Phân loại về vi thể: xác định típ MBH, độ ác tính theo phân loại mô

học của TCYTTG năm 2003 [73], gồm:

 Các u tế bào mầm nguyên thuỷ

o U nghịch mầm 9060/3

 U đa tỳi noón hoàng

o Nhóm u ngoại bì thần kinh

 U tế bào ống tuỷ (màng não thất) 9391/3

 U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ 9473/3

 U nguyên bào thần kinh đệm đa dạng 9440/3

 Loại khác

o Nhóm UT biểu mô

 U tế bào mầm- mụ đệm-dõy sinh dục

 Biến thể với u tế bào mầm ác tính

o U hỗn hợp tế bào mầm - dây sinh dục-mụ đệm

 Biến thể với u tế bào mầm ác tính

- Với các trường hợp nhuộm HMMD: Đánh giá mức độ bộc lộ các

dấu ấn theo Kao CS và cộng sự Kết quả xếp thành 2 nhóm: Phản ứng âmtính, và dương tính; dương tính yếu (+), vừa (++), mạnh (+++)

- Khảo sát đặc điểm vi thể của một số UTbM BT:

(Theo WHO 2003 và tham khảo y văn cập nhật đến 2012)

+ Các thành phần mô học theo nguồn gốc phôi thai:

- Ngoại bì: Da, phụ thuộc da, biểu mô vảy không sừng húa, nóo, thầnkinh đệm, thần kinh ngoại vi, hạch thần kinh, biểu mô thần kinh,ống thầnkinh nguyên thủy (trong UQ KTT),

- Trung bì: Xơ, mỡ, xương, sụn, trung mô KTT (trong UQ KTT),

- Nội bì: Biểu mô đường hô hấp, tiêu hóa, mô tuyến giáp, tuyến tụy,tiền liệt tuyến,

 U tỳi noón hoàng:

+ Các mẫu cấu trúc mô học gặp trong u: Lưới/vi nang, nang lớn, xơ

nhầy, đặc, xoang nội bì, hốc tuyến, nhú, đa tỳi noón hoàng,

 U nghịch mầm:

+ Các mẫu cấu trúc: Đảo, đỏm/ổ, bố, dõy, tế bào đơn lẻ,

+ Thành phần tế bào u: Đơn bào, hợp bào.

+ Tính chất mô đệm: Xơ, xâm nhập viờm, viờm hạt, nang lympho, lắng

(trường hợp quan sát dưới 5 sẽ được hiệu chỉnh Yates; trường hợp mẫu quá nhỏ

sẽ dùng phương pháp kiểm định xác suất đúng (Exact Probability Test: EPT).Phi and Cramer’s V test, One way ANOVA test,

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Để hạn chế sai số khi xác định giai đoạn lâm sàng, những trường hợpthông tin trong hồ sơ bệnh án còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ BN hoặc phẫuthuật viên, bác sĩ điều trị

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinhnghệm, nếu cần thiết sẽ nhuộm thờm cỏc dấu ấn HMMD để xác chẩn

- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắtnhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoahọc và chính xác để trỏnh cỏc sai số trong quá trình tính toán

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương của TrườngĐại học Y Hà Nội xét duyệt và thông qua, được Hội đồng Khoa học Kỹ thuậtcũng như Ban giám đốc Bệnh viện K Hà Nội, bệnh viện Phụ sản Trung ương

và bệnh viện Bạch Mai cho phép nghiên cứu nhằm đảm bảo tính khoa học vàtính khả thi của đề tài nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, phục

vụ công tác khám và điều trị sức khỏe cho nhân dân

Các thông tin cá nhân của BN được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm về tuổi

< 15 15-25 25-35 35-45 45-55 ≥55 1.9

Biểu đồ 3.2 Phân bố UTbM BT theo vị trí Nhận xét:

U bên phải chiếm 51,7%, bên trái 40,3%, 8% UTbM gặp ở hai bên BT,

sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với P =0.00

Diện cắt u dạng nang chiếm đa số với 87,5 %, nhiều hơn gấp 7 lần tổng haitính chất còn lại: dạng hỗn hợp (9,5%) và đặc (3%).

3.3 Đặc điểm về vi thể của u tế bào mầm buồng trứng.

UQ hai pha hoặc ba pha KTT 15 2,9

dạng biểu bì Nhóm UT biểu mô 1 0,2

UQ hai pha hoặc ba pha, gặp tất cả các thứ típ, trong đó nang dạng biểu

bì chiếm tỷ lệ cao nhất (80,9%), tiếp đến là típ UQ nang thành thục (7,8%),

UQ KTT (2,9%), UQ đặc thành thục chỉ chiếm 0,4 %

Với UQ đơn bì, thường gặp nhất là UQ giáp BT 11/524 trường hợp(2,1%), trong đó 1 trường hợp chuyển dạng ác tính (chiếm 9,1% trong nhóm uquỏi giỏp, 0,2% trong tổng chung) U carcinoid gặp 2/524 trường hợp (0,4%)

Các u tớp xụma kết hợp với UQ nang thành thục gặp cả u lành và u áctính: u tuyến nang nhầy gặp 4/524 trường hợp (0,8%), ung thư biểu mô vảy1/524 (0,2%) Các thứ tớp khỏc không gặp trong nghiên cứu này

U hỗn hợp tế bào mầm-mụ đệm dây sinh dục ít gặp 1/524 trường hợp(0,2 %)

3.3.4 Đặc điểm vi thể của một số UTbM BT thường gặp

# Thành phần mô tuyến giáp chiếm <50%.

Nhận xét:

Ngoại bì và trung bì gặp ở 100% UQ nang thành thục, nội bì chiếm 14,8% Ngoại bì: Da và phụ thuộc da gặp ở 100% các trường hợp (* 5,4% cóphản ứng viêm hạt, tế bào khổng lồ dị vật); Nóo, thần kinh đệm 78/467(16,7%), thần kinh ngoại vi 10/467 (2,1%), hạch thần kinh 9/467 (1,9%), đámrối mạch mạc (0,9%), màng não (0,4%)

Thành phần trung bì thường gặp nhất là: Xơ (100%), mỡ (64,2%), cơ trơn (13,7%), sụn (12,8%), xương (8,8%)

Nội bì phổ biến nhất là: Biểu mô đường hô hấp (12,6%), ruột (3,6%), tuyến giáp (1,9%), tuyến nước bọt (1,5%), tuyến tụy (0,2%), đặc biệt mô tiền liệt tuyến bình thường chỉ có ở nam gới gặp trong 1/467 (0,2%) UQ

Ảnh 3.1 U quái, biểu mô vảy và mụ nóo thành thục

MS: BVK11-61757, HE100X

Nội bì: Biểu mô đường hô hấp (100%), ruột (94,1%), tuyến nước bọt (5,9%).

Bảng 3.8 Phân độ mô học của UQ KTT.