Một số nhận xét về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý túi mật. Để áp dụng hiệu quả phẫu thuật này vào điều trị luôn cần có những nghiên cứu tổng kết kết quả ứng dụng phậu thuật. Đề tài này nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật nội soi, đưa ra các kiến giải về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.

CỤC HẬU CẦN - QUÂN KHU III

BỆNH VIỆN 5 -

MỘT SỐ NHẬN XÉT

VỀ CHỈ ĐỊNH, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 5 NHÂN 80 TRƯỜNG HỢP

BÁC SĨ VŨ KHƯƠNG DUY KHOA NGOẠI CHUNG

NINH BÌNH 2008

MỤC LỤC

NỘI DUNG TRANG

I Sơ lược về giải phẫu và sinh lý túi mật 5

2 Vài nét về sự hình thành sỏi túi mật 12

5 Sỏi túi mật có triệu chứng và không triệu chứng 13

6 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật 14

I Cơ cấu bệnh lý và các chỉ số liên quan đến chỉ định mổ 21

1 Cơ cấu bệnh lý và đặc điểm tổn thương 21

2 Tiền sử bệnh nhân và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chỉ định mổ

21

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật và polype túi mật là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và thếgiới, chiếm tỷ lệ khoảng 15 - 20% các bệnh lý đường mật nói chung [18].Phương pháp điều trị triệt để duy nhất vẫn là điều trị ngoại khoa cắt túimật Phương pháp này được đánh dấu bởi Karl Langenbuch (Đức) khi lầnđầu tiên ông thực hiện thành công ca cắt túi mật mở (opencholecystectomy) vào ngày 15/7/1882 Từ đó kỹ thuật này trở nên phổ biến

và ngày càng được hoàn thiện, trở thành “tiêu chuẩn vàng” (gold standard)trong điều trị bệnh lý của túi mật Hơn 100 năm sau, vào tháng 3/1987,Phillipe Mouret (Pháp), lần đầu tiên, đã cắt túi mật không theo phươngpháp mở bụng kinh điển mà qua nội soi ổ bụng (Laparoscopiccholecstectomy) Nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở mà kỹthuật này đã lập tức được chấp nhận, nhanh chóng lan rộng khắp thế giới vàtrở thành “tiêu chuẩn vàng” mới, được áp dụng cho hầu hết các trường hợp

có bệnh lý về túi mật có chỉ định điều trị ngoại khoa [6,13,14,17] Tuynhiên, đi kèm với nó là tỷ lệ tai biến, biến chứng trong cắt túi mật nội soicũng tăng lên một cách đáng kể, đặc biệt là tai biến tổn thương đường mật.Bên cạnh việc chỉ định và lựa chọn bệnh nhân hợp lý thì việc nắm vữnggiải phẫu học và những thay đổi cũng như trình độ của phẫu thuật viên làyếu tố quan trọng hàng đầu giúp cho phẫu thuật viên tự tin trong cuộc mổ

và phòng tránh được các tai biến đáng tiếc.[3]

Tại Việt Nam, ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được Nguyễn TấnCường thực hiện vào ngày 23/9/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tiếp đó đếncác bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, 103, bệnhviện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh… Cho đến nay, kỹ thuật này

đã được áp dụng phổ biến trên toàn quốc, ở khắp các tỉnh thành, kể cả cácbệnh viện tuyến B [3,10,13,16,17]

Trong hệ thống các bệnh viện tuyến B của quân đội, bệnh viện 5(quân khu 3) được đánh giá là một điển hình về việc triển khai hiệu quảphẫu thuật nội soi trong điều trị Ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được thựchiện vào ngày 18/6/2005 và kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục được duy trì vàphát triển tới nay

Nhằm phát huy hơn nữa những lợi ích của phương pháp mổ nội soicắt túi mật, đồng thời giảm thiểu các tai biến, biến chứng trong thực tế côngtác khám, chữa bệnh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài “Một số nhậnxét về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tạiBệnh viện 5 nhân 80 trường hợp”, với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét về thực tế chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội

soi tại bệnh viện 5.

2 Đánh giá về vấn đề chuyển mổ mở; các tai biến, biến

chứng trong mổ cắt túi mật nội soi và cách thức xử trí, dự phòng.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I Sơ lược về sinh lý và giải phẫu túi mật

1 Sinh lý túi mật [7]

Mật được tiết từ tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gantrái và phải, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ốngmật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túimật Dung tích túi mật chỉ vào khoảng 30 - 60 ml, tuy nhiên dịch mật trongtúi mật cô đặc gấp 5 - 10 lần dịch mật trong ống mật chủ (do niêm mạc túimật liên tục hấp thu nước và điện giải) do đó có thể dự trữ tương đươngmột lượng dịch mật do gan tiết trong 12 giờ (khoảng 450 ml dịch mật).Niêm mạc túi mật có khả năng cô đặc trên mỗi đơn vị diện tích cao hơn bất

cứ cơ quan nào trong cơ thể Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối mật (chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin Khi thức ăn vào tá tràng, chất Cholecystokinin được tiết ra từ tá

tràng sẽ gây hai tác dụng đồng thời: (1) tăng co bóp túi mật (2) giãn cơvòng Oddi, nhờ đó dịch túi mật có nồng độ muối mật cao sẽ đổ vào tá tràng

để tiêu hoá thức ăn Muối mật giúp tiêu hoá thức ăn béo nhờ hai tác dụng:

(1) nhũ tương hoá chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan trong nước (2) tạo thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ đó các chất béo có thể hấp

thu qua niêm mạc ruột Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bịthải ra phân Sau ăn túi mật có thể tống xuất 50 - 70% dung tích trong vòng

30 40 phút, sau đó túi mật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60

-90 phút sau đó

Muối mật bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được hấp thu đến94% Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vàotrong dịch mật Lượng 6% muối mật mất đi này sẽ được bù lại bằng sự bàitiết muối mật của tế bào gan Như vậy muối mật có thể tuần hoàn đến 18

lần mới bị bài tiết hết ra phân Vòng tuần hoàn này của muối mật gọi là chu trình gan - ruột.

Cholesterol không tan trong nước Trong túi mật, cholesterol vàlecithin hợp với muối mật thành những micelle hòa tan được trong nước.Khi có sự mất thăng bằng giữa cholesterol, muối mật và lecithin (tăngcholesterol hoặc giảm muối mật và lecithin) thì sẽ hình thành các tinh thểcholesterol bám vào niêm mạc túi mật và dần dần tạo thành sỏi cholesterol

2 Giải phẫu túi mật

a) Giải phẫu bình thường [3,5,6]

Túi mật có hình quả lê, dài khoảng 8 - 10cm, chỗ rộng nhất 3cm,

nằm ép sát vào mặt dưới gan, ở trong một hố gọi là giường túi mật

(gallbladder bed), giữa chỗ tiếp giáp của gan phải và gan trái, dính với ganbởi mô xơ kẽ (fibro - areolar tissueo) lỏng lẻo Túi mật được chia thành ba

phần: đáy, thân và cổ Đáy túi mật ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trướcgan phải, đối chiếu ra thành bụng tương ứng với giao điểm của bờ dướisườn phải với bờ ngoài cơ thẳng to, được phúc mạc che phủ toàn bộ Thântúi mật chạy chếch ra sau, lên trên, sang trái, cũng được phúc mạc bao phủtrừ phần mặt trên dính vào gan ở giường túi mật Giữa thân và giường túi

mật có tổ chức liên kết, trong đó có động mạch túi mật đi qua, có khi tổchức liên kết này dài ra tạo thành mạc treo túi mật Thân túi mật tiếp giápvới cổ túi mật, thon nhỏ lại tạo thành ống túi mật và hướng xuống dưới đổvào ống gan chung Phần cuối thân túi mật phồng lên thành phễu túi mậthay túi Hartmann (Hartmann’s pouch), tại phễu có hạch bạch huyếtMascagni (là mốc xác định cổ túi mật), phễu này có thể là sự hình thànhbệnh lý liên quan đến sỏi Cổ và ống túi mật chứa các nếp niêm mạc hình

xoắc ốc, gọi là van xoắn ốc Heister Túi mật bình thường nhìn qua lớp phúc

mạc có màu lam xám do dịch mật ở bên trong; khi các cơn viêm tái diễn,vách túi mật sẽ dày lên, đọng mỡ, nhìn thấy có màu trắng ngà Túi mậtnằm cận bên tá tràng và đại tràng góc gan; sự viêm dính giữa túi mật và hai

tổ chức này rất thường gặp trong khi mổ dù co khi bệnh nhân không cótriệu chứng gì Sỏi túi mật gây loét ống túi mật và sỏi có thể rơi vào tátràng gây tắc ruột về sau

Ống túi mật chạy xuống dưới, sang trái và ra sau nối với ống gan

chung tạo nên ống mật chủ, có chiều dài thay đổi từ 1 - 3cm, tuỳ theo cáchthức mà nó đổ vào ống gan chung (hình vẽ) Khi tới ống gan chung thì chạysát cạnh nhau, dính vào nhau trên một khoảng 2 - 3 mm Nếu ống túi mậtchạy song song với ống gan chung thì khi kẹp cắt ống túi mật dễ nhầm vàoống gan chung

Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan, nguyên ủy và

đường đi rất thay đổi tùy theo từng người, thường xuất phát từ động mạchgan phải, về bờ phải của ống gan phải, chạy ra ngoài hướng về phía túi mật,chia thành hai nhánh trước và sau Khoảng 25% trường hợp động mạch túimật xuất phát từ động mạch gan chung, chạy ra trước ống gan để vào túimật Có khi động mạch túi mật rất ngắn với động mạch gan phải nằm rấtsát hay thậm chí dính vào ống túi mật hay túi Hartmann Có khi tách từđộng mạch hạ phân thùy V hoặc VI đi xuống qua mạc treo túi mật Nóichung là có nhiều dị dạng về giải phẫu

Tam giác gan - mật (thường nhầm với

tam giác Calot) là một tam giác lộn ngược

với đáy là mặt dưới gan, hai cạnh là ống gan

chung và ống túi mật, đỉnh hợp bởi hai ống

này Nó có vai trò quan trọng trong phẫu

thuật cắt túi mật: động mạch gan phải và

động mạch túi mật hầu như lúc nào cũng

nằm trong tam giác này Khi túi Hartmann

to, nó có thể che khuất các cấu trúc trong

tam giác này khiến cho việc bộc lộ ống túi

mật và động mạch túi mật trở nên khó khăn

Tĩnh mạch túi mật có nhiều nhánh và nhánh gây khó khăn nhất trong khi

mổ cắt túi mật là nhánh nằm ở bờ trên và song song với ống túi mật Tam giác Calot là tam giác được tạo bởi động mạch túi mật, ống túi mật và ống

gan chung

b)Dị dạng của túi mật và các cấu trúc liên quan [5,6,8,9]

Sự dị dạng của túi mật và các cấu trúc liên quan với nó không có ýnghĩa về mặt lâm sàng nhưng trong phẫu thuật, nó sẽ gây nhiều khó khăn

và nguy hiểm Việc nhận biết các dị dạng này sẽ giúp phẫu thuật viên tự tintrong cuộc mổ và phòng tránh được các tai biến đáng tiếc

 Dị dạng của túi mật: dễ phát hiện nên ít có ý nghĩa.

 Dị dạng của ống túi mật (theo Littman Imre):

- Ống túi mật dài hơn so với bình thường và chạy song song vớiống gan, hội lưu với ống gan ở sâu, thậm chí ở sau cả tá tràng(khoảng 20%)

- Ống túi mật chạy riêng đến cùng và độc lập đổ vào tá tràng(thường có các ống gan phụ đổ thẳng vào túi mật)

- Ống túi mật bắt chéo phía trước hoặc phía sau ống gan và hợpvới ống gan ở phía bên trái của nó (khoảng 15%)

- Ống túi mật không hợp với ống gan chung mà đổ vào ống ganphải hoặc ống gan trái

- Có thể gặp trường hợp không có ống túi mật, cổ túi mật ngồitrực tiếp lên ống mật chủ Hòn sỏi có thể gây chít hẹp cổ túimật, dần dần làm giãn rộng ống túi mật, ống gan chung Do

đó ta không nhận biết được chính xác mối quan hệ giải phẫubình thường của nó nữa

 Dị dạng của động mạch túi mật:

Có rất nhiều nghiên cứu về các bất thường của động mạch túi mật

vì nó có một ý nghĩa rất lớn về mặt ngoại khoa

Theo Littman Imre, có thể gặp các dạng động mạch túi mật nhưhình dưới đây:

Theo B.Hugh (Australia):

- 72% tách từ động mạch gan đi trong tam giác gan mật

- 22% có hai nhánh động mạch hoặc tách từ động mạch hạ phânthuỳ V và VI đi xuống

- 6% tách từ động mạch gan và đi thấp dưới ống túi mật

- Ngoài ra có 0,35% có 3 động mạch đi vào túi mật

Theo Ishihara (Nhật), qua nội soi có thể chia ra 3 nhóm giải phẫuđộng mạch túi mật:

- Nhóm I: Đi trong tam giác gan - mật

IIa: Đè lên ống túi mật: 3%

IIb: Đi dưới ống túi mật: 1%

- Nhóm III: Các dạng còn lại: 5%

Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc (2001) nghiên cứu trên

500 trường hợp cắt túi mật nội soi, chia động mạch túi mật thành 3nhóm dựa vào tương quan của động mạch túi mật với tam giác gan -mật:

- Nhóm I: Động mạch túi mật nằm trong tam giác gan - mật(81%) gồm 3 phân nhóm

Ia: dạng “điển hình”, có 1 động mạch túi mật (43%)

- Nhóm II: ngoài các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan

- mật còn có các nhánh nằm ngoài tam giác gan - mật (15%)gồm 2 phân nhóm

IIa: còn có 1 nhánh động mạch nằm dưới ngoài ống túimật (9%)

IIb: còn có 1 hay 2 nhánh động mạch ở giường túi mật,

- Thân ống gan phải đổ vào

thân túi mật hoặc cổ túimật

- Bên cạnh hai thân của

số bệnh nhân được mổ vì sỏi túi mật chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ Thế nhưng

với sự phổ cập siêu âm ở nước ta từ những năm đầu thập niên 1990, tìnhhình đã đổi khác: sỏi túi mật đơn thuần được chẩn đoán và phẫu thuậtchiếm một tỷ lệ ngày càng tăng so với sỏi đường mật nói chung.

2 Vài nét về sự hình thành sỏi túi mật [8]

Có hai loại sỏi: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố mật Sự hình thành hailoại sỏi này không giống nhau

Sỏi cholesterol là sỏi có định lượng cholesterol trên 50% trọng lượng

viên sỏi, hay gặp ở phương Tây, được hình thành do sự mất cân bằng về tỷ

lệ giữa cholesterol, lecithin và muối mật Cholesterol không hòa tan trongnước, nó phải hợp với lecithin và muối mật với tỷ lệ nhất định để tạo thànhphức hợp micelle hòa tan trong nước Khi nồng độ cholesterol bài tiết trongdịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc lecithin

và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì cáctinh thể cholesterol sẽ hình thành, bám vào niêm mạc túi mật và dần dầntạo nên sỏi cholesterol Theo Isakson, khi tỷ lệ: (acid mật +lecithin)/cholesterol < 12 thì dễ hình thành sỏi

Sỏi sắc tố mật hay gặp ở châu Á và các nước nhiệt đới đang phát

triển Cơ chế bệnh sinh của sỏi liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đườngmật và nhiễm ký sinh trùng đường ruột

- Nhiễm trùng: các vi khuẩn, chủ yếu do giun mang theo chui vàođường mật, gây viêm nhiễm làm đường mật giãn, nhu động kém và ứ đọngmật Thành ống mật phù nề và niêm mạc có thể bị bong ra Đặc biệt cácmen vi khuẩn β-glucuronidase sẽ biến bilirubin thành bilirubinat dễ kết tủa.Những yếu tố trên lúc đầu tạo trong đường mật một chất gọi là bùn mật, vềsau kết dần thành sỏi mật

- Ký sinh trùng: nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như các phân tíchcấu tạo của sỏi cho thấy giun đũa và trứng của nó làm nhân cho việc tạosỏi Thường phối hợp với cơ chế nhiễm trùng

tắc dòng dịch mật qua lại ống túi mật, khi túi mật co bóp có thể gây ra cơnđau gần giống như tắc mật.

là đau âm ỉ, không thành chu kỳ rõ rệt, ít liên quan tới bữa ăn Khi khámthường là ấn điểm túi mật đau, có thể sờ thấy túi mật trong trường hợp cósỏi cổ túi mật Đôi khi có thể gặp triệu chứng vàng da trong hội chứngMirrizi (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan chung, viêm lan tỏa vùng cuốnggan) Các triệu chứng cơ năng như chán ăn, rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện vàngkhông gặp thường xuyên

b) Cận lâm sàng:

Từ khi có siêu âm, bệnh lý sỏi túi mật được xác định nhanh và chínhxác hơn, tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện sỏi túi mật cũng nhiều hơn Hìnhảnh siêu âm chủ yếu là túi mật thành dày, có hình ảnh khối cản âm tronglòng túi mật, cũng có thể xác định được kích thước túi mật và thành túimật, kích thước sỏi và số lượng sỏi trong túi mật Siêu âm còn xác định tìnhtrạng ống mật chủ và đường mật trong gan, tình trạng viêm dính quanh túimật cùng một số bệnh lý kết hợp khác Siêu âm có giá trị xác định đối vớichẩn đoán sỏi túi mật

Ngoài ra, còn chụp bụng không chuẩn bị, chụp đường mật và túi mậtbằng tiêm hoặc uống thuốc cản quang sau bữa ăn Boyden, chụp mật qua da,chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày - ruột, cũng có thể xác địnhđược sỏi túi mật nhưng hiện nay ít làm

5 Sỏi túi mật có triệu chứng và không triệu chứng [8]

95% viêm túi mật cấp và mạn tính đều do sỏi túi mật gây nên Đa sốsỏi túi mật xảy ra ở nữ giới (80%) và xuất độ gia tăng theo tuổi tác ở cả haigiới Nhiều bệnh nhân phát hiện ra sỏi rất tình cờ mà trước đọ họ không hề

có triệu chứng gì Theo Barbara, khoảng 70% bệnh nhân sỏi túi mật không

có triệu chứng Một nghiên cứu tại Mỹ theo dõi 123 người có sỏi túi mật không triệu chứng trong 15 năm, chỉ có 18% có triệu chứng đau bụng và

nếu sau đó những bệnh nhân này mổ cắt túi mật thì biến chứng và tử vongkhông cao hơn bình thường Ngược lại trong một nghiên cứu ở Thụy Điển,

150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối mổ cắt bỏ túi

mật Theo dõi trong 2 năm cho thấy có đến 27% trong số họ bị các biếnchứng nặng về đường mật cần phải mổ cấp cứu

Như vậy, khi bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng thì cần phảiđiều trị (mổ cắt túi mật là cách điều trị triệt để nhất) Còn khi bệnh nhân cósỏi túi mật mà không có triệu chứng thì không cần phải cắt túi mật phòngngừa, chỉ trừ khi bệnh nhân có các bệnh đi kèm như tiểu đường hoặc bệnhtim cần mổ (vì viêm túi mật cấp ở các bệnh nhân này sẽ có các biến chứngnặng).

6 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật [7]

Việc điều trị sỏi túi mật đã có những thay đổi sâu sắc kể từ năm

1986 Nói chung, có hai phương pháp điều trị: không phẫu thuật và phẫu thuật.

a) Điều trị không phẫu thuật:

- Uống thuốc tan sỏi:

Có hai thuốc là Acid chenodeoxycholic (CDCA) chiết xuất từ mậtngỗng và Acid ursodeoxycholic (UDCA) chiết xuất từ mật gấu Cả hai loạinày chỉ có tác dụng tan sỏi cholesterol Sử dụng UDCA liên tục trong 12tháng có thể làm tan sỏi cholesterol trong 30% các trường hợp, còn CDCA

có thể làm tan sỏi trong 7% Tuy nhiên khi ngưng thuốc thì mỗi năm có10% tái phát Hơn nữa acid mật có thể gây rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy,riêng CDCA có thể gây thay đổi chức năng gan Muốn có tác dụng tốt thìbệnh nhân phải có nồng độ cholesterol/huyết thanh bình thường, không béophệ, ít sỏi, sỏi nhỏ dưới 10mm, chức năng co bóp của túi mật còn tốt Mộtnghiên cứu của bệnh viện John Hopkins (Hoa Kỳ) cho thấy chỉ 20% bệnhnhân sỏi túi mật hội đủ tiêu chuẩn để có thể điều trị với thuốc tan sỏi Hiệuquả điều trị của thuốc tan sỏi tại Việt Nam có thể còn thấp hơn nữa vì: điềukiện kinh tế kém (thuốc đắt tiền), bỏ trị (thời gian điều trị quá dài, hoặc bịtác dụng phụ của thuốc), thành phần sỏi cholesterol thấp (18,8% theo PhạmDuy Hiển 1997, 17,27% theo Nguyễn Đình Hối 2002)

- Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động:

Sóng chấn động là siêu thanh được sử dụng lần đầu tiên vào năm

1980 để tán sỏi thận và sau đó ứng dụng để tán sỏi mật Máy tán sỏi phát rasóng chấn động dưới nước và hội tụ sóng nhờ một vật thể hình bán cầu.Sóng chấn động có thể xuyên qua cơ thể vì các mô sống chứa rất nhiềunước Bệnh nhân nằm trực tiếp trong một bồn nước hoặc nằm trên mộtmàng đàn hồi tiếp xúc với nước

Sóng chấn động tác động vào các bọt khí trong mật bao quanh viên sỏikhiến sỏi vỡ ra Để giúp các mảnh vỡ này dễ tan, người ta thường cho bệnhnhân uống thêm acid mật Một nghiên cứu ở Đức cho thấy 63% bệnh nhântan hết sỏi sau 4 - 8 tháng, 78% tan sỏi sau 12 tháng, và 91% tan hết sỏi sau

12 - 18 tháng Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân là sỏi túi mật có triệu chứng,lượng sỏi dưới 4 viên và kích thước sỏi < 20 mm Do đó chỉ có 19% bệnhnhân là đủ tiêu chuẩn để tán sỏi

- Làm tan sỏi và lấy sỏi qua da:

Người ta đặt ống thông vào túi mật, bơm hóa chất MTBE làm tansỏi hoặc tán sỏi bằng các biện pháp cơ học, thuỷ điện lực hay laser và lấy

các mảnh sỏi vụn ra qua một túi MTBE (Methyl - tert - butyl ether) chiếtxuất từ dầu hỏa có thể làm tan sỏi cholesterol một cách nhanh chóng invitro Tác dụng tan sỏi của MTBE xảy ra nhiều giờ sau khi được bơm vàtúi mật.

Ưu điểm của kỹ thuật này là không phải gây mê toàn thân, nhược là để lạitúi mật, do đó có nguy cơ tiềm tàng sẽ tái phát sỏi Thứ hai, thời gian nằmviện và chi phí cao hơn cắt túi mật, bệnh nhân khó chịu vì phải mang ốngdẫn lưu túi mật 4 - 6 tuần Cuối cùng việc phổ biến kỹ thuật còn hạn chế vìđòi hỏi tay nghề cao và trang thiết bị hiện đại

- Lấy sỏi túi mật qua nội soi:

Sau khi nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi (ống soimẹ), một ống soi nhỏ hơn (ống soi con) được đưa vào ống mật chủ và đưaqua ống túi mật để kéo sỏi hoặc bơm thuốc tan sỏi

Các phương thức điều trị này đều có chung đặc điểm là để lại túi mật, là nơi sẽ tạo sỏi trong tương lai, do đó làm hạn chế kết quả về lâu dài.

b) Điều trị phẫu thuật:

Cho tới nay phẫu thuật cắt túi mật được chấp nhận như là mộtphương pháp điều trị triệt để duy nhất đối với sỏi túi mật, vì nó loại bỏ túimật là nơi tạo sỏi đồng thời loại bỏ các biến chứng do sỏi gây nên

- Cắt túi mật kinh điển (mở bụng):

Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng đã có lịch sử trên 100năm (Karl Langenburg thực hiện đầu tiên tại Berlin năm 1882) và đượcxem như tiêu chuẩn vàng để điều trị sỏi túi mật Tuy nhiên vết mổ bụng dàicũng có một số bất lợi như đau đớn nhiều sau mổ, khó chịu khi phải mangcác ống dẫn lưu, dễ bị các biến chứng phổi sau mổ và khả năng tắc ruột dodính ruột vào vết mổ Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 0,2 - 0,6% (có thể đến1,2% đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp) Tai biến do mổ cắt túi mật cũngthấp, hầu hết các số liệu đều cho tỷ lệ nhỏ hơn 5% Tai biến phẫu thuậtđáng sợ nhất là tổn thương đường mật, xảy ra theo tỷ lệ từ 1/500 đến1/1.000, có thể dẫn đến rò mật và chít hẹp đường mật về sau

- Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng:

Vào tháng 3 năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret tại Lion (Pháp) lầnđầu tiên trên thế giới đã cắt túi mật không theo đường mở bụng kinh điển,

mà qua nội soi ổ bụng (Mouret gọi là Cholecystectomie Coelioscopique,các tác giả Anh - Mỹ gọi là Laparoscopic cholecystectomy) Ngay lập tức,

kỹ thuật mổ này nhanh chóng được chấp nhận và lan rộng khắp nơi Tại

Mỹ trường hợp cắt túi mật đầu tiên qua nội soi ổ bụng được thực hiện năm

1988 và các tác giả Anh - Mỹ còn gọi là “Phẫu thuật xâm hại tối thiểu”(Minimally - invasive surgery) vì vết rạch bụng chỉ dài 0,5 - 1 cm Tại châu

Á, đa số các ca mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện năm 1990(Singapore, Nhật Bản, Hồng Kông…) Tại Việt Nam, Nguyễn Tấn Cường

đã mổ ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đầu tiên vào ngày 23/9/1992 tạibệnh viện Chợ Rẫy

Một số hình ảnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi

-Cách bố trí phòng mổ

Vị trí đặt trocar

Bộc lộ ống cổ & động mạch túi mật rồi kẹp & cắt giữa các clip

Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi có vẻ là phương pháp lý tưởng vì nóbao gồm lợi điểm của cắt túi mật (làm giảm triệu chứng và loại bỏ túi mật)

và phương pháp điều trị không phẫu thuật (ít đau, ít mất sức, chi phí điềutrị thấp, thời gian nằm viện ngắn, được bệnh nhân chấp nhận) Tỷ lệ biếnchứng và tử vong tương đương với cắt túi mật kinh điển Các chống chỉđịnh tuyệt đối là có thai, rối loạn đông máu nặng, viêm phúc mạc, viêmđường mật Chống chỉ định tương đối đối với viêm túi mật cấp, viêm tụycấp do sỏi túi mật, tiến sử mổ bụng vùng trên rốn Với sự tiến bộ kỹ thuậtvượt bậc ngày nay thì rất nhiều bệnh nhân trong số này có thể mổ thànhcông qua nội soi Số liệu của nhiều trung tâm nội soi cho thấy cắt túi mậtnội soi có thể thành công trên 95% trường hợp Nếu như năm 1987 tại Mỹchưa có ca cắt túi mật nội soi nào được thực hiện thì đến năm 1992 con số

đó là 80% các trường hợp mổ cắt túi mật Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nếu năm

1992 chỉ có 5% ca mổ cắt túi mật qua nội soi được thực hiện thì trong giaiđoạn 1993 - 1995 tỷ lệ đó đã là trên 73% Tại nhiều cơ sở nội soi khác tỷ lệnày cũng lên đến 80 - 90% Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật qua nội soi là

từ 1 - 4%, tử vong từ 0,1 - 0,3%, thời gian nằm viện 1 - 3 ngày, thời giantrở lại làm việc bình thường 5,2 - 10 ngày

III Sơ lược về polype túi mật [21]

Polype túi mật còn gọi là u nhú niêm mạc

tuyến mật, là một dạng tổn thương dạng u hoặc

giả u phát triển trên bề mặt niêm mạc túi mật Nếu

so với sỏi túi mật thì polype túi mật ít gặp hơn và

hay gặp ở phụ nữ độ tuổi từ 30-50

Polype túi mật lành tính chiếm khoảng 92%

các trường hợp, gồm có hai loại: u thật như

adenome (u tuyến), leiomyome (u cơ), lipome (u

mỡ)… u giả như cholesterol polype (u

cholesterol), adenomyomatosis (u cơ tuyến), viêm

ra còn có máy CT Scan, MSCT 64 (chụp CT 64 lát cắt) giúp chẩn đoánchính xác hơn

Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước thì polype túi mật nếu xácđịnh trên siêu âm có kích thước nhỏ hơn 10mm hầu hết lành tính Ngoài racác hình ảnh gợi ý ác tính khi thấy polype có chân lan rộng, hình khôngđều đặn, phát triển nhanh Khi đó phải chỉ định can thiệp ngoại khoa để cắt

bỏ túi mật