Nghiên cứu về HKTMS cũng như dự phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai

ĐẶT VẤN ĐỀHuyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới HKTMSCD là tình trạng xuất hiệncục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân,khoeo, đựi, cỏc tĩnh mạch chậu và tĩnh m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiệncục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân,khoeo, đựi, cỏc tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàntoàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch

Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạchsâu chi dưới Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện củaHKTMSCD, và ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắcmạch phổi

HKTMS là bệnh lý thường gặp ở người da trắng Kết quả nghiên cứuEPI-GETBO ở Pháp, tỷ lệ mới mắc HKTM trong cộng đồng là 183 trên100.000 người Theo thống kê trên 25 nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do HKTMrất cao 543.454 người/ năm Theo thống kê năm 2002 tại Mỹ, tỷ lệ HKTMStrờn cỏc bệnh nhân nằm viện là 35% Chi phí cho điều trị bệnh lý này cũng rấttốn kém, trung bình là 3 tỷ USD/năm đối với Mỹ, từ 700 triệu đến 1 tỷ tạiChâu Âu Các hướng dẫn điều trị và dự phòng HKTMS của các quốc gia Bắc

Mỹ và Châu Âu đều khuyến cáo dự phòng ở cả bệnh nhõn nội khoa và ngoạikhoa, nhưng tại Châu Á việc dự phòng HKTMS không được chú trọng vỡ cácbác sĩ lâm sàng vẫn cho rằng HKTMS ở Châu Á là hiếm gặp

Năm 1988, ở Hồng Kụng tỷ lệ mới mắc HKTMS là 2,7/10.000 bệnh nhõn,tương tự tại Kuala Lumpur, Malaysia là 2,8/10.000 bệnh nhõn nhập viện năm

1990 Năm 1992, Kueth (Singapore) công bố tỷ lệ mới mắc HKTMS tại bệnhviện Đa Khoa Singapore là 7,9/10.000 bệnh nhõn, đến 1996 - 1997 là15,8/10.000 bệnh nhân nhập viện Điều này cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ mớimắc HKTMS ở bệnh nhân Châu Á từ 1988- 1997

Mang thai là một nguy cơ của HKTM, tỷ lệ mắc tăng gấp 5- 10 lần ởphụ nữ mang thai so với không mang thai cùng độ tuổi và là nguyên nhânhàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho phụ nữ mang thai với tỷ lệ 0,05%-0,3%.

Do đó, HKTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ, tại Anh là1,2/100.000 thai phụ, ở Mỹ là 2,3/100.000 thai phụ 3,4?* Mổ lấy thai, đặcbiệt trong trường hợp cấp cứu là nguy cơ quan trọng của HKTM MLT làmtăng nguy cơ HKTM đáng kể so với đẻ thường ( OR= 13,3; 95% CI, 3.4 to51.4) Theo một nghiên cứu của Thụy Điển, mổ lấy thai làm tăng nguy cơHKTM lên gấp 5 lần sau sinh.15* Tỷ lệ bệnh HKTM có biệu hiện trên lâmsàng sau mổ lấy thai là 0,9% Theo báo cáo về tử vong cho mẹ tại Anh chothấy, HKTM là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ Từ năm1991-1996 có 76 ca tử vong được xác định do thuyên tắc phổi, 42 ca trong sốnày xảy ra sau khi sinh con và trong đó 28 ca ( 66,7%) xảy ra sau mổ lấythai.17* Chính điều này mà Đại học Sản phụ khoa Royal Anh đã đưa rakhuyến cáo cần dự phòng huyết khối đối với những người mổ lấy thai cónguy cơ HKTM Năm 1997-1999, tỷ lệ tử vong sau mổ lấy thai giảm đi đáng

kể vỡ ỏp dựng một cách thường quy theo khuyến cáo này Theo báo cáotrong 21 năm trong việc chẩn đoán HKTT ở thai nghén tại Mỹ cũng cho thấymối liên quan tương tự giữa mổ lấy thai và sự phát triển của HKTMS.18*Theo Bonnar, tử vong vỡ thuyờn tắc phổi ở bệnh nhân mổ lấy thai cao gấp 10lần so với đẻ đường dưới Trong 2 nghiên cứu của Greer IA và Trefers tỷ lệmắc HKTM sau mổ lấy thai cao gấp 2,5-20 lần so với đường âm đạo

HKTMS là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật,trong đó thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho các bệnhnhân nhập viện vì phẫu thuật những BN trải qua phẫu thuật tổng quát nếukhông được dự phòng thì tỷ lệ HKTMS là 15% đến 30%, TTP là 0,2-0,9% Ở

BN trải qua phẫu thuật phụ khoa thì tỷ lệ HKTMS và TTP tương tự như phẫu

thuật tổng quát Tuy nhiên, những BN phẫu thuật vì ung thư, tuổi cao, tiền sửHKTM trước đây, xạ trị vùng chậu hông trước đây, cắt bỏ phần phụ… làmtăng nguy cơ HK cho những BN phẫu thuật phụ khoa Theo Geerts – ChestJune, 2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng HK là15-40% Theo Clarke-Pearson, MD: khoảng 40% tử vong vì TTP sau phẫuthuật phụ khoa, 2/3 tử vong xảy ra trong 30 phút của triệu chứng đầu tiên củaTTP.

Chỉ với biện pháp dùng thuốc chống đông để dự phòng, tỉ lệ tử vong cóthể giảm từ 20-35% xuống còn 8-12% [23 Khi đã bị HKTMS thỡ dự có điềutrị thuốc chống đông ngay lập tức cũng chỉ hạn chế được các biến chứng doHKTMS gây nên mà thôi Vì vậy, cần phải có những công trình nghiên cứukhảo sát về tỉ lệ HKTMS và dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có yếu

tố nguy cơ cao để từ đó đưa ra khuyến cáo phòng ngừa HKTMS cho nhữngbệnh nhân này

Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về HKTMS cũng như dựphòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai nên chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Bước đầu xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh HKTMS chi dưới ở phụ nữ sau mổ lấy thai.

2 Đánh giá hiệu quả dự phòng HKTMS bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân mổ lấy thai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình bệnh huyết khối tĩnh mạch sõu trờn thế giới và Việt Nam

Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch (HK-TTTM) là bệnh mạch máu gây

tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới

TTP là biến chứng của HKTMS gây tử vong cao

1.1.1 Trên thế giới

Huyết khối tĩnh mạch là một bệnh lý quan trọng Trong dân số, tỉ lệmới mắc HKTMS mỗi năm trên thế giới dao động từ 0,5/1000 - 2/1000người

Tại Hoa Kỳ, số liệu từ trung tâm thống kê dữ liệu quốc gia dựa trênnhưng ca được chẩn đoán tại bệnh viện từ năm 1970 đến cuối năm 1985 chothấy tỷ lệ HKTMS là 79/100.000 và TTP là 51/100.000 bệnh nhân Mộtnghiên cứu cộng đồng hồi cứu trên BN tại 16 bệnh viện điều trị ngắn hạn ởWorcester, Mass xác định tỷ lệ mới mắc hàng năm của HKTMS là 48 trên100.000 BN, trong khi tỷ lệ mới mắc TTP có hay không có HKTMS đi kèm

là 23 trên 100.000 BN Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện vì HKTMS và TTP là 5 %

và 23 %, tương ứng Anderson và cs ước lượng có khoảng 170.00 BN mắcHKTMS lầ đầu tiên và/hoặc TTP, 90.00 trường hợp HKTMS tái phát và/hoặcTTP được điều trị ở các bệnh viện ngắn ngày tại Hoa Kỳ mỗi năm, với hậuquả gây tử vong ít nhất 13.000 người mỗi năm Bằng phép ngoại suy và cộngthêm vào tỷ lệ thì không xác định được về tỷ lệ mới mắc HKTMS thật sự, ướctính có khoảng 600.000 trường hợp trong toàn thể cộng đồng dân cư

Một nghiên cứu tượng tự tại Malmo, Thụy Điển trên 281.000 người bao gồm

BN nội trú và ngoại trú được chuyển đến bệnh viện, tỷ lệ mới mắc HKTMS

khoảng 160/100.000 BN mỗi năm bao gồm các trường hợp tái phát và có liênquan với TTP.

Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 2.000.000 người mới mắc HKTMS, hơn600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.000 ca tử vong Chi phíđiều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm

Theo “ACCP guideline – defined” 2002 cho thấy: ở Hoa Kỳ cú trờn 13triệu bệnh nhân xuất viện gặp nguy cơ HK-TTTM, chiếm 35% tổng số bệnhnhân trong bệnh viện

Theo nghiên cứu của Cohen (2005), tử vong do HK-TTTM ở Châu Âu là543.454, cao hơn tổng tử vong do bệnh AIDS (5.860), ung thư vú (86.831),ung thư tiền liệt tuyến (63.636) và tai nạn giao thông (53.599)

Tỉ lệ mới mắc HKTMS ở người Châu Âu bản xứ là 117-117,7 mỗi 100.000người/năm

Vào năm 1998, cỏc bỏo chuyên ngành ở Hong Kong thông báo mộtkhảo sát về bệnh lý này và cho biết tỷ lệ mới mắc HKTMS trên những bệnhnhân nhập viện là 2,7/10.000 bệnh nhân, con số này tương tự như một báo cáocủa các tác giả Malaysia thực hiện trên những bệnh nhân tại Kuala Lumpur là2,8/10.000 bệnh nhân nhập viện trong năm 1990 Trong năm 1992, Kueth và

cs tại Singapore thống kê cho thấy tỷ lệ mới mắc trên những bệnh nhân nhậpviện tại bệnh viện Đa Khoa Singapore là 7,9/10.000 bệnh nhân Khoảng giữanăm 1996 và 1997, bệnh viện Đa Khoa Singapore cũng nghi nhận có 338 caHKTMS và tất cả đều được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex

Các nghiên cứu HK-TTTM ở Châu Á như: SMART, AIDA cho thấyrằng: tỷ lệ mắc HK-TTTM có triệu chứng ở Châu Á cũng tương tự với tỷ lệ ởcác nước Phương Tây

Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, đa quốc gia, đatrung tâm tiến hành vào năm 2003 tại 254 trung tâm của 19 quốc gia trong đó

có Việt Nam Ở Việt Nam được tiến hành tại 7 trung tâm trong đó có ViệnTim mạch Việt Nam Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩnđoán HKTMS bằng siêu âm Doppler mạch Kết quả cho thấy: HKTM khônghiếm gặp và đang gia tăng tại Việt Nam; 50% vô căn, 50% có căn nguyênthúc đẩy HKTMS trong đó nguyên nhân nội khoa chiếm nhiều nhất (58,5%).

Tỉ lệ HKTMS trong dân số thường được ước lượng thấp hơn so với tỉ lệbệnh thật sự Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 80% các trường hợpHKTMS và thuyên tắc không được chẩn đoán, thậm chí cả khi chúng gây ranhững cái chết đột ngột Vì thế, tỉ lệ hiện mắc trong dân số chắc chắn cao hơnnhiều

1.1.2 Tại Việt Nam

Hiện nay, tại Việt nam, số liệu thống kê về HKTMS là rất hạn chế cảtrên bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa

Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu tại 7 trung tâm ở Việt Nam với3.526 BN tham gia có triệu chứng HKTMS chẩn đoán xác định bằng siêu âmphát hiện 146 trường hợp mắc HKTMS, tỷ lệ TTP là 2,7% Trong đó nguyênnhân bệnh lý nội khoa 58,5%, phẫu thuật là 13%, chấn thương không phẫuthuật là 9%, mang thai vàsau sinh là 23%

Tác giả Đặng Vạn Phước và cs, khảo sát tại khoa Tim mạch bệnh việnChợ Rẫy 1999- 2002 có 256 trường hợp mắc HKTMS được chẩn đoán vàđiều trị

Tác giả Đinh Thị Thu Hương và cs khảo sát tại Viện Tim mạch và việnLão khoa bệnh viện Bạch mai trên 42 BN có triệu chứng Hk, tỷ lệ HKTMSđược xác định là 80,95%

Nguyễn Trung Hiếu và cs nghiên cứu năm 2010 tại bệnh viện đa khoaLong An tỷ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não là 14%, phân

bố theo nhóm nguy cơ - không nguy cơ: tuổi trên 70 là 30,76% - 3,43%, bấtđộng là 16% - 9%, béo phì là 18% - 12%, hút thuốc lá 20% - 6,25%.

Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam đã chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnhmạch sõu khụng hiếm gặp ở nước ta Do đó việc dự phòng thuyên tắc huyếtkhối tĩnh mạch là rất cần thiết Kết quả nghiên cứu cho thấy có 22% bệnhnhân được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler dù họkhông có triệu chứng gì của bệnh

1.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [1], [5], [9], [20].

cơ trơn dọc và tổ chưc xơ

- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ

Dòng máu TM trở về của chi dưới xuyên qua 2 hệ thống TM nông vàsâu Trong đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 9/10 lượngmáu TM chi dưới trở về tim Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống

TM xuyên Tất cả các TM sâu chi dưới đều đi kèm với động mạch (ĐM) cùngtên

TM ở gan bàn chân tạo thành một mạng lưới nhận máu từ các TM ganngón chân, TM gan đốt bàn chân rồi nối với mạng TM mu bàn chân

12.1.1 TM vùng cẳng chân

- TM chày sau: đi sát cạnh gõn gút rồi đi vào giữa 2 xương chày và mác

giữa lớp cơ vùng cẳng chân sau

- TM mác: nằm trước cơ gấp dài ngón cái và dưới màng gian cốt, càng

lên cao càng chếch về phía trong xương mác

Sau đó TM chày sau và TM mác hợp lại thành thân TM chày- mác (cóthể là 1 thân hoặc 2 thân TM) đổ vào TM khoeo

- TM chày trước: nằm ở phía trước - ngoài của màng xương, đi lên trên

nhập vào thân TM chày- mác và tạo thành TM chày

- Các TM sinh đôi trong và ngoài (vein jumelles): sẽ đổ về TM khoeo ở

phía dưới so với vị trí đổ về của TM hiển ngoài, hoặc có khi nó lại nhập vào

TM hiển ngoài rồi cùng đổ về TM khoeo

- TM đựi nụng: khi TM khoeo qua cơ khép thứ 3 trở thành TM đựi nụng,kéo dài cho đến cung đùi Đây là con đường chủ yếu để dẫn lưu máu của TMchi dưới TM đựi nụng sinh đôi chiếm từ 20-38% trường hợp [54]

- TM đựi sõu: nằm sâu hơn TM đựi nụng, ở mặt sau đựi Nú có thể chỉ

có 1 nhánh, cũng có thể có nhiều nhánh, có khi nó là TM khoeo kéo dài suốtchiều dài của đùi

- TM đùi chung: là một thân TM lớn do sự tụ hợp của TM đựi nụng và

TM đựi sõu, TM đùi chung nằm ở phía trong của ĐM đùi chung tại cung đùi,

TM hiển trong đổ về TM đùi chung ở vị trí này

TM đùi chung, đựi nụng, đựi sõu nằm sâu hơn động mạch cùng tên Đó

là điểm chú ý khi khảo sát bằng hình ảnh Doppler [20]

1.2.1.3 Các TM chậu

- TM chậu ngoài: TM đùi chung khi qua dây chằng bẹn trở thành TMchậu ngoài Nó nhận máu đổ về của TM thượng vị và nhánh mũ của TM chậutrong Trong đa số trường hợp tại vị trí hội lưu đùi - chậu, TM thường có 1van

- TM chậu trong: TM thường to và ngắn giống như ĐM chậu trong TMchậu trong nhận máu từ cỏc nhỏnh TM trong khung chậu như: TM bàngquang, TM buồng trứng, TM trực tràng

TM chậu trong hợp với TM chậu ngoài ở mặt sau trong của TM chậungoài để tạo thành TM chậu gốc

- TM chậu gốc: các TM chậu gốc không có van

+ TM chậu gốc phải: lúc đầu ở phía sau ĐM sau đó đi ra phía ngoài của

ĐM, trong trục của TM chủ

+ TM chậu gốc trái: lúc đầu đi ở phía sau ĐM, rồi dần đi vào phía trongcủa ĐM, vượt qua đường trắng giữa ở phía trước của đốt sống lưng thứ 5, rồibắt chéo ở bờ sau của ĐM chậu gốc phải Do TM chậu gốc trái bắt chéo ĐMchậu gốc phải và nằm dưới ĐM chậu gốc phải nên khi cú viờm tắc TM sâuthường hay gặp tắc TM chõn trỏi hơn chân phải (hội chứng Cocket)

- TM chủ dưới nhận máu đổ về của các TM đốt sống, TM thận, các TMthừng tinh (hoặc TM vòi trứng), các TM trên gan.

- TM chủ dưới không có van

Trong lòng TM chi dưới cú cỏc van, bình thường chỉ cho phép dòng máu

đi trong hệ thống TM theo một chiều nhất định từ ngoại vi về tim

Hình 1.1: Giải phẫu TM sâu chi dưới

1.2.2 Sinh lý tuần hoàn TM

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của tuần hoàn TM như:

- Sức ép của bàn chân xuống mặt đất

- Sự co bóp của khối cơ vùng bắp chân

- Di động của cơ hoành.

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trươnglực TM Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng…làm giảm trương lực TM

1.2.2.2 Độ đàn hồi thành mạch

Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần

so với ĐM Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố nhưProgesterone và giãn tăng lên với tuổi

1.2.2.3 Van TM

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổituỳ theo từng cá nhân, nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra vềphía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới độtngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

- Chỉ cú ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không cótrong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thường hệthống van TM bị phá huỷ do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này cótriệu chứng suy TM sâu

1.2.2.6 Áp lực TM: thay đổi tuỳ theo tư thế

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg, thêm vào đó sức hútcủa nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào sự trở

về của máu TM

- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg

- Tư thế đứng: áp lực cẳng chân tăng lên 85 mmHg

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lờn cỏc TM vùng gan bàn chân và đẩymáu trở về cỏc nhỏnh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Việc giảm

đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất,hay việc đứng quỏ lõu chắc chắn sẽ đưa tới ngừng lưu thông máu TM vùnggan bàn chân

1.2.2.7 Tốc độ tuần hoàn TM

Tốc độ tuần hoàn tăng dần từ TM nhỏ tới TM lớn, tốc độ tuần hoàn TMchủ khoảng 10 cm/s

1.2.2.8 Tính di truyền: điều này hiện nay đã được biết là do thay đổi về men

trong các mô liên kết

1.2.2.9 Lối sống: phụ nữ có thai, béo phì, thói quen ít vận động, điều kiện

làm việc tĩnh tại tạo điều kiện cho ứ trệ máu TM

1.3 Cơ chế bệnh sinh của HKTMS

Thường do tác động của nhiều yếu tố phối hợp với nhau Trước kia,HKTMS được John Hunter xem như là sự đáp ứng thay đổi viêm ở lớp trongcủa TM Cho đến năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối vàđưa ra “Tam giác Virchow” với 3 cơ chế đến nay vẫn còn được công nhận: ứtrệ tĩnh mạch, tổn thương thành mạch và trạng thái tăng đông [10], [26], [59],[67], [80], [89], [91]

- Biến đổi trạng thái lưu biến học bình thường, làm độ quánh của máutăng lên 5-10 lần

- Phá vỡ dòng chảy tầng, xuất hiện dòng chảy rối trong lòng mạch làmtăng khả năng tiếp xúc tiểu cầu với thành mạch và có thể gây tổn thương lớpnội mạc.

Tình trạng ứ trệ thường gặp ở những bệnh nhõn sau phẫu thuật đặc biệtnằm bất động kéo dài, đột quỵ, thai nghén, suy tim, giãn TM, bộo phì

1.3.2 Tổn thương thành mạch

Khi thành mạch bị tổn thương lớp dưới nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu dínhvào lớp dưới nội mạc với sự có mạch của yếu tố Von Willerbrand và yếu tốGPIb Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩmADP, Serotonin, Epinephrine và các dẫn xuất của Prostaglandin, đặc biệt làThromboxan A2 thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu

1.3.3 Trạng thái tăng đông

1.3.3.1 Vai trò của các yếu tố hoạt hoá và các chất ức chế đụng mỏu

- Các yếu tố hoạt hoỏ đụng mỏu chuyển prothrombin thành thrombin.Khi thrombin được sản xuất quá nhiều sẽ gây kết tập tiểu cầu và chuyểnfibrinogen thành fibrin không hoà tan

- Các yếu tố đụng mỏu khỏc bình thường được ức chế bởi các chất ứcchế sinh lý: antithrombin III, protein S và protein C Thiếu các chất này là yếu

tố nguy cơ gây huyết khối [6], [49], [50], [68] Hầu hết các nghiên cứu chothấy sự thiếu hụt antithrombin III, protein S và protein C làm gia tăng tỷ lệHKTMS gấp khoảng 25 lần (Ely and Gill 2005)

1.3.3.2 Vai trò của tiêu fibrin

- Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức, được các tế bào nội mạc tổng hợp

và giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrine thành plasmine Chấtnày phá huỷ fibrine và chuyển nó thành các sản phẩm thoỏi hoỏ của fibrin

1.4 Hình thành và tiến triển của huyết khối

1.4.1 Hình thành

Điểm khởi phát thường là mặt trong lá van Lúc đầu là một huyết khốifibrino – tiểu cầu, gây hẹp tắc lòng mạch Sau đó huyết khối phát triển về phíatrước hoặc phía sau

• Đầu của huyết khối di động trong dòng máu (“giai đoạn thrombose”) và có thể vỡ ra bắn lên phổi gây tắc mạch phổi [51]

phlộbo-• Sau đó huyết khối tổ chức hoá và gắn chặt vào thành mạch (“giai đoạnthrombo-phlộbite”) cản trở máu tĩnh mạch trở về, nguy cơ gây hội chứng sauhuyết khối

Hình 1.2: Cấu tạo huyết khối tĩnh mạch 1.4.2 Tiến triển

- Cú thể gây tắc nghẽn một phần hay toàn bộ lòng tĩnh mạch

- Kích thước huyết khối giảm do quá trình tiêu fibrin tự phát

- Hình thành tổ chức mô

- Về sau cỏc tõn mao mạch sẽ phát triển trong cục máu đông Các maomạch này dần dần tạo ra một lỗ thông thực sự trong lòng mạch máu bị tắc, đó

là sự tái thành lập lại sự thông thương Thành tĩnh mạch co lại và trở nên dàyhơn

INCLUDEPICTURE

"http://hoanmysaigon.com/images/stories/tintuc/10-2008/01-2008/Picture6.jpg" \* MERGEFORMATINET

Hình 1.3: Hình thành và tiến triển của huyết khối

1.5 Biến chứng

1.5.1 Trong giai đoạn cấp

Biến chứng càng nguy hiểm nếu huyết khối gây tắc ở cỏc vựng hợp lưunhư: TM khoeo, ngã ba chậu - đùi và tuỳ thuộc vào kích thước, khu trú củahuyết khối

- Tắc động mạch phổi : rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống

- Chèn ép động mạch gây huyết khối tĩnh mạch xanh (hiếm gặp): Khởiphát đột ngột, giả thuyên tắc, kết hợp viêm tĩnh mạch với thiếu máu cục bộ dophù nhiều gây chèn ép động mạch

Thường lan lên tĩnh mạch chậu đùi

Lâm sàng: chi bị phù, lạnh, xanh tái, không có mạch ngoại vi

Thường có tắc mạch phổi và nguy cơ sốc

Tình trạng nặng, phải điều trị cấp cứu

1.5.2 Sau giai đoạn cấp

- Do tĩnh mạch bị tắc nghẽn sẽ phát triển tuần hoàn bàng hệ gõy gióntĩnh mạch sau huyết khối

- Tắc nghẽn và dòng chảy ngược về phía ngoại vi do tăng áp lực tĩnhmạch và gây hội chứng sau huyết khối với đặc điểm:

+ Ứ mỏu (phù)

+ Thiếu máu ở da gây viêm da xuất huyết, loét xơ cứng bì

Sau 5 năm những biến chứng nặng ở da xuất hiện khoảng 10% bệnh nhân

Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, pháthiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.

* Hoàn cảnh phát hiện: thường bệnh nhân đến khám khi cú cỏc biểu hiện

sau:

- Đau: Có thể đau toàn bộ 1 chân, cảm giác như bị bó chặt hoặc chỉcảm thấy nặng chân, chuột rút, cảm giác căng tức cẳng chân

- Tê chân, kiến bũ vựng cẳng chân

- Lo lắng, khó chịu không rõ nguyên nhân

- Có thể sốt nhẹ, mạch nhanh

* Khám thực thể: phải so sánh 2 chân

Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình:

- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chânmột nửa)

- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân

- Tăng cảm giỏc nóng tại chỗ

- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày)

- Phù mắt cá chân

- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân

- Giãn tĩnh mạch nông

Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình,

thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo cácthang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh

Thang điểm Wells và Kahn

Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn 1 điểm

Đau dọc tĩnh mạch sâu 1 điểm

Thang điểm Aquitain chẩn đoán khả năng bị HKTMSCD

năng bị bệnh (khả năng bị HKTMSCD 5%)

1.6.2 Theo dõi

- Tỡm các triệu chứng trên ở tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

- Tìm triệu chứng lan rộng của huyết khối

+ Thăm trực tràng, âm đạo: tỡm huyết khối lan lờn vựng chậu

+ Mạch, huyết áp, nghe phổi phát hiện nhồi máu phổi

+ Tìm triệu chứng suy tim phải

+ Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi

1.6.3 Các phương pháp cận lâm sàng thăm dò HKTM

1.6.3.1 Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang

Phương pháp này đã từng được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánHKTMS, nú đã được áp dụng hơn nửa thế kỷ qua

Tuy nhiên, đây là một thăm dò chảy máu, khi tiến hành có thể gây ramột số tai biến như tác dụng phụ hay dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát thuốccản quang gây viêm da, hoại tử mô xung quanh, nhiễm tia, nguy cơ HKTMhay viêm tĩnh mạch sau chụp mạch 3-5%, có tài liệu đưa ra 8 – 9% mà trong

đó 1 – 2 % xuất hiện nhồi máu phổi [14], [67], [88] Phương pháp này khôngđơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, không thể làm tại giường

mà phải thực hiện tại các trung tâm lớn và đặc biệt không được áp dụng chophụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng [10], [59], [65]

Vì vậy, chụp tĩnh mạch thường ít được các nhà lâm sàng chỉ định

1.6.3.2 Chụp tĩnh mạch bằng đồng vị phóng xạ

Thực hiện bằng cách tiêm sodium pertechnetat Tc99m vào trong tĩnhmạch ngoại vi rồi chụp cắt lớp chân bằng buồng gamma Dự khụng gõy đauđớn và nhanh chóng nhưng phương pháp này không cho hình rõ ràng bằngX- quang thông thường song thay thế cho những bệnh nhân dị ứng với thuốccản quang

1.6.3.3 Phương pháp dùng Fibrinogen gắn đồng vị phóng xạ (I 125 fibrinogen)

Năm 1957, Ambus và cộng sự đã sử dụng fibrinogen có đánh dấu bằngcác đồng vị phóng xạ và đến 1960 Hobbs và Davies dùng I125 fibrinogen Saukhi ngăn cản Iode gắn vào tuyến giáp và dùng máy đếm để tính toán Nếuthấy tăng hơn 20% ở một vùng so với bên đối diện sẽ chỉ ra sự hiện diện củamột vật tắc nghẽn

Đối với đoạn tĩnh mạch sâu cẳng chân, chẩn đoán đúng 85% [43] Hạnchế không cho phép đánh giá ở chân có vết thương đang lành, gãy xương,viờm mụ tế bào, viêm khớp, phù, tắc tĩnh mạch nông Nguy cơ viêm gan, HIV

có thể lan truyền bởi I125 fibrinogen nên hiện nay ít dùng [67], [83], [88].Không áp dụng cho phụ nữ có thai hoặc thời kỳ đang cho con bỳ vỡ I125

fibrinogen đi qua rau thai và sữa mẹ

1.6.3.4 Ghi biến thiên thể tích trở kháng

Cho phép chẩn đoán HKTM sõu vựng đựi với độ chính xác khoảng 95% Tuy nhiên, phương pháp này không đánh giá được các biến đổi TM tạichỗ sau huyết khối

75-1.6.3.5 Định lượng D-dimer trong huyết tương

D-dimer là một sản phẩm thoỏi hoỏ của Fibrin, là những mảnh nhỏ proteinhiện diện trong máu sau khi cục máu đông bị thoỏi hoỏ bởi Fibrinolysis

D-dimer được đo lường bằng phương pháp ELISA, là một xét nghiệmmáu giúp chẩn đoán huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch Nó được biết đến từnăm 1990 và trở thành một xét nghiệm quan trọng được thực hiện ở nhữngbệnh nhân gợi ý có huyết khối Tuy nhiên, xét nghiệm D-dimer có độ nhậycao (93 – 95%) nhưng độ đặc hiệu thấp (~ 50%) trong chẩn đoán huyết khối.Khi D-dimer âm tính (<500 ng/ml) thì hầu như không có huyết khối, còn khiD-dimer dương tính thì chưa chắc đó cú huyết khối [66], [72], [82] D-dimertăng cao gặp trong huyết khối tắc mạch nhưng còn có thể gặp trong một sốtrường hợp khỏc (đụng mỏu nội quản rải rác (DIC), sau chấn thương, phẫuthuật, khối u ác tính, …)

1.6.3.6 Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS

Siờu âm Doppler để chẩn đoán HKTMS được giới thiệu vào năm 1972bởi Strandness và cộng sự [13]

Đến năm 1982 siêu âm thời gian thực được ứng dụng rộng rãi để chẩnđoán bệnh lý này

Ngày nay được coi là “tiờu chuẩn vàng mới” trong chẩn đoán HKTMS[52], [84] và là phương pháp thường được tiến hành đầu tiên khi nghi ngờHKTM Nó được xem gần như thay thế cho chụp mạch [37], [56], [57], [79]

Siêu âm Duplex màu

Là sự kết hợp của ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống: SA hai chiều chobiết hình mặt cắt giải phẫu, SA Doppler đánh giá huyết động dòng máu vàsiêu âm Doppler màu thể hiện huyết động dòng máu bằng màu ưu điểm củasiêu âm Duplex màu hơn cả 3 kỹ thuật đơn lẻ trên cộng lại.

Hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán HKTMS

a Hình ảnh tĩnh mạch bình thường

- Bình thường hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch được đặc trưng bằngthành tĩnh mạch mỏng, rõ nét, lòng tĩnh mạch trong hoàn toàn vì không códòng máu đi qua Thành tĩnh mạch không dao động theo nhịp tim, mà daođộng theo nhịp thở

- Ở trong lòng tĩnh mạch cú cỏc van tĩnh mạch Đó là những nếp gấpnhư những màng Mỗi khi có nhu động của thành tĩnh mạch đẩy máu ngượclờn thỡ cỏc van tĩnh mạch này đóng lại Có thể tìm thấy hình ảnh các van tĩnhmạch ở suốt dọc chiều dài của tĩnh mạch, hoặc ở các điểm tận cùng của tĩnhmạch Các tĩnh mạch lớn ở hai chân có nhiều van nhất Khi làm nghiệm phápValsalva ta có thể quan sát thấy van tĩnh mạch đóng lại

- Ở trạng thỏi bình thường đôi khi quan sát thấy lòng tĩnh mạch khôngthật trong, mà lại đậm âm giống như những đỏm khúi hoặc bão tuyết Hìnhảnh này hay thấy ở chỗ hội lưu nhiều tĩnh mạch - nơi mà dòng chảy xoáy,hoặc ở các ổ của van tĩnh mạch, đặc biệt ở tĩnh mạch chi dưới khi đứng Tuynhiên, khi làm nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch bằng cách bóp cơ ở phía hạlưu sẽ thấy những đám đậm âm biến mất, lòng tĩnh mạch trong trở lại, các vantĩnh mạch thanh mảnh

+ Tĩnh mạch ấn không xẹp dưới đầu dò.

+ Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy rõ hình thái của huyết khối Cụchuyết khối thường bám chặt vào thành tĩnh mạch, do đó vùng tĩnh mạch bịhuyết khối này sẽ không giãn ra khi làm nghiệm pháp Valsalva

+ Trên siêu âm Doppler xung và Doppler màu: hoàn toàn không ghiđược tín hiệu trong lòng tĩnh mạch

- Hình ảnh gián tiếp:

+ Giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên vị trí tĩnh mạch bị tắc

+ Tăng tốc độ tuần hoàn trong cỏc nhỏnh tĩnh mạch bàng hệ (tĩnh mạchhiển ở chi dưới)

* Huyết khối không hoàn toàn gây lấp một phần lòng tĩnh mạch

- Tĩnh mạch ấn xẹp không hoàn toàn, làm nghiệm pháp Valsalva hoặcbóp cơ ở phía dưới của vị trí đặt đầu dò có thể gõy gión thành tĩnh mạch

- Trên siêu âm 2D: quan sát thấy huyết khối không hoàn toàn bám vàothành TM Chú ý trường hợp lòng tĩnh mạch không trong mà dày đặc âmcuộn và cỏc đỏm đậm âm Khi làm nghiệm pháp “đuổi máu tĩnh mạch” bằngđộng tác bóp cơ phía hạ lưu tĩnh mạch thăm khám: quan sát trên mặt cắt dọcnếu thành tĩnh mạch và/hoặc quanh chân van TM vẫn tồn tại cỏc đỏm đậm âmlồi vào lòng tĩnh mạch, thì được đánh giá là huyết khối mới hình thành ở vị trítĩnh mạch thăm dò

- Trên siêu âm Doppler màu vẫn ghi được một phần dòng chảy tronglòng tĩnh mạch có huyết khối

c Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối mới:

- Đậm độ echo sáng hơn, đồng âm

- Tĩnh mạch chưa giãn nếu huyết khối rất mới

- Chưa có hiện tượng tái thông dòng chảy trở lại giữa lòng huyết khối

và tuần hoàn bàng hệ: có thể được xác định bằng Doppler màu, Doppler xung

* Trường hợp huyết khối rất mới: Đầu huyết khối di động (rất nguyhiểm, có thể huyết khối bắn lên ĐM phổi gây tắc mạch phổi).

Bởi vậy, hình ảnh siêu âm Duplex là một phương pháp hữu hiệu đểnghiên cứu sự thay đổi trong hệ thống tĩnh mạch vỡ nú có thể khu trú được vịtrí huyết khối, đánh giá sự thay đổi qua thời gian, sự tỏi thụng và phát hiệndòng chảy ngược sau huyết khối

1.7 Các yếu tố nguy cơ

Từ 3 cơ chế gây huyết khối tĩnh mạch (HKTM) của Virchow dẫn đếncác yếu tố nguy cơ gây HKTM bao gồm:

- Phẫu thuật

- Chấn thương nặng hoặc chấn thương chi dưới

- Bất động, liệt chi dưới

- Ung thư ( giai đoạn hoạt động hoặc tiềm ẩn)

- Điều trị ung thư ( liệu pháp hormon, hóa trị liệu, thuốc ức chế thànhmạch, xạ trị)

- Đố ép tĩnh mạch ( khối u, tụ máu, bất thường động mạch)

- Tiền sử thuyên tắc HKTM trước đây

- Lớn tuổi

- Mang thai và giai đoạn sau sinh

- Dùng Estrogen, thuốc uống tránh thai hoặc liệu pháp hormon thay thế

- Dùng thuốc điều hòa thụ thể Estrogen chọn lọc

- Các yếu tố kích thích tạo hồng cầu

- Bệnh nội khoa cấp tính

- Bệnh viêm đại tràng

- Hội chứng thận hư

- Rối loạn tăng sinh tủy

- Đái Hemoglobulin kịch phát về đêm

- Béo phì.

- Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm

- Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc bẩm sinh

1.8 Điều trị

1.8.1 Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch

1.8.1.1 Biện pháp không đặc hiệu

- Bất động tại giường

- Bàn chõn nâng hơi cao

- Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứngdậy ở ngày thứ 5

1.8.1.2 Thuốc chống đông

+ Heparine:

- Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg TM, sau đó duy trì 500 đơnvị/kg/ngày Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được

- Hoặc dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp:

Enoxaparine, Fraxiparine: 0,1ml/10kg/12giờ

Tiêm dưới da bụng

Theo dõi tiểu cầu, antiXa

+ Thuốc kháng Vitamine K:

- Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparine

- Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2-3

- Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợpviêm tắc tĩnh mạch mạn tính, có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường

về đụng mỏu

- Bệnh nhân phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khidùng thuốc này, phải phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân

1.8.1.3 Các biện pháp khác

+ Thuốc tiêu huyết khối:

- Không có lợi hơn so với điều trị kinh điển

- Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh

+ Phẫu thuật lấy huyết khối:

• Là loại Heparin có trọng lượng phân tử trung bình bằng 6.000 dalton

• LMWH có hoạt tính chống Xa cao hơn so với hoạt tính chốngThrombin

• Không gắn với protein plasma, đại thực bào hoặc tế bào nội mạc

• LMWH ít gây ra giảm tiểu cầu và chảy máu hơn

• Lựa chọn xét nghiệm để theo dõi:

+ Nờn dùng xét nghiệm định lượng anti-Xa

+ APTT: Cũng được, nhưng không nhạy bằng

+ Lấy máu 3 – 4h sau khi tiêm để xét nghiệm anti-Xa.

+ Kết quả cần đạt được: Nồng độ anti-Xa = 0,4 UI/ml

Bắt đầu trước phẫu thuật > 1-2 giờ, tiếp tục dùng lại sau 6-12 giờ kéo dài sauphẫu thuật ít nhất 1 tuần

- Heparin không phân đoạn

- Warfarin

1.8.2.2 Phương pháp không dùng thuốc

- Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi đẻ

- Tránh mất nước

- Mang tất áp lực

- Dùng thiết bị nộn khớ gian đoạn

1.9 Huyết khối tĩnh mạch và phẫu thuật sản khoa

Tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trởlại đây, đặc biệt là các nước phát triển Ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ MLT trungbình của cả nước là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT tăng lên đến 29,1% ỞPháp, trong vòng 10 năm (1972 – 1981) tỷ lệ MLT tăng gần gấp đôi, từ 6%đến 11% Tại Hy Lạp tỷ lệ MLT tăng từ 13,80% giai đoạn 1977 – 1983 lênđến 29,90% giai đoạn 1994 – 2000, trong đó tỷ lệ MLT con so tăng từ 6,10%giai đoạn 1977 – 1983 lên đến 19,0% giai đoạn 1994 – 2000

Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng cao: các nghiên cứu tạiBVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm 2005 là39,1%

HKTMS là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ ở các nướcphương Tây Tử vong vì TTP là hậu quả rõ ràng của HKTM trong thai kỳ vàHKTMS cũng thường dẫn tới tình trạng bệnh tật phát triển của hội chứngsau huyết khối Thai nghén là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTM và

là yếu tố nguy cơ cao gấp 4-10 lần so với những người không mang thai cùng

độ tuổi Giai đoạn sau sinh là thời gian có biểu hiện nguy có cao hơn Yếu tốnguy cơ mang thai liên quan tới HKTM có thể là di truyền hoặc mắc phải.Nguy cơ mắc phải là yếu tố liên quan riêng biệt đối với mang thai và có thểphát triển trong thời kỳ mang thai Các yếu tố nguy cơ của HKTM với mangthai như là: mổ lất thai khi chuyển dạ, HKTM trước đây, chứngthrombophilia mắc phải hay di truyền Các yếu tố nguy cơ khỏc đó được xácđịnh như là: béo phì, đẻ nhiều lần, thai già tháng, tiền sản giật và tình trạngbệnh Theo Ủy ban điều tra về tình trạng tử vong mẹ tại Anh đã báo cáo năm1997-1999, tỷ lệ tử vong vì TTP 16,5/ 1.000.000 bà mẹ, và tỷ lệ này đã giảm

so với năm 1994-1996 là 21,8/1.000.000 bà mẹ Mặc dù tỷ lệ này đã giảmnhưng HKTM vẫ là nguyên nhaandaanx đến tử vong cho mẹ và chiếm 1/3trong tất cả tử vong mẹ Giảm tử vong được quan sát trong hai khoảng thờigian này là vì giảm tử vong do HKTM sau mổ lấy thai từ khi giới thiệuhướng dẫn dự phòng huyết khối sau mổ lấy thai năm 1995 Theo thông tin vềHKTM đánh giá trên 268,525 cuộc chuyển dạ tại 2 trung tâm của Hoa Kỳđược tìm thấy tỷ lệ HKTM là 1/ 1627 trẻ sinh, hay tổng cộng có 165 bịHKTM Trong số này có 127 bị HKTMS và 38 trường hợp TTP Trong đó75% trường hợp bị HKTMS trong thời kỳ mang thai, hầu hết TTP (60,5%)xảy ra giai đoạn sau sinh, đạc biệt có liên quan với MLT Tỷ lệ chung củaHKTM liên quan mang thai trong một nghiên cứu từ Thụy Điển là 13 trên10.000 cuộc chuyển dạ Tỷ lệ HKTMS trước sinh theo nghiên cứu củaScotlen là 6,15/10.000 phụ nữ mang thai trẻ hơn 35 tuổi và 12,16/10.000 phụ

nữ mang thai lớn hơn 35 tuổi Tỷ lệ HKTMS sau sinh được tìm thấy3,04/10.00 phụ nữ mang thai dưới 35 tuổi và 7,2/10.000 phụ nữ mang thaitrên 35 tuổi trong dân số

Tình trạng huyết khối liên quan với thai nghén là kết quả của sự tăngđông, tăng ứ trệ tuần hoàn và tổn thương của nội mạch Giai đoạn đầu của

mang thai là sự gia tăng của một số yếu tố đụng mỏu như yếu tố VIII, vonWillebrand và fibrinogen, giảm các yếu tố bảo vệ như protein S Ngay cảtrong trường hợp không có sự đột biến yếu tố V Leiden di truyền thì khánglại protein C được tìm thấy trong các trường hợp mang thai bình thường Sựhủy fibrin cũng bị suy giảm, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thai kỳ Sự ứ trệtuần hoàn là kết quả giảm cảm ứng của hormon trong trương lực tĩnh mạchdẫn tới sự giảm dòng chảy của tĩnh mạch và giãn mạch máu chi dưới Nhữngthay đổi này bị trầm trọng hơn bởi sự to dần của tử cung Tổn thương mạchmáu cũng xuất hiện là kết quả của căng giãn mạch máu và/ hoặc rách nội mạckhi cắt tầng sinh môn trong thời gian chuyển dạ Mặc dù những thay đổi nàychồng chéo lên nhau làm thuận lợi cho huyết khối nhưng cũng là sự thích ứngquan trọng để làm giảm tối thiểu nguy cơ chảy máu khi đẻ

Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén:

- Tiền sử bản thân có HKTM

- Tiền sử gia đình có HKTM

- Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên

- Hội chứng kháng PhosphoLipid

- Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng

- Liệt chi dưới

Tam giác Virchow

- Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày

- Mổ lấy thai cấp cứu

- Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ

- Hỗ trợ khi sinh

- Mất máu nhiều

- Mất nước

- Mang thai liên quan: tiền sản giật, nụn kộo dài…

- Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, ung thư, hồngcầu hình liềm

• Mức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thai

- Nguy cơ thấp:

+ Mổ lấy thai không phức tạp và không có các nguy cơ khác kèm theo

- Nguy cơ trung bình:

+ Tuổi > 35 + Béo phì BMI> 30

+ Số lần có thai >3 + Giãn TM lớn

+ Đang trong tình trạng nhiễm trùng + Tiền sản giật

+ Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo

+ Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ

- Nguy cơ cao:

+ Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình

+ Mổ lấy thai kèm cắt tử cung

+ Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

- Nguy cơ thấp:

+ Phẫu thuật nhỏ, < 40 tuổi không có thờm cỏc yếu tố nguy cơ

- Nguy cơ trung bình:

+ Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi

+ Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi

+ Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi đang được trị liệu Estrogen

- Nguy cơ cao:

+ Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi

+ Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/ TTP+ Tăng tiểu cầu

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đề tài này được nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện tại Khoa SảnBệnh viện Bạch Mai từ tháng 4/2011 đến tháng 10/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Sản phụ nhập viện vào Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai có chỉ định

mổ lấy thai dự kiến nằm viện > 1 tuần

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nằm nội trú tại khoa Sản > 1 tuần

- Bệnh nhân không có triệu chứng HKTMS trên lâm sàng hoặc cận lâmsàng

- Không có chống chỉ định với biện pháp dự phòng HKTM bằngLMWH

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu bằng cách tự nguyện ký vàobản cam kết tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thớch rừ mục tiêu, tiếntrình của nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử bị HKTMS, thuyên tắc phổi trong vòng 6 tháng trước đóhoặc hiện tại đang bị HKTMS

- Đang sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc nhưHeparine không phân đoạn (UFH), heparine trọng lượng phân tử thấp(LMWH) hay kháng Vitamin K.

- Bệnh nhân đang sử dụng UFH hay LMWH hoặc thuốc chống đụngkhỏng Vitamin K để điều trị bệnh nội khoa, tim mạch trên 48 giờ

- Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trongvòng 3 tháng trước và phải nhập viện

2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Tất cả đối tượng lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệttuổi

- Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn lựa chúng tôi chia làm 2 nhómngẫu nhiên:

+ Nhóm I: BN mổ lấy thai dùng Heparin trọng lượng phân tửthấp 40 mg/ngày trước và sau phẫu thuật để dự phòng HKTMS

+ Nhóm II: BN phẫu thuật phụ khoa không dùng thuốc dự phònghuyết khối

- Tiếp cận bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Tiến hành hỏi bệnh, khaithác tiền sử, thăm khám toàn diện để xác định yếu tố nguy cơ có thể gâyHKTMS chi dưới ở bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu tiến cứu, can thiệp ngẫu nhiên

2.3.2 Tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức :

2

2 ) 2 / 1 (

) 1

Với việc xác định Hệ số tin cậy: 95% (Z 1- α /2 = 1,96), theo các nghiên cứutrước p = 0,1 và sai số ước lượng = 0,033 thì cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là:

Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi khoảng 317 bệnh nhân

2.3.3 Chỉ số và biến số nghiên cứu

Bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám toàn diện và làm các xét nghiệm

sẽ xác định được tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ

- Các chỉ định mổ dựa theo chỉ định mổ được ghi trong hồ sơ bệnh án

- Thời điểm mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ hoặc trong chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ (giờ)

- Các phẫu thuật kèm theo: bóc UBT, búc nhõn xơ tử cung, thắt độngmạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung, khâu mũi B-Lynch

- Thời gian phẫu thuật tính bằng phút

- Phương pháp vô cảm

- Trọng lượng sơ sinh

- Tiền sử bản thân/ gia đình có HKTMS/ TTP

- Tiền sử phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng

- Tiền sử thai nghén

317 033

, 0

9 , 0 1 , 0 96

,

=

n