Cơ chế của thử nghiệm đã được chứng minh là dohiện tượng giãn đồng tử gõy bớt gúc tiền phòng trong điều kiện ít ánh sáng.. Đối tượng nghiên cứu: Những người có yếu tố nguy cơ cao bị glục
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Glụcụm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở ViệtNam cũng như trên thế giới [1], trong đó thể thường gặp ở nước ta là glụcụmgúc đúng Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh có thể gây racác tổn hại không có khả năng phục hồi Vì vậy việc khám phát hiện sớm khảnăng đúng gúc ở những người có nguy cơ cao bị bệnh để điều trị dự phòng làmột biện pháp rất quan trọng
Từ những năm 1960, các nhà nhãn khoa trên thế giới đã chú ý đếnnhững đặc điểm giải phẫu thuận lợi và cơ chế bệnh sinh của glụcụm gúc đúng
để từ đó đề xuất ra các thử nghiệm nhằm phát HIỆN sớm bệnh ở những người
có nguy cơ Thử nghiệm buồng tối được mô tả lần đầu bởi Gronholm (1910)
là thử nghiệm mang tính sinh lý và an toàn, nhưng lại ít được sử dụng bởi độnhạy không cao [4] Các tác giả Thiel và Wegner đã đề xuất cải tiến bằng thửnghiệm buồng tối tư thế cúi đầu nhằm khắc phục nhược điểm trên [4]
Những năm gần đây nhờ có máy chụp cắt lớp bán phần trước OCT) việc phát hiện nguy cơ gúc đúng trở nên dễ dàng hơn [8] Năm 2011nghiên cứu của tác giả Li Dejiao cho thấy hiệu quả chẩn đoán của thử nghiệmbuồng tối sử dụng máy AS-OCT cao hơn thử nghiệm buồng tối đơn thuần[11] Nolan WP (2010) nhận thấy AS-OCT mang lại độ nhạy và độ đặc hiệucao hơn cho thử nghiệm buồng tối [13] Hiện nay tại Việt Nam chưa có báocáo nào về kết quả nghiên cứu ứng dụng máy AS-OCT vào thử nghiệm buồng
(AS-tối Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đỏnh giá sự thay đổi góc tiền phòng
trong thử nghiệm buồng tối bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước” với
Trang 2CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thử nghiệm buồng tối
Gronholm (1910), Seidel (1920-1922) là những tác giả đầu tiên mô tảthử nghiệm buồng tối [4] Cơ chế của thử nghiệm đã được chứng minh là dohiện tượng giãn đồng tử gõy bớt gúc tiền phòng trong điều kiện ít ánh sáng
Thử nghiệm được tiến hành như sau: đối tượng được đo nhãn áp, sau
đó cho đối tượng ngồi trong buồng tối 1 giờ rồi đo lại ngay nhãn áp Thửnghiệm được coi là dương tính nếu nhãn áp chênh lệch trước và sau thửnghiệm trên 8mmHg [4] Ưu điểm của thử nghiệm này là sinh lý và an toàn.Tuy nhiên nhược điểm của nó là độ nhạy thấp, theo tác giả Tornquist (1958),thử nghiệm buồng tối chỉ dương tính trong 15% các trường hợp có độ sâu tiềnphòng dưới 2.0 mm.[4]
- Thử nghiệm buồng tối tư thế cúi đầu
Thiel và Wegner đã lần đầu đề xuất thử nghiệm buồng tối tư thế cúiđầu được cải tiến từ thử nghiệm buồng tối đơn thuần [4]
Quy trình thử nghiệm như sau: đối tượng được đo nhãn áp, sau đó ngồitrong buồng tối 1 giờ với tư thế: mặt cỳi, trỏn tỳ trên một mặt phẳng Chú ýgiữ mắt mở, không tỳ đè lên mắt và tránh ngủ quên Sau 1 giờ đo lại ngaynhãn áp Thử nghiệm được coi là dương tính nếu nhãn áp sau thử nghiệm tăng
từ 8 mmHg cùng với soi góc thấy gúc đúng [4]
Hiện nay sự kết hợp của thử nghiệm sinh lý với các phương tiện hiệnđại như máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante OCT hay máy siêu âm sinhhiển vi UBM với khả năng đánh giá trực tiếp sự thay đổi của góc tiền phũng
đó mang lại giá trị cao hơn cho các thử nghiệm, đặc biệt là thử nghiệm buồngtối [6]
Trang 31.2 Máy chụp cắt lớp bán phần trước và ứng dụng trong glụcụm góc đúng 1.2.1 Máy chụp cắt lớp bán phần trước – Anterior segment Optical Coherence Tomography (AS-OCT)
Máy hoạt động dựa trên nguyên lý giao thoa Michelson Một tia sángphát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào gương tách tia sáng ra thành hai tia Một tiađến gương qui chiếu và một tia đến mô cần khảo sát Tia phản xạ từ mô khảosát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi xung mang một thông tin về chiều dày cáccấu trúc mô học khác nhau trong nhãn cầu, nhờ đó máy cho kết quả chính xác
vị trí và chiều dày các cấu trúc của nhãn cầu [Error: Reference source not found]
Máy chụp cắt lớp bán phần trước được sử dụng tại bệnh viện Mắt trungương là máy Visante – OCT Máy cho hình ảnh có độ phân giải cao nhưngnhược điểm của máy là không quan sát được những cấu trúc nằm sau biểu môsắc tố mống mắt Mặc dù vậy, đối với các cấu trúc ở phía trước lớp biểu môsắc tố như giác mạc, củng mạc, tiền phũng, gúc tiền phòng và bề mặt thể thủytinh, máy có thể ghi lại hình ảnh rất chi tiết và có thể đo đạc định lượng được
và thành của góc [8], [6]
Đánh giá kết quả điều trị gúc đúng nguyờn phỏt
Theo dõi sau phẫu thuật glụcụm
Trang 4CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2011 2.2 Đối tượng nghiên cứu: Những người có yếu tố nguy cơ cao bị glụcụm
gúc đúng nguyờn phỏt
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các đối tượng từ 35 tuổi cú cỏc đặc điểm sau:
Độ sâu góc tiền phòng chu biờn (phớa thái dương) đánh giá theophương pháp Van Herrick ≤ ẳ bề dày giác mạc
Chưa có biểu hiện bệnh của người bệnh glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt
Tiêu chuẩn loại trừ: mắt có bệnh lý làm thay đổi độ sâu góc tiền phòng, thay
đổi sự lưu thông thủy dịch qua góc tiền phòng hoặc thay đổi phản xạ đồng tử;mắt đã được chẩn đoán gúc đúng nguyờn phỏt hoặc glụcụm gúc đúng nguyờnphỏt trước đó Người già yếu, không phối hợp, không đồng ý tham gia nghiêncứu
2.3 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n =
2 2 1
)1( p p
Z Tính ra cỡ mẫu n tối thiểu là 60 mắt
2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:
Hỏi bệnh:
- Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa
Khỏm trên sinh hiển vi và soi đáy mắt
Chụp OCT bán phần trước
- Chụp hai lần trong điều kiện sáng và điều kiện tối
Trang 5Chụp OCT bán phần trước trong điều kiện sáng Tiền phòng được chụplấy 3 hình Hình ảnh thu được được đo các chỉ số sau: Độ sâu trung tâm TP(mm), Đường kính đồng tử (mm), Độ vồng của mống mắt (mm), Số gócđóng Đánh giá tình trạng của góc tiền phòng tại vị trí 3:00 (270˚) và 9:00(90˚) Đo các chỉ số: AOD 500 (khoảng mở của góc tiền phòng tại điểm cáchcựa củng mạc 500 micromet) (àm), AOD 750 (khoảng mở của góc tiền phòngtại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet) (àm), TISA 500 (diện tích mở củagóc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500 micromet) (àm2), TISA 750(diện tích mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 750 micromet)(àm2), Độ mở của góc tiền phòng, TICL độ dài khoảng tiếp xúc giữa mốngmắt và thành góc (àm)
- Chụp OCT bán phần trước trong điều kiện tối: Tiềnphòng được chụp lấy 3 hình và mỗi hình lại được đo các chỉ số như trên
- Thử nghiệm được coi là dương tính trên OCT khi sốgúc đúng sau 3 phút trong điều kiện tối tăng lên từ 1/8 góc so với trongđiều kiện sáng [Error: Reference source not found]
Tiến hành thử nghiệm buồng tối tư thế cúi đầu:
- Thử nghiệm được coi là dương tính khi chênh lệch nhãn áp trước và sauthử nghiệm ≥ 8 mmHg.[1]
Soi góc bằng kính soi góc Goldmann 1 mặt gương trong buồng tối vớiánh sáng đèn khe hẹp tối thiểu Độ mở của góc tiền phũng trờn soi góc đượcđánh giá theo phân loại của Shaffer:
2.5 Xử lý số liệu:
Số liệu sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0
Các phép toán sử dụng: so sánh hai trung bình bằng phép so sánh cặp; so sánhcác tỷ lệ của hai nhóm và tính hệ số tương quan của Pearson
Trang 62.6 Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Glụcụm - Bệnh viện Mắt TrungƯơng, Hà Nội
2.7 Tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu:
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt và phòng Đào tạo sau đạihọc của trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổnghợp và khoa Glụcụm, Bệnh viện Mắt Trung ương
- Đối tượng tự nguyện tham gia và có quyền tự rút khỏi nghiên cứu
- Nếu phát hiện người có nguy cơ đúng gúc có thể gây bệnh glụcụm thỡ sẽđiều trị dự phòng
Trang 7CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011, chúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu trên 64 mắt của 41 đối tượng trên 35 tuổi (23 đối tượng nghiêncứu cả 2 mắt và 18 đối tượng nghiên cứu 1 mắt) Qua quá trình thu thập và xử
lý số liệu, chúng tôi thu được một số kết quả sau
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
18(28,1%)
41 (64,1%)
64(100%)Trong số 64 mắt nghiên cứu, số mắt đạt thị lực ≥ 20/50 chiếm tỷ lệ nhiều nhất(41 mắt; 64,1%)
3.1.4 Tiền sử liên quan
Trong số 41 đối tượng nghiên cứu, 24 người (58,54%) có tiền sử gia
đình hoặc bản thân liên quan đến bệnh glụcụm, 17 người (41,46%) không cótiền sử liên quan đến bệnh glụcụm
Trang 83.2.Mô tả sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối
3.2.1 Tình trạng của tiền phòng và góc tiền phòng trong điều kiện sáng và tối đánh giá bằng Visante OCT
Bảng 3.3: Tình trạng tiền phòng trong điều kiện sáng và tối đo bằng
Visante OCT
Điều kiện sáng TB±SD [min - max]
Điều kiện tối TB±SD [min - max]
P
Độ sâu trung tâm
TP(mm)
2,13 ± 0,26[1,56 – 2,85]
2,11 ± 0,27[1,53 – 2,82]
0,083
Đường kính đồng tử
(mm)
3,37 ± 0,65[1,77-4,77]
4,31 ± 0,85[2,26 – 6,11]
0,000
Độ vồng của mống
mắt (mm)
0,37 ± 0,06[0,24 – 0,50]
0,39 ± 0,06[0,27 – 0,59]
0,003
Số gúc đúng 1,86 ± 1,76
[0 - 6]
3,84 ± 2,15[0-8]
0,000
[70 - 300]
102 ± 71[0 - 260]
0,000
[90 - 520]
147 ± 67[60 - 310]
0,000
[20 - 160]
50 ± 31[0 - 150]
0,000
[50 - 230]
90 ± 40[10 - 200]
0,000
[0 – 303]
183,38 ± 155,43[0 – 655,5]
0,000
Độ mở của góc TP
(˚)
16,85 ± 5,80[7,7 – 30,3]
10,14 ±5,58[0 – 23,55]
0,000
Khi chuyển từ môi trường sáng vào môi trường tối, có sự thay đổi mộtcách có ý nghĩa thống kê về: đường kính đồng tử, độ vồng mống mắt, số gúcđóng, khoảng mở của góc tiền phòng tại điểm các cựa củng mạc 500àm và
Trang 9750àm, diện tích mở của góc tiền phòng tại điểm cách cựa củng mạc 500àm
và 750àm, độ dài trung bình khoảng tiếp xúc giữa mống mắt và thành góc, độ
mở của góc tiền phòng
3.2.2 Kết quả của thử nghiệm
Bảng 3.4 Tình trạng nhãn áp trước và sau thử nghiệm
Nhãn áp trung bình trước thử
nghiệm (mmHg)
Nhãn áp trung bình sau thử nghiệm (mmHg)
3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả thử nghiệm
3.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu liên quan đến kết quả thử nghiệm
Trang 10Tuổi trung bình của nhóm đối tượng có kết quả dương tính là 54,27 ±8,32 tuổi, của nhóm có kết quả âm tính là 56,57 ± 6,99 tuổi Sự khác biệt giữa
2 nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,246)
Tỷ lệ giới tính nam: nữ của nhóm dương tính là 1:5 (3 nam,15 nữ), củanhóm âm tính là 1: 2,3 (7 nam,16 nữ), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ giới tínhgiữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p =0,842)
Bảng 3.5 Kết quả thử nghiệm buồng tối cúi đầu và tiền sử bệnh glụcụm
66,67%
633,33%
18100%
21,74%
3678,26%
46100%
Tỷ lệ dương tính trên những mắt glụcụm gúc đúng tiềm tàng là 66,67%,cao hơn tỷ lệ này trên mắt của người bình thường (21,740) có ý nghĩa thống
kê với p=0,002
Bảng 3.6 Nhãn áp trung bình trước thử nghiệm và kết quả thử nghiệm
NA trung bình trước thử nghiệm của nhóm kết quả thử nghiệm dương tínhcao hơn nhóm kết quả thử nghiệm âm tính có ý nghĩa thống kê với p = 0,028
Bảng 3.7 Số góc tiền phũng đúng liên quan đến kết quả của thử nghiệm
Số gúc đúng 4,82 ± 1,14 1,43 ± 1,35 0,000
Số góc tiền phũng đúng của nhóm kết quả thử nghiệm dương tính caohơn nhóm kết quả thử nghiệm âm tính có ý nghĩa thống kê với p = 0,000
Bảng 3.8 Liên quan giữa số gúc đúng trờn Visante OCT trong điều kiện tối
với tỷ lệ dương tính của thử nghiệm buồng tối.
Trang 11Số gúc đúng trong tối n Số mắt dương
tính
Tỷ lệ dương tính(%)
Biểu đồ 2: Liên quan giữa số gúc đúng trờn Visante OCT trong điều kiện
tối và NA sau thử nghiệm
Số gúc đúng trong môi trường tối liên quan chặt chẽ tới kết quả đo NA sauthử nghiệm với r = 0,731 Số gúc đúng trong điều kiện tối càng nhiều thì NAsau thử nghiệm càng cao
Bảng 3: Liên quan giữa độ mở của góc tiền phòng trong tối với tỷ lệ kết
quả dương tính của thử nghiệm
Trang 1210˚ < 20˚ 31 0 0%
Độ mở của góc TP trong điều kiện tối trên Visante OCT càng nhỏ thì tỷ
lệ dương tính của thử nghiệm buồng tối càng cao Theo kết quả ở bảng 3, ởnhững mắt có độ mở góc dưới 5˚ tỷ lệ dương tính của thử nghiệm là 100%.Trong khi đó những mắt có độ mở góc lớn hơn 10˚ thì tỷ lệ thử nghiệm dươngtính bằng 0% Như vậy ở những NB khi chụp OCT trong tối có độ mở của góc
TP dưới 5 thì khả năng tăng NA do đúng gúc gần như là chắc chắn sẽ xảy ra
Biểu đồ 3: Liên quan giữa độ mở của góc và nhãn áp sau thử nghiệm
Độ mở góc tiền phòng trong điều kiện tối có mối liên quan chặt chẽ đến
NA sau thử nghiệm với hệ số tương quan Pearson r = - 0,691 Độ mở của góc
TP trong điều kiện tối càng hẹp thì giá trị NA sau thử nghiệm càng cao
Trang 13CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu.
4.1.1.Tuổi :
Nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 56,9 ±7,7, đa số thuộc nhóm từ 46 đến 60 tuổi ( 27 người, chiếm 65,9%) Kết quảnày phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước Tuổi tác
là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh glụcụm, nguy cơ mắcbệnh tăng rõ rệt sau lứa tuổi 40, tiếp tục tăng dần theo thời gian và gặp nhiềunhất là trong khoảng từ 55 đến 70 tuổi [6]
4.1.2 Đặc điểm về giới
Trong số 41 đối tượng nghiên cứu tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới với tỷ
lệ 3:1 Giới tính nữ được ghi nhận là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đếnkhả năng bị glụcụm gúc đúng Ảnh hưởng của giới tính này được giải thích là do
sự khác biệt về giải phẫu, nữ giới thường có tiền phũng nụng hơn nam giới [6]
4.1.3.Tình trạng thị lực
Trong số 64 mắt nghiên cứu, số mắt đạt thị lực > 20/50 chiếm tỷ lệ chủyếu (41 mắt; 64,1%) Kết quả này phù hợp với đối tượng của nghiên cứu lànhững người không có bệnh về mắt ngoại trừ bệnh đục thể thủy tinh khôngtrương phồng và tật khúc xạ Những trường hợp thị lực kém dưới 20/120thuộc nhóm đối tượng tuổi cao trên 60, nguyên nhân giảm thị lực là do đụcthể thủy tinh tuổi già và tật khúc xạ
4.1.4 Tiền sử liên quan
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ người có tiền sử liênquan đến glụcụm trong nhóm đối tượng nghiên cứu là cao (24 người trong số
41 đối tượng nghiên cứu, chiếm 58,54%) Điều này có thể hiểu được bởi cấutrúc nhãn cầu là đặc điểm giải phẫu mang tính di truyền, những người có tiền
Trang 14phũng nụng, gúc tiền phòng hẹp thường người ruột thịt của họ cũng có cấutrúc tương tự, và những đối tượng này thường là những đối tượng bị glụcụmgúc đúng[14].
4.2 Sự thay đổi của tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối đánh giá bằng Visante OCT
Khi chuyển từ điều kiện sáng sang điều kiện tối, trung bình độ sâu tiềnphòng của nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Điềunày có thể giải thích do trên mắt của những người còn thể thủy tinh, khi vàomôi trường tối vị trí của thể thủy tinh so với trục nhãn cầu thay đổi khôngđáng kể nên độ sâu trung tâm tiền phòng không đổi Tuy nhiên các chỉ sốkhác của tiền phòng lại có sự thay đổi có ý nghĩa Đường kính đồng tử tănglên, đó là do phản xạ ánh sáng sinh lý của đồng tử: đồng tử giãn ra khi lượngánh sáng đến võng mạc giảm Độ vồng của mống mắt cũng tăng lên rõ rệt.Điều này được giải thích là do trong bóng tối, đồng tử giãn ra, diện tiếp xúcgiữa đồng tử và bề mặt thể thủy tinh tăng lên gây hiện tượng nghẽn đồng tửtương đối Hiện tượng này làm thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng và đẩy vồngmống mắt ra trước Số gúc đúng trong tối tăng lên so với trong sáng Độ mởcủa góc tiền phòng cũng giảm từ 16,85 ± 5,80˚ trong sáng xuống 10,14 ±5,58˚ trong tối Kết quả này cho thấy trong điều kiện tối các thay đổi của đồng
tử, mống mắt làm cho mống mắt vồng ra trước, tiến tới áp sát vào vùng bènhiều hơn, gây thu hẹp độ mở của góc
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giảnước ngoài Nghiên cứu của Leung CK [10] dùng Visante OCT đánh giá sựthay đổi của góc tiền phòng khi chuyển từ điều kiện sáng sang tối trên 37 đốitượng góc mở và 18 đối tượng góc hẹp Kết quả nhận thấy những thay đổi củatiền phòng khi chuyển từ sáng sang tối là sự tăng lên đường kính đồng tử vàthu hẹp của góc tiền phòng Sự thay đổi của góc tiền phòng thể hiện qua các
