Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng phân lập được tại Việt Nam

Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng phân lập được tại Việt Nam

Haemophilus influenzae tiết men beta-lactamase - kết quả nghiên cứu đa trung tâm trên

248 chủng phân lập được tại Việt Nam

P H Van(1), P T Binh(2), B T T Thuy(3), V T C Hai(4), L Q Thinh(5), N T N Lan(6), N T

Ninh(7), N T Cuc(8), T.T.T Trinh(9), L T K Anh(10), P V Ca(11), D M Phuong(12)

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về tỷ lệ tiết beta-lactamse của H influenzae,

do vậy một nghiên cứu đa trung tâm về vi khuẩn này là một trong các đòi hỏi cấp thiết từ các nhà lâm sàng cũng như vi sinh lâm sàng tại Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu tình hình H influenzae tiết beta-lactamase và đề kháng kháng

sinh dực trên một thiết kế nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Việt Nam

Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có 248 chủng H influenzae

bao gồm 194 chủng không xâm lấn và 54 chủng xâm lấn được thu nhận từ 10 bệnh viện khác nhau tại Việt Nam, bao gồm hai bệnh viện lớn tại Hà Nội, một bệnh viện lớn tại Đà Nẵng, và 7 bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh Các chủng vi khuẩn này được làm thử nghiệm phát hiện beta-lactamase và làm kháng đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch một số kháng sinh thường dùng trong cộng đồng

Kết quả: Kết quả cho thấy có đến 49% các chủng tiết được men beta-lactamase và hầu như tất

cả các chủng kháng ampicillin đều là các chủng tiết beta-lactamase; 60% đề kháng sulfamethoxazol/trimethoprim và vi khuẩn tiết men beta-lactamase đề kháng kháng sinh này cao hơn (78%) vi khuẩn không tiết men betalactamase (44%); 8% đề kháng azithromycin và không

có sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng azithromycin giữa hai nhóm vi khuẩn tiết được hay không tiết được men beta-lactamase Nghiên cứu cũng ghi nhận không có vi khuẩn nào đề kháng amoxicillin/clavulanic acid Không có vi khuẩn beta-lactamase [-] nào đề kháng với cefaclor và cefuroxim, nhưng trong nhóm vi khuẩn beta-lactamase [+], dù không có vi khuẩn nào được ghi nhận đề kháng cefuroxim nhưng có 1% vi khuẩn kháng được cefaclor, 2% được ghi nhận nhạy cảm trung gian với cefuroxim và có đến 17% là nhạy cảm trung gian với cefaclor Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ lệ đề kháng kháng

sinh giữa vi khuẩn H influenzae xâm lấn và H influenzae không xâm lấn, nhưng các chủng H.

influenzae phân lập từ trẻ em có tỷ lệ tiết beta-lactamase (65%) cao hơn là các chủng phân lập từ

người lớn (36%)

Kết luận: Vi khuẩn H influenzae phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau tại Việt Nam mang một

tỷ lệ tiết men beta-lactamase khá cao, và kết quả nghiên cứu này đã khiến các nhà lâm sàng phải xem xét việc sử dụng kháng sinh amoxicillin-clavulanic acid như là kháng sinh hàng đầu điều trị

nhiễm trùng do H influenzae.

Abstract

Haemophilus influenzae with beta-lactamase – Results from the multicenter study on 248

strains isolated from Việt Nam

Background: There are very few studies in Viet Nam on the ratio of beta-lactamase producing

H influenzae, and the muticenter study on this target bacteria is one of the hot requirements

from the clinical physicians as well as the clinical microbiologists in Viet Nam

Objectives: Surveillance the ratio af beta-lactamase producing H influenzae and the antibiotic

resistance of this bacteria based on the multicenter study in Viet Nam

Methods: From 1/2003 to 6/2005, 248 H influenzae isolates with 194 non-invasive and 54

invasive were collected from 10 different hospitals in Việt Nam; including two big hospitals in Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminh city These isolates were carried out the beta-lactamase detection and the sensitivity testing by diffusion method against some most common used antibiotics in community

Results: The received results have demonstrated that 49% of the isolates were the

beta-lactamase producers and all of the ampicillin resistant isolates were belong to these producers; 60% of the isolates were resistant to sulfamethoxazol/trimethoprim and the lactamase producers were resistant to this antibiotic with the higher ratio (78%) than the non-betalactamase producer (44%); 8% of the isolates were resistant to azythromycin and no difference in the resistant ratio between the producers and the nonproducers The study has also reported that none of the isolates were resistant to amoxicillin/clavulanic acid; none of the isolates with beta-lactamase [-] were reported resistant to cefaclor and cefuroxime; but among the beta-lactamase [+], 1% were reported resistant to cefaclor, 2% intermediate to cefuroxime and 17% to cefaclor The study also reported that there were no difference in the beta-lactamase produced ratio and the

antibiotic resistant ratio between the invasive and non-invasive H influenzae isolates, but the beta-lactamase producer ratio in the H influenzae isolated from children were higher (65%) than

from the adult (36%)

Conclusions: The H influenzae isolated from the different clinical samples in Vietnam did

carry the beta-lactamase producing at the quite high ratio, and these findings have required the physicians to consider amoxicillin-clavulanic acid as the first antibiotic line for the treatment of infection causing by this pathogen

Đặt vấn đề

H influenzae là một trong các vi khuẩn

được các nhà y học thừa nhận là hàng đầu,

chịu trách nhiệm từ 10-30% các tác nhân gây

nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong cộng đồng tuỳ

trường hợp bệnh lý và lứa tuổi( 1,2,3,4 ) Trước

đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc

trị hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn H.

influenzae Tuy nhiên chỉ một thời gian ngắn

sau đó, vào năm 1974 đã có các báo cáo về

các trường hợp vi khuẩn H influenzae kháng

ampicillin ( 5,6,7,8 ) Cho đến nay tình hình đề

kháng này ngày càng trầm trọng hơn, điển

hình như ở Mỹ chỉ trong một thời gian ngắn

từ 1984 đến 1997, tỷ lệ vi khuẩn H.

influenzae kháng ampicillin bằng cơ chế tiết

men -lactamase gia tăng hơn gấp đôi: từ

15%( 9,10 ) lên đến 42% và thậm chí ở vài bang

lên đến trên 50%( 11 ) Ngoài sự gia tăng tỷ lệ vi

khuẩn kháng ampicillin bằng cơ chế tiết men

-lactamase, H influenzae còn có thể có các

cơ chế khác giúp đề kháng kháng sinh như cơ

chế biến đổi protein gắn penicillin (PBP) để

đề kháng ampicillin( 12,13 ),

amoxicillin/clavulanate( 14 ) và các

cephalosporin thế hệ 2 khác( 15 ), cơ chế tăng

thải và biến đổi ribosome để đề kháng các

macrolides( 9 ) Chính những khuynh hướng đề

kháng này đã khiến H influenzae trở thành

một đối tượng vi khuẩn rất cần phải được

giám sát không chỉ trong phạm vi quốc gia

mà cả phạm vi quốc tế để giúp các nhà y học

có thể có được các chiến lược phòng chống cũng như điều trị kháng sinh hợp lý và hữu hiệu hơn trước các trường hợp nhiễm khuẩn

H influenzae, một nhiễm khuẩn rất thường

gặp đối với các nhà lâm sàng

Vật liệu và phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu đa trung tâm với hai bệnh viện tại miền Bắc là Bệnh viện Bạch Mai và Viện Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, một bệnh viện tại miền Trung là Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, bảy bệnh viện tại TP Hồ Chí Minh là Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Tai Mũi Họng Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ 1/2003 đến 6/2005 Đối tượng

là vi khuẩn H influenzae với tiêu chuẩn đưa

vào là các chủng phân lập được từ các bệnh phẩm gửi đến xét nghiệm vi sinh thường qui tại các phòng thí nghiệm vi sinh các bệnh viện kể cả các bệnh phẩm là quệt họng nếu

trên mặt thạch phân lập, vi khuẩn H.

influenzae chiếm đa số Tiêu chuẩn loại trừ

không đưa vào nghiên cứu là các chủng vi khuẩn được phân lập trước tháng 1/2003 và được lưu trữ tại phòng thí nghiệm trước thời gian này, hay là các chủng phân lập được trên cùng một bệnh nhân ở hai vị trí lấy bệnh phẩm khác nhau hay là ở hai thời điểm khác nhau, hay là các chủng phân lập từ quệt họng

2

* Tác giả chính, (1) Đại Hoc Y Dược TP HCM, (2) Công ty Nam Khoa, (3) Công ty GSK, (4) BV Nhân Dân Gia Định, (5) BV Nhi Đồng 1, (6) BV Phạm Ngọc Thạch, (7) BV Nguyễn Tri Phương, (8) BV Tai Mũi Họng TP HCM, (9) BV An Bình, (10) BV Đa Khoa Đà Nẵng, (11) BV Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới, (12) BV Bạch Mai

của bệnh nhân khoẻ mạnh hay không bị

nhiễm khuẩn hô hấp Các chủng H.

influenzae phân lập được từ các bệnh viện

được cấy giữ trên mặt các ống thạch nâu (CA)

chế từ máu ngựa và gửi ngay trong vòng

không quá một tuần đến trung tâm nghiên cứu

là phòng thí nghiệm vi sinh của Bộ môn Vi

Sinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí

Minh Tại trung tâm nghiên cứu, các chủng

H influenzae được cấy phân lập lại trên mặt

các hộp thạch nâu chế từ máu ngựa và ủ trong

bình nến ở 37oC qua đêm, sau đó định danh

xác định lại là H influenzae dựa trên nhu cầu

X và V với các que X và V mua từ hãng

Becton Dickenson (BD) Để thuận tiện cho

việc nghiên cứu hàng loạt, các chủng được

khẳng định là H influenzae được trung tâm

nghiên cứu giữ chủng trong các ống môi

trường TSB (trypticase soy broth) có 20%

glycerol và lưu trữ ở -70oC Khi làm thử

nghiệm hàng loạt, các chủng H influenzae

lưu trữ được cấy lại trên môi trường thạch nâu

máu ngựa và sau đó được làm kháng sinh đồ

theo phương pháp khuếch tán kháng sinh

trong thạch theo các chuẩn mực của NCCLS

với các đĩa kháng sinh ampicillin (10mcg),

amoxicillin-clavulanic acid (10-5mcg),

cefuroxime (30mcg), cefaclor (30mcg),

azithromycin (15mcg) và

sulfamethoxazol-trimethoprim (27.75-1.25mcg) mua từ hãng

Biorad Môi trường làm kháng sinh đồ là môi

trường HTM (Haemophilus Test Media) do

trung tâm nghiên cứu pha chế theo hướng dẫn

của NCCLS từ môi trường thạch Mueller

Hinton Agar mua từ hãng BD, yếu tố V và

bovine hemin mua từ Sigma Song song với

làm kháng sinh đồ, vi khuẩn H influenzae

cũng được làm thử nghiệm phát hiện men

beta-lactamase bằng đĩa giấy cefinase cũng

mua từ hãng BD theo qui trình hướng dẫn

kèm theo Vi khuẩn được dùng kiểm tra chất

lượng các đĩa kháng sinh và qui trình kháng

sinh đồ phương pháp khuếch tán kháng sinh

trong thạch là H influenzae ATCC 49247 và

H influenzae ATCC 49766; vi khuẩn được

dùng kiểm tra chất lượng đĩa Cefinase và qui

trình phát hiện beta-lactamase là S aureus

ATCC 29213 và S aureus ATCC 25922 Các

thử nghiệm kiểm tra chất lượng được làm

song song với mỗi lần làm thử nghiệm hàng

loạt Các kết quả được ghi nhận đồng thời

trên giấy và trên file Exel để dễ dàng cho việc thồng kê và phân tích sau này

Kết quả

Trong thời gian từ 1/2003 đến 6/2005, có

248 chủng H influenzae được thu nhận từ 10

bệnh viện khác nhau, bao gồm: Viện Lâm Sàng Bệnh Nhiệt Đới (33 chủng), Bệnh Viện Bạch Mai (50 chủng), Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (39 Chủng), Bệnh Viện Đa Khoa

Đà Nẵng (17 chủng), Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch (62 chủng), Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (28 chủng), Bệnh Viện Chợ Rẫy (9 chủng), Bệnh Viện An Bình, Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, và Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh (10 chủng) Xét về nguồn gốc bệnh phẩm, có 194 chủng được coi là chủng không xâm lấn (nin-INV=non-invasive) vì được phân lập chủ yếu từ các bệnh phẩm là đàm, dịch phế quản hay dịch tị hầu (trẻ em) lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi hay là mủ xoang lấy

từ các bệnh nhân bị viêm xoang; 54 chủng còn lại là các chủng xâm lấn (INV=invasive)

vì được phân lập chủ yếu từ dịch não tuỷ hay máu lấy từ các bệnh nhân bị viêm màng não

mủ với hầu hết là trẻ em từ 2 tháng đến 2 tuổi, hay từ tràn dịch màng phổi lấy từ bệnh nhân

bị viêm phổi, hay mủ tai giữa lấy từ các bệnh nhân bị viêm tai giữa Về lứa tuổi của các bệnh nhân, có 92 chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân 2 tháng đến 2 tuổi, 22 chủng phân lập từ bệnh nhân trên 2 tuổi đến 15 tuổi, 79 chủng phân lập từ bệnh nhân 16 đến 69 tuổi,

và 55 chủng phân lập từ bệnh nhân trên 60 tuổi Xét về giới tính, 133 chủng phân lập từ bệnh nhân nam và 115 phân lập từ bệnh nhân

nữ

Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của

các 248 chủng H influenzae nghiên cứu

được, chúng tôi nhận thấy có 49% (122 chủng) các chủng là tiết được men beta-lactamase, và gần như 100% các chủng tiết beta-lactamase là đề kháng với Ampicillin Kết quả về tính hình vi khuẩn tiết beta-lactamase và đề kháng các kháng sinh khác

được trình bày trong biểu đồ 1 sau đây: Qua phân tích trên biểu đồ 1, chúng tôi

nhận thấy 100% các chủng H influenzae là

nhạy cảm với Amoxicillin/clavulanic acid Không có chủng nào là kháng với cefuroxime

và chỉ có 1 chủng được ghi nhận là đề kháng

cefaclor Xét về tỷ lệ nhạy cảm thì có đến

99% là nhạy cảm và 1% là trung gian với

cefuroxime, 92% nhạy cảm và 8% là trung

gian với cefaclor Có 8% các chủng đề kháng

với azithromycin, 48% kháng ampicillin, và

60% kháng sulfamethxazol-trimethoprim

Bảng 1 theo sau đây trình bày tỷ lệ tiết men

beta-lactamse và đề kháng một số kháng sinh

của H influenzae theo các bệnh viện tham gia

nghiên cứu Phân tích chi tiết chúng tôi nhận

thấy các vi khuẩn H influenzae phân lập từ

các bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai và

Viện Lâm Sàng Nhiệt Đới có tỷ lệ tiết men

beta-lactamase cao nhất, 78% và 61%; kế đó

là các chủng H influenzae phân lập từ các

bệnh nhân bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, 59%

Tại TP Hồ Chí Minh, các chủng H.

influenzae phân lập từ các bệnh nhân tại bệnh

viện Phạm Ngọc Thạch và bệnh viện Nhân

Dân Gia Định có tỷ lệ tiết men beta-lactamase

thấp hơn khá nhiều, 27% và 26%; nhưng các

chủng H influenzae phân lập từ các bệnh

nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và các bệnh

viện khác tham gia nghiên cứu lại khá cao,

57% và 53% Đi kèm với tỷ lệ thấp hơn tiết

men beta-lactamse, các vi khuẩn H.

influenzae phân lập từ các bệnh nhân tại các

bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và bệnh viện

Nhân Dân Gia Định cũng có tỷ lệ kháng

ampicillin và azithromycin cũng thấp hơn các

vi khuẩn H influenzae phân lập từ các bệnh

nhân tại bệnh viện Bạch Mai, viện Lâm Sàng

Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện Nhi Đồng 1, và

các bệnh viện khác

Nguyên nhân của các sự khác biệt này có phải là do tỷ lệ khác nhau về nguồn gốc bệnh

phẩm phân lập được vi khuẩn hay không?

Phân tích trên bảng 2 trình bày về nguồn gốc

các vi khuẩn H influenzae phân lập được theo

các bệnh viện và tỷ lệ tiết men beta-lactamase

tương ứng, chúng ta thấy sự khác biệt về tỷ lệ

tiết

beta-lactamase của H influenzae theo bệnh

viện không có mối quan hệ rõ nét với nguồn gốc vi khuẩn là invasive hay non-invasive Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả

phân tích được trình bày trong biểu đồ 2 cho

thấy tỷ lệ tiết beta-lactamase của H.

influenzae là hoàn toàn không liên quan đến

nguồn gốc invasive hay non-invasive của vi khuẩn (R=0.29) Tỷ lệ đề kháng azithromycin

và sulfamethoxazol-trimethoprim giữa hai nhóm invasive và non-invasive cũng hầu như không khác nhau (P>0.05) Tuy nhiên nếu xét

về tuổi của bệnh nhân thì chúng ta sẽ thấy đa

số bệnh phẩm từ bệnh viện Bạch Mai (28/50), viện LSNĐ (30/33), bệnh viện đa khoa Đà Nẵng (17/17), bệnh viện Nhi Đồng 1 (28/28)

là lấy từ trẻ em so với 100% bệnh phẩm từ bệnh viện PNT (62) và bệnh viện NDGĐ (39)

là từ người lớn và chính sự khác biệt này đã tạo nên sự khác biệt về tỷ lệ tiết beta-lactamase ở hai bệnh viện NDGĐ và bệnh viện PNT so với các bệnh viện khác Nhận xét này hoàn toàn phù hợp với phân tích mà chúng tôi đã thực hiện trên công trình này cho

thấy tỷ lệ tiết beta-lactamase của H.

influenzae phân lập từ bệnh nhân người lớn là

chỉ 36% (49/135) khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (P<0.001) với tỷ lệ tiết

beta-lactamase của H influenzae phân lập từ trẻ

em 65% (73/113)

4

kháng sinh của vi khuẩn H influenzae

1%

0%

8%

48%

7%

8%

0%

60%

4%

49%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Ac

Amoxicillin-Clavulanic acid

Cu

Cefuroxime

Cr

Cefaclor

Am

Ampicillin

Az

Azithromycin

Bt

Sultamethoxazol-Trimethoprim

BLM Beta-lactamase

Biểu đồ 3 trình bày trên đây cho thấy vi

khuẩn H influenzae tiết beta-lactamase có tỷ

lệ đề kháng cao SMX/TMP (Bt) so với vi khuẩn không tiết beta-lactamase, tuy nhiên đối với azithromycin thì vi khuẩn tiết hay không tiết beta-lactamase đều có tỷ lệ đề kháng như nhau (P>0.05) Kết quả nghiên

cứu cũng ghi nhận được 1% H influenzae tiết

men beta-lactamase là đề kháng và 17% nhạy cảm trung gian với cefaclor, trong khi đó trong nhóm không tiết beta-lactamase, chúng tôi ghi nhận không có vi khuẩn nào đề kháng

Bảng 1: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và đề kháng một số kháng sinh của H influenzae theo các bệnh viện tham gia nghiên cứu

Amox/Clav.acid Cefuroxime Cefaclor Ampicillin Azithromycin SMX/TMP BLM

BV Bạch Mai 0% 0% 100% 0% 4% 96% 0% 14% 86% 78% 4% 18% 12% 0% 88% 78% 4% 18% 78% Viện LSNĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 3% 21% 76% 58% 15% 27% 12% 0% 88% 58% 3% 39% 61%

BV NDGĐ 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 26% 3% 72% 5% 0% 95% 49% 3% 49% 26% BVĐK Đà Nẵng 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 6% 94% 59% 6% 35% 0% 0% 100% 71% 18% 12% 59%

BV PNT 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 5% 95% 26% 6% 68% 5% 0% 95% 50% 0% 50% 27%

BV NĐ1 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 54% 11% 36% 11% 0% 89% 64% 7% 29% 57% Các BV Khác 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 16% 84% 58% 5% 37% 16% 0% 84% 63% 0% 37% 53% Tổng 0% 0% 100% 0% 1% 99% 0% 8% 91% 48% 7% 45% 8% 0% 92% 60% 4% 36% 49%

được theo bệnh viện và tỷ lệ tiết beta-lactamase Bệnh việnInvasiveNon-invasive BLM (+)BV Bạch Mai1( 2%)49( 98%)78%BV LSNĐ7( 21%)26(

79%)61%BV NDGD0( 0%)39(100%)26%BVĐK Đà Nẵng17(100%)0( 0%)59%BV PNT0( 0%)62(100%)27%BV

NĐ128(100%)0( 0%)57%Các BV khác1( 5%)18( 95%)53%Total54( 22%)194( 78%)49%

48%

54%

49%

47%

52%

48%

8% 9% 8%

61%

59%

60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

H influenzae non-INV H influenzae INV H influenzae

Ac

Amoxicillin-Clavulanic acid

Cu Cefuroxime

Cr Cefaclor

Am Ampicillin

Az Azithromycin

Bt

Sultamethoxazol-Trimethoprim

BLM Beta-lactamase

Biểu đồ 2: Tỷ lệ tiết men beta-lactamase và tỷ lệ đề kháng kháng sinh

của các vi khuẩn H influenzae so với non-invasive

0% 0% 0% 0% 1% 0%

98%

1%

9% 8%

78%

44%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

BLM (+) BLM (-)

influenzae tiết men beta-lactamase so với không tiết

men beta-lactamase

Ac

Amoxicillin-Clavulanic acid

Cu

Cefuroxime

Az

Azithromycin

Bt

Sultamethoxazol-Trimethoprim

hay nhạy cảm trung gian với kháng sinh này.

Đối với kháng sinh cefuroxime, có 2% vi

khuẩn tiết beta-lactamase là nhạy cảm trung

gian, và không có vi khuẩn nào trong nhóm

các vi khuẩn không tiết beta-lactamase là đề

kháng hay nhạy cảm trung gian với

cefuroxime

Bàn luận

Mặc dù H influenzae là một trong các tác

nhân vi khuẩn rất thường gặp trong những

bệnh lý cũng rất thường gặp đối với các nhà

lâm sàng – bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp

cộng đồng( 1,2,3,4 ) – nhưng cho đến nay các

nghiên cứu vi sinh lâm sàng về tác nhân này

rất ít khi được thực hiện tại Việt Nam Do vậy

chúng ta hiếm khi tìm thấy được các tài liệu,

không chỉ trên các y văn quốc tế mà cả y văn

trong nước, ghi nhận về tần suất gây bệnh

cũng như tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.

influenzae phân lập được tại Việt Nam.

Nguyên nhân chính của thực tế này là vì đa số

các phòng thí nghiệm lâm sàng tại Việt Nam

không phát triển mấy về các xét nghiệm vi

sinh lâm sàng, đặc biệt không có các môi

trường nuôi cấy thích hợp cho các vi khuẩn

dù rất thường gặp nhưng lại rất khó mọc như

H influenzae( 16 )

Vì men -lactamse của vi khuẩn H.

influenzae không có tác dụng trên các

cephalosporin thế hệ 2 cũng như không bền

vói các -lactamase inhibitor như clavulnate,

sulbactam ( 17,18,19 ); do vậy trả lời được câu hỏi

vi khuẩn H influenzae có khả năng tiết được

-lactamase hay không sẽ giúp các nhà lâm

sàng quyết định được kháng sinh điều trị

thích hợp mà không cần phải có kết quả

kháng sinh đồ đối với các kháng sinh

khác( 17,18,19 ) Tuy nhiên, hiện nay các nhà y học

đã ghi nhận vi khuẩn H influenzae có thể có

khả năng, dù còn rất hiếm, đề kháng được các

kháng sinh -lactam không phải do cơ chế tiết

men -lactamase mà do các cơ chế khác( 20,11 )

với các kiểu hình đề kháng như không tiết

-lactamase mà vẫn kháng ampicillin( 20,11,12,13 )

(gọi là BLNAR = -lactamase negative

ampicillin resistance) hay tiết -lactamase và

kháng được amoxicillin-clavulanate( 20,11,14,12 )

(gọi là BLPACR = -lactamase positive

amoxicillin clavulanate resistance), hay các

kiểu hình kháng được các cephalosporin thế

hệ 2 như cefuroxime( 21,22,23,24,25 ), cefaclor( 22,23,25 ) Chính vì vậy việc thực hiện

kháng sinh đồ trên vi khuẩn H influenzae

cũng rất cần thiết trong các nghiên cứu giám sát khả năng phát triển các đề kháng này, hay

là trong trường hợp trên lâm sàng bệnh nhân

bị dị ứng với các kháng sinh -lactam và cần phải sử dụng các kháng sinh khác thay thế Tuy nhiên, khác với đa số các vi khuẩn khác, môi trường thực hiện kháng sinh đồ chuẩn mực HTM (Haemophilus Test Media) mà NCCLS khuyến cáo( 26 ) cũng như được đánh giá qua các nghiên cứu so sánh với các phương tiện được thương mại hoá khác( 27,28,29,30 ) dành cho vi khuẩn H influenzae

thường khó có thể tự pha chế được tại các phòng thí nghiệm lâm sàng; và đây cũng chính là một lý do tại sao các nghiên cứu về

đề kháng kháng sinh của H influenzae

thường chỉ có thể thực hiện được trong các công trình nghiên cứu tại Âu Mỹ mà rất ít tại các quốc gia đang phát triển như Việt Nam Các nghiên cứu trên thế giới cho đến hiện

nay cho thấy tỷ lệ vi khuẩn H influenzae tiết

men -lactamase tại các nước tiên tiến dao động từ 15% đến trên 50% và có khác nhau tuỳ quốc gia( 31,32,21,22,23, 24,25,10 ), trong đó có lẽ đáng chú ý là Tây Ban Nha 26-32%( 31 ), Pháp 28-32%( 32,22 ), Hoa Kỳ 34->50%( 31,22,23,10 ), Singapore 25-27%( 22,24 ), Hồng Kông 29-39%( 31,32 ), và Đài Loan 56-60%( 24,25 ) Trong công trình nghiên cứu này của chúng tôi, kết

quả ghi nhận cho thấy tỷ lệ H influenzae tiết

-lactamase là 49%, nếu so sánh với các nghiên cứu quốc tế thì Việt Nam đứng trong

hàng các quốc gia có tỷ lệ H influenzae tiết

-lactamase cao nhất thế giới chỉ sau Đài Loan, hơn cả Hong Kong và Singapore Có lẽ

tỷ lệ cao vi khuẩn H influenzae tiết

-lactamase tại Việt Nam có liên quan khá nhiều với tình hình sử dụng kháng sinh không kiểm soát hiện nay( 33 )

Bên cạnh ghi nhận tỷ lệ cao H influenzae

tiết men -lactamase, công trình nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ đề kháng cao với kháng sinh sulfamethoxazol-trimethoprim (60%) Tỷ lệ đề kháng này là khá cao, tương đương với Đài Loan 51-62%( 24,25 ) và Trung Quốc 65%( 24 )

Nổi bật trong đề kháng kháng sinh của H.

influenzae là sự đề kháng ampicillin, chủ yếu

6

bằng cơ chế tiết men -lactamase, đó là

TEM-1 và ROB-TEM-1( 34 ) với TEM-1 chiếm đến

90-92%( 35,36 ) Tuy nhiên các nhà lâm sàng cũng

như nghiên cứu cũng đã ghi nhận H.

influenzae còn có cơ chế biến đổi protein gắn

penicillin (PBP=penicillin binding protein)

giúp chúng có thể đề kháng được ampicillin

mà không qua cơ chế tiết men

-lactamase( 12,13,37,38,39,40 ) Kiểu hình đề kháng

BLNAR này bắt đầu được ghi nhận từ thập

niên 80( 41,42 ), và dù rằng ở Nhật chiếm tỷ lệ

khá cao đến 28-29%( 38,39,40 ), nhưng vẫn còn rất

thấp tại Hoa Kỳ hay các nước khác( 22,25,37 )

Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi,

chỉ có một chủng BLNAR được ghi nhận

trong 126 chủng H influenzae không tiết

-lactamase, nhưng có đến 23/128 (18%) chủng

có đường kính nhạy cảm trung gian với

ampicillin Chính kết quả này đã làm chúng

tôi lo ngại cơ chế biến đổi PBP giúp H.

influenzae đề kháng được ampicillin có thể sẽ

trở nên trầm trọng trong tương lai tại Việt

Nam Sở dĩ cơ chế biến đổi PBP trên H.

influenzae cần được quan tâm vì cũng qua cơ

chế này, H influenzae có thể kháng được

amoxicillin-clavulanate( 14,12 ) hay cefuroxim( 15 )

Tuy nhiên cũng rất may mắn là hiện nay tỷ lệ

vi khuẩn H influenzae tiết hay không tiết

-lactamase kháng được

amoxicillin-clavulanate hay cefuroxim dù đã được ghi

nhận ở nhiều nghiên cứu tại các quốc gia tiên

tiến nhưng hãy còn rất thấp( 21,22,23,25 ) Trong

công trình nghiên cứu này của chúng tôi,

không có chủng H influenzae nào được ghi

nhận đề kháng amoxicillin/clavulanate hay

cefuroxime, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá

thấp là 2% các chủng tiết -lactamase nhạy

cảm trung gian với cefuroxim

Công trình nghiên cứu của chúng tôi cũng

ghi nhận có 1% vi khuẩn tiết men -lactamase

là kháng với cefaclor, và có lẽ kết quả này

cũng phù hợp với các công trình nghiên cứu

cho là H influenzae kháng được cefaclor qua

cơ chế tiết men -lactamase loại ROB-1( 43 ), và

tỷ lệ vi khuẩn H influenzae tiết men ROB-1

rất thấp so với tỷ lệ tiết men TEM-1( 10 ) Tuy

nhiên nếu tìm hiểu trên các công trình nghiên

cứu khác, cefaclor không phải là kháng sinh

có hiệu quả trên H influenzae vì tỷ lệ đề

kháng được ghi nhận là khác cao( 22,23,25 ), đặc

biệt nếu so với điểm gãy PK/PD của kháng

sinh này thì tỷ lệ đề kháng có thể lên đến 97-100%( 22 )

Công trình nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có đến 8% vi khuẩn kháng được azithromycin và không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiết và không tiết được men -lactamase Có lẽ sự không khác biệt này là do

cơ chế đề kháng azithromycin của H.

influenzae hoàn toàn không có liên quan gì

đến khả năng tiết men -lactamase của vi khuẩn mà chính là do cơ chế bôm đẩy (efflux pump) kháng sinh ra ngoài và cơ chế biến đổi ribosome của vi khuẩn( 44,45 ) Tỷ lệ đề kháng azithromycin được ghi nhận trong công trình nghiên cứu của chúng tôi là khá cao so với các công trình nghiên cứu khác tại Mỹ chỉ 0.2-0.5%( 21,23,9 ), tuy nhiên hãy còn khá thấp nếu so với tỷ lệ đề kháng 97% trong công trình nghiên cứu của Jacobs khi so sánh MIC

của H influenzae đối với Azithromycin với

điểm gãy PK/PD( 22 )

Kết luận

Công trình nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích chính là phát hiện tỷ lệ tiết

được men -lactamase của vi khuẩn H.

influenzae phân lập được trên các bệnh nhân

tại các bệnh viện lớn tại Việt Nam hiện nay Kết quả nghiên cứu đã cho thấy Việt Nam cũng là một trong những điểm nóng của thế giới rất cần phải quan tâm để giám sát tình

hình đề kháng kháng sinh của H influenzae vì

tỷ lệ khá cao vi khuẩn tiết được men -lactamase Mặc dầu kết quả nghiên cứu cũng

đã cho thấy tỷ lệ hãy còn rất thấp H.

influenzae không tiết -lactamase và kháng

được ampicillin, nhưng lại có đến 18% các chủng không tiết -lactamase có kiểu hình nhạy cảm trung gian với ampicillin và có thể

đây là dấu hiệu báo động H influenzae tại

Việt Nam đã có biến đổi PBP và sẽ trở thành một mối nguy trong điều trị vì cơ chế kháng thuốc này còn có thể giúp vi khuẩn kháng được các cephalosporin thế hệ 2 và cả amoxicillin/clavulanate, một kháng sinh hiện nay được thừa nhận là hiệu quả nhất để điều

trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp do H influenzae.

Tuy nhiên nhận định và dự báo này cần được nghiên cứu thêm, đặc biệt là phải có các nghiên cứu phân tử xác định các đột biến gen gây nên biến đổi PBP của vi khuẩn như đã

được rất nhiều tác giả nước ngoài thực hiện(

14-34,38-15 )

Tài liệu tham khảo

1 Fang G, Fine M, Orloff J, et al (1990)

New and emerging etiologies for

community-acquired pneumonia with

implications for therapy Medicine 69,

307-316

2 Zeckel ML, Jacobson JD, Guerra

FJ,Therasse DG, Farlow D (1992)

amoxicillin/clavulanate in the treatment of

acute bacterial exacerbations of chronic

bronchitis Clin Ther 14, 214-229

3 Hoberman A, Paradise JL, Block S, et

amoxicillin/clavulanate for acute otitis

media: Relation to Streptococcus

pneumoniae susceptibility Pediatr Infect

Dis J 15, 955-962

4 Gwaltney JM Sinusitis In: Mandell

GL, Bennett JE, Dolin R, eds (1995)

Mandell, Douglas and Bennett’s

Principles and Practices of Infectious

Diseases, 4th ed New York, NY:

Churchill Livingstone Inc; 585-590

5 Gunn BA, Woodall JB, Jones JF,

Thornsberry C (1974) Ampicillin-resistant

Haemophilus influenzae Lancet 11:845.

6 Khan W, Ross S, Rodriguez W,

Controni G, Saz AR (1974) Haemophilus

influenzae type b resistant to ampicillin.

JAMA 229:298

7 Thomas WJ, McReynolds JW, Mock

CR, Bailey DW (1974) Ampicillin-reistant

Haemophilus influenzae Lancet 1:313.

8 Tomeh M, Starr SE, McGowan JE,

Terry PM, Nahmias AJ (1974)

Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae type b

infection JAMA 229:295-297.

9 Doern, G V., A B Brueggemann, G

Pierce, H P Holley, Jr., and A Rauch

(1997) Antibiotic resistance among

clinical isolates of Haemophilus

influenzae in the United States in 1994 and

1995 and detection of

beta-lactamasepositive strains resistant to

amoxicillin-clavulanate: results of a

national multicenter surveillance study.

Antimicrob Agents Chemother 41:292–

297

10 Michael R Jacobs (1999) Emergence

of Antibiotic Resistance in Upper and Lower Respiratory Tract Infections The

American Journal Of Managed Care 5:11, S651-S661

11 Jacobs MR, Bajaksouzian S, Lin G,

Appelbaum PC (1998) Susceptibility of

Haemophilus influenzae to oral agents: Results of a 1997 epidemiological study.

Presented at the 98th General Meeting of the American Society for Microbiology; May 17-21, 1998; Atlanta, GA [Abstract A-31]

12 Henri Dabernat, Catherine Delmas, Martine Seguy, Roseline Pelissier, Genevieve Faucon, Safia Bennamani, and

Christophe Pasquier (2002) Diversity of

beta-Lactam Resistance-Conferring Amino Acid Substitutions in Penicillin-Binding Protein 3 of Haemophilus influenzae.

Antimicrobial Agents And Chemotherapy 46:7 2208–2218

13 Frank S Kaczmarek, Thomas D Gootz, Fadia Dib-Hajj, Wenchi Shang, Shawn Hallowell, and Melissa Cronan (2004) Genetic and Molecular

Characterization of

Haemophilus influenzae with Unusually High Resistance to Ampicillin.

Antimicrobial Agents And Chemotherapy 48:5, 1630–1639

14 Matic V; Bozdogan B; Jacobs MR; Ubukata K; Appelbaum PC (2003)

Contribution of beta-lactamase and PBP amino acid substitutions to amoxicillin/clavulanate resistance in

clavulanate resistant Haemophilus influenzae J Antimicrob Chemother

52(6):1018-21

15 K Straker, M Wootton, A M Simm,

P M Bennett, A P MacGowan and T R

Walsh (2003) Cefuroxime resistance in

non lactamase Haemophilus influenzae is linked to mutations in ftsI Journal of

Antimicrobial Chemotherapy 51, 523–530

8

16 P H Van (2006) In: Cay dam va cac

benh pham co dam – Cac cau hoi thuong

gap Cac ky thuat xet nghiem vi sinh lam

sang cac benh pham khac nhau Nha xuat

ban Y hoc Xuat ban lan 1 (đang in)

85-86

17 Geo F Brooks, Janet S Butel,

Stephen A Morse (2004) Jawetz, Melnick,

& Adelberg’ s Medical Microbiology Mc

Graw Hill 23rd edition, 279-289

18 Betty A Forbes, Daniel F Sahm,

Alice S Weissfeld (2002) Baily & Scott’ s

Diagnostic Microbiology Mosby 11th

edition, 462-469

19 NCCLS (2004) In Introduction to

Table 1 through 1A and 2A through 2I for

Use With M2-A8 – Disk Diffusion.

Performance Standards for Antimicrobial

Susceptibility Testing; Fourteenth

Informational Supplement 17-29

20 Jones RN, Jacobs MR, Washington

JA, Pfaller MA (1997) A 1994-95 survey

of Haemophilus influenzae susceptibility

to ten orally administered agents Diagn

Microbiol Infect Dis 27, 75-83

21 D.M Johnson, H.S Sader, T.R

Fritsche, D.J Biedenbach, Ronald N

Jones (2003) Susceptibility trends of

Haemophilus influenzae and Moraxella

catarrhalis against orally administered

antimicrobial agents: five-year report

from the SENTRY Antimicrobial

Microbiology and Infectious Disease 47,

373–376

22 Michael R Jacobs, David

Felmingham, Peter C Appelbaum, Reuben

N Grüneberg and the Alexander Project

Group (2003) The Alexander Project

1998–2000: susceptibility of pathogens

isolated from community-acquired

respiratory tract infection to commonly

used antimicrobial agents Journal of

Antimicrobial Chemotherapy 52, 229–246

23 Gary v Doern, Ronald N Jones,

Michael A Pfaller, Kari Kugler, and the

Sentry Participants group (1999)

Haemophilus influenzae and Moraxella

catarrhalis from Patients with

Community-Acquired Respiratory Tract

Infections: Antimicrobial Susceptibility

Patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997) Antimicrobial Agents and

Chemotherapy 43: 2, 385–389

24 J D Turnidge, J M Bell, and the SENTRY Western Pacific Plus Participants Major Regional Variation in Haemophilus influenzae Resistance in the Western Pacific: Results from SENTRY Western Pacific Plus (WP+) 1998-2000

25 Po-Ren Hsueh, Yung-Ching Liu, Jainn-Ming Shyr, Tsu-Lan Wu, Jing-Jou Yan, Jiunn-Jong Wu, Hsieh-Shong Leu, Yin-Ching Chuang, Yeu-Jen Lau, and

Kwen-Tay Luh (2000) Multicenter

Surveillance of Antimicrobial Resistance

Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in Taiwan during the 1998–

1999 Respiratory Season Antimicrobial

Agents And Chemotherapy 44:5, 1342– 1345

26 NCCLS (2004) In Table 2E: Zone

Diameter Interpretive Standars and

Concentration (MIC) breakpoints for Haemophilus spp Performance Standards

for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fourteenth Informational Supplement 52-54

27 Michael R Jacobs and Saralee

Bajaksouzian (1997) Evaluation of

Haemophilus influenzaeIsolates with Elevated MICs to Amoxicillin/Clavulanic Acid Diagn Microbiol Infect Dis 28,

105-112

28 Jane M Gould, Gwendolyn J Heidecker, and John J LiPuma (1996)

influenzaeSusceptibility: Effect of

Production Diagn Microbiol Infect Dis

26, 95-98

29 Olarae Giger, Joel E Mortensen, Richard B Clark, and Alan Evangelista

(1996) Comparison of Five Different

Susceptibility Test Methods for Detecting Antimicrobial Agent Resistance Among Haemophilus influenzae Isolates Diagn

Microbiol Infect Dis 24, 145-153

30 Michael R Jacobs, Saralee

Bajaksouzian, Anne Windau, Peter C

Appelbaum, Gengrong Lin, David

Felmingham, Christine Dencer, Laura

Koeth, Mendel E Singer, and Caryn E

Good (2002) Effects of Various Test

Media on the Activities of 21

Haemophilus influenzae Journal Of

Clinical Microbiology 40:9, 3269–3276

31 David Felmingham, Reuben N

Gruneberg and the Alexander Project

Group (2000) The Alexander Project

1996-97: Latest susceptibility from this

international study of bacterial pathogens

from community-acquired lower

respiratory tract infections Journal of

Antimicrobial Therapy 45, 191-203

32 Susan E Beekmann, Kris P

Heilmann, Sandra S Richter, Juan Garc

´ıa-de-Lomas, Gary V Doern, The

GRASP Study Group (2005)

Antimicrobial resistance in Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis and group A

-haemolytic streptococci in 2002–2003.

Results of the multinational GRASP

Surveillance Program International

Journal of Antimicrobial Agents 25, 148–

156

Umenai T(2002) Drug utilisation and

self-medication in rural communities in

Vietnam Soc Sci Med 54(12),1875-86

34 Scriver, S R., Walmsley, S L., Kau,

C L et al (1994) Determination of

antimicrobial susceptibilities of Canadian

isolates of Haemophilus influenzae and

characterization of their beta-lactamases.

Canadian Haemophilus Study Group

Antimicrobial Agents and Chemotherapy

38, 1678–80

35 Daum RS, Murphey-Corb M, Shapira

E, Dipp S Epidemiology of Rob

ß-lactamase among ampicillin-resistant

Haemophilus influenzae isolates in the

United States J Infect Dis

1988;157:450-455

36 Scriver SR, Walmsley SL, Kau CL, et

al Determination of antimicrobial

susceptibilities of Canadian isolates of

characterization of their ßlactamases.

1994;38:1678-1680

37 Jacobs, M R., Bajaksouzian, S.,

Zilles, A et al (1999) Susceptibilities of

Haemophilus influenzae to 10 oral antimicrobial agents based on pharmacodynamic parameters: 1997 USA surveillance study Antimicrobial Agents

and Chemotherapy 43, 1901–8

38 Seki, H., Kasahara, Y., Ohta, K et al

(1999) Increasing prevalence of ampicillin-resistant, non-beta-lactamase-producing strains of Haemophilus influenzae in children in Japan.

Chemotherapy 45, 15–21

39 Ubukata, K., Shibasaki, Y.,

Yamamoto, K et al (2001) Association of

amino acid substitutions in penicillin-binding protein 3 with betalactam resistance in beta-lactamase-negative

influenzae Antimicrobial Agents and

Chemotherapy 45, 1693–9

40 Keiko Hasegawa, Naoko Chiba, Reiko Kobayashi, Somay Y Murayama, Satoshi Iwata, Keisuke Sunakawa, and Kimiko

Ubukata Rapidly Increasing Prevalence

influenzae Type b in Patients with Meningitis Antimicrobial Agents And

Chemotherapy 48:5, 1509–1514

41 Markowitz, S M 1980 Isolation of

an ampicillin-resistant,

Agents Chemother 17:80–83

42 26 Mendelman, P M., D O Chaffin,

T L Stull, C E Rubens, K D Mack, and

A L Smith 1984 Characterization of

non-beta-lactamase-mediated ampicillin resistance in Haemophilus influenzae.

Antimicrob Agents Chemother 26:235– 244

43 James A Karlowsky, Geetika Verma, George G Zhanel, Daryl J Hoban (2000)

Presence of ROB-1 beta-lactamase correlates with cefaclor resistance among

1