Nghiên cứu ứng dụng phác đồ GRAALL 2005 điều trị bạch cầu cấp dòng lympho người lớn

Phác đồ GRAALL 2005 cho nhóm BCCDL Ph- Giai đoạn tấn công Từ những năm 1990, đa hóa trị liệu trong BCCDL trẻ em đã mang đến một thành công ngoạn mục với gần 80% - 90% trẻ có thể kéo dà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Hà Thanh - Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học Truyền máu - Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Tấn Bỉnh - Giám đốc Sở Y Tế TP HCM - Chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học Truyền máu, Đại Học Y Dược TP HCM là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại trường

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu Đại học Y Dược TP HCM đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học nghiên cứu sinh Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và toàn thể cán bộ nhân viên Bộ môn Huyết Học Truyền máu - Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết Học Truyền máu Đại học Y Dược TP HCM đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Phạm Quang Vinh, chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học Truyền máu - Đại học Y Hà Nội người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn và biết ơn các thầy cô, các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, cấp trường đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tin tưởng, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các bác

sĩ, điều dưỡng, tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP HCM đặc biệt là BS CK II Phù Chí Dũng - Bí thư Đảng ủy, Giám đốc bệnh viện đã cho tôi cơ hội được học tập, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác để tôi hoàn thành luận án

Tình yêu thương chia sẻ của cha, mẹ, vợ, con, anh chị em và người thân trong gia đình là nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tôi vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè và các đồng nghiệp đã dành cho tôi mọi tình cảm quý báu cũng như sự giúp đỡ chân tình trong cuộc sống và sự nghiệp

HUỲNH VĂN MẪN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là HUỲNH VĂN MẪN, nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học và truyền máu, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Nguyễn Hà Thanh và Thầy Nguyễn Tấn Bỉnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2015

Người viết cam đoan

Huỳnh Văn Mẫn

BCR – ABL : Break Cluster Region - Abelson

BGMT : Bordeaux – Grenoble – Marseille – Toulouse

BN : Bệnh nhân

BV TMHH : Bệnh viện truyền máu huyết học

CALGB : The Cancer and Leukemia Group B

cCD : cytoplasmic Cluster of Differentiation antigen (dấu ấn nội bào)

CD : Cluster of Differentiation antigen (dấu ấn tế bào)

cDNA : Complementary DeoxyriboNucleic acid

CI : Confidence interval (hay độ tin cậy)

CNS : Central Nervous System (hay hệ thần kinh trung ương)

CR : Complete remission (lui bệnh hoàn toàn)

CVAD : Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, Dexamethasone DFS : Disease Free Survival (thời gian sống không bệnh)

DNA : Deoxyribonucleic acid

ECOG : The Eastern Cooperative Oncology Group (danh từ riêng)

EFS : Event Free Survival (thời gian sống không có biến cố)

FAB : French – American – British Cooperative Working Group

(nhóm nhà khoa học Anh – Pháp – Mỹ) FISH : Fluoresence in situ hybridization

FRALLE : French Acute Lymphoblastic Leukemia

GCSF : Granulocyte colony-stimulating factor (yếu tố tăng trưởng bạch cầu) GIMEMA : The Group for Adult Hematologic Diseases (danh từ riêng)

GMALL : German Multicenter Trials of Adult Acute Lymphocytic Leukemia GRAALL : Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia

Mito-FLAG : Mitoxantron, Fludarabine, Aracytine, GCSF

MRC-UKALL: Medical Research Council-United Kingdom Acute

Lymphoblastic Leukemia MRD : Minimal Residual Disease (bệnh tồn lưu tối thiểu)

NST : Nhiễm sắc thể

NCI : National Cancer Institution

OS : Overall Survival (thời gian sống toàn bộ)

PAS : Periodic acid – schiff

PCR : Polymarase chain reaction

Ph : Philadelphia, hay nhiễm sắc thể Philadelphia

Ph(+) : Philadelphia dương tính

RNA : RiboNucleic acid

RQ-PCR : Real Quantitative Polymerase Chain Reaction

RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

TDD : Tiêm dưới da

TKTU : Thần kinh trung ương

TM : Tĩnh mạch

UKALL : United Kingdom Medical Research Council Working Party on

Childhood Leukeamia (danh từ riêng)

VTMHHTU : Viện Truyền máu Huyết học trung ương

WHO : World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 DỊCH TỄ 3

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH 3

1.3 BỆNH NGUYÊN 4

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5

Các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy tủy 5

1.4.1 Các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng sinh tế bào ác tính và 1.4.2 thâm nhiễm 5

1.5 BIỂU HIỆN XÉT NGHIỆM 5

1.6 XẾP LOẠI BẠCH CẦU CẤP LYMPHO 6

Xếp loại hình thái học tế bào 6

1.6.1 Xếp loại miễn dịch học 8

1.6.2 Xếp loại theo bất thường nhiễm sắc thể và gen 10

1.6.3 1.7 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 12

1.8 ĐIỀU TRỊ 12

Hóa trị liệu 12

1.8.1 Phác đồ GRAALL 2005 14

1.8.2 Điều trị hỗ trợ 23

1.8.3 Theo dõi đáp ứng với điều trị 25

1.8.4 1.9 MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY 27

Kháng thể đơn dòng: Rituximab 27

1.9.1 Dasatinib 27

1.9.2 1.10 TÁC DỤNG PHỤ CỦA MỘT SỐ THUỐC 28

1.11 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO NGƯỜI LỚN 29

Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 29

1.11.1 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 35

1.11.2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 38

Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm lúc chẩn đoán 38

2.3.1 Chẩn đoán 39

2.3.2 Phân nhóm nguy cơ theo GRAALL 40

2.3.3 Điều trị phác đồ GRAALL 2005 41

2.3.4 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 45

2.3.5 Chăm sóc bệnh nhân 46

2.3.6 Đánh giá độc tính 46

2.3.7 Thu thập và xử lý số liệu 47

2.3.8 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 49

Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu 49

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân trong nghiên cứu 51

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 54

3.1.3 Phân nhóm nguy cơ trước điều trị 59

3.1.4 3.2 HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 61

Đáp ứng sau điều trị tấn công 61

3.2.1 Đánh giá thời gian sống còn 65

3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 71

3.2.3 3.3 ĐỘC TÍNH VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA PHÁC ĐỒ 80

Độc tính và một số biến chứng ở nhóm BCCDL Ph(-) 80

3.3.1 Độc tính và một số biến chứng ở nhóm BCCDL Ph(+) 82

3.3.2 Thất bại điều trị 84

3.3.3 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 85

Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu 85 4.1.1.

Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân trong nghiên cứu 86 4.1.2

Đặc điểm cận lâm sàng 87 4.1.3

4.2 HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 91

Đáp ứng sau điều trị tấn công 91 4.2.1

Thời gian sống còn 97 4.2.2

Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 104 4.2.3

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Xếp loại FAB năm 1986 6

Bảng 1.2: Các yếu tố tiên lượng BCCDL 12

Bảng 1.3: Các phương pháp phát hiện MRD trong BCCDL 26

Bảng 1.4: Tác dụng phục của một số thuốc 28

Bảng 1.5: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL người lớn ở nước ngoài 32 Bảng 1.6: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL Ph+ trước khi có imatinib, không ghép tủy 32

Bảng 1.7: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL Ph+ trước khi có imatinib, có ghép tủy 33

Bảng 1.8: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL Ph+ có imatinib 34

Bảng 1.9: Tóm tắt các công trình đang nghiên cứu BCCDL Ph(-) 34

Bảng 1.10: Tóm tắt các công trình đang nghiên cứu BCCDL Ph(+) 35

Bảng 1.11: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL người lớn trong nước 37 Bảng 2.1: Bảng đánh giá độc tính huyết học theo NCI 46

Bảng 3.1: Tỷ lệ đáp ứng theo các đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán 71

Bảng 3.2: Tỷ lệ đáp ứng theo các đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đoán 72

Bảng 3.3: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo tuổi và giới tính 73

Bảng 3.4: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo các đặc điểm lâm sàng 75

Bảng 3.5: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo các đặc điểm cận lâm sàng 76

Bảng 3.6: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo các đặc điểm hình thái, dấu ấn miễn dịch, dịch não tủy, MRD sau tấn công và thời điểm đạt đáp ứng 78

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ lui bệnh với các phác đồ trong nước 94

Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ lui bệnh các tác giả nước ngoài 94

Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ lui bệnh BCCDL Ph+ khi có imatinib 95

Bảng 4.4: Bảng thời gian sống BCCDL của các tác giả trong nước 102

Bảng 4.5: Bảng thời gian sống BCCDL của các tác giả nước ngoài 102

Bảng 4.6: Các nghiên cứu điều trị BCCDL Ph+ với imatinib 103

Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong trong điều trị tấn công 112

Bảng 4.8: Tỉ lệ tái phát của các nghiên cứu với phác đồ khác nhau 113

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa số lượng tế bào ác tính và các đợt hóa trị 13

Biểu đồ 1.2: Biểu đồ đại diện cho số lượng tế bào non ác tính được phát hiện qua các phương pháp đánh giá 26

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo các lý do vào viện 51

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo các đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán 52

Biểu đồ 3.5: Tình trạng nhiễm trùng lúc chẩn đoán 53

Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán 54

Biểu đồ 3.7: Phân bố số lượng tiểu cầu lúc chẩn đoán 54

Biểu đồ 3.8: Phân bố nồng độ hemoglobine lúc chẩn đoán 55

Biểu đồ 3.9: Tình trạng thay đổi đông máu lúc chẩn đoán 55

Biểu đồ 3.10: Các bất thường về chỉ số sinh hóa lúc chẩn đoán 56

Biểu đồ 3.11: Phân bố đặc điểm hình thái 56

Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm về dấu ấn miễn dịch 57

Biểu đồ 3.13: Phân bố bệnh nhân theo bất thường di truyền tế bào và sinh học phân tử 58

Biểu đồ 3.14: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm dịch não tủy lúc chẩn đoán 59

Biểu đồ 3.15: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ 59

Biểu đồ 3.16: Đáp ứng sau điều trị tấn công 61

Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ đáp ứng theo nhóm bệnh 62

Biểu đồ 3.18: Phân bố bệnh nhân theo kết quả MRD bằng phương pháp tế bào dòng chảy 63

Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ đạt đáp ứng di truyền tế bào và sinh học phân tử theo từng nhóm đột biến 64

Biểu đồ 3.20: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu 65

Biểu đồ 3.21: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu 66

Biểu đồ 3.22: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ của nhóm

BCCDL-B và-T 67 Biểu đồ 3.23: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh của nhóm

BCCDL-B vàT 68 Biểu đồ 3.24: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ của nhóm BCCDL

Ph+ và Ph- 69 Biểu đồ 3.25: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh của nhóm

BCCDL Ph+ và Ph- 70 Biểu đồ 3.26: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ theo nhóm tuổi 74 Biểu đồ 3.27: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh theo

nhóm tuổi 74 Biểu đồ 3.28: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ theo số lƣợng bạch

cầu 77 Biểu đồ 3.29: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh theo số lƣợng

bạch cầu 77 Biểu đồ 3.30: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ theo MRDsau tấn

công 79 Biểu đồ 3.31: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh theo MRD sau

tấn công 79 Biểu đồ 3.32: Tỷ lệ các độc tính liên quan huyết học ở các giai đoạn điều trị

BCCDL Ph- 80 Biểu đồ 3.33: Tỷ lệ các độc tính không phải huyết học theo các giai đoạn điều

trị BCCDL Ph- 81 Biểu đồ 3.34: Tỷ lệ các độc tính liên quan huyết học ở các giai đoạn điều trị

BCCDL Ph+ 82 Biểu đồ 3.35: Tỷ lệ các độc tính không phải huyết học theo các giai đoạn điều

trị BCCDL Ph+ 83

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Bạch cầu cấp dòng lympho thể L1 7

Hình 1.2: Bạch cầu cấp dòng lympho thể L2 7

Hình 1.3: Bạch cầu cấp dòng lympho thể L3 7

Hình 1.4: Cấu trúc của đoạn tổ hợp gen BCR/ABL 10

Hình 1.5: Cơ chế hoạt động của imatinib 22

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 48

Sơ đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân trong các giai đoạn điều trị 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là bệnh lý ác tính thuộc hệ tạo máu, có nguồn gốc từ tế bào tiền thân của tế bào lympho B và lympho T Bệnh thường gặp ở trẻ em hơn người lớn BCCDL người lớn chiếm khoảng

20 các trường hợp bạch cầu cấp (BCC) ở người lớn [1],[2],[3]

Hiện nay, điều trị BCCDL ở trẻ em cho kết quả rất khả quan, nhưng ở người lớn thì lại kém hiệu quả hơn đặc biệt đối với giai đoạn điều trị sau tấn công Hóa trị liệu đã đem lại kết quả rất tốt ở trẻ em bị bệnh BCCDL, với tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn gần 98% và thời gian sống không không bệnh (DFS) 5 năm khoảng 80% [4],[5] Ngược lại, ở người lớn chỉ cho kết quả lui bệnh hoàn toàn 80 - 90% và thời gian sống không bệnh 5 năm chỉ 30 - 40% [6] Bệnh BCCDL ở người càng lớn tuổi thường gia tăng các yếu tố tiên lượng xấu như: tăng tỷ lệ nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) dương tính, tăng các bất thường về nhiễm sắc thể và gen, độc tính của các thuốc hóa trị trên các cơ quan tăng lên, xuất hiện nhiều hơn các gen đa kháng thuốc, kém đáp ứng với hóa trị [6]

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã liên tục được thực hiện nhằm mục đích nâng cao tỷ lệ lui bệnh và kéo dài hơn thời gian sống cho bệnh nhân Nhiều nhóm nghiên cứu như Mỹ, Pháp, Đức, Nhật…cho thay đổi các phác đồ khác nhau Các phác đồ này về cơ bản điều trị tấn công là gần tương tự nhau

Theo Huguet [7] điều trị BCCDL Ph- người lớn bằng phác đồ GRAALL

2003 (Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia), nghiên cứu trên 214 bệnh nhân cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 93.5%, tử vong trong giai đoạn tấn công là 6%, thời gian sống không bệnh 3,5 năm là 55 , thời gian sống toàn bộ 3,5 năm là 60 Theo A de Labarthe và CS [8] điều trị BCCDL Ph+ người lớn (GRAALL 2003) tỷ lệ lui bệnh là hoàn toàn 100%, thời gian sống không bệnh 1,5 năm là 51 , thời gian sống toàn bộ 1,5 năm là 65

Theo Thomas [9] nghiên cứu trên 20 bệnh nhân BCCDL Ph+ điều trị phác đồ phác đồ HyperCVAD + Imatinib cho kết quả 100% bệnh nhân đạt lui bệnh, thời gian sống không bệnh sau 2 năm là 64 , thời gian sống toàn bộ sau

2 năm là 84 Kết quả này khả quan hơn so với các nghiên cứu khác nên nhóm GRAALL vào năm 2005 đã thay đổi phác đồ trong đó giữ nguyên phác đồ GRAALL đối với nhóm Ph- và thay bằng phác đồ HyperCVAD + Imatinib đối với nhóm Ph+ Phác đồ GRAALL 2005 ở giai đoạn củng cố dùng methotrexate, aracytine và cyclophosphamide liều cao nhằm kéo dài thời gian lui bệnh và yếu

tố tăng trưởng bạch cầu (G-CSF) giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng

Để góp phần tìm hiểu hiệu quả điều trị bằng phác đồ GRAALL 2005 bệnh BCCDL người lớn ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện luận án này với những mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh BCCDL

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ

Có khoảng 4000 trường hợp BCCDL được chẩn đoán hàng năm tại Hoa

Kỳ chiếm khoảng 12% tất cả các trường hợp BCC, trong đó 60% bệnh nhân dưới 20 tuổi [10] BCCDL chiếm khoảng 20% trong bệnh BCC ở người lớn Tần suất bệnh BCCDL còn khác biệt tùy vùng địa lý Tần suất cao gặp ở châu

Âu, Bắc Mỹ và châu Đại dương Tần suất thấp gặp ở châu Á và châu Phi [2] Tại Việt Nam, khoảng 400 trường hợp BCCDL người lớn mỗi năm, chiếm 20% tổng số BCC ở người lớn [10]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Khởi phát và tiến triển của bệnh BCCDL là do nhiều đột biến liên tiếp nhau, làm biến đổi các chức năng tế bào, làm thoát khỏi sự kiểm tra tăng sinh bình thường, ngăn chặn sự biệt hóa của tế bào và đề kháng tại chu trình chết bình thường của tế bào (apoptosis) [2] Trong hầu hết tất cả các trường hợp BCCDL, nguyên bào lympho có những thay đổi di truyền mắc phải Đột biến bao gồm về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể Như chuyển đoạn (trong hầu hết các trường hợp bất thường), đảo đoạn, mất đoạn, đột biến điểm và khuếch đại gen Cơ chế bao gồm sự biểu hiện bất thường của các protein sinh ung thư do sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể gây ra Sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào lympho chưa trưởng thành trong tủy xương dẫn đến sự đàn áp các tế bào máu bình thường gây ra thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt [2],[6]

Hóa chất

1.3.4.

Chẳng hạn như benzene hoặc thuốc hóa chất sử dụng trong điều trị ung thư Tiếp xúc với thuốc trừ sâu và benzene trước và trong lúc mang thai làm tăng nguy cơ bệnh BCCDL trẻ em [3]

do đông máu nội mạch rải rác

 Sốt có thể do nhiễm trùng vì giảm bạch cầu hạt hoặc do những nguyên nhân khác như do các cytokin gây sốt (như: interleukin - 1, interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u) được phóng thích từ các tế bào non ác tính [1],[2],[11]

Các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng sinh tế bào ác tính 1.4.2.

và thâm nhiễm

 Gan, lách, hạch to

 Triệu chứng về não màng não: do xâm lấn của tế bào ác tính

 Thâm nhiễm tinh hoàn, buồng trứng, da, nướu răng…

 Tổn thương thận do hạch chèn ép hoặc do thiếu máu, tăng acid uric

 Những biểu hiện khác như đau xương khớp, mệt mỏi, kém ăn, sụt cân,

ra mồ hôi…[1],[12],[13]

1.5 BIỂU HIỆN XÉT NGHIỆM

 Máu ngoại vi: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào; tiểu cầu giảm hoặc bình thường; bạch cầu có thể tăng, giảm hoặc bình thường, có hay không có xuất hiện tế bào non ác tính ở máu ngoai vi

 Tủy xương: tỷ lệ tế bào tế bào non >20% tế bào có nhân trong tủy

 Hóa tế bào: thường gặp Myeloperoxydase (-), PAS (+) (periodic acid - schiff)

 Dấu ấn miễn dịch tế bào: hiện diện các dấu ấn của dòng Lympho B và T

 Rối loạn đông máu, có thể gặp trong 3 - 5% bệnh nhân, hầu hết là BCCDL tế bào T

 Hội chứng tiêu khối u: Tăng LDH và mức độ tăng sẽ tương ứng với số lượng tế bào ác tính Tăng acid uric, creatinine, urea, can xi máu gây suy thận

và rối loạn điện giải

 Chụp X quang để phát hiện u tuyến ức hoặc hạch trung thất, tràn dịch màng phổi

 Dịch não tủy là một xét nghiệm rất quan trọng để tìm tế bào non ác tính Ở một số bệnh nhân BCCDL có tế bào non ác tính trong dịch não tủy,

mà không có triệu chứng thần kinh [3],[14],[15]

1.6 XẾP LOẠI BẠCH CẦU CẤP LYMPHO

Xếp loại hình thái học tế bào

1.6.1.

Theo FAB xếp loại BCCDL thành 3 thể L1, L2 và L3 [1],[4]

Bảng 1.1: Xếp loại FAB năm 1986

Đều, từ hình oval đến tròn

hoặc không thấy

Một hoặc nhiều, lớn, rõ ràng

Một hoặc nhiều, lớn, rõ ràng

Bào tương nhuộm

Không bào trong

Hình 1.1: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L1

Hình 1.2: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L2

Hình 1.3: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L3

Xếp loại miễn dịch học

1.6.2.

Trước đây việc xếp loại bệnh BCC chủ yếu theo bảng xếp loại FAB được chấp nhận phổ biến, phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện và chi phí thấp Tuy nhiên vì chủ yếu dựa vào hình thái học cho nên trong những trường hợp các tế bào non ác tính không biệt hóa hoặc biến đổi dị hình và đặc biệt là khi tế bào mang dấu ấn hai dòng (biphenotypic leukemia) thì phương pháp này gặp nhiều hạn chế

Ngày nay người ta đã biết rằng: một dòng tế bào trong quá trình phát triển sẽ biểu hiện các kháng nguyên lên màng tế bào tạo máu tùy theo giai đoạn phát triển Các kháng nguyên màng tế bào ác tính BCC được xác định bằng kỹ thuật miễn dịch tế bào dòng chảy (flow-cytometry) Các kháng nguyên này gọi là cụm CD (cluster of differentiation) Một số kháng nguyên thường phát hiện trên một dòng nhất định và trong một giai đoạn biệt hóa nhất định Do đó có thể dùng để phân biệt và đánh giá tuổi của tế bào một cách chính xác Dựa trên cơ sở các kháng thể đơn dòng gắn kết với các kháng nguyên bề mặt, các nhà khoa học đã xây dựng được một hệ thống kháng nguyên của các tế bào tạo máu từ non đến trưởng thành Bằng kỹ thuật miễn dịch tế bào dòng chảy, người ta phân biệt được tế bào dòng tủy hay dòng lympho, lympho B hay lympho T và ở giai đoạn nào để phân nhóm điều trị, theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh BCC [2],[16],[17]

Phân tích kiểu hình miễn dịch là tiêu chuẩn xác định chẩn đoán BCCDL, cũng như phân loại chi tiết dòng B, dòng T Hơn nữa, một kiểu hình miễn dịch chuyên biệt lúc chẩn đoán giúp ích cho việc đánh giá sự tồn lưu tế bào ác tính bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy Hầu hết các thử nghiệm kiểu hình miễn dịch sử dụng mẫu máu hay mẫu tuỷ nhuộm với các dấu ấn bề mặt và trong bào tương, ngoài ra còn có thể nhuộm mẫu tủy sinh thiết với các kháng thể đơn dòng [18],[19]

Hầu hết các trường hợp BCCDL (khoảng 75%) là dòng B Dòng này được phân loại nhỏ hơn, và liên quan đến mức độ biệt hoá của sự trưởng thành trong sự phát triển bình thường của tế bào B BCCDL B phổ biến nhất với các dấu ấn miễn dịch tế bào B CD34, TdT, CD19, CD22, CD79a, CD10, cytoplamic µ (cµ) và immunoglobuline bề mặt (sIg) [16]

BCCDL T chiếm khoảng 25-35 và được phân làm nhiều dạng dựa trên giai đoạn biệt hoá của tế bào T BCCDL T có biểu hiện các dấu ấn CD2, dấu ấn bào tương CD3 (cCD3), CD7, CD5 và có thể biểu hiện CD4, CD8 và CD1a [18],[20],[21]

Sự đồng thể hiện các dấu ấn miễn dịch khác không phải của dòng lympho khác trên nguyên bào lympho của cả dòng B và T Các dấu ấn dòng tủy như CD13 và CD33 là thường gặp [17]

Tóm lại, căn cứ để xác định dòng dựa vào các dấu ấn miễn dịch:

Dấu ấn non: CD34, HLA-DR, TdT, CD45

Dòng B: CD10, CD19, cCD22, CD20, cCD79A, CD24, c μ , sIg Dòng T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7

Dòng tủy : cMPO, CD117, CD13, CD33, CD11c, CD14, CD15

 Kiểu hình miễn dịch dòng B

Pro-B: TdT+, CD19/22/79a+, CD10–, cμ–, sIg–

Common precursor-B: TdT+, CD19/20/22/79A+, CD10+,cμ–, sIg– Pre-B: TdT+, CD19/20/22/79a+, CD10+, cμ+, sIg–

Burkitt: TdT–, CD19/22/79a+, CD10+, sIg+

b2 b3 a2 e1

b2 a2 e1

a2

b3a2

b2a2

Major BCR/ABL mRNA

Minor BCR/ABL mRNA

Bất thường NST gồm có bất thường về số lượng và cấu trúc, chiếm từ 50 đến 65 các trường hợp BCCDL Những bất thường về số lượng như tăng hay giảm số lượng NST; và những thay đổi về cấu trúc như mất đoạn, đảo đoạn và chuyển đoạn NST Một số chuyển đoạn NST tạo ra những tổ hợp gen đặc trưng

trong bệnh BCCDL như t(9;22) tạo ra tổ hợp gen BCR/ABL; t(1;19), t(4;11), t(12;21) tạo ra tổ hợp gen E2A/PBX1, MLL/AF4 và TEL/AML1 tương ứng Bất

thường NST là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong BCCDL [23],[24], [25],[26]

Các bất thường NST và gen phổ biến:

o Chuyển đoạn t(9;22) (q34;q11):

Khoảng 20 - 30% bệnh nhân BCCDL người lớn có mang NST

Philadelphia (Ph) với sự tạo thành tổ hợp gen BCR/ABL mã hóa cho protein

BCR/ABL Tỷ lệ này thậm chí lên đến 50% ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi Kết quả của chuyển đoạn t(9;22) ở bệnh BCCDL hình thành nên kiểu bản sao

BCR/ABL có điểm nối tại exon e1 là e1a2, mã hóa protein p190BCR-ABL Trong một số ít trường hợp, điểm gãy xảy ra ở vùng major-BCR (M-BCR) tạo ra 2 kiểu bản sao b3a2 hoặc b2a2 mã hóa protein p210BCR-ABL Đối với BCCDL trẻ em với

o Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22)

Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) được Romana [27] nhận dạng đầu tiên bằng kỹ thuật FISH vào năm 1994 Tất cả đều thuộc dòng tế bào B, không được tìm thấy trong bệnh BCCDL T hoặc BCC dòng tủy và tần suất gặp ở bệnh BCCDL người lớn thấp (1-3%) Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen TEL-AML1 và cho tiên lượng tốt [23]

o Chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23)

Những nghiên cứu phân tử chỉ ra rằng t(4;11)(q21;q23) liên quan đến

gen MLL nằm trên NST 11 và gen AF4 nằm trên NST 4 và chiếm khoảng 5%

BCCDL người lớn Sự hiện diện của t(4;11) gắn liền với kiểu hình BCCDL pro-B và tiên lượng xấu Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen MLL-AF4 [28]

o Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13)

Năm 1984, Williams [29] đã mô tả chuyển đoạn liên quan nhiễm sắc thể 1 và 19 là t(1;19)(q23;p13) ở 5% bệnh BCCDL tế bào pre-B Chuyển đoạn t(1;19) được tìm thấy trong khoảng 5-6% bệnh nhân BCCDL trẻ em và khoảng 3% bệnh nhân BCCDL người lớn BN BCCDL mang tổ hợp gen này

có tiên lượng xấu và đáp ứng kém với hóa trị liệu tiêu chuẩn Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen EA2-PBX1 [30]

o Thay đổi số lượng NST:

Bất thường tăng số lượng NST > 50 NST được phát hiện ở 20-30% bệnh BCCDL ở trẻ em và 6-7 ở người lớn Các NST tăng thêm thường gặp

là NST 2, 6, 14, 17, 18 và 21 Bất thường tăng số lượng NST từ 47-50 NST chiếm tỷ lệ 10-15 trẻ em bệnh BCCDL Các NST tăng thêm thường gặp là NST 8, 13 và 21 Bất thường bị thiếu hụt số lượng NST (hypodiploidy) như mất NST 8, 9, 12, Y [23],[31]

1.7 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Các yếu tố tiên lượng rất quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Các yếu tố số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán, bất thường NST, đáp ứng với điều trị có ý nghĩa tiên lượng [2],[3]

Bảng 1.2: Các yếu tố tiên lượng BCCDL

Tuổi <30 >45

Số lượng bạch cầu <30x10

9/L (dòng B)

<100x109/L (dòng T)

>30x109/L (dòng B)

>100x109/L (dòng T)

Xâm lấn TKTW không có

Miễn dịch tế bào Pro-B, Pre B CD10-, Pre T

Số lượng NST Đa bội >50 NST Giảm bội <45 NST

Chuyển đoạn NST t(12;21) t(9;22), t(1;19), t(4;11)

Điều trị Corticoide Nhạy Không nhạy

Lui bệnh sau điều trị < 4 tuần > 4 tuần

Tồn lưu tế bào ác tính <0,01% >1%

1.8 ĐIỀU TRỊ

Điều trị BCC nói chung, BCCDL nói riêng đều nhằm mục đích tiêu diệt tối đa các tế bào ác tính, khôi phục lại tủy, không còn các dấu hiệu thực thể trên lâm sàng, để đạt được lui bệnh hoàn toàn và kéo dài thời gian sống không bệnh Điều trị bằng hóa chất vẫn là phương pháp điều trị cơ bản trước tiên, tiếp đến mới là ghép tủy Song song đó việc điều trị chăm sóc hổ trợ đóng vai trò không nhỏ trong việc thành công của cuộc điều trị [3],[6]

Hóa trị liệu

1.8.1.

Nguyên tắc hóa trị liệu bệnh BCCDL là điều trị nhiều đợt hóa chất liên tiếp để đảm bảo tiêu diệt dần các tế bào non ác tính, ngăn ngừa tái phát và đảm bảo cho sự phục hồi tế bào máu bình thường

Tế bào non ác tính phát triển theo định luật của biểu đồ Gompertz tăng

nhanh ở nồng độ thấp và đạt đỉnh tối đa thì tốc độ hình thành tế bào non ác

tính giảm Khi bệnh được chẩn đoán thì tế bào non ác tính đạt được khoảng

1012 Mỗi đợt hóa trị có khả năng hủy diệt 3-5 log tế bào non ác tính tức

khoảng 102 đến 104 và tái lập sự tạo máu bình thường trong tủy xương

[1],[32] Có hai nguyên tắc quan trọng: (1) thời gian sống lâu dài chỉ có được

ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị và đạt lui bệnh hoàn toàn (2) sự đáp

ứng với điều trị ban đầu cho phép tiên đoán kết quả điều trị bệnh nhân Việc

điều trị bệnh BCCDL có nhiều độc tính của thuốc và những biến chứng do

suy tủy sâu gây nhiễm khuẩn nặng và chảy máu là những nguyên nhân gây tử

vong trong quá trình điều trị [32],[33],[34]

Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa số lượng tế bào ác tính và các đợt hóa trị

Nguồn: DeVita Vincent [32]

Triệu chứng lâm sàng

Phác đồ GRAALL 2005

1.8.2.

Phác đồ GRAALL 2005 được ra đời trên nền tảng các kết quả của nhiều nghiên cứu trước đây Những hiểu biết gần đây về các đột biến liên quan đến bệnh cũng như sự xuất hiện ngày càng nhiều các thuốc hóa trị đặc hiệu đã tạo nên tiền đề cho sự tiến bộ vượt bậc trong điều trị bệnh BCCDL người lớn Các phác đồ gần đây thường kết hợp nhiều thuốc hóa trị liệu khác nhau nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của các dòng tế bào kháng thuốc, trong khi vẫn đảm bảo sự hồi phục bình thường của tủy xương và tận diệt càng nhiều các tế bào ác tính tồn lưu Hầu hết phác đồ trong đó có GRAALL 2005 đều bao gồm 4 giai đoạn điều trị sau: tấn công, củng cố/ tăng cường sau tấn công, duy trì và phòng ngừa xâm lấn TKTU

1.8.2.1 Phác đồ GRAALL 2005 cho nhóm BCCDL Ph-

Giai đoạn tấn công

Từ những năm 1990, đa hóa trị liệu trong BCCDL trẻ em đã mang đến một thành công ngoạn mục với gần 80% - 90% trẻ có thể kéo dài thời gian sống không bệnh và rất nhiều trường hợp được chữa khỏi hoàn toàn [35] Chính vì thế, phác đồ GRAALL 2005 được xây dựng trên nền của phác đồ dành cho trẻ em, kết hợp với những đặc tính riêng biệt ở bệnh nhân người lớn

Trong giai đoạn tấn công, mục tiêu điều trị cần đạt đến là bước đầu tận diệt được 99% tế bào ung thư, đồng thời hồi phục chức năng tạo máu bình thường cho tủy xương Ba thuốc không thể thiếu trong giai đoạn này là vincristine, corticoid và anthracycline Ở trẻ em, tỷ lệ đáp ứng với 3 thuốc này khá cao ở bệnh nhân nguy cơ chuẩn Tuy nhiên, đối với bệnh nhân người lớn đòi hỏi sự kết hợp nhiều thuốc hóa trị liệu hơn và liều cao hơn

Prednisone là corticoid thường được sử dụng nhất trong các phác đồ BCCDL Vai trò của prednisone biểu hiện rõ rệt trong nghiên cứu của Gaynon khi ông đã chứng minh được những bệnh nhân không đáp ứng trong giai đoạn

test corticoid là một dấu hiệu tiên lượng xấu về sau [36] Corticoid sẽ gắn kết với thụ thể của riêng chúng trên tế bào ung thư, từ đó chuyển dần các thụ thể vào trong nhân tế bào và gây nên nhiều sự sao mã, dịch mã của nhiều gene khác nhau Cuối cùng, chúng đẩy mạnh dòng thác caspase, gây chết tế bào ung thư theo chương trình Mặc dù dexamethasone được chứng minh cho hiệu quả chống tế bào ung thư tốt hơn so với prednisone, đồng thời nồng độ phân

bố trong dịch não tủy cũng cao hơn [37], tuy nhiên phác đồ GRAALL 2005 Ph- vẫn không thay thế prednisone bằng dexamethasone Nguyên nhân tỷ lệ biến chứng do dexamethasone cao hơn hẳn so với Prednisone, đặc biệt là chứng hoại tử vô mạch và nhiễm trùng [38],[39]

Anthracycline là một nhóm thuốc ra đời khá lâu và đã trở thành một thành phần quan trọng trong phác đồ điều trị BCCDL, trong đó thường được

sử dụng nhất là daunorubicin, doxorubicine và mitoxantrone Vai trò độc tế bào của chúng chủ yếu do khả năng gắn kết vào topoisomerase II, hình thành phức hợp ổn định giữa thuốc và enzym này Từ đó, chúng bẻ gãy cấu trúc xoắn kép của DNA và gây hiện tượng chết theo chương trình Những cơ chế khác như phá vỡ cấu trúc toàn vẹn của DNA, hình thành các gốc tự do và can thiệp vào con đường tín hiệu trong tế bào hiện vẫn còn được nghiên cứu Sau khi truyền vào cơ thể của bệnh nhân, daunorubicin có 2 thời gian bán hủy khác nhau Khởi đầu chúng có thời gian bán hủy (t ½) khoảng 40 phút, nhưng ngay sau đó chất chuyển hóa từ daunorubicin (gọi là daunorubicinol) lại có tác động trên tế bào kéo dài hơn với thời gian bán hủy lên đến 20 - 50 giờ Điều này kéo dài thời gian tiếp xúc của thuốc đối với tế bào ung thư Chính vì điều này mà daunorubicin được sử dụng trong phác đồ GRAALL với thời gian cách mỗi 2 tuần [7],[40],[41]

Vincristine là một thuốc hóa trị chống hình thành vi ống, được sử dụng phổ biến trong các phác đồ BCCDL Tác dụng của thuốc thuộc nhóm vinca

alkaloid này là phá vỡ tính toàn vẹn và cấu trúc của những vi ống trong bào tương tế bào, từ đó bẻ gãy thoi vô sắc và ngăn chặn quá trình phân bào xảy ra, chủ yếu tại pha M Yếu tố xác định hiệu quả của vincristine là khả năng đạt nồng độ trong huyết tương vượt trên ngưỡng Thời gian bán hủy của thuốc kéo dài từ 155 - 5100 phút và cần đến nhiều ngày để có thể loại bỏ thuốc ra khỏi mô Do độc tính trên thần kinh của vincristine tăng lên với liều tích lũy nên việc sử dụng thuốc với khoảng cách mỗi tuần với liều tối đa 2mg cùng phương thức tiêm mạch nhanh trong các phác đồ BCCDL là tương đối hợp lý [7],[40],[41]

Trong phác đồ GRAALL 2005, các tác giả có bổ sung thêm các thuốc như asparaginase và cyclophosphamide với mục đích tăng cường mạnh thêm cho giai đoạn tấn công Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy việc gia tăng thêm thuốc hóa trị liệu không cải thiện tỷ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn [31],[42],[43] Lợi điểm có thể nhận thấy được đó là thời gian đạt được đáp ứng hoàn toàn nhanh hơn, tránh được những dòng tế bào kháng thuốc, từ đó

có thể cải thiện dự hậu lâu dài [44],[45] Ngược lại, phối hợp đa hóa trị liệu đã tăng độc tính đáng kể và chỉ có thể dành cho các đối tượng bệnh nhân trẻ có tổng trạng tốt Điều này đã hạn chế phần nào độ tuổi có thể áp dụng được phác đồ GRAALL

Asparaginase là một thuốc dùng khá phổ biến trong các phác đồ BCCDL trẻ em và cũng được đưa vào trong phác đồ GRAALL dành cho người lớn Asparaginase là một men xúc tác cho quá trình thủy phân asparagine, vốn là một acid amin cần thiết cho sự phát triển của tế bào non ác tính Thiếu asparagine tế bào ung thư nhanh chóng ngừng hoạt động và phát triển Việc sử dụng Asparaginase ít ảnh hưởng đến tế bào bình thường do khả năng tự tổng hợp Asparagine của những tế bào này, cũng như đây là loại thuốc rất ít khả năng gây suy tủy Tuy nhiên các độc tính nặng nề của chúng

như dị ứng, suy gan, viêm tụy cấp… đã cản trở phần nào khả năng ứng dụng của phác đồ GRAALL cho nhiều đối tượng bệnh nhân lớn tuổi Asparaginase đòi hỏi phải được sử dụng tại những trung tâm lớn với các xét nghiệm đầy đủ cũng như có sự theo dõi sát bệnh nhân [40],[41]

Cyclophosphamide là một thuốc alkyl hóa, tác động thông qua sự hình thành những liên kết chéo giữa 2 chuỗi DNA, làm biến dạng phân tử DNA

Từ đó chu trình tế bào sẽ ngừng lại và tế bào đi đến hiện tượng chết theo chương trình Cyclophosphamide phối hợp cùng daunorubicine trong giai đoạn tấn công phác đồ GRAALL 2005 nhằm tăng cường khả năng tác động lên DNA của các tế bào ung thư, từ đó có thể cải thiện thêm đáp ứng đối với điều trị Việc bổ sung cyclophosphamide trong tấn công được các tác giả nghĩ đến do vai trò của chúng đã được chứng minh trong phác đồ hyperCVAD dành cho bệnh nhân BCCDL-T [42]

So với các phác đồ của trẻ em, phác đồ GRAALL 2005 vẫn giữ nguyên liều của các thuốc không độc tủy như asparaginase, vincristine, corticoid, tuy nhiên lại tăng liều của các thuốc độc tủy như anthracycline và cyclophosphamide Điều này làm tăng mức độ suy tủy do hóa trị liệu gây nên Chính vì thế, việc sử dụng G-CSF giúp hạn chế phần nào độc tính này, đây

là một điểm mới trong phác đồ GRAALL so với nhiều phác đồ trước đây như CALGB hay LALA-94 Điều đó lấy cơ sở từ một nghiên cứu mù đôi có đối chứng của Larson, sử dụng G-CSF liên quan đến việc hồi phục bạch cầu hạt nhanh hơn (p<0,0001), hồi phục nhanh tiểu cầu và giảm thời gian nằm viện (p=0,02) [46] Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn trong nhóm có G-CSF cao hơn, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi Tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị cũng giảm đáng kể

Giai đoạn củng cố:

Một khi bệnh nhân đã đạt được lui bệnh sau giai đoạn tấn công, giai đoạn củng cố và tăng cường sẽ giúp ổn định đáp ứng và giảm thêm những tế bào ác tính còn tồn lưu, từ đó giảm được nguy cơ tái phát Trong phác đồ GRAALL

2005, giai đoạn củng cố được chia thành nhiều đợt nhỏ với mỗi đợt có một thuốc hóa trị liệu chính như: Cytarabine (aracytine) liều cao, Methotrexate liều cao kết hợp 6-MP, cyclophosphamide liều cao và etoposide [41]

Cytarabine là một thuốc chống chuyển hóa, có cấu trúc tương đồng với deoxycytidine Do đó chúng có thể cạnh tranh với deoxycytidine khi gắn vào phân tử DNA, gây ức chế DNA polymerase α và ngăn cản sự tổng hợp DNA Tác động chính của cytarabine còn nằm ở cơ chế ngăn sự kéo dài của phân tử DNA Có thể nói cytarabine là một thuốc khá đặc hiệu cho pha S của chu trình tế bào Cytarabine liều cao được đưa vào phác đồ GRAALL 2005 chủ yếu xuất phát từ những kinh nghiệm trước đây trên trẻ em [47] Ngoài ra, với khả năng thấm tốt qua hàng rào máu não, cytarabine có thể góp phần ngăn chặn sự xâm lấn thần kinh trung ương của tế bào ung thư

Methotrexate liều cao kết hợp 6-MP có thể được xem như là những thuốc hóa trị liệu chuẩn dành cho giai đoạn củng cố của các phác đồ BCCDL methotrexate là một thuốc chống chuyển hóa, có tác động mạnh nhất vào pha

S của chu trình tế bào Chúng ức chế men dihydrofolate reductase, từ đó gây hao hụt nguồn folate trong cơ thể, đây vốn là cộng tố quan trọng cho việc tổng hợp thymidylate và purines Kết quả gây ức chế tổng hợp chuỗi DNA và sự nhân lên của tế bào Các tế bào ung thư tự động chết theo chương trình Phác

đồ GRAALL 2005 sử dụng liều methotrexate khá cao 3g/m2

truyền kéo dài 24 giờ bởi lẽ liều cao methotrexate thường tương quan đến khả năng ít tái phát bệnh, đồng thời việc truyền kéo dài giúp thuốc thấm vào hàng rào máu não tốt hơn, ngăn ngừa sự xâm lấn tại thần kinh trung ương Tuy nhiên việc sử dụng liều cao methotrexate mang đến nhiều độc tính nặng nề Ngoài việc sử dụng

lederfoline, thì việc sử dụng asparaginase ngay sau methotrexate cũng là một cách giảm độc tính của thuốc Lý do chủ yếu bởi asparaginase ngăn cản tế bào vào pha S để methotrexate gây tác động, cũng vì thế hạn chế một số tế bào bình thường vùng niêm mạc bị ảnh hưởng bởi methotrexate [48] Methotrexate thường có tác dụng đồng vận với những thuốc ức chế sự tổng hợp của purine hay những thuốc có cấu trúc tương đồng với pyrimidine 6-metcaptopurine (6-MP) là thuốc được lựa chọn phối hợp với methotrexate vì mục đích này Mặc

dù methotrexate có làm tăng nhẹ độ sinh khả dụng của 6-MP nhưng hiệu quả vẫn được chứng minh trong nhiều phác đồ trước đây [46],[49]

Etoposide cũng được sử dụng trong giai đoạn củng cố của phác đồ GRAALL 2005 kết hợp với cyclophosphamide liều cao, nhằm làm tăng hiệu quả tác động lên phân tử DNA của các tế bào ung thư Etoposide là một thuốc

ức chế enzym topoisomerase II, từ đó góp phần phá vỡ cấu trúc chuỗi đôi của DNA cũng như hình thành các liên kết chéo trên 2 chuỗi của DNA, chấm dứt

sự nhân đôi và tăng sinh tế bào Trước đây, Etoposide được sử dụng trong các phác đồ BCCDL kháng trị hay tái phát ở trẻ em [50],[51] Nhưng gần đây phác

đồ GRAALL 2005 đã đưa vào điều trị cho những bệnh nhân BCCDL mới chẩn đoán, nhằm nâng cao khả năng tận diệt các tế bào tồn lưu và hạn chế khả năng phát sinh dòng kháng thuốc

Giai đoạn tăng cường muộn bao gồm những thuốc tương tự như giai đoạn tấn công Việc đưa giai đoạn tăng cường muộn vào phác đồ GRAALL

2005 chủ yếu dựa vào những thành công của các phác đồ trước đây [52],[53], tuy nhiên hiệu quả vẫn chưa được thống nhất hoàn toàn trong tất cả nghiên cứu [43],[54], trong khi đó độc tính tăng thêm lại là một vấn đề lớn cho những phác

đồ như GRAALL 2005 Do đó, trong tương lai cần có những phương tiện đáng tin cậy hơn để lựa chọn bệnh nhân cần thiết cho những giai đoạn tăng cường mạnh này, chủ yếu là đánh giá tế bào tồn lưu ác tính (MRD) Đây là điểm yếu của phác đồ GRAALL 2005 và cần nhiều nghiên cứu hơn để làm sáng tỏ vấn

đề này

Giai đoạn duy trì:

Điều trị duy trì trong phác đồ GRAALL 2005 cũng tương tự như những phác đồ khác, thường bao gồm 6-MP mỗi ngày, methotrexate liều thấp mỗi tuần và từng đợt vincritine và prednisone trong vòng 2 năm Việc áp dụng đầy

đủ giai đoạn duy trì trong phác đồ GRAALL hoàn toàn phù hợp với những kết quả từ nhiều nghiên cứu trước đây Các tác giả đều đồng ý rằng việc loại

bỏ giai đoạn duy trì thường liên quan đến thời gian sống không bệnh bị rút ngắn [55],[56],[57] Tuy nhiên cũng không có lợi nhiều khi điều trị duy trì với hóa chất mạnh hơn phác đồ chuẩn hiện tại [58]

Giai đoạn phòng ngừa xâm lấn thần kinh trung ương:

Tương tự như ở trẻ em, xâm lấn thần kinh trung ương vào lúc chẩn đoán thường rất ít xảy ra ở người lớn nhưng dự hậu của xâm lấn rất xấu [59] Nếu không phòng ngừa thần kinh trung ương, thì phần lớn bệnh nhân BCCDL

sẽ tái phát não - màng não trong vòng 1 năm [60] Dựa vào những ghi nhận từ các nghiên cứu trong quá khứ, phác đồ GRAALL 2005 sử dụng tiêm hóa chất vào kênh tủy (methotrexate, cytarabine và depomedrol) kết hợp với xạ thần kinh trung ương Việc sử dụng liều cao của những hóa chất thấm tốt qua hàng rào máu não trong phác đồ như methotrexate, cytarabine, asparaginase cũng một phần nổ lực ngăn ngừa sự xâm lấn thần kinh trung ương

Tóm lại, phác đồ GRAALL 2005 Ph- là sự tích hợp từ những phác đồ BCCDL trẻ em với những kết quả nghiên cứu lâm sàng cũng như các đặc điểm riêng biệt ở người lớn Sử dụng liều cao của một số thuốc hóa trị liệu, thời gian trì hoãn giữa các đợt hóa trị liệu được rút ngắn lại phối hợp với G-CSF trong từng giai đoạn giúp cải thiện phần nào đáp ứng cho bệnh nhân và giảm độc tính trong suốt quá trình điều trị

1.8.2.2 Phác đồ GRAALL 2005 cho nhóm BCCDL Ph+

Phác đồ GRAAL 2005 Ph+ là sự kết hợp giữa phác đồ hóa trị liệu chuẩn (HyperCVAD) và thuốc điều trị nhắm đích Imatinib đã tạo nên sự thay đổi ngoạn mục Sự xây dựng phác đồ GRAAL 2005 Ph+ dựa vào những kết quả của các nhiều nghiên cứu có giá trị trước đó

Thomas đã lần đầu chứng tỏ được việc kết hợp Imatinib trong điều trị tấn công của phác đồ hyperCVAD đã mang lại kết quả khả quan nhưng không làm tăng thêm độc tính cho bệnh nhân với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn đến trên 90% [9] Những nghiên cứu khác đã hỗ trợ cho nhận định này [61],[62] Trong nghiên cứu GRAAPH-2003, Imatinib được kết hợp vào trong điều trị tấn công và củng cố đã cải thiện đáng kể tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn so với nhóm chỉ điều trị hóa trị liệu đơn thuần như LALA-94 [8] Từ nhiều kết quả này mà nhánh BCCDL Ph+ của phác đồ GRAALL 2005 ra đời

Thời gian sử dụng imatinib trong phác đồ GRAALL 2005 khá dài Thực tế, đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu nào khẳng định thời gian tối ưu cho việc điều trị imatinib Từ một số dữ liệu bước đầu, nhiều tác giả đã đưa ra khuyến cáo việc sử dụng Imatinib nên bắt đầu sớm trong tuần đầu sau khi bắt đầu hóa trị liệu và kéo dài đến duy trì Việc sử dụng Imatinib đồng thời song song với hóa trị liệu của phác đồ GRAALL 2005 dựa trên chứng cứ của nghiên cứu Wassmann Tác giả này đã phân tích dữ liệu ở nhóm sử dụng song song và sử dụng xen kẽ Imatinib với hóa trị chuẩn và nhận thấy được tỷ lệ lui bệnh cải thiện đến 96% với phương pháp sử dụng song song [63]

Imatinib được đưa vào sử dụng điều trị bạch cầu mãn dòng tủy từ năm

2001 và BCCDL Ph+ từ 2004 cho đến nay.Vì BCR-ABL tyrosine kinase chỉ

có trong tế bào ung thư, không có trong tế bào lành nên tác dụng của imatinib

là đặc hiệu, nhắm đích tế bào ung thư Imatinib ức chế BCR-ABL tyrosin

kinase bằng cách cạnh tranh với ATP điểm gắn trên Protein P210, từ đó ức chế hoạt tính tyrosin kinase của protein này Imatinib cũng ức chế tyrosine kinase đƣợc mã hóa bởi KIT và PDGFR

Hình 1.5: Cơ chế hoạt động của imatinib (A) Protein BCR – ABL với phân tử ATP trong túi kinase Cơ chất được hoạt hóa qua sự phosphoryl hóa một trong các tyrosine còn lại Sau đó nó có thể hoạt hóa các phân tử của nơi phản ứng phía dưới (B) Khi Imatinib mesylate chiếm túi kinase, hoạt động của BCR-ABL bị ức chế, ngăn được sự phosphoryl hóa cơ chất

Nguồn: Ohanian M [64]

Đối với nhóm BCCDL Ph+, phác đồ GRAALL 2005 vẫn khuyến cáo nên ghép tế bào gốc đồng loại khi bệnh ổn định Tuy nhiên một nghiên cứu giai đoạn II JALSG đã chứng minh đƣợc sự cải thiện thời gian sống còn ở những bệnh nhân không ghép tế bào gốc [65] Chính những điều này đã đặt ra câu hỏi: liệu ghép có còn quan trọng ở nhóm BCCDL Ph+ Đây cũng là vấn

đề mà nhóm GRAALL nghiên cứu trong thời gian tới để có thể hoàn thiện nhất cách thức điều trị cho nhóm BCCDL đặc biệt này

1.8.3.1 Biến chứng chuyển hóa

Tăng axit uric và tăng phospho máu với hạ canxi thứ phát thường gặp lúc chẩn đoán, ngay cả trước hóa trị liệu, đặc biệt ở bệnh nhân BCCDL tế bào T

Sử dụng allopurinol hoặc rasburicase để điều trị tăng axit uric máu, Sevelamer để điều trị tăng phosphat máu Allopurinol giảm sự chuyển hóa của mercaptopurine bằng cách sử dụng hết phosphoribosyl pyrophosphate của nội bào và ức chế xanthin oxydase, vì thế nếu sử dụng allopurinol cùng với mercaptopurine thì phải giảm liều của mercaptopurine [3],[6]

1.8.3.2 Tă bạch cầu

Khi số lượng bạch cầu tăng quá độ (>300  109

/l) cần phải chiết tách bạch cầu để giảm nhanh số lượng, làm giảm nguy cơ nghẽn mạch

Trong điều trị tấn công phải giữ đủ lượng dịch truyền vào cho bệnh nhân thường khoảng 2,5-3 lít/m2

da, nhằm duy trì lượng nước tiểu khoảng 100ml/giờ để làm giảm nguy cơ lắng đọng axit uric và những thành phần khác của hội chứng ly giải tế bào [3],[6]

- Triệu chứng xuất huyết dưới da chiếm khoảng 30 trường hợp BCCDL Nghiên cứu cho thấy thường những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu

< 20 109

/l dễ có xuất huyết đe dọa tính mạng nên những trường hợp này cần truyền tiểu cầu đậm đặc để phòng ngừa biến chứng [3],[6]

1.8.3.4 Kiểm soát nhiễm trùng

- Trong giai đoạn điều trị tấn công bệnh nhân nên nằm phòng sạch, không tiếp xúc người có bệnh nhiễm trùng, không ăn thức ăn sống, rau chưa nấu, sử dụng thuốc súc miệng chống nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phòng ngừa là Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Bactrim): liều 24 mg/kg/ngày, dùng 2-3 lần/ tuần, để phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystic carinii (Pneumocystic jiroveci) Nếu bệnh nhân dị ứng bactrim

có thể sử dụng những loại khác như pentamidine

- Sốt nhiễm trùng thường thấy trong BCCDL, đặc biệt ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, những trường hợp này phải dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, không đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học, cho đến khi hết nhiễm trùng

- Trong giai đoạn điều trị tấn công có thể làm gia tăng nguy cơ để mắc những bệnh nhiễm trùng, do sử dụng thuốc ức chế tủy xương, ức chế miễn dịch, gây sự tổn thương niêm mạc Ít nhất 50% bệnh nhân trải qua giai đoạn này bị nhiễm trùng

- Vi khuẩn thường gặp: Gram dương: Streptococcus, Staphylococcus Gram âm: Klebsiella, E.coli, Pseudomonas… Có thể kèm nhiễm nấm khi giảm bạch cầu kéo dài

- Cấy máu và các chất dịch như: nước tiểu, phân, đàm, mủ ở các ổ nhiễm trùng, dịch màng phổi (nếu có) để phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Đồng thời làm các xét nghiệm khác ở những vị trí nghi ngờ nhiễm trùng như: chụp X quang phổi, siêu âm bụng, chụp CT Scan phổi…[3],[6]

1.8.3.5 Các yếu tố tă tr ởng tạo máu

Các yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt là những yếu tố quan trong điều trị hỗ trợ, bao gồm: G-CSF, GM-CSF

Sử dụng 1 trong 2 loại thuốc tăng trưởng trên ở bệnh nhân BCCDL sau hóa trị tấn công, một số tác giả nhận thấy: sẽ làm rút ngắn thời gian giảm bạch cầu hạt trong quá trình điều trị, vẫn tiếp tục được kế hoạch của phác đồ điều trị; giảm tỉ lệ nhiễm trùng nghiêm trọng nhưng một số trường hợp cũng không

rõ ràng; rút ngắn thời gian trung bình nằm viện Tuy nhiên dùng G-CSF người

ta nhận thấy không kéo dài thời gian sống, không giảm số ngày sốt do giảm bạch cầu hạt và cũng không giảm chi phí điều trị [2],[3]

Theo dõi đáp ứng với điều trị

1.8.4.

Đáp ứng với điều trị tấn công đa hóa trị hay đơn hóa trị được đo bằng

số lượng tế bào non ác tính trong máu ngoại biên vào ngày 28 hoặc tỷ lệ phần trăm tế bào non ác tính trong tủy xương vào ngày 28 hoặc 35 Tiêu chuẩn này được xem là yếu tố tiên lượng trong vấn đề điều trị bệnh BCCDL Tuy nhiên, trên thực tế, một số các trường hợp tái phát thuộc các nhóm nguy cơ chuẩn hay tốt, bạch cầu thấp lúc chẩn đoán, kiểu di truyền tiên lượng tốt hay có đáp ứng sớm, nhanh đối với corticoids Chính vì vậy, kỹ thuật theo dõi tồn lưu bệnh tối thiểu (minimal residual disease- MRD) đã được ứng dụng nhằm hoàn thiện việc phân chia nhóm nguy cơ [6]

Kỹ thuật MRD là một sự phân tích về tế bào và phân tử nhằm phát hiện các DNA hay RNA đặc hiệu hoặc các kháng nguyên liên quan đến tế bào non

ác tính (gọi là leukemia-associated antigens) ở mức độ rất nhạy, hơn hẳn kỹ thuật phân tích hình thái tế bào hay bộ NST Hai phương pháp được sử dụng thường nhất đó là: phát hiện các dấu ấn miễn dịch bất thường biểu hiện trên tế

bào bằng kỹ thuật Flow cytometry và phát hiện các tổ hợp gen như BCR-ABL,

TEL-AML1,… bằng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) Độ nhạy của 2