SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI VÀ CÂN NẶNG THEO BMI 50TH

ĐẶT VẤN ĐỀSốt xuất huyết Dengue SXH-D là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti.. Trẻ em DC-BP có thể gặp những yếu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ

SO SÁNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III

Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS TẠ VĂN TRẦM

Người thực hiện: BS NGUYỄN TRỌNG NGHĨA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2008

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG NGHĨA

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III

Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI

Chuyên ngành NHI KHOA

Mã số: 60.72.16

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS TẠ VĂN TRẦM

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ……….… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……… 3

Mục tiêu tổng quát ……… 3

Mục tiêu chuyên biệt ……… 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……… 4

PHẦN 1: SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ……… 5

1.1.1 Dịch tể và đường lây truyền bệnh ……… 5

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh ……… 7

1.1.3 Lâm sàng ……… 9

1.1.4 Cận lâm sàng ……… 11

1.1.5 Tiêu chẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue ……… … … 14

1.1.6 Phân loại Sốt xuất huyết Dengue ……… 14

1.1.7 Điều trị ……… … 15

1.1.8 Phòng bệnh ……… 19

PHẦN 2: DƯ CÂN VÀ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM ……….… … 21

1.2.1 Một số định nghĩa về béo phì ……… ….21

1.2.2 Nguyên nhân béo phì ……… ….21

1.2.3 Dịch tể học ……… … 22

1.2.4 Sư tích tụ mỡ ……… …23

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng của trẻ em dư cân và béo phì ……… ….25

1.2.6 Chẩn đoán béo phì 26

1.2.7 Phân loại béo phì ……… …… 26

1.2.8 Hậu quả dư cân và béo phì ……… …….28

1.2.9 Một số công thức tính cân nặng lý tưởng …… ………….30

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu ……… …… 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu ……… ……34

2.3 Cách tiến hành ………… 35

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 35

2.5 Xử lý và phân tích số liệu …… ……… 37

2.6 Vấn đề y đức ……… ………….49

2.7 Khả năng và tính ứng dụng.……… ……… 49

2.8 Kế hoạch thức hiện ……… ……….49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC : The Center for Disease Control and Prevention - Trung

Tâm Quản Lý Bệnh Hoa Kỳ CN-BMI50 : Cân nặng được tính theo BMI ở mức 50th percentile CN-T : Cân nặng được tính theo tuổi

CN-thực : Cân nặng thực

DC-BP : Dư cân và béo phì

DEN-1 : Type huyết thanh virus Dengue 1

DEN-2 : Type huyết thanh virus Dengue 2

DEN-3 : Type huyết thanh virus Dengue 3

DEN-4 : Type huyết thanh virus Dengue 4

PaO2 : Phân áp oxy trong máu động mạch

PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch

SXH-D : Sốt xuất huyết Dengue

TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới

TGTD : Thời gian truyền dịch

TNF : Tumor Necrosis Factor - Yếu tố hoại tử bướu

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1 : Truyền dịch trong sốc Sốt xuất huyết độ III … … 16

Sơ đồ 1.2 : Truyền dịch trong sốc Sốt xuất huyết độ IV …… …17

Sơ đồ 1.3 : BMI theo tuổi, nữ ……… 31

Sơ đồ 1.4 : BMI theo tuổi, nam ……… 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch

do vi rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti

Có thể nói SXH-D là một bệnh do vi rút lây truyền do muỗi thường gặp nhất

ở người Bệnh đã được biết đến từ Thế kỷ XVI, tuy nhiên trong những nămgần đây SXH-D mới trở thành vấn đề y học cần quan tâm của nhiều vùng,lãnh thổ, nhất là khu vực Đông Nam Á Theo TCYTTG, bệnh SXH-D hiệnđang lan truyền ở nhiều nước trên thế giới với khảng 20 triệu người bị nhiễm

vi rút Dengue và khoảng 500.000 trường hợp bị SXH-D phải nhập viện, trong

đó chủ yếu là trẻ em [29],[45],[47]

Sốt Dengue và SXH-D được du nhập vào Việt Nam từ những năm 1960,cho đến nay đã trở thành một bệnh dịch lưu hành quang năm không chỉ xuấthiện ở đô thị mà cả ở vùng nông thôn, nơi có muỗi trung gian truyền bệnhnhất là tại các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long Dịch SXH-D thường xảy ratheo chu kỳ mỗi 3-4 năm, trận dịch lớn nhất xảy ra năm 1998 với 234.866 BN

và 383 trường hợp tử vong được báo cáo Ở nước ta đã phân lập được cả 4 típ

vi rút Dengue gây bệnh: DEN-1 và DEN-2 (1991-1995), DEN-3 (1997-1998)

và DEN-4 (từ năm 1999 đến nay) [3] SXH-D có thể gây bệnh cảnh nguy kịchnhư: xuất huyết tiêu hoá, sốt xuất huyết thể não[10], hội chứng sốc giảm thểtích nhanh chóng dẫn tới tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịpthời Điều trị sẽ khó hơn nếu SXH-D xảy ra ở bệnh nhân có bệnh nền trước đó

như: dư cân, béo phì, bệnh tim mạch, hội chứng thận hư, hen phế quản …Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ cao trong SXH-D[34]

Dư cân, béo phì không còn là vấn đề sức khỏe của riêng các nước pháttriển mà nó cũng là vấn đế sức khỏe cộng đồng ưu tiên của các nước đangphát triển TCYTTG nhận định: thừa cân, béo phì và các hậu quả của nó sẽ làmột yếu tố làm kiệt quệ nguồn lực dành cho y tế tại vùng Thái Bình Dươngtrong tương lai gần Trẻ em DC-BP có thể gặp những yếu tố nguy cơ đối với

tim mạch (tăng cholesterol máu, tăng đề kháng insulin, tăng huyết áp), tiểu

đường, hội chứng chuyển hóa [27],[48]… Các nghiên cứu của Thisayakorn vàNimmanitya, 1993; Kowsathit và Chantarojsiri, 2000: đã nhận thấy SXH-Dthường xảy ra hơn ở trẻ em béo phì và kích thước cơ thể (body size) có liênquan đến mức độ nặng của SXH-D ở trẻ em [38] Ở trẻ em DC-BP, thể tíchtuần hoàn và tổng lượng dịch cơ thể có khác so với trẻ em có cân nặng bìnhthường không? lượng dịch truyền trong sốc SXH-D được tính theo công thứcnào? Chính vì vậy, việc điều trị sốc SXH-D ở trẻ DC-BP rất khó khăn Từnăm 2002, Sirijitt Vasanawathana đề nghị sử dụng trọng lượng lý tưởng đượcước lượng bằng công thức CN = (tuổi + 4)2 (tuổi tính bằng năm) để điều trịdịch truyền đối với trẻ em sốc SXH-D có DC-BP [44] Sau hai năm (2004-2005) áp dụng công thức trên tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai chúng tôinhận thấy tỷ lệ bệnh nhi sử dụng dung dịch ĐPT cao (66%) và công thức tínhcân nặng theo tuổi chưa thể hiện được chiều cao và giới tính [18] Vì vậy, sau

đó chúng tôi đề nghị tính cân nặng để điều trị dịch truyền đối với bệnh nhi sốcSXH-D có DC-BP theo CN-BMI50 [19] CN-BMI50 được tính bằng cáchdựa theo ”2000 CDC BMI-for-age growth charts for girls and boys”, từ cộttuổi ở mức tuổi của trẻ ta chiếu theo phương thẳng đứng cắt với đường biểudiễn BMI ở mức 50th percentile ta có trị số BMI 50th percentile theo tuổi, lấytrị số BMI 50th percentile theo tuổi nhân với bình phương chiều cao của trẻ ta

có được cân nặng ở mức BMI 50th percentile theo tuổi

Câu hỏi nghiên cứu:

Có sự khác biệt về đặc điểm dịch truyền (lượng dịch truyền trung bình, tỷ

lệ bệnh nhi có sử dụng ĐPT, TGTD trung bình) và các biến chứng củaphương pháp điều trị dựa trên CN-T và dựa trên CN-BMI50 trong điều trịbệnh nhi SXH độ III có DC-BP?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định kết quả điều trị sốt xuất huyết độ III ở trẻ em dư cân và béo phìbằng hai phương pháp truyền dịch dựa trên CN-Tuổi và CN-BMI 50

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và cận lâm sàng của dân số

2 Xác định tỷ lệ sốc kéo dài, tỷ lệ tái sốc của hai phương pháp truyền dịchdựa trên CN-Tuổi và CN-BMI 50

3 Xác định tỷ lệ suy hô hấp, tỷ lệ quá tải của hai phương pháp truyền dịchdựa trên CN-Tuổi và CN-BMI 50

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHẦN 1SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE1.1.1 Dịch tễ và đường lây truyền bệnh

SXH-D là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi rút Dengue gâynên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti Nguồn dự trữ chính của

vi rút Dengue là người

1.1.1.1 Tình hình mắc bệnh

Theo TCYTTG (1998), trong vòng 10 năm gần đây, bệnh SXH-D trởnên trầm trọng, có trên 100 nước ở châu Phi, châu Mỹ, vùng Ðông Ðịa TrungHải, các nước Ðông Nam á và Tây Thái Bình Dương đều báo cáo có bệnhnày

Bệnh SXH-D trở thành một bệnh dịch lưu hành ở nước ta Bệnh khôngchỉ xuất hiện ở đô thị mà cả vùng nông thôn, nơi có muỗi truyền bệnh BệnhSXH-D ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa cácmiền: miền Bắc bệnh thường xảy ra nhiều từ tháng 7 đến tháng 9, miền Nam

và miền Trung bệnh SXH-D xuất hiện quanh năm và tần số mắc bệnh nhiềunhất từ tháng 6 đến tháng 10 [2]

Ở 19 tỉnh phía nam, từ năm 1985 đến 1996 đã có 490.541 bệnh nhân mắcSXH-D và chết 3.421 em Dịch lớn SXH-D bùng nổ theo chu kỳ khoảng 3-5năm Năm 1998, trên toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vongcao (mắc: 234.920 người, tử vong 377 người) Lứa tuổi mắc nhiều nhất là 5đến 9 tuổi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, cả 4 típ virus đã được phânlập, tỷ lệ tử vong chung khoảng 0,28% [3]

1.1.1.2 Vi rút Dengue [14][15][23]

Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae, chi Flavivirus, là loại ARN vi rút

Ở nước ta, đã phân lập được cả 4 típ huyết thanh vi rút Dengue gây bệnh được

ký hiệu là: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 Vào những năm 1991-1995, típgây bệnh chủ yếu là DEN-1 và DEN-2, năm 1997-1998 là DEN-3, từ 1999đến nay DEN-4 gia tăng và có lẽ sẽ là típ gây bệnh chính trong những nămtới Bốn típ huyết thanh này khác nhau về mặt kháng nguyên nên khi nhiễmmột típ vi rút Dengue có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời đối với chínhtíp huyết thanh đó mà thôi Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưuhành dịch SXH-D có thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời Khi vào cơthể người, sau một giai đoạn ủ bệnh 4 - 6 ngày, vi rút Dengue hiện diện trongmáu của bệnh nhân trong suốt trong giai đoạn cấp tính của bệnh

1.1.1.3 Nguồn bệnh và đường lây truyền [13][23]

Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti vàAedes albopictus Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều

nhất vào sáng sớm và chiều tối Muỗi Aedes aegypti mình nhỏ, đen, có khoang trắng thường gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường sống ở

các đô thị Muỗi Aedes albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớnsống ở vùng nông thôn Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyềnbệnh ngay nếu hút máu người lành hoặc vi rút nhân lên ở tuyến nước bọt củamuỗi Người ta thấy muỗi bị nhiễm vi rút Dengue có thể truyền bệnh suốtvòng đời của muỗi khoảng 174 ngày (5-6 tháng) Muỗi Aedes đẻ trứng, sau

đó sinh ra bọ gậy (lăng quăng) ở các dụng cụ chứa nước trong gia đình nhưchum, vại, bể nước, lọ hoa, chậu cảnh hoặc ở ngoài nhà như hốc cây cónước, máng nước, vỏ đồ hộp, vỏ chai hoặc ở rãnh nước, ao hồ Chu kỳ pháttriển từ trứng đến muỗi trưởng thành khoảng 11-18 ngày, khi nhiệt độ 29-

310C Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa, do đó, muốn phòng bệnh tốt

cần phải loại bỏ được những dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng, hoặc thả

cá ăn bọ gậy

Người bệnh là ổ chứa vi rút Dengue chính Gần đây, người ta phát hiện ởMalaysia có loại khỉ hoang dại ở những khu rừng nhiệt đới có mang vi rútDengue Người bệnh nhiễm vi rút Dengue bị muỗi Aedes aegypti đốt mang virút rồi truyền cho người lành Khi bị bệnh, cơ thể sẽ xuất hiện kháng thể IgMkháng Dengue tạm thời kéo dài 8 tuần và khi phát hiện kháng thể này tronghuyết thanh chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm vi rút Dengue cấp tính hoặcvừa mới khỏi bệnh Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện muộn hơn và tồntại nhiều năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với típ Dengue gây bệnh

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh [2][14-18]

Trên thế giới, người ta đưa ra rất nhiều giả thuyết giải thích cơ chế sinhbệnh SXH-D nhưng giả thuyết của Halstead được nhiều người công nhận.SXH-D thường xảy ra ở những người đã có kháng thể Dengue từ trước Khi virút Dengue xâm nhập lần sau sẽ kết hợp với kháng thể trước đó tạo thànhphức hợp kháng nguyên kháng thể, được gọi là phức hợp miễn dịch Phứchợp này sẽ hoạt hóa bổ thể dẫn đến hậu quả là làm tăng tính thấm thành mạch,phá hủy hệ thống cầm máu - đông máu (do giải phóng các yếu tố đông máu)

và giảm tiểu cầu gây ra xuất huyết và sốc

1.1.2.1 Sơ nhiễm, tái nhiễm

- Sơ nhiễm: Lần đầu tiên một người bị nhiễm vi rút Dengue, kháng thể IgM

xuất hiện rất sớm, thường vào ngày thứ 5 của bệnh, tăng cao nhất trong 2 tuần

lễ rồi sau đó giảm dần Còn IgG xuất hiện muộn hơn và ở mức tương đốithấp Vì vậy đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm là kháng thể IgM tăng cao, cònkháng thể IgG ở mức thấp

- Tái nhiễm: Là lần nhiễm sau khi bị sơ nhiễm bởi các típ huyết thanh khác

của vi rút Dengue Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể IgG xuất hiện sớm vàtăng cao trong 2 tuần lễ, còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp

cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch.

Hiện tượng này làm thoát huyết tương từ ngăn mạch vào tổ chức kẻ Hậuquả là máu bị cô đặc (Hct tăng), hiệu số huyết áp kẹp và nếu thể tích huyếttương giảm đến mức nguy hiểm thì gây ra các dấu hiệu sốc

1.1.2.3 Rối loạn quá trình cầm máu - đông máu

Rối loạn trong cơ chế cầm máu bao gồm:

* Biến đổi thành mạch

Bệnh nhân SXH-D thường số lượng bạch cầu giảm, tăng tế bào lymphokhông điển hình đồng thời ức chế sự tăng sinh tế bào lympho T ảnh hưởngcủa virus Dengue trên tế bào nội mạc

* Tiểu cầu giảm

Do những nguyên nhân sau:

- Tiểu cầu dính kết vào thành mạch bị tổn thương

- Tiểu cầu cùng một số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ trong quá trìnhđông máu nội mạch lan toả

- Đời sống tiểu cầu giảm, chủ yếu trong tuần thứ nhất của bệnh, có hiệntượng tủy xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non, cótrường hợp tủy xương bị xơ hóa từng ổ, số lượng tế bào tủy ít hẳn Từ khoảngngày thứ 8 trở đi, tủy phục hồi dần

* Yếu tố đông máu giảm

Có thể do:

- Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu do tổn thương gan.

- Thromboplastin tổ chức giải phóng ra từ tế bào nội mô của thành huyếtquản (bị kháng nguyên vi rút hay phức hợp KN - KT đã hoạt hóa bổ thể vàgây tổn thương)

- Thromboplastin tổ chức giải phóng ra từ những đại thực bào, thực bào bịnhiễm vi rút Dengue

- Yếu tố tiểu cầu, fibrinogen và một số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ vàoquá trình đông máu nội mạch lan toả

- Tình trạng ứ trệ tuần hoàn do quá trình tăng tính thấm thành mạch

- Tình trạng nhiễm toan ở các tổ chức bị hoại tử

1.1.2.4 Sự sản xuất quá mức cytokines

Trong nhiễm vi rút Dengue, nồng độ cytokine tăng lên: IL2, IL6, IL8,IL10, IFN, αTNF Sự gia tăng các cytokine này được xem như là các dấu hiệuchỉ điểm ở những bệnh nhân bị SXH-D

1.1.3 Lâm sàng [1],[3],[4],[12],[13],[15],[25],[29],[33],[46]

Thời kỳ ủ bệnh: Thường từ 3 - 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dàiđến 15 ngày

1.1.3.1 Sốt Dengue

Bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi:

- Ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ: Biểu hiện bằng một bệnh cảnh sốt khó gián biệt với

hội chứng nhiễm vi rút kèm với phát ban dạng dát sẩn

- Ở trẻ lớn: Bệnh cảnh sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột, mang đặc điểm sốt 2pha Đau cơ, đau khớp, phát ban, nổi hạch ngoại biên và giảm bạch cầu Trẻlớn đau đầu dữ dội, đau sau hốc mắt Có thể kèm theo xuất huyết nhẹ như nhưchảy máu mũi, chân răng, chấm xuất huyết trên da Dấu dây thắt thường ítkhi dương tính và tiểu cầu thường ít khi giảm

1.1.3.2 Sốt xuất huyết Dengue

Những trường hợp SXH-D điển hình thường gặp có đặc điểm là có 4

triệu chứng lâm sàng chính: sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan lớn và thường

có suy tuần hoàn

* Sốt xuất huyết Dengue không sốc

Khởi đầu với sốt đột ngột, có dấu phừng đỏ mặt và các dấu tổng quátkhông đặc thù như chán ăn, nôn mửa, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng(khám họng thấy họng đỏ, sung huyết) Ngoài ra còn có đau vùng thượng vị,đau vùng bờ mạn sườn phải và đau toàn bụng Nhiệt độ luôn luôn cao trong 2

- 7 ngày rồi tụt xuống mức bình thường hay dưới bình thường Nhiệt độ cóthể cao đến 40 - 410C gây ra co giật do sốt cao Biểu hiện xuất huyết: thườnggặp là dấu dây thắt dương tính, mảng máu bầm hoặc chảy máu ở các điểmchọc tĩnh mạch, những chấm xuất huyết nhỏ lan toả ở các chi, ở hõm nách, ởmặt và ở vòm miệng Trong giai đoạn bệnh hồi phục, khi thân nhiệt trở vềbình thường, đôi khi bệnh nhân có phát ban dạng chấm xuất huyết dính vớinhau thành những vòng tròn nhỏ mà ở giữa là vùng da bình thường, dấu phátban dạng dát - sẩn hoặc ban dạng sởi, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, vànôn ra máu, gan thường sờ được vào lúc khởi đầu sốt, dấu gan lớn thường gặpnhiều hơn trong trường hợp choáng Gan rất đau khi sờ, một khi sốt giảm thìtất cả các triệu chứng khác giảm dần

* Sốt xuất huyết Dengue có sốc

Trong thể nặng này, sau vài ngày sốt, tình trạng bệnh nhân đột ngột xấu

đi Khi nhiệt độ hạ hoặc sau khi nhiệt độ hạ một thời gian ngắn, nghĩa là trongkhoảng giữa ngày thứ 3 và ngày thứ 7 thì bệnh nhân có những dấu chứng đặctrưng cho tình trạng sốc là mạch nhanh và yếu, huyết áp kẹp (hiệu số tối đa -tối thiểu ≤ 20 mmHg) không kể trị số huyết áp là bao nhiêu hoặc huyết áp tụt,

da lạnh và rịn ướt, vật vã kích thích Không được điều trị thích đáng ngay thì

có thể tử vong trong vòng 12 - 24 giờ hoặc là phục hồi khá nhanh sau khiđược điều trị thích đáng Trong giai đoạn bệnh hồi phục, người ta thường thấy

có dấu mạch chậm hoặc nhịp xoang không đều, nhịp tim chậm

1.1.4 Cận lâm sàng [7],[11],[13],[14],[16],[22],[25],[33],[43],[46] [5]

1.1.4.1 Công thức máu

- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ 2 trở đi

- Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng Khi dung tích hồng cầu tăng biểuhiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương

- Bạch cầu: bình thường hoặc thấp

1.1.4.2 Huyết thanh chẩn đoán

Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm vi rút Dengue cấp tính đó làđáp ứng tiên phát và đáp ứng thứ phát (primary and secondary responses).Ðáp ứng tiên phát xảy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với Flavivirus (nghĩa

là chưa bao giờ bị nhiễm Flavivirus và chưa tiêm chủng vaccin có chứa loạiflavivirus như vaccin sốt vàng 17D, hoặc vaccin viêm não Nhật Bản TheoTCYTTG, đáp ứng huyết thanh thứ phát xảy ra những người bị nhiễm vi rútDengue cấp mà trước đó dã bị nhiễm flavivirus

Loại đáp ứng thứ phát có thể xảy ra do kết quả đáp ứng miễn dịch vớicác flavivirus khác (viêm não Nhật Bản, sốt vàng hoặc các típ huyết thanhkhác nhau của vi rút Dengue: ví dụ nhiễm Dengue típ 2 ở những người trước

đó đã mắc bệnh có miễn dịch với Dengue típ 1) Một khi đã bị nhiễm với 1 típcủa vi rút Dengue thì ít khi mắc lại với típ huyết thanh đó

Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độtương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng típ Ðối với nhiễm trùng thứphát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng vớinhiều loại kháng nguyên của nhóm Flavivirus

* Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI)

Ðược sử dụng rộng rãi ở nhiều nước:

- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện

- Lấy mẫu huyết thanh lần 2 sau 7 đến 10 ngày: khi bệnh nhân xuất viện

- Nếu có thể được lấy máu để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến 21

Nếu mẫu huyết thanh kép không có kháng thể hoặc tăng kháng thể khôngcao, thì sau đó các mẫu này nên làm lại với tất cả 4 típ kháng nguyên Dengue.

* Phản ứng cố định bổ thể

Phản ứng này kém nhạy cảm hơn phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầuhoặc phản ứng trung hòa Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giákháng thể lần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, nếu tăng chứng

tỏ có đáp ứng thứ phát

* Phản ứng trung hòa

Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa tương đối đặc hiệuđơn típ (monotype neutralizing antibodies) xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu củathời kỳ hồi phục

* Tìm IgM và IgG kháng thể kháng virus Dengue

Kháng thể IgM kháng Dengue tạo ra trong giai đoạn cấp Nếu có IgM làđang bị nhiễm vi rút Dengue cấp tính hoặc vừa mới xảy ra

Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện trong nhiễm trùng tiên phát vàthứ phát, nhưng trong nhiễm trùng thứ phát hiệu giá rất cao so với nhiễmtrùng tiên phát

Xác định IgM, IgG kháng vi rút Dengue có lợi ích để phát hiện bệnh ởnhững trường hợp tản phát hoặc bệnh nặng có nguy cơ tử vong cao

Hiện nay đang sử dụng phản ứng MAC-ELISA để tìm kháng thể típ IgMkháng Dengue để chẩn đoán bệnh nhiễm vi rút Dengue cấp tính

1.1.4.3 Phân lập vi rút

Vi rút Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm: huyết thanh, máu

của bệnh nhân Theo Gubler (1981) thì thời gian có nồng độ cao của vi rút

trong máu từ ngày 1 - 6 của bệnh Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm

gan, lách, hạch, tuyến ức để phân lập vi rút Các bệnh phẩm được bảo quản

thời gian ngắn (dưới 24 giờ ở + 40C) Nếu bảo quản lâu hơn phải để đông lạnh

ở - 700C

1.1.4.4 Phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR (Polymerase Chain Reaction)

Là kỹ thuật mới giúp phát hiện RNA của vi rút Dengue Kết quả nhanhchóng cho biết típ vi rút gây bệnh

1.1.4.5 Các cận lâm sàng khác

- Giảm protein và natri trong máu

- Transaminase huyết thanh tăng nhẹ

- Trong sốc kéo dài sẽ có toan chuyển hóa

- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm

- Đông máu: giảm flbrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, yếu tố VII, yếu tốXII, antithrombin II và alpha-antiplasmin (yếu tố ức chế alpha-plasmin).Trong các trường hợp nặng nhận thấy có giảm prothrombin phụ thuộcvitamin K như các yếu tố V, VII, X Khoảng 1/3 các trường hợp Dengue cósốc thì thời gian Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gianThromboplastin bán phần kéo dài (Partial prothromboplastin time),

- Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời

- X-Quang, siêu âm: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [46]

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TCYTTG năm 1997

* SXHD: + Sốt cao liên tục từ 2-7 ngày

+ Xuất huyết da niêm

+ Tình trạng cô đặc máu

+ Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/ mm3

* Sốc SXHD: gồm 04 dấu hiệu trên kèm theo sốc Sốc thường xuất hiện vàongày thứ 4, thứ 5 của bệnh, tuy nhiên trong một số ít trường hợp cũng có thểxảy ra vào ngày thứ 3 hoặc trễ hơn vào ngày thứ 6 của bệnh Bệnh nhi thườnghết sốt khi vào sốc nhưng lo âu, bứt rứt, tay chân mát hoặc lạnh, có rối loạnvận mạch, mạch nhanh, nhẹ hoặc khó bắt, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20mmHg)hoặc huyết áp hạ Trong những trường hợp sốc sâu thì mạch không bắt được(mạch = 0), huyết áp không đo được (huyết áp = 0)

1.1.5.2 Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể IgM kháng vi rút Denguedương tính hoặc PCR dương tính hoặc phân lập được vi rút Dengue trongmáu bệnh nhân

1.1.6 Phân loại Sốt xuất huyết Dengue [46]

Theo TCYTTG 1997 phân độ SXH-D thành 04 độ:

Độ I : Sốt + dấu dây thắt dương tính

Độ II : giống độ I + xuất huyết tự nhiên

Độ III: sốc biểu hiện bởi mạch nhanh, huyết áp kẹp hoặc tụt, da lạnh,

vã mồ hôi, bứt rứt

Độ IV: sốc sâu, mạch, huyết áp không đo được

Tất cả 04 độ trên đều có cô đặc máu và giảm tiểu cầu

Cho trẻ ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước chín, nước cam, chanh,nước Oresol.

Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc và theo dõi cho trẻ tại nhà hoặc ở phòngbệnh nhẹ; phát hiện dấu hiệu chuyển độ để báo bác sĩ kịp thời, hoặc mang trẻvào bệnh viện ngay

1.1.7.2 Điều trị SXH-D Độ III

Liều tấn công lúc đầu: Lactated Ringer’s TTM 15- 20ml/kg/ giờ Sau 1giờ đánh giá lại nếu:

(1) Bệnh nhi ra sốc: Giảm liều Lactated Ringer's xuống 10ml/ kg/ giờ

trong 1- 2 giờ, sau đó tiếp tục giảm dần 7,5 ml/ kg/ giờ x 3-4 giờ, đến 5 ml/kg/ giờ x 3-4 giờ, 3ml/ kg/ giờ cho đến khi ngưng dịch

(2) HA vẫn còn kẹp: Đổi sang dung dịch cao phân tử (Gelatin hoặc

Dextran 40, 70) TTM 15- 20 ml/ kg/ giờ, và xử trí tiếp theo lưu đồ

CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN

CPT 15 – 20ml/kg/giờ

Đo CVP

CPT 7,5 – 5 ml/kg/giờ Truyền 2 đến 3 giờ

Hct giảm còn trên 35%

Truyền máu 10ml/kg/giờ

CẢI THIỆN

CẢI THIỆN

HA hạ hoặc kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao

CẢI THIỆN

Truyền tĩnh mạch ban đầu DDMĐT hoặc RL

Tốc độ 15 – 20 ml/kg/ giờ Truyền trong 1 giờ

CPT 10ml/kg/giờ Truyền 1 đến 2 giờ

Mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹt, lượng nước

tiểu giảm, Hct tăng cao

1.1.7.3 Điều trị SXH-D Độ IV

- Nằm đầu thấp, thở oxygen

- Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch điện giải Lactated Ringer's 20 ml/ kg/ 15phút để nhanh chóng đưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt Sau đóđánh giá lại và xử trí theo lưu đồ sau:

20 ml/kg/ 15 phút

Huyết áp kẹt Huyết áp tối đa thấp Huyết áp = 0

SXHD: sốt xuất huyết Dengue

RL: Ringer lactat

* Theo dõi:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu 15-30 phút/ lần cho đến khi bệnh nhi

ra khỏi sốc, sau đó theo dõi mỗi 1-2 giờ khi bệnh nhân ổn định

Theo dõi Hct mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định

Tổng kết dịch truyền mỗi 24 giờ: số lượng dịch truyền, loại dịch, lượngdịch trung bình/ kg/ 24 giờ, lượng CPT, lượng dịch xuất (nước tiểu, ói )

* Chỉ định ngưng truyền dịch:

- Ngưng truyền dịch ngay khi có nguy cơ phù phổi cấp (khó thở, tím tái,phổi có ran ẩm, rít )

- Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi:

• SXHD độ III N5,N6 mà M, HA ổn định liên tục trên 24 giờ