Slide rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân đa u tủy xương

BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG Đa u tuỷ x ơng ĐUTX là một bệnh máu ác tính tăng sinh t ơng bào, chủ yếu là trong tuỷ x ơng...  Sự tăng sinh ác tính tương bào trong tủy xương gây lấn át tế bào sinh

rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân đa u tuỷ x ơng

Chuyên ngành: Huyết học - Truyền máu

BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG

Đa u tuỷ x ơng (ĐUTX) là một bệnh máu ác tính tăng sinh t ơng bào, chủ yếu là trong tuỷ x ơng Từ

đó gây ra những rối loạn đặc tr ng của bệnh:

 Tổn th ơng cơ quan tạo máu

 Tổn th ơng x ơng

 Tổn th ơng Thận

 Ngoài ra 1 số tr ờng hợp còn có biểu hiện rối loạn

Đông cầm máu.

BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG

1 Sơ lược lịch sử bệnh ĐUTX:

 Vào giữa thế kỷ 19 Jon Dalrymple, Henry Bence

Jorus và William Mae Intyre đã mô tả bệnh ở bệnh nhân 46 tuổi bị đau xương kéo dài và chết bởi chứng “Teo do albumin niệu”

 1889- 1990 Kahler mô tả triệu chứng lâm sàng và

hình ảnh tổn thương xương trên Xquang của bệnh

 Năm 1930, kỹ thuật chọc hút tuỷ xương ra đời thì

BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG

2 Tần xuất và tỉ lệ mắc:

 Org.F và cộng sự 1997:

 Hà Lan: tần xuất là 16/100.000 dân;

 Iceland : tần xuất là 10/100.000 dân;

 tỉ lệ chung trên toàn thế giới là là 4/100.000 dân

 Theo Martinez- Maldonado và cộng sự: đa u tủy xương gặp nhiều hơn ở Châu Phi và Châu Mỹ, tỉ

lệ mắc ở người da đen gấp hai lần người da trắng; nam gặp nhiều hơn nữ

 Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển và cải tiến các phương tiện chẩn đoán thì tỉ lệ phát hiện bệnh ĐUTX ngày càng

BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG

BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG

2 Tần xuất và tỉ lệ mắc (tiếp):

 ở Mỹ tuổi trung bình của bệnh là 71,

 tần xuất bị bệnh tăng theo tuổi Tuổi càng cao thì tỉ

lệ mắc càng cao, tuổi 80- 84 thì tỉ lệ bệnh là 40,3/100.000 dân

 rất hiếm khi gặp nhỏ hơn 35 tuổi

BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG

3 Bệnh sinh:

 Tương bào là tế bào trưởng thành nhất của dòng lympho Tế bào này có khả năng tổng hợp và chế tiết các globulin miễn dịch dưới sự kích thích của kháng nguyên Tế bào này sẽ chết theo chương trình

 Tế bào ung thư trong bệnh đa u tủy xương là tế bào kém biệt hóa và có đời sống dài

 Sự tăng sinh ác tính tương bào trong tủy xương gây lấn

át tế bào sinh máu bình thường, phá hủy xương gây tăng calci, acid uric máu và những rối loạn do tăng Ig

BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG

3 Bệnh sinh (tiếp):

Hậu quả của tăng Ig miễn dịch:

 Do tăng Ig miễn dịch nên protit toàn phần cũng tăng dẫn tới tăng độ nhớt huyết tương

 Độ nhớt huyết tương tăng làm hồng cầu lắng nhanh hơn bình thường do đó tăng tốc độ máu lắng

 Ig tăng gây lắng đọng ở cầu thận gây suy thận

 Ig tăng cao nhưng không phải Ig bình thường, chúng không có hoạt tính kháng thể để bảo vệ cơ thể hậu quả

dễ nhiễm trùng

4 Triệu chứng của bệnh ĐUTX:

Tổn thương xương:

 Là triệu chứng đến sớm, gặp 70- 90% trường

hợp Biểu hiện: đau xương, gãy xương bệnh

lý, u xương.

 Cận lâm sàng: hình ảnh tiêu xương, loãng

xương, khuyết xương.

BỆNH ĐA U TUỶ XƯƠNG

Triệu chứng (tiếp)

Tổn thương cơ quan tạo máu:

 Thiếu máu: gặp ở 2/3 số BN Biểu hiện thiếu máu vừa hoặc nhẹ, đẳng sắc, không hồi phục (HC lưới không tăng)

 Bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ

 Tuỷ đồ: tương bào tăng 10- 30% chẩn đoán nghi ngờ, trên 30% là chẩn đoán chắc chắn

Tổn thương thận: biểu hiện suy thận găp 25% trường hợp (do tăng calci máu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột ở cầu thận)

Triệu chứng (tiếp)

Nhiễm trùng : hơn 75% BN có biểu hiện nhiễm trùng vì không có  globulin miễn dịch bình thường.

Các rối loạn khác :

 Xuất huyết

 Tổn thương thần kinh

Xét nghiệm

 Protein máu tăng, tăng globulin, A/G < 1.

 Calci máu tăng

 Ure, creatinin máu tăng.

 Điện di miễn dịch: tăng Ig đơn dòng (Ig G- 50%, IgA- 25%)

 Định lượng Ig

 Độ nhớt máu tăng

 Có protein B- Jone trong nước tiểu.

5 Tiêu chuẩn chẩn đoán (Bart- Barlogie, 1995):

Tiêu chuẩn chính:

 Có u tương bào trong mẫu sinh thiết tuỷ hoặc sinh thiết một tổ chức.

 Tăng tỷ lệ một dòng tương bào trong tuỷ > 30%.

 Tăng nồng độ Protein M trong máu hoặc trong nước tiểu:

 IgG > 3,5g/dl

 IgA > 2 g/dl

Tiêu chuẩn phụ:

 Tăng tỷ lệ tương bào 10 – 30% trong tuỷ

 Protein M dưới mức trên

 Tổn thương xương đặc hiệu trên XQ

 Giảm các dòng Ig bình thường trong máu:

Chẩn đoán thể bệnh: dựa vào điện di miễn dịch

 Tăng IgG: gặp trong 55% trường hợp

 Tăng IgA: gặp trong 25% trường hợp

 Tăng IgM: gặp trong 20% trường hợp

 Tăng IgD: gặp trong 2% trường hợp

SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG- CẦM

MÁU

 Giai đoạn cầm máu ban đầu: khi thành mạch tổn thương ngay lập tức xẩy ra quá trình cầm máu ban đầu Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính TC, hình thành nút tiểu cầu bít kín chỗ mạch máu bị tổn thương

SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG- CẦM

MÁU

 Giai đoạn đông máu huyết tương:

 Hình thành phức hợp prothrombinase: theo đường nội sinh và ngoại sinh

 Hình thành thrombin: prothrombin được hóa thành thrombin nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,

Va, ion calci và phospholipid)

 Hình thành fibrin: thrombin được tạo thành ở trên

Cơ chế đông máu (theo M A Laffan và A E

 Giai đoạn tiêu sợi huyết:

Là giai đoạn tiêu fibrin và trả lại sự thông thoáng cho mạch máu:

 Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xẩy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen chuyển thành plasmin

 Sự tiêu fibrin xẩy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan Sự thoái giáng này xẩy ra nhiều giai đoạn:

giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y;

Sơ đồ: quá trình tiêu fibrin

CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU

Ở BỆNH ĐUTX

 Giảm tiểu cầu:

 Do tuỷ bị lấn át

 Do điều trị hoá chất

 Tiểu cầu bị ảnh hưởng bởi các Ig gắn lên bề mặt

 Rối loạn đông máu do protein M bệnh lý: Dưới kính hiển vi điện tử, Praga và cộng sự (1976), thấy rằng protein M nằm xen kẽ giữa các monome sợi huyết đang chuẩn bị polyme hóa, vì vậy mà cục sợi

CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU

Ở BỆNH ĐUTX

 Protein M tương tác với các yếu tố đông máu:

I, II, V, VII, VIII, X

 Tắc mạch: do tăng protit máu, tăng độ quánh máu gây ứ trệ tuần hoàn dẫn tới tắc mạch

 Giảm đông:

 do số lượng tiểu cầu giảm

 Độ quánh máu tăng cao có thể dẫn tới giảm đông giả tạo trên xét nghiệm

Tình hình nghiên cứu về rối loạn đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

Theo Nguyễn Thị Nữ: nghiên cứu trên 42 bệnh nhân:

Theo tác giả protit máu càng tăng cao thì

TT và APTT càng kéo dài, tỉ lệ prothrpmbin

Tình hình nghiên cứu về rối loạn đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

Theo Robert F (2003): nghiên cứu trên 42 bệnh nhân nhận thấy:

 Thrombin time giảm: gặp 64%

 Ngưng tập tiểu cầu với Collagen, ristocetin, adenosine diphosphat giảm gặp ở 55%

 Máu chảy kéo dài gặp 22%

Theo tác giả: các rối loạn trên tỉ lệ nghịch với

độ nhớt máu Khi độ nhớt máu tăng thì rối loạn càng rõ ràng.

Tình hình nghiên cứu về rối loạn đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

 Theo Grenberg B (2001):

 nghiên cứu ở những bệnh nhân ĐUTX có nồng độ IgG Kappa > 50g/l, thì nhìn chung có các biểu hiện RLĐM sau:

 Khi làm mixtesst thì PT trở về bình thường còn Reptilase time không trở về bình thường

Tình hình nghiên cứu về rối loạn đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

 Theo Rostkowsk: nghiên cứu ở 85 bệnh nhân thì có 50 BN TT kéo dài và 9 BN có thời gian máu đông kéo dài Trong đó:

 59,8% gặp ở thể IgG lamda

 20,3% gặp ở thể IgA kappa

 13,3% gặp ở thể IgG kappa

 6,6% gặp ở thể IgA lamda

Tình hình nghiên cứu về rối loạn đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

Theo Bart- Barlogie (1998):

Triệu chứng xuất huyết gặp ở 15% BN ĐUTX nói chung và 30% BN ĐUTX týp IgA biểu hiện trên lâm sàng: vết bầm tím, ban xuất huyết trên

da, chảy máu cam, chảy máu võng mạc Theo tác giả nguyên nhân chủ yếu do: giảm số lượng và chất lượng TC.