Đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp giữa thuốc giãn mạch và corticoid

ĐẶT VẤN ĐỀĐiếc đột ngột ĐĐN là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng.Mặc dù được biết từ rất lâu nhưng cho đến nay vấn đề chẩn đoán nguyênnhân, điều trị vẫn còn nhiều tranh luận và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điếc đột ngột (ĐĐN) là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng.Mặc dù được biết từ rất lâu nhưng cho đến nay vấn đề chẩn đoán nguyênnhân, điều trị vẫn còn nhiều tranh luận và đang tiếp tục được nghiên cứu Hiện nay các tác giả đều thống nhất về định nghĩa của điếc đột ngột như sau:

là một điếc tiếp nhận, thính lực giảm từ 30 dB trở lên với ít nhất ở 3 tần sốliên tiếp nhau và mới xuất hiện trong vòng 72 giờ, ở những bệnh nhân không

có tiền sử bệnh về tai [40], [59],[72],[73]

Điếc đột ngột thường xuất hiện ở một tai, nhưng đôi khi cũng xuất hiện

cả hai tai (khoảng 2%) và thường kết hợp với các triệu chứng khác như ù tai,chóng mặt, cảm giác đầy nặng trong tai [29][34][9][58]

Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 5- 20 ca /100.000 dân [],[] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê tỷ lệ bệnh Theo một nghiên cứu tạibệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong vòng 6 tháng (từ 3 - 9/2011) có

168 bệnh nhân được chẩn đoán ĐĐN [20] Theo một nghiên cứu khác ở bệnhviện Tai Mũi Họng, Tp Hồ Chí Minh trong 2 năm (2005-2006) có 450 trườnghợp được chẩn đoán ĐĐN [10]

Điếc đột ngột có thể là triệu chứng của các bệnh như chấn thương, khối

u v.v Tuy nhiên trong lâm sàng phần lớn các trường hợp điếc đột ngột khụngxỏc định được nguyên nhân còn gọi là điếc vô căn.Theo một số các tác giả[42], [49], [60] nguyờn nhõn nhiễm virus chiếm từ 25-65 % và cơ chế bệnhsinh liên quan đến miễn dịch do kháng thể chéo với virus ở cơ quan Corti tạophức hợp kháng nguyên – kháng thể

Điều trị điếc đột ngột cần phải tiến hành nhanh chóng và kịp thời nhằmhồi phục sức nghe và khả năng giao tiếp cho người bệnh

Điều trị điếc đột ngột có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao ỏp…Trong đó điều trị bằng thuốc là chủ yếu nhằm mục đích chống viêm, chống dịứng, chống co thắt, giãn mạch… Thuốc corticoid là thuốc chính trong điều trịtheo các hình thức như: đường toàn thân( tiêm tĩnh mạch, uống), tại chỗ (tiêmvào hòm nhĩ).

Với phương phỏp tiờm vào hòm nhĩ, thuốc corticoid sẽ ngấm qua màngnhĩ phụ (màng cửa sổ tròn) vào ngoại dịch của tai trong Theo các tác giả [50],[57] nồng độ corticoid ở tai trong của phương pháp này cao hơn so với đườngtiêm và uống Nồng độ thuốc cao, kéo dài trong mê nhĩ có tác dụng chốngviờm, giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể, tăng lưu lượng tuần hoàn taitrong, phục hồi các tế bào thần kinh thính giác bị tổn thương Phương pháp này

có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác theo đường toàn thõnnhư: thuốc giãn mạch, tăng chuyển hoá, chống dị ứng.v.v

Phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ và kết hợp với thuốc giãn mạchhiện nay đã trở thành phổ biến trên thế giới Các kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồisức nghe tốt từ 50-80% các trường hợp [36], [], [], [65] Tại Việt Nam phươngpháp này chưa được phổ biến ở các cơ sở Tai Mũi Họng Hiện chỉ có 2 trungtâm có báo cáo áp dụng phương pháp này là bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM[] và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đỏnh giáđầy đủ về kết quả cũng như thống nhất về cách đỏnh giá kết quả phục hồi sứcnghe sau điều trị của phương pháp này, bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài nàynhằm 2 mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột.

2 Đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp giữa thuốc giãn mạch và corticoid.

Chương 1 TỔNG QUAN

Nhiều năm tiếp theo,cỏc tác giả như Citelli (1926), Collet (1933),Derleyn(1944), Fowler (1950), Hilger (1950) cũng đã dầy công nghiến cứu vềđiếc đột ngột Họ nhận thấy có một sự liên quan giữa điếc đột ngột và thiếumáu mê nhĩ [28], [30], [35]

Bên cạnh đú cỏc công trình nghiên cứu của các nhà tai học khác như :Belal A (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya(1994) [23], [24], [27], đã góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng của điếc độtngột được mô tả ngày càng đầy đủ hơn

Năm 1980 tác giả Wilson lần đầu tiên dùng corticoid đối với điếc độtngột Sau đó có nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hiờụ quả của corticoidtrong hồi phục thính lực [57], [58], [67]

Năm 1991 Itoh là người đầu tiên đưa ra báo cáo về việc điều trị bệnhMeniere bằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ Sau đó 5 nămSilverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị điếc đột ngột bằng cách tiêmcorticoid vào hòm nhĩ [58]

Ở Việt Nam những nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít Năm 1966 lầnđầu tiên tác giả Lê Sỹ Nhơn đã đưa ra một trường hợp lâm sàng của một bệnh

nhân nữ 19 tuổi bị điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nộiđược đăng trong cuốn “Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu” [16]

Sau đó năm 2000 tác giả Phạm Trường Minh đã nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [14].Đến năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Võn đó nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàđánh giá hiệu quả điều trị điếc đột ngột bằng corticoid đường toàn thân và thuốcgiãn mạch tại Viện TMH Trung Ương Tác giả đã đưa ra các phương pháp xác định

vị trí tổn thương ở ốc tai hay sau ốc tai qua đo OAE và ABR [24]

Trong một báo cáo trên tạp chí Tai Mũi Họng số 3 năm 2008, NguyễnMinh Hảo Hớn và cộng sự lần đầu tiên đánh giá việc điều trị điếc đột ngột ởngười lớn bằng tiêm corticoid vào hòm nhĩ tại bệnh viện TMH Tp Hồ ChíMinh đã nhận thấy corticoid vào hòm nhĩ vẫn còn hiệu quả với bệnh nhân màphác đồ kinh điển thất bại [10] Năm 2010 Hồ Xuân Trung và cộng sự sau khinghiên cứu điều trị bệnh nhân điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Đà Nẵngbằng tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với thuốc điều trị toàn thâncũng có nhận xét như trên [23]

Trong nghiên cứu này chúng tôi bước đầu tiến hành đánh giá hiệu quảcủa phương pháp điều trị ĐĐN bằng thuốc giãn mạch và corticoid

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI.

Tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp, về mặt giải phẫu thì tai gồm có

3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong [21] Trong đó tai ngoài và tai giữa cóchức năng hứng, hướng, khuyếch đại và dẫn truyền âm thanh vào tai trong.Còn tai trong có chức năng tiếp nhận âm thanh, bên cạnh chức năng nghe taitrong còn tham gia vào việc điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể

1.2.1 Tai ngoài

Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài

Những chỗ lõm là hố thuyền, rónh luõn nhĩ, loa tai và cửa tai.

Phần dưới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ, được gọi là dái tai

1.2.1.2 Ống tai ngoài

Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ.Ống này gồm có hai đoạn : đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương.Trong tư thế bình thường đoạn sụn và đoạn xương có một cái khuỷu hơi cong.Thiết diện ngang của ống tai ngoài hình bầu dục, hẹp theo chiều trước sau Các quan hệ của ống tai ngoài :

Thành trước quan hệ với khớp thái dương hàm

Thành sau quan hệ với đường dây thần kinh số VII và với xương chũm.Thành trên với hố não giữa

Thành dưới với hố mang tai

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang tai ngoài, hòm nhĩ và tai trong []

ắ diện tích màng nhĩ Đây là phần rung động của màng nhĩ

Hình 1.2 Thành ngoài hòm nhĩ []

Thành trong hay thành mê nhĩ :

- Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên

- Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson

- Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào

- Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ

- Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằmvắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục

Hình 1.3 Thành trong hòm nhĩ [ ]

Để phục vụ cho mục tiêu của đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin trình bày

thêm về giải phẫu và chức năng của cửa sổ tròn.

 Cửa sổ tròn: cửa sổ tròn cùng với cửa sổ bầu dục là hai miệng để vào tai trong Cửa sổ tròn nằm ở dưới và sau một chút so với cửa sổ bầu dục, giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục được phân cách bởi sườn sau của ụ nhô.

Vị trí của cửa sổ tròn chính là đáy của một lõm hình phễu (hố cửa sổ tròn)

mà xung quanh là xương của ốc tai xương Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn được đậy bởi một màng, còn được gọi là màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn Từ hòm nhĩ có thể nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ tròn bị lõm,

và lồi về phía ốc tai so với viền cửa sổ.

Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn được cấu tạo bởi 3 lớp sau :

Lớp ngoài hay còn được biết là lớp niêm mạc, nú cú nguồn gốc là lớp niêm mạc của hòm nhĩ.

Lớp giữa là lớp xơ.

Lớp trong là màng lót của ốc tai.

Cả hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ 2,5 mm 2 Lối vào của hố cửa sổ tròn thì thường nhỏ hơn so với kích cỡ này Chức năng của cửa sổ tròn

Sự dẫn truyền qua chuỗi xương con làm thay đổi áp lực ở cửa sổ bầu dục, tạo nên sự di chuyển của ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ Sự lệch pha của cửa sổ bầu dục và màng nhĩ phụ (Scarpa) ở cửa sổ tròn tạo nên sự dịch chuyển của ngoại dịch, gõy nên cỏc rung động Các rung động này được truyền tiếp đến cơ quan Corti, hoạt động điện sinh học của cơ quan Corti tập hợp thành các kích thích nghe được chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não

Hình 1.4 Hình ảnh minh họa cơ chế hoạt động của ốc tai

Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách

hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành

Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp

ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh Sàn thấp hơn thành dưới ống taingoài độ 1-2 mm

Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng

màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới Dưới lỗ thông hòm nhĩvới vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong

Cửa sổ tròn

Thượng nhĩ: Thượng nhĩ được chia làm 2 phần ngoài và trong Chỉ có

thượng nhĩ trong thông với hạ nhĩ còn thượng nhĩ ngoài khụng thụng với hạnhĩ Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi chứa xương con

Hạ nhĩ: Là phần tai giữa nằm phía dưới sàn của ống tai xương.

Trung nhĩ: Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ.

1.2.2.2 Màng nhĩ

Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngoài hòm nhĩ, ngăncách ống tai ngoài và tai giữa Màng nhĩ có mầu hơi xám, sáng bóng Màngnhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và bầu dục

Kích thước của màng nhĩ trung bình ở người Việt Nam :

Đường kính dọc: 8,65 ± 0,85 mm Đường kính ngang qua rốn nhĩ :7,72 ± 0,52 mm

Mặt trong của màng nhĩ được gắn chặt với cán của xương búa cho tớitận rốn nhĩ, điểm mà màng nhĩ nhô về phía hòm nhĩ

Hình 1.5 Màng nhĩ [18]

Cấu tạo: Màng nhĩ gồm 2 phần là màng chùng và màng căng.

Màng chùng: là màng mỏng có hình tam giác ngăn cách với màng căngbởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, qua rãnh Rivinus gắn trực tiếpvào phần xương thành trên ống tai Màng chùng cấu tạo gồm 2 lớp: lớp ngoài

tế bào biểu mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài, lớp trong làlớp tế bào trụ có lông chuyển

Màng căng: có 3 lớp

Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài

Lớp giữa: lớp sợi gồm có sợi tia, sợi vòng, sợi bán nguyệt và sợi parabol.Lớp trong: là lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ

Chức năng của màng nhĩ: Màng nhĩ có 2 chức năng:

Dẫn truyền âm thanh từ môi trường ngoài dưới dạng sóng Viba thànhchuyển động cơ học qua hệ thống xương con, để truyền tới cửa sổ bầu dục và đivào môi trường dịch của tai trong Ngoài ra màng nhĩ còn khuếch đại âm thanh.Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa

1.2.2.3 Vòi nhĩ

Vòi nhĩ (Eustachi) nối liền hòm nhĩ với họng – mũi Đây là một cái ốngdài độ 35 mm và gồm có hai đoạn : đoạn sau bằng xương (1/3 chiều dài) vàđoạn trước bằng sụn (2/3 chiều dài)

Hai đầu của vòi nhĩ thì rộng còn chỗ nối của hai đoạn thì hẹp và đượcgọi là eo vòi (kt 2mm x 1mm)

Hướng đi của vòi nhĩ là từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ trong

ra ngoài Vòi nhĩ tận cùng ở thành bên họng- mũi bằng một cái loa hình dấu

mũ gọi là loa vòi Loa này có hai mép: mép trước gọi là mộp vũi - khuẩu cỏi,mộp sau gọi là vòi họng Ở sau loa vũi cú một cái hố gọi là hố Rosenmuller Bình thường thỡ vũi nhĩ đúng kín do hai thành sụn khép lại Nhưng khi

cơ màn hầu co lại thì lòng của vòi Eustachi mở ra

Niêm mạc của vòi Eustachi chứa đựng nhiều nang lympho Nhữngnang này tập hợp lại chung quanh loa vòi thành một khối gọi là Amydan vòicủa Gerlach.

chức năng của vòi nhĩ

Bình thường màng nhĩ đóng lại, không có sự thông thương giữa hòmnhĩ và vòm mũi họng Khi chúng ta nuốt hoặc ngỏp thỡ vũi nhĩ mở ra chokhông khí ở mũi vào hòm nhĩ

Sự có mặt của không khí trong hòm nhĩ là rất cần thiết cho sự rungđộng của màng nhĩ Nếu không khí ở đấy giảm xuống thì sẽ làm cho màngnhĩ bị lõm và rung động kém, tai sẽ nghe kém hoặc có tiếng ù

1.2.3 Tai trong

1.2.3.1 Ốc tai xương

Là một ống xoắn ốc, hình nón cao khoảng 5 ly, đáy có đường kính xấp

xỉ 9 ly ở giữa có trụ ốc, xung quanh có ống xoắn ốc quấn thành hình xoắn, dài

32 ly Nó gồm 2 vòng rưỡi, xoắn quanh một hình chóp nón rỗng gọi là trụ ốc

Ốc tai được chia làm 2 vịn:

-Vịn tiền đình ở trên, vịn nhĩ ở dưới, hai vịn này thông với nhau ởchỏm của ốc tai Vịn tiền đình có cửa sổ bầu dục và đế xương bàn đạp bịt lại,trong vịn tiền đình có chứa ống ốc tai, trong ống ốc tai có chứa nội dịch

- Vịn nhĩ lồi vào tai giữa thành ụ nhô, ở bên có cửa sổ tròn, có màngnhĩ phụ bịt kín [21]

Hình 1.6 Mê nhĩ xương [ ]

1 Ống bỏn khuyờn trờn 4 Cửa sổ tròn 7 Ốc tai

2 Ống bỏn khuyờn bờn 5 Cửa sổ bầu dục 8 Mào ốc tai

3 Ống bỏn khuyờn sau 6 Đáy ốc tai 9 Tiền đình

Ốc tai xương bọc ngoài ốc tai màng, có cấu trúc in khớp, giữa ốc taixương và ốc tai màng có chứa ngoại dịch

Ốc tai cho ta biết cường độ và âm sắc của tiếng động

1.2.3.2 SỐc tai màng

Còn gọi là ống ốc tai, chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là

cơ quan Corti

Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm trong vịn tiền đình, có ba thành

Thành trên là màng Reissner

Hình 1.7 Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai [68 ]

- Thành dưới là màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai hẹp và dầy, cànglên cao càng rộng và mỏng (chiều rộng ở đáy khoảng 150 micro met, ở đỉnh

 450 m) Cấu trúc như vậy làm hco nó tiếp nhận âm thanh theo tần số sóng

âm ở từng vùng Nhìn chung âm thanh có tần số cao được tiếp nhận ở vựngđỏy, cũn õm cú tần số âm trầm tiếp nhận ở vùng đỉnh

Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dầy và gồ thành dây chằngxoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu và một lớp biểu

mô tầng [18]

* Cơ quan Corti

Hình 1.8 Cơ quan Corti [68 ]

Tế bào Deiters Hầm Corti

Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống

ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần:+ Màng mái: Là một phần của màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơ quanCorti, có chiều rộng và dày tăng dần từ đỏy lờn đỉnh ốc tai Phía trong màngmỏi cú một trụ rung chuyển, trụ này lệch vào phía trong so với trụ màng đáy

để tạo ra sự di chuyển cỏc lụng của tế bào thần kinh ở màng mái Màng máinằm dựa nhẹ lờn cỏc tế bào lông của cơ quan Corti, có một khoảng cách đểđảm bảo sự rung động của cỏc lụng tế bào thần kinh này

+ Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được sắp xếp thànhhai dãy trụ: Các trụ trong và trụ ngoài, các trụ này khi lờn trên chúng hội tụlại thành một khoang hình tam giác gọi là đường hầm Corti [11], [21]

+ Các tế bào nâng đỡ gồm:

Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ trong Đầu trêncủa tế bào này cùng với đầu trên của trụ trong tạo thành yếu tố nâng đỡ baoquanh tế bào lông trong

Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở ngoài trụ ngoài gồm các lớp tế bào :

* Tế bào Deiters

* Tế bào Hansen

* Tế bào Claudius

+ Các tế bào giác quan: Gồm các tế bào lông trong và tế bào lông ngoài

Tế bào lông trong: Có khoảng 4500 tế bào, đó là các tế bào hình trụ, đầu nhỏxếp thành một dãy ở phía trong trụ trong

Tế bào lông ngoài: Có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to, xếpthành 3 dãy ở phía ngoài trụ ngoài

Ốc tai được chi phối bởi 3 sợi dây thần kinh: Tự động, hướng tâm và ly tâm.Thần kinh tự động thường đi kèm với các mạch máu và thần kinh của trụ ốctai và mảnh xoắn

Tế bào lông trong và tế bào lông ngoài của cơ quan Corti được chi phối bởihai loại thần kinh là hướng tâm và ly tâm.

Có 90% các sợi hướng tâm tạo Synape trực tiếp với đáy tế bào lông trong cònlại 10 % cho tế bào lông ngoài

Các sợi ly tâm tạo Synape trực tiếp với tế bào lông ngoài, không trực tiếp với

tế bào lông trong mà nó tạo Synape với phần tận cùng của sợi hướng tâm Vaitrò của các sợi ly tâm là ức chế những điểm khác nhau của cơ quan Corti, điềunày giúp ta có thể hướng sự chú ý vào cỏc õm nhất định và bỏ qua cỏc õmkhỏc

1.2.3.3 Dịch mê nhĩ

+ Ngoại dịch: Nằm trong khoang ngoại dịch giữa mê nhĩ xương và mênhĩ màng, tức là nằm xung quanh ống bỏn khuyờn màng, xung quanh cầunang, xoan nang, ở vịn tiền đình và vịn nhĩ

+ Nội dịch: Ở trong mê nhĩ màng, trong xoan nang, trong cầu nang,trong ống và túi nội dịch, trong ống ốc tai, ống bỏn khuyờn màng Nội dịchđược sản xuất bởi vân mạch [21], [42]

1.2.4 Động mạch cấp máu cho ốc tai

Động mạch tai trong có thể tách trực tiếp từ động mạch thân nền hoặc từ mộtnhánh một nhánh của động mạch thõn nền là động mạch tiểu não trước dưới.Sau khi cấp máu cho dây thần kinh số VIII, động mạch tai trong đi tiếp bằngmột mạch máu nhỏ đường kính khoảng 200 micromet rồi phân thành 3 nhánhtận cấp máu cho mê nhĩ màng [26], [42]

Hình 1.9 Động mạch cấp máu cho ốc tai và tiền đình[71]

Động mạch tiền đình: Cấp máu cho phần sau trên của cầu nang và xoan nangđầu bóng của 2 ống bỏn khuyờn nằm và đứng

Động mạch tiền đình - ốc tai: Cấp máu cho xoan nang và phần lớn cầu nangrồi chia làm 2 nhánh, một nhánh chạy vào thân và phần sau của xoan nang,đầu và bóng của ống bỏn khuyờn đứng ngang, một nhánh đến vòng xoắn ốctai

Động mạch ốc tai riêng : Đi vào trụ ốc cấp máu cho động mạch dây chằng xoắn( động mạch vằn mạch) liên quan với vằn mạch và cho động mạch hạch xoắn,cuối cùng cho một nhánh nối với động mạch tiền đình - ốc tai

Ốc tai được cấp máu bởi một mạch máu nhỏ và rất ít nhánh nối, do đó phần

ốc tai có thể bị đe doạ khi một trong những động mạch sau bị thiếu máu:Động mạch tai trong, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch thân nềnhoặc động mạch đốt sống

Hình 1.10 Các động mạch ốc tai riêng.[71]

1.2.5 Dây thần kinh ốc tai

+ Dây thần kinh ốc tai: Dây thần kinh ốc tai cú nguyờn uỷ từ các hạchxoắn, từ các hạch này các tế bào hướng tâm 2 cực cho sợi đi ra các tế bàolông trong và tế bào lông ngoài để cảm giác âm thanh, cũn cỏc sợi đi vào tạothành các dây nhỏ qua trụ ốc tai tới đáy ống tai trong tụ họp thành dây thầnkinh ốc tai

Phần ốc tai và tiền đình của dây VIII nằm trong một bao chung trongống tai trong, cú liờn quan đến dây thần kinh mặt, sau đó thoát ra ở lỗ taitrong rồi đến hành tuỷ [21], [30], [37]

Tĩnh mạch

ốc tai sau

Tĩnh mạch ốc tai trước

Tiểu động mạch hạch xoắn

Động mạch

ốc tai

Tiểu ĐM dây chằng xoắn

Hình 1.11 Thần kinh thính giác [ ]

1.3 SINH LÝ NGHE

Sinh lý nghe có 2 phần cơ bản là:

Sinh lý nghe truyền âm

Sinh lý nghe tiếp âm

Trong phạm vi này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày phần sinh lý nghe tiếp âm.Sinh lý nghe tiếp âm:

Sự pháp sinh xung động từ ốc tai.

Trong loa đạo luôn có điện thế thường xuyên, khi kích thích âm sẽ xuất hiệnđiên thế vi âm và điện thế tập hợp dẫn đến sự giải phóng các chất trung gianhoá học trong các tế bào lông làm xuất hiện điện thế hoạt động ở synap và sợithần kinh thính giác Từ đõy điện thế hoạt động sẽ được dẫn truyền dưới dạngxung động thần kinh theo dây VIII, qua thõn nóo lờn vỏ não

Bóng màng trên Ống BKtrên

Hạch tiền đình

Đường dẫn truyền thần kinh thính giác từ dây thần kinh ốc tai, qua thõn

nóo lờn vỏ não.

+ Dây thần kinh ốc tai

Dây thần kinh cú nguyờn uỷ từ các hạch xoắn, từ các hạch này các tếbào hướng tâm hai cực cho các sợi đi ra các tế bào lông trong và lông ngoài

để cảm giác âm thanh, cũn cỏc sợi đi vào tạo thành các sợi nhỏ qua trụ ốc taitới đáy ống tai trong tụ họp thành dây thần kinh ốc tai

Phần ốc tai và tiền đình của dây VIII nằm trong một bao chung trongống tai trong, có liên quan với dây thần kinh mặt, sau đó thoát ra ở lỗ tai trongrồi đi đến hành tuỷ

+ Đường dẫn truyền thính giác từ thõn nóo lờn vỏ não

* Nhân ốc tai.

Nhân ốc tai là trạm dừng bắt buộc đầu tiên của tất cả các sợi hướngtâm đi vào từ dây ốc tai Nó nằm ở hai bên rãnh hành cầu và phía ngoài điểmvào của dây thần kinh VIII

Nhân ốc tai được chia làm hai nhúm chớnh là nhân ốc tai lưng và nhân

ốc tai bụng Nhân ốc tai bụng lại chia làm hai nhóm phụ là nhân ốc tai bụngtrước và nhân ốc tai bụng sau

Nhân ốc tai bụng là chặng dừng chân của các sợi thần kinh nhận cảmgiác âm thanh ở tần số thấp

Nhân ốc tai lưng là chặng dừng chân của các sợi thần kinh nhận cảmgiác âm thanh ở tần số cao

Từ nhân ốc tai, neuron thứ hai bắt chéo sang bên đối diện qua thể thangđến phức hợp trỏm trờn Tuy nhiên một số sợi không bắt chéo mà tới cỏcnhõn trỏm cựng bờn

* Phức hợp nhõn trỏm trờn

Phức hợp nhõn trỏm trờn nằm ở phần sau của cầu não, phức hợp nhânnày bao gồm: nhân trong của phức hợp trỏm, nhõn ngoài của phức hợp trỏm,nhõn trong của thể thang, nhân quanh trám.

* Dải Reil bên

Dải Reil bên là đường hướng tâm chính dẫn truyền cảm giác âm thanh, nằmphía sau sát mặt ngoài của thõn nóo Nú nối nhân ốc tai và phúc hợp trỏmtrờn với của não sinh tư dưới Đi kèm với rải Reil bên là ba nhúm nhõn đó lànhân bụng, nhân lưng và nhân giữa Nhân của rải Reil bên ở phía trước nhậnsau nhận các kích thích âm thanh có tần số thấp

* Củ não sinh tư dưới

Củ não sinh tư dưới là cấu trúc lớn của bộ máy thính giác và dễ phân biệt củathõn nóo, nằm ở mặt lưng của não giữa

Phần lớn các sợi thính giác từ rải Reil bên và các trung tâm thính giác thấp hơnnối trực tiếp hay gián tiếp, cựng bờn hay đối bên đến củ não sinh tư dưới

Từ củ não sinh tư dưới cú cỏc nhỏnh dẫn truyền cảm giác âm thanh tới thể gốigiữa cựng bờn

* Thể gối giữa, vỏ não

Thể gối giữa nằm ở mặt lưng bên của đồi thị, cách củ não sinh tư dưới khoảng1cm

Đường dẫn truyền chính đến thể gối giữa chủ yếu từ củ não sinh tư dưới quacỏc nhỏnh cựng bờn, một số đường có thể đi trực tiếp từ một số nhân thấphơn tới thể gối giữa

Từ thể gối giữa cho các tia thính giác đi tới vùng nghe ở thuỳ thái dương trên

vỏ não cựng bờn

Hình 1.12 Đường dẫn truyền thính giác lờn nóo [52]

1.4 BỆNH HỌC ĐIẾC ĐỘT NGỘT

1.4.1 Nguyên nhân điếc đột ngột

Điếc đột ngột có thể xảy ra do tổn thương tại ốc tai hoặc dây thần kinhthính giác hay tổn thương thần kinh trung ương

1.4.1.1 Nguyên nhân tại ốc tai

Đến nay đó cú rất nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây rađiếc đột ngột nhưng vấn đề này vẫn còn nhiều khó khăn, phần lớn các trườnghợp không tìm thấy nguyên nhân Một số giả thuyết về nguyên nhân bệnh sinhđược nhiều tác giả nhắc đến đó là: Thuyết do virus, do mạch máu, do miễn dịch…

Vỏ não thuỳ thái

dương

Wilson và cộng sự (1983) [69] nghiên cứu trên 122 bệnh nhân bị điếc độtngột và thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bị nhiễm virus và nhómchứng.

Những nghiên cứu trên xương thái dương của Schuknecht [53] cho thấy rằng

có mối liờn quan giữa điếc đột ngột và tình trạng nhiễm virus Người ta đãtìm thấy virus hoặc kháng thể kháng virus trong ngoại dịch của bệnh nhân bịđiếc đột ngột

Trên thế giới đó cú tác giả phân lập và nuôi cấy được virus quai bị trongngoại dịch của bệnh nhân bị điếc đột ngột, huyết thanh học chẩn đoán cũng đãđược tiến hành và khoảng 6 % các trương hợp đã tìm thấy kháng thể IgMkháng loại virus này… Các bệnh lý có thể gây ra điếc đột ngột như : Quai bị,thuỷ đậu, Zona, HIV, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhõn…

Trước đây khi chưa có vacxin, tỷ lệ điếc do sởi cỏ thể chiếm tới 5-10% nhưng

từ khi có vacxin phòng bệnh thì tỷ lệ sởi gây biến chứng điếc giảm xuốngđáng kể chỉ còn 1% [62]

David và Johnson [35] đã chứng minh khả năng virus cúm và quai bị có thểtác động vào tai trong

Do mạch máu:

Nghiên cứu của Kimura và Perlman (1957) cho thấy rằng ngừng cung cấpmáu của động mạch tai trong ở chuột lang trên 30 phút sẽ dẫn tới mất chứcnăng của ốc tai không thể hồi phục Nghiên cứu của Albers và Schirm trênđộng vật thí nghiệm cũng cho thấy sự thay đổi của cơ quan Corti, màng đỏy,võn mạch, thần kinh ốc tai và cơ quan tiền đình, khi ngừng cung cấp máu chotai trong [60] Suga và cộng sự nhấn mạnh những thử nghiệm gây tắc mạchcủa động mạch ốc tai gây nên hiện tượng mất thỡnh giác của ốc tai trong vòng

60 giây

Các bệnh lý mạch máu có thể gây điếc đột ngột như:

Tăng huyết áp

Bệnh Berger

Bệnh máu tăng đông

Tăng độ nhớt của máu

Các bệnh lý này có thể gây ra hiện tượng tắc mạch, co thắt mạch, hoặc vỡmạch ở ốc tai dẫn đến điếc đột ngột

 Tổn thương trực tiếp cỏc nhánh tận cấp máu cho ốc tai :

- Co thắt động mạch hạch xoắn : Đây là một dạng điếc tai trong không nặnglắm, thính lực giảm ở các tần số cao, cũn cỏc tần số trầm còn tốt Bệnh nhân

có ù tai tiếng cao, không có cảm giác tức nặng trong tai ( vì không có áp nộihay ngoại dịch )

- Co thắt động mạch dây chằng xoắn : kết quả gây tăng xuất tiết nội dịch làmcho ốc tai màng sũng nước Áp xuất nội dịch cao có thể tràn vào tiền đình dohỏng van ngăn cách giữa ốc tai và tiền đình Loại này trờn thính lực đồ thấysức nghe giảm nhiều ở các tần số trầm, bệnh nhõn có ù tai, cảm giác đầy taihoặc tức nặng trong tai

- Co thắt động mạch ốc tai riờng : gõy điếc hoàn toàn tai trong, kèm theobệnh nhân có hiện tượng nghe đôi và hồi thính

Do nguyên nhân miễn dịch:

Điếc đột ngột có thể gặp trên những bệnh nhân bị Luput, viờm nỳt quanhđộng mạch hay hội chứng Cogan Theo McCabe điếc đột ngột cú liờn quanđến bệnh tự miễn ở tai trong Test ức chế miễn dịch dương tính ở những bệnhnhân nghiên cứu, và việc điều trị bằng corticoid có kết quả tốt cũng chứngminh cho giả thuyết này

Do nhiễm độc:

Nhiễm độc do thuốc đứng hang đầu, trong đó chủ yếu là nhiễm độc khángsinh nhóm Aminozid Do sự lắng đọng của thuốc trong nội dịch tai trong gây

ra những hậu quả kéo dài ngay cả khi đã ngừng sử dụng thuốc

Nhiễm độc do rượu

Nhiễm độc do thuốc lá

Do rối loạn chuyển hoá:

Các nguyên nhân gây ra rối loạ chuyể hoá toàn thể:

Suy thận

Nhiễm toan máu do nguyên nhân tại thận

Đái tháo đường

Tăng lipid máu

Suy giáp trạng

Các rối loạn chuyển hoá thường đưa đến tình trạng thiếu máu của tai tronghoặc gây tình trạng nhiễm độc tai trong

Do các bệnh máu

Bệnh của hệ thống tạo máu

Bệnh đa hồng cầu (Vaquez)

Bệnh hồng cầu hình liềm

Bệnh đông globulin

Sự thiếu máu và chứng nghẽn mạch sẽ gây nên sự thiếu hụt máu ở trong ốc tai

và sẽ dẫn đến thiếu máu thứ phát của các tế bào lông và vân mạch là nguyênnhân gây nên điếc tai trong

Nguyên nhân do chấn thương

Chấn thương làm rách mê nhĩ màng, gõy rũ ngoại dịch, vỡ xương đá, chấnthương do áp lực, do chấn động õm quỏ lớn, hoặc sau phẫu thuật vào vùngcửa số tròn và cử sổ bầu dục Cũng có thể gặp điếc đột ngột sau khi bị điệngiật, sau khi điều trị tia xạ…

Rò mê đạo: Các nguyên nhân gõy rũ ngoại dịch tai trong bao gồm

Do chấn thương chủ yếu là vỡ xương đá

Sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

Do Cholesteatoma gây ăn mòn các ống bỏn khuyờn

Rò mê đạo sau một kích thích âm quá mạnh

Rò mê đạo có thể gặp sau một viêm do lao, giang mai

1.4.1.2 Nguyên nhân sau ốc tai

Tổn thương sau ốc tai có thế do bệnh lý ở dây thần kinh thính giác hoặc hệthống thần kinh trung ương

Do tổn thương dây thần kinh thính giác

U dây thần kinh số VIII

U góc cầu tiểu não

Viêm dây thần kinh thớnh giác

Do tổn thương hệ thống thần kinh trung ương

Thiểu năng tuần hoàn : Động mạch cột sống thõn nền

Khối u hành não cầu

U củ não sinh tư

Bệnh xơ cưng rải rác

1.4.1.3 Điếc đột ngột khụng tỡm thấy nguyên nhân (Idiopathic)

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân điếc đột ngột, nhưng phầnlớn các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân Người ta ước tính có tới 90

% các trường hợp điếc đột không tìm thấy nguyên nhân Nhưng có một số giảthuyết về nguyên nhân bệnh sinh được nhiều người nhắc đến là: do nhiễmvirus, co thắt mạch máu tai trong, chấn thương vi thể ốc tai và do nguyênnhân miễn dịch

1.4.2 Chẩn đoán

1.4.2.1 Lâm sàng

 Nghe kém: là triệu chứng chủ yếu, nghe kém ở 1 hoặc 2 bên tai, xuất hiệnmột cách đột ngột Người bệnh mô tả một cách chính xác ngày giờ họ thấyxuất hiện nghe kém Bệnh thường xảy ra vào ban đêm hoặc lúc buổi sáng ngủdậy Đa số nghe kém xuất hiện và tiến triển nhanh trong vòng vài phút đến vàigiờ Cũng có khi nghe kém xuất hiện rồi tăng dần trong vòng một vài ngày.Nghe kém ở nhiều mức độ khác nhau, đa số là điếc nặng có khi là điếc đặc.

- Các triệu chứng đi kèm:

 Ù tai: Ù tai là triệu chứng gây khó chịu nhất cho người bệnh, có thể ù tai

tiếng trầm như tiếng xay lúa, nhưng đa số là ù tai tiếng cao như tiếng ve kêu,tiếng còi tàu…

Ù tai thường xuất hiện cùng với nghe kém nhưng có khi ù tai xuất hiện trướcnghe kém

 Chóng mặt: Có thể có bệnh nhân bị chóng mặt quay thật sự nếu có tổnthương ở phần tiiền đình ngoại biên, hoặc chỉ có thể là mất cảm giác thăngbằng hay bồng bềnh như say súng nếu tổn thương phần tiền đình trung ương

 Cảm giác đầy tai: Người bệnh mô tả như bị đút nút tai

 Ngoài ra có thể gặp : Đau tai, sốt, đau đầu

1.4.2.2 Cận lâm sàng

- Nội soi tai : Hình ảnh màng nhĩ bình thường.

- Đo nhĩ lượng : Kết quả một nhĩ đồ bình thường.

- Đo thính lực bằng âm thoa: Cho thấy là một điếc tiếp nhận Weber lan về bênlành, Rinner +, Schwabach < 20s

- Thính lực đồ đơn âm: Điếc tiếp nhận ở các mức độ khác nhau Ngưỡng ngheđường khí và đường xương đều tăng trên 30 dB ít nhất ở 3 tần số liên tiếpnhau, nhưng ở mỗi tần số ngưỡng nghe đường khí và đường xương không quálệch nhau 10 dB, biểu đồ dường khí và đường xương luôn song hành

1.4.3 Định khu tổn thương

1.4.3.1 Thăm dò chức năng ốc tai

- Những tổn thương ở ốc tai có thể phát hiện được nhờ đo phản xạ cơ bàn đạp,

đo âm ốc tai, đo điện thính giác thõn nóo

 Đo phản xạ cơ bàn đạp :

- Nếu khoảng cách giữa ngưỡng nghe và ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp dưới

60 dB là điếc tiếp nhận có Recruitmen

Âm ốc tai (OAE-Oto Acoustic Emissions)

Trong phạm vi này chúng tôi ứng dụng đo OAE để xác định những tổnthương nằm trong ốc tai

Nếu một điếc tiếp nhận có tổn thương tại ốc tai thì kết quả trả lời Reffer

Ngược lại một không có tổn thương tại ốc tai thì kết quả trả lời là Pass

1.4.3.2 Thăm dò chức năng sau ốc tai

Những tổn thương sau ốc tai có thể phát hiện được nhờ đo ABR, Chụp cắt lớp

vi tính xương thái dương, chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Điện thính giác thõn não(ABR-Auditory Brainstem Response)

Đây là một test kích thích trên ngưỡng nhằm xác định những tổn thươngtại ốc tai hay sau ốc tai, đặc biệt việc phát hiện với độ nhạy cao những khối udây VIII và khối u góc cầu tiểu não có kích thước > 1cm

Tuy nhiên một điếc đột ngột với ngưỡng nghe > 80 dB thì ABR khôngthể đo được Hạn chế lớn nhất của ABR là nó có thể gây thêm chấn thương

âm nên bệnh nhân được làm sau thời điểm khởi phát khoảng 1 tháng

 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương

- Trong trường hợp điếc đột ngột là một triệu chứng trong giai đoạn sớm của

u dây thần kinh thính giác, khi chụp CT có thể thấy hình ảnh ống tai trongdón rộng

 Siêu âm Doppler mạch mỏu cổ

- Thăm dò này giúp phát hiện hình ảnh phỡnh tỏch đốt sống hay hẹp độngmạch thân nền gây thiếu máu cung cấp cho ốc tai

 Cỏc xét nghiệm sinh hoá

- Các xét nghiệm này cho phép xác định các yếu tố nguy cơ về mạch máu như: rối loạn đụng máu, mỡ máu, đường máu, protide mỏu…

1.4.4 Các dạng thính lực đồ

Các dạng thính lực đồ được Pignal [74] phân loại như sau:

- Thính lực đồ dạng đi lên:

Biểu đồ thính lực có dạng đi lên, thính lực giảm nhiều ở các tần số trầm, giảm ít

ở các tần số cao (hình 1.13) Do tổn thương các tế bào vùng đỉnh nhiều hơn vựngđỏy Người bệnh nghe kém hơn ở cỏc õm trầm và tốt hơn ở cỏc õm cao

- Thính lực đồ dạng đi xuống:

Biểu đồ có dạng đi xuống, thính lực giảm nhiều ở các tần số âm cao, giảm ít ởcác tần số trầm (hình 1.14) Do tổn thương các tế bào vựng đỏy nhiều hơn vớivùng đỉnh Người bệnh nghe tốt hơn ở cỏc õm trầm

Hình 1.13 Thính lực đồ dạng đi lên Hình 1.14 Thính lực đồ dạng đi xuống

Hình 1.15 Thính lực đồ dạng ngang Hình 1.16 Thính lực đồ dạng hình đĩa+ Thính lực đồ dạng “hỡnh đồi”

Biểu đồ thính lực có dạng hình parabol đỉnh ở trên, giảm nhiều ở các tần số

âm trầm và tần số âm cao, giảm ít ở các tần số âm trung bình ( hình 1.17).Người bệnh nghe tốt ở cỏc õm cú tần số trung bình

+ Thính lực đồ dạng điếc sâu:

Biểu đồ dạng điếc sõu (hỡnh 1.18 ), ngưỡng nghe tăng cao, ở nhiều tần

số không đáp ứng, người bệnh bị điếc hoàn toàn

Hình 1.17 Thính lực đồ dạng “hỡnh dồi” Hình 1.18 Thính lực đồ dạng điếc sâu1.4.5 Điều trị điếc đột ngột

Điếc đột ngột là một là cấp cứu trong tai mũi họng, cần phải được tiến hành

nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phục sức nghe và khả năng giao tiếp cho

người bệnh Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao áp,

châm cứu…

 Điều trị bằng thuốc

 Nhóm Corticoid.

Corticoid được xem là thuốc chủ lực cho điều trị ĐĐN, thuốc có thể

dùng theo đường tiêm tĩnh mạch, uống, tại chỗ ( tiêm vào hòm nhĩ, đặt ống

thông khí nhỏ thuốc hàng ngày hoặc đặt Catherter trực tiếp vào cửa sổ tròn

truyền thuốc với liều thấp liên tục bằng bơm điện [36] )

 Phương phỏp tiờm corticoid vào hòm nhĩ.

Lịch sử:

Năm 1996 Silverstein lần đầu tiên đưa ra báo cáo về điều trị điếc đột ngộtbằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ Ông nhận thấy hiệu quả củaphương pháp này cao hơn so với việc dùng corticoid đường uống [58].

Một nghiên cứu rất đáng chú ý được thực hiện bởi Shirwany trong năm 1998

đó là kiểm tra tác động của corticoid trên lưu lượng máu ốc tai ở lợn Trongnghiên cứu ụng tiờm Dexamethasone (4mg/1ml) vào góc trước dưới màng nhĩlợn Kết quả cho thấy gia tăng 29% lưu lượng máu ở ốc tai và được duy trì ítnhất 1 giờ mà không có sự thay đổi thính giác nào [57]

Năm 1999 Parnes tiếp tục nghiên cứu điều trị điếc đột ngột corticoid bằng việckiểm tra nồng độ của Hydrocortisone, Dexamethasone, và Methylprednisolonetrong máu, nội dịch và dịch não tuỷ Sau khi cho nồng độ về cùng hiệu lựcParnes thấy Dexamethasone mạnh gấp 26,7 lần so với Hydrocortisone, vàMethylprednisolone mạnh gấp 5,3 lần Hydrocortisone [50]

Năm 2001 Kopke đã tiến hành nghiên cứu đỏnh giá liệu pháp corticoid vàohòm nhĩ bằng cách đặt một Microcatheter có đường kính 1,5- 2mm vào hố cửa sổtròn, sau đó máy bơm truyền liên tục Methylprednisolone (62,5mg/ml) với tốc độ

10 microlit/h Kết quả cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 6 ngày bắt đầu

có cải thiện điểm số PTA và 66% trở về bình thường [36]

Những năm sau các tác giả như Guan- Min ( 2004), Battitta (2005), Haynes(2007) cũng có những báo cáo đỏnh giá kết quả tốt về phương pháp tiêm corticoidvào hòm nhĩ []

 Chỉ định : Hiện nay các chỉ định tiêm corticoid vào hòm nhĩ như sau [36],[43], [46] :

 Tiêm Corticoid ngay từ đầu là phương pháp duy nhất điều trị điếc

đột ngột

 Tiêm Corticoid vào hòm nhĩ kết hợp với điều trị corticoid theo đường

toàn thân

 Tiêm Corticoid vào hòm nhĩ sau điều trị Corticoid theo đường tòan

thân thất bại

Bệnh nhân có thể được tiêm hàng ngày, mỗi ngày 1 lần trong đợt điều trịBệnh nhân cũng có thể tiêm 1 tuần một lần hoặc 3 ngày một lần

Cơ chế dược động học của phương pháp tiêm Corticoid vào hòm nhĩ:

- Thuốc Corticoid vào hòm nhĩ phần lớn sẽ thấm qua màng cửa sổ tròn vào ngoạidịch của tai trong Một phần thuốc thấm qua dây chằng vòng của của sổ bầu dụcvào tai trong Một phần ngấm qua các mạch máu thông thương giữa tai giữa và taitrong Một số tác giả sử dụng thêm Acid Hyaluronic tiêm cùng với Corticoid đểlàm tăng tính thấm của màng cửa sổ tròn Nồng độ Corticoid cao ở tai trong cótác dụng giảm viêm, làm giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể, tăng lưulượng tuần hoàn ốc tai, tác dụng lên màng các tế bào thần kinh thính giác làm ổnđịnh và phục hồi tế bào [41], [50], [57], []

Ưu điểm của tiêm Corticoid vào hòm nhĩ:

- Thuốc có nồng độ cao tại ngoại dịch của tai trong mặc dù chỉ với liều lượngthuốc thấp

- Thuốc chỉ tác dụng đến tai bệnh mà không ảnh hưởng đến tai lành

- Không gây ra các tác dụng phụ và không có chống chỉ định với các bệnhnhân có bệnh toàn thõn (Cao huyết áp, Tiểu đường, Loột dạ dày, Glụcôm,Lao…)

Ưu điểm của Dexamethasone so với Corticoid khác :

- Parnes và cộng sự (1999) trong một nghiên cứu so sánh dược động học của 3Glucocorticoids (Dexamethasone, Methylprednisolone, và Hydrocortisone) ở ốctai Đã thấy hiệu lực của nồng độ ở ngoại dịch của Dexamethasone (4mg/1ml)cao hơn của Methylprednisolone (40mg/1ml) [50]

- Với Methylprednisolone sự hoà tan không thực sự ổn định Nó thuỷphân sau vài ngày và hình thành chất kết tủa dạng sương mự cũn đọng lại[43]

- Thời gian bán hoạt động của Dexamethasone kéo dài hơn so vớiMethylprednisolone

Nhược điểm của tiêm corticoid xuyên màng nhĩ

- Có thể gây ra các tai biến khi như : Đau tai, ự tai, chóng mặt, thủng màngnhĩ, viêm tai giữa cấp…Tuy nhiên những tai biến này nhẹ và ít gây nguyhiểm

- Cần có các phương tiện nội soi hoặc kính hiển vi để thực hiện thủ thuật

 Phương pháp dùng Corticoid theo đường tiêm và uống:

- Theo các tác giả [65], [67] Corticoid đường uống liều Prednisolone2mg /kg, tấn công trong 5 ngày đầu, 5 ngày sau đó giảm liều 1mg /kg, hoặctiêm tĩnh mạch 65,2 mg/ml Methylprednisolone / ngày Đợt điều trị kéo dài

từ 10-15 ngày Dùng Corticoid đường toàn thân có thể cú cỏc tác dụng phụnhư: Viêm dạ dày, tăng cân, thay đổi tâm trạng dễ cáu kỉnh, mất ngủ…, đồngthời cũng làm tăng nguy cơ gây biến chứng một số bệnh như: Tiểu đường,tăng huyết áp, lao

 Thuốc giãn mạch ngoại biên.

- Thuốc giãn mạch ngoại biên dùng để điều trị điếc đột ngột là những thuốc

có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, tăng cường dòng máu lờn nóo.Thuốc gây giãn mạch ngoại biên, tăng cường lưu lượng tuần hoàn ốc tai, cải

thiện tình trạng thiếu hụt oxy Thuốc còn có tác dụng cải thiện khả năng biếndạng của hồng cầu và độ nhớt của máu, ức chế sự ngưng tập tiểu cầu.

- Thuốc giãn mạch ngoại biên hay được sử dụng trên lâm sàng là nhómBuflomộdil Chlorhydrate và nhóm Tolazolin Hdrochlorid

+ Buflomộdil Chlorhydrate: Biệt dược là Fonzylane Thuốc có 3 dạng bàochế Dạng tiêm truyền và dạng uống Tuy nhiên hiện nay bộ y tế không chophép sử dụng các chế phẩm có chứa hoạt chất Buflomộdil này, do liên quancác phản ứng có hại trên tim mạch và thần kinh

+ Tolazolin Hydrochlorid: Biệt dược là Divascol Dạng bào chế ống tiêm10mg/1ml Liều dùng và cách dùng như sau:

Ngày tiêm 2 ống, mỗi lần 1 ống (tiêm bắp) Tiêm hàng ngày trong đợtđiều trị

 Thuốc tăng chuyển hoá và điều hoà mỏu nóo

- Thuốc tăng chuyển hoá và điều hoà mỏu nóo hay được sử dụng trên lâmsàng là nhóm Piracetam

- Những nghiên cứu về dược lực học cho thấy Piracetam có tác dụng lên sựchuyển hoá Giảm oxy huyết do thiếu máu cục bộ, đồng thời tăng cường sựchịu đựng của não đối với sự thiếu hụt này Ngoài ra Piracetam còn tác độngchống co thắt tại các vi mạch và làm giảm sự kết tập tiểu cầu

+ Piracetam: Biệt dược là Nootropil Thuốc có 2 dạng bào chế Liều dùng vàcách dùng như sau :Dạng viên 800mg, ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 2 viên.Dạng truyền 3g/ 5ml, ngày truyền 1 lần, mỗi lần pha 3 ống với 125ml dungdịch Glucose 5%, truyền trong 30 phút Liều tối đa truyền tĩnh mạch12g/ngày

Điều trị bằng thở Oxy cao áp.

Điếc đột ngột cũng có thể kết hợp điều trị bằng thuốc và liệu pháp Oxy cao

áp Bệnh nhân được thở Oxy ở mức cao hơn không khí tuyệt đối trong mộtbuồng kớn cú thiết kế đặc biệt ( có chứa 95% Oxy và 5% CO2 )

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘTNGỘT

Dựa vào các tiêu chí sau

1.5.1 Đỏnh giá phục hồi sức nghe qua đo thính lực đơn âm

 Ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số

So sánh ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số trước và sau điều trị.Qua đótính được số dB hồi phục sau điều trị

 Ngưỡng nghe trung bình ở 4 tần số 500,1000,2000,4000 Hz (PTA :

Pure Tone Average)

PTAdb(500)dB(1000)4dB(2000)db(4000)

Để đỏnh giá theo kết quả của PTA có 2 cách sau :

Cách 1 : Theo kinh điển: Phân loại mức độ nghe kém theo qui ước quốc tế ISO[13].

Bình thường : PTA 0 – 29dB

Nghe kém nhẹ : PTA 30 – 49 dB

Nghe kém trung bình : PTA 50 – 69 dB

Nghe kém nặng: PTA 70 – 89 dB

Điếc: PTA 90 – 100 dB

Theo hội thính học Hoa Kỳ khi PTA ở 4 tần số < 30dB thì bệnh nhân hoànhập với xã hội mà không cần các biện pháp trợ thính

Ưu điểm: Phương pháp này đã phân loại được mức độ nghe kém

Nhược điểm: Chưa đỏnh giá chính xác kết quả hồi phục sau điều trị

Cách 2 : Đánh giá điều trị ĐĐN theo hướng dẫn của Hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ năm 2012 cho ĐĐN 1 bên tai[51].

Hồi phục hoàn toàn : Mức PTA sau điều trị chênh lệch trong khoảng 10dB sovới tai bên đối diện

Hồi phục một phần : Mức PTA cải thiện > 10dB

Không hồi phục : Mức PTA cải thiện ≤ 10dB

Ưu điểm : Phương pháp đỏnh giá được hiệu quả điều trị

Nhược điểm : Khó khăn trong việc xác định tai đối diện không có nghe kém1.5.2 Đỏnh giá phục hồi sức nghe qua đo thính lực lời[13]

Đo thính lực lời là dùng tiếng nói để khảo sát, do đó đỏnh giá chính xác nhất chức năng nghe.

Có 2 chỉ số của đo thính lực lời là : Chỉ số nhận biết lời và chỉ số phân

biệt lời.

Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp đỏnh giá này còn chưa được phổ biến

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 56 bệnh nhân được chẩn đoán là điếc đột ngột, điềutrị nội trú hoặc ngoại trú tại khoa Tai Mũi Họng - bệnh viện Bạch Mai trongthời gian từ 2/2011 đến hết 7/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân điếc tiếp nhận 1 bên tai, xuất hiện đột ngột, thính lực

giảm > 30 dB ít nhất ở 3 tần số kế tiếp nhau Tai đối diện không có tiền

sử nghe kém hoặc tổn thương qua nội soi tai.

 Được đo thính lực trước, trong điều trị và khi ra viện.

 Được đo nhĩ lượng trước điều trị với kết quả bình thường.

 Được điều trị nội bằng phương phỏp tiờm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với điều trị nội khoa.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Điếc đột ngột cả 2 tai.

 Trẻ em < 15 tuổi.

Các bệnh dẫn đến điếc đột ngột đó xác định được nguyên nhân như

:

 Điếc do bệnh Mộnière, rũ mê nhĩ

 Bệnh nhân bị viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính

 Điếc do chấn thương tai

 Điếc do chấn thương áp lực

 Điếc do khối u tai ngoài, tai giữa, và tai trong

 Điếc tai trong do các nguyên nhân được xác định như : sau viêm màngnão, quai bị, giang mai, do các thuốc độc cho tai trong như Gentamycin,Steptomycin, Polymycin.

 Không đủ các tiêu chuẩn trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu – Xác định cỡ mẫu

Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

Bước 1: lựa chọn bệnh nhân theo mẫu nghiên cứu

Bước 2: can thiệp điều trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kếthợp với điều trị nội khoa

Bước 3: đỏnh giá kết quả sau điều trị

 Cỡ mẫu nghiên cứu N = 56 tai của 56 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl- Storz, ống nội soi đường kính 2,7 mm hoặc4mm

- Bơm tiêm 1ml có gắn kim luồn số 28

- Thuốc Dexamethasone 4mg/1ml

- Kem gây tê tại chỗ EMLA( lidocain 4%)

- Máy đo thính lực, máy đo OAE và ABR

Máy đo thính lực MIDIMATE 622 của hãng Medsen ( Đan Mạch)

Máy đo nhĩ lượng MAICO ( Cộng Hoà Liên Bang Đức )

Máy đo OAE và ABR