NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ NĂM 2013 – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN ĐỨC THƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH VIỆN UNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ



TRẦN ĐỨC THƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH

VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ

NĂM 2013 – 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Cần Thơ - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN ĐỨC THƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ BIẾN CHỨNG SAU XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ

NĂM 2013 – 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

Ths Bs LÊ THANH VŨ

Cần Thơ - 2014

LỜI CẢM TẠ

Lời đầu tiên, tôi gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất đến Ths Bs Lê Thanh Vũ, người thầy đã giúp tôi rất nhiều trong thời gian làm đề tài Cũng như những lúc khó khăn vướng mắc, thầy là người luôn tận tình chỉ bảo, giúp

đỡ tôi hoàn thành đề tài

Và tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Bs CK1 Trần Thanh Phong, Trưởng khoa Xạ Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, người đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt, người đã giúp tôi nhiều trong thời gian thu thập số liệu tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, điều dưỡng và

hộ lý trong khoa Xạ, cũng như các anh chị ở phòng Kế hoạch - Tổng hợp Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian tôi thu thập số liệu tại Bệnh viện

Bên cạnh đó, con cám ơn cha mẹ, đấng sinh thành, những người luôn nuôi dưỡng, bảo bọc, dõi theo và luôn ủng hộ con từ nhỏ đến lúc trưởng thành, khi đi học cũng như trong quá trình thực hiện đề tài Những điều mà cha mẹ mong muốn, cũng như ủng hộ con, con sẽ cố gắng hết mình để thực hiện và sẽ đạt được

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khác

Tác giả luận văn

Trần Đức Thương

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm tạ

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình vẽ, đồ thị

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.2 Sơ lược giải phẫu vòm họng 3

1.3 Sinh lý bệnh học ung thư vòm mũi họng 6

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.5 Chẩn đoán 11

1.6 Phân độ ung thư vòm 12

1.7 Điều trị ung thư vòm 13

1.8 Biến chứng sau xạ trị 16

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 33

3.3 Một số cận lâm sàng chẩn đoán 37

3.4 Một số biến chứng sớm 39

Chương 4 - BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng 44

4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 48

4.4 Biến chứng sau hóa xạ trị đồng thời 50

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on Cancer BVUB Bệnh viện Ung Bướu

CT-Scan Computed Tomography Scan

EBNA Epstein–Barr nuclear antigen

EBV Epstein-Barr Virus

PCR Polymerase Chain Reaction

UICC Union for International Cancer Control UTVMH Ung thư vòm mũi họng

VA Végétations Adénoides

VCA Viral Capsid Antigen

WHO World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp hạng theo TNM (AJCC/UICC 2010) 12

Bảng 1.2 Xếp giai đoạn (AJCC/UICC 2010) 13

Bảng 2.1 Độc tính với hệ tạo huyết 25

Bảng 2.2 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 26

Bảng 2.3 Một số tác dụng phụ không mong muốn khác 26

Bảng 2.4 Các biến chứng xạ cấp RTOG 27

Bảng 3.1.Bảng phân bố tuổi ung thư vòm 31

Bảng 3.2 Lý do vào viện 33

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 33

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ 34

Bảng 3.5 Tính chất của hạch cổ 36

Bảng 3.6 Bướu nguyên phát 36

Bảng 3.7 Hạch di căn 36

Bảng 3.8 Các giai đoạn ung thư vòm mũi họng 37

Bảng 3.9 CT-Scan vùng đầu mặt cổ 37

Bảng 3.10 Vị trí, tính chất bướu qua nội soi 38

Bảng 3.11 Giải phẫu bệnh u vòm họng 38

Bảng 3.12 Độc tính huyết học cấp trong quá trình điều trị 39

Bảng 3.13 Độc tính huyết học cấp sau khi kết thúc điều trị 39

Bảng 3.14 Một số tác dụng phụ trong điều trị 40

Bảng 3.15 Một số tác dụng phụ sau khi kết thúc điều trị 40

Bảng 3.16 Biến chứng xạ trị cấp trong quá trình điều trị 41

Bảng 3.17 Bảng biến chứng cấp xạ trị sau kết thúc điều trị 42

Bảng 4.1 So sánh độc tính huyết học cấp độ III-IV giữa các nghiên cứu 51

Bảng 4.2 So sánh độc tính ngoài huyết học cấp 52

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Máy xạ trị Cobalt-60 21

Hình 2.2 Máy mô phỏng trong xạ trị 22

Hình 2.3 Dây cáp quang (bên dưới) được cắm vào nguồn sáng 23

Biểu đồ 3.1 Phân bố dân số nghiên cứu theo giới 32

Biểu đồ 3.2 Nhóm hạch cổ 34

Biểu đồ 3.3 Số lượng hạch cổ 35

Biểu đồ 3.4 Kích thước hạch 35

Biểu đồ 3.5 Đại thể bướu 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng là khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô phủ của vùng họng mũi Với danh pháp quốc tế là Naso - Pharyngeal - Carcinoma Ung thư vòm mũi họng là một bệnh hiếm gặp trên thế giới, tỷ lệ nhỏ hơn 1/100.000 dân Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở vùng Nam Trung Quốc và Hồng Kông, khu vực có tỷ lệ mắc trung bình và có xu hướng tăng cao ở Đông Nam

Á và Bắc Phi Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Châu Âu và Châu Mỹ Tại Việt Nam, ung thư vòm mũi họng là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ 5 trong các loại bệnh lý ung thư thường gặp nhất và đứng hàng đầu trong các ung thư khu vực tai mũi họng – đầu mặt cổ [6], [13], [12], [20] Theo ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2001 – 2004 tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,4/100.000 dân ở nam và 3,8/100.000 dân ở nữ Triệu chứng bệnh giai đoạn sớm thường nghèo nàn, kín đáo, dễ bị bỏ qua bởi các thầy thuốc và bệnh nhân nên bệnh thường được phát hiện muộn (giai đoạn III, IV) vào thời điểm chẩn đoán [14], [28], [36] Vị trí cơ thể học đặc biệt của vòm hầu khiến cho phẫu thuật không phải

là phương tiện điều trị đặc hiệu cho bệnh lý này Xạ trị được xem là phương tiện điều trị chủ yếu các carcinôm vòm hầu vì đây là loại bệnh ung thư nhạy cảm với điều trị bằng tia phóng xạ (xạ trị) Kết quả sống thêm 5 năm cho giai đoạn I là trên 80%, và trên 70% đối với giai đoạn II Tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn lan tràn tại chỗ mặc dù kết quả kiểm soát khối u tốt sau điều trị lên tới 21,7% - 46,4%, nhưng tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn khoảng từ 10 - 40% [15] Bên cạnh hiệu quả điều trị thì nó còn gây ra nhiều tác dụng không mong muốn đáng kể Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể, các nhà điều trị ung thư có thể chọn áp dụng các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoá chất, phối hợp phẫu-xạ, hoá-xạ v.v [36], [49]

2

Phẫu thuật vẫn là phương pháp can thiệp quá nặng nề đối với bệnh nhân nên hiện nay các phác đồ phối hợp hóa - xạ trị đang được lựa chọn để điều trị ung thư vòm mũi họng tiên phát cũng như tái phát Có thể áp dụng hoá chất

bổ trợ, tân bổ trợ hoặc hóa - xạ trị phối hợp đồng thời Một số công trình nghiên cứu cho thấy phác đồ hoá - xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cường kiểm soát tại chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiện sống thêm [26],[29]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới khi đánh giá kết quả điều trị đã đề cập đến các yếu tố tiên lượng bệnh liên quan đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ-tại vùng,

tỷ lệ sống thêm, tình trạng di căn xa Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, mô bệnh học, thời gian tái phát, mức độ tái phát, phương pháp điều trị, tổng liều xạ v.v Tuy nhiên, chỉ một số các mối liên quan này là có ý nghĩa thống kê Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho bệnh nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao Những biến chứng sớm và muộn đều ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau

Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ đã có máy xạ trị ngoài Cobalt 60 và áp dụng hóa xạ trị đồng thời từ năm 2010 Mỗi năm có khoảng 40 trường hợp ung thư vòm mũi họng được điều trị xạ trị cũng như hóa trị đồng thời Tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này Chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng sau hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm mũi họng tại Bệnh viện ung bướu Cần Thơ năm 2013 – 2014” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vòm mũi họng được chẩn đoán và điều trị tại BVUB Cần Thơ từ tháng 01/2013 đến tháng 04/2014

2 Đánh giá các biến chứng cấp sau điều trị hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm mũi họng

3

Chương 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC

Trên thế giới có ba vùng mắc bệnh này với các tỷ lệ khác nhau

- Vùng có tần số mắc cao nhất là Đông Nam Á, Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam, Philipine, Singapore; và ở vùng Đông, Bắc Châu Phi

Hàng năm có khoảng 15 - 30 người mới mắc trên 100.000 dân Chiếm khoảng 1/5 các khối u ác tính toàn cơ thể và chiếm khoảng 3/4 so với các ung thư của đường tiêu hóa và hô hấp trên

- Vùng có tần số mắc trung bình như Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, vùng bán đảo Alaska, Greenland Hàng năm có khoảng 5 người mới mắc trên 100.000 dân Có tỷ lệ vào khoảng từ 3 – 5% so với các ung thư toàn cơ thể

- Vùng có tần số mắc thấp nhất vào khoảng 0,25% như Châu Âu - Châu

Mỹ (EMC 1992) [12],[38]

Tại Việt Nam, ung thư vòm mũi họng là một trong năm loại ung thư hay gặp nhất (phế quản, dạ dày, vú, tử cung và vòm họng) Tỷ lệ mắc vào khoảng 10% so với ung thư toàn cơ thể Là loại ung thư hay gặp nhất trong vùng Tai Mũi Họng thuộc đường tiêu hóa và hô hấp trên Với tỷ lệ nam/nữ khoảng 2-3/1 Độ tuổi thường gặp là 45-55 Tuổi thấp nhất đã gặp là 4, cao nhất là 84

- Bệnh gặp ở mọi tỉnh thành, mọi miền, tất cả các vùng và các dân tộc [12], [18], [26]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÒM HỌNG

1.2.1 Giới hạn giải phẫu của vòm họng

Họng là ngã tư của đường ăn và đường thở Mặt trước của họng có ba lỗ

tự nhiên theo thứ tự từ trên xuống, đó là lỗ mũi sau, lỗ eo họng và lỗ thanh quản Do đó họng cũng được chia thành ba phần họng mũi, họng miệng và

4

họng thanh quản Như vậy họng mũi còn gọi là vùng vòm họng - là phần cao nhất của họng, còn gọi là tỵ hầy hay mũi hầu Đây là một khoang cân mạc gắn kết giữa hốc mũi và khẩu hầu Vòm họng có thể xem như là một hình hộp với các giới hạn như sau:

- Thành sau và trên: các thành này nối tiếp với nhau còn gọi là trần

vòm Đó là một hình cong có độ lõm hướng về phía trước Thành này nằm sát ngay dưới nền sọ và dây chằng chẩm đội trước Trên mặt thành có một cái hõm Tornwald - nguồn gốc là môt đám tổ chức lymphô có tên là hạch nhân mũi họng Luschka bị thoái hóa đi ở người trưởng thành để lại một khía hõm dọc ở giữa trần vòm – nơi này chính là một trong những chỗ bắt đầu của khối

u trần vòm

- Thành bên: gồm hai thành bên Trên mỗi thành có lỗ vòi Eustachi, hố

Rosenmuller và amidan vòi của Gerlach

Hố Rosenmuller là một cái hõm sâu nằm ở phía sau của lỗ vòi Eustachi Còn amidan vòi là một tổ chức nằm ở trên niêm mạc bao quanh lỗ vòi Chính ở những thành phần này là điểm xuất phát của những khối u ác tính ở thành bên của vòm họng

- Thành dưới: thành này được hình thành bởi mặt trên của màn hầu và

là thành duy nhất di động Thành dưới không kin, mở xuống họng miệng và chỉ được khép lại khi nuốt bởi mặt sau của màn hầu

Có tác giả mô tả vùng họng một cách chi tiết hơn Nó giống hình khối vuông có sáu mặt:

- Mặt trên giáp với mảnh nền của xương chẩm với dây chằng chẩm đội

- Mặt dưới là một bình diện trừu tượng đi ngang qua bờ dưới của màn hầu

- Mặt trước là cửa sau của hai lỗ mũi

- Mặt bên là loa vòi Eustachi và hố Rosenmuller [2],[5],[22]

5

1.2.2 Các mạch máu ở họng [22]

- Cung cấp máu cho họng do các động mạch họng lên, khẩu cái lên, các nhánh amidan của động mạch mặt, các nhánh của động mạch hàm (hay động mạch khẩu cái xuống) và các nhánh của động mạch lưỡi Tất cả động mạch này đều xuất phát từ động mạch cảnh ngoài

- Sự dẫn lưu tĩnh mạch thông qua tĩnh mạch mặt và đám rối cánh tay đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

- Sự dẫn lưu bạch mạch thì hoặc qua hạch sau họng có số lượng không nhất định rồi đổ vào các hạch cảnh sâu, hoặc đổ trực tiếp vào nhóm hạch cảnh sâu Phần dưới của họng cũng được dẫn lưu vào các hạch ở cạnh khí quản và

do đó có mối liên hệ với hệ thống bạch huyết của ngực

1.2.3 Phân nhánh thần kinh vào họng

- Các cơ riêng của họng nhận các sợi thần kinh vận động từ các dây thần kinh lưỡi – họng, dây X, dây dưới lưỡi, dây VII

- Cảm giác ở vùng họng mũi do nhánh hàm trên của dây V phụ trách Cảm giác họng miệng do dây thần kinh lưỡi – họng, còn cảm giác họng dưới

do dây thần kinh X phụ trách [21], [22]

1.2.4 Hệ thống biểu mô lympho ở họng [22]

- Biểu mô và tổ chức dưới biểu mô được sắp xếp một cách lỏng lẻo nên các tế bào lympho có thể lọt vào với số lượng lớn (biểu mô dưới) Hệ thống

mô bào – lưới thường được gọi là hệ thống nội bào – lưới với các tế bào dự trữ được biểu hiện mạnh mẽ trong tổ chức biểu mô lympho Các đơn vị riêng

lẻ thuộc loại này, các nang đơn độc gặp ở toàn bộ niêm mạc Biểu mô cũng có xen kẽ các tân cầu nằm rải rác

- Biểu mô lympho tâp trung rõ rệt là vòng bạch huyết họng (vòng Waldeyer) nằm ở chỗ mở thông của đường hô hấp – tiêu hóa trên Các cơ

+ Amidan lưỡi, có một, nằm ở đáy lưỡi

1.3 SINH LÝ BỆNH HỌC UNG THƯ VÒM

Trong vùng lưu hành, UTVMH biểu hiện như một căn bệnh phức tạp gây ra bởi sự tương tác của tình trạng nhiễm mãn tính Epstein – Barr virus (EBV) với các yếu tố môi trường và di truyền [54]

1.3.1 Mối liên hệ giữa Epstein - Barr virus với ung thư vòm mũi họng

Năm 1966 khi Old và cs lần đầu tiên tìm ra mối quan hệ giữa EBV và UTVMH Nghiên cứu sau đó bởi các tác giả khác đã chứng minh sự biểu hiện của gen tiềm ẩn EBV - kháng nguyên nhân EBV (EBNA), màng tiềm ẩn protein-1 (LMP-1), LMP-2, và EBV mã hóa RNAs nhỏ (EBER) trong tế bào UTVMH cho thấy có sự xâm nhiễm của EBV trong tế bào ung thư EBV thâm nhập vào các tế bào lympho B lẫn tế bào biểu mô vòm họng EBV chứa đựng những gen có khả năng làm cho lympho B nhiễm EBV không thể chết

và duy trì plasmid của virus trong tế bào chủ có khả năng sinh sản Những gen virus này được giải mã trong pha ẩn của vòng đời virus nên sự tạo thành những sản phẩm virus của tế bào vật chủ không bị tiêu diệt và đó là sự phù hợp với sự tồn tại của virus Virus lây lan chủ yếu qua đường miệng Ở người UTVMH xuất hiện ở tuổi 40 - 60 được coi là đã bị nhiễm EBV từ thời còn trẻ [4], [39], [54]

7

1.3.2 Yếu tố môi trường

Nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề môi trường sống như khí hậu, bụi, khói, ô nhiễm nhưng được nói đến nhiều nhất là tập quán ăn uống Ho J.H.C ở Hồng Kông nói nhiều đến tập quán ăn cá muối của người gốc Quảng Đông Hiện nay ở Quảng Đông và các nước trên thế giới ăn loại cá này, kể cả người Kadazan ở phía đông Malaysia và Đông Nam Á Ho J.H.C cho rằng tập quán

ăn cá ướp muối của người Quảng Đông từ hồi còn bé và qua điều tra thì những người này dễ mắc bệnh UTVMH Bên cạnh đó ngư dân và dân cư ở vùng Hồng Kông, Quảng Đông ít ăn rau quả tươi chứa nhiều vitamin Trên thực tế nhiều tác giả nhận xét rằng chất nitrosamine cũng là chất gây ung thư biểu mô lát và ung thư biểu mô tuyến Một số thực phẩm từ cá muối có chứa N-nitrosodi-n-propylamine và N-nitroso-n-butylamine đều có liên quan đến yếu tố gây ung thư Những yếu tố như bụi, khói bếp, khói thải hóa chất, khói thuốc lá và việc sử dụng các rễ, cây, lá làm thuốc cũng được nghiên cứu có sự liên quan với UTVMH [4]

1.3.3 Yếu tố di truyền

UTVMH chiếm tỷ lệ cao rõ rệt ở miền Nam Trung Quốc với xuất độ 50/100.000 dân với tỷ lệ mắc còn duy trì ở thế hệ con cháu của họ ở nước ngoài, điều đó gợi ý yếu tố di truyền của bệnh Có trường hợp nhiều thành viên trong một gia đình cùng bị UTVMH

20-Gần đây người ta cũng đề cập đến sự liên quan giữa UTVMH và HLA cũng như nói đến NST 6, 3 Tỷ lệ tăng cao của kháng nguyên HLA-2 ở vị trí thứ nhất và sự thiếu hụt ở vị trí thứ hai của kháng nguyên BW 46 (còn gọi là SIN 2) hình như tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện NPC [4], [5]

- Triệu chứng ở tai (u xâm lấn sang bên, vào tai)

 Ù tai

 Nghe kém

 Đau nhói bên tai

Thường là những u nằm ở thành bên vòm, hố Rosenmuller, loại thâm nhiễm dưới niêm mạc, dạng carcinoma không biệt hóa

- Triệu chứng ở mũi (u xâm lấn ra trước, vào mũi)

 Chảy máu mũi tái diễn

 Chảy mũi nhầy, mủ, lẫn máu đỏ lờ lờ

 Nghẹt mũi ngày một tăng, một bên hoặc cả hai bên, thường ở giai đoạn muộn U đã lan rộng khắp vòm

 Nhiều hạch nhỏ bên cổ (1 hoặc cả 2 bên) còn di động hay dính

- Triệu chứng thần kinh (xâm lấn nền sọ)

 Nhức đầu

9

 Liệt các thần kinh sọ não

 Trước hết là thần kinh VI

 Liệt thần kinh V gây đau vùng mặt

 Hội chứng khe bướm: gây liệt các cơ vận nhãn (III, VI) và nhánh mắt

của thần kinh tam thoa (V1)

 Hội chứng bướm đá: liệt các thần kinh II, III, IV, V, VI

 Hội chứng lỗ rách sau: liệt thần kinh IX, X, XI

 Hội chứng lồi cầu trước: liệt thần kinh XII

 Hội chứng liệt thần kinh IX, X, XI, XII

 Hội chứng liệt thần kinh IX, X, XI, XII và giao cảm cổ

 Hội chứng liệt toàn thể 12 thần kinh sọ não và giao cảm cổ

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.4.2.1 Giải phẫu bệnh

Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học:

- Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học: Trên mẫu sinh thiết khối u ở vòm qua soi trực tiếp hoặc nội soi trước khi điều trị

- Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc

để kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) hạch cổ bất thường tìm tế bào ác tính, giúp định hướng tìm u nguyên phát trong những trường hợp thể hạch hoặc không rõ khối u nguyên phát [5]

10

+ Kèm loét, hoại tử

* Tổn thương vi thể

Theo phân loại của WHO [32] có ba nhóm:

1 Carcinôm tế bào gai sừng hóa

2 Carcinôm tế bào gai không sừng hóa

3 Carcinôm không biệt hóa

1.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp phim X-Quang tư thế Hirtz, Blondeau là những phương pháp kinh điển đánh giá sơ bộ xương nền sọ và hệ thống xoang Phát hiện tổn thương lan tràn rộng, phá hủy xương nền sọ

- Chụp X-quang lồng ngực tìm di căn phổi

- Chụp đồng vị phóng xạ giúp đánh giá di căn xương

- Chụp CT-Scan đáy sọ và não cho phép đánh giá chính xác có hay không sự xâm lấn của khối u vào vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương cũng như đánh giá tình trạng của mô não Không những phản ánh tình trạng của u, qua CT-Scan có thể kiểm tra được khoang cạnh hầu và hạch sau hầu

- Chụp MRI giúp đánh giá khi bướu có hạch dưới nền sọ, đặc biệt theo

tư thế đứng dọc Trong trường hợp tổn thương phần mềm thì MRI có giá trị hơn CT-Scan nhưng giá thành cao nên việc sử dụng rộng rãi còn hạn chế

- Siêu âm hạch cổ trong trường hợp không khám thấy hạch trên lâm sàng (N0), siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng [3], [4], [5]

1.4.2.3 Chẩn đoán huyết học và sinh hóa

Đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu gồm: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cẩu

Đánh giá chức năng gan, thận, đường huyết, chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH)

11

Một số dấu ấn huyết thanh học chống EBV: IgA/VCA, IgA/EA, IgG/EBNA… Bằng chứng sự có mặt của EBV trong cơ thể người UTVMH, đặc biệt là thể UCNT là có kháng thể chống EBV; IgA/VCA và IgA/EA đã được nhiều tác giả khẳng định Tỷ lệ IgA/VCA ở bệnh nhân NPC thẻ UCNT

là 91% - 96%, trong khi đó ở người bình thường tỷ lệ có IgA/VCA dưới 5% Các phản ứng huyết thanh miễn dịch: IgA/VCA, IgA/EA, IgA/EBNA phản ứng dương tính cao gợi ý mắc N.P.C Hiệu giá kháng thể IgA kháng VCA ở người bị UTVMH là rất cao so với người bình thường và phương pháp chẩn đoán này là đặc hiệu đối với UTVMH nhất là những trường hợp nghi ngờ về triệu chứng lâm sàng mà sinh thiết vẫn âm tính, phương pháp này rất có ý nghĩa để phát hiện những vùng, những địa phương có tỷ lệ mắc bệnh cao Ngoài ra IgA kháng EA cũng bổ sung cho phương pháp chẩn đoán này Hiện nay nhiều nước đã sử dụng phương pháp miễn dịch men peroxydaza thay thế cho phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp để kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi hơn, đơn giản về trang thiết bị và kinh tế hơn

Trên cơ sở đó xây dựng phương pháp chẩn đoán gen EBV ở NPC bằng

kỹ thuật PCR với đoạn mồi (cặp mồi-primer) TH1, TH2 [2],[4], [5]

- Thể tai: thường biểu hiện ù tai, giảm thính lực hay điếc do tắc nghẽn vòi Eustache Có thể biểu hiện dưới bệnh cảnh chảy dịch hay chảy mủ tai do

- Thể thần kinh: thường gặp ở những trường hợp UTVMH lan lên nền sọ gây tổn thương các dây thần kinh sọ Các triệu chứng liên quan đến dấu hiệu liệt 12 đôi dây thần kinh sọ Bướu có thể gây tổn thương 2 nhóm dây thần kinh sọ đó là III – VI và IX – XII

- Thể hạch: theo đa số tác giả, hạch là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn toàn phát, nhưng nhiều nghiên cứu thấy hạch là triệu chứng đầu tiên của bệnh Thường gặp nhất là nhóm hạc cảnh cao và giữa, kế đến là hạch nhóm gai và hạch cảnh thấp, ít khi di căn hạch dưới hàm

- Ngoài ra còn có các triệu chứng khác xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn tiến xa như: nhức đầu dữ dội vùng thái dương hoặc vùng chẩm do bướu phá hủy đáy sọ Lồi mắt do bướu xâm lấn trực tiếp vùng xoang sàng và hậu nhãn cầu Khó thở hoặc khó nuốt do bướu lan rộng xuống vùng khẩu hầu hoặc hạ hầu [5]

1.6 PHÂN ĐỘ UNG THƯ VÒM

Bảng 1.1 Xếp hạng theo TNM (AJCC/UICC 2010)[37]

Giai đoạn Phân loại

T1 U khu trú tại vòm, hoặc lan rộng đến phần mềm của họng

và/hoặc hốc mũi không có xâm lấn khoang cận hầu T2 Có xâm lấn khoang cận hầu

T3 U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi T4 U xâm lấn nội sọ và/hoặc các dây thần kinh sọ não, hố thái

dương, hạ họng, hoặc hốc mắt

M1 Di căn xa

Bảng 1.2 Xếp giai đoạn (AJCC/UICC 2010)[37]

1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM

90% u vòm là loại ung thư biểu mô, hầu hết là loại ung thư kém biệt hóa, nhạy cảm với tia và hóa trị [12]

1.7.1 Xạ trị

Ung thư vòm mũi họng điều trị chủ yếu bằng xạ trị, tùy theo giai đoạn bệnh, phương tiện của tùy trung tâm có thể phối hợp xạ trị đơn thuần, hóa xạ

14

trị đồng thời, hóa trị dẫn đầu kết hợp xạ trị hay hóa trị hổ trợ sau hóa xạ trị đồng thời

Mặc dù phẫu thuật và hoá chất đều có những đóng góp nhất định, song

xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu và hiệu quả nhất đối với UTVMH

Xạ trị được áp dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh, nhằm mục đích triệt căn Điều trị UTVMH có hai phương pháp xạ trị được áp dụng đó là xạ trị từ

xa ( xạ trị ngoài) bằng nguồn tia photon của máy gia tốc phát tia X hay máy Cobalt-60 phát tia γ hoặc xạ trị áp sát bằng các nguồn có hoạt tính phóng xạ như Radium, Cesium, hạt vàng, iridium [4]

1.7.2 Xạ trị kết hợp với hóa trị

Ung thư vòm mũi họng, đặc biệt là thể không biệt hóa được xem là loại ung thư nhạy cảm không chỉ với xạ trị mà còn cả với hóa chất, cả loại tiên phát tiến triển tại chỗ, tại vùng cũng như loại tái phát hay di căn Mặc dù tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm đạt rất cao đối với các UTVMH (thể không biệt hóa) giai đoạn T1, T2, N0, N1 sau xạ trị đơn thuần, thế nhưng với các tổn thương giai đoạn muộn thì tỷ lệ sống thêm 5 năm rất kém, chỉ từ 10-40% Do nguy cơ di căn xa cao, người ta tính đến khả năng hóa trị như là phương pháp điều trị ban đầu, cho dù thoạt tiên nó chỉ mang tính chất điều trị triệu chứng Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy một tỷ lệ đáp ứng chung cao, trong đó có một tỷ lệ đáng kể đáp ứng hoàn toàn Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào khẳng định hiệu quả vượt trội của phác đồ hóa trị trên nền tảng cisplatin, nhưng rõ ràng là những phác đồ không có cisplatin thì cho kết quả nghèo nàn Thậm chí nhiều nghiên cứu còn cho thấy ngay cả với những trường hợp UTVMH di căn, tỷ lệ chữa khỏi bệnh cũng như sống thêm không bệnh đạt cao với những phác đồ hóa trị trên nền tảng cisplatin và/hoặc anthracyline Một nghiên cứu thực hiện tại viện Gustave Roussy (Pháp) trên

20 bệnh nhân UTVMH di căn, cho thấy đạt được sống thêm không bệnh dài

15

lâu ( từ 42-208 tháng) Trong số này có 15 bệnh nhân di căn xương đã đạt lui bệnh hoàn toàn sau hóa trị và xạ trị Nhiều thử nghiệm lâm sàng khác cũng được thực hiện tại viện Gustave Roussy từ năm 1986 đến 1996 về hiệu quả của các phác đồ hóa trị bao gồm 5 FU, Bleomycin, Epirubicin và Cisplatin đã cho thấy đạt được tỷ lệ đáp ứng chung từ 46-75% trong số 160 bệnh nhân UTVMH tái phát hoặc di căn Kết quả này đã khuyến khích xu hướng hóa trị tân bổ trợ cho UTVMH trong các nghiên cứu pha II Mục đích của các nghiên cứu này là làm tăng khả năng kiểm soát di căn vi thể cũng như cải thiện kiểm soát tại chổ bằng thu nhỏ khối u dọn đường cho xạ trị

Từ đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của hóa trị gây đáp ứng (hóa trị dẫn đầu), hóa trị bổ trợ, hay hóa - xạ phối hợp đồng thời trong điều trị UTVMH Mục đích căn bản của phối hợp hóa trị

và xạ trị chính là làm tăng kiểm soát ung thư tại chỗ, tại vùng, ngăn chặn di căn xa và cải thiện sống thêm [2],[5],[53]

1.7.3 Vai trò của phẫu thuật

Trong bệnh UTVMH, vai trò phẫu thuật không nhiều

- Sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán khi không có u ở vòm, nạo vét hạch cổ còn sót lại sau tia

- Phẫu thuật đáy sọ với phương tiện và kỹ thuật mới hiện đại cùng với các chuyên gia phẫu thuật giỏi có thể tiến hành lấy u vòm tái phát hoặc u nguyên phát nhỏ loại kháng tia (vảy sừng hóa)

- Thắt động mạch cảnh cầm máu trong trường hợp chảy máu vòm không cầm [5]

1.7.4 Các phương pháp điều trị khác

Một số phương pháp đang được nghiên cứu ứng dụng nhưng chưa đưa thành phác đồ cụ thể gồm: miễn dịch trị liệu; liệu pháp vaccin dự phòng nhiễm EBV; kích hoạt lymphô T chống virus; liệu pháp gen; điều trị quang

16

động học Chăm sóc tâm lý, nâng cao thể trạng, chăm sóc, điều trị làm giảm các độc tính cấp của điều trị chính: viêm da, viêm tuyến nước bot, viêm họng miệng [5]

1.8 BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Biến chứng xạ trị

1.8.1.1.Các phản ứng cấp và bán cấp

- Nề tuyến nước bọt mang tai nhưng thường trong 24 giờ

- Các mức độ của buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn và thay đổi cảm giác

1.8.1.2 Biến chứng muộn

Biến chứng muộn trong khoảng thời gian dài, nhiều tháng, nhiều năm sau xạ trị Có báo cáo trong thời gian theo dõi 10 năm tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 19 đến 55%

17

 Thần kinh ngoại vi, đặc biệt các dây thần kinh sọ có thể bị liệt

mà không có bằng chứng bệnh tái phát (dây VI và 4 dây thần kinh sọ cuối, đặc biệt là dây XII) liệt do chèn ép của mô bị xơ do xạ

 Hệ thống đồi thị - tuyến yên gây ảnh hưởng về nội tiết trên các hormon tăng trưởng, sinh dục, tuyến giáp…

- Các biến chứng ngoài hệ thần kinh

 Viêm tai giữa hoặc/và ngoài trường diễn sau tia, nặng có thể viêm màng não

 Biến chứng mắt: viêm giác mạc, đục thủy tinh thể, nhồi máu động mạch võng mạc… khi tia vào giao thoa thị giác và thần kinh thị

 Xơ hóa mô mềm và xương sau xạ liều cao, nặng gây hoại tử

 Niêm mạc vùng tia (hốc mũi, vòm họng) bị teo gây chứng dãn mạch dễ xuất huyết

- Hẹp hầu họng do tia

 Loét vòm miệng đặc biệt ở các bệnh nhân xạ trị áp sát

 Khoang miệng: khô miệng các mức do toàn bộ tuyến nước bọt bị tia, sâu hỏng răng

 Khớp thái dương hàm tổn thương gây khít hàm

 Bệnh ác tính thứ 2: phổ biến nhất là ung thư xương vùng tia và carcinôm vảy của vòm miệng và da [5]

1.8.2 Biến chứng khi kết hợp hóa và xạ trị

Các thuốc hóa trị ung thư đều gây tác dụng phụ bên cạnh những hiệu quả điều trị

- Phản úng tức thời: sốc phản vệ hiếm xảy ra

- Phản ứng sớm: xảy ra trong vòng vài ngày sau hóa trị như nôn ói, mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm

- Phản ứng trễ: trong vòng vài ngày đến vài tháng sau hóa trị

18

 Giảm sinh tủy: giảm bạch cầu, thiếu máu, thiếu tiểu cầu

 Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bón

 Hệ da lông: rụng tóc, thay đổi màu da sắc móng

 Hệ thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực

 Hệ sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, quái thai

- Phản ứng muộn: thường sau nhiều năm

 Vô sinh

 Đột biến di truyền cho thế hệ sau

 Ung thư mới: bệnh bạch cầu

 Suy tim, xơ phổi [10]

1.8.2.1 Biến chứng trên hệ tạo huyết

Ức chế tủy xương gây tình trạng thiếu máu giảm số lượng bạch cầu, bạch cầu hạt; giảm số luọng hồng cầu, huyết sắc tố; giảm dòng tiểu cầu ít hơn Đánh giá các mức độ thường theo tiêu chuẩn của viên ung thư Quốc gia Hoa

Kỳ [33],[45]

1.8.2.2 Biến chứng ngoài hệ tạo huyết

- Độc hại cho tim, thận, thần kinh

- Nôn, buồn nôn, rụng tóc

- Viêm niêm mạc miệng

- Viêm tĩnh mạch huyết khối

- Ngoài ra, còn làm tăng các biến chứng tia đặc biệt lên niêm mạc và da [5]

19

Chương 2 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân ung thư vòm mũi họng được

chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vòm

mũi họng và có kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu mô và được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời tại bệnh viện

- Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ, rõ ràng

- Có chỉ số Karnofsky (KPS): ≥ 70

- Có thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị qua các lần tái khám định

kỳ

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô

- Chỉ số KPS < 70

- Có bệnh lý nội khoa kèm theo chống chỉ định dùng hóa chất như: suy gan, suy thận, suy tim

- Ung thư vòm mũi họng tái phát

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca bệnh

20

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

- Bệnh viện ung bướu Cần Thơ mỗi năm tiếp nhận và điều trị khoảng 30 trường hợp ung thư vòm mũi họng Do thời gian làm luận văn có hạn nên chúng tôi chọn phương pháp lấy mẫu thuận tiện để đảm bảo số lượng mẫu trong nghiên cứu, số lượng mẫu ước lượng ≥ 30

- Phương pháp chọn mẫu: tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được đưa vào nghiên cứu Số lượng mẫu chọn sẽ dừng lại khi hết thời hạn nghiên cứu, đảm bảo đủ cỡ mẫu nghiên cứu

- Thời điểm bắt đầu chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: thống nhất lấy ngày bắt đầu xạ trị Khi kết thúc xạ trị, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám sau 1 tháng, sau đó 3 tháng/1 lần để đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng điều trị

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

- Thời gian khởi phát

- Triệu chứng tại bướu

22

- Tên máy: Bhabhatron-II

- Sản xuất năm 2009

- Nước sản xuất: Ấn Độ

* Máy mô phỏng trong xạ trị

Hình 2.2 Máy mô phỏng trong xạ trị

(Nguồn: Ảnh chụp từ BVUB Cần Thơ)

- Tên máy: Simullix- HP

- Năm sản xuất 1998

- Nước sản xuất: Hà Lan

* Máy nội soi

- Triệu chứng thực thể: Khám tổng quát bệnh nhân :

+ Đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể ( KPS)

+ Khám các nhóm hạch di căn vùng cổ

+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Các bệnh lý mãn tính kèm theo

+ Khám tai mũi họng: chảy máu mũi, nghe kém, hạch ở cổ

Hình 2.3 Dây cáp quang (bên dưới) được cắm vào nguồn sáng

Dây cáp (ở trên) nối kết với màn hình (Nguồn: Ảnh chụp từ BVUB Cần Thơ)

24

Cận lâm sàng

- Nội soi vòm họng trước điều trị

- Chụp CT-Scan đầu mặt cổ, X-quang tim phổi, siêu âm bụng…

- Chọc hút tế bào chẩn đoán di căn hạch

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh của bướu

- Soi vòm họng sau đợt điều trị và những lần tái khám tiếp theo

- Soi thực quản: đánh giá có sang thương đồng phát

Đánh giá giai đoạn (UICC 2010)

Hội chẩn chỉ định điều trị Sau đó, khám và điều trị răng miệng trước

xạ 10-14 ngày

Làm mặt nạp cố định đầu cổ và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị

Kỹ thuật xạ trị 3 trường chiếu: hai trường chiêú bên đối song song cho

thể tích bướu và nhóm hạch cảnh cao, trường chiếu thẳng cổ

Bệnh nhân được làm mặt nạ cố định đầu cổ, tư thể nằm ngữa, 2 vai xuôi dọc thân, đầu ngữa trung gian

- Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị bước 1:

 Giới hạn trên bờ dưới hố yên nếu bướu T2, trên hố yên 1-1,5cm nếu bướu T3,T4 Giới hạn dưới bờ dưới xương móng Giới hạn sau phủ gai cột sống Giới hạn trước 1/2 cành ngang xương hàm dưới và phủ 2/3 xoang hàm

 Che chì hốc mắt và mô não vùng chẩm

 Trường chiếu thẳng cổ: giới hạn trên tiếp giáp giới hạn dưới của trường chiếu bên nêu có quay colimator theo góc α, nếu không quay colimator góc α thì tiếp giáp 2 trường chiếu có khoảng cách 0,5cm Nếu giới hạn dưới của trường chiếu bên cắt ngang qua hạch, trường chiếu thẳng cổ phải tiếp giáp

- Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị bước 2: Sau khi xạ trị 44 Gy thu nhỏ trường chiếu tránh tủy

25

 Tư thế bệnh nhân nằm ngữa, vai xuôi, ngữa cổ tối đa, thu giới hạn sau lên ngang ½ thân đốt sống, giới hạn dưới ngang cành xương hàm Giới hạn trên và trước vẫn giữ như mô phỏng thì 1 Nếu bướu vòm mũi họng lan ra 2/3 cửa mũi sau, sau 50 Gy vào thể tích bướu, mô phỏng trường chiếu thẳng mặt chiếu vào bướu

- Liều xạ trị:

 Thể tích bướu: tổng liều ≥ 70 Gy, phân liều 2 Gy, 5 lần trong tuần Đánh giá đánh ứng sau 60 Gy, nếu còn bướu đại thể nên nâng liều đến 74 Gy

 Hạch cổ trên đòn to trên 3cm: tổng liều 70 Gy

 Hạch cổ trên đòn to dưới 3cm: tổng liều 66 Gy

 Trên lâm sàng không hạch cổ: xạ trị dự phòng hạch cổ trên đòn hai bên

50 Gy Trường hợp có di căn hạch cổ nhưng hạch thượng đòn không có, sau khi xạ trị hạch cổ trên đòn 50 Gy thu nhỏ trường chiếu xạ trị hạch cổ cao

- Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin đơn chất 30mg/m2/tuần Triển khai hóa trị vào ngày thứ hai đầu tuần, sau khi truyền thuốc hóa chất xạ trị tiến hành trong vòng 2 giờ

- Đánh giá dung nạp và tác dụng phụ hàng tuần, xét nghiệm kiểm tra tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chức năng gan thận, ion đồ

Khám nội soi vòm họng, chụp CT-Scan đầu cổ đánh giá đáp ứng bướu sau 60 Gy, nếu còn bướu đại thể nên xạ nâng liều tại bướu 74 Gy

- Đánh giá độc tính của điều trị theo tiêu chuẩn của WHO [9]

Bảng 2.1 Độc tính với hệ tạo huyết

Bạch cầu (109/l) 4 3-3.9 2-2.9 1-1.9 <1.0 Tiểu cầu(109/l) BT 75-BT 50-74.9 25-49.9 <25

26

Bảng 2.2 Độc tính ngoài hệ tạo huyết

SGOT (AST) BT <2.5BT 2.6-5BT 5.1-20BT >20BT SPOT(ALT) BT <2.5BT 2.6-5BT 5.1-20BT >20BT Urê (mmol/l) <7.5 7.6-10.9 11-18 >18 >18 Creatinin BT <1.5BT 1.5-3BT 3.1-6BT >6 BT

Bảng 2.3 Một số tác dụng phụ không mong muốn khác Độc

Nôn Không 1 lần/24h 2-5 lần/24h 6-10 lần/24h

>10 lần hoặc cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Viêm

miệng Không

Xung huyết,

có thể đau nhẹ, không cần dùng thuốc giảm đau

Viêm niêm mạc rải rác, đau vừa, có thể cần đến thuốc giảm đau

Viêm niêm mạc tơ huyết mảng, có thể gây đau nặng, cần thuốc giảm đau

Loét, chảy máu, hoại tử

Tiêu

chảy Không 2-3 lần/ngày 4-6 lần /ngày 7-9 lần /ngày

10 lần /ngày Rụng

tóc Không Rụng nhẹ

Rụng gần hết hoặc toàn bộ Như độ 2 Như độ 2

Ban đỏ phơn phớt hoặc rõ, da tróc vảy ướt rải rác, phù thủng vừa phải

Tróc vảy ướt liền kề trừ chỗ nếp gấp, phù thũng thành hốc

Loét, chảy máu, hoại tử

Viêm niêm mạc rải rác, có thể gây viêm chảy xuất huyết, có thể đau vừa cần tới thuốc giảm đau

Viêm niêm mạc tơ huyết mảng, có thể gây đau nặng cần tới thuốc giảm đau

Loét, chảy máu, hoại tử

Khô nước bọt mức độ vừa, nước bọt quánh, dính, thay đổi vị giác rõ

ràng

Hoại tử tuyến nước bọt cấp tính

28

hưởng tới thói quen ăn uống (tăng dùng đồ ăn lỏng)

độ ăn mềm

Hơi nói khó hoặc nuốt đau vừa phải, có thể cần giảm đau gây ngủ, cần chế độ

ăn tinh

Khó nói hoặc nuốt đau nặng kèm theo mất nước hoặc sút cân (>15% so với trước điều trị) đòi hỏi ăn bằng sonde, truyền dịch hoặc tăng cường nuôi dưỡng

Tắc hoàn toàn, loét, thủng,

Khàn giọng dai dẳng nhưng có thể phát âm, đau tai, họng, khạc dây huyết hoặc phù nhẹ sụn phễu không cần giảm đau gây ngủ, ho cần thuốc giảm

ho

Giọng thì thào, đau họng, tai, cần thuốc giảm đau gây ngủ, khạc máu nhiều, phù nề sụn phễu rõ

Khó khăn về

hô hấp

rõ, tiếng thở rít hoặc ho

ra máu