Ở nước ta, chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng đã đượctriển khai rộng khắp ở tất cả các địa phương với mục tiêu trên 80% phụ nữmang thai được bổ sung viên sắt hoặc thuốc bổ máu
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 50% phụ nữ mang thai trên thế giới
bị thiếu máu, các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 18%, các nướcđang phát triển chiếm tỷ lệ từ 35-75% Trong đó thiếu máu thiếu sắt chiếmkhoảng 25-35% ở các nước đang phát triển và 5-8% ở các nước phát triển[68], [81] Thiếu máu ở phụ nữ mang thai là vấn đề lớn về sức khỏe cộngđồng tại nhiều quốc gia Điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy36,8% phụ nữ mang thai tại Việt Nam thiếu máu [62]
Một cách trực tiếp hoặc gián tiếp, thiếu máu đã làm tăng tỷ suất tử vong
mẹ ở các nước đang phát triển Thiếu máu ở phụ nữ mang thai có thể gâynhiều hậu quả nặng nề cho cả mẹ và con Mẹ dễ bị sẩy thai, nhau tiền đạo,nhau bong non, cao huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, ối vỡ sớm, băng huyết sausinh, nhiễm trùng hậu sản Con bị nhẹ cân, sinh non tháng, suy thai, thời gianđiều trị hồi sức kéo dài, tăng tỉ suất và bệnh suất sơ sinh hơn so với trẻ khôngthiếu máu Con những bà mẹ thiếu máu giai đoạn sớm thai kỳ có nguy cơbệnh tim mạch cao hơn trẻ khác [72], [112]
Ở nước ta, chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng đã đượctriển khai rộng khắp ở tất cả các địa phương với mục tiêu trên 80% phụ nữmang thai được bổ sung viên sắt hoặc thuốc bổ máu ít nhất 3 tháng trong thai
kỳ Các hoạt động chính được triển khai gồm truyền thông kiến thức phòngchống thiếu máu kết hợp cấp phát viên sắt cho phụ nữ mang thai thông quacác Trung tâm Y tế quận, huyện và các trạm y tế xã, phường [13] Tuy nhiên,vẫn còn những khó khăn hạn chế trong vấn đề dinh dưỡng phòng chống thiếumáu ở phụ nữ mang thai tại các vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa
- nơi mà đời sống kinh tế - xã hội còn nhiều khó khăn, trình độ dân trí thấp,phong tục tập quán lạc hậu, đi kèm theo là các bệnh ký sinh trùng, sốt rét,nhiễm giun vẫn còn điều kiện để phát triển và gây bệnh
Trang 2Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về phòng chống thiếu máu chophụ nữ mang thai như tiếp thị xã hội đến chăm sóc dinh dưỡng, bổ sung sắt,tăng cường sử dụng viên đa vi chất trong thời kỳ mang thai Các giải phápcan thiệp đã đạt những hiệu quả nhất định như cải thiện được kiến thức vàthực hành của phụ nữ mang thai về bệnh thiếu máu và viên sắt; tăng tỷ lệ baophủ viên đa vi chất dinh dưỡng; đạt hiệu quả về giảm thiếu máu, giảm tỷ lệthiếu vi chất và tăng nồng độ vi chất trong máu Tuy nhiên, việc triển khaicác hoạt động can thiệp chưa chú trọng nhiều đến các biện pháp về tổ chức,
về huy động sự tham gia của cộng đồng [15], [22], [45], [51]
Củ Chi là huyện vùng ven của thành phố Hồ Chí Minh, kinh tế chủ yếu
là nông nghiệp, huyện có 1 thị trấn và 20 xã, gần 324.000 dân Trước đây đãtriển khai một số chương trình can thiệp nhằm cải thiện tình trạng thiếu máu
do thiếu sắt ở phụ nữ mang, song các hoạt động của chương trình chủ yếu ởmức tuyên truyền vận động phụ nữ mang thai uống viên sắt, hiệu quả đạtđược chưa cao và chưa bền vững
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu thực trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh và hiệu quả một số biện pháp can thiệp”
Mục tiêu nghiên cứu:
1) Mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến thiếu máu của phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu thai kỳ tại huyện Củ Chi, thành phố
Hồ Chí Minh (2011).
2) Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng chống thiếu máu cho phụ nữ mang thai tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh (2011- 2012).
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 THIẾU MÁU DINH DƯỠNG Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI KỲ MANG THAI 1.1.1 Thiếu máu trong thai nghén
Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh
lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [7].Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so vớitrước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làmthể tích máu toàn phần tăng lên Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơnthể tích khối huyết cầu, hàm lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit(HCT) sẽ giảm, gây nên tình trạng thiếu máu [7] Đồng thời sự gia tăng nhucầu và chuyển hoá đường, đạm, mỡ, vitamin, khoáng chất cũng rất cao [11] Nếu mất sự cân bằng và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của cơthể thì sẽ dẫn đến tới thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng Quantrọng nhất là sự thiếu hụt của 4 yếu tố: Sắt, Acid folic, Vitaminh B12 vàProtein, vì sẽ dẫn đến hậu quả thiếu năng lượng và thiếu máu Bởi vậy, tìnhtrạng thiếu máu dinh dưỡng (TMDD) là một trong những vấn đề về sức khoẻcộng đồng hay gặp nhất ở phụ nữ mang thai (PNMT) [26]
1.1.1.1 Khái niệm về thiếu máu
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm sốlượng hồng cầu, giảm hàm lượng Hb trong một đơn vị thể tích máu, gây tìnhtrạng thiếu oxy tổ chức, trong đó sự thiếu hụt Hb là quan trọng nhất Thiếumáu là hiện tượng bệnh lý hay gặp trong thai nghén, xảy ra khi mất sự cânbằng giữa hai quá trình sản xuất hồng cầu với nhu cầu tăng về số lượng hồngcầu và khối lượng máu [132]
Bệnh thiếu máu ảnh hưởng đến gần một nửa số phụ nữ mang thai trênthế giới: tỷ lệ trung bình là 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở các
Trang 4nước phát triển Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu là do nghèođói, không đủ sắt và vi chất dinh dưỡng khác, sốt rét, bệnh giun móc, sánmáng, nhiễm HIV và bệnh lý Hemoglobin là những yếu tố thêm vào [14].
1.1.1.2 Quan niệm về thiếu máu ở phụ nữ mang thai
Trước đây các tác giả Âu - Mỹ, lấy tiêu chuẩn như sau [123]:
- Hb từ 13,7 - 14 g/dl Bình thường
- Hb > 11 g/dl Không thiếu máu
- Hb từ 10 - 11 g/dl Thiếu máu sinh lý
- Hb < 10 g/dl Thiếu máu thực sự
Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để
áp dụng cho PNMT như sau [11]:
- Hb >= 10,5 g/dl Bình thường
- Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl Thiếu máu sinh lý
- Hb < 9,5 Thiếu máu thật sự
Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau:
- Mức Hb <120g/l với phụ nữ không mang thai
- Mức Hb <110g/l với PNMT
Tiêu chuẩn này vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [14],[123]
1.1.1.3 Phân loại thiếu máu
- Theo mức độ, thiếu máu có 3 mức độ: nhẹ , vừa, nặng
- Theo hình thái và tính chất của HC: thiếu máu HC nhỏ, HC lớn, HCkích thước bình thường và thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc và ưu sắc [5],[17], [57]
- Theo nguyên nhân:
+ Do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12,protein Đây là những nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu trong thai nghén,thực chất đó là loại TMDD [5], [17], [57], [130]
Trang 5+ Do chảy máu, mất máu cấp hoặc mạn tính, như: sảy thai băng huyết,sinh đẻ nhiều, bệnh sốt rét, giun sán, chủ yếu là giun móc… Ngoài ra còn cácnguyên nhân khác như: tan máu, bệnh lý cơ quan tạo máu, giảm chức năngtuỷ xương, do huỷ HC, loạn sản tuỷ, bệnh HC khổng lồ [5], [17], [57].
1.1.2 Phân loại thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
Loại thiếu máu phổ biến nhất ở PNMT là TMDD Các yếu tố dinhdưỡng chủ yếu có liên quan với quá trình tạo máu là sắt, acid folic, vitaminB12, và protein Thông thường sự bổ sung các chất dinh dưỡng tối cần thiếtnày ở PNMT thông qua ăn uống là không đáp ứng được đầy đủ
Bảng 1.1 So sánh nhu cầu hàng ngày của các vi chất dinh dưỡng giữa phụ nữ mang thai và phụ nữ không mang thai (19-50 tuổi)
Vi chất
dinh dưỡng
Phụ nữ mang thai
Phụ nữ không mang thai
1,1mg1,1mg14,0mg1,9mg2,6μgg400μgg
35mg50mg
Trang 6Qua bảng 1.1 thấy, nhu cầu về các vi chất dinh dưỡng đều tăng cao ởphụ nữ mang thai, trong đó đặc biệt là: iron, zinc, calcium, Vitamin A…
1.1.2.1 Thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ mang thai
- Nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (TMTS) ở PNMT là do lượng sắtđưa vào giảm, trong khi nhu cầu tăng cao, do nôn nghén nhiều, giảm nồng độtoan dịch vị, chế độ ăn uống nghèo nàn, thiếu thức ăn có nguồn gốc thực vật[7], [11], [57], [87], [96], [101], [114]
- Trên lâm sàng, sự thiếu sắt có thể diển ra lâu dài trước khi thiếu máuthực sự xuất hiện, chỉ khi lượng Hb giảm rõ rệt làm giảm khả năng vậnchuyển oxy tới các tổ chức mới gây ra các triệu chứng thực thể [37], [73],[102]
- Triệu chứng cận lâm sàng: Đây là loại thiếu máu nhược sắc, Hb giảmnhiều hơn giảm số lượng HC [5] TMTS làm tăng nguy cơ thiếu vitamin A ,B12, C và E , thiếu acid folic, và riboflavin [57], [120] Sắt huyết thanh giảmdưới 500µg/l, ferritin huyết thanh giảm dưới 30µg/l và chỉ số bão hòatransferin cũng giảm dưới 16% [6], [11], [74], [101], [114], [126]
1.1.2.2 Thiếu máu do thiếu acid folic ở phụ nữ mang thai
Axit folic (folat, vitamin B9) là chất cần thiết góp phần tạo HC và cóảnh hưởng đến sự tổng hợp AND và RNA, liên quan mật thiết đến quá trìnhphân chia nhân và nhân đôi tế bào Thiếu axit folic ở PNMT sẽ gây khiếmkhuyết ống tủy và nguy cơ dị tật đốt sống của thai nhi [17], [57], [89], [97] Nguyên nhân: lượng acid folic cung cấp thiếu do chế độ ăn uống thiếu(thường kèm theo đói protein năng lượng), do nghén nặng, do sai lầm trongdinh dưỡng dẫn tới ăn thiếu các thức ăn giàu acid folic [57], [88], [112] Giảmhấp thu acid folic do bệnh lý của đường tiêu hoá Nhu cầu tăng quá mức khichửa đẻ nhiều, đẻ dầy, đa thai… [74], [82], [101], [120]
Triệu chứng:
- Lâm sàng: thường nghèo nàn, chỉ thấy rõ khi thiếu máu vừa hoặc nặng
Trang 7- Cận lâm sàng: tuỷ đồ thấy nhiều nguyên HC khổng lồ trưởng thànhkhông đồng đều Định lượng acid folic huyết thanh giảm dưới 3g/ml [17],[57].
1.1.2.3 Thiếu máu do thiếu vitamin B12 ở phụ nữ mang thai
Vitamin B12 là yếu tố quan trọng với cơ thể tuy nhu cầu không lớn,thiếu vitamin B12 gây ra thiếu máu và rối loạn chức năng của hệ thần kinh.TMDD do thiếu vitamin B12 đơn thuần hiếm gặp, thường phối hợp với thiếumáu do thiếu các yếu tố dinh dưỡng khác [57], [120]
Nguyên nhân thiếu vitamin B12: do cung cấp thiếu vì chế độ ăn uốngkiêng khem hoặc mất cân đối, thiếu thức ăn động vật trong khi đó nhu cầuvitamin B12 lại tăng lên [107], [113] Do hấp thu kém ở người có bệnh dạdày, ruột Một số phụ nữ thiếu vitamin B12 bẩm sinh như bệnh Biermer Cácbệnh nhiễm trùng mạn tính, bệnh lý ở gan làm rối loạn chuyển hoá và dự trữvitamin B12 [88], [115]
Triệu chứng lâm sàng: xảy ra từ từ, phối hợp các triệu chứng thiếu máuvới các bệnh lý cơ quan tiêu hoá, thần kinh
Triệu chứng cận lâm sàng: thiếu máu do thiếu vitamin B12 gần giốngthiếu máu do thiếu acid folic, cụ thể là: số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu vàtiểu cầu giảm nhẹ, bạch cầu hạt giảm, và nhân chia nhiều múi, lượng huyếtsắc tố trung bình hồng cầu tăng, vitamin B12 huyết thanh giảm dưới100pg/ml Dịch vị thiểu toan hoặc vô toan [57]
1.1.2.4 Thiếu máu do thiếu protein ở phụ nữ mang thai
Đây là loại thiếu máu không chỉ thiếu protein đơn thuần mà thường kèmtheo thiếu sắt, acid folic, vitamin và các yếu tố vi lượng khác [96]
Nguyên nhân: chế độ ăn nghèo protein, thói quen ăn kiêng ở nơi có tậptục lạc hậu Hấp thu kém do nghén hoặc do bệnh lý đường tiêu hoá Do tăngcao nhu cầu protein ở phụ nữ đẻ nhiều, đẻ dày, đa thai, tiền sử băng huyết ởcác lần đẻ trước… [116]
Trang 8Lâm sàng: suy dinh dưỡng đi trước thiếu máu, tính chất thiếu máunhược sắc Cận lâm sàng: protein máu giảm, albumin giảm [5].
1.1.3 Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
1.1.3.1 Khẩu phần ăn không cung cấp đủ dinh dưỡng
Có nhiều nguyên nhân gây ra thiếu máu ở PNMT, trong đó thiếu máu
do cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ đóng vai trò quan trọng nhất Nếutrong khi mang thai chế độ ăn uống không tăng lên, thiếu thức ăn có nguồngốc động vật (thịt, cá, trứng, sữa…) dẫn tới không đáp ứng đủ năng lượng,protein, sắt, các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết Đồng thời khi bịnghén, nôn nhiều, giảm độ toan dịch vị càng dẫn tới rối loạn hấp thu, làm tăngnguy cơ thiếu dinh dưỡng [74], [96] Kết quả một số nghiên cứu cho thấyTMTS ở PNMT chiếm từ 70% đến hơn 80% các trường hợp thiếu máu [20],[53], [61]
Yếu tố khẩu phần liên quan đến thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm:thiếu số lượng thực phẩm, thiếu các thực phẩm có nhiều vi chất có giá trị sinhhọc cao, có nhiều chất có lợi cho việc hấp thu vi chất: protein, vitamin C chohấp thu sắt, dầu mỡ cho hấp thu vitamin A và caroten Nhiều các chất ức chế,
và ngăn cản việc hấp thu vi chất [9], [101], [118] Bởi vậy khẩu phần ăn giàuthực phẩm nguồn gốc động vật sẽ đảm bảo cung cấp đủ lượng sắt Tuy nhiênnếu trong khi thiếu thịt cá, chỉ ăn chủ yếu ngũ cốc, rau củ… nhưng được bổsung thêm vitamin C thì cũng là biện pháp hữu hiệu nhằm tăng khả năng hấpthu sắt [7], [11], [79]
1.1.3.2 Nhu cầu về sắt và các chất dinh dưỡng tăng cao
Trong thời kỳ mang thai, thai nhi tiếp thu lượng lớn sắt từ cơ thể người
mẹ qua nhau thai Nếu chế độ ăn uống của người mẹ không hợp lý, người mẹrất dễ bị thiếu máu do thiếu sắt, biểu hiện rõ nhất ở phụ nữ có chửa đa thai, đẻnhiều, các lần chửa đẻ gần nhau (dưới 2 năm) [7], [80], [82]
Trang 9Ngoài ra, trong thời kỳ mang thai có sự gia tăng số lượng hồng cầu của
mẹ và thể tích huyết tăng cũng tăng thêm khoảng 50% nên nhu cầu sắt cũngtăng cao [7]
1.1.3.3 Bổ sung sắt chưa đầy đủ
Lượng sắt thực tế hiện nay của bữa ăn người Việt Nam chỉ đạt khoảng30% - 50% nhu cầu, nhất là ở các vùng nông thôn, đó chính là nguyên nhândẫn đến tỷ lệ TMTS ở nông thôn thường rất cao [19], [23], [77] TMTSthường có nguyên nhân tiềm ẩn từ trước khi mang thai, vì vậy nếu phụ nữ tuổisinh đẻ hoặc ngay cả các em gái tuổi vị thành niên được bổ sung viên sắt làrất có ý nghĩa Tuy nhiên đa số phụ nữ chỉ được tuyên truyền và cho uốngviên sắt khi mang thai, ít có phụ nữ uống sắt trước khi mang thai và sau đẻ[15], [18]
Phụ nữ mang thai được tư vấn và ghi đơn cho uống viên sắt ngay khiphát hiện mang thai là việc làm tốt Song nếu có nôn nghén nhiều, uống viênsắt càng gây nôn nhiều hơn, bởi vậy PNMT thường sợ uống viên sắt và bỏkhông uống nữa, ngay cả khi đã hết nôn nghén Theo khuyến cáo, uống viênsắt được thực hiện càng sớm càng tốt, tuy nhiên dễ chấp nhận nhất nên bắtđầu vào tuần 14-16, khi hết nôn nghén, đã ăn uống tốt trở lại
1.1.3.4 Bệnh nhiễm trùng và bệnh ký sinh trùng
Nhiễm trùng làm ảnh hưởng tới bộ máy tiêu hoá, phá huỷ các tuyếnnhày của dạ dày, làm cho ăn uống kém và mất ngon miệng Đặc biệt nếu cóviêm dạ dày, do xoắn khuẩn Helicobacter pylori sống ở hang vị, khu trú vàphát triển ở niêm mạc dạ dày kiềm hoá, đồng thời sản sinh chất catalase,protease, lipase dẫn tới việc kém hấp thu các chất dinh dưỡng và các vi chấtdinh dưỡng [7]
Nhiễm ký sinh trùng đường ruột gây tác hại lớn, vì ký sinh trùng chiếmmất chất dinh dưỡng của cơ thể (như giun đũa), hút máu và gây chảy máuthành ruột (như giun móc) Hậu quả nghiêm trọng nhất của giun móc là gây
Trang 10mất máu mạn tính từ tá tràng và hỗng tràng, dẫn đến TMTS Ngoài ra, giuncòn tiết ra chất độc như ascarridol, chất ức chế các men pepsin, cathepsin, vàchymotrypsin của cơ thể dẫn tới chán ăn, rối loạn tiêu hoá Đối với giun tóc,
ký sinh ở đại tràng và hút máu, gây tổn thương niêm mạc đại tràng và gây hộichứng lỵ [4], [7]
1.1.4 Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
1.1.4.1 Thiếu máu khi mang thai ảnh hưởng đến sức khoẻ người mẹ
Thiếu máu làm tăng tỷ lệ các biến chứng trong thai nghén, như sảy thai,băng huyết Đồng thời làm tăng tỷ lệ đẻ khó, mổ lấy thai và tăng các biến cốsau đẻ, như đờ tử cung băng huyết
Thiếu máu khi mang thai cũng làm giảm sự tăng cân sinh lý của người
mẹ Sức khoẻ mẹ giảm sút, sức đề kháng giảm, làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn hậu sản, mắc các bệnh truyền nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh tăng và tỷ lệ tửvong của mẹ cũng tăng [11]
1.1.4.2 Thiếu máu thai nghén ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sau đẻ
Thiếu máu khi mang thai làm tăng tỷ lệ sảy, đẻ non, con chết lưu vàgiảm cân nặng sơ sinh Thiếu máu nặng khi mang thai cũng làm chiều dài trẻ
sơ sinh giảm, sức đề kháng của con giảm, tỷ lệ trẻ mắc bệnh tăng, ảnh hưởngtới não bộ và sự phát triển trí tuệ của trẻ [17], [57]
Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu mẹ và thai nhi, nồng độ Hbcủa con có mối tương quan thuận với ferritin huyết thanh của mẹ, nhữngPNMT thiếu máu thì nồng độ ferritin trong máu thai nhi thường thấp đi kèmvới trọng lượng trẻ sơ sinh thấp [93], [125]
Theo Milman (2008), PNMT được uống sắt bổ sung thì con của họ sau
đẻ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn và mức ferritin huyết thanh cao hơn so với trẻ
có mẹ không được bổ sung sắt Mẹ thiếu máu, nồng độ ferritin trong máu sơsinh thấp, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn [95], [99]
Trang 111.1.5 Tình hình thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai
1.1.5.1 Tình hình thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai trên thế giới
Thiếu máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong Thiếu máu gây rabởi nhiều nguyên nhân cả do dinh dưỡng (thiếu vitamin và khoáng chất) vàkhông do dinh dưỡng (nhiễm trùng) Một trong những yếu tố đóng góp chínhvào tình trạng thiếu máu là do thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt là một trong 10bệnh đóng góp vào gánh nặng bệnh tật trên thế giới
Theo báo cáo của WHO dựa trên số liệu của các cuộc điều tra quốc giađại diện cho các quốc gia từ năm 1993 đến năm 2005 cho thấy, tỷ lệ thiếumáu của phụ nữ mang thai là 41,8% và tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ
là 30,2% Tỷ lệ thiếu máu cao nhất là ở châu Phi: ở phụ nữ mang thai là56,1% và phụ nữ tuổi sinh đẻ là 68% Các quốc gia có vấn đề sức khỏe cộngđồng về thiếu máu tập trung ở châu Phi, châu Á, châu Mỹ La tinh và Caribe.Châu Phi và châu Á là nơi bị ảnh hưởng nhiều nhất vì đây là khu vực nghèonhất nên có thể có mối liên quan giữa thiếu máu và phát triển kinh tế xã hội[132]
Jemal Haidar nghiên cứu trên 170 phụ nữ tuổi sinh đẻ ở Ethiopia năm
2005 để đánh giá mức độ thiếu máu và thiếu sắt và acid folic về thiếu máu ởcác trường hợp thiếu máu và không thiếu máu Tỷ lệ tổng thể của thiếu máu là30,4%; thiếu sắt là 50,1%; thiếu máu thiếu sắt là 18,1%; thiếu hụt acid folic là31,3% và nhiễm ký sinh trùng là 13,7% [82]
Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2005tại nông thôn Ấn Độ trên 19.659 phụ nữ, cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 47,9%,trong đó thiếu máu nhẹ chiếm 16,1%, thiếu máu vừa chiếm tỷ lệ 1,6% [75]
Vương quốc Bỉ là nước có tình trạng thiếu máu của phụ nữ tuổi sinh đẻ
ở mức không có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng - có nghĩa là tỷ lệ thiếu máu củanhóm đối tượng này thấp hơn 5% theo phân loại của WHO Ở phụ nữ tuổi
Trang 12sinh đẻ, thiếu máu nặng và vừa về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ảnh hưởng đến69% quốc gia Tỷ lệ thiếu máu ở các nước Đông Nam Á đều ở mức nặng về ýnghĩa sức khỏe cộng đồng trừ Đông-Ti-Mo là ở mức trung bình về ý nghĩasức khỏe cộng đồng (31,5%) [132].
Văn phòng khu vực Đông Nam Á của WHO thống kê tỷ lệ thiếu máunăm 2007 cho thấy tình trạng thiếu máu ở khu vực các nước Nam Á cao hơn
so với các khu vực khác Ở Ấn Độ tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai là 88%[132]
Thiếu máu thiếu sắt vẫn còn là một vấn đề quan trọng y tế công cộngtại Úc, với khoảng 8% trẻ em mẫu giáo, 12% phụ nữ mang thai và 15% phụ
nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản ở Úc bị thiếu máu [114]
Nghiên cứu tại Tây Kenya do Leenstra và cộng sự thực hiện trên 648phụ nữ tuổi sinh đẻ cho thấy tỷ thiếu máu là 19,8%, trong đó 30,4% phụ nữthiếu máu bị thiếu máu do thiếu sắt [90]
Bảng 1.2 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ tại các khu vực trên thế giới
Vùng
Phụ nữ mang thai Phụ nữ không mang thai
Số người (triệu) Tỷ lệ (%)
Số người (triệu) Tỷ lệ (%)
Nguồn: WHO - Global Database on Anaemia (1993-2005) [132].
Bảng 1.2 cho thấy, theo số liệu điều tra từ trên 192 quốc gia từ năm
1993 đến 2005 (Ngân hàng dữ liệu toàn cầu của WHO), ở phụ nữ mang thai,
Trang 13tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở Châu Phi (57,1%), Đông Nam Á (48,2%) và thấpnhất là ở Châu Âu (25,1%) và Châu Mỹ (24,1%) Toàn thế giới có đến 56,4triệu phụ nữ mang thai bị thiếu máu, chiếm tỷ lệ 41,8% Ở phụ nữ khôngmang thai, tỷ lệ thiếu máu thấp hơn với khoảng 468,4 triệu người bị ảnhhưởng (30,2%) [132].
Tổng kết lại từ các cuộc điều tra trên thế giới từ 1990 tới nay, Ủy banthường trực về dinh dưỡng của Liên hiệp quốc (UNSCN) cũng nhận thấy tỷ lệthiếu máu qua nhiều năm vẫn không cải thiện nhiều, thậm chí không giảmđược bao nhiêu so với các thiếu hụt dinh dưỡng khác Vẫn có trên 40% phụ
nữ ở Châu Phi và Châu Á và với sự gia tăng dân số thì số người bị ảnh hưởngngày một tăng thêm
Phụ nữ không mang thai PNMT Trẻ em
Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em ở khu vực Đông Nam Á (2000-2007) [trích theo 122].
Biểu đồ 1.1 cho thấy, ở khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ thiếu máu của cácđối tượng nguy cơ có giảm nhưng tốc độ chậm, giảm nhanh nhất ở trẻ emdưới 5 tuổi, sau đó là phụ nữ mang thai còn phụ nữ không mang thai ở độ
Trang 14tuổi sinh đẻ gần như không thay đổi Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở phụ nữmang thai [122]
1.1.5.2 Tình hình thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai tại Việt Nam
Theo kết quả điều tra của viện Dinh dưỡng tiến hành ở 6 tỉnh đại diệncác vùng sinh thái ở Việt Nam năm 2006: Bắc Kạn, Bắc Ninh, Hà Nội, Huế,Đắk Lắk, An Giang, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 26,7% và ở mứctrung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO Tỷ lệthiếu máu cao nhất là ở Bắc Kạn là 63,4% [39]
Cùng năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tại nộithành Hà Nội cho thấy ngay tại thành phố thì tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức vừa
và nặng với 36,3% ở PNMT, 25,5% ở phụ nữ không mang thai Thiếu máutăng dần theo tuổi thai từ 16,7% đến 53,4% Thiếu máu ở trẻ em cao nhất ởnhóm dưới 12 tháng tuổi (54,3%) [40]
Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hạnh và cộng sự năm 2007 tại thànhphố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNMT là 17,5%, thiếu sắt là42,7% và thiếu máu thiếu sắt là 9,9% Tỷ lệ thiếu sắt ở 3 tháng cuối cao gấp
3 lần 3 tháng giữa Ở nhóm PNMT thiếu sắt, lượng Hemoglobin và Ferritintương quan thuận với tổng số ngày uống viên sắt ở 3 tháng giữa và 3 thángcuối [20]
Nghiên cứu của Đặng Oanh và cộng sự năm 2008 tại Đắk Lắk cũng chỉ
ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng của PNMT dân tộc thiểu số tại tỉnh này là50,1% Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ
nữ bị thiếu máu PNMT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,13 lần bìnhthường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,85lần bình thường PNMT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai caogấp 2,25 lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,61 lần bình thường [43]
Trang 15Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích (2008) cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ởthai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 35,5% Trong đó,mức độ thiếu máu nhẹ chiếm 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3% và thiếumáu nặng là 0,2% Tuổi của thai phụ dưới 20 và trên 40 là một trong nhữngnguy cơ cao gây thiếu máu Thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếu máu caohơn các nghề nghiệp khác Thai phụ sống ở nông thôn, nguy cơ thiếu máu caohơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị Những thai phụ đẻ từ 3 lần trởlên, nguy cơ thiếu máu là cao nhất Nhóm thai phụ đẻ lần đầu, nguy cơ thiếumáu cao thứ hai, tỷ lệ thiếu máu trong nhóm thai phụ đẻ 2 lần là thấp nhất Tỷ
lệ thiếu máu ở thai phụ tỷ lệ nghịch với khoảng cách giữa hai lần sinh Tỷ lệthiếu máu cao nhất trong nhóm thai phụ có khoảng cách giữa hai lần sinh <3năm Thai phụ chửa đa thai nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ chửa mộtthai Thai phụ mắc tiền sản giật có nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ khôngmắc [3]
Năm 2008, điều tra nghiên cứu của Nguyễn Song Tú trên 360 phụ nữtuổi sinh đẻ tuổi từ 15-49 tại ba xã Vân Du, Xuân Trúc, Tiền Phong, huyện
Ân Thi, tỉnh Hưng Yên kết quả như sau: tỷ lệ thiếu máu chung ở phụ nữ tuổisinh đẻ là 20,8% trong đó cao nhất ở nhóm tuổi 40-49 với tỷ lệ 28% và thấpnhất ở nhóm tuổi 15-29 với tỷ lệ 9,7% Tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ tuổi sinh
đẻ ở các nhóm tuổi khác nhau, tăng dần theo nhóm tuổi Liên quan với tuổicủa phụ nữ, ở lứa tuổi từ 30 trở lên phụ nữ có nguy cơ thiếu máu cao hơn 2,2lần so với lứa tuổi thấp hơn Những phụ nữ tuổi sinh đẻ nhiễm giun có nguy
cơ mắc thiếu máu gấp 4 lần so với những người không nhiễm [58]
Năm 2008, nghiên cứu của Võ Thị Thu Nguyệt và cộng sự tại Thànhphố Hồ Chí Minh về khảo sát tình trạng thiếu máu thiếu sắt trong 3 tháng giữathai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh cho thấy, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 20,19%, tỷ lệ thiếu máuthiếu sắt là 17,21% [34]
Trang 16Bảng 1.3 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ không mang thai và phụ nữ mang thai theo vùng sinh thái (2008)
Nghiên cứu tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em và phụ nữ tại 6 tỉnh(Lạng Sơn, Sơn La, Quảng Trị, Quảng Bình, Kon Tum, Đắc Nông) thấy: Tỷ
lệ thiếu máu ở trẻ em và phụ nữ mang thai (Hb<110g/l) là 29,1% và 34%, ởphụ nữ tuổi sinh đẻ (Hb<120g/l) là 17,2%; Tỷ lệ dự trữ sắt thấp(Ferritin<30ng/ml) tương ứng là 49,1%, 53,2% và 27,8% cho trẻ em, nữ mangthai và nữ tuổi sinh đẻ Tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt (cả Hb và Ferritin thấp)tương tự là 52,9%, 71,8%, và 46,9% cho trẻ em, nữ mang thai, nữ tuổi sinh
đẻ Thiếu máu do thiếu sắt là vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng ở trẻ em,
nữ mang thai, nữ tuổi sinh đẻ tại 6 tỉnh điều tra Bổ sung viên sắt/folic vẫn làbiện pháp quan trọng tại địa bàn điều tra [40]
Trang 17Nghiên cứu của Nguyễn Song Tú và cộng sự về tình trạng dinh dưỡng,thiếu máu và nhiễm giun ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại Vùng phân lũ của Hà Nộithấy tỷ lệ thiếu máu là 12,3%, tỷ lệ nhiễm giun chung là 46,9% [59].
Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Thị Đan Thanh về tỷ lệ thiếu máuthiếu sắt ở thai phụ 3 tháng đầu thai kỳ và các yếu tố liên quan tại tỉnh BạcLiêu, cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt là 64,68%.Thai phụ sinh từ 3 lần trở lên có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt gấp 12 lần so vớithai phụ mang thai lần đầu Tuổi mang thai, thai phụ trên 35 tuổi có nguy cơthiếu máu thiếu sắt gấp 3,6 lần so với thai phụ có độ tuổi 19 đến 30 tuổi [5].Nghiên cứu của Đặng Đình Thoảng về thực trạng thiếu máu thiếu sắt ở phụ
nữ mang thai từ 6 đến 36 tuần vùng nông thôn tỉnh Hà Nam, cho thấy tỷ lệthiếu máu là 16,2% Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai [56]
Năm 2012, nghiên cứu của Trương Hồng Sơn về hiệu quả can thiệpcộng đồng bổ sung sớm đa vi chất dinh dưỡng trên phụ nữ tại một số xã thuộctỉnh Kon Tum và Lai Châu Cho thấy tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ởnhóm phụ nữ mang thai tồn tại với tỷ lệ thiếu máu là 36,9%, và thiếu kết hợpnhiều loại vi chất và các vi chất này có mối liên quan đến nhau và liên quanđến tình trạng thiếu máu [50]
Theo Lê Thị Hợp [25], trong thập kỷ qua, Việt Nam cũng đạt đượcnhững kết quả đáng kể trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng Tỷ lệ suydinh dưỡng thể nhẹ cân ở trẻ em <5 tuổi giảm đáng kể từ 43,3% năm 2000xuống còn 29,3% năm 2010 và có sự khác biệt lớn giữa các vùng miền (31tỉnh có tỷ lệ thấp còi còn cao, trên 30%; 2 tỉnh ở mức rất cao - trên 40%) Tỷ
lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai trên toàn quốc vẫn còn cao (36,5%)
Nghiên cứu dịch tễ học, trên cả nước và cắt ngang 347 phụ nữ mangthai bao gồm chủ yếu là thai phụ ở độ tuổi trên 18 của Đặng Thị Hà và cộng
sự (2011) cho thấy thiếu sắt ở phụ nữ chiếm 31%, nguyên nhân chủ yếu dochế độ ăn hàng ngày khoảng 50% và kém hấp thu là 50,9% [19]
Trang 181.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI 1.2.1 Yếu tố kinh tế, chính trị, văn hoá xã hội
1.2.1.1 Yếu tố kinh tế
Những người PNMT thường nhắc đến thiếu tiền là nguyên nhân chínhkhiến họ không thể chăm sóc bản thân tốt được (ví dụ như không thể muanhững thức ăn bổ dưỡng cho bản thân hay là phải làm việc nặng ngay cả khimang thai) Nói đến kiến thức dinh dưỡng, họ biết khá nhiều về những điều gì
là tốt cho thai nghén (như ăn tốt, nghỉ ngơi tốt) Tuy nhiên, họ không thựchành những điều đó hoặc chỉ thực hành nửa vời Xem lại khoá biểu của nhữngphụ nữ này, khó tìm thấy khoảng thời gian nào nhàn rỗi (như xem ti vi, ngheđài, đọc sách báo…)
Kinh tế gia đình có ảnh hưởng đến chăm sóc dinh dưỡng cả trực tiếplẫn gián tiếp Trực tiếp thì rõ ràng là khi nguồn lực (tiền bạc, nhân lực) tronggia đình dồi dào thì người phụ nữ được ăn uống tốt và có thể lựa chọn thựcphẩm, được giảm bớt công việc nặng nề và nghỉ ngơi tốt hơn Một cách giántiếp, kinh tế gia đình tốt có thể tạo nên một môi trường bình an và hoà thuậncho người phụ nữ [44]
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, tỷ lệ thiếu máu cao hơn ở những ngườinghèo, những người sống ở vùng kinh tế khó khăn Trình độ học vấn củangười mẹ cũng có liên quan đến tình trạng thiếu máu Những phụ nữ tuổi sinh
đẻ có 3 con trở lên hoặc có khoảng cách giữa 2 lần mang thai dưới 24 tháng
có liên quan chặt chẽ đến tình trạng thiếu máu Thiếu tư vấn, dịch vụ y tếkém, niềm tin của đối tượng (không được can thiệp y tế khi mang thai, đẻ con
to, đẻ khó), vấn đề thiếu máu, thiếu sắt vẫn chưa được cộng đồng và lãnh đạocác cấp quan tâm đúng mức [3]
1.2.1.2 Yếu tố văn hoá, xã hội, phong tục tập quán
Vì sống trong một cộng đồng khá gần gũi như ở nông thôn nên ngườidân phải sống theo những cái gọi là “chuẩn mực” là “bình thường” hiện hành
Trang 19Nếu hàng xóm có được món gì thì mình cũng cố kiếm tiền mua được món ấy.
Lo sợ vì sự đồn đại cũng như chê trách từ cộng đồng cũng là động cơ chohành vi của nhiều người Hầu hết những phụ nữ được hỏi đều muốn sinh mộtđứa trẻ khoẻ mạnh, không to quá vì sợ khó sinh nhưng không bé quá vì nhưthế ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ Một số đối tượng trả lời rằng nếu sinhcon ra bé quá thì hàng xóm sẽ cho rằng là mẹ không biết tự chăm sóc bảnthân, không ăn uống tốt cho bào thai phát triển hay là không chịu nghỉ ngơi.Người phụ nữ như vậy sẽ bị mang tiếng là người mẹ thiếu trách nhiệm Một
số phụ nữ khác trong thời kỳ mang thai có thực hành ăn kiêng một số thựcphẩm nhưng đó không phải là do quan niệm hay niềm tin vào việc kiêng ăn
mà là vì tránh bị gia đình (bên chồng) và cộng đồng trách cứ [42], [44], [45]
Ngoài ra, người phụ nữ có vẻ thụ động và thoả mãn với những gì màcuộc sống mang lại cho họ Ví dụ họ không ra trạm y tế khám thai nếu khôngđược cán bộ y tế nhắc nhở Hoặc khi tham gia vào lớp học về y tế và dinhdưỡng, hay khi gặp gỡ với cán bộ giáo dục y tế thì không nhiều người muốn
tỏ ra học hỏi và tìm hiểu
1.2.1.3 Yếu tố chăm sóc và ngân sách nhà nước
Cán bộ y tế của các trạm y tế xã chưa có điều kiện chăm lo quản lý sứckhoẻ của người dân đến tận hộ gia đình Trang thiết bị hiện tại cũng chưa đápứng nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân Ngân sách nhà nuớc cung cấpcho các hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở còn hạn chế Đội ngũ các công tácviên dân số và nhân viên y tế ấp hoạt động tự nguyện mà chưa có chính sáchthù lao phù hợp chưa phát huy được hiệu quả công tác [27]
1.2.2 Chất lượng khẩu phần ăn và nuôi dưỡng
Sống ở nông thôn nên hầu hết các đối tượng phụ nữ tuổi sinh đẻ đềulàm nông nghiệp với các mức độ khác nhau, do đó thu nhập của họ thườngkhông ổn định mà biến động theo mùa trong năm Song hành với thu nhập,chế độ ăn của họ cũng biến động, lúc thì ăn quá nhiều, khi lại không có gì để
Trang 20ăn Đối với họ “no dồn, đói góp” là thực hành phổ biến ở nông thôn từ lâu Vìvậy việc không có hoặc có ít thứ để ăn trong một thời gian là chuyện bìnhthường và cũng bình thường khi mà họ thèm ăn một thứ gì đó (thịt heo, cá,lòng lợn, quả chua, quả xanh…) và có chút tiền là họ sẵn sàng mua một lượnglớn để ăn trong một hoặc nhiều bữa liên tục “cho đến khi chán thì thôi” Do
đó, lập kế hoạch ăn để có một chế độ ăn điều độ là điểm đáng lưu ý chonhững đối tượng này Nếu không sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến tình hình thiếumáu ở PNMT [15], [16], [44], [120], [129]
Ở các đối tượng của lứa tuổi (20-30 tuổi) xây dựng gia đình và nuôicon nhỏ đang là giai đoạn phải làm việc nhiều nhất vì cuộc sống của gia đìnhriêng, mặt khác khẩu phần ăn của các đối tượng này thường không đáp ứng
đủ nhu cầu làm việc và nuôi con nhỏ Điều này cho thấy sự thiếu ổn định cuộcsống của họ, đồng nghĩa với khẩu phần ăn không được đáp ứng đầy đủ [1],[21]
1.2.3 Chế độ lao động, điều kiện sinh hoạt
Những công việc hàng ngày đã làm cho phụ nữ mang thai bị cuốn theo
mà quên đi chế độ ăn uống hay nghỉ ngơi Với những giai đoạn quan trọngcủa thai kỳ (3 tháng đầu, 3 tháng cuối) của người phụ nữ rơi trúng vào thời kỳnày thì chế độ ăn uống hay nghỉ ngơi sẽ bị ảnh hưởng khá nhiều Hoặc ngườiphụ nữ ăn chung thực phẩm với gia đình, không kêu ca đòi hỏi, do đó sẽ ảnhhưởng đến chế độ dinh dưỡng của người phụ nữ trong thời kỳ mang thai [63]
Ngoài ra, nhu cầu về tiền bạc trong thời buổi thị trường khiến cho một
số nhu cầu sống cấp bách đẩy nhu cầu ăn uống và nghỉ ngơi tốt cho người phụ
nữ mang thai trở thành thứ yếu Đó là vị trí của người phụ nữ trong gia đìnhnắm quyền hạn trong quản lý chi tiêu hằng ngày, cơm nuớc và chăm sóc cácthành viên khác và đôi khi phải hy sinh nhu cầu cơ bản của bản thân Theonhiều khía cạnh khoa học và dinh dưỡng lao động, thì mức độ tiêu hao nănglượng cho các công việc này cũng ngang bằng với lao động nặng nhọc [15]
Trang 211.2.4 Các bệnh nhiễm ký sinh trùng mạn tính
Một trong những tác hại của ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là giunmóc gây ra là chảy máu mãn tính gây thiếu máu thiếu sắt Phụ nữ tuổi sinh đẻ,mang thai và trẻ em là những đối tượng có nhu cầu cao về sắt, cũng là nhữngđối tượng có nguy cơ nhiễm giun cao [7], [42], [52], [117]
Tình trạng giảm sắt và thiếu máu do thiếu sắt trong thời kỳ thai nghénlàm tăng rõ rệt nguy cơ đẻ non, đẻ trẻ thiếu cân, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh Do
đó, tại những nơi có tỷ lệ nhiễm giun móc cao, việc điều trị giun móc sẽ cótác dụng cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ tuổi sinh đẻ [11]
Sốt rét là bệnh vẫn còn phổ biến ở nhiều tỉnh của Việt Nam, nhất làvùng núi, vùng sâu Nhiễm ký sinh trùng sốt rét là một trong những yếu tốảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu [7], [85]
1.2.5 Dịch vụ y tế và chăm sóc sức khoẻ
1.2.5.1 Thành viên gia đình và cộng đồng
Người trực tiếp ảnh hưởng đến PNMT chính là chồng của họ vì mốiquan hệ với chồng có ảnh hưởng đến tâm trạng của người phụ nữ và chồngcũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc ăn uống và lao động Ngày nay, hầu hếtcác cặp vợ chồng trẻ độc lập về mặt kinh tế nên việc chi tiêu trong gia đình làcủa hai vợ chồng quyết định Tuy nhiên, các PNMT ở cùng với cha mẹ cũngcho rằng họ được chăm sóc tốt hơn, được nghỉ ngơi nhiều hơn và không phảilàm việc nặng khi mang thai [45]
1.2.5.2 Truyền thông giáo dục sức khoẻ
Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng 2001-2010 đã đạt được 11 mục tiêuchủ yếu, trong đó có mục tiêu phổ biến kiến thức, thực hành dinh dưỡng hợp
lý và phòng chống TMDD [8] Về cơ bản tổ chức xã hội, các phương tiệntruyền thông phổ biến kiến thức về dinh dưỡng và phòng chống TMDD Tuynhiên vẫn còn nhiều hạn chế chưa sát thực với tính chất đặc thù của từng đốitượng cụ thể và kết hợp chặt chẽ với các chương trình y tế khác
Trang 221.3 CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI 1.3.1 Chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở phụ nữ mang thai
1.3.1.1 Triệu chứng của thiếu máu cấp tính
Thông thường các thiếu máu cấp tính trong sản khoa thường kèm theocác dấu hiệu cấp tính như băng huyết đường âm đạo, đau bụng…
Thăm khám có thể có các dấu hiệu chung như sau [6]:
- Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch;
- Tim nhịp nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu;
- Huyết áp động mạch giảm, khó thở, nhịp thở nhanh;
- Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, choáng ngất và ngất
1.3.1.2 Triệu chứng của thiếu máu mạn tính
Thiếu máu mạn tính ở PNMT cũng có những triệu chứng chung sau [6]:
- Da xanh xảy ra từ từ, niêm mạc môi, dưới lưỡi nhợt nhạt;
- Móng tay khô mất bóng, có khía dọc và dễ gãy;
- Tim nhịp nhanh, có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, cơn đau thắt ngực;
- Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh;
- Thần kinh: nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, ù tai, thường dễ bị ngất;
- Mệt mỏi khi đi lại và làm việc;
- Rối loạn tiêu hoá, ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy sút cân
1.3.1.3 Một số xét nghiệm máu để chẩn đoán thiếu máu thông thường
Trên thực tế, được gọi là thiếu máu khi kết quả có 2 trong 3 xét nghiệm
sau đây bị rối loạn, giảm dưới mức bình thường:
+ Số lượng HC giảm;
+ Hàm lượng Hb giảm;
+ Hematocrit giảm
Trang 23Ngoài ra, định lượng sắt huyết thanh, ferritin giúp đánh giá về mức độTMTS [5]
1.3.1.4 Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt
Trong thai nghén, hầu hết các loại thiếu máu thường gặp là TMTS, thiếumáu do mất máu và thiếu acid folic
Chẩn đoán TMTS cần khai thác tỉ mỉ bệnh sử, kết hợp các xét nghiệmsắt huyết thanh, mức transferin bão hòa huyết thanh Ngoài ra sinh thiết tủyxương, là cách đánh giá tốt nhất cho sắt dự trữ ở người phụ nữ ngoài thời kỳmang thai, kết hợp với xét nghiệm ferritin huyết thanh, mức ferritin huyếtthanh thấp dưới 12µg/l được chẩn đoán là sắt dự trữ bị cạn kiệt và phối hợpvới Hb thấp, thì được thừa nhận là TMTS [2] Tuy nhiên vẫn có trường hợpthiếu sắt mà không thiếu máu đã được ghi nhận ở một số nước Châu MỹLatinh như Chilê, Uruguay và Costa Rita Ngược lại cũng có những trườnghợp thiếu máu mà không thiếu sắt, như nhiều vùng ở Nam Phi [133]
1.3.1.5 Điều trị thiếu máu ở phụ nữ mang thai
- Bổ sung sắt trong điều trị
Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trị thiếumáu ở PNMT là cơ bản nhất [104] Có vài cách bổ sung sắt, trong đó đườnguống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn Sắt được sử dụng là sắtsulfate hoặc sắt Fumarate dưới dạng hoà tan, có hoá trị 2 [18], [65]
+ Liều lượng: 60-120mg nguyên tố sắt/ngày (tối ưu) chia 2 lần uống xabữa ăn, tốt nhất là trước bữa ăn 30 -40 phút Nên phối hợp uống kèm vitamin
C để tăng khả năng hấp thu, cùng với khẩu phần tăng chất đạm [11]
Bình thường sau 1-2 tuần điều trị, hàm lượng Hb tăng lên rõ rệt, sau 1-2tháng khối HC có thể trở về bình thường Với Hb thấp dưới 60g/l, thì phảiđiều trị tích cực 2-3 tháng mới hồi phục bình thường Sau đó tiếp tục dùng ½liều trên, trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ Tỷ lệ Hb sẽ được nâng
Trang 24cao lên khoảng 0,02g/l mỗi ngày, nếu cung cấp đủ sắt ngay từ đầu Sau 1-2tuần tỷ lệ Hb được tăng rõ rệt Sau 1-2 tháng khối HC trở về bình thường.Nếu một bệnh nhân TMTS nặng với Hb ở mức 50-60g/l thì phải mất hơn 2tháng để hồi phục bình thường [65].
- Truyền máu: truyền máu hiếm khi được sử dụng với bệnh nhân TMTS.Tuy nhiên, nếu thiếu máu nặng và người bệnh đang trong cuộc đẻ hoặc cầncan thiệp một thủ thuật cấp cứu, thì có thể chỉ định truyền máu [114]
- Bổ sung viên sắt dự phòng:
+ Bổ sung sắt - acid folic hàng ngày cho PNMT: Uống bổ sung viên sắthàng ngày được xem là giải pháp quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu
ở PNMT, đã được WHO khuyến cáo và đang áp dụng tại Việt Nam PNMT
có thể uống viên sắt ngay khi mang thai đều đặn suốt thời gian mang thai chotới sau khi sinh 1 tháng Liều bổ sung là 60mg sắt nguyên tố (1 viên/ngày),kèm theo acid folic, vitamin B12…[19], [29], [91], [119]
+ Bổ sung viên sắt dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: việc bổ sungviên sắt cho phụ nữ gầy yếu, mới kết hôn cần thực hiện sớm, đó là giải phápquan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu ở cộng đồng Đồng thời với việcuống viên sắt, phụ nữ trẻ còn được tư vấn sớm về thiếu máu và thai nghén,bởi vậy vừa giúp họ phòng tránh thiếu máu lại có hiểu biết và hành vi đúngđắn trong chăm sóc sức khỏe sinh sản [11], [69], [103]
1.3.1.6 Điều trị nhiễm giun sán
- Điều trị hàng loạt: Điều trị hàng loạt có chu kì cho tập thể nhân dân làmột trong số những biện pháp có hiệu quả nhất phòng chống các bệnh giunsán truyền qua đất Mục đích điều trị hàng loạt không phải để tẩy sạch hếtgiun sán, chỉ để giảm cường độ nhiễm bệnh (giảm số lượng giun sán trungbình/người mắc) và giảm tần số lan truyền bệnh Nói chung điều trị 3 lần/nămtrong 3 năm sẽ có tỷ lệ tái nhiễm chậm và thấp nhất, tuy nhiên rất tốn kém
Trang 25- Điều trị chọn lọc: Đầu tư điều trị hàng loạt tốn kém, bởi vậy người ta
đã đề ra biện pháp điều trị chọn lọc nhằm vào các đối tượng bị nhiễm giunnặng Qua nghiên cứu thấy rằng chỉ tập trung điều trị cho trẻ em dưới 16 tuổi(chiếm khoảng 50% dân số) cũng làm giảm tỷ lệ nhiễm, cường độ nhiễm giunsán trong cộng đồng [77], [121]
- Thuốc và cách điều trị [55], [77]:
+ Mebendazole với các biệt dược như Vermox, Nemasole, Mabasole,Meben, Pantelmin, Sufil… dạng viên nén 500mg với liều dùng duy nhất 1viên, cho mọi lứa tuổi Thuốc làm giảm hấp thu, ức chế chuyển hoá glucosecủa giun và gây tê liệt bởi không dung nạp được năng lượng ATP
+ Albendazole với biệt dược Zentel, Alzentel, Alten, với liều dùng duynhất là 400mg Thuốc có hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, được ưa chuộng, cóthể dùng cho PNMT ở tuổi thai sau 4 đến 5 tháng, nhưng phải thận trọng
1.3.2 Một số biện pháp phòng chống thiếu máu dinh dưỡng tại cộng đồng
1.3.2.1 Truyền thông giáo dục sức khoẻ, nâng cao KAP về phòng thiếu máu dinh dưỡng
Vận động bà con biết tận dụng những điều kiện sẵn có, khắc phục tìnhtrạng mất cân đối trong dinh dưỡng Huy động cộng đồng trong DDHL lànhững giải pháp trước mắt cũng như lâu dài [13], [36]
Đa dạng hóa bữa ăn, phối hợp nhiều loại thực phẩm
Vì thiếu máu ở PNMT chủ yếu là dạng TMDD, bởi vậy giải pháp thựchiên đa dạng hoá bữa ăn là giải pháp bền vững, đó là việc tăng thêm vào khẩuphần hàng ngày các loại thực phẩm có hàm lượng các vi chất dinh dưỡngkhác nhau, bổ sung lẫn nhau [47] Các bước thực hiện bao gồm:
Giáo dục truyền thông cho cộng đồng (đặc biệt là đổi tượng PNMT)biết cách chọn các thực phẩm giàu vi chất dinh dưỡng PNMT nên ăn nhiềuloại thực phẩm (trộn lẫn thực phẩm - thực phẩm hỗn hợp) đặc biệt thực phẩmgiàu sắt như thịt có màu đỏ, gan và rau lá mầu xanh đậm, các loại đậu
Trang 26Phương pháp chế biển phải chú ý bảo vệ các thành phần vi chất dinhdưỡng, nhất là vitamin nhóm B và C Nên rửa rau trước khi thái rau, nấu rauchín vừa phải, không chín nhừ vì làm giảm hoặc mất vitamin [11].
Bữa ăn gia đình nên đảm bảo đủ 4 nhóm thực phẩm:
+ Nhóm thức ăn giàu chất đạm: các chất đạm động vật (tôm, thịt, cá,trứng, sữa ) Trong bữa ăn, chất đạm nguồn động vật làm tăng giá trị chấtđạm thực vật (của gạo, ngô, đậu, đỗ, lạc, vừng ) và ngược lại
+ Nhóm thức ăn giàu chất béo: dầu ăn, mỡ, lạc, vừng nên sử dụngcân đổi tỷ lệ dầu với mỡ động vật, PNMT nên sử dụng 60% chất béo động vậttrong tổng sổ chất béo của khẩu phần [9]
+ Nhóm thức ăn giàu chất bột: ngũ cốc là nguồn thức ăn cơ bản, lànguồn cung cấp năng lượng chủ yếu của khẩu phần (khoảng 70%) và lànguồn cung cấp nhiều vitamin nhóm B, nhất là vitamin B1 [13]
+ Nhóm thức ăn cung cấp vitamin và chất khoáng: rau xanh, quả chín
là nguồn cung cấp chủ yếu vitamin và chất khoáng trong bữa ăn, nhất làvitamin C và caroten Đó là các loại rau xanh, củ, quả sẵn có như: rau ngót,rau muống, rau đay, cà rốt, rau dền đỏ, bưởi, đu đủ, cam, xoài [11], [13],
Đảm bảo bữa ăn gia đình hợp lý
Bữa ăn hợp lý bao gồm các tiêu chí cụ thể sau:
Đó là bữa ăn ngon, ăn no, cung cấp đủ năng lượng, đủ chất dinhdưỡng cần thiết và cân đối Thành phần bữa ăn hợp lý khi cỏ đủ 4 nhóm thức
ăn là tinh bột, chất đạm, chất béo và vitamin
Bữa ăn phải an toàn, thức ăn đảm bảo lành, không bị nhiễm hóa chấtđộc không bị nhiễm các mầm bệnh như giun, nhiễm trùng [11] Thực phẩmsạch, ngoài chức năng dinh dưỡng còn phải giúp cho các chức phận của cơthể hoạt động tốt, có giá trị phòng bệnh, chữa bệnh, nâng cao sức khỏe
Trang 27Các nhà quản lý cần tăng cường kiểm soát chất lượng và vệ sinh antoàn thực phẩm Áp dụng tiêu chuẩn kỹ thuật HACCP (Hazard AnalysisCritical Control Point: phân tích các mối nguy hại và kiểm soát trọng yếu) vàGMP (Good Manufacturing Practice: thực hành sản xuất tốt), để hướng dẫncác cơ sở sản xuất, chế biến, cung ứng thực phẩm sạch
Số bữa ăn hàng ngày
Số bữa ăn của các gia đình Việt Nam truyền thống là 2 và 3 bữa, 2 bữachính và 1 bữa phụ sáng Ngoài ra, số lượng bữa ăn còn phụ thuộc vào lứatuổi, tình trạng sức khỏe, cường độ lao động Đối với PNMT cần ăn 4 bữamỗi ngày hoặc hơn, kết hợp uống sữa, ăn thêm bánh kẹo, quả chín Ăn chia
ra làm nhiều bữa sẽ giúp hấp thu tốt hơn, đó là một cách ăn khoa học và tiếtkiệm Với PNMT trong những tháng đầu do bị thai nghén, thèm ăn nhưng lạikhông ăn được, thì ăn vặt, ăn thêm là cách ăn có lợi vì sẽ cung cấp bổ sungvào khẩu phần cần thiết trong ngày, có thể hạn chế được nôn nghén [11]
1.3.2.2 Các biện pháp dinh dưỡng hợp lý, tăng cường vi chất
Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm, là can thiệp phòngchống TMDD dài hạn, đó là giải, pháp bền vững trong phòng chống TMDDcộng đồng đặc biệt đối với PNMT Giải pháp tăng cường sắt vào thực phẩmcàng quan trọng hơn, vì bằng thực phẩm được tăng cường sắt, sử dụng rộngrãi, phủ kín toàn dân, sẽ giúp các đối tượng nguy cơ cao bị TMTS có cơ hội
bổ sung sắt sớm, trước khi mang thai và duy trì ổn định chất sắt trong khẩuphần dinh dưỡng Đó là một can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu, nhằm duy trìhoặc tăng cường chất lượng chế độ ăn cho một nhóm dân cư hay một cộngđồng [1], [22], [66], [97], [104], [105], [115]
Tăng cường vi chất vào thực phẩm đã được thực hiện ở các châu lục, từchâu Âu, châu Á, châu Mỹ La tinh…, chủ yếu là ở các nước đang phát triển,nơi còn gặp khó khăn về lương thực thực phẩm, tỷ lệ mắc các bệnh về dinhdưỡng còn cao. Giải pháp này đã giúp các nước đó giải quyết được một số
Trang 28bệnh liên quan dinh dưỡng mang tính dài hạn [94]
Một hướng mới trong can thiệp dựa vào thực phẩm là tăng cường sắtdưới dạng tiêu hóa được vào thực phẩm Nếu thực phẩm tăng cường sắt được
số đông đối tượng có nguy cơ thiếu sắt cao sử dụng thì tăng cường sắt vàothực phẩm sẽ là giải pháp có hiệu quả nhất Nhiều quốc gia đã thực hiện thànhcông chương trình tăng cường sắt vào thực phẩm như tăng cường sắt vào gạo
ở Philippines với hỗn hợp sắt sulphat Tăng cường sắt vào bột mì trong khixay ở Chilê; Bổ sung sắt metallic (Thụy Điển, Anh và Mỹ) hoặc sắt fumarate(Venezuela) vào lúa mạch hoặc ngô được bảo quản trong thời gian dài 70%gạo ở Mỹ đã được tự nguyện tăng cường theo tiêu chuẩn của Cơ quan quản lýthuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) [83], [133]
Bên cạnh bổ sung sắt vào gạo và bột mỳ còn có nhiều chất khác là gia
vị như nước mắm, xì dầu, gia vị cũng được chọn để tăng cường sắt SắtEDTA được tăng cường thành công vào nước mắm ở Thái lan [127], bột cà ri
ở Nam Phi và sắt EDTA với Iốt và sắt metallic ở Ấn Độ [110] Tăng cườngsắt vào xì dầu ở Trung Quốc được thực hiện từ năm 2003 và cho đến nay sảnphẩm tăng cường này đã được cộng đồng chấp nhận [70] Một số nước côngnghiệp đã tăng cường sắt vào sữa và bột đậu nành cho trẻ em [76] Chilê lànước đã thành công trong việc bổ sung sắt cùng với vitamin C trong phòngchống thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em [133]
1.3.2.3 Dạng vi chất sắt tăng cường vào thực phẩm
Hiện nay, vi chất sắt dạng NaFeEDTA (EDTA: Ethylene DiamineTetra Acetate) là phổ biến nhất, có độ hấp thu cao trong các loại ngũ cốc và ítảnh hưởng tới giá trị sinh học của các vi chất khác [92] Tổ chức Y tế Thếgiới cho phép sử dụng NaFeEDTA như một phụ gia thực phẩm, cho chươngtrình tăng cường sắt ở nhũng nơi mà chế độ ăn dựa vào nguồn gốc thực vật làchủ yếu [78], [84], [86], [92]
Trang 29Bổ sung sắt là một trong những chiến lược chính hiện nay để phòngchống thiếu sắt ở các nước đang phát triển Giải pháp bổ sung sắt là một canthiệp không thể thiếu ở những cộng đồng mà lượng sắt khẩu phần không thểđáp ứng được nhu cầu sắt của các cá thể Bổ sung sắt là giải pháp thườngđược sử dụng để điều trị thiếu máu do thiếu sắt Giải pháp này cũng được xemnhư là biện pháp y tế công cộng trong phòng chống thiếu máu thiếu sắt ởnhững cộng đồng có nguy cơ thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt cao [22], [28],[29] Nhiều nghiên cứu bổ sung sắt đã cho thấy hiệu quả của giải pháp canthiệp dựa vào bổ sung sắt [76], [100], [124] Năm 2001, WHO đã đưa ra phác
đồ bổ sung sắt dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt cao
ở những cộng đồng có tỷ lệ thiếu máu >40% trong đó có phụ nữ tuổi sinh đẻvới liều 60mg Fe, 400 mg acid folic và thời gian bổ sung là 3 tháng [133]
- Nước mắm tăng cường sắt: theo đánh giá của Phạm Vân Thúy vàNguyễn Công Khẩn, ở Việt Nam nước mắm được coi là thực phẩm thích hợp
để tăng cường sắt [106] Trong chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng 2001
-2010, bổ sung vi chất vào thực phẩm là giải pháp quan trọng, nhằm loại trừthiếu vi chất dinh dưỡng [13]
- Sữa tăng cường sắt: uống mỗi ngày 400ml sữa được tăng cường bởi15mg sắt dạng NaFeEDTA, có giá trị cải thiện tình trạng sắt ở PNMT
- Với trẻ em sử dụng bánh quy hoặc kẹo có tăng cường thêm sắt, bột
mỳ tăng cường sắt và ngay cả nước uống cũng tăng cường sắt
Những giải pháp tăng cường sắt và các chất vi lượng vào thực phẩm kểtrên, đều nhằm mục đích phục vụ cho những vùng cộng đồng dân cư rộng lớn,bao trùm và mang tính lâu dài bền vững [33]
1.3.3.4 Điều trị giun móc, ký sinh trùng dường ruột
Thiếu máu là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng khó giảiquyết nhất đặc biệt ở những nước kém và đang phát triển Nhiễm giun móc làmột trong những nguyên nhân chính gây thiếu máu thiếu sắt ở những cộng
Trang 30đồng này Thiếu máu có liên quan với cường độ nhiễm giun móc [131] Nhiềunghiên cứu cho thấy nồng độ hemoglobin được cải thiện đáng kể sau khi canthiệp bằng tẩy giun cho trẻ học đường [31] Khi tình trạng nhiễm giun móc làphổ biến và tỷ lệ thiếu máu cao thì nhiễm giun móc có thể là nguyên nhânquan trọng của thiếu máu, đặc biệt là thiếu máu vừa và nặng Nhiễm giun mócảnh hưởng đến 44,3 triệu phụ nữ mang thai ở các nước đang phát triển Tẩygiun phối hợp với bổ sung sắt được khuyến nghị cho phụ nữ mang thai Việcphối hợp này sẽ giúp tăng cường đáp ứng của hemoglobin với sắt được bổsung Loại trừ nhiễm giun móc bằng cách sử dụng hố xí hợp vệ sinh và đigiày dép là cách tốt nhất Tẩy giun là một can thiệp tình thế trong phòngchống thiếu máu dinh dưỡng đặc biệt ở những nước nhiệt đới có làm nôngnghiệp [55]
1.3.3 Một số hoạt động phòng chống thiếu máu dinh dưỡng ở Việt Nam
Tại Việt Nam, thiếu máu thiếu sắt vẫn còn là một vấn đề có ý nghĩa sứckhỏe cộng đồng trong khi các can thiệp chưa có tính bền vững Do đó, Chínhphủ đã có nhiều hoạt động nhằm giảm tỷ lệ thiếu máu ở những nhóm đốitượng có nguy cơ cao Bổ sung viên sắt cho phụ nữ mang thai và phụ nữ tuổisinh đẻ theo phác đồ của WHO đã được thực hiện từ năm 1990 Từ năm 1998,các hoạt động phòng chống thiếu máu dinh dưỡng thông qua tăng cường sắtvào nước mắm cũng đã đầu khởi động và kéo dài đến năm 2011 [28]
Chiến lược Dinh dưỡng quốc gia giai đoạn 2001-2010 đã triển khaihiệu quả và Chiến lược giai đoạn 2011-2020 đã được Thủ tướng Chính phủphê duyệt trong đó mục tiêu phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng và thiếumáu dinh dưỡng là một trong những mục tiêu quan trọng trong giai đoạn tới[8], [13] Các hoạt động tập huấn và đào tạo về kiến thức phòng chống thiếumáu được thực hiện trong nhiều năm qua góp phần nâng cao năng lực cho cán
bộ cơ sở trong triển khai chương trình Truyền thông giáo dục dinh dưỡng cho
Trang 31cộng đồng cũng chú trọng đến các thông điệp về phòng chống thiếu máu lồngghép vào các thông điệp chung về dinh dưỡng [41]
Nghiên cứu của Trương Hồng Sơn (2012) về tình trạng thiếu vi chấtdinh dưỡng ở nhóm phụ nữ mang thai tồn tại với tỷ lệ thiếu máu là 36,9% Tỷ
lệ ferritin huyết thanh thấp là 35,8%, tỷ lệ retinol huyết thanh thấp là 18,5%
và tỷ lệ kẽm huyết thanh thấp là 84,6% Khi can thiệp cho thấy tỷ lệ bao phủviên đa vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ mang thai duy trì bền vững ở cộng đồngcan thiệp là 70% và ở phụ nữ tuổi 18-35 tuổi ở mức 35%, tỷ lệ phụ nữ mangthai uống đầy đủ là 63,8%, ở phụ nữ 18-35 tuổi là 30,3% Tỷ lệ có các tácdụng phụ ở nhóm phụ nữ mang thai là 18,5% và ở nhóm phụ nữ 18-35 tuổi là23,4% Tỷ lệ bỏ cuộc do tác dụng phụ ở phụ nữ mang thai là 6,8% và ở nhómphụ nữ 18-35 tuổi là 17,8% Bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày ở phụ
nữ mang thai làm tăng chi phí thêm 156% so với chi phí thông thường chocác hoạt động dinh dưỡng hiện hành, tuy nhiên đã đạt hiệu quả về giảm thiếumáu, giảm tỷ lệ thiếu vi chất và tăng nồng độ vi chất trong máu Hiệu quả canthiệp là từ 2-10 lần so với nhóm chứng Trong khi đó bổ sung viên đa vi chấtdinh dưỡng hàng tuần cho phụ nữ 18-35 tuổi trong nghiên cứu này đạt đượcgiá thành/ hiệu quả cao trong tăng cường dự trữ vi chất dinh dưỡng [51]
Nghiên cứu của Nguyễn Tú Anh (2012) ghi nhận sử dụng mỳ ăn liền từbột mỳ tăng cường vi chất ở nữ công nhân bị thiếu máu tại khu công nghiệpcủa tỉnh Vĩnh Phúc cho thấy tiêu thụ mỳ ăn liền sản xuất từ bột mỳ có tăngcường vi chất theo khuyến nghị của Bộ Y tế trong thời gian 6 tháng đã làmtăng ý nghĩa nồng độ Hb tăng (6,4-11,7g/l) (p<0,01), kẽm huyết thanh (14,2-
18 mcg/dl); giảm rõ rệt tỷ lệ TMTS (giảm 60,5-65,9%) [1]
Nghiên cứu của Huỳnh Nam Phương (2011) về hiệu quả của chươngtrình tiếp thị xã hội đến chăm sóc dinh dưỡng và bổ sung sắt cho phụ nữ mangthai dân tộc Mường cho thấy chương trình can thiệp đã cải thiện được cả kiếnthức và thực hành về bệnh thiếu máu và viên sắt của phụ nữ được can thiệp
Trang 32Chỉ số hiệu quả can thiệp thực đến cải thiện kiến thức về thời điểm uống viênsắt là 24,5%, tác dụng của viên sắt là 9,6%, biện pháp tăng cường hấp thu sắt(ăn thêm rau, ăn thêm đạm) tương ứng là 2,9 và 5,1% Tỷ lệ phụ nữ mang thai
ở xã can thiệp đã và đang uống viên sắt cao hơn nhóm chứng có ý nghĩathống kê (92,4% và 89,9% so với 85,4% và 69,8%) Tỷ lệ uống viên sắt hàngngày ở nhóm can thiệp đã tăng từ 71% lên 91,6% sau can thiệp (chỉ số hiệuquả can thiệp thực là 20,6%) và các đối tượng tỏ ra chấp nhận hơn với việc
bỏ tiền ra mua viên sắt (chỉ số can thiệp hiệu quả thực là 24,5%) [45]
Khẩu phần phụ nữ mang thai ở các xã có can thiệp được cải thiện rõnét: Tăng tiêu thụ lương thực thực phẩm, đặc biệt là các thực phẩm giàu dinhdưỡng, do đó các chất dinh dưỡng cũng tăng đáng kể Năng lượng khẩu phần,Protid, Lipid, đáp ứng được nhu cầu khuyến nghị và cao hơn nhóm chứng.Các chất dinh dưỡng quan trọng khác như canxi, sắt, vitamin A và C củanhóm can thiệp đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa, chỉ có sắt là mới đápứng được 78,8% nhu cầu khuyến nghị [9]
Về hoạt động của mô hình can thiệp: sau 6 tháng can thiệp đã đảm bảođược độ bao phủ mua viên sắt là 97,7%, uống sắt liên tục là 97,8% Tỷ lệ nàybiến thiên theo các tháng can thiệp phụ thuộc vào một số yếu tố như ảnhhưởng của hoạt động tiếp thị xã hội tại từng thời điểm và sự thay đổi thái độhành vi của đối tượng đích Tỷ lệ phụ nữ mang thai được tham gia các hoạtđộng truyền thông đạt 80%
Mô hình can thiệp có khả năng duy trì bền vững: sau một năm ngừngcan thiệp, tỷ lệ phụ nữ mang thai tiếp tục mua và sử dụng viên sắt đều đặn ởmức 98,5% và 100% được tư vấn về dinh dưỡng, phòng chống thiếu máu,50% tham gia các hoạt động truyền thông nhóm Các thành tố của tiếp thị xãhội vẫn được duy trì Cán bộ tham gia chương trình có đủ năng lực, sự hỗ trợ
và khuyến khích cần thiết để thực hiện các hoạt động [45]
Trang 33Nghiên cứu của Đinh Thị Phương Hoa và cộng sự (2012) về hiệu quảcủa bổ sung viên sắt hàng tuần liên tục và hàng tuần cách quãng lên tình trạngthiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ 20-35 tuổi tại 3 xã thuộc huyện Lục Nam,Bắc Giang cho thấy bổ sung viên sắt/axit folic theo phác đồ hàng tuần liên tục
và hàng tuần cách quãng cho phụ nữ lứa tuổi 20-35 có hiệu quả cải thiện tìnhtrạng thiếu máu và dự trữ sắt trong cơ thể một cách có ý nghĩa, trong đó: Hbtrung bình ở nhóm CT1 tăng cao 1,1g/l, nhóm CT2 tăng cao 0,96g/l một cách
có ý nghĩa (p<0,001) sau 16 và 28 tuần can thiệp Ferritin trung bình ở nhómCT1 tăng 17,4 ug/l, nhóm CT2 tăng 15,42 ug/l (p<0,05) sau 16 và 28 tuần canthiệp [22]
Nghiên cứu của Lê Minh Chính (2010) về thực trạng thiếu máu ở phụ
nữ Sán Dìu trong thời kỳ mang thai tại huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên vàhiệu quả của biện pháp can thiệp cho thấy kết quả can thiệp đã làm giảm27,3% tỷ lệ thiếu máu ở PNMT Mô hình giáo dục phòng chống thiếu máu ởphụ nữ Sán Dìu, đã phối hợp giữa các hoạt động truyền thông giáo dục sứckhỏe với các giải pháp kỹ thuật, đã huy động cộng đồng người dân tộc SánDìu ở xã Nam Hòa, tự nguyện và tham gia tích cực phòng chống thiếu máu
Mô hình đã giúp đào tạo tăng cường năng lực cho cán bộ ở xóm, đã đảm nhậntốt được nhiệm vụ TT - GDSK cho nhân dân
Mô hình can thiệp đã làm chuyển biến nhận thức, làm thay đổi kiếnthức, thái độ và thực hành về vệ sinh môi trường, dinh dưỡng hợp lý và phòngchống thiếu máu của phụ nữ tuổi sinh đẻ người Sán Dìu ở xã Nam Hòa và đãđạt được hiệu quả can thiệp rõ nét Hiệu quả can thiệp tới vệ sinh môi trường
về kiến thức đạt 51,6%; về thái độ đạt 59% và về thực hành là 31,2% Hiệuquả can thiệp tới dinh dưỡng hợp lý, về kiến thức đạt 32,8%; về thái độ đạt59,2% và về thực hành là 51,0% Hiệu quả can thiệp tới phòng chống thiếumáu, về kiến thức đạt 50,4%; về thái độ đạt 63,3% và về thực hành là 63,9%
Tỷ lệ phụ nữ mang thai uống viên sắt trước can thiệp là 78,2%, sau can thiệp
Trang 34tăng lên 98,2%, bà mẹ nuôi con bú không uống viên sắt, sau can thiệp có66,7% uống viên sắt [15].
Trang 35CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Phụ nữ mang thai được quản lý sức khoẻ tại trạm y tế 6 xã nghiên cứutại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh
- Cán bộ, nhân viên y tế cơ sở tại tuyến xã gồm: Trạm y tế xã, nhânviên y tế ấp, cộng tác viên dân số
- Cán bộ lãnh đạo trong Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, một số ban ngành,đoàn thể có liên quan (Mặt trận Tổ quốc, Hội phụ nữ, đoàn thanh niên), người
có uy tín ở xã
* Tiêu chí chọn đối tượng:
- Chọn tất cả các phụ nữ mang thai 3 tháng đầu được quản lý sức khoẻtại trạm y tế 6 xã nghiên cứu trong thời gian 15 tháng (11/2010 - 03/2012),đồng ý tham gia nghiên cứu
Loại trừ khỏi danh sách những đối tượng có thai trên 3 tháng, thai đôi,
đa thai; PNMT bị bệnh tim, suy gan, lao, suy thận mạn, các bệnh ác tính kèmtheo; PNMT khỏe mạnh nhưng không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các đối tượng khác: chọn có chủ đích các đối tượng ở 3 xã can thiệp:
xã Tân Phú Trung, Tân Thạnh Đông, Phú Hòa Đông
+ Cán bộ lãnh đạo trong Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, một số ban ngành,đoàn thể có liên quan (Mặt trận Tổ quốc, Hội phụ nữ, đoàn thanh niên)
+ Toàn bộ cán bộ, nhân viên Trạm y tế xã
+ Trưởng ấp, 6 người có uy tín nhất ở mỗi xã, nhân viên y tế ấp vàcộng tác viên dân số ấp
Trang 362.1.2 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh.Đây là huyện ở hướng Tây Bắc thành phố, cách trung tâm 35km theo quốc lộ22; là địa bàn tiếp giáp với sông Sài Gòn và sông Vàm Cỏ Đông, có nhiều hệthống đường thủy, bộ phục vụ cho việc phát triển kinh tế, qui hoạch sử dụngđất đai và bố trí các khu dân cư
Huyện Củ Chi tiếp giáp với:
- Phía Bắc: giáp huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
- Phía Đông, Đông Bắc: giáp huyện Bến Cát, tỉnh Bình Dương
- Phía Tây, phía Nam: giáp huyện Đức Hòa, tỉnh Long An
- Phía Nam: giáp huyện Hóc Môn, thành phố Hồ Chí Minh
Xã cách xa trung tâm huyện nhất (khoảng 30 km) là Bình Mỹ, Phú MỹHưng, Thái Mỹ Hiện nay, huyện Củ Chi có 20 xã và một thị trấn, diện tích434.9km2, dân số là 335.216 người Về dân tộc: người Kinh chiếm tỷ lệ99,51%; người Hoa chiếm 0,44%, người Khơme chiếm 0,03% Về tôn giáo:Phật giáo chiếm 1,12%, Thiên chúa giáo chiếm 3,91%, Cao đài 0,36%
Trên địa bàn huyện Củ Chi có 2 bệnh viện (Bệnh viện đa khoa khu vực
Củ Chi: 1000 giường bệnh nội trú; Bệnh viện huyện Củ Chi: 300 giường điềutrị nội trú); Trung tâm y tế huyện Tất cả 21 xã, thị trấn đều có trạm y tế
Tổng số cán bộ viên chức y tế trên địa bàn là 846 người (nữ chiếm71,2%), trong đó: Đại học và trên đại học 139 (16,4%); Trung học 370(43,8%), khác 337 (39,8%) Y tế tư nhân có 198 cơ sở
Trung tâm y tế huyện Củ Chi là đầu mối quản lý triển khai lồng ghéphoạt động các chương trình sức khỏe trong lĩnh vực sức khoẻ sinh sản và kếhoạch hoá gia đình, sức khoẻ trẻ em và phòng chống suy dinh dưỡng, chươngtrình sức khoẻ sinh sản, chương trình mục tiêu quốc gia dân số và kế hoạchhoá gia đình, chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, chương
Trang 37trình vitamin A và chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng, chươngtrình tiêm chủng mở rộng
Trạm y tế xã chịu sự quản lý và chỉ đạo về chuyên môn của Trung tâm
y tế huyện Nhân viên y tế ấp chịu sự chỉ đạo của trạm y tế xã về chuyên môn
kỹ thuật và tham gia thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia
2.1.2.1 Địa điểm nghiên cứu mô tả
Nghiên cứu mô tả được tiến hành tại 6 xã thuộc huyện Củ Chi, thànhphố Hồ Chí Minh là: Tân Phú Trung, Tân Thạnh Đông, Phú Hòa Đông,Nhuận Đức, Tân Thạnh Tây, Phước Thạnh
Thành phần dân tộc của người dân chủ yếu là Kinh, Khơme, Hoa Về
cơ bản, người Kinh và người các dân tộc khác ở 6 xã này có chung những đặcđiểm về văn hóa, xã hội, điều kiện kinh tế, đời sống sinh hoạt giống nhau,đồng thời vẫn còn lưu giữ những phong tục tập quán và truyền thống của từngdân tộc Nghề chủ yếu là làm nông nghiệp; trồng lúa, rau, nuôi trồng thủy sản;chăn nuôi gia súc: bò sữa, heo… Trình độ học vấn của nhân dân là tương đốikhá
Việc giao lưu của bà con giữa các xã với nhau và với trung tâm kinh tế,văn hóa ở huyện Củ Chi và thành phố Hồ Chí Minh là như nhau Các ấp ở 6
xã đều có nhà văn hóa ấp, có trang bị phương tiện loa, đài, truyền thông doTrưởng ấp quản lý và được sử dụng trong các công việc của ấp Hàng năm,các Trạm y tế xã đều có các chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe, vớicác nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc bà mẹ và trẻ em Tuynhiên, chưa có chương trình nào chú trọng vào phòng chống thiếu máu chophụ nữ mang thai
Các cán bộ chủ chốt của xã đều cư trú tại địa bàn của xã Các xã đềuđạt chuẩn Quốc gia về y tế Mỗi Trạm y tế có từ 8 đến 10 cán bộ, trong đóTrưởng trạm và Phó trạm đều là người Kinh ở tại địa phương
Trang 38Hình 2.1 Bản đồ hành chính Huyện Củ Chi
Trang 392.1.2.2 Địa điểm nghiên cứu can thiệp
Trong số 6 xã triển khai nghiên cứu mô tả, lựa chọn 3 xã để can thiệpbằng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên theo điều kiện kinh tế (khá, trungbình và nghèo)
- Các xã can thiệp: Tân Phú Trung, Tân Thạnh Đông, Phú Hòa Đông
- Các xã đối chứng: 3 xã còn lại (Tân Thạnh Tây, Nhuận Đức, PhướcThạnh)
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu cho toàn bộ đề tài là 24 tháng (từ tháng 11/2010đến tháng 10/2012), trong đó:
- Nghiên cứu mô tả thực trạng thiếu máu ở PNMT và một số yếu tố liênquan: thời gian 15 tháng, từ tháng 11/2010 đến tháng 03/2012
- Triển khai và đánh giá hiệu quả của mô hình can thiệp phòng chốngthiếu máu ở PNMT: từ tháng 01/2011 đến tháng 10/2012
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng, định tính
- Can thiệp cộng đồng đối chứng trước - sau (nghiên cứu giả thựcnghiệm) [24]
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
2.2.2.1 Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả ngang:
* Đối với phụ nữ mang thai: Áp dụng công thức xác định cỡ mẫu cho ước
lượng một tỷ lệ, đơn vị chọn mẫu là huyện:
n = Z2
2 /
1 2
) 1 (
d
p
p
x DETrong đó:
n: cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu
: mức ý nghĩa ( = 0,05), có Z= 1,96
Trang 40p = 0,30 (p=30% là tỷ lệ trung bình thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữmang thai trên cả nước, do Viện Dinh dưỡng Quốc gia công bố cuối năm2009)
d: Mức độ chính xác kỳ vọng = 0,03
DE (Design effect): Hiệu lực thiết kế, chọn DE = 2
Thay số vào công thức, tính được n = 1.792
Thực tế đã điều tra 1.896 phụ nữ mang thai - toàn bộ số mang thai đápứng tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ở 6 xã của huyện Củ Chi trongthời gian 15 tháng, từ tháng 11/2010 đến hết tháng 03/2012
Bảng 2.1 Phân bổ mẫu nghiên cứu theo thời gian
Xã
Tháng năm
Phú Hòa Đông (n=347)
Tân Phú Trung (n=401)
Tân Thạnh Đông (n=349)
Tân Thạnh Tây (n=162)
Nhuận Đức (n=279)
Phước Thạnh (n=358)
