nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm chuẩn đoán và xử trí phù thai- rau

Bệnh đặc trưng bởi sự tích tụdịch quá nhiều trong khoảng ngoài mạch và các khoang cơ thể như phù da và mô dưới da với các mức độ khác nhau, tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng tim,tràn dịch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phù thai - rau là một bệnh lý cấp tính của thai xuất hiện ở bất kỳ tuổi thainào ngay từ quý đầu cho đến tận khi chuyển dạ Bệnh đặc trưng bởi sự tích tụdịch quá nhiều trong khoảng ngoài mạch và các khoang cơ thể như phù da và

mô dưới da với các mức độ khác nhau, tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng tim,tràn dịch màng phổi, phù bánh rau, đa ối… được Ballantyne mô tả lần đầu tiênvào năm 1892 [1] Cơ chế bệnh sinh của phù thai - rau đã được tìm hiểu tươngđối rõ ràng nhưng do bệnh có rất nhiều nguyên nhân gây ra và một số trườnghợp không có nguyên nhân nên công tác điều trị chưa mang lại hiệu quả cao

Tỷ lệ phù thai - rau có sự khác biệt nhỏ giữa các tác giả Nghiên cứu củaTakci S tại Thổ Nhĩ Kỳ thấy bệnh có tỷ lệ là 0,38% [2] và 0,6% đối với nghiêncứu của Santolaya J tại Chicago [3] Kết quả này trong nghiên cứu của NghiêmThi Hồng Thanh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,37% [4] Như vậy, phùthai - rau tương đối phổ biến nhưng bệnh lại có hậu quả chu sinh khá nặng nề do

có nhiều biến chứng cho người mẹ: đa ối, thiếu máu, tiền sản giật, sót rau, đờ tửcung, chảy máu sau đẻ đặc biệt là sự suy giảm sức khỏe thai nhi trong tử cung

và khi ra đời Nghiên cứu của Ismail K.M.K và cộng sự tại Anh Quốc cho biết tỷ

lệ thai chết trong tử cung, chết sơ sinh là 69,9% [5] và tỷ lệ này tăng cao trongnghiên cứu của Ratanasiri T (1996 - 2005) ở Thái Lan là 98,78% [6]

Do hậu quả chu sinh như vậy nên việc phát hiện sớm bệnh lý này có vai tròrất quan trọng Chẩn đoán lâm sàng phù thai - rau khó khăn và nhiều khi làkhông thể do các dấu hiệu nghèo nàn - chủ yếu là sự biểu hiện của những biếnchứng của bệnh Hiện nay, phù thai - rau hoàn toàn được chẩn đoán trước sinhbằng siêu âm thai định kỳ Siêu âm hình thái thai nhi có vai trò xác định chẩnđoán, đánh giá tình trạng bệnh và có thể tìm nguyên nhân gây bệnh để từ đó có

sự tư vấn và thái độ xử trí đứng đắn cho thai nghén, tránh những biến chứng cóthể xẩy ra cho người mẹ và sơ sinh

Xuất phát từ vai trò đặc biệt quan trọng đó của siêu âm hình thái thai nhi và

sự phổ biến, nghiêm trọng của bệnh lý phù thai - rau, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm chẩn đoán và xử trí phù thai - rau" với mục tiêu:

1 Mô tả các dấu hiệu siêu âm chẩn đoán trước sinh phù thai - rau.

2 Đánh giá kết quả xử trí phù thai - rau.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ TUẦN HOÀN THAI NHI.

Máu giàu oxy và các chất dinh dưỡng từ bánh rau theo tĩnh mạch rốn trở vềgan, một phần qua ống tĩnh mạch Arantius đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới,một phần trộn lẫn với máu tĩnh mạch cửa rồi theo các tĩnh mạch trên gan đổ vàotĩnh mạch chủ dưới Từ tĩnh mạch chủ dưới máu về tâm nhĩ phải, trộn lẫn vớimáu tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch xoang, sau đấy lượng lớn sẽ đi qua lỗ bầudục sang nhĩ trái, xuống thất trái để lên động mạch chủ và lượng nhỏ máu xuốngthất phải lên động mạch phổi Máu từ động mạch phổi chủ yếu qua ống độngmạch đổ vào động mạch chủ còn phần nhỏ qua phổi theo tĩnh mạch phổi đổ vào

Hình 1.1 Sơ đồ tuần hoàn thai nhi

nhĩ trái Máu từ động mạch chủ đi nuôi cơ thể và trở về bánh rau là máu nghèooxy thông qua hai động mạch rốn.

 Rối loạn tuần hoàn thai nhi liên quan đến phù thai - rau:

- Bánh rau là nơi trao đổi khí và các chất thay thế nhiều cơ quan trong cơthể chưa hoạt động Những tổn thương làm suy giảm chức năng bánh rau đều cóthể dẫn đến phù thai - rau

- Bất thường bẩm sinh gây cản trở lưu thông của hệ thống tuần hoàn hayhoạt động của tim thai là nguyên nhân phổ biến gây phù thai - rau

- Cơ tim thai chưa trưởng thành, cấu trúc có một ít sợi sơ cơ cho nên dự trữ

co cơ dường như không có Khi thai có những nối thông ngoài tim hay thiếumáu nặng sẽ phản ứng bằng tăng lưu lượng tim gây hậu quả giãn toàn bộ cácbuồng tim là dấu hiệu biểu hiện phù thai - rau giai đoạn sớm do nhóm nguyênnhân này

1.2 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI PHÙ THAI - RAU.

1.2.1 Khái niệm phù thai - rau.

Phù thai - rau là một hội chứng bệnh lý đã được biết đến từ lâu, với nhữngtên như hội chứng gương (mirror syndrome) hay hội chứng Ballantyne đượcBallantyne miêu tả đầu tiên vào năm 1892 Hội chứng Ballantyne bao gồm cácdấu hiệu:

- Phù nề, luôn là một dấu hiệu quan trọng

- Giảm albumin huyết tương, thường ở mức độ nhẹ

- Tiền sản giật

Dấu hiệu của thai là dư thừa dịch trong cơ thể, bao gồm tràn dịch ổ bụng,

đa ối [1] Tuy nhiên về sau các tác giả nghiên cứu về phù thai - rau đều coi hộichứng Ballantyne là một dạng của phù thai - rau xẩy ra trên những sản phụ cóbiến chứng tiền sản giật

Đã có nhiều khái niệm khác nhau về phù thai - rau, để phân biệt với tràndịch màng tim, tràn dịch màng phổi và tràn dịch ổ bụng đơn độc hàm ý nhiềunguyên nhân đặc trưng, riêng biệt, có tiên lượng và quản lý thai nghén hoàn toàn

khác so với phù thai - rau, các tác giả đã thống nhất khái niệm về phù thai - raulà: một hội chứng được xác định như sự dư thừa dịch trong cơ thể thai nhi Gọi

là phù thai - rau khi dịch xuất hiện bất thường bên trong hai khoang cơ thể (tràndịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim) hoặc bên trong mộtkhoang cơ thể kèm theo phù da và mô dưới da [7]

Như vậy, khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán phù thai - rau không bao hàmdấu hiệu phù bánh rau, bất thường về bánh rau có thể có hay không

Tùy từng đối tượng nghiên cứu khác nhau mà tỷ lệ phù thai - rau có khácnhau Đa số các tác giả thông báo tỷ lệ phù thai - rau trong tổng số thai nghén ởcộng đồng là 1/3000 thai nghén [8] Tỷ lệ này tăng cao ở các trung tâm quản lýthai nghén - sơ sinh, nghiên cứu của Suwanrath-Kengpol C và cộng sự tại trungtâm sản phụ khoa - Trường Đại học Prince of Songkhla - Thái Lan từ năm 1993

- 2002 thấy tỷ lệ phù thai - rau là 0,28% [9], tỷ lệ này là 0,38% và 0,62% trongnghiên cứu của Takci S [2] và Sohan K [10] Ở Việt Nam, các nghiên cứu tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương từ trước tới nay đều cho thấy tỷ lệ phù thai - rautương đối cao trong tổng số sinh Nghiên cứu của Nghiêm Thị Hồng Thanh(1998 - 2002) - 0,37% [4], Trần Quốc Nhân (2004 - 2005) - 0,4% [11] Tác giảLưu Thị Hồng tổng kết trên siêu âm cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì

tỷ lệ này còn tăng cao hơn (0,58%) [12]

1.2.2 Phân loại phù thai - rau.

Có nhiều phương pháp phân loại phù thai - rau tùy thuộc vào tiêu trí vàmục đích của từng tác giả

Phân loại theo mức độ và vị trí tích dịch: phù thai - rau có 3 loại [13].

- Loại 1: tích dịch nhẹ, biểu hiện tràn dịch màng phổi và phù thai nhẹ

- Loại 2: tích dịch vừa, biểu hiện tràn dịch màng tim, màng phổi và phùthai nhẹ

- Loại 3: tích dịch nặng, biểu hiện tràn dịch các màng, đa ối và phù thai rõrệt, kèm theo phù rau

Nghiên cứu của Watanabe N và cộng sự [14] trên những sản phụ có chẩnđoán phù thai - rau sau 22 tuần từ năm 1982 - 2000 tại Trung tâm chẩn đoántrước sinh Osaka - Nhật Bản thấy tỷ lệ sơ sinh sống giảm đi rõ rệt khi tổng sốkhoang tích dịch của thai tăng lên: thai có tích dịch ở 2 khoang cơ thể thì tỷ lệsống sơ sinh là 56,3%, thai có tích dịch ở 3 khoang cơ thể thì tỷ lệ này là 33,3%

và tỷ lệ này đối với những thai có tích dịch ở 4 khoang cơ thể là 10,0% Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Phân loại phù thai - rau theo mức độ và vị trí tích dịch là cách phân loại dựđoán được tình trạng nghiêm trọng của thai trong tử cung và sau sinh tuy nhiênkhông có tác dụng định hướng đưa ra phương pháp điều trị thích hợp và tấtnhiên không cải thiện được tình trạng bệnh của thai nhi

Phân loại theo nguyên nhân sinh bệnh: theo các tác giả Fleicher AC

[15], Gahan JPM [16], Romeo R [17] phù thai - rau được phân ra làm 2 loại

- Phù thai - rau do miễn dịch: là những trường hợp phù thai - rau có hiệntượng tạo kháng thể kháng hồng cầu con ở cơ thể người mẹ, xẩy ra trên nhữngsản phụ có sự bất đồng nhóm máu mẹ con hay gặp là bất đồng nhóm máu Rh.Phù thai - rau do miễn dịch có test Coombs trực tiếp với mẫu máu con hoặc giántiếp với mẫu máu mẹ dương tính

- Phù thai - rau không do miễn dịch: là phù thai - rau do nhiều nguyên nhânkhác nhau như bất thường nhiễm sắc thể, dị dạng thai, rối loạn chuyển hóa,nhiễm trùng, nhiễm virus và một trường hợp không rõ nguyên nhân Trongtrường hợp này, không có hiện tượng tạo kháng thể kháng hồng cầu con ở cơ thểngười mẹ và test Coombs trực tiếp hoặc gián tiếp đều âm tính

Quá trình phát hiện và nghiên cứu về phù thai rau đã ghi nhận phù thai rau do miễn dịch có từ rất sớm cho đến năm 1943, Potter xác định một phânnhóm của phù thai - rau mà sự nhạy cảm của người mẹ với yếu tố Rh của thaikhông tìm thấy, đánh dấu sự ra đời của phù thai không do miễn dịch Tại thờiđiểm thông báo của Potter, phù thai - rau do miễn dịch chiếm tỷ lệ trên 80% vàphù thai - rau không do miễn dịch có tỷ lệ rất thấp trong tổng số phù thai - rau

-Về sau cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngành sản phụ khoa đã cónhững thay đổi quan trọng trong công tác quản lý thai nghén, điều trị dự phòngbất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và thai bằng kháng huyết thanh anti - D, xácđịnh thiếu máu thai bằng siêu âm Doppler động mạch não giữa và xét nghiệmtổng công thức máu con từ bệnh phẩm lấy máu tĩnh mạch rốn, đặc biệt là kỹthuật truyền máu tĩnh mạch rốn trong tử cung được giới thiệu bởi Rodeck vàcộng sự năm 1984 đem lại hiệu quả cao cho điều trị thiếu máu thai - một giaiđoạn trung gian dấn đến phù thai - rau do miễn dịch đã làm thay đổi tỷ lệ giữahai loại phù thai - rau Nghiên cứu của Santolaya J và cộng sự từ năm 1985 -

1990 tại Chicago thấy phù thai rau do miễn dịch có tỷ lệ là 13% và phù thai rau không do miễn dịch là 87% [3] Kết quả này tương tự như trong nghiên cứucủa Ismail K.M.K và cộng sự (1996 - 1999, tại Anh Quốc), tỷ lệ phù thai - rau

-do miễn dịch là 12,7% và phù thai - rau không -do miễn dịch là 87,3% [5]

Tuy nhiên, tỷ lệ phù thai - rau do miễn dịch và phù thai - rau không domiễn dịch còn phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu của Takci S vàcộng sự (2002 - 2011) tại Thổ Nhĩ Kỳ thì tỷ lệ phù thai - rau do miễn dịch tăngcao hơn, tương ứng là 45,2% và tỷ lệ phù thai - rau không do miễn dịch là54,8% trong tổng số phù thai - rau [2] Ngược lại với kết quả này, nghiên cứucủa Suwanrath - Kengpol C và cộng sự (1993 - 2002) tại Thái Lan cho biết tỷ lệphù thai rau do miễn dịch chỉ là 1,4% và chủ yếu tác giả gặp phù thai - raukhông do miễn dịch (98,6%) [9]

Như vậy, tỷ lệ phù thai - rau do miễn dịch và phù thai - rau không do miễndịch có sự khác nhau giữa các tác giả nghiên cứu Sự phân loại phù thai - rautheo nguyên nhân gây bệnh vừa có giá trị dự đoán tính nghiêm trọng của bệnhtùy theo nguyên nhân vừa có tác dụng định hướng đưa ra phương pháp xử tríphù hợp trong từng trường hợp từ đây đã góp phần cải thiện tình trạng sức khỏecủa thai trong tử cung và cách phân loại này cũng là phân loại được sử dụng phổbiến trên thế giới hiện nay

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ PHÁT SINH BỆNH.

Nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh của phù thai - rau do miễn dịch vàphù thai - rau không do miễn dịch có nhiều đặc điểm khác nhau.

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh phù thai - rau do miễn dịch.

 Nguyên nhân.

Nguyên nhân của phù thai - rau do miễn dịch là do bất đồng nhóm máugiữa người mẹ và thai Hệ nhóm máu hay gặp trong bất đồng nhóm máu mẹ congây phù thai - rau là: Rh, Kell, Duffy, Kidd… Hệ nhóm máu ABO cũng cókháng thể miễn dịch, chủ yếu gặp là chống A của người nhóm máu O Tuynhiên, trên lâm sàng hiếm khi có trường hợp phù thai - rau do miễn dịch đơnthuần có nguyên nhân từ bất đồng hệ nhóm máu ABO [18]

 Cơ chết phát sinh bệnh.

Khi người phụ nữ mang thai, hồng cầu của thai vào tuần hoàn người mẹ dotổn thương tại bánh rau (trong quá trình mang thai hoặc trong quá trình kết thúcthai nghén), sẩy thai tự nhiên, nạo hút thai, chọc ối, lấy máu tĩnh mạch rốn,truyền máu trong tử cung…truyền máu cho sản phụ bị thiếu máu cũng có thể tạo

cơ hội cho sự nhạy cảm của người mẹ Với sự bất đồng về kháng nguyên trênmàng tế bào hồng cầu, cơ thể người mẹ tạo ra kháng thể miễn dịch chủ yếu làIgG và tỷ lệ rất ít là IgM, trong đó kháng thể miễn dịch IgG có trọng lượng phân

tử thấp (146x103 và 170x103 dalton) có thể đi qua hàng rào rau thai vào cố địnhtrên màng hồng cầu thai, những hồng cầu này sau đó bị phá hủy ở mô liên võngnội mô có chủ yếu ở lách, gan gây ra thiếu máu thai do tan máu - nguyên nhândẫn đến nhiều rối loạn mà hậu quả cuối cùng là phù thai - rau

Xâm nhập IgG của mẹ vào tuần hoàn thai nhi

Sự nhạy cảm của mẹ với hồng cầu thai

Hiện tượng tan hồng cầu của thai

Mô thai bị thiếu oxy và nhiễm acid

Sự tạo máu ngoài tủy xương, thay thế

mô gan thai bình thường bằng mô tạo

hồng cầu, giảm tổng hợp protein ở gan

Gan to, tăng áp tĩnh mạc cửa, tăng áp tĩnh mạch rốn

Tràn dịch ổ bụng, phù bánh rau, giảm

khuếch tán acid amin ở bánh rau

Giảm protein huyết

Tăng tính thấm thành mạch

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây phù thai - rau do miễn dịch [19].

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh phù thai - rau không do miễn dịch.

 Nguyên nhân.

Nguyên nhân gây phù thai - rau không do miễn dịch rất phong phú, cókhoảng trên 80 nguyên nhân đã được biết đến, bao gồm một số tình trạng bênh

lý của người mẹ, bất thường hình thái các cơ quan thai, bất thường nhiễm sắcthể, các bệnh rối loạn chuyển hóa, thai bị nhiễm trùng, nhiễm virus

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây phù thai - rau không do miễn dịch [7].

Bất thường cấu trúc tim

(thông liên thất, thông liên

Tràn dịch màng phổiThiểu sản phổi

Tắc đường tiết niệuThận hu bẩm sinh

Gãy xương bẩm sinh do

thiếu men phosphatase

Không tạo xương

HC Francois loại 3

HC Pena-Shokier loại 1

HC Neu-laxova

Bánhrau -dây rốn

U mạch bánh rauHuyết khối tĩnh mạch bánh rau

Xuất huyết mẹ conPhình động mạch rốnDây rốn thắt nútDây rốn xoắn vặn

Hội chứng DownHội chứng EdwardHội chứng PatauHội chứng TurnerTam bội thể

Hội chứng truyền máuQuái thai không tim

CytomegalovirusToxoplasmosis

Giảm sản bạch huyết phổi

gia đình

SyphilisHerpes loại 1RubellaParvovirus B19Adenovirus

Dùng

thuốc Indomethacin

Bệnhcủa mẹ

Thiếu máu nặngĐái tháo đường thai nghénGiảm protein huyết tương

Tỷ lệ các nguyên nhân gây phù thai - rau không do miễn dịch có sự khácbiệt giữa các tác giả Nghiên cứu của Santolaya J [3] thì nang bạch huyết vànhững bất thường của hệ thống bạch huyết chiếm 30%, bất thường tim 20%, đa

dị tật 15%, u quái cùng cụt 3%, hội chứng truyền máu trong song thai 3%, umạch máu bánh rau 1,5% và phần còn lại khoảng 25% không rõ nguyên nhân.Trong số những thai bị phù này, tác giả thấy 20% có bất thường nhiễm sắc thể.Fukushima K và cộng sự [20] nghiên cứu trên 214 sản phù thai - rau thấy: bấtthường tim 18,7%, nang bạch huyết ở gáy 16,4%, tràn dịch màng phổi 11,2%,viêm phúc mạc phân su 6,5%, nhiễm trùng 4,2%, bất thường huyết học 1,9%,bệnh phổi tuyến nang 1,4%, nguyên nhân khác 6,1% và không rõ nguyên nhân33,6%

 Cơ chế phát sinh bệnh.

Nguyên nhân gây phù thai - rau không do miễn dịch rất phong phú, mỗinguyên nhân có cơ chế phát sinh bệnh khác nhau nhưng nhìn chung có 4 tìnhhuống dấn đến phù thai - rau [7]:

(1) Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch (do rối loạn huyết động học)

- Suy cơ tim nguyên phát:

Chứng loạn nhịp tim (nhịp nhanh nhĩ kịch phát, block tim do nguyên nhân di truyền…) Thiếu máu nghiêm trọng (thiếu G6PD, α-thalassemia…)

Hội chứng truyền máu trong song thai

Viêm cơ tim (TORCH parvovirus, coxsackievirus…)

Dị dạng tim.

- Suy tim cung lượng cao: hội chứng sống ghép, thông động tĩnh mạch

- Tắc tĩnh mạch trở về: khối u bẩm sinh, tổn thương chiếm chỗ (u nguyênbào thần kinh, chứng xơ hóa sau màng bụng, huyết khối tĩnh mạch chủ…).(2) Giảm áp lực keo của huyết tương

- Giảm tổng hợp albumin (bệnh gan mãn tính bẩm sinh, viêm gan)

- Tăng bài tiết albumin (thận hư bẩm sinh của Finnish)

(3) Tăng tính thấm thành mạch

- Thiếu oxy huyết (nhiễm trùng bẩm sinh, phù rau)

(3) Tắc dòng chảy của hệ thống bạch huyết (hội chứng Turner)

Mỗi trường hợp phù thai - rau không do miễn dịch đều là sự tác động hỗnhợp của những cơ chế trên, tùy theo từng nguyên nhân cụ thể mà cơ chế nàođóng vai trò quan trọng

1.4 SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN PHÙ THAI - RAU.

Phù thai - rau là một bệnh thể hiện tình trạng sức khỏe của thai bị suy giảmnghiêm trọng và tiên lượng một kết quả không tốt cho sơ sinh khi ra đời Bệnhcũng gây ra nhiều biến chứng cho sản phụ đặc biệt là thiếu máu, tiền sản giật vàchảy máu sau sinh Trước đây, khi chưa áp dụng siêu âm vào sản khoa thì bệnhchủ yếu được chẩn đoán sau sinh bằng sự quan sát thấy sơ sinh có hiện tượngphù cứng toàn thân, bụng cóc, bánh rau dầy đã làm các bác sỹ sản khoa gặpnhiều khó khăn trong quá trình quản lý thai nghén, người sản phụ bị suy giảmsức khỏe rất nhiều qua cuộc đẻ thai to - bất thường và tỷ lệ chết sơ sinh rất cao

Từ khi siêu âm được áp dụng phổ biến trong sản khoa thì phù thai - rau hoàntoàn được chẩn đoán ở giai đoạn trước sinh qua các dấu hiệu biểu hiện đặc trưngđồng thời có thể xác định nguyên nhân gây bệnh, hướng dẫn thực hiện các canthiệp điều trị trước sinh Sự đóng góp quan trọng của siêu âm đã cải thiện đáng

kể tình trạng sức khỏe của thai trong tử cung cũng như giúp các bác sỹ sản khoachủ động hơn rất nhiều trong quá trình quản lý thai nghén

1.4.1 Dấu hiệu của phù thai - rau trên siêu âm.

Phù thai - rau có nhiều nguyên nhân gây ra và cơ chế gây bệnh có thể khácnhau nhưng sự biểu hiện trên siêu âm về cơ bản là giống nhau, bao gồm các dấuhiệu sau:

 Các dấu hiệu thể hiện sự tích dịch trong cơ thể thai.

Trong một số trường hợp, dải âm vang thấp của cơ thành bụng ở phía trướchoặc hai bên có thể được chẩn đoán nhầm cho một lượng nhỏ tràn dịch ổ bụng.Ngoài ra, chúng ta cần phân biệt tràn dịch ổ bụng của phù thai - rau giai đoạnđầu (khi chưa có những dấu hiệu khác kèm theo) với tràn dịch ổ bụng đơn độc

do tắc hệ tiết niệu, viêm phúc mạc phân xu, nhiễm trùng…Trong những trườnghợp này ngoài vùng giảm âm của dịch trong ổ bụng thì còn có những chấm vôihóa rải rác hoặc có vách… Tuy nhiên, sự phân biệt nhiều khi khó khăn, đòi hỏisiêu âm theo dõi đánh giá sau đấy [7]

Sự xuất hiện của tràn dịch ổ bụng ở phù thai - rau là tùy theo nguyên nhângây bệnh Đối với phù thai - rau do miễn dịch thì đây là một dấu hiệu biểu hiện

ở giai đoạn sớm, là gợi ý quan trọng đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đối với phùthai - rau không do miễn dịch thì đây là dấu hiệu cũng tương đối hay gặp nhưngkhông phải trường hợp nào cũng có, nghiên cứu của Watanabe N và cộng sự

trên những trường hợp phù thai - rau không do miễn dịch thấy tỷ lệ tràn dịch ổbụng là 83,2% [14].

Tràn dịch màng phổi lan rộng dấn đến thiểu sản phổi do chèn ép là nguyênnhân gây tử vong sơ sinh khi ra đời Nhiều tác giả khuyên nên đặt dẫn lưu dịchmàng phổi với khoang ối đặc biệt ở tuổi thai dưới 32 tuần nhằm tránh thiểu sảnphổi

Nghiên cứu của Saltzman và cộng sự thấy tràn dịch màng phổi xuất hiệntrong phù thai - rau phần lớn liên quan với thai không bị thiếu máu Tác giả chobiết trên những sản phụ phù thai - rau không kèm thiếu máu thai thì 87% có tràndịch màng phổi và tỷ lệ này giảm xuống 20% ở sản phụ có thiếu máu thai [22]

Tràn dịch màng tim.

Một lượng nhỏ của dịch màng tim có thể là bình thường, dịch màng tim làbất thường khi độ dầy của lớp dịch trên 2mm [7]

Khi lượng dịch màng tim nhiều, việc phát hiện tràn dịch màng tim trên siêu

âm không khó khăn, đó là vùng giảm âm vang bao quanh tim, nhìn rõ bờ của cơtim, quả tim đập trong vùng dịch Khi dịch màng tim ít, cần tìm hình ảnh tràndịch ở mỏm tim

Trong thực hành lâm sàng, chúng ta cần thận trọng phân biệt tràn dịchmàng tim với hiện tượng giảm âm vang của cơ tim bình thường hay hình ảnh lớp

mỡ bao quanh tim

Tỷ lệ xuất hiện tràn dịch màng tim trong phù thai - rau có sự khác nhaugiữa các tác nghiên cứu Nghiên cứu của Takci S và cộng sự trên 62 thai phùthai - rau thấy tràn dịch màng tim có tỷ lệ cao nhất, tương ứng là 87,1% [2] Tỷ

lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Trần Danh Cường - 48,2% [23]

Phù da và mô dưới da.

Da và mô dưới da được xác định là phù khi có độ dầy trên 5mm [19] Pháthiện phù da và mô dưới da trong giai đoạn sớm của phù thai - rau bằng đo bềdầy da đầu vùng trán trên đường cắt đứng dọc chuẩn Phù da và mô dưới da cóthể lan tỏa xuống thành ngực, thành bụng và cuối cùng là phù toàn thân Phù da

và mô dưới da là dấu hiệu muộn của phù thai - rau

Đặc điểm của da bị phù là mô liên kết và mô dưới da tạo ra vùng thưa âmvang Khi thực hành siêu âm cần phân biệt phù da với dầy da Dầy da là bề dầycủa da tăng lên nhưng không có sự giảm âm như phù Dầy da gặp trong thai to,

dư thừa nếp da của loạn sản ngắn chi hoặc chứng giãn mạch bạch huyết

Nghiên cứu của Trần Danh Cường trên 251 sản phụ phù thai - rau tại Trungtâm chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy phù da và môdưới da có tỷ lệ là 47,8% [23] Khi nghiên cứu những sản phụ phù thai - rau dobệnh alpha-thalassemia, Tong Song T và cộng sự có kết quả tỷ lệ phù da và môdưới da tăng cao hơn, tương ứng là 75% [24]

 Các dấu hiệu khác của phù thai - rau trên siêu âm.

Phù bánh rau.

Bánh rau thay đổi theo tuổi thai cả về bề dầy và cấu trúc Chẩn đoán phùbánh rau khi [13]:

- Bề dầy của bánh rau tăng trên đường bách phân vị thứ 95

- Mô mô rau có dấu hiệu trong mờ (dấu hiệu nền nước đá)

- Mất hình ảnh múi rau dẫn đến không phân biệt được các múi rau khi thai

đủ tháng

Phù bánh rau xuất hiện trong phù thai - rau thường liên quan đến thai cótình trạng thiếu máu hơn là thai không thiếu máu Nghiên cứu của Tong Song T

và cộng sự trên những sản phụ phù thai - rau do bệnh alpha-thalassemia thấy dấuhiệu phù bánh rau có tỷ lệ cao nhất, tương ứng là 98% [24] Đối với nhóm phùthai - rau nói chung thì tỷ lệ này khoảng 39,8% [23]

Đa ối và thiểu ối.

Đánh giá thể tích nước ối cần loại trừ sản phụ không bị rỉ ối, vỡ ối Trênsiêu âm, đa ối được xác định khi độ sâu tối đa một góc ối trên 8cm hay chỉ số ốitrên 20cm, tuy nhiên lượng nước ối thay đổi theo tuổi thai nên nhiều tác giả coi

đa ối khi giá trị nước ối trên đường bách phân vị thứ 97,5 [25]

Thiểu ối được xác định khi độ sâu tối đa một góc ối dưới 1cm hoặc chỉ số

ối nhỏ hơn 5cm hay tương đương với giá trị của đường bách phân vị thứ 5 [13].Nghiên cứu của Chieh-An Liu và cộng sự ở những sản phụ phù thai - rauthấy đa ối chiếm tỷ lệ 23,5% và thiểu ối là 5,9%, chủ yếu tác giả gặp nưới ốibình thường (70,6%) [26] Kết quả nghiên cứu này tương đương kết quả nghiêncứu của Trần Danh Cường: đa ối và thiểu ối chiếm tỷ lệ tương ứng là 15,1% và15,5%, chủ yếu là nước ối bình thường (69,4%) [23] Tuy nhiên, Tong Song T

và cộng sự lại cho kết quả là thiểu ối - 82%, còn lại là nước ối bình thường vàkhông có trường hợp đa ối nào trong nghiên cứu của tác giả [24] Kết quảnghiên cứu của Macafee C.A.J thì đa ối xuất hiện ở 75% sản phụ phù thai - rau[27] Như vậy, sự xuất hiện của đa ối, thiểu ối có thể khác nhau tùy thuộc vàođối tượng nghiên cứu và hầu hiết các tác giả đều nhận định rằng sự xuất hiệncủa thiểu ối báo hiện một tiên lượng cho tình trạng sức khỏe của thai xấu hơn đa

ối và nước ối bình thường [7]

Tim giãn, gan lách to.

Đánh giá sự giãn của tim thông qua chỉ số tim ngực Chỉ số này được tínhbằng cách lấy kích thước ngang của tim đo qua chỗ bám của van nhĩ thất trên

đường cắt tim 4 buồng chia cho đường kính ngang ngực đo trên cùng đường cắt[28].

- Bình thường: chỉ số tim ngực < 0,4

- Tim giãn nhẹ: chỉ số tim ngực từ 0,4 - 0,5

- Tim giãn nặng: chỉ số tim ngực > 0,5

Tim giãn là biểu hiện của suy tim, hay gặp trong phù thai rau có tình trạngthiếu máu Nghiên cứu của Tong Song T và cộng sự trên đối tượng phù thai -rau do bệnh alpha-thalassemia thấy tỷ lệ tim giãn là 90% [24] và trên mộtnghiên cứu khác tác giả cho biết tim giãn với chỉ số tim ngực > 0,5 là ngưỡnggiá trị tốt nhất dự đoán bệnh do nguyên nhân này [29]

Gan lách to – hậu quả của sự tạo máu ngoài tủy xương hoặc suy tim Chẩnđoán gan lách to khi chiều dài gan và chiều dài lách trên giá trị của đường báchphân vị thứ 95 [13]

Nhiều tác giả cho rằng chiều dài gan thường có mối quan hệ với nồng độhemoglobin và tổng hồng cầu lưới của thai Tuy nhiên, Nicolaides và cộng sựcho rằng đo kích thước gan không có giá trị dự đoán mức độ nghiêm trọng củathiếu máu thai [30]

Tăng kích thước tĩnh mạch rốn.

Tĩnh mạch rốn tăng kích thước hay giãn tính mạch rốn khi đường kích củaphần tĩnh mạch rốn ngoài gan, trong ổ bụng lớn hơn 9mm hoặc tăng hơn 50%đường kính tĩnh mạch rốn trong gan [7]

DeVore G.R và cộng sự (1981) đề xuất đo khẩu kính tĩnh mạch rốn để chẩnđoán và xác định mức độ trầm trọng của bệnh bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ

và thai và các bệnh bất đồng miễn dịch khác gây phù thai - rau [31]

1.4.2 Siêu âm xác định nguyên nhân gây phù thai rau.

Trong bệnh lý phù thai - rau, siêu âm không những có vai trò xác định chẩnđoán trước sinh mà còn có vai trò tìm nguyên nhân gây bệnh qua tác dụng củasiêu âm Doppler chẩn đoán thiếu máu thai và siêu âm hình thái thai nhi chẩnđoán dị dạng bẩm sinh là nguyên nhân gây phù thai - rau

 Siêu âm Doppler xác định thiếu máu thai.

Trong quá trình thai nghén, thai có thể bị thiếu máu do bất đồng nhóm máugiữa mẹ và thai, nhiễm Parvovirus B19, xuât huyết mẹ con, bất thường nhiễmsắc thể Khi thai thiếu máu thì công suất của tim thai tăng và động mạch nãogiữa đáp ứng liên tục với sự giảm oxy huyết bằng tăng tốc độ dòng chảy Ápdụng đặc điểm này, trong thực hành siêu âm có thể sử dụng giá trị đỉnh tốc độtâm thu động mạch não giữa và ngưỡng 1,5 lần giá trị trung bình theo tuổi thai

để chẩn đoán phù thai - rau do nguyên nhân thiếu máu [7]

Nghiên cứu của Cosmi E và cộng sự [32] trên 16 sản phụ phù thai - rauthấy 7 sản phụ có giá trị đỉnh tâm thu động mạch não giữa thai trên 1,5 lần giátrị trung bình theo tuổi thai đều có kết quả thiếu máu thai với nồng độhemoglobin từ 3,4g/l đến 9,6g/l và 9 sản phụ không có giá trị đỉnh tâm thu độngmạch não giữa thai như trên đều không có kết quả thiếu máu thai Tác giả nhậnđịnh rằng: giá trị đỉnh tâm thu động mạch não giữa thai có vai trò phân loại phùthai - rau thành hai nhóm do thiếu máu và không thiếu máu

Mặc dù những mạch máu khác cũng được thăm dò với hy vọng có thể cungcấp thông tin xác định chính xác mức độ thiếu máu thai, cho đến nay không mộtđộng mạch nào hơn động mạch não giữa có thể đảm nhiệm vai trò này Đỉnh tốc

độ dòng chảy tĩnh mạch rốn cũng có mối liên hệ với mức độ hematocrit của thai

từ đó dựa đoán sự cần thiết của truyền máu trước sinh, tuy nhiên đây chỉ lànghiên cứu giới hạn trong 7 trường hợp [33]

 Siêu âm chẩn đoán dị dạng bẩm sinh là nguyên nhân gây phù rau.

thai-Tìm kiếm trên siêu âm những bất thường cấu trúc của thai là nguyên nhângây phù thai - rau có thể gợi ý cho chúng ta đến cơ chế bệnh sinh và phươngpháp điều trị Siêu âm thai một cách hệ thống là hữu ích, bất thường cấu trúc lànguyên nhân gây phù thai - rau bao gồm hầu hết bất thường ở các tạng và xácđịnh được bằng siêu âm ở 29,1% trường hợp phù thai - rau [23]

Sau đây là hệ thống một số dấu hiệu trên siêu âm hướng tới nguyên nhâncủa phù thai - rau:

Bảng 1.2 Những dấu hiệu siêu âm có thể gặp khi đánh giá phù thai rau [34].

-Vùng giải

phẫu Dấu hiệu siêu âm Chẩn đoán có thể

Đầu

Khối trong sọKhối nang trong sọDòng chảy trong sọĐầu nhỏ

Khuyết hộp sọ vớikhối

Phình tĩnh mạch GalenNang của bệnh lỗ nãoBệnh giảm tiểu cầuNhiễm cytomegalovirus, toxoplasmaThoát vị não

Cổ

Một khốiTăng KSSG

Nang bạch huyết, u mạch bên cạnhkhí quản, u nội mô mạch máu

Bất thường nhiễm sắc thể (trisomi 21)

Lồng

ngực

Ngực nhỏKhối ở ngực

Thiểu sản phổi, chứng lùn, hội chứngPena-Shokeir

Bệnh phổi đa tuyến dạng nang,sarcoma cơ trơn ở phổi, phổi biệt lập,thoát vị hoành

Tim

Một khốiTim hoạt động yếuBất thường cấu trúccủa tim

Tràn dịch màng ngoàitim với khối

Calci hóa màng ngoàitim

Khối uSuy timBệnh tim bẩm sinh

U quái màng ngoài timNhiễm trùng trong tử cung

Bụng

Quai ruột giãnNốt calci hóaKhối ở ganGan lách to

Tắc ruột, hẹp ruột, xoắn ruộtViêm phúc mạc phân su

U mạch máu, u nội mạc mạch máuNhiễm trùng trong tử cung

Tạo máu ngoài tủy xương

Hệ tiết

niệu

Khối u sau màng bụngThận ứ nước

Khối giảm âm ở thậnThành bàng quang dầy

U nguyên bào thần kinhTắc đường tiết niệuBệnh nang thậnTắc đường tiết niệu