Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em

Chương trình “Thị giác 2020 – Quyền đượcnhìn” của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, tật khúc xạ là một trong nămnguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòngchống 2.. Do sự đa

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Mở đầu

Nhược thị là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ

em ,nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì có khả năng phụchồi thị lực, còn nếu không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn

và tác động đến sự phát triển tâm lý của trẻ Theo Pokharel G (2000)

và cộng sự: Trẻ em lứa tuổi từ 5-15 bị giảm thị lực, nguyên nhân dotật khúc xạ luôn chiếm trên 50% Tại Bệnh viện Mắt Trung ươngnăm 1999 đã có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ, trong đó70% là trẻ em và học sinh Chương trình “Thị giác 2020 – Quyền đượcnhìn” của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ là một trong nămnguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòngchống

2 Tính cấp thiết của đề tài

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, do chưa được tiêu chuẩnhóa khi điều trị nhược thị, một số nghiên cứu lớn về nhược thị như

“Nhóm nghiên cứu điều trị nhược thị”, Nghiên cứu yếu tố nguy cơđối với nhược thị ở trẻ em đã có xu hướng tiêu chuẩn hóa các phươngpháp thăm khám, đánh giá nhằm tìm ra cách điều trị hiệu quả nhất

Do sự đa dạng của tật khúc xạ và những yêu cầu của thực tế lâmsàng, đề tài đã đưa ra đặc điểm lâm sàng, các phương pháp điều trị đểđạt hiệu quả cao nhất trong điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em

2 Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em.

3 Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ

1.2.1.2 Mắt không chính thị (Tật khúc xạ): Không phải là một tình

trạng bệnh lý mà chỉ là khiếm khuyết trong tương quan giữa chiềudài và lực quang học của mắt

1.2.2 Đặc điểm cơ chế bệnh sinh của các hình thái nhược thị do tật khúc xạ

1.2.2.1 Khái niệm nhược thị

Định nghĩa: Nhược thị đã được đề cập từ thời Hippocrate, là

sự suy giảm thị lực của mắt không rõ nguyên nhân Ngày nay nhượcthị được định nghĩa là là sự suy giảm thị lực ở một hoặc cả hai mắt

mà không kèm theo tổn thương nhìn thấy được ở mắt

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.3.1 Chẩn đoán nhược thị do tật khúc xạ: Chẩn đoán nhược thị là

một quá trình loại trừ các bệnh Khuyến cáo của Hội nhãn khoa Mỹgồm các bước: Khám thị lực trước và sau khi chỉnh kính Khám pháthiện kiểu định thị

1.3.2 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ: Điều trị

nhược thị do tật khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điềuchỉnh tật khúc xạ, điều trị nhược thị Việc điều trị tật khúc xạ đòi hỏiphải thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, đo khúc xạ khách quan trước và sauliệt điều tiết, và loại trừ các bệnh khác

1.3.2.1 Các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ: Điều chỉnh tật

khúc xạ rất quan trọng trong điều trị nhược thị Mục đích là tạo choảnh của vật tiêu rơi đúng võng mạc, tạo ảnh rõ nét cho võng mạc Cónhiều phương pháp được áp dụng nhưng phương pháp đơn giản vàphổ biến nhất là đeo kính

Các phương pháp nội khoa

Điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính: * Nguyên tắc chung: Chỉnh

kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ

- Viễn thị: Nếu tật viễn thị nhẹ, thị lực bình thường, không cócác triệu chứng chức năng và không có rối loạn vận nhãn, không cầnthiết phải điều chỉnh kính cho viễn thị Nhưng có một trong các yếu

tố trên thì cần cho đeo kính điều chỉnh

- Cận thị: Chọn số kính thấp nhất cho thị lực tối đa

- Loạn thị: Phối hợp cả kính cầu và trụ để điều chỉnh cả 2 kinhtuyến sao cho tia sáng đi từ vô cực được xuất phát từ điểm xa

- Lệch khúc xạ:

+ Trẻ em dưới 12 tuổi, nên điều chỉnh toàn bộ khúc xạ ở mỗimắt, trẻ càng nhỏ càng dễ dung nạp độ chênh lệch giữa hai kính mắt.+ Trẻ trên 12 tuổi và người lớn:

- Nếu chênh lệch khúc xạ < 4D: Nên điều chỉnh toàn bộ độkhúc xạ cho mỗi mắt và kính điều chỉnh phải được đo thường xuyênkhi có các triệu chứng chức năng mệt mỏi hoặc có lác ẩn

- Nếu chênh lệch > 4D: điều chỉnh hoàn toàn ở mắt có tật khúc

xạ nhẹ hơn và mắt có tật khúc xạ nặng hơn nên điều chỉnh sao chobệnh nhân nhìn có cảm giác dễ chịu

Điều chỉnh tật khúc xạ bằng phẫu thuật: Phẫu thuật thay đổi hình

dạng giác mạc để điều chỉnh tiêu cự nhằm đưa ảnh của vật về đúngtrên võng mạc và cho hình ảnh rõ nét

1.3.2.2 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ: Sau khi

đã điều chỉnh tật khúc xạ tiến hành phối hợp điều trị nhược thị bằngnhiều phương pháp khác nhau nhằm bắt buộc sử dụng mắt yếu Cónhiều phương pháp thực hiện sau khi đã điều chỉnh kính

• Phương pháp bịt mắt (Occlusion): Bịt mắt là phương pháp

kinh điển được sử dụng phổ biến, đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quảcao Cho đến nay, bịt mắt vẫn là sự lựa chọn tối ưu và hiệu quả trongđiều trị nhược thị [185] Phương pháp này nhằm loại trừ sự tham giacủa mắt tốt, buộc người bệnh phải sử dụng mắt nhược thị và loại trừ

sự ức chế xảy ra ở mắt nhược thị

• Phương pháp gia phạt quang học (optical penalization):Đặc biệt có tác dụng tốt đối với nhược thị nhẹ và trung bình, những

ca bịt mắt thất bại và những trường hợp cần điều trị duy trì Gần đây,

nó được coi như một phương pháp điều trị chính Các phương phápgia phạt quang học bao gồm

- Gia phạt gần: Do được tác giả Pouliquent đề xuất.

- Gia phạt xa: Đeo kính thặng chỉnh +3D ở mắt tốt làm mờ thị

lực nhìn xa và kính đủ số ở mắt nhược thị, khuyến khích trẻ dùng mắtnhược thị để nhìn xa

- Gia phạt toàn bộ: Tra atropin và thêm kính phân kỳ (-5D đến

- 7D) ở mắt tốt buộc mắt này nhìn mờ cả xa và gần

- Gia phạt có chọn lọc: Đeo kính hai tròng ở mắt nhược thị để mắtnày có thể nhìn xa và gần Nhỏ atropin vào mắt kia để mắt chỉ nhìnđược xa

- Gia phạt luân phiên: Đeo kính thặng chỉnh +3D luân phiên ở

cả hai mắt (dùng 2 cặp kính)

•Phương pháp phục thị (pleoptics) : Là phương pháp dùng chớp

sáng mạnh để kích thích võng mạc nhằm tăng thị lực cho mắt bịnhược thị

• Phương pháp điều trị bằng thuốc (Levodopa) : Được thực hiệnđầu tiên vào năm 1871 bởi Nagel với thuốc Strychnine sau đó nhiềuloại thuốc được sử dụng để điều trị nhược thị như GABA

• Phương pháp kích thích (Cambridge Stimulator): Dựa trên cơ

sở các tế bào vỏ não đáp ứng với các đường sọc có hướng nhất định

và với những tần số không gian nhất định Do đó, khi các đường sọcđược quay với các tần số và hướng không gian khác nhau làm chomột số lượng lớn các tế bào vỏ não được kích thích

• Phần mềm điều trị nhược thị (SOFTWARE): Một trong

những phương pháp trên thế giới đã có một số tác giả phát triến phầnmềm để hỗ trợ điều trị nhược thị

1.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1.4.1 Sự lựa chọn cho điều trị nhược thị do tật khúc xạ Tất cả các

phương pháp điều trị nhược thị dựa trên cơ sở sử dụng mắt nhược thị

và hạn chế sử dụng mắt tốt bằng bịt mắt hoặc gia phạt, sau khi đãđiều chỉnh tật khúc xạ Mặc dù không phải tất cả các loại nhược thịcần dùng một phương pháp điều trị

1.4.2 Lứa tuổi điều trị: Vấn đề tuổi vẫn còn nhiều tranh luận

1.4.3 Vấn đề chỉnh kính thích hợp để điều chỉnh độ khúc xạ:

Phương pháp đơn giản và phổ biến nhất là đeo kính (trong nghiêncứu này chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp đeo kính gọng) Mụcđích tạo cho ảnh của vật tiêu rơi đúng võng mạc, tạo ảnh rõ nét chovõng mạc Việc điều chỉnh hoàn toàn độ khúc xạ là rất cần thiết đểtạo ảnh rõ nét trên võng mạc, là yếu tố chính để điều trị nhược thị cókết quả Trẻ dưới 12 tuổi có biên độ điều tiết rất lớn, tuy nhiên do dễ

bị thay đổi tâm lí nên để chỉ định kính cho trẻ cần phải dựa trên độkhúc xạ khách quan sau liệt điều tiết

1.4.4 Mức độ nhược thị: Levartovsky và cộng sự (1995) thấy mức

độ giảm thị lực trước khi bắt đầu điều trị bằng phương pháp bịt mắt

có ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nguyễn Hồng Phượng (2002)cũng cho rằng thị lực trước điều trị là yếu tố tiên lượng trong điều trịnhược thị do lệch khúc xạ

1.4.5 Tình trạng thị giác hai mắt: Thị giác hai mắt là một trong

những yếu tố tiên lượng của điều trị nhược thị Nếu TG2M phục hồitốt và duy trì lâu dài cũng là một yếu tố giữ cho thị lực ổn định sauđiều trị

1.4.6 Thời gian điều trị: Thời gian điều trị thường không cố định,

tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân, vào mức độ nhược thị

1.4.7 Nguy cơ tái phát sau điều trị và điều trị duy trì: Khi thị lực

mắt kém tương đương mắt tốt, chuyển sang dùng các biện pháp điều trịduy trì Sau 3 tháng điều trị nghiêm túc, đúng phương pháp và thị lựckhông tiến triển, phương pháp điều trị coi như thất bại

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Để đáp ứng 3 mục tiêu của luận án, chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

(Quasi-experimental study)

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có chẩn đoán là nhược thị do tật khúc xạ, tuổi từ 3đến 15 được khám, điều trị và theo dõi ngoại trú tại Khoa Mắt Trẻ

em, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 7 năm 2006 đến tháng 12năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Trẻ em tuổi từ 3 – 15 có tật khúc xạ ở một hoặc hai mắt (cận, loạn,viễn, lệch khúc xạ), gây giảm thị lực, đã được điều chỉnh kính tối ưu

mà thị lực ở một hoặc hai mắt ≤ 7/10

- Không kèm theo tổn thương thực thể khác gây giảm thị lực tại mắt

- Hợp tác trong quá trình chẩn đoán và điều trị

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, tất cả bệnh nhân đạt

tiêu chuẩn nghiên cứu đến khám tại khoa trong thời gian quy địnhcủa nghiên cứu

1507

374 4,209 1507 374 177 đôi

Phương pháp can thiệp

Bệnh nhân được đeo kính đủ số 2 mắt Tiếp theo bịt hoàn toànmắt tốt hơn (hoặc bịt luân phiên nếu nhược thị 2 mắt mức độ nhưnhau) Sau đó cho tập luyện – khi thị lực ≥ 8/10 điều trị duy trì bằng

hai phương pháp bịt mắt hoặc gia phạt Đánh giá kết quả điều trị

sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, và 24 tháng thông qua

Đo thị lực, khám thị giác hai mắt ở mỗi lần khám lại, đo khúc xạ

2.2.4.4 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị nhược thị

+Không có thị giác hai mắt: Đồng thị (-)

2.2.4.5 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị bao gồm:

- Độ lệch khúc xạ, viễn thị, cận thị, loạn thị, mức độ nhược thị, tìnhtrạng thị giác hai mắt, tuổi

- Đánh giá các yếu tố khác

+ Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

+ Đánh giá sự dung nạp kính của trẻ

+ Đánh giá các biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị:

dị ứng băng dính, dị ứng hoặc ngộ độc atropin

PHƯƠNG PHÁP SỬử LÝ SỐố LIỆệU THỐốNG KÊ

Sử dụng phần mềm Epi-Info phiên bản 6.4 và SPSS15.0

Chương 3: KẾT QUẢ

33.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Về đối tượng nghiên cứu:

Với 202 bệnh nhân (BN), bao gồm 336 mắt nhược thị do tậtkhúc xạ Trong đó co 102 bệnh nhân nam, chiếm 50,50%, 100 bệnhnhân nữ, chiếm 49,50 (tuổi trung bình của bệnh nhân là: 6,92 ± 2,85)

Trong 202 bệnh nhân này, hay gặp nhất là nhóm tuổi 6-10 có

100 bệnh nhân với tỷ lệ 49,50% Ít nhất là nhóm tuổi 11-15 chiếm11,88% Nhóm ≤ 5 tuổi chiếm 38,61% Tuy nhiên sự phân bố các lứatuổi có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05

3.1.2 Đặc điểm về tật khúc xạ

Loạn thị 2M là cao hơn cả (101 BN) chiếm 50,00%

Trong tật khúc xạ cầu: Bệnh nhân viễn thị 1 mắt chiếm 10,40%.Trong số 73 mắt nhược thị do lệch khúc xạ, tỷ lệ loạn viễn gặp nhiềunhất 54,79%, tỷ lệ cận thị và loạn hỗn hợp gặp ít hơn chiếm 5,48% và2,73%.Số bệnh nhân viễn thị, loạn cận, loạn viễn chủ yếu phân bố ởmức độ lệch khúc xạ từ 1 đến 3D Trong đó loạn, viễn chiếm tỷ lệcao nhất

3.1.3 Đặc điểm về mức độ khúc xạ:

Phân bố mức độ viên thị theo tuổi: Tỉ lệ số mắt viễn thị cao > +5D

chiếm nhiều nhất 76,27% (45 mắt); không có trường hợp nào độ viễnthị ≤ 2D Nhóm ≤ 5 tuổi chiếm tỉ lệ mắt viễn thị cao nhất 52,54%,

nhóm 6-10 tuổi chiếm 44,07% và thấp nhất là nhóm 11-15 tuổi chỉchiếm 3,39% mắt viễn thị

Phân bố mức đọ cận thị theo tuổi:

Phân bố mức độ loạn thi theo tuổi: Độ loạn thị trung bình là 2,66D ±

1,50 Nhìn chung, độ loạn thị tập trung ở mức độ dưới 4D (210 mắt),mức độ nặng trên 4D chỉ có 54 mắt chiếm 20,45% Trong số bệnhnhân nhược thị do loạn thị thì hầu hết ở nhóm tuổi ≤ 5 và 6-10 tuổi,nhóm 11-15 tuổi chỉ chiếm 12,88%

2/10-5/10 – 7/10 (nhẹ)

0 (0)

13 (3,87%)

2 (7,40%)

3 (2,11%)

8 (4,79%)

13 (3,86%)

16 (35,56%)

59 (17,56%)

4 (14,81%)

30 (21,13%)

25 (14,97%)

59 (17,56%)

29 (64,44%)

264 (78,57%)

21 (77,78%)

109 (76,76%)

134 (80,24%)

264 (78,57%)

Tổng (39,88%) 134 (46,73%) 157 (13,39%) 45 (100%) 336 (8,04%) 27 (42,26%) 142 (49,70%) 167 (100%) 336

Trước điều trị, thị lực không kính trung bình là 0,24 ± 0,17 vàthị lực sau chỉnh kính trung bình là 0,43 ± 1,19 Nhược thị do loạn thị làcao nhất 78,57%, sau đó điều trị do viễn thị 17,56% Thị lực trước chỉnhkính và thị lực sau chỉnh kính tối ưu ở mắt nhược thị do tật khúc xạ

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Bảng 3.8 Phân bố mức độ nhược thị theo tuổi

82(51,90%)

21(56,76%)

167(49,70%)2/10 – 4/10

(Trung bình)

66(46,81%)

62(39,24%)

14(37,84%)

142(42,26%)

≤ 1/10

(Nặng)

11(7,80%)

14(8,86%)

2(5,41%)

27(8,03%)Tổng (41,96%)141 (47,02%)158 (11,01%)37 (100%)336

Mức độ nhược thị nặng chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,03%; mức độnhược thị nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất 49,70% Mức nhược thị trướcđiều trị chủ yếu là trung bình và nặng chiếm 50,29%.Đặc biệt trongcác trường hợp nhược thị nặng, có 9 trường hợp thị lực < 1/10; Thịlực sau chỉnh kính trung bình là 0,43 ± 1,19 ; Trường hợp có thị lựckém nhất là đếm ngón tay 1m Mắt nhược thị tập trung chủ yếu ởnhóm tuổi ≤ 5 và 6-10 tuổi, nhóm 11-15 tuổi chỉ chiếm 11,01%.

3.1.5 Sự liên quan giữa các yếu tố lâm sàng

Liên quan tới mức đọ nược thị và độ khúc xạ:

1 (10,00%)

1 (20,00%)

23 (31,51%) Trung bình 29

(56,86%)

2 (28,57%)

4 (40,00%)

1 (20,00%)

36 (49,32%)

(3,92%)

4 (57,14%)

5 (50,00%)

3 (60,00%)

14 (19,18%)

So sánh tỷ lệ nhược thị nặng và nhược thị nhẹ ở các mức độlệch khúc xạ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độnhược thị và độ lệch khúc xạ có sự liên quan chặt chẽ (χ² = 26,29; p <0,01) Độ lệch khúc xạ càng cao, mức nhược thị càng sâu và ngược lại

Liên quan giữa mức đọ nhược thị và độ viễn thị: Mắt có độ viễn

thị càng cao thì nhược thị càng nặng Tuy nhiên, kiểm định thống kêtoán học thấy rằng mức độ nhược thị trước điều trị và độ viễn thịkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Liên quan giữa mức độ nhược thị và độ cận thị: Phần lớn các

mắt nhược thị do cận thị dều ở mức độ nhẹ và chỉ có số it ở mức độ

nặng Sự khác biệt giữa mức độ nhược thị trước và độ cận thị không

có ý nghĩa thống kê

Liên quan giữa mức đọ nhược thị và đọ loạn thị: Theo ssoosliệu nghiên cứu: Ở các mắt nhược thị do loạn thị 50,76% ở mức độnhược thị nhẹ, 41,29% ở mức độ trung bình và 7,95% ở mức độnặng Giữa mức độ nhược thị và độ loạn thị không có mối liên quan

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Ở mức loạn thị ≥ 4D ở mức nhược thịnặng, trung bình và nhẹ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001)

Liên quan giữa mức độ loạn thị và hình thái tật khúc xạ: Trongtật khúc xạ cầu thì viễn thị bị nhược thị nhiều hơn cận thị Ở tật khúc

xạ trụ thì loạn viễn bị nhựơc thị nhiều hơn loạn cận.Hình thái tật khúc

xạ và mức độ nhược thị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ² =15,93; p < 0,05)

3.1.7 Kiêu định thị:100% có định thi trung tâm

3.3 Kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ

156 (46,43%)

65 (19,35%) 336

(3,57 %)

72 (21,43%)

144 (42,86%)

108 (32,14%) 336

(1,79%)

65 (19,35%)

135 (40,19%)

130 (38,69%) 336

(13,39%)

132 (39,29%)

151 (44,94%) 336

(10,42%)

127 (37,80%)

169 (50,30%) 336

(1,19%)

34 (10,12%)

106 (31,55%)

192 (57,14%) 336

(0,98%)

25 (8,17%)

88 (28,76%)

190 (62,09%) 306

(1,67%)

17 (7,08%)

62 (25,83%)

157 (65,42%) 240

Bảng 3.15 cho thấy tình trạng nhược thị qua các thời điểmđược cải thiện một cách rõ rệt Ở thời điểm 2 tuần kết quả tốt chỉ có19,35% Kết quả này tăng dần ở các thời điểm 12 tháng( 57,14%),đến 18 tháng (62,09%), 24 tháng là 65,42%