Nghiên cứu biến chứng sặc phổi ở các bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và chống độc

Theo Weimar C thì biến chứng vềthần kinh trong tuần đầu của TBMMN bao gồm áp lực nội sọ tăng quá cao vàđột quỵ tái phát, Các biến chứng nội khoa trong giai đoạn cấp của đột quỵ baogồm số

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não(TBMMN) là một nhóm bệnh thường gặp tại cáckhoa thần kinh cũng như ở các phòng cấp cứu và hồi sức Đây luôn là mộtvấn đề thời sự và cấp thiết do tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng cao, tăng theothang tuổi, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ basau các bệnh ung thư và tim mạch Điều trị khó khăn, chi phí điều trị điều trịcao để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng tới sinh hoạt và sức khỏe của người

bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội[][][]

Trên toàn thế giới, mỗi năm TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệungười, số người sống sót di chứng nhẹ và vừa chiếm 50% Trong số này chỉ

có 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp hoặc

trở thành gánh nặng cho mọi người.[][]

Trong công tác điều trị TBMMN giai đoạn cấp, bên cạnh các phươngpháp điều trị cơ bản thì việc dự phòng và điều trị các biến chứng củaTBMMN đóng một vai trò rất quan trọng Theo Weimar C thì biến chứng vềthần kinh trong tuần đầu của TBMMN bao gồm áp lực nội sọ tăng quá cao vàđột quỵ tái phát, Các biến chứng nội khoa trong giai đoạn cấp của đột quỵ baogồm sốt trên 38°C, huyết áp tăng rất cao và viêm phổi[]

Viêm phổi ở bệnh nhân TBMMN làm tăng tỷ lệ tử vong lên 3 lần và cóliên quan nhiều tới tình trạng sặc( Aspiration) do tổn thương thần kinh gâynên tình trạng liệt hầu họng và rối loạn nuốt Khó nuốt (Dysphagia) xảy ra ở23-65% bệnh nhân TBMMN , 43%-54% bệnh nhân có rối loạn nuốt bịsặc,trong số này 37% phát triển thành viêm phổi hít Nếu viêm phổi hít khôngđược chẩn đoán và điều trị 3,8% sẽ tử vong Các hậu quả khác của rối loạnnuốt là tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và

tiên lượng xa xấu.[][][][][]

Điều này đặt ra cho các thầy thuốc vấn đề cần phát hiện sớm khó nuốt ởbệnh nhân TBMMN nhằm phòng tránh các biến chứng trên Trên thế giới cónhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN.Các phươngpháp đánh giá rối loạn nuốt cơ bản như chiếu điện quang quay video

(Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt(Fibre Endoscopic

Evaluation of Swallowing) đòi hỏi kỹ thuật và chuyên khoa sâu, khó áp dụngtrong giai đoạn cấp của TBMMN, khó lặp lại nhiều lần Đơn giản dễ áp dụng

là các đánh giá tại giường Micheala Trapl đã phát triển một phương phápđánh giá khó nuốt tại giường “The Gugging Swallowing Screen(GUSS)” làmột phương pháp nhanh, dễ làm, tin cậy để xác định BN TBMMN có rối loạnnuốt và nguy cơ sặc Với hệ thống cho điểm giúp phân chia rối loạn nuốtthành các mức độ và đưa ra được các khuyến cáo về chế độ dinh dưỡng phù

hợp.[][][][][][]

Tại Viêt Nam, đánh giá rối loạn nuốt ở bênh nhân TBMMN đã đượcquan tâm tại các khoa cấp cứu và hồi sức Nhằm bước đầu đánh giá rối loạnnuốt ở bệnh nhân TBMMN chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đánh giá tình trạng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu

não chưa đặt nội khí quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới “Tai biến mạch máu não( TBMMN) là cácthiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn

là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại

trừ các nguyên nhân sang chấn sọ não”.[][]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não[][]

Não được tưới máu bằng hai hệ thống động mạch:

- Hệ thống động mạch cảnh trong phía trước

- Hệ thống động mạch cột sống - thân nền phía sau

Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

1.1.2.1 Hệ thống động mạch cảnh trong

Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên phải, bắt nguồn từ chỗ phân đôi củađộng mạch không tên, phía sau chỗ bám của cơ ức đòn chũm ĐM cảnh gốcbên trái xuất phát từ quai ĐM chủ phía bên kia của ĐM không tên ĐM cảnhtrong đi vào hộp sọ ngang xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoangdưới nhện và cho một nhánh vào hốc mắt có tên là ĐM mắt và tiếp đó chiathành 4 nhánh: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạch mạc trước và ĐMthông sau

1.1.2.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.

Xuất phát từ khúc đầu của ĐM dưới đòn đi lên trong các lổ của mỏmngang của đốt sống cổ gồm có 2 ĐM đốt sống gặp nhau tại rãnh hành - cầu,làm thành ĐM thân nền

Hình 1.1 Tuần hoàn động mạch não

*Động mạch thân nền

Có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu xuống, xuất phát một số mạch

và cung cấp máu cho phần cao hành não hay hố bên hành và cầu não ĐMtiểu não giữa tưới máu cho flocalus và ĐM tai trong ĐM tiểu não trên tướimáu cho phần còn lại của tiểu não

*Động mạch não sauTừ đoạn cuối ĐM thân nền, chia làm 2 ĐM não sau,vừa rời chỗ bắt đầu, gặp ĐM thông sau, nối với ĐM não giữa, ĐM não sauchia thành các nhánh: Những nhánh bằng hệ tưới máu cho não giữa, đồi thị,

ĐM mạch mạc sau, những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong thùy tháidương, phần sau thùy chai, thể gối ngoài và mặt trong của thuỳ chẩm

1.1.2.3 Những con đường bổ sung

Sự bố trí tự nhiên của hệ thống mạch máu não nhằm đảm bảo cho sựtuần hoàn được thích hợp nhờ có những con đường bổ sung

*Đa giác Willis

- Động mạch thông trước nối hai ĐM não trước

- ĐM thông sau nối hai hệ ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống - thân nền

*Nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong

Qua ĐM mắt và ĐM hàm trong

*Những đường nối trên của vỏ não bán cầu

Trên các vùng khác nhau của não trước nối thông bằng tận - tận hoặcbằng chia nhánh giữa các ĐM khác nhau đan lại

Nhờ có các con đường nối thông này, nên khi một ĐM này bị tắc, hệthống khác có thể dẫn máu đến bổ sung

1.1.3 Sinh lý bệnh - lâm sàng – cận lâm sàng của TBMMN [][][][][][]

1.1.3.1 Nhồi máu não

Đây là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc mộtphần huặc toàn bộ một động mạch não

a Nguyên nhân

- Do tổn thương tại chỗ của lòng mạch( thrombosis) nguyên nhân hàng đầu

là do vữa xơ động mạch đặc biệt ở người cao tuổi, nghiện thuốc lá, tăng huyết áp,đái tháo đường Tổn thương cơ bản ở lớp áo trong động mạch, tăng sinh sợi liênkết, sợi chun và lắng đọng lipid gây hẹp lòng mạch Tắc mạch thường xảy ra ở cácđộng mạch lớn như động mạch não giữa, động mạch thân nền

- Do huyết khối từ nơi khác đến não( Embolie) như từ tim: các bệnh tim,rung nhĩ, viêm nội tâm mạc bán cấp

- Do co thắt mạch, bóc tách động mạch não

b Lâm sàng

* Triệu chứng: đau dầu, choáng váng, chóng mặt, nôn, rối loạn ngônngữ, mất đồng vận, liệt nửa người tăng dần Ý thức thường tỉnh, ít gặp bệnhnhân hôn mê.

* Các hội chứng của các động mạch não:

- Nhồi máu do tắc động mạch não giữa: là sự kết hợp của nhiều triệuchứng bao gồm sự thiếu hụt nhận thức, liệt nửa người, bán manh Nặng hơn

có rối loạn ý thức, đe dọa tụt, lọt thùy thái dương

- Nhồi máu não do tắc động mạch não trước: ít gặp hơn, triệu chứngnghèo nàn hơn Liệt nủa nguời không đồng đều, có thể rối loạn cơ tròn, rốiloạn cảm giác và trí nhớ

- Nhồi máu não do tắc động mạch não sau: liệt nửa người, thất điều, cóthể múa vờn

- Nhồi máu động mạch thân não: thuờng tổn thương lan tỏa các đườngdẫn truyền vận động, cảm giác, các nhân dây sọ não, tiểu não Hay gặp hộichứng giao bên Lâm sàng thường biểu hiện rầm rộ, nặng nề

- Các hội chứng ổ khuyết: hốc não là các ổ khuyết nhở của nhu mô nãoxảy ra sau một ổ nhồi máu nhở Vị trí tổn thương thường ở nhân đáy, thân não

và một số vùng chất trắng dưới vỏ nơi giáp ranh của hai hệ tưới máu với cáctriệu chứng cổ điển: thiếu sót vận động đơn thuần, liệt nửa người, thất điều,khó nói, thiếu sót cảm giác và vận động phối hợp Hội chứng ổ khuyết thườngđiều trị tốt, ít tử vong

1.1.3.2 Xuất huyết não

Là tình trạng chảy máu trong nhu mô não và hoặc tràn ngập máu não thất.

c Cân lâm sàng

- Chụp CT sọ não: hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng Xung quanh khốimáu tụ nhu mô não bị phù nặng Tùy thể tích khối máu tụ mà có mờ các rãnh

và cuộn não, đè đẩy các não thất, đường giữa

- Chụp MRI sọ não: thay đổi theo các giai đoạn của xuất huyết não Ở

giai đoạn cấp( 1-7 ngày) hình ảnh khối máu tụ giảm hoặc đồng tín hiệu trênT1, giảm tín hiệu trên T2

1.1.3.3 Xuất huyết dưới nhện

Là tình trạng chảy máu màng não do vỡ một mạch máu ở khoang dướinhện gây tràn máu ở trong khoang này

a nguyên nhân

Có thể là nguyên phát do vỡ túi phình động mạch hoặc thứ phát từ nhu

mô não tràn ra

b lâm sàng

Thường xuất hiện sau cố gắng thể lực Biểu hiện đau đầu dữ dội, ý thức

u ám dần, lú lẫn, rối loạn hô hấp đi song hành cùng độ hôn mê và rối loạnthần kinh thực vật khác

Các dấu hiệu màng não: gáy cứng, kernig(+) Các triệu chứng khư trúthường kín đáo và hướng tới vị trí tổn thương khởi đầu của chảy máu

c Cận lâm sàng

- Chọc dịch não tủy có máu không đông là chẩn đoán chắc chắn

- Chụp CT sọ não: hình ảnh tăng tỷ trọng tự phát của máu ở trongkhoang dưới nhện và trong não thất Có 20% trường hợp xuất huyết dướinhện chụp CT sọ não bình thường

- Chụp mạch não DSA có thể phát hiện nguyên nhân( phình mạch não)

- Theo dõi nhiệt độ: Có thể có bội nhiễm hoặc rối loạn thần kinh thực vậtcần cho hạ nhiệt khi T°> 38°5 C và cho kháng sinh nếu nghi ngờ bội nhiễm(phổi, tiết niệu).

- Chống phù não: Đối với tai biến xuất huyết, phù não sớm

Tai biến nhồi máu thường giai đoạn đầu phù do nhiễm độc tế bào 3 - 5ngày sau mới do cơ chế vận mạch Chồng phù não được đặt ra khi có biểuhiện lâm sàng: ý thức nặng lên, xuất hiện thêm các triệu chứng mới

+ Manitol

+ Nâng cao đầu khoảng 30º

+ Thở oxy

+ Nếu có điều kiện một số trung tâm còn làm phẫu thuật giảm áp

- Điều trị động kinh nếu có biểu hiện co giật

- Dinh dưỡng đầy đủ khi không có rối loạn nuốt; hoặc đặt sonde dạ dày

- Đảm bảo lượng nước cho bệnh nhân qua truyền tĩnh mạch

- Theo dõi đường máu thường xuyên Đường huyết tăng là biểu hiện tiênlượng xấu Cần điều trị bằng insulin khi đường máu > 14 - 16mmol/l

- Thuốc tiêu cục huyết

Trước đây nhiều tác giả sử dụng Streptokinase nhưng các thử nghiệmlâm sàng đều kết thúc sớm do tăng tử vong

Hiện nay người ta bắt đầu sử dụng rt - PA (yếu tố kích hoạt tổ chức củaPlasminogen) thấy giảm được tỷ lệ tử vong và di chứng đáng kể Tuy nhiêntiêu chuẩn chọn bệnh nhân để chỉ định rất chặt chẽ.

- Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh

+ Nootropyl (piracetam)

+Naftidrofuryl (praxilene)

+Cerebrolysin

Là những thuốc gần đây được đánh giá là tốt qua các thử nghiệm lâm sàng

1.1.4.3.Điều trị ngoại khoa trong một số trường hợp

- Khối máu tụ lớn gây chèn ép não tụt kẹt não

- Máu tụ ở một số vị trí đặc biệt

- Dị dạng động mạch não

- Một số trường hợp não úng thuỷ sau tai biến

1.1.4.4.Can thiệp nội mạch

Với các dị dạng mạch có chỉ định

1.1.5 Dự phòng

- Theo dõi và điều trị tăng huyết áp: Cần đo huyết áp định kỳ và sử dụngthuốc cách hợp lý Hạ lipid máu Thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăngiảm muối, không ăn phủ tạng động vật, hạn chế uống rượu, ăn nhiều hoa quảtươi, hoạt động thể dục, chống béo phù

- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

+ Aspirin làm giảm nguy cơ TBMMN nặng từ 15 đến 20% và giảm nguy

cơ đối với nhồi máu cơ tim Không có sự thống nhất về liều lượng, tuy nhiênliều được khuyến nghị là 81 - 325mg/ngày Cũng cần chú ý những chống chỉđịnh của thuốc

+ Ticlopidin hiệu quả hơn Aspirin, nhưng sự dung nạp thuốc còn bị hạn chế

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT

1.2.1 Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt

1.2.1.1 Giải phẫu hầu họng [][][][]

- Phần thanh quản của hầu (Laryngopharynx): liên tiếp với hầu miệng ởtrên và thực quản ở dưới, nằm trước đốt sống cổ III, IV và V Phía trước làthanh quản, khi nuốt nắp thanh quản đậy xuống ngăn cách thanh hầu với lỗvào thanh quản

* Các cơ của họng: ống cơ của toàn bộ họng gồm hai lớp với các chức

năng khác nhau:

- Lớp cơ vòng gồm 3 cơ khít họng là cơ khít họng trên gắn vào nền sọ;

cơ khít họng giữa gắn vào xương móng; còn cơ khít họng dưới gắn vào sụnnhẫn Mỗi phần của cơ hình phễu này lại chồng phần dưới của nó lên phần cơ

ở thấp hơn Tất cả các phần cơ này đều gắn vào một rãnh gân giữa ở phía sau

Cơ khít họng dưới là một cơ đặc biệt quan trọng về mặt lâm sàng Nó đượcchia ra thành phần giáp- họng trên và phần nhẫn-họng dưới Tam giác Killianđược hình thành từ thành sau của họng dưới, giữa các sợi chéo trên và sợingang dưới Túi họng-thực quản có thể hình thành ở điểm yếu này ở thànhhọng dưới (túi thừa Zenker)

- Sự nâng họng và hạ thấp họng cũng do 3 cơ đôi thực hiện Ba cơ đôinày từ phía ngoài đi tỏa vào thành họng Đó là các cơ trâm-họng, cơ vòi tai-họng, cơ khẩu cái-họng Các cơ trâm-móng, cơ trâm-họng cũng làm nhiệm vụ

nâng họng Cơ dọc thực sự không có ở họng mà chỉ bắt đầu từ miệng thựcquản Khả năng của họng trượt trên khoảng một vài centimet (cm) là do sựtồn tại của các khỏng cân (cạnh họng và sau họng) chứa đầy tổ chức liên kếtlỏng lẻo Các tổ chức này có ý nghĩa trong việc lan truyền nhiễm trùng.

* Chi phối thần kinh:

Động tác nuốt có sự tham gia của 25 đôi cơ được điều khiển bởi các dâythần kinh số V, VII, IX, X và XII Ngoài ra còn có sự chi phối của đám rốithần kinh Auerbach

Các đường hướng tâm được bảo đảm do nhánh thứ 2 của dây V, cácnhánh của dây IX và dây X Trung tâm nằm ở hành tủy

Các đường ly tâm là các dây thần kinh sọ não IX, X, XII Các giai đoạnhọng và thực quản không chịu kiểm soát theo ý muốn

1.2.1.2 Thiết đồ đứng dọc hầu

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc hầu

1.2.1.3 Sinh lý nuốt [][][][][]

Nuốt là động tác nửa tùy ý, nửa tự động có cơ chế phức tạp, được chialàm ba giai đoạn :

*.Giai đoạn miệng (nuốt có ý thức): viên thức ăn được đặt trên lưỡi,

lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn vào họng Bắt đầu từ đây, nuốttrở thành phản xạ tự động

* Giai đoạn họng ( nuốt không có ý thức) : viên thức ăn kích thích

vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân.Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác củadây V, dây IX Từ trung tâm, xung động theo các dây thần kinh V, IX, X, XIIđến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình tự sau :

Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức

ăn vào khoang mũi

Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành mộtrãnh dọc để thức ăn đi qua đó vào họng sau Rãnh này không cho những thức

ăn huặc vật có kích thước lớn đi qua

Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ratrước bởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làmcho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn

đi vào khí quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1 đến 3 giây

* Giai đoạn thực quản: chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức

ăn từ họng xuống dạ dày nhờ các sóng nhu động Các sóng nhu động của thựcquản được kiểm soát bởi dây IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thựcquản Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày-thựcquản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ởphía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày-thựcquản ở trạng thái có trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ

dạ dày lên thực quản

1.2.2 Khó nuốt (Dysphagia)

1.2.2.1 Định nghĩa: khó nuốt là một cảm giác “mắc kẹt” hay làm tắc

nghẽn đường đi của thức ăn qua miệng, họng hay thực quản[]

1.2.2.2 Sinh lý bệnh-nguyên nhân của khó nuốt [][][[]

*Sự vận chuyển bình thường của một viên thức ăn vào dạ dày thông quađộng tác nuốt tùy thuộc vào:

-Kích thước của viên thức ăn

-Đường kính trong của đường nuốt

-Sự co bóp của nhu động

-Sự ức chế nuốt (sự thư giãn bình thường các cơ vòng phần trên và dướithực quản trong khi nuốt và sự ức chế các cơ co bóp tồn tại trong thân thựcquản)

* Phân loại khó nuốt và nguyên nhân:

-Khó nuốt cơ học: do viên thức ăn hoặc đường kính trong của đường

nuốt hẹp Khó nuốt cơ học có thể do các yếu tố của khẩu kính, hẹp nội tạihuặc chèn ép khẩu kính từ bên ngoài Ơ người lớn, khẩu kính của thực quản

có thể căng tới một đường kính lớn hơn 4cm do tính đàn hồi của thực quản.Nếu thực quản không thể giãn quá 2.5cm thì khó nuốt xảy ra Nếu thực quảngiãn nhỏ hơn 1.3cm sẽ gây khó nuốt thường xuyên Các tổn thương đồng tâmgây nuốt khó thường xuyên hơn các tổn thương lệch tâm Các nguyên nhângây khó nuốt được liệt kê ở bảng sau:

Bảng1.1 Các nguyên nhân gây nuốt khó cơ học:

I Khẩu kính:

A Viên thức ăn to

B.Dị vật

II Hẹp nội tại

A Bệnh viêm gây và sưng

1 Viêm miệng

2 Viêm họng, viêm nắp thanh quản

3 Viêm thực quản(do virus, do nấm…)

3 Viêm (bệnh Crohn, nhiễm nấm, bong biểu bì bọng).

4 Giảm tưới máu

5 Sau phẫu thuật, tia xạ

H U tụy, viêm tụy

I Máu tụ và xơ hóa sau cắt dây phế vị

-Khó nuốt vận động: khó nuốt vận động có thể là hậu quả của khó khởi

sự động tác nuốt hoặc các bất thường trong nhu động và ức chế nuốt do cácbệnh cơ xương thực quản hoặc cơ trơn

+ Các bệnh của cơ xương ảnh hưởng đến họng, cơ vòng phần trên thựcquản và phần trên thực quản Khó nuốt vận động của họng là do rối loạn thầnkinh cơ làm liệt cơ, đồng thời co bóp không mang tính nhu động hoặc mấtđộng tác mở cơ vòng phần trên thực quản do liệt các cơ cằm móng và các cơtrên móng khác hoặc mất ức chế nuốt của cơ nhẫn họng Vì mỗi bên họngđược chi phối bởi dây thần kinh một bên, nên nếu chỉ tổn thương các nơronvận động một bên thôi thì sẽ gây liệt một bên họng Mặc dầu các thương tổn

cơ xương cũng lôi kéo phần trên thực quản, song các biểu hiện lâm sàng củaliệt họng thường che lấp các biểu hiện tổn thương thực quản

Bảng1.2 Các nguyên nhân gây khó nuốt vận động (nguyên nhân thần kinh cơ)

I Khó khởi động phản xạ nuốt

A Các tổn thương miệng và liệt lưỡi

B Vô cảm miệng họng

C Mất nước bọt

D Các thương tổn thành phần cảm giác của dây phế vị và các

dây thần kinh lưỡi hầu

E Thương tổn trung tâm nuốt

II Các rối loạn cơ xương họng và thực quản

d Viêm đa dây thần kinh

e Xơ cột bên teo cơ

f Rối loạn tự chủ mang tính chất gia đình

2 Thần kinh cơ: Nhược cơ nặng

c Bệnh đường ngoại tháp

d Các tổn thương nơron vận động tầng trên

2 Cơ vòng thực quản trên

a Liệt các cơ trên móng

b Không giãn cơ trơn móng - hầu

III Các rối loạn cơ trơn thực quản

A Liệt thân thực quản gây co bóp yếu

1 Cứng bì và bệnh tạo keo

2 Loạn dinh dưỡng trương lực cơ

3 Bệnh thần kinh cơ do chuyển hóa

4 Không giãn cơ trơn

B Khởi sự đồng thời co bóp hoặc giảm ức chế nuốt

1 Thân thực quản

a Co thắt thực quản lan tỏa

b Không giãn cơ trơn

c Các biến thái của co thắt thực quản lan tỏa

2 Cơ vòng phần dưới thực quản

a Không giãn cơ trơn: tiên phát hay thứ phát

b Vòng (co thắt) cơ phần dưới thực quản

+ Các bệnh của đoạn cơ trơn lôi kéo phần dưới thực quản và cơ vòngdưới thực quản Các cơ này bị chi phối bởi thành phần phó giao cảm của cácsợi phế vị trước hạch và các nơron không tiết cholin sau hạch trong chùmhạch mạc treo Các dây thần kinh này có tác động ưu thế là ức chế cơ vòngphần dưới thực quản làm giảm nhu động của thực quản gây khó nuốt

1.3.KHÓ NUỐT Ở BỆNH NHÂN TBMMN

1.3.1.Đại cương

Khó nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện khó nuốt là mộtphần quan trọng của quản lý TBMMN cấp Tỷ lệ khó nuốt ở bệnh nhânTBMMN cấp từ 23-65% Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộc vàocách xác định khó nuốt và thiết kế nghiên cứu Khó nuốt có thể tồn tại nhiềutháng sau TBMMN, sau 6 tháng có thể thấy trên lâm sàng của khó nuốt từ 11-

của người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tiên lượng xa tồi [][][][]

Từ những lý do đó đòi hỏi các bệnh nhân TBMMN cấp cần được đánhgiá tình trạng khó nuốt trước khi dùng thuốc hoặc ăn uống đường miệng Cónhiều phương pháp đánh giá để phát hiện nuốt khó ở bệnh nhân TBMMNvới những ưu nhược điểm riêng việc chọn lựa tùy điều kiện cụ thể Trongcông tác cấp cứu cần chọn lựa phương pháp đánh giá nhanh, dễ làm, tin cậy,

có thể thực hiện ngay tại buồng bệnh Phương pháp thường được áp dụng làcho bệnh nhân ăn hay uống thức ăn với các thể tích khác nhau sau đó tìm cácdấu hiệu của khó nuốt hoặc hít phải dị vật trên lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân có khó nuốt sẽ tự hồi phục chức năng nuốt sauvài ngày tới vài tuần Một số để lại di chứng lâu dài và là một yếu tố tiênlượng xấu Điều trị khó nuốt trong giai đoạn cấp của TBMMN chủ yếu nhằm

mục tiêu an toàn cho BN, phòng tránh các biến chứng chờ tới khi chức năng

nuốt được phục hồi [][][][][]

Nghiên cứu trên động vật cho thấy các đường dẫn truyền không có vỏbọc đó là dải đồi thị, hệ viền( đặc biệt là hạch nhân) và các hạch nền cũng như

là vỏ đại não và vỏ hành tủy tham gia điểu khiển một phần động tác nuốt.Tổn thương các cấu trúc này bởi tắc mạch (nhồi máu) hoặc xuất huyết có thểgiải thích tình trạng khó nuốt ở những BN không có tổn thương kinh điển ởcác vùng não được cung cấp bởi động mạch não giữa hoặc tổn thương thân

não.[][[][ ]

Hamdy và cộng sự đã dùng kích thích từ xuyên sọ (TMS: TranscranialMagnetic Stimulation) để thăm dò các vùng vận động của vỏ não từ đó vẽđược bản đồ vỏ não và các cơ tương ứng đã thấy rằng tổn thương bên bán cầu

ưu thế hầu như gây tình trạng khó nuốt

Veis và Logemann đã dùng chiếu điện quang có quay video (VFS) đểnghiên cứu cho thấy những rối loạn hay gặp nhất ở bệnh nhân TBMMN cókhó nuốt là giảm phản xạ nuốt Giảm khả năng vận động của lưỡi, giảm vậnđộng của hầu họng gặp ở một nửa các trường hợp Giảm chức năng của nhẫnhầu hiếm gặp Các rối loạn này thường xảy ra cùng nhau và 40% các trườnghợp có hít phải dị vật

Sự hồi phục chức năng nuốt ở bệnh nhân TBMMN phụ thuộc vào diệnvận động của cơ vùng hầu họng trên bán cầu đại não không bị tổn thương, sựnguyên vẹn của cơ quan phát động động tác nuốt ở thân não, thời gian kéo dàicủa cung phản xạ hầu và mức độ tổn thương giác quan Hamdy và cộng sựcũng đã dùng kích thích từ xuyên sọ để theo dõi sự hoạt động của vỏ não liênquan tới phục hồi chức năng nuốt Ở những bệnh nhân khó nuốt có hồi phục,

có sự tăng hoạt động của vùng nuốt ở bán cầu không ưu thế sau TBMMN 1tháng và 3 tháng Còn những bệnh nhân khó nuốt không hồi phục thì không

có hiện tượng này Các kết luận rút ra là sự phục hồi chức năng nuốt là do sựhồi phục của bên bán cầu không ưu thế Hầu hết các bệnh nhân khó nuốt do

TBMMN hồi phục chức năng nuốt sau vài ngày tới vài tuần [][][][][][]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng [][][]

Ho và /hoặc sặc khi ăn hoặc uống

Thức ăn dính lại ở miệng họng, thường xuyên phải hắng giọng để làmsạch họng

Chảy nước dãi

Ăn hay nghẹn, nuốt chậm

Thay đổi giọng nói sau ăn, uống( khàn, ông ổng, líu ríu )

Không nhai được hoặc thở gấp khi ăn, uống

Sút cân nếu khó nuốt kéo dài

1.3.4 Khó nuốt và biến chứng [][][][][][][][][]

1.3.4.1 Hít phải dị vật ( Aspiration)

Hít phải dị vật là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở quadưới thanh môn Hít phải dị vật rất hay thường gặp sau TBMMN, tỷ lệ gặp ởkhoảng một nửa bệnh nhân TBMMN cấp ( 43-54%)

Ở bệnh nhân TBMMN cấp, tình trạng khó nuốt do giảm phản xạ nuốt vàgiảm vận động, cảm giác của lưỡi và hầu họng làm rối loạn quá trình vậnchuyển thức ăn từ miệng qua hầu họng vào thực quản và xuống dạ dày Tìnhtrạng thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng tại hầu họng làm tăng nguy cơ xâmnhập vào đường thở và làm cho ăn uống đường miệng trở thành một nguy cơquan trọng

Khó nuốt và hít phải dị vật là hai khái niệm tách biệt nhưng có liên hệ chặtchẽ với nhau Hít phải dị vật là biến chứng thường gặp nhất và là nặng nhất củakhó nuốt và làm tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân TBMMN Một phần babệnh nhân hít phải dị vật bị viêm phổi và tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 3.8%

Bảng 1.3 Mối liên hệ giữa khó nuốt và viêm phổi ở BN TBMMN

Nghiên cứu Viêm phổi ở

BN có khó nuốt

Viêm phổi ở

BN không khónuốt

OR(95%CI)

thanh Việc phát hiện hít phải dị vật thầm lặng đòi hỏi cần kết hợp cácphương pháp đánh giá khó nuốt khác nhau.

Như vậy bệnh nhân TBMMN có khó nuốt và hít phải dị vật có nguy cơcao bị viêm phổi Katzan và cộng sự trong một đánh giá 14000 bệnh nhânTBMMN tại Mỹ thấy tỷ lệ tử vong tăng gấp 3 lần nếu TBMMN có bội nhiễmphổi Vì thế việc phát hiện và phòng hít phải dị vật là mục tiêu chính trongviệc quản lý khó nuốt ở bệnh nhân TBMMN cấp

Bảng 1.4 Mối liên hệ giữa hít phải dị vật và viêm phổi ở BN TBMMN

Nghiên cứu

Viêm phổi ở

BN có phải hít dịvật

Viêm phổi ở

BN khụng hớtphải dị vật

OR(95%CI)

Holas và CS

7.85 (0.95-65)

CS

1996

2.78 8.42)

(1.18-Meng và CS

21 (0.90 490)

-Lim và CS

12.53(0.65-240)

Khó nuốt cũng làm kéo dài thời gian nằm viện, làm giảm kết quả điều trị

và tiên lượng xấu nếu kéo dài trên 6 tháng

1.3.5 Đánh giá khó nuốt[][]

Việc chẩn đoán một bệnh nhân TBMMN cấp có khó nuốt hay không,cần được thực hiện sớm ngay khi bệnh nhân nhập viện nhằm phòng ngừa các

biến chứng của nó, đặc biệt là hít phải dị vật Có nhiều cách đánh giá nhằmphát hiện khó nuốt và hít phải dị vật với những ưu nhược điểm riêng Vớibệnh nhân TBMMN cấp, tại phòng cấp cứu, cần có một công cụ đánh giánhanh, tin cậy, dễ làm, thực hiện được tại buồng bệnh, có thể nhắc lại nhiềulần Phù hợp với các tiêu chí trên là các đánh giá tại giường

1.3.5.1 Đánh giá tại giường[][][][][][]

a Sơ lược về các đánh giá tại giường

Các đánh giá tại giường dựa trên nguyên lý cho bệnh nhân ăn hoặc uốngcác khối lượng khác nhau của cùng một loại thức ăn hay đồ uống để tìm cácdấu hiệu của khó nuốt và hít phải dị vật như ho, nuốt khó hoặc không nuốtđược, chảy nước dãi, thay đổi giọng nói sau nuốt hoặc giọng nói bất thườngliên tục…

DePippo và cộng sự cho BN uống 3 oz nước( ~ 100ml) sau đó quan sát,nếu BN ho trong và sau uống nước hay khàn tiếng là có khó nuốt

Daniel và cộng sự tiến hành khám hầu họng và đánh giá nuốt bằng cáckhối lượng khác nhau 3, 5, 10, 20 ml nước lọc và nếu không có triệu chứngthì tiếp tục với 50ml nước lọc Nếu có ≥ 2/6 dấu hiệu: khó phát âm, rối loạnvận ngôn, ho bất thường, ho sau nuốt, phản xạ nôn ọe bất thường và thay đổigiọng nói sau nuốt thì tiên lượng có khó nuốt nặng

Smithard và cộng sự cũng dùng phương pháp tương tự, uống 5ml nước

và cuối cùng là 60ml để tìm các dấu hiệu: chảy nước dãi, ho, nói khó và kéodài thời gian kết thúc quá trình uống

Bảng 1.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán của một số đánh giá tại giường so với VFS

mẫu

Độnhậy

%

Độđặc hiệu

%

Giá trịdương tínhcủa Δ %

Giátrị âmtính của

Δ %Smithard

Các đánh giá trên chủ yếu thiên về nuốt chất lỏng Michaela Trapl vàcộng sự nhận thấy rằng các bệnh nhân có khuynh hướng khó nuốt chất lỏnghơn là chất đặc mịn Điều đó có nghĩa là một số BN sẽ không được chỉ định

ăn uống qua đường miệng mặc dù họ chỉ khó nuốt chất lỏng chứ vẫn còn khảnăng nuốt được chất đặc mịn Từ đó họ đã phát triển một công cụ đánh giá tạigiường GUSS (The Gugging Swallowing Screeening ) nhằm khắc phụcnhược điểm đó

b GUSS (The Gugging Swallowing Screening)[]

* Được Michaela Trapl và cộng sự phát triển từ tháng 6/2005 và công bốvào tháng 10/2007

* Tiến hành qua 2 bước:

- Bước 1: đánh giá gián tiếp: đánh giá tình trạng tinh thần, khả năng làmsạch họng và thành công của một lần nuốt nước bọt (hoặc nuốt thành công 1mlnước lọc) Nếu qua được tất cả các khâu trên thì chuyển sang bước 2

- Bước 2: đánh giá trực tiếp: chia làm ba bước nhỏ

+ Bắt đầu bằng thử nghiệm nuốt chất đặc mịn ( bột dinh dưỡng, bánhpudding… ) Hòa bột dinh dưỡng cùng nước tinh khiết thành hỗn dịch thuầnnhất sau đó cho bệnh nhân ăn 1/3→1/2 thìa cho lần đầu tiên, tiếp theo 5 lầnliên tiếp 1/2 thìa Người đánh giá quan sát kỹ BN sau mỗi lần nuốt, dừng thửnghiệm khi có 1 trong 4 dấu hiệu : ho, làm sạch họng, chảy nước dãi hay thayđổi giọng nói Nếu thành công tất cả các lần nuốt thì tiếp tục chuyển sangbước tiếp theo

+ Thử nghiệm nuốt chất lỏng : bắt đầu bằng 3ml BN cần được quan sát

kỹ lần đầu Khi uống thành công tiếp tục với 5ml, 10ml, 20ml và cuối cùng là50ml Bệnh nhân uống 50ml nước nhanh tới mức có thể Nếu thành công tiếptục sang bước cuối cùng

+ Thử nghiệm nuốt chất cứng: một mẩu bánh mỳ khô cho lần thử đầutiên, sau đó lặp lại 5 lần 10 giây là giới hạn của một lần nhai và nuốt chấtcứng

* Cách cho điểm và phân độ khó nuốt: bảng điểm GUSS ( phụ lục 2)

- Mỗi khâu trong đánh giá gián tiếp được 1 điểm, làm lần lượt từng khâumột, dừng khi có ≥ 1 trong 4 dấu hiệu của khó nuốt và hít phải dị vật quađược cả 5 khâu thì sang bước 2 điểm tối đa là 5

- Mỗi bước nhỏ trong đánh giá trực tiếp cũng gồm 5 điểm Đánh giá lầnlượt từng khâu, dừng khi có dấu hiệu khó nuốt hoặc hít phải dị vật

- Tổng điểm đạt được từ 0→20, chia khó nuốt làm 4 mức độ Tùy mức

độ khó nuốt đưa ra khuyến cáo chế độ ăn theo khuyến cáo của Crazy và cộngsự

+ 0→9 điểm: khó nuốt nặng, nguy cơ hít phải dị vậy cao Chế độ ănkhông ăn uống qua đường miệng, cung cấp dinh dưỡng qua sond dạ dày vàdinh dưỡng tĩnh mạch

+ 10→14 điểm: khó nuốt trung bình, nguy cơ hít phải dị vật mức độvừa Chế độ ăn: ăn thức ăn đặc mịn, không uống nước và uống thuốc nước.thuốc viên cần nghiền và trộn cùng thức ăn Bổ xung thêm dinh dưỡng tĩnhmạch

+ 15→19 điểm: khó nuốt nhẹ, nguy cơ hít phải dị vật mức độ ít Chế độ

ăn thức ăn mềm đặc, uống nước ngụm nhỏ, từ từ

+ 20 điểm: nuốt bình thường, nguy cơ hít phải dị vật rất ít Chế độ ănbình thường, uống nước bình thường tuy nhiên lần đầu vẫn cần có mặt củanhân viên y tế

* Một số điểm lưu ý khi đánh giá

- bệnh nhân cần ngồi trên giường hoặc ghế, độ dốc tối thiểu 60°

- người đánh giá chắc chắn bệnh nhân có thể quan sát được mặt ngườiđánh giá, thìa, cốc và thức ăn trước họ

- Các tiêu chuẩn đánh giá trong thử nghiệm nuốt trực tiếp là: ho khi nuốthoặc sau nuốt, phải làm sạch họng, chảy nước dãi, thay đổi giọng nói Dừngthử nghiệm khi có ≥ 1 trong các dấu hiệu trên

- Một lần nuốt được quan sát bằng một lần nâng lên và hạ xuống củasụn phễu

* Giá trị và độ tin cậy của chẩn đoán.

Trong nghiên cứu của mình Trapl và CS đã đánh giá khó nuốt bằngGUSS ở 2 nhóm BN 20 BN được đánh giá bởi các bác sỹ và 30 bệnh nhânđược đánh giá bởi các điều dưỡng, đồng thời cả hai nhóm được làm nội soiống mềm FEES (Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) Giá trị củaGUSS được so sánh với FEES

Kết quả cả hai nhóm GUSS dự báo tốt nguy cơ hít phải dị vật Diện tíchdưới đường cong là 0.77, 95% CI ,0.53-1.02 ở nhóm 20 BN và là 0.93, 95%

CI , 0.833-1.033 ở mẫu 30 BN Với điểm ngắt ( cutoff) là 14 chẩn đoán có độnhạy là 100%, độ đặc hiệu là 50%, giá trị âm tính của chẩn đoán là 100% ởmẫu 20 BN và lần lượt là 100%, 69% và 100% ở mẫu 30 BN Có sự khácbiệt về nguy cơ hít phải dị vật khi nuốt chất lỏng và chất đặc với p< 0.001 chophép GUSS đánh giá khó nuốt theo các mức độ

Với kết quả trên GUSS được xem là một công cụ đánh giá nhanh, tin cậytình trạng khó nuốt ở bệnh nhân TBMMN

1.3.5.2 Các phương pháp đánh giá khác

a Chiếu điện quang có quay video (VFS - Videofluoroscopy) [][][][]

Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến VFS là tiêu chuẩnvàng kinh điển để đánh giá nuốt BN đứng hoặc ngồi đọ dốc 45-90°, uốngbarit sau đó được chiếu điện quang từ phía bên và phía trước, các hình ảnhđược ghi lại, barit được hòa cùng nước hoặc cho vào thức ăn

VFS có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và cácgiai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng-họng-thực quản Nó có lợithế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm Sặc xảy ra khi có hình ảnh barit đivào đường thở

Bất lợi của VFS là BN phải chịu tia X, mặc dù liều thấp Quy trình phảiđược làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm được tại phòng bệnh và trong điềukiện cấp cứu nên khó có thể làm một cách phổ biến Tỷ trọng của barit khác

với thức ăn nên BN có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ănkhác Đánh giá không làm được ở những BN không ngồi được.

Độ tin cậy (k value) từ 0,4-0,8 Tuy nhiên điều này còn liên quan tớitrình độ và kinh nghiệm của người đánh giá

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo95

+ unh 1.4 VFS

Hình 1.4: Các giai đoạn của nuốt khi làm VFS

A: Giai đoạn miệng

B-C: Giai đoạn họng-hầu

D-E-F: Giai đoạn thực quản

b Nội soi ống mềm đánh giá nuốt ( FEES:Fibre Endoscopic Evaluation

of Swallowing)[][][].

Được báo cáo lần đầu vào năm 1988 Dùng ống soi mềm đưa qua đường

mũi quan sát hầu, họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu

Ưu điểm: rất an toàn tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 ca Làm được tạigiường Có thể đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảmgiác vùng hầu họng

Nhược điểm: đòi hỏi phương tiện, trình độ Không quan sát được giaiđoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi qua hầu họng do các cơvùng này co thắt khít khi nuốt

So với VFS: độ nhậy >0.88, độ đặc hiệu 0.5-0.92, giá trị dương tính củachẩn đoán là 0.69-0.88, giá trị âm tính của chẩn đoán là 0.63-1.0

- Đo SPO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân làm nghiệm pháp nuốt chất

lỏng

- Chẩn đoán dương tính khi SPO2 giảm > 2% giá trị ban đầu ( baseline)

- Ưu điểm: dễ làm, nhanh, đơn giản, nhắc lại nhiều lần, không xâmnhập…

- Nhược điểm: độ tin cậy thấp, bị ảnh hưởng tuổi, bệnh phổi, hút thuốc lá…

- Độ nhạy 73-87%, đặc hiệu: 39-87%

1.3.6 Quản lý bệnh nhân TBMMN có khó nuốt [] [] [] [] [] [] [] [] []

1.3.6.1 Mục tiêu

- Giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm trùng hô hấp liên quan tới khó nuốt

- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

- Đưa BN quay lại chế độ ăn bình thường, cải thiện chất lượng cuộc sống

→Việc quản lý nhằm mục tiêu an toàn cho BN chờ tới khi chức năngnuốt được phục hồi

1.3.6.2 Kiểm soát BN

- Tất cả BN đột quỵ cần khám sàng lọc tại giường

- Nghiệm pháp uống nước là một phần của việc khám sàng lọc

- Nếu test uống nước bất thường bằng hít phải dị vật

- Nếu có điều kiện làm thêm VFS, FEES

- BN đột quỵ lần đầu cho ăn hay uống thuốc cần có mặt của nhân viên y tế

1.3.6.4 Phục hồi chức năng

- Ngồi thẳng khi ăn, gập cằm hoặc xoay cổ khi nuốt (phương pháp tậpvận động của Meldenson) BN gập cằm về phía trước ngực khi nuốt Động tácnày làm nắp thanh quản và sụn phễu đóng lại làm đường thở được đóng kínkhi nuốt Xoay đầu là động tác đơn giản, xoa đầu về bên liệt có thể làm tăngtốc đọ nuốt

- Tập nâng đầu (Shake và CS): là bài tập nhằm cải thiện mở cơ thắt đểlàm giảm ứ đọng thức ăn khi nuốt BN nằm trên giường, nâng đầu lên khỏigiường vài giây, lặp lại 20 lần Nó làm tăng cường các khối cơ trên móng

- Châm cứu

- Kích thích từ xuyên sọ TMS

- Điều hòa ngược sinh học

- Thuốc ACE

1.2.6.5 Điều tri ngoại khoa

- Mở thông dạ dày qua da

- Mở cơ nhẫn hầu (Cricopharyngeal Myotomy)

- Tiêm botulinum toxin

- Rối loạn nuốt mạn tính:

+ Phẫu thuật treo thanh quản (Laryngeal Suspension)

+ Phẫu thuật đóng thanh môn (Laryngeal Closure )

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ tháng4/2009 tới tháng 9/2009

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân chẩn đoán xác định là TBMMN điều trị nội trú tại khoacấp cứu Bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn vào nghiên cứu dựa trên các tiêuchuẩn:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não thấy có hình ảnhxuất huyết não, xuất huyết dưới nhện hay nhồi máu não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

* BN TBMMN có suy hô hấp phải đặt nội khí quản, rối loạn ýthức, hôn mê không làm theo lệnh

* BN không đồng ý tham gia đánh gia

2.3 Cỡ mẫu

Lấy cỡ mẫu thuận lợi

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang 2.4.2 phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu

- Bảng điểm GUSS đánh giá nuốt

- Bánh pudding, nước lọc( Lavie), bánh mỳ , thìa 5ml, cốc chia vạch 10ml-50 ml, đồng hồ bấm giây, đèn soi họng, đè lưỡi, gương soi

2.4.3 Cách thức tiến hành

* Tất cả các bệnh nhân TBMMN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn điềutrị nội trú tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai được khám và hỏi bệnh dựatheo mẫu bệnh án nghiên cứu dành riêng cho đề tài (xem phần phụ lục1) trong

đó các tiêu chuẩn cụ thể cần lưu ý:

- Tăng HA theo phân độ của WHO 2003

Bảng 2.1 Phân độ tăng HA của WHO 2003 []

- Khám lâm sàng đánh giá các triệu chứng của TBMMN như liệt,

co giật, đau đầu, chóng rối loạn ý thức , đánh giá hôn mê bằng thang điểmGlasgow Các dấu hiệu lâm sàng được đánh giá hàng ngày trong 3 ngày đấusau nhập viện

- Chụp CT sọ não và/hoặc MRI sọ não xác định chẩn đoán Kết quả doBác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai xác nhận.

- Khám, đánh giá liệt hầu họng do bác sỹ chuyên khoa TMH bệnh việnBạch Mai xác nhận

- Đánh giá và phân độ khó nuốt dựa vào bảng điểm GUSS của Trapl vàcộng sự Đánh giá vào ngày đầu tiên, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau nhập viện

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

hầu họng (Bảng điểm GUSS)

có không nặng vừa nhẹ không

* Các BN đủ tiêu chuẩn được tiến hành:

- Khám đánh giá các dấu hiệu lâm sang

- Đảm bảo các chức năng sống

- Điều trị TBMMN

- Được giải thích và đồng ý tham gia đánh giá

- Tiến hành đánh giá theo các bước của bảng điểm GUSS

* Các tiêu chuẩn đánh giá khó nuốt trong thử nghiệm:

+ ho khi nuốt hoặc sau nuốt

+ khả năng làm sạch họng

+ chảy nước dãi

+ thay đổi giọng nói

Dừng thử nghiệm khi có≥ 1 trong các dấu hiệu trên

- Một lần nuốt: được tính bằng một lần nâng lên và hạ xuống của sụnphễu

- Thời gian: tính từ khi đưa thức ăn vào miệng đến khi nuốt xong

* Chuẩn bị BN

+ bệnh nhân ngồi trên giường hoặc ghế, độ dốc tối thiểu 60°

+ bệnh nhân quan sát được mặt người đánh giá, thìa, cốc và thức ăn

+ chuẩn bị thức ăn: bánh puding, nước lọc, bánh mỳ…

* Tiến hành: gồm 2 người

+ Người 1: cho bệnh nhân ăn và đánh giá theo các bước của bảng điểmGUSS

+ Người 2: bấm thời gian và cho điểm theo bảng điểm

* Phân độ khó nuốt theo bảng điểm GUSS

+ 0 – 9 điểm: khó nuốt nặng

+ 10 – 14 điểm: khó nuốt vừa

+ 15 – 19 điểm: khó nuốt nhẹ

+ 20 điểm: không khó nuốt

Sau đ/giá dùng gương soi và đè lưỡi kiểm tra hầu họng

BN được khám TMH tại giường