Nhận xét các tác dụng phụ xa trong điều trị TKMP bằng phương pháp gây dính bột talc qua NSMP

Nội soi màng phổi NSMP với sự hỗ trợ của videoVATS: video - assisted thoracoscopic surgery ra đời đ• dần trở thànhphương pháp điều trị có hiệu quả các trường hợp TKMP tái phát và TKMPhút

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện khí trongkhoang màng phổi [27] Khái niệm này được Itard đề cập đến đầu tiên từnăm 1803, sau đó các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm

1819 [69] Đây là một bệnh lý xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải được xử trínhanh để loại bỏ khí trong khoang màng phổi (MP) trong trường hợp trànkhí màng phổi (TKMP) nhiều, nhanh nếu không bệnh nhân có thể bị suy hôhấp và nguy hiểm tới tính mạng

Điều trị TKMP có 2 vấn đề cơ bản là: hút khí ra khỏi khoang MP vàphòng ngừa tái phát Nội soi màng phổi (NSMP) với sự hỗ trợ của video(VATS: video - assisted thoracoscopic surgery) ra đời đ• dần trở thànhphương pháp điều trị có hiệu quả các trường hợp TKMP tái phát và TKMPhút dẫn lưu không kết quả mà không có chỉ định phẫu thuật cắt phổi vìnhiều lý do (bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý phổi mạn tính, TKMP mà phổi

có nhiều bóng kén khí lan toả hoặc kén khí ở nhu mô phổi hai bên, hoặcbệnh nhân trẻ tuổi quá mà việc phẫu thuật cắt phổi có thể ảnh hưởng lớn tớisức lao động của người bệnh trong thời gian còn lại) Qua NSMP có thểchà sát MP, cắt bóng khí, cắt thuỳ phổi có bóng khí, khâu lỗ thủng, cắt bỏ

MP, bơm hoá chất hay bột talc để gây dính MP

Trong số các hoá chất được sử dụng để gây dính màng phổi thì bộttalc vẫn được coi là chất hóa học lý tưởng nên lựa chọn đầu tiên bởi vì bộttalc có hiệu quả điều trị cao nhất, chi phí thấp, sẵn có, dễ sử dụng và hầunhư không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào xảy ra (Sahn (2000) [60]) Trên thế giới đ• có nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy hiệu quảcủa phương pháp NSMP gây dính bằng bột talc trong điều trị TKMP với tỷ

lệ thành công từ 90 - 100%, tỷ lệ tái phát thấp từ 2 - 14% Tuy nhiên cũng

có một số nghiên cứu thấy bên cạnh khả năng gây dính màng phổi, bột talc

có thể gây nhiều tác dụng phụ Những tai biến sớm có thể gặp như đaungực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS, suy hô hấp, rối loạn huyếtđộng, thậm chí tử vong Tác dụng phụ lâu dài của phương pháp gây dính

MP bằng bột talc có thể ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, đau ngực mạntính, dầy dính MP, hình thành u bột talc (talcome) trong khoang màng phổi,

và nguy cơ ác tính hóa [35,58] Và một vấn đề đặt ra là liệu việc sử dụngbột talc để gây dính MP trong điều trị TKMP có thực sự an toàn, đặc biệt làkhi những BN TKMP có chỉ định NSMP gây dính bằng bột talc có tuổi đờicòn rất trẻ?

Ở Việt Nam nói chung và ở khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nóiriêng, NSMP gây dính bằng bột talc đ• được thực hiện trong điều trị TKMP

từ nhiều năm nay và đ• có một số nghiên cứu bước đầu cho thấy đây làphương pháp điều trị TKMP có hiệu quả cao với một số tác dụng phụ sớmhay gặp là đau ngực, sốt Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào tại ViệtNam theo dõi lâu dài những bệnh nhân TKMP được điều trị bằng phươngpháp này về tỷ lệ tái phát, các tác dụng phụ Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tỷ lệ tái phát TKMP sau điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP.

2 Nhận xét các tác dụng phụ xa trong điều trị TKMP bằng phương pháp gây dính bột talc qua NSMP.

3 Kết quả của nghiên cứu sẽ góp phần đánh giá hiệu quả xa của phương pháp NSMP gây dính bằng bột talc trong điều trị TKMP, đồng thời đánh giá bước đầu các tác dụng phụ xa có thể gặp khi gây dính MP bằng bột talc.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý khoang màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

* MP là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có: lá thành và lá tạng.Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo đơược gọi là khoang màngphổi Tổng diện tích của hai lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2

- Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Lá tạng láchvào khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặtvào phổi, mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành

- Lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất vàliên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới

cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạonên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, gócsườn trung thất sau, góc hoành trung thất

- Khoang MP là một khoang ảo Hai lá thành và lá tạng của MP ápsát nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra

* Phân bố mạch máu:

- Tơưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi Các mao tĩnhmạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnhmạch phế quản

- Tươới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn

và động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ.Các tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong Tĩnhmạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnhmạch không tên

* Phân bố bạch mạch: Các bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành

có nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành Do có sự nối thông này, khoang

MP và ổ bụng có thể thông thương với nhau Các quá trình bệnh lý trong ổbụng có thể ảnh hưởng đến khoang MP Hệ thống bạch mạch của MP còntham gia vào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi Do vậy, khi

có bệnh lý ở khoang MP đều có ảnh hưởng đến nhu mô phổi và ngược lại

* Phân bố thần kinh: Thần kinh của lá thành được phân nhánh từthần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành.Ngược lại, lá tạng được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực các r•nh liênthuỳ)

Bình thường lá thành và lá tạng không nhìn thấy được trên phimXquang chuẩn Trong TKMP quan sát được lá tạng MP khi nhu mô phổi bịxẹp lại do có không khí trong khoang MP

1.1.2 Mô học màng phổi

Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp: [12]

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trungbì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstrom, phíakhoang MP bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3?m

- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liênvõng và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu Trong trường hợpbệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khoẻ, sợi lưới và các bótạo keo

- Lớp liên kết dưới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết,thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo dễ tách

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi

và thành ngực Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứanhiều mạch máu và mô bào

1.1.3 Sinh lý màng phổi

MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng lànơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào MP tham gia vào phản ứng miễndịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bênngoài cũng như bên trong Thể tích dịch MP sinh lý là 1-10ml hoặc 0,1-0,2ml/kg cân nặng cơ thể Nồng độ protein dịch MP khoảng 1g/dl

Dịch MP sinh lý được tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở láthành Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu

do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang MP.Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cânbằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP

Hệ thống bạch huyết của MP thành có vai trò chính trong hấp thu vàotrong hệ tuần hoàn dịch MP và các hạt có kích thước bằng hồng cầu Khảnăng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết của MP thay đổi từ vài chục ml chođến 600ml trong 24 giờ [5]

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch MP, sự cảntrở lưu thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây ra tràn dịch MP

1.2 Tràn khí màng phổi

1.2.1 Định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi

* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở trong khoang MP [26]

* Tràn khí màng phổi được phân loại [40,61]:

- Tràn khí màng phổi tự phát: xảy ra không do chấn thương hoặcnguyên nhân nào khác trước đó TKMPTP lại được phân chia thành:

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: xảy ra ở người khoẻ mạnh,không có bệnh lý về phổi.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: là biến chứng của bệnh phổi,hay gặp nhất là BPTNMT, viêm phổi do Pneumocystis carinii [61]

- Tràn khí màng phổi do chấn thương: xảy ra do hậu quả trực tiếphoặc gián tiếp của chấn thương vào lồng ngực bao gồm cả TKMP do các

kỹ thuật chẩn đoán và điều trị

ở nam giới hút thuốc lá mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy cơ gấp 21 lần ở người hút thuốc lá nặng (>

22 điếu/ngày) nguy cơ này gấp 101 lần ở nữ có hút thuốc lá, nguy cơ mắcTKMP tăng tương ứng là 4, 14 và 68 lần [16] Người ta cho rằng hútthuốc gây ra tổn thương ở những đường dẫn khí nhỏ và tạo ra các kénkhí dưới MP

Mặc dù TKMPTP nguyên phát xảy ra ở những người không cóbệnh lý phổi rõ ràng nhưng người ta có thể phát hiện được các kén khí dưới

MP ở 76 - 100% các bệnh nhân trong quá trình NSMP [62,63], và ở hầuhết các BN khi phẫu thuật mở ngực Chụp cắt lớp ngực có sử dụng vi tính

có thể phát hiện được các bóng khí cùng bên trong 89% BN TKMPTPnguyên phát [38,45]

Cơ chế của sự hình thành kén khí vẫn còn đang được nghiên cứu Cómột giả thiết cho rằng đó là do sự xâm nhập của các bạch cầu trung tính vàđại thực bào gây ra sự thoái biến của các sợi đàn hồi xảy ra trong phổi củanhững người hút thuốc Sự thoái biến này gây ra sự mất cân bằng trong hệthống protease-antiprotease, chất oxy hoá và kháng oxy hoá [61] TKMPTPnguyên phát được cho là kết quả của sự vỡ kén khí dưới MP, thường gặptổn thương ở đỉnh phổi [62] Bệnh sinh của vỡ kén khí chưa rõ ràng Yếu tốtạo thuận lợi cho kén khí dễ vỡ là nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus)gây viêm phế nang hay do một gắng sức thể lực [7] và không khí từ chỗ vỡcủa bóng khí đi vào khoang MP [49] Phần lớn các BN TKMP không cótràn dịch MP trên phim xquang phổi chuẩn Lý do là TKMP làm tăng áplực trong khoang MP, ngăn cản dịch từ mô kẽ di chuyển vào khoang MP.

Bệnh nhân bị TKMPTP nguyên phát thường xảy ra ở người cao, gầy.Điều này có thể giải thích: áp lực khoang MP giảm khoảng 0,2cm nước vớimỗi cm chiều cao, áp lực khoang MP sẽ âm hơn ở đỉnh phổi của người cao

so với người thấp nên các phế nang vùng đỉnh phổi sẽ căng hơn do chịu

áp lực lớn hơn Trong giai đoạn gi•n ra dễ dẫn đến hình thành kén khídưới MP

Tỷ lệ tái phát TB của TKMPTP nguyên phát được điều trị bằng cácphương pháp: nằm nghỉ tại giường, chọc hút khí và dẫn lưu MP là 30%,thay đổi từ 16 - 52% [13] Sadikot RT và cs (1997) có nhận xét tỷ lệ táiphát không liên quan đến chiều cao và cân nặng của BN, điều trị ban đầucũng như thể tích của TKMP Tỷ lệ tái phát thường gặp ở nam giới cao hơn

là nữ giới Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ tái phát TKMP [59] Không

có sự liên quan giữa số lượng của kén khí hoặc kích thước của kén khí trênphim CLVT ngực hoặc thấy trên bề mặt của phổi khi mở ngực với sự táiphát của TKMP

b) Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

TKMPTP thứ phát xảy ra thường nặng hơn TKMPTP nguyên phát

do tràn khí trên nền bệnh phổi có từ trước

Tỷ lệ mắc của TKMPTP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi nămđối với nam và 2/100.000 dân đối với nữ Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [26] Bệnhgặp nhiều nhất ở lứa tuổi 60 - 65 và ở những người bị bệnh phổi tắc nghẽnm•n tính

Những nguyên nhân gây TKMPTP thứ phát: BPTNMT, hen phếquản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi, lao phổi, viêm phổi doPneumocystis carinii, viêm phổi hoại tử, ung thư phổi, ung thư di cănmàng phổi

TKMPTP thứ phát xảy ra khi áp lực phế nang vượt quá áp lực mô kẽcủa phổi, khí từ các phế nang bị vỡ đi vào khoang MP [61]

Tỷ lệ tái phát của TKMPTP thứ phát thay đổi từ 39 - 47% Nhữngyếu tố nguy cơ tái phát của TKMPTP thứ phát là: tuổi, xơ phổi và khí phếthũng [41,63]

c) Tràn khí màng phổi ở BN đang có kinh nguyệt

TKMP theo chu kỳ kinh đề cập đến TKMP xảy ra trong chu kỳ kinhnguyệt Bệnh lý này chiếm 2,8 - 5,6% TKMPTP ở nữ [51] Tình trạng bệnh

lý này hay gặp ở phụ nữ độ tuổi 30 - 40 tuổi, đặc biệt là có tiền sử lạc nộimạc tử cung (20 - 40%) Thường gặp tràn khí phổi phải (90 - 95%) vàxảy ra trong vòng 72 giờ sau khi có kinh nguyệt Tỷ lệ tái phát củaTKMP ở những phụ nữ được điều trị bằng liệu pháp hormon là 50%trong 1 năm [26]

Cơ chế gây bệnh gồm nhiều yếu tố: [23]

- Vỡ các bóng khí hoặc phế nang dưới tác động của ProstaglandinFơ2 tăng cao trong thời gian có kinh nguyệt

- Cơ hoành có lỗ thủng bẩm sinh, trong thời gian có kinh nguyệt, nútnhầy cổ tử cung bong ra, không khí đi vào tử cung rồi qua ống dẫn trứngvào ổ bụng, sau đó qua lỗ thủng cơ hoành gây TKMPTP.

- Lạc nội mạc tử cung tại phổi, MP và cơ hoành [66]

1.2.1.2 Tràn khí màng phổi do chấn thương

TKMP do chấn thương là hậu quả của chấn thương ngực kín hoặc hở.Điều trị cần phải đặt dẫn lưu khoang MP, đặc biệt là khi có tràn máu MPkèm theo

TKMP do các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị là một týp của TKMP dochấn thương Với sự phát triển của những thủ thuật có tính chất xâm lấn đểchẩn đoán và điều trị, loại TKMP này ngày càng phổ biến, tuy nhiên phầnlớn các trường hợp có ít các triệu chứng lâm sàng [26] Những nguyênnhân hay gặp gây ra loại TKMP này là: chọc dò qua thành ngực, sinh thiết

MP, sinh thiết xuyên vách phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực, đặtcatheter tĩnh mạch trung tâm

1.2.1.3 Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân AIDS

TKMPTP có thể gặp ở 2 - 6% BN nhiễm HIV, trong đó 80% những

BN này có liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis carinii Tỷ lệ chếttrong bệnh viện là trên 25% và thời gian sống TB là 3 tháng Cơ chế gây raTKMP là sự vỡ của các kén khí lớn dưới MP có liên quan đến sự hoại tử tổchức dưới MP Tái phát của TKMP ở BN AIDS cùng bên hoặc đối bên rấtthường gặp [26]

1.2.2 Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi

Khoang MP bình thường không có khí Có khí trong khoang MP làhiện tượng bất thường Tuỳ theo lượng khí trong khoang MP nhiều hay ít

có thể gây ra những ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trước hết là

hô hấp và tuần hoàn

* Ảnh hưởng đến hô hấp: Không khí lọt vào khoang MP làm xẹpphổi Khi hít vào khí không thể vào được các phế nang ở phần phổi xẹp,đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khíkhông thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rấtlớn, có thông khí nhưng không có sự trao đổi khí Nếu toàn bộ phổi bên bịtràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn Nếu phổi chỉ

bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần, phần

đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rấtnhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng

bị ảnh hưởng Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổikhông thể thải được CO2 ra, các phế nang cũng không nhận được O2, dovậy, có tưới máu mà không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sốngcũng như áp lực oxy máu động mạch

Phổi bên đối diện phía không có tràn khí cũng giảm hoạt động do: áplực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên phổilành và khuynh hướng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí kéo trungthất sang

Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế TKMPTPnguyên phát BN có thể chịu đựng được Nếu chức năng phổi của BN bấtthường trước đó thì có thể dẫn đến suy hô hấp với sự giảm thông khí phếnang và nhiễm toan hô hấp Sau khi không khí được lấy ra khỏi khoang

MP, các rối loạn về hô hấp được cải thiện

* ảnh hưởng đến tuần hoàn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp chomáu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạchazygos dễ dàng Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trởngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính

Các yếu tố khác như: trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạngsốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn

mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày càng nặng nề hơn

* ảnh hưởng toàn thân: Tuỳ theo mức độ TKMP ít hay nhiều, tổnthương phổi kèm theo như hen phế quản, BPTNMT, gi•n phế nang, lao nặng hay nhẹ mà mức độ ảnh hưởng khác nhau Ngoài ra, có thể gặp cácbiến chứng như tràn dịch MP, nhiễm trùng khoang MP

1.2.3 Chẩn đoán tràn khí màng phổi

a) Lâm sàng

BN TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khóthở xuất hiện đột ngột

Trường hợp TKMP nhiều có thể có suy hô hấp

Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí Các biểu hiệnlâm sàng đột ngột và rầm rộ tương ứng với thể tích tràn khí MP nhiều

b) Cận lâm sàng

- Xquang phổi là chỉ định đầu tiên được dùng để đánh giá TKMP vìnhững ưu điểm như: đơn giản, không đắt tiền, nhanh chóng và không xâmlấn Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP ítcũng như phát hiện các kén khí

Xquang phổi chuẩn giúp chẩn đoán xác định TKMP với 5 triệu chứng:+ Phổi sáng ở vùng có tràn khí

+ Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

+ Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ Khoang liên sườn gi•n

+ Cơ hoành hạ thấp

Các tổn thương, thâm nhiễm ở bên phổi xẹp khó xác định TKMP tựphát bên phải và trái có tỷ lệ gần ngang nhau TKMP toàn bộ gặp nhiềuhơn TKMP khu trú (80% so với 20%) [1].

- Chụp CLVT ngực cho chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độcủa tràn khí trong trường hợp Xquang phổi chưa rõ ràng, nhất là ở BN bịgi•n phế nang Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí,kén khí, dày dính và các tổn thương phổi như gi•n phế nang, thâm nhiễmnhu mô, tổn thương tổ chức kẽ Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ởvùng đỉnh phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi[7] CLVT ngực giúp phân biệt các bóng khí lớn với TKMP

1.2.4 Mức độ tràn khí màng phổi

Mức độ TKMP có ý nghĩa trong việc lựa chọn hướng điều trị thích hợp

- Berk JL (1997) đưa ra cách tính thể tích TKMP dựa trên kích thướcTKMP trên phim xquang phổi thẳng [17]

% thể tích TKMP = [1 – a3/b3] x 100

a: đường kính nhu mô phổi, tính từ bờ MP tạng đến rốn phổi (cm)b: đường kính nửa lồng ngực, TB 12 - 14 cm tuỳ theo thể trạng

Thể tích khí trong khoang MP được hấp thu hết là:

Số ngày khí được hấp thu hết = % Thể tích TKMP

- Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2loại [30]:

TKMP ít: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực < 2cmTKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thànhngực = 2cm

Cách phân loại theo BTS năm 2003 hiện được áp dựng rộng r•i vì

ưu điểm thuận tiện và giúp đưa ra hướng điều trị hợp lý đối với từngmức độ TKMP

1.2.5 Điều trị tràn khí màng phổi

Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy khí ra khỏi khoang MP và giảmkhả năng tái phát Hiện nay, lựa chọn điều trị phụ thuộc vào TKMP lần đầutiên hay tái phát, mức độ TKMP, số lượng, vị trí và kích thước của cácbóng khí

1.2.5.1 Theo dõi

Được chỉ định khi BN có mức độ tràn khí nhỏ hơn 15% thể tích nửangực hoặc TKMP ít (< 2cm), không khó thở, không có rối loạn huyết động[30,36,17,61] BN cần nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy liều cao (4 - 6 lít/phút,

có thể tới 10 lít/phút) Việc hít thở oxy nồng độ cao có thể làm giảm áp lựctoàn phần của khí trong mao mạch của MP bằng cách làm giảm áp lựcriêng phần của nitrogen Do đó tạo nên chênh lệch về áp suất giữa maomạch của MP với khoang MP và dẫn đến làm tăng hấp thu khí từ khoang

MP [30] Những BN bị TKMP được thở bổ sung oxy nồng độ cao thì tốc

độ hấp thu khí trong khoang MP nhanh gấp 4 lần Những trường hợpTKMP chiếm hơn 15% thể tích nửa ngực có chỉ định chọc hút hoặc dẫnlưu khí [27]

1.2.5.2 Chọc hút khí bằng kim

Phương pháp này chỉ định khi TKMPTP nguyên phát cần can thiệp vàTKMPTP thứ phát lần đầu mức độ ít (< 2cm), BN dưới 50 tuổi, không khóthở, không có rối loạn huyết động Những BN TKMPTP thứ phát sau chọchút hết khí nên theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 giờ Có thể chọc hút khí lần

2 hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP nguyên phát khi việc chọc hút lần đầukhông có kết quả và lượng khí hút ra < 2,5 lít [30,17,61]

1.2.5.3 Đặt dẫn lưu màng phổi

Chỉ định khi: TKMPTP thứ phát khó thở nhiều, có rối loạn huyếtđộng; TKMP tái phát hoặc TKMPTP nguyên phát thất bại khi chọc hútbằng kim

Sau khi hết khí phải kẹp sonde dẫn lưu và kiểm tra lại Xquang phổi,nếu phổi nở tốt, hết khí thì theo dõi, sau 24 giờ chụp kiểm tra nếu không bịTKMP lại thì rút sonde Những kỹ thuật này thành công trong khoảng 70%các trường hợp Can thiệp phẫu thuật ít khi cần thiết ở những BN TKMPnguyên phát trừ khi TKMP tồn tại kéo dài 5 đến 7 ngày Sự có mặt củabóng khí trên phim CLVT ngực không phải là tiêu chuẩn chính để canthiệp phẫu thuật [27]

1.2.5.4 Gây dính màng phổi

Trường hợp dẫn lưu khí thất bại và TKMP tái phát phải gây dính MP Các phương pháp gây dính MP: Bơm hóa chất vào khoang MP quaống dẫn lưu MP; gây dính bằng hoá chất qua NSMP; chà sát MP qua phẫuthuật; cắt bỏ MP Các hoá chất được dùng để gây dính MP: Tetracyclinehydrocloride, Minocycline hydrocloride, Doxycycline hydrocloride,Bleomycin, bột talc tinh khiết

Gây dính MP bằng bột talc là một phương pháp được nhiều tác giảtrên thế giới sử dụng vì tỷ lệ thành công cao (85 - 92%), giá thành hợp lý,

an toàn và ít tác dụng phụ [25,35,39,60]

Liều bột talc 2 - 10g đ• được sử dụng nhưng liều cao hơn cũng chưađược chứng minh là có hiệu quả hơn [30] Những tai biến sớm có thể gặpnhư đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS (nguy cơ có thể liênquan đến kích thước của hạt), suy hô hấp, rối loạn huyết động Tác dụngphụ lâu dài là ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và nguy cơ ác tính [35,58]

Kỹ thuật gây dính MP nên thực hiện ở những nơi có điều kiện về phươngtiện và chuyên môn để tránh những hậu quả sau khi tiến hành thủ thuật nhưnhiễm khuẩn MP, mủ MP…

1.2.5.5 Can thiệp phẫu thuật

Phẫu thuật kinh điển trong điều trị TKMP bao gồm cắt thùy phổi cóbóng khí, cắt bóng khí, khâu bóng khí, khâu lỗ rò khí, có thể kết hợp vớicác phương pháp gây dính

Can thiệp phẫu thuật được chỉ định khi: TKMP tái phát lần thứ 2; tiền

sử TKMP đối bên; TKMPTP 2 bên; sau 5 - 7 ngày hút dẫn lưu không kếtquả hoặc phổi không nở hoàn toàn; tràn máu MP tự phát; nghề nghiệp cónguy cơ cao bị TKMP (phi công, thợ lặn…), TKMP có bóng khí dưới MPtạng trên phim CLVT ngực lớp mỏng [29,67]

Từ khi có NSMP đặc biệt là NSMP có sự hỗ trợ của video cho phépthực hiện nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị trong quá trình phẫu thuật.NSMP giúp quan sát trực tiếp MP, có thể dễ dàng phát hiện các bóng khí,can thiệp đốt bằng phương pháp thông thường hoặc bằng điện đông caotần, thắt bóng khí kết hợp gây dính bột talc Theo Sawada S và cs (2005)hiệu quả điều trị của NSMP tương đương với phẫu thuật mở ngực Tỷ lệthành công của NSMP gây dính bột talc khoảng 97% [46] Tỷ lệ tái phát

TKMP của phương pháp này từ 2-14% so với tỷ lệ tái phát của phươngpháp mở ngực là 0-7% Điều này có thể được giải thích là do khả năng pháthiện và xử trí các bóng khí ở đỉnh phổi khi NSMP không thuận lợi như khiphẫu thuật mở ngực Tuy nhiên, các nghiên cứu nhận xét một số ưu điểmcủa NSMP như thời gian nằm viện, thời gian lưu sonde sau can thiệp ngắn,các biến chứng như đau, chảy máu, nhiễm trùng của NSMP ít hơn phẫuthuật mở ngực [59].

1.3 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi

1.3.1 Đặc điểm cấu tạo của bột talc

Thành phần cấu tạo bột talc là Magnesium silicat hydrate có côngthức hóa học Mgơ3 Si4O10(OH)2 Bột talc có dạng phiến mỏng, tự nhiên

và được nghiền thành bột Bột talc thông thường có trong các mỏ đá lộthiên, các mỏ này nằm rải rác khắp nơi trên thế giới Bột talc ít khi tinhkhiết và thường lẫn nhiều tạp chất Các tạp chất thông thường bao gồm:amiante, calcite, magnesite, dolomite, chlorite, serpentine, quart và một sốthành phần khác Thành phần bột talc thay đổi tuỳ theo từng mỏ đá Trongquá trình sản xuất, thông thường bột talc được làm sạch, loại bỏ các tạpchất và những hạt bột talc có kích thước lớn, nhằm tạo ra được bột talc cókích thước mịn, khá đồng đều, không lẫn tạp chất để có thể dùng tronngnhiều lĩnh vực khác nhau [42]

Bột talc là chất bột mềm, mịn và trơn, nên được xem là chất bôi trơnkhô tốt Bột talc được sản xuất từ NewYork, Texas và những nơi khác chứađến 50% amiante, anthophyllite và một lượng muối tinh thể silic Đây làdạng bột talc sử dụng phổ biến cho công nghiệp Ngành công nghiệp cao su

sử dụng bột talc như một chất bôi trơn dưới dạng bột lót bên trong khuônđúc, do vậy sau khi công đoạn kết thúc, có thể dễ dàng tách sản phẩm rakhỏi khuôn Bên cạnh đó bột talc còn được cho thêm vào sơn, chất dẻo

(nhựa tổng hợp) và đồ gốm sứ Do dạng bột talc này chứa nhiều tạp chất,nên có màu nâu vàng hơi đỏ, bên cạnh đó, những công nhân tiếp xúcthường xuyên với dạng bột talc này có thể mắc bệnh bụi phổi, ung thưtrung biểu mô màng phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

Bột talc dưới dạng tinh chất được sản xuất ở vùng Pyrénées củaPháp, vùng Vermont của Italia và nhiều vùng của nước Mỹ được sử dụngcho việc chế tạo mỹ phẩm và dược liệu Đây là dạng bột talc tinh khiết, cómàu trắng và không chứa amiant Dạng bột talc này không gây ảnh hưởngtới sức khoẻ của người sử dụng [42]

1.3.2 Cơ chế dính màng phổi của bột talc

Theo Sahn SA (2000) thì cơ chế tác dụng của bột talc như sau: bộttalc khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP, kéo bạch cầu đa nhân trungtính vào khoang MP và bài tiết ra Interleukin 8 (IL-8) Đồng thời, bột talccũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang MP, kích thích đại thựcbào giải phóng ra IL-8, thêm vào đó đại thực bào sẽ gây hóa ứng động đốivới protein 1 Hiện tượng bám dính của các phân tử này lên trên tế bàotrung biểu mô MP sẽ khuếch đại phản ứng viêm và cuối cùng sẽ dính chặt

lá thành vào lá tạng làm mất khoang MP [60]

Antony V.B và cộng sự (2004) nghiên cứu trên những BN được gâydính màng phổi bằng bôt talc nhận thấy, những BN có tổn thương các tếbào trung biểu mô màng phổi lan toả có nồng độ yếu tố tăng sinh sợi xơ rấtthấp so với những BN có ít tổn thương trên các tế bào này Hiệu quả gâydính màng phổi cao hơn ở những BN ít có tổn thương MP, điều đó cho thấy

tế bào trung biểu mô MP có vai trò quan trọng trong cơ chế gây dính MP

1.3.3 Các biện pháp gây dính màng phổi bằng bột talc

Bột talc được sử dụng để gây dính màng phổi thông qua việc bơmtrực tiếp vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi Có 2 biệnpháp bơm bột talc vào khoang màng phổi:

- Bơm bột talc vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi.Bột talc được bơm vào dưới dạng nhũ dịch Ưu điểm của phương pháp này

là đơn giản, dễ thực hiện Tuy nhiên, nhược điểm là bột talc thường tậptrung thành đám ở màng phổi, lượng bột talc bơm vào khoang MP mỗi lầnkhá nhiều

- Bơm bột talc dạng phun mù dưới hướng dẫn của NSMP, bột talcđược rải đều lên bề mặt MP Ưu điểm của phương pháp này là bột talc rảiđều, tránh được tình trạng bột talc tập trung thành đám ở MP, lượng bộttalc mỗi lần bơm thường thấp

1.4 Các tác dụng phụ của bột talc

Bên cạnh khả năng gây dính màng phổi, bột talc có thể gây nhiều cáctác dụng phụ Những tai biến sớm có thể gặp như đau ngực, sốt, nhiễmtrùng khoang MP, ARDS (nguy cơ có thể liên quan đến kích thước củahạt), suy hô hấp, rối loạn huyết động Tác dụng phụ lâu dài là ảnh hưởngđến chức năng hô hấp, đau ngực mạn tính, talcome và nguy cơ ác tính[35,42,58]

1.4.1 Các tai biến sớm

1.4.1.1 Đau ngực

Hầu hết các hoá chất gây dính MP đều có thể gây đau ngực Đau ngực

có thể xuất hiện ngay sau khi bột talc tiếp xúc với khoang màng phổi Theonhiều tác giả thì nguyên nhân gây đau có thể do phản ứng gây viêm màngphổi của bột talc Mức độ đau ngực khi gây dính MP bằng bột talc có thể từkhông đau đến rất đau

Huseyin Yildirim và cộng sự gặp 17,5% (7/43) BN đau ngực mức độvừa sau NSMP gây dính bột talc Tỷ lệ này là 27% (9/29BN) trong nghiêncứu của Brant A [19] Walker – Renard và cộng sự lại thấy tỷ lệ đau saugây dính MP với bột talc là 7% (9/131 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ đau ngực

là 29% (56/199 BN) với hoá chất gây dính MP là Bleomycine và 40%(24/60 BN) với hoá chất gây dính là doxycycline [60]

ở Việt Nam, Ngô Thanh Bình (2005) nghiên cứu về gây dính bột talcqua dẫn lưu MP trong điều trị TKMPTP thứ phát thấy biến chứng sớm đaungực gặp ở 55,6% BN, xảy ra trong vòng 4 giờ đầu và kéo dài 3 -5 ngày[2] Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) nghiên cứu trên 30 BN TKMPđược NSMP gây dính bằng bột talc tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai:

tỷ lệ BN đau ngực sau gây dính bột talc là 96,7% với thời gian đau ngựckéo dài TB 3,8 ± 2,5 ngày.[6]

Xử trí biến chứng đau ngực này có thể dùng các thuốc giảm đauthông thường như acetaminophene hoặc các thuốc giảm đau chống viêmkhông steroid (NSAID) Trong một số trường hợp BN đau nhiều có thểphải dùng Morphine

1.4.1.2 Sốt

Sốt sau gây dính MP là biến chứng thường gặp với hầu hết các hoáchất gây dính MP Sốt có thể xảy ra sau gây dính MP cả với bột talc dạngnhũ dịch và dạng phun mù

Sốt thường xảy ra 4-12h sau gây dính bằng bột talc và có thể kéo dàiđến 72h Sốt sau gây dính MP bằng bột talc không quá cao, nhiệt độthường không quá 38?C [60]

Nguyên nhân gây sốt sau gây dính màng phổi bằng bột talc được cho

là do phản ứng viêm của màng phổi [31]

Theo Huseyin Yildirim và cộng sự khi nghiên cứu 43 BN được gâydính bột talc qua NSMP thấy có 19 BN sốt sau gây dính ( 47,5%) [31].Trong nghiên cứu của Brant A và cộng sự, tỷ lệ gặp khoảng 24% trườnghợp(8/29BN) [19]

ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thanh Bình tại Thành phố Hồ ChíMinh (2005) trên những BN TKMP thứ phát được gây dính MP bằng bộttalc qua sonde dẫn lưu gặp tỷ lệ sốt sau gây dính MP là 15.3% [2] NguyễnThị Thanh Huyền (2006) gặp tỷ lệ sốt sau gây dính MP bằng bột talc quaNSMP cao hơn: 63,3% BN với nhiệt độ TB là 38,1 ± 0,50C, mức độ sốtchủ yếu là sốt nhẹ và vừa (84,2%) Thời gian xuất hiện sốt phần lớn các

BN là từ ngày thứ 2 sau NSMP gây dính bột talc và kéo dài trong khoảngthời gian TB 2,2 ± 1,5 ngày [6]

Xử trí sốt sau gây dính bột talc qua NSMP bằng các thuốc hạ sốtthông thường như acetaminophene

1.4.1.3 Khó thở, suy hô hấp, ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm phổi cấp và suy hô hấp cũng đ•được báo cáo xảy ra với cả bột talc sử dụng ở dạng phun mù và dạngnhũ dịch

Nguyên nhân gây suy hô hấp chưa được rõ Có nhiều nguyên nhân

có thể dẫn đến suy hô hấp cấp khi gây dính MP bằng bột talc, bao gồm: hộichứng đáp ứng viêm hệ thống gây ra bởi bột talc, sự nở trở lại của phổi, sửdụng liều cao bột talc và nhiễm trùng do bột talc sử dụng không vô trùnghoặc nhiễm vi khuẩn qua ống nội soi hoặc ống dẫn lưu khoang màng phổi,

do bệnh lý phổi nền [60]

Trong số những tai biến sớm về hô hấp, đáng lưu ý nhất là hội chứngsuy hô hấp cấp tính (ARDS) Có ít nhất 42 trường hợp xuất hiện ARDS saukhi bơm bột talc vào khoang màng phổi để gây dính đ• được báo cáo, gồm

24 trường hợp dùng bột talc dạng nhũ dịch và 18 trường hợp sử dụng bộttalc dạng phun mù; trong số này có 11 BN đ• tử vong vì biến chứngARDS [57]

Theo Marchie và cộng sự (2003), giải thích cơ chế gây bệnh cảnh củahội chứng truỵ hô hấp cấp tính ở các BN sau gây dính màng phổi bằng bộttalc, có một số cơ chế đáng quan tâm sau: (1) Nhu mô phổi nở trở lại saukhi hút một số lượng lớn dịch màng phổi hoặc có sự thay đổi tính thấmthành mạch sau nội soi khoang màng phổi (2) Bột talc khi tiếp xúc với bềmặt màng phổi gây đáp ứng viêm và giải phóng các chất trung gian hoạtmạch làm gi•n mạch, tăng tính thấm thành mạch (3) Sự hấp thụ thườngxuyên dịch màng phổi và các phần tử từ khoang màng phổi (4) Kích thước

và hình dáng các hạt bột talc cũng góp phần vào cơ chế hấp thu của bộttalc Sự tác động của bốn cơ chế này tạo điều kiện cho bột talc được hấpthụ và gây hội chứng truỵ hô hấp cấp tính [31,57]

Theo Ferrer J và cộng sự (2002) nghiên cứu khả năng gây viêm màngphổi và những tác động ngoài màng phổi của 2 loại bột talc trên chuột: bộttalc có kích thước bình thường (sử dụng cho gây dính màng phổi ở người)

và bột talc có kích thước lớn, kết quả cho thấy hiệu quả gây dính màngphổi của cả 2 dạng bột talc là tương đương nhau mặc dù khả năng gây viêmmàng phổi sử dụng cho bột talc có kích thước bình thường lớn hơn dạngbột talc có kích thước lớn Tuy nhiên, dạng bột talc có kích thước bìnhthường được tìm thấy ở các cơ quan khác ngoài màng phổi: phổi, trungthất, gan, lách nhiều hơn dạng bột talc có kích thước lớn Điều này gợi ýđến các tác động toàn thân của bột talc có liên quan đến kích thước hạt củabột talc [48,57]

Tỷ lệ xuất hiện ARDS sau gây dính MP bằng bột talc thay đổi rấtkhác nhau tuỳ từng nghiên cứu Theo Reshe và cộng sự thực hiện gây dính

MP bằng bột talc thấy có 9% BN xuất hiện biến chứng ARDS đòi hỏi phảithông khí nhân tạo [57] Trong một nghiên cứu khác ở Italia, Cardillo vàcộng sự thấy trong số 611 BN được gây dính MP với liều bột talc là 5gkhông thấy có trường hợp nào xuất hiện biến chứng ARDS Điều này gợi

ra giả thuyết là sự xuất hiện ARDS có liên quan tới những BN được điều trịvới liều bột talc > 5g Tuy nhiên giả thuyết này lại có vẻ không đúng khiCampos và cộng sự báo cáo 7/550 BN (1.3%) xuất hiện ARDS sau khi liềubột talc 2g dạng nhũ dịch được bơm vào khoang màng phổi, 4 BN trong sốnày đ• tử vong vì suy hô hấp [39]

Khi nghiên cứu về kích thước các phân tử bột talc trong các chế phẩmđược sử dụng để gây dính MP, các tác giả thấy kích thước trong 8 loại chếphẩm khác nhau thay đổi từ 10,8 đến 33,6 ?m Điều đáng chú ý là kíchthước talc trong các sản phẩm từ Mỹ, nơi có tỷ lệ ARDS xuất hiện sau gâydính bột talc cao nhất, có kích thước trung bình nhỏ nhất [39]

1.4.1.4 Các biến chứng tim mạch

Các biến chứng tim mạch như rối loạn nhịp tim, ngừng tim, đau thắtngực, nhồi máu cơ tim và hạ huyết áp cũng có thể gặp Trong nhiều trườnghợp rất khó phân biệt các biến chứng này là hậu quả liên quan đến phẫuthuật hay do bột talc [42]

1.4.1.5 Tử vong

Tử vong cũng đ• được báo cáo ở một vài trường hợp ngay sau gâydính MP bằng bột talc Nguyên nhân tử vong trong những trường hợp nàychưa được xác định rõ ràng [42]

1.4.2 Các tác dụng phụ lâu dài

1.4.2.1 ảnh hưởng đến chức năng hô hấp (CNHH)

Lange và cộng sự đánh giá chức năng hô hấp ở những bệnh nhânđược điều trị TKMP với gây dính MP bằng bột talc sau 22 - 35 năm nhậnthấy, những bệnh nhân được điều trị gây dính MP bằng bột talc có dungtích phổi toàn phần thấp hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị dẫn lưukhí đơn thuần (89% so với 96% giá trị lý thuyết) Trong đó có một BN bịrối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng với dung tích phổi toàn phần(TLC) là 58% giá trị lý thuyết, đó là trường hợp có bằng chứng của xơphổi Tác giả không thấy có sự khác biệt giữa dung tích sống (VC) và thểtích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1) khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân này.Tác giả cũng ghi nhận thấy giá trị TLC (89% giá trị lý thuyết) và VC (80%giá trị lý thuyết) ở những trường hợp có biểu hiện dầy MP trên phim chụpXquang phổi chuẩn thấp hơn một cách có ý nghĩa so với TLC và VC ởnhững trường hợp không có dầy MP (TLC 98% và VC 88% giá trị lýthuyết) (p < 0.01) [52]

Trong một nghiên cứu theo dõi 5 - 6 năm trên 58 BN TKMPTPnguyên phát được gây dính MP bằng bột talc, Hallgrimsson cũng thấytrong số 8 trường hợp có RLTK hạn chế (TLC < 80% giá trị lý thuyết) thì

có 4 trường hợp có biểu hiện dầy dính MP [29] Một số nghiên cứu kháckhi theo dõi ngắn những BN sau TKMP cũng thấy có mối liên quan giữa sựdầy dính MP và rối loạn thông khí hạn chế [52] Điều này có lẽ có liênquan đến sự hạn chế đáng kể vận động của cơ hoành (cơ hô hấp đóng vaitrò quan trọng) do sự dầy dính MP nhất là ở vùng màng phổi sát với cơhoành sau khi gây dính bằng bột talc

Viskum và cộng sự theo dõi 99 BN sau 20 năm, trong đó 50 BN được

đo CNHH, tác giả chỉ gặp 1 trường hợp BN (2%) có rối loạn thông khí hạn

chế mức độ trung bình, đây là trường hợp BN có tiền sử TKMP bên đốidiện đ• được điều trị bằng bơm dung dịch glucose ưu trương vào khoang

MP trước khi gây dính MP bằng bột talc [39]

S Gyorik và cộng sự theo dõi 53 BN điều trị gây dính MP bằng bộttalc với thời gian theo dõi trung bình là 118 tháng ghi nhận FVC trung bình

ở 99% số BN này là 102%, nhưng khi so sánh ở nhóm BN có hút thuốc vớikhông hút thuốc thì thấy FVC và FEV1 giảm có ý nghĩa thống kê ở nhómhút thuốc [64]

1.4.2.2.Hình thái khoang màng phổi sau gây dính bột talc

Về hình thái khoang màng phổi sau gây dính bằng bột talc, các nghiêncứu đều thấy có sự dày màng phổi ở các mức độ khác nhau, có thể tạothành các nốt, biểu hiện bằng những vùng tăng tỷ trọng trên CT Scan ngực,

đó là do sự lắng đọng của bột talc, đôi khi làm nhầm lẫn với các bệnh lýmàng phổi khác

Nghiên cứu của Boon Han Kwek và cộng sự, theo dõi hình ảnh CTScan ngực với thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng sau gây dính màngphổi bằng bột talc thấy màng phổi dầy lên, có những chỗ tạo thành nốt,biểu hiện trên CT là những vùng tăng tỷ trọng (trung bình 230 đơn vịHounsfield) Độ dầy của những vùng màng phổi này trung bình là 1,3 cm;dài trung bình 7,1cm Các nốt có đường kính trung bình là 1,5cm; nốt lớnnhất có đường kính 3,1cm [18, 33] Mô bệnh học của những nốt này thấy

có sự xâm nhập lan toả các tế bào khổng lồ Langerhans và lympho bào[33].Viskum và cs theo dõi sau 21 năm thấy có 2/50 BN (4%) có biểu hiệndầy màng phổi trên phim chụp XQ phổi thường quy

Tschopp JM và cs [65] cũng gặp tỷ lệ dầy màng phổi khu trú trênphim chụp XQ phổi là 8.75% (7/80)

Lange và cs theo dõi trong khoảng 22 - 35 năm [52], tỷ lệ dầy màngphổi nói chung trên phim XQ phổi thường quy là 51/75 BN (68%), trong

đó ở nhóm TKMP được điều trị gây dính bột talc qua NSMP là 78%, còn ởnhóm TKMP chỉ mở MP tối thiểu dẫn lưu khí đơn thuần là 55%, tác giảkhông thấy có sự khác biệt về tỷ lệ dầy màng phổi giữa 2 nhóm BN này.Mức độ dầy MP chủ yếu là ở mức độ nhẹ và thường xảy ra ở vùng đáyphổi bên gây dính bằng bột talc

1.4.2.3 Biến chứng đau ngực mạn tính

Biến chứng đau ngực mạn tính sau gây dính màng phổi bằng bột talccũng đ• được báo cáo Cơ chế gây đau mạn tính được cho là do sự dầy vàcalci hoá màng phổi Mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau, ảnh hưởngnhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, dùng các thuốc giảm đau íthiệu quả, đôi khi cần phải phẫu thuật để giải quyết triệu chứng đau [56].Richard Milton (2003) [56] đ• báo cáo một trường hợp BN nam 27tuổi bị TKMP hai bên với TKMP phải xảy ra trước được điều trị NSMPgây dính bằng bột talc, TKMP trái xảy ra sau đó 1 tháng được điều trị bằngNSMP đốt bóng khí Sau khi ra viện 1 tháng, BN xuất hiện triệu chứng đaungực bên phải mạn tính (mà không hề đau ngực bên trái – bên NSMP đốtbóng khí đơn thuần) kéo dài 2 năm, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của

BN cho thấy dầy và calci hoá MP vùng đỉnh phổi phải BN này sau đó đ•phải phẫu thuật bóc tách phần MP trên, kết quả giải phẫu bệnh là một u hạttalc có calci hoá

Theo S Gyorik và cộng sự khi theo dõi các BN gây dính MP bằng bộttalc qua NSMP thấy trong số 38 BN, 27 BN (71%) không bị đau ngực mạntính (VAS là 1 điểm), 8 BN có VAS là 2 điểm và ở mức điểm VAS 3, 4,

và 5 điểm có một BN [64]

Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác không gặp tác dụng phụ gâyđau ngực mạn tính ở những BN được NSMP gây dính bằng bột talc khitheo dõi lâu dài [39].

1.4.2.4 Ung thư hoá

Sự liên quan giữa bột talc và ung thư đ• được mô tả ở những ngườithợ mỏ và những người sản xuất bôt talc Có mối liên quan này là do sự cómặt của amiante thường kết hợp với bột talc Mới chỉ có duy nhất một bệnhnhân được báo cáo xuất hiện ung thư biểu mô tuyến màng phổi sau điều trịTKMP tiên phát bằng bơm bột hỗn hợp bột talc với iodopovidone 2 năm.Tuy nhiên, bột talc không được cho là nguyên nhân gây bệnh

Lange và cộng sự theo dõi sau 20 – 35 năm những trường hợp sửdụng bột talc dạng phun mù để gây dính màng phổi không thấy có trườnghợp nào xuất hiện ung thư trung biểu mô màng phổi [52]

Chappell và cộng sự cũng không thấy có sự gia tăng ung thư phổi khitheo dõi lâu dài những bệnh nhân điều trị gây dính màng phổi bằng bộttalc [52]

Cho đến nay chưa có một bằng chứng nào cho thấy sự gia tăng nguy

cơ ung thư ở những bệnh nhân này [42,48]

1.5 Tỷ lệ tái phát TKMP sau điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP

Năm 1989, Viskum và cộng sự đánh giá lại 99 BN TKMP tiên phát

22 - 33 năm sau điều trị gây dính màng phổi bằng bột talc thấy không có

biến chứng hay tác dụng phụ nặng nào, tỷ lệ tái phát TKMP chỉ 2,5%(2/99BN) [32]

Năm 1994, Milanez theo dõi trên 18 BN TKMPTP được NSMP gâydính, thời gian theo dõi trung bình là 38,5 tháng thấy tỷ lệ tái phát là 5,6%(2/18BN) [32]

De Campos, 2001, khi nghiên cứu 614 BN được điều trị nội soi gâydính màng phổi, trong đó có 49 BN TKMPTP, thời gian theo dõi sauNSMP là 24 - 60 tháng thấy tỷ lệ tái phát TKMP chỉ là 2%, không cótrường hợp nào tử vong hay gặp tác dụng phụ [32]

Năm 2002, Tchoppt theo dõi 64 BN TKMPTP sau điều trị nội soi gâydính MP với thời gian theo dõi trung bình 60,5 tháng, tỷ lệ tái phát TKMP

là 5% [32]

Năm 2006, Cardillo G và cs nghiên cứu trên 861 BN TKMPTPnguyên phát từ 1995 đến 2004 được NSMP gây dính bột talc thấy: NSMPgây dính bột talc có tỷ lệ thành công cao Không có BN nào tử vong hay cóbiến chứng ARDS Các biến chứng sau phẫu thuật gặp với tỷ lệ 3,36%.Theo dõi sau 52,5 tháng có 1,73% bị tái phát Nhóm BN NSMP thắt kénkhí, bóng khí và gây dính bột talc thì có tỷ lệ thành công cao hơn, tỷ lệ táiphát ở nhóm này là 1,36% so với 2,41% ở nhóm NSMP gây dính bột talcđơn thuần [20]

Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ tái phát từ

2 - 5% và không gặp biến chứng hay tác dụng phụ nặng nào [32, 57]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tươợng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các BN được chẩn đoán TKMP và được điều trị gâydính màng phổi bằng bột talc qua NSMP tại khoa Hô hấp Bệnh viện BạchMai từ tháng 1/2004 đến tháng 4/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

BN được chọn vào nghiên cứu là:

- Những BN được chẩn đoán TKMP và đ• được điều trị gây dínhmàng phổi bằng bột talc qua NSMP thành công không cần phải bơm bộttalc bổ sung qua sonde dẫn lưu màng phổi nhập viện từ tháng 1/2004 đếntháng 9/2008

- Những BN TKMP có chỉ định và có đủ điều kiện để NSMP gây dínhbằng bột talc nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 10/2008 đếntháng 4/2009

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Những BN nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu nhưngkhông liên lạc được đến khám lại hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc, hồi cứu và tiến cứu với thờigian theo dõi ít nhất là 6 tháng

+ Nghiên cứu hồi cứu: 31 BN từ tháng 1/2004 đến tháng 9/2008.Nghiên cứu dựa trên các thông tin ghi nhận trong các bệnh án đồng thờitheo dõi lâu dài (ít nhất 6 tháng) sau NSMP gây dính bằng bột talc

+ Nghiên cứu tiến cứu: 6 BN từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2009 Tất

cả các BN đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm

sàng trước, trong điều trị, và theo dõi sau điều trị Các BN sau NSMP gâydính bằng bột talc được hẹn đến khám kiểm tra định kỳ sau 1 tháng, 3tháng, sau đó là mỗi 6 tháng.

- Phương pháp thu thập thông tin:

+ Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất.+ Việc liên lạc với các bệnh nhân đ• ra viện được thực hiện qua điệnthoại và/hoặc qua thư với bộ câu hỏi mẫu kèm theo Kết quả: có 23 BN đếnkhám lại, 14 BN thấy tình trạng sức khoẻ vẫn ổn định và chỉ đồng ý trả lời

bộ câu hỏi qua điện thoại Loại trừ ra khỏi nghiên cứu 14 BN không liênlạc được qua điện thoại và thư theo địa chỉ liên lạc ghi trong hồ sơ lưu trữ

do số điện thoại bị thay đổi

+ 23 BN đến khám lại được hỏi bệnh và thăm khám kỹ về lâm sàng,đánh giá mức độ đau ngực mạn tính theo thang đau VAS (Visual AnalogueScale); đo CNHH bằng máy đo CNHH CHESTAC - CYBER, chụp XQ timphổi thẳng và chụp C.T ngực nếu có điều kiện

Tiền sử tái phát TKMP sau khi NSMP gây dính bằng bột talc : số lầntái phát TKMP, thời gian xuất hiện tái phát TKMP sau NSMP gây dínhbằng bột talc là bao lâu, phương pháp điều trị

Tiền sử tràn dịch màng phổi

Tiền sử chẩn đoán ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổihoặc ung thư khác sau NSMP gây dính bằng bột talc.

Triệu chứng cơ năng:

Tam chứng Galliard bên phổi tổn thương

Nghe phổi: tiếng ran, rì rào phế nang

Mức độ khó thở: khó thở nhẹ, vừa, nặng với biểu hiện suy hô hấp (tímmôi và đầu chi, nhịp thở nhanh nông)

Các triệu chứng khác: tim mạch, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Triệu chứng toàn thân: cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp

2.2.2 Cận lâm sàng

Xquang phổi chuẩn:

Phim chụp Xquang phổi chuẩn được thực hiện tại khoa Chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Toàn bộ phim chụp đều được đọc bởi bác sỹchuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, TS Hoàng Hồng Thái và học viên Cácdấu hiệu đánh giá bao gồm :

Dầy dính MP : vị trí dầy dính MP (ở 1/3 trên, giữa hay dưới), mức độdầy dính, dầy dính một bên hay hai bên phổi

TKMP toàn bộ: Hình tăng sáng và mất vân phổi ở toàn bộ phế trường,nhu mô phổi xẹp một phần hay hoàn toàn

TKMP khu trú: Hình tăng sáng và mất vân phổi khu trú ở một phầnphế trường, phổi xẹp một phần

Đánh giá các tổn thương phối hợp: tràn dịch MP, tổn thương nhu

CNHH bình thường : khi FEV1 = 80% số lý thuyết, VC = 80% số lýthuyết, FEV1/VC = 70% số lý thuyết

Rối loạn thông khí tắc nghẽn (RLTK) : FEV1/FVC < 70%, FVC =80% số lý thuyết

RLTK hạn chế: khi FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/VC ở mức bìnhthường và TLC < 80% số lý thuyết

RLTK hỗn hợp: FVC < 80% số lý thuyết, FEV1 < 80% số lý thuyết,FEV1/VC < 70%, TLC < 80% số lý thuyết

- Đánh giá mức độ đau ngực mạn tính theo thang đau VAS:

Thang đau VAS là một phương tiện hữu ích giúp xác định một cáchchính xác mức độ đau Thang này gồm 10 điểm được vạch trên một thước

màu tương ứng với các mức độ từ không đau đến rất đau, màu sắc trênthang thay đổi tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân.

Sử dụng thang đau VAS rất dễ dàng, người bị đau chỉ cần đánh dấuvào mức độ đau mà mình cảm thấy trên thang đau

Để đơn giản và thuận tiện cho việc đánh giá mức độ đau của BN,chúng tôi sử dụng thang đau VAS đ• được phiên dịch ra tiếng Việt bởi cácbác sỹ của khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai: thang đau được thiết

kế là một thước đo với hai mặt: một mặt là thước chia các mức độ từ 0 đến

10 tương ứng với các mức độ từ “không đau” đến “đau chưa từng có”, mặtkia là các hình ảnh mặt người với các hình thái biểu lộ cảm xúc khác nhautương ứng với mức độ đau để người bệnh dễ hiểu và có thể tự đánh giámức độ đau của mình

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 13.0với các thuật toán tính tần xuất, TB, phương sai