Theo dõi sự phát triển nang noãn nhằm đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng đối với các thuốc kích thích buồng trứng KTBT, phát hiện nguy cơ quỏ kớch buồng trứng và quyết định tiến hành cá
Trang 1ĐặT VÊN Đề
Theo dõi sự phát triển nang noãn là một việc làm rất cần thiết trong quá trình khám và điều trị vô sinh, đặc biệt trong các chu kỳ có kích thích buồng trứng Theo dõi sự phát triển nang noãn nhằm đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng đối với các thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), phát hiện nguy cơ quỏ kớch buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đúng thời điểm
Sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hay KTBT được theo dõi bằng cách sử dụng siêu âm và qua các xét nghiệm nội tiết Siêu âm từ lâu
đã gắn liền với công tác khám và điều trị vô sinh Sự kết hợp giữa siêu âm
và các dấu hiệu lâm sàng là rất quan trong trong việc chẩn đoán và điều trị
vô sinh
Gần đây với sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo, hình ảnh của các
cơ quan vùng chậu được ghi nhận rõ ràng hơn, giúp đỡ rất nhiều trong việc đánh giá hoạt động buồng trứng và tử cung, đánh giá sự phát triển nang noón một cách hoàn thiện hơn
Trang 21 VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục của trục: vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Chức năng của buồng trứng có liên quan mật thiết với hoạt động của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan của các hormon được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực hiện hài hoà nhờ có cơ chế hồi tác [3]
Hình 1.Sơ đồ hoạt động sinh dục của trục: vùng dưới đồi - tuyến yên -
buồng trứng [3 ]
Trang 31.1 Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3
và nằm chính giữa hệ thống viền Các nơron của vùng dưới đồi, ngoài chức năng dẫn truyền xung động thần kinh còn có chức năng tổng hợp và bài tiết hormon
Các nơron vùng dưới đồi có khả năng tổng hợp các hormon giải phóng (Releasing hormone) và các hormon ức chế (Inhibitory hormone) để kích thích hoặc ức chế hoạt động của các tế bào thuỳ trước tuyến yên [3] Trong số các hormon giải phóng nói trên có các hormon giải phóng FSH và LH gọi là GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
GnRH là một pepid có 10 a.amin Pro-Gly-NH2) được các tế bào thần kinh biệt hoá sản xuất ra Các tế bào sản xuất GnRH nằm ở nhân cung thuộc vùng dưới đồi GnRH được giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh GnRH được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giê GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút
(pGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của Gonadotropin [Error:
Reference source not found].Nếu sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ
làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống [10] Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết
1.2 Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5 - 1g nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ Tuyến yên gồm 2 phần có
Trang 4nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thùy trước và thùy sau Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH, trực tiếp điều hoà quá trình bài tiết hormon sinh dục ở buồng trứng [3], [6].
FSH và LH có bản chất là glycoprotein: FSH được cấu tạo bởi 236 acid amin với trọng lượng phân tử 32.000, còn LH có 215 acid amin và trọng lượng phân tử là 30.000 [4], [10]
GnRH ảnh hưởng đến sự hình thành và giải phóng hormon hướng sinh dục FSH, LH GnRH phóng ra từng đợt tương ứng với từng đợt giải phóng FSH và LH Thời gian bán huỷ của LH ngắn (khoảng 20’) nên mức LH trong máu dao động lớn Mức dao động của FSH dao động Ýt hơn vì thời gian bán huỷ của FSH dài hơn (khoảng 3 – 4 giê) [1] Mỗi hormon mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [3], [10Error: Reference source not found]
* FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào kẽ quanh các nang noãn để từ
đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn
* LH có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm nang noãn tiến tới chín
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, duy trì sự tồn tại của hoàng thể
- Kích thích hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen
Trang 5Trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN), nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng
ở mức độ thấp khi bắt đầu CKKN, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trước phóng noãn khoảng 1 ngày [3], [Error: Reference source not found] Tuy nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như đỉnh LH Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5-10 lần so với trước đó
1.3 Buồng trứng
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lượng của chúng thay đổi theo CKKN [4] Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng
có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hoá [1], [3], [10].Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon hướng sinh dục FSH và LH Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục
1 3.1 Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính xấp xỉ 20 mm Noãn chứa trong nang này có đường kính khoảng 100 µm [1].Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang trưởng thành Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh Êy Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], [Error: Reference source not found]
1.3.2 Chức năng nội tiết
Trang 6Buồng trứng chế tiết ra 2 hormon chính: estrogen và progesteron là các hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục.
Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra
Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra
Nang noãn là một đơn vị hoạt động của BT cả về phương diện sinh sản, cả về phương diện nội tiết: nang noãn chín có khả năng phóng ra 1 noãn chín có thể thụ tinh được Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [3], [Error: Reference source not found]
2 Sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành của noãn và sự phóng noãn
ở người phụ nữ, khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt được sau một thời gian dài phát triển và biệt hoá trong nang noãn Quá trình này bắt đầu rất sớm trong phôi thai cho đến khi phóng noãn Hơn nữa, toàn bộ quá trình phát triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và sự trưởng thành về mặt chức năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế tiết các hormon sinh dục của những tế bào này Vì vậy, sự phát triển và trưởng thành của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trưởng thành của nang noãn trong buồng trứng của một người phụ nữ [1], [6], [Error: Reference source not found]
2.1 Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)
Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động các nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội
Trang 7của một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự phóng noãn (ovulation) [4], [6], [Error: Reference source not found].
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy (primordial follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang trước phóng noãn (Graafian follicle hay preovulatory follicle) (hình 2) Mét chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ kinh) và thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [1], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]
2.1.1 Sù huy động các nang noãn (recruitment)
Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn Cơ chế của sự huy động các nang noãn nguyên thuỷ vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng trứng [1], [5], [7]
Sự phát triển tiếp theo của các nang noãn nguyên thủy được huy động là một quá trình phụ thuộc vào hormon ở cuối CKKN Sự thoái hoá của hoàng thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH, khoảng 1 ngày trước khi bắt đầu chu kỳ mới FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn, tuy nhiên quá trình này đòi hỏi phải thoả mãn một số điều kiện:
- Nồng độ FSH phải đạt đến một ngưỡng nhất định
- Các thụ thể FSH phải có đầy đủ
- Ngoài ra, phải có sự hiện diện của các hệ thống khác nh các yếu tố nội tại buồng trứng [5], [7]
Trang 8Khi các nang noãn thứ cấp đã được huy động, các nang này sẽ phát triển
về kích thước và chức năng chế tiết hormon Các tế bào hạt và các tế bào vỏ nang bên ngoài của màng đáy gia tăng số lượng và có sự tạo khoang chứa dịch nang bên trong nang Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho sự phát triển của noãn và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất thấm từ huyết tương vào
Vì vậy, mỗi noãn được bao quanh bởi một môi trường đồng nhất Song song với sự phát triển về kích thước, chức năng chế tiết hormon của các nang noãn cũng được phát triển FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt, trong khi
LH tác dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt Thụ thể của
LH hiện diện trên tế bào vỏ LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu là androstenedion và testosteron)
từ cholesterole Androgen được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp thu vào dịch nang và sau đó được tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [1], [Error: Reference source not found], [7]
2.1.2 Sự chọn lọc nang noãn (selection).
Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành Một số nang noãn trong số các nang thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho
sù phóng noãn sau này Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều
estradiol Cơ chế của quá trình chọn lọc này chưa được hiểu rõ [4 ], [ Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]
2.1.3 Sự vượt trội của một nang noãn (dominance).
Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt trội hơn những nang khác đó là do: estradiol tăng sẽ hạn chế giải phóng FSH
từ tuyến yên, từ đó làm hạn chế sản xuất estradiol Bằng cách này, estradiol
Trang 9đã tự hạn chế sự tổng hợp chính nó (hồi tác âm tính) Vì vậy sự phát triển của các nang bị hạn chế mà chỉ có một nang trội có thể tiếp tục phát triển với nồng độ FSH thấp hơn do có sự tăng về số lượng các thụ cảm với FSH [1], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.4 Sự thoái hoá của nang noãn (atresia)
Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra estradiol tăng rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết ra inhibin Inhibin
ức chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của androgen và thoái hoá của các nang khác [1], [Error: Reference source not found], [7]
2.1.5 Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation)
Sự phát triển của nang trội sẽ đảm bảo lượng estradiol tăng liên tục Sau
đó các thụ cảm của LH xuất hiện trên tế bào hạt Khi lượng estradiol trong máu tăng trên mức cố định trong vài giờ thì cơ chế hồi tác âm tính lên tuyến yên thay đổi thành hồi tác dương tính Nói cách khác, estradiol không còn hạn chế được sự giải phóng LH lâu mà còn kích thích chế tiết LH Do vậy, xung lượng LH cũng tăng lên cả về tần số và biên độ, sự giải phóng LH tăng lên dẫn đến hiện tượng phân bào giảm nhiễm (sự trưởng thành noãn) Hơn nữa,
sự sản xuất estradiol giảm nhanh và các tế bào hạt được kích thích sản xuất progesteron và các yếu tố cần thiết cho phóng noãn [1], [5], [7]
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài Sự phóng noãn bắt đầu khoảng
10 - 12 giê sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhất của LH (gấp 6 - 10 lần so với thời điểm 16 giờ trước phóng noãn) và 34 - 36 giê sau mức LH bắt đầu tăng
Trang 10Sau khi LH đạt tới mức cao nhất, lượng LH tụt nhanh xuống ngang với mức
LH ở thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt [Error: Reference source not found]
2.2 Sự hình thành và phát triển của noãn (Oogenesis) [4 ]
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục
- Sù gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân
- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân
- Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn
2.3 Cấu trúc của một nang noãn.
Giai đoạn trước khi chín, noãn là một tế bào hình tròn lớn có nhân tương đối to Nhân này được gọi là nang mầm Noãn bào được bao quanh bởi lớp trong suốt gọi là màng trong suốt Lớp tế bào hạt bao quanh màng trong suốt
có hình trụ có các nhánh bào tương Ên sâu vào noãn bào Đây là đường vận chuyển thông tin và cung cấp chất dinh dưỡng [1]
Noãn bào được bao bọc bởi một màng bào tương Trên bề mặt noãn có nhiều vi nhung mao Nằm ngay dưới màng tế bào là lớp hạt vỏ có vai trò là một cơ quan nội bào [1]
Trong giai đoạn chín, các bào tương của tế bào hạt thu lại do đó noãn có thể phát triển thêm Ngay trước khi được giải phóng ra khái nang noãn, noãn
Trang 11tiến hành phân chia giảm nhiễm và cực cầu thứ nhất được hình thành Noãn bào I trở thành noãn bào II chỉ còn lại 23 nhiễm sắc thể Vào cuối thời kỳ phân bào nguyên nhiễm, noãn bào II loại cực cầu II ra ngoài để trở thành tiền nhân cái có 23 NST [1], [3].
Hình 2.Sự phát triển của nang noãn trong chu kỳ kinh nguyệt [Error:
Reference source not found]
- Lớp tế bào vỏ ngoài (Theca externa cells)
- Lớp tế bào vỏ trong (Theca interna cells)
- Hệ thống lưới mao mạch (Capillary network)
- Màng đáy (Basement membrane)
- Các lớp tế bào hạt (Granulosa cells)
- Khoang chứa dịch nang (Follicular fluid)
Trang 123 THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN BẰNG SIÊU ÂM
3.1 Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên
Nang noãn của buồng trứng có thể được đánh giá vào bất cứ thời điểm nào của chu kỳ kinh Tuy nhiên thời điểm dễ quan sát nhất là nửa sau của giai đoạn nang noãn khi mà buồng trứng đã có hiện tượng chọn lọc nang noãn
Đầu chu kỳ các nang noãn có kích thước nhỏ khoảng 5mm trên siêu âm Nang noãn vượt trội xác định được vào khoảng 1 tuần trước trước ngày rụng trứng (ngày 7 của chu kỳ kinh) và khi nang noãn đã đo được 12mm, nang thường sẽ phát triển trung bình 2mm/ ngày
Khoảng giữa chu kỳ kinh, nang noãn vượt trội thường đạt đến kích thước 17-18mm ở giai đoạn này về mặt kích thước, nang noãn được xem là trưởng thành và chủân bị rụng trứng
