Đề tài điều trị các tật khúc xạ của mắt bằng Laser Excimer

Do điều kiện làm việc thiếu ánh sáng, nhìn gần, căng thẳng, thiếu dinh dưỡng… Mức độ: Hình 1.32 Điểm hội tụ ảnh rơi trước võng mạc của mắt viễn thị Nguyên nhân : Do trục trước-sau của n

ĐIỀU TRỊ CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT

BẰNG LASER EXCIMER

*********

Nhóm 3 :

Giảng viên : PGS TS Trần Minh Thái Các thành viên :

1 Trần Thái Sơn

2 Lâm Đức Quang

3 Nguyễn Nhã Tân

4 Trần Cao Thái

5 Lê Thành Phú

Nội Dung :

I Cơ Sở Giải Phẫu Học Về Mắt 1

1 Cấu tạo mắt 1

2 Các tật khúc xạ của mắt 1

II Laser Excimer 4

1 Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt) 4

2 Đặc điểm của laser Excimer 6

III Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc Xạ 8

1 Lịch sử 8

2 Các phương pháp điều trị 9

IV Lasik 11

1 Nguyên lý 11

2 Các Bước Tiến Hành Phẫu Thuật Bằng Phương Pháp Lasik 12

3 Cơ Chế Tái Tạo Độ Cong Giác Mạc 14

4 Ưu điểm 16

5 Khuyết điểm 16

V Ứng Dụng Tại Việt Nam 17

1 Các cơ sở điều trị 17

2 Chỉ định phẫu thuật Lasik 20

3 Chống chỉ định phẫu thuật Lasik 20

4 Các điểm lưu ý trong hậu phẫu 20

VI Kỹ Thuật Tiến Tiến Hiện Nay 21

Tài Liệu Tham Khảo 22

Giác mạc: là phần trắng trong suốt có hình nón phủ trước mắt, nằm trước mống

mắt (xung quanh là màu trắng đục của củng mạc)

Thủy tinh thể: màu trắng trong suốt hình thấu kính có hai mặt lồi nằm sau mống

mắt

Võng mạc: là một màng mỏng nằm phía sau nhãn cầu, có những tế bào nhạy cảm

ánh sáng, chuyển ánh sáng vào mắt thành những xung điện theo dây thần kinh thị

giác lên não, tại đó phân tích và giải mã hình ảnh

Điểm vàng : là phần nhạy cảm nhất của võng mạc, do đó thủy tinh thể sẽ cố gắng

hội tụ hình ảnh của vật thể nhìn được trên điểm vàng

-> Hệ thống thấu kính để hội tụ ánh sáng trên võng mạc : giác mạc, thủy tinh thể, dịch

trước và sau thủy tinh thể (Môi trường quang học)

Bình thường, để mắt nhìn rõ vật, tia sáng phải được bẻ cong hay gọi là “khúc xạ” khi đi qua môi trường quang học trong suốt của mắt để hội tụ trên võng mạc Sau đó hình ảnh thu được chuyển thành xung thần kinh gửi lên vỏ não (chú ý : hình ảnh hội tụ trên điểm vàng là ngược so với thật) Mắt như vậy

là mắt chính thị ( mắt có độ khúc xạ bình thường)

Tật khúc xạ là các rối loạn nhận biết hình ảnh, bao gồm : cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị

 Tật Cận Thị :

Cận thị là nhìn hình ảnh ở xa thì bị mờ, còn hình ảnh ở gần vẫn rõ nét Do điểm hội tụ rơi trước võng mạc

Di truyền : trục nhãn cầu quá dài, mắt to hơn bình thường

Do điều kiện làm việc thiếu ánh sáng, nhìn gần, căng thẳng, thiếu dinh dưỡng… Mức độ:

Hình 1.32 Điểm hội tụ ảnh rơi trước võng mạc của mắt viễn thị

Nguyên nhân :

Do trục trước-sau của nhãn cầu quá ngắn hoặc do thể thủy tinh quá xẹp

Triệu chứng : mệt mỏi, đau đầu, nhức mắt hay chảy nước mắt

-3-

 Tật Loạn Thị :

Loạn thị là nhìn mọi vật đều bị mờ và hình ảnh bị biến dạng

Nguyên nhân :

Độ cong giác mạc không đồng đều, thủy tinh thể bị nghiêng trong nhãn cầu, điểm hội

tụ rơi trên võng mạc khác nhau

Phân loại :

Loạn thị đơn thuần: viễn hoặc cận

Loạn thị kép :Một trục có thể cận hoặc viễn

Loạn thị hỗn hợp : một trục cận ,một trục viễn

 Tật Lão Thị :

Từ 40 tuổi trở lên thị lực bắt đầu suy giảm và không còn nhìn rõ ảnh nữa (cả xa và gần) Nguyên nhân : Thủy tinh thể bắt đầu bi xơ cứng và thoái hóa, trở nên kém đàn hồi (không thể phồng lên hay xẹp xuống bình thường được nữa)

II Laser Excimer

Tương tác giữa laser công suất cao và tổ chức sống tùy theo phương thức giải phóng năng lượng mà có hai loại hiệu ứng tiêu biểu :

+ Các hiệu ứng nhiệt : quang đông và bay hơi tổ chức

+ Các hiệu ứng quang cơ : quang bóc lớp và quang cơ phá sỏi

1 Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt)

Hình 2.1 [1]

-5-

Bọt khí

nước

Phần tử hữu cơ

bọt khí bị đẩy

ra ngoài

Từng lớp mỏng bóc ra

Hình 2.3 [3]

Hình 2.4 [3]

D%

x(mm)

100%

0 10%

λ=1080nm Hồng ngọc CO 2

λ=670nm Nhìn thấy He-Ne

λ=480nm

Tử ngoại Excimer

) (W/cm

P s 2

t(s )

6 10

d I e I

Trong đó : Id : cường độ bức xạ trên bề mặt tổ chức

* Mật độ công suất :

Hình 2.6 [3]

-7-

Để sự tương tác với tổ chức sinh học đạt hiệu quả thì mật độ công suất và thời gian tương tác cần phải quy định phù hợp Từ hình ta thấy với mức công suất càng lớn thì để gây

ra hiệu ứng sinh học thì thời gian tương tác phải càng nhỏ Tiêu biểu như laser excimer

* Phổ tần số của các loại laser excimer :

III Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc Xạ

1 Lịch sử

- Chiếc laser excimer đầu tiên ra đời vào năm 1972 bởi N.G.Basov, V A Danilychev và

Yu M Popov, tại viện vật lý Lebedev ở Moscow Các nhà khoa học này đã sử dụng hoạt chất Xenon Dimer (Xe2) , được kích thích bởi chùm tia election để phát ra một chùm bức xạ cưỡng bức có bước sóng là 172 nm Sau đó năm 1975, George Hart và Stuart Searles đã chế tạo chiếc laser excimer dùng hợp chất halogen khí trơ (XeBr) tại phòng nghiên cứu hải quân của chính phủ Mĩ

- Vào những năm đầu thập niên 80, các tiến sĩ Samuel Blum, Rangaswamy Srinivasan và James Wynne ở trung tâm nghiên cứu T.J.Watson (IBM) đã khám phá ra rằng phát xạ tử ngoại của laser excimer ArF có khả năng cắt được các phân tử polymer với độ chính xác tới micromet, cũng như tổ chức bề mắt giác mạc ở mắt Sau đó họ chứng minh được rằng giác mạc đáp ứng tốt với laser trong khi các cấu trúc lân cận không bị ảnh hưởng

- 4/1985, lser excimer lần đấu tiên được ứng dụng lâm sàng

- Năm 1991 Dausch và Schoder đã sử dụng phương pháp PRK điều trị viễn thị

- Năm 1996 Knoz và Ditzen báo cáo điều trị viễn thị theo phương pháp Lasik

- Đến nay ứng dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ của mắt đã đạt đến trình độ cao, thu được nhiều thành tựu to lớn cũng như đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới nói chung,

và ở Việt Nam nói riêng

+ Astigmatic Keratotomy : được ứng dụng để điều trị loạn thị theo nguyên tắc khắc

những vạch cực nhỏ bao quanh giác mạc, việc này sẽ giúp giác mạc trở nên bầu hơn, từ đó giảm mức độ loạn thị

Hình 3.2 Mô phỏng phương pháp AK

+ Radial Keratotomy : Ứng dụng điều tri bằng cách khắc những vạch nhỏ bên ngoài

vùng trung tâm, việc này sẽ giảm đi chu vi của giác mạc làm cho nó phẳng hơn từ đó sẽ chuyển tiê điêm từ trước võng mạc lên trên võng mạc

Hình 3.3 Mô phỏng phương pháp RK

* Laser thermal Keratoplasty – LTK :

+ Là phương pháp điều trị bằng Laser không tiếp xúc có thể chữa khỏi hoặc làm giảm chứng viễn thị

+ Tám đốm năng lượng được Laser cung cấp quanh tâm nhìn của mắt theo hai vòng tròn đồng tâm Điều này lam cho sợi collagen của mắt co lại làm cho hình dạng của giác mạc trở nên dốc hơn

+ Số lượng điểm cần chỉnh sửa quyết định bởi số đốm năng lượng cấp vào, mức năng lượng Laser và độ tuổi của bệnh nhân

Hình 3.5

1 Dao vi phẫu để tạo được vạt giác mạc tốt

2 Tia laser chất lượng tốt, độ chính xác cao [4]

* Vạt giác mạc [4]

Vạt giác mạc tốt khi bị cắt của vạt gần, điều đặn, mặt cắt phẳng đều không gợn sóng

Có hai loại: dao cắt điều khiển bằng tay và dao cắt tự động Dao cắt càng đi với tốc độ đều đặn, chính xác bao nhiêu thì chất lượng vạt giác mạc càng tốt bấy nhiêu Dao cắt tự động làm cho phẫu thuật LASIK trở nên đơn giản và an toàn hơn, không những giúp tạo vạt giác mạc tốt hơn mà còn giảm nguy cơ xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật hơn

Vạt giác mạc có thể có bản ở phía mũi hoặc phía trên tùy theo loại dao cắt Theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, bản vạt giác mạc phía trên có nhiều ưu điểm Trước hết nó phù hợp với động tác chớp mắt từ trên xuống dưới theo sinh lý bình thường của mắt làm giảm tối đa nguy cơ lệch vạt Kích thước bản có thể nhỏ mà vẫn đảm bảo sự an toàn không

bị lệch vạt sau phẫu thuật khi bệnh nhân chớp mắt Ngoài ra, việc nuôi dưỡng giác mạc một phần do các mạch máu vùng rìa, vạt cắt lớn gần vùng rìa sẽ làm vết thương lành nhanh hơn [

* Tia laser [4]

Qua quá trình nghiên cứu, người ta nhận thấy excimer laser tạo bởi Argon Fluorine (ArF) bước sóng 193nm có những đặc điểm phù hợp cho phẫu thuật khúc xạ như:

 Năng lượng photon cao 6.42 eV

 Khả năng xuyên qua mô xung quanh thấp

 Ít gây tổn thương nhiệt

 Bề mặt tác dụng đều đặn

 Không gây đột biến gen

 Khả năng hấp thu nước mạnh

* Về mặt kỹ thuật máy laser, có 3 thế hệ:

1 Broadbeam: chùm tia thay đổi kích thước để có được chiều sâu bào màng giác mạc

khác nhau ở các vị trí khác nhau Qua kinh nghiệm của các tác giả, tần suất bị giác mạc

và đảo trung tâm khi sử dụng kỹ thuật này cao hơn, trong khi tỉ lệ này khi dùng các kỹ thuật khác là rất hiếm

2 Scanning slit: tia laser đi qua màn chắn tạo thành một khe xoay trong quá trình phẫu

thuật tránh làm giác mạc quá nóng do bị tia laser chiếu liên tục Thời gian phẫu thuật lâu hơn, nhưng biến chứng mù giác mạc và đảo trung tâm thấp hơn nhiều

3 Flying spot: kỹ thuật tiên tiến nhất, dùng chùm tia laser nhỏ, thay đổi vị trí tác dụng

trên nhu mô giác mạc để tạo được độ bào sâu mong muốn, không làm nóng giác mạc, bề mặt nhu mô giác mạc sau khi bắn laser rất đều Do đó, những biến chứng như mù giác mạc, đảo trung tâm hầu như không thấy [4]

2 Các Bước Tiến Hành Phẫu Thuật Bằng Phương Pháp Lasik

Giai đoạn Khám trước khi mổ :

Tất cả mọi bệnh nhân đều được kiểm tra mắt cẩn thận trước khi mổ :

 Đo khúc xạ

 Đo các thông số mắt như : Kích thước đồng tử, độ cong giác mạc, chiều dày

giác mạc, nhãn áp

 Phân tích tiền sóng, Bản đồ giác mạc

 Siêu âm mắt, khám mắt tòan bộ

Giai đoạn phẫu thuật :

Bước 1: Chuẩn bị

 Kiểm tra độ an tòan: Chiếu Laser thử trên miếng Plastic kiểm tra độ chính

xác

 Dùng băng dán che chắn lông mi và bờ mi

 Đặt một vành mi nhỏ vào mắt để giữ mắt không chớp trong lúc chiếu laser

 nhỏ thuốc tê vào mắt

 Đặt vòng hút (suction ring) vào giữa giác mạc và giữ vị trí vòng hút ổn định

 Tăng áp suất trên giác mạc đến giá trị phù hợp để Microkeratome cắt chính xác

 Ta được đường cần cắt là đường theo vòng hút

Hình 4.1 [9]

Bước 2 : Tạo vạt giác mạc

 Đặt Microkeratome trên dãy răng của vòng hút, di chuyển lưỡi dao về phía trước giác mạc (Microkeratome là một dao cạo cơ khí rất sắt, nó là

”Keystone” trong quá trình Lasik)

 Quá trình này tạo ra vạt giác mạc - “cái nắp” và nối với giác mạc nhờ một

“bản lề” (Bản lề chính là phần còn lại của nắp không bị cắt) Bề dày của nắp khoảng 130-160 m

Hình 4.2 [9]

-13-

Bước 3: Lật vạt giác mạc

Hình 4.3 [9]

 Lật vạt giác mạc lên, để chuẩn bị chiếu laser

Bước 4 Chiếu Laser

 Chiếu chùm laser tác động lên lớp nhu mô giác mạc dưới vạt, tạo hình lại độ cong của giác mạc tùy theo từng loại khúc xạ

Đối với cận thị : dùng laser gọt mỏng bớt phần giác mạc ở vùng trung tâm

Chùm tia laser

 Vạt giác mạc được đậy lại vị trí ban đầu

 Nhỏ thuốc kháng sinh và kháng viêm (nước mắt nhân tạo)

 Đeo kính bảo vệ mắt, sau 3 giờ mắt có thể nhìn rõ

3 Cơ Chế Tái Tạo Độ Cong Giác Mạc

* Tật Cận Thị & Viễn Thị :

Để tăng hay giảm độ cong giác mạc từ đó giúp cho điểm hội tụ ảnh rơi trên đúng võng mạc thì chúng ta sẽ chiếu từng xung laser để bóc một lượng tổ chức thật chính xác Trung bình một xung laser bóc đi 0.25 μm, do đó cứ bốn xung laser bóc được 1 μm Nguyên nhân là

do năng lượng của chùm photon cao hơn năng lượng liên kết giữa các phần tử giác mạc (6,4

> 3,3 eV) Khi đó chùm tia laser tiếp xúc với giác mạc, sẽ làm đứt gãy các liên kết phân tử từ

đó đẩy các bọt khí ra ngoài với tốc độ khỏang 2000m/s Nhờ vậy mà không ảnh hưởng đến giác mạc phía bên trong [8]

Để tăng độ cong giác mạc, cần bóc lớp nhiều tổ chức từ trung tâm giác mạc hơn so với biên Để làm được điều đó cần dùng hệ thống màn chắn mở dần từ trung tâm ra phía biên giác mạc Nhờ đó vùng trung tâm nhận nhiều năng lượng ánh sáng hơn vùng biên, kết quả là giác mạc co lại.Và ngược lại khi giảm độ cong giác mạc.[8]

Hình 4.7

-15-

Chùm tia laser

Giác mạc

Giác mạc giãn ra

Hình 4.8 Công thức xác định độ sâu của vùng gọt giác mạc :[8]

L 3

n D

Trong đó : D : độ sâu vùng giác mạc (μm)

n : biến đổi khúc xạ (D-số diod)

25 33,3 41,6

Bằng cách kiểm soát kích thước, hình dạng và năng lượng của chùm tia laser ta có thể biến đổi giác mạc theo nhiều hình dạng khác nhau Điều chỉnh loạn thị có thể được thực hiện theo hai cách :

 Thức elip : độ cầu lớn hơn hay bằng độ loạn thị, cả độ loạn thị và độ cầu được

điều trị cùng lúc

 Thức chuỗi liên tiếp : độ cầu nhỏ hơn độ loạn thị, điều trị loạn thị trước rồi tật

kính cầu sau.[8]

4 Ưu điểm

 Cho kết quả chính xác

 Độ an toàn khá cao khi dùng thiết bị Laser hiện đại

 Thời gian phẫu thuật ngắn, chỉ khoảng từ 5-10 phút

 Hầu như không đau, chỉ cần nhỏ thuốc tê, không cần khâu, không chảy máu

 Thị lực hồi phục nhanh chóng, có thể nhìn rõ sau vài giờ, có thể sinh hoạt bình thường ngay ngày hôm sau [7]

5 Khuyết điểm

Các biến chứng sau phẫu thuật và cách xử lý

+ Chảy máu, trầy biểu mô, vạt cắt không hoàn thành, đứt bản lề, …

+ Khô mắt là triệu chứng phổ biến sau mổ, viêm giác mạc chiếm khoảng 10% các trường hợp khảo sát

+ Một số bệnh nhân thường thấy đau trong khoảng 24h sau mổ, nhưng chỉ cần tra thuốc chống viêm hay băng bằng kính tiếp xúc trong 2-3 ngày sau phẫu thuật

+ Nên phẫu thuật khi độ khúc xạ đã ổn định, kết quả hồi phục thị lực tốt khi độ khúc

xạ tương đối, khi bị cận thị nặng thì độ chính xác trong phẫu thuật không cao, thường phải

mổ nhiều lần

Nhưng các biến chứng qua khảo sát có thể hạn chế nếu phẫu thuật bằng thiết bị hiện đại, tiên tiến, phẫu thuật viên kinh nghiệm, có trình độ, bệnh nhân tuân theo các chỉ dẫn của bác sĩ,… khi đó biến chứng xảy ra chiếm tỷ lệ không đáng kể, rất nhỏ

+ Máy Technolas 217 Z (Bausch & Lomb) (hình 5.1) với phần mềm ưu việt điều trị laser thích ứng với từng cá thể Giúp giảm quang sai, tăng chất lượng thị lực, tăng độ tương phản, giảm ảnh hưởng của những hiện tượng lóa đèn an đêm

* Bệnh viện mắt TW : [5]

+ Máy laser thế hệ mới EC-5000-CXIII được lắp đặt tại bệnh viện Mắt hiện nay là là thế hệ máy mới nhất của Nhật Bản, hoạt động theo cơ chế quét từng lớp Mỗi lần quét, laser excimer chỉ lấy đi 0,25 micro mét (bằng 1/40 chiều dày của một tế bào) nên bề mặt của giác mạc sau phẫu thuật bằng loại máy này rất phẳng, mịn, độ chính xác cao, cho kết quả ổn định, lâu dài và mau phục hồi

Hình 5.5 Phẫu thuật mắt Lasik tại Bệnh viện TW

* Bệnh viện mắt Việt-Hàn : [6]

+ Hệ thống Eximer Laser với máy Zyoptix Z100 của Bệnh viện Mắt Việt – Hàn là hệ

thống hiện đại có cấu trúc tốt, có hệ thống kiểm soát dẫn đường của laser bằng vi tính để đảm bảo tính đồng nhất, hệ thống định vị, bàn nằm cho bệnh nhân thoải mái trong suốt cuộc phẫu thuật Đặc biệt, khả năng nhận ra mống mắt của hệ thống, bù trừ được những sai lệch giữa 2

vị trí ngồi và nằm trong lúc chẩn đoán và điều trị giúp điều chỉnh tật khúc xạ, đặc biệt là loạn thị, một cách tối ưu

+ Trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ, bệnh viện đã trang bị hệ thống máy Technolas

217 Z100, 2 máy đo sóng trước (Zywave) và máy đo bản đồ giác mạc (orbscan IIZ) lần đầu

tiên có mặt tại Việt Nam

Hình 5.6 Phẫu thuật mắt Lasik tại Bệnh viện Việt - Hàn

-19-

* Bệnh viện mắt Sài Gòn : [7]

Hình 5.7 Hệ thống máy VISX

Hình 5.8 Quá trình khám trước khi phẫu thuật

Hình 5.9 Quá trình phẫu thuật Custom Lasik

bằng VISX Star S4 Active Eye Trak Laser