Tổng quát về sự phát triển siêu âm sản khoa

Trong một hội nghị ở USA về bảo vệ sức khỏe và sự phát triển thai nhi  NHÓM THEO SIÊU ÂM THƯỜNG QUI Routine second trimester Scan ở Canada;Anh quốc;Phần Lan ;Na uy cho rằng bất cứ sản

TỔNG QUÁT VỀ SỰ PHÁT

TRIỂN SIÊU ÂM SẢN KHOA

- 1958 người đầu tiên thử nghiệm dùng SÂ khảo

sát sản phụ là IAN DONALD.

-Thập niên 70- : phát triển SÂ 2 chiều

-Thập niên 80-: phát triển SÂ Doppler

Đầu dò âm đạo năm 1983

-Thập niên 90- : phát triển SÂ 3 chiều

Color Power Doppler + Chất contrast + SÂ hổ trợ cho thủ thuật.

CÁC QUAN ĐIỂM HIỆN NAY

 HIỆN NAY CÓ 70 % SẢN PHỤ SIÊU ÂM

THAI( USA)

 NHÓM THEO SELECTIVE ULTRASOUND

(Indication for Ultrasound in Pregnancy) cho rằng

chỉ nên SÂ sản phụ khi có nhu cầu cần thiết của lâm sàng có đưa ra 28 chỉ định Trong một hội nghị ở USA về bảo vệ sức khỏe và sự phát triển thai nhi

 NHÓM THEO SIÊU ÂM THƯỜNG QUI (Routine second trimester Scan) ở Canada;Anh

quốc;Phần Lan ;Na uy cho rằng bất cứ sản phụ nào cũng nên SÂ thai một lần lúc 18-20 tuần Còn ở Pháp và Đức thì 2 lần: 18- 22W và31-33 W

- - Gần đây nhất nhiều nước đã thêm vào lần Gần đây nhất nhiều nước đã thêm vào lần

SÂ lúc

11-14 tuần.

SELECTIVE ULTRASOUND

1 TÍNH TUỔI THAI

2 ĐÁNH GIÁ SỰ TĂNG TRƯỞNG THAI NHI

3 THAI CÓ RA HUYẾT ÂM ĐẠO

4 NGÔI THAI

5 NGHI ĐA THAI

6 CHỌC DÒ ỐI

7 BỀ CAO TỬ CUNG KHÔNG PHÙ HỢP

8 CÓ KHỐI U Ở VÙNG CHẬU

9 NGHI THAI TRỨNG

10 HỞ CỔ TỬ CUNG

11 NGHI THAI NGOÀI TỬ CUNG

12 SIÊU ÂM TRỢ GIÚP CHO THỦ THUẬT CHỌC

DÒ GAI NHAU,FIV, TRUYỀN DỊCH THAI NHI…

13 NGHI THAI LƯU

14 NGHI NGỜ CÓ DỊ TẬT TỬ CUNG

SELECTIVE US ( tiếp theo)

15.XEM CÒN VÒNG TRONG TỬ CUNG

16 THEO DÕI SỰ RỤNG TRỨNG

17 ĐO BPP

18 NGHI THIỂU ỐI HAY ĐA ỐI

19 NGHI NHAU TRÓC SỚM

20.THEO DỎI CHYỂN DẠ

21.TRỢ GIÚP CHO XOAY THAI NGOÀI

22.ƯỚC TÍNH TRỌNG LƯỢNG THAI NHI

23.CÓ α –AFP BẤT THƯỜNGAFP BẤT THƯỜNG

24 TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI

25.NHAU TIỀN ĐẠO

26 TIỀN SỬ CÓ SANH CON DỊ TẬT BẨM SINH 27.THAI QUÁ NGÀY

28.THEO DỎI SỰ PHÁT TRIỂN THAI NHI TRONG ĐA

THAI.

TẠI SAO ở USA KHÔNG TÁN

THÀNH -> ROUTINE Ultrasound?

 Dựa theo các tổ chức NICHHD

(National Institut of Child Health and

Human Development)+ AIUM ( American Institut of Ultrasound in Medicine)+ACOG +ACR (American College of Radiology)

 Dựa trên các nghiên cứu cho đến gần đây cũng chứng tỏ Routine US cũng không làm gia tăng dự hậu

tốt hơn cho mẹ và bé ở nhóm thai có nguy cơ thấp(low-risk)

NGHIÊN CỨU CHỨNG MINH ROUTINE Antenatal Diagnostic Imaging with

Ultrasound ( = RADIUS ) có lợi

 Người ta nghiên cứu >15.000 bà mẹ (Low-risk )từ 1987-1991 chia ra 2

nhóm:

 Một nhóm Routine US làm 2 SÂ trong thai kỳ (15-22 uần và lúc 31-35

tuần).

 Một nhóm đối chứng chỉ SÂ khi

có chỉ định của BS lâm

sàng( Selective Ultrasound) chỉ có

45% bà mẹ trong nhóm này được

SÂ vì có chỉ định

KẾT QUẢ (NHÓM CÓ SIÊU

ÂM)

 Gia tăng tỷ lệ phát hiện dị tật bẩm sinh so vói nhóm kia.

 Gia tăng tỷ lệ phát hiện sớm đa thai.

 Có Siêu âm tính tuổi thai chính xác

hơn.

 Tuy nhiên cho dù có siêu âm biết

trước được các ca DTBS cũng không cải thiện được tỉ lệ tử vong chu sinh( thai

chết lưu,thai chết sau sanh ).Có lẽ do

SÂ còn giới hạn trong việc phát hiện

dị tật = độ nhạy còn thấp ( chỉ

dị tật = độ nhạy còn thấp ( chỉ 16,6 % 16,6 %

DTBS phát hiện được trước 24W)

NGHIÊN CỨU KHÁC Ở CHÂU ÂU ( 1990 -1993)

 Đến 1990- 1993 : ở ChâuÂu người

ta thực hiện thêm một nghiên cứu gọi là EUROFETUS STUDY trên

200.000 sản phụ thuộc 14 quốc gia (trên 60 bệnh viện +trung tâm sản phụ khoa).Tất cả đều cho SÂ ở 18 -20tuần.

 KẾT QUẢ:trong số 200.000 ca có

4615 caDTBS sanh ra còn sống 3645

em bị dị tật ( ùBirth defects )Siêu

âm tìm ra được 61,4%,trong số đó

có 56% phát hiện trước 24 tuần

TỈ LỆ PHÁT HIỆN ĐƯỢC

TRONG SỐ CA CÓ DTBS

 Hệ tiết niệu :có tỉ lệ phát

hiện được nhiều nhất là

88,5%trên tổng số các ca có dị tật hệ tiết niệu.

 Hệ thần kinh : 88,3%

 Hệ tim mạch thì không khả quan mấy chỉ đạt được 38,8%major

defects –AFP BẤT THƯỜNG và 20,8% minor defects.

 Mức độ phát hiện ít nhất là

các dị tật nhỏ ở hệ cơ

xương( chỉ đạt được18%).

TẠI SAO Ở CHÂU ÂU tỉ lệ phát hiên lại cao hơn USA?

 Có thể khảo sát của EURO siêu âm trong các Trung tâm chẩn đoán+Bệnh viện trung ương ; máy siêu âm đời mới hơn và ở Châu Âu các BS

siêu âm làm trong các BV

lớn đều phải có trình độ

kỷ thuật cao đã được chứng nhận (Certified Technician)

 Và ở cả 2 nơi EURO và Mỹ tỉ lệ phát hiện DTBS trong BỆNH VIỆN SẢN và trung tâm CHẨN ĐOÁNcao hơn 3 lần so với tại

phòng mạch tư (60% so với 25%).

 Số lần siêu âm nhiều ( 3 lần trong suốt thai kỳ) phát hiện

DTBS nhiều hơn là chỉ siêu âm

1 lần.

TÓM LẠI

 Các công trình nghiên cứu này

chứng minh rằng mức độ phát hiện DTBS khi siêu âm thai nhi 18-22W cao nhất là đạt được 61,4%tùy thuộc

vào:

 SKILL( kỹ năng của BS)

 QUALITY( Chất lượng của máy móc)

 Type of Defect( kiểu dạng của DTBS)

 Number of studies(Số lần SÂ nhiều hay ít)

 The gestational Age of the fetus(tuổi

thai)

 Body Habitus of Mother

PHÔI THAI HỌC

 TRỨNG THỤ TINH :tính ngày đầu tiên

 3 giờ sau: phân chia ra 2 TB

 3 ngày sau : phôi dâu vào trong

buồngTC

 3 tuần sau : có 3 lá phôi và tiến

trình thành lập các cơ quan 

ORGANOGENESIS : KÉO DÀI CHO ĐẾN HẾT TUẦN THỨ 8 = tuần thứ 10 theo Sản khoa và Chẩn đoán hình ảnh học tính theo ngày kinh cuối LMA)

 GIAI ĐOẠN PHÔI THAI theo SÂ và SẢN KHOA( Embryonic period) từ tuần 1 cho đến cuối tuần 10 theo kỳ kinh cuối

(LMA)

 3 THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ : 1 –AFP BẤT THƯỜNG 14

TUẦN LMA

SỰ PHÁT TRIỂN Ở GIAI ĐOẠN THAI NHI -11 ĐẾN 38 TUẦN (GA)

SỰ QUAN TRỌNG CỦA KHẢO SÁT TIỀN SẢN

MẸ THAI NHI LÀ :

 CON MÌNH TRONG BỤNG LÀ ĐỨA BÉ

CÓ

CÓ KHỎE MẠNH KHỎE MẠNH KHÔNG ?

 CÓ BỊ DỊ TẬT CÓ BỊ DỊ TẬT GÌ KHÔNG ?

 MẶC DÙ ĐÃ ĐƯỢC THÔNG TIN RẰNG SIÊU ÂM CHỈ PHÁT HIỆN ĐƯỢC

MỘT SỐ CÁC DTBS về hình thái học NGƯỜI TA VẪN TIN RẰNG SÂ LÀ

PHƯƠNG TIỆN CHÍNH ĐỂ PHÁT HIỆN

RA HẾT CÁC DTBS VÀ THÔNG BÁO VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI NHI

TÔÛNG QUÁT VỀ BIRTH DEFECTS  CÁC DTBS CHÍNH ĐƯỢC PHÁT HIỆN SAU SANH CHIẾM TỈ LỆ 4 - 8% TRẺ

EM TỪ SƠ SINH ĐẾN1 TUỔI

 TẠI USA : DTBS là nguyên nhân

duy nhất dẩn đến tử vong của

trẻ em ( trên 21% nguyên nhân

của tử vong ) người ta ước tính

rằng có 100.000 đến 150.000 em

sinh ra tại Mỹ mổi năm có Birth

Defects ,trong đó có 8.000 em bị

tử vong trong vòng 1 năm đầu

của cuộc sống (cái giá phải trả cho việc trị liệu các ca đó mổi

năm là 1,4 tỷ USD )

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY KHUYẾT TẬT SAU SINH ( BIRTH DEFECTS)

BIRTH DEFECTS( dị tật sau sinh)

 CHIẾM TỈ LỆ 2-3% THAI NHI

 TRONG SỐ ĐÓ CÓ 20 -25 %

bị tử vong chu sinh, số còn lại cũng không được khỏe mạnh bình thường và khó nuôi.

MALFORMATION ( Structural and Functional Defects )

 CHROMOSOMAL ABNORMALITIES

 GENE ( người có 30.000 -35.000

genes mỗi Chromosome có <= 1.000 gene Bị thay đổi trong giai đoạn

tạo các cơ quan ORGANOGENESIS)

 ENVIRONMENTAL FACTORS ( thuốc

men ngay cã Vitamin ,hóa

chất ,rượu, nhiễm trùng nhất là siêu vi…

 60-70% KHÔNG BIẾT nguyên

nhân…

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MALFORMATION :

PHÂN LOẠI SÂ SẢN KHOA:

 First trimester Ultrasound

 STANDARD second or Third

FIRST TRIMESTER US

( SIÊU ÂM 11- 14 TUẦN)

 KHẢO SÁT CƠ THỂ HỌC THAI NHI

STANDARD second or Third

TRIMESTER (LEVEL I )

 NGÔI THAI

 ĐO LƯỢNG NƯỚC ỐI (AFV)

 HOẠT ĐỘNG TIM THAI

 VỊ TRÍ NHAU BÁM

 KHẢO SÁT CƠ THỂ HỌC + ĐO CÁC CHỈ SỐ ( HEAD  TO TOE )

 CỔ TỬ CUNG và 2 phần phụ

CÁC HÌNH ẢNH THAI

TRONG 3 THÁNG ĐẦU

CÓ THỂ LẦM DTBS

KHẢO SÁT CÁC CẤU TRÚC BẤT THƯỜNG TRONG 3 THÁNG ĐẦU (11-14 tuần)

 VÙNG ĐẦU

 VÙNG MẶT

 VÙNG CỔ

 HỆ TIM MẠCH

 HỆ HÔ HẤP

 ĐƯỜNG RUỘT

 HỆ TIẾT NIỆU

 HỆ CƠ XƯƠNG

SỰ PHÁT TRIỂN VÙNG ĐẦU

 Có tỉ lệ DTBS phát hiện thấy nhiều

nhất trong 3 tháng đầu.

 Tỉ lệ 1/200 trẻ sanh ra

 8 W ( TVS) nhìn thấy vùng đầu , bên trong có 2 xoang não rộng.

 10W: liềm não xuất hiện tạo thành

đường giữa chia 2 bán cầu + có thể thấy tiểu não.

 10W bắt đầu có dấu hiệu hóa vôi vòm sọ

 12- 13 W : thể chai bắt đầu phát triển

nhưng phải đến 18 tuần mới nhìn thấy rõ

Tỉ lệ

 Não thất bên ở sừng sau/ bán cầu não

#60%Phần lớn não thất bị chiếm bởi

đám rối mạch mạc ( Echo dầy).

VÙNG ĐẦU THAI 11 W -12 W

ĐẦU THAI NHI 14 TUẦN – hình ảnh 2 não thất + đám rối mạch mạc

VÙNG ĐẦU - Vách trong suốt + đồi thị

TIỂU NÃO VÀ HỐ SAU

THOÁT VỊ NÃO

Các DTBS vùng đầu phát hiện được trong 3th.đầu

 ACRANIA ( vô sọ )

 EXENCEPHALY( vô sọ + còn não bộ )

 ANENCEPHALY( vô sọ + còn ít mô não trên 2 hốc mắt)

 ENCEPHALOCELE(thoát vị não)

 HOLOPROCENCEPHALY( rỗng não)

 VENTRICULOMEGALY ( dãn não

thất )

Tỉ lệ não thất bên/bán cầu = giảm dần theo tam cá nguyệt I.

VÙNG MẶT

đóng lại nơi đường giữa, có thể thấy được qua SÂ xương hàm trên +hàm dưới +2

nhãn cầu

vùng mặt có thể thấy rõ :

- 58 % ca lúc thai 10 W

- 95% ca lúc thai 11 W

- 99% - 12 W

- 100% - 13 W

CLEFT LIP+ CLEFT PALATE (Tật sứt môi và chẽ vòm hầu)

tường trình SÂ thấy được 2 DTBS trên ở 3 tháng đầu

thần kinh

( Holoprocencephaly)

- Siêu âm 3D có thể dùng

khảo sát mặt thai nhi ở 3

tháng đầu.

MIEÄNG + MOÂI TREÂN

MIEÄNG THAI NHI

CẰM NHỎ TRISOMY 18

(micrognathia)=HC Edward

VÙNG CỔ THAI NHI

=NT là bề dầy tối đa của lớp dịch echo kém phía sau gáy giữa lớp da và lớp mô mếm bao

quanh cột sống.

thường nhiễm sắc thể

nhiều tạo thành nhiều nang dịch quanh cổ thì gọi là CYSTIC

HYGROMA.

- Báo cáo khoa học đầu tiên ghi

nhận thấy NT dầy lên >3 mm có

liên hệ đến bất thường NST là

vào 1990.

- Đến 1993 Johnson và cộng sự thấy cystic hygroma ở cuối 3 th.đầu (10 -14 tuần )có 60% trường hợp là trisomy

21 ; và 3 tháng giữa thường là HC Turner ( 45 XO)

 Người ta khảo cứu trên 1273 trường hợp

thai nhi có NT cao> 3mm thấy có 86% trường hợp bị TRISOMY ( nhiều nhất trong các loại là Trisomy.21)

Tỉ lệ dương giả = 4,5%

• Cũng có trường hợp NT cao nhưng nhiễm

sắc thể lại bình thường ,vãn bị các hội

chứng dị tật > bt.

Trong đó thai hay kèm các dị tật :

 Nhiều nhất là dị tật tim mạch Nhiều nhất là dị tật tim mạch (các nghiên cứu gần đây nhất chứng minh rằng 55%

DTBS tim mạch có liên hệ NT cao>bt) sau đó mới đến các dị tật khác như hở thành

bụng ,thoát vị cơ hoành , thoát vị rốn…

 NT càng cao  tỉ lệ thai chết và bị DTBS

càng cao ( 3 - 4 - 5 -6 mm thì tỉ lệ dị tật

tăng theo gấp 3 –AFP BẤT THƯỜNG 18 –AFP BẤT THƯỜNG 28- 36 lần tương ứng )

 Thai có NT > 5 mm thường có tỉ lệ tử vong là 13%

ĐO N T theo sách của RUMACK

NT VÀ TRISOMY 21

 1866 LANGDON DOWN báo cáo đầu

tiên về các trường hợp bị Trisomy

21,sau này mang tên ông.

 Hội chứng này có các có các biểu hiện giống nhau :

 - Vùng da nhiều > cơ thể , nhiều nhất

ở vùng

cổ , dầy, gần như mất tính đàn hồi

 - Mũi nhỏ,tẹt ( small nose)

 - Mặt bẹt ( face is flat )

 Gần 10 năm trở lại đây người

ta bắt đầu ghi nhận thấy hội

chứng DOWN có thể thấy được các biểu hiện ở vùng mặt và cổ từ tháng thứ 3 thai kỳ

gáy =NT dầy >bt

không thấy xương mũi =

NS( absent nasal bone)số còn

lại vẫn có xương mủi.

không thấy xương mũi

Tuổi mẹ và TRISOMY 21

TUỔI NGƯỜI MẸ CÀNG CAO

THỈ TỈ LỆ THAI NHI BỊ TRI.21 CÀNG CAO:

Trisomy 21

 Tỉ lệ phát hiện Trisomy 21 đạt

đến 90%trường hợp nếu có 3

yếu tố sau đây:

 ( theo RUMACK ,2005 edition)

 - MA( maternal age) tuổi mẹ càng cao

- NT cao

- NB không thấy xương mủi.

Nếu cộng thêm các xét nghiệm trong máu người mẹ (ß-hCG ,

PAPP-A…)có kết quả dương tính

thì tỉ lệ đạt đến 95%

NASAL BONE

KHẢO SÁT MẶT THAI NHI LÚC

18 W – và TRISOMY 21

VÙNG NGỰC VÀ HỆ TIM MẠCH

 DTBS hệ tim mạch là dị tật thường xảy ra ở trẻ

sơ sinh tỉ lệ 8/1000 ( phần lớn là Minor defects) các trẻ bị dị tật lớn thường chết lúc sơ sinh.

 Tim thai : thấy được qua TVS ( đầu dò âm đạo) lúc 6 tuần ,sớm nhất là 5,5 tuần lúc đó tim chị là

1 đoạn hình ống

 Nhịp tim: 110 lúc 5W

170 lúc 9W

150 lúc 14 W  do hệ đối giao cảm

trưởng thành dần dần.

TIM

TIM

thất và tâm nhĩ đập cùng lượt, tâm nhĩ lớn > Tâm thất, tim

SAU 1 THÁNG ( EMB.AGE)

4 BUOÀNG TIM

4 BUOÀNG TIM

AORTA

DỊ TẬT TIM MẠCH

 Các công trình nghiên cứu gần

đây thấy NT càng cao thì tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể càng cao

và càng có khả năng dị tật tim mạch cao

 Cho nên kết luận gần đây nhất ø : Chẩn đoán sớm DTBS hệ tim mạch rất quan trọng vì Nt cao  làm

Karyotype thấy bất thường NST

Cardiac Defects chấm dứt thai kỳ sớm.

CỘT SỐNG

CỘT SỐNG

CỘT SỐNG VÀ CHI TRÊN

CỘT SỐNG (cắt ngang)

THAI 10,5 TUAÀN

HỆ HÔ HẤP

 Cơ hoành được thành lập và

chia ra vùng bụng –AFP BẤT THƯỜNGngực lúc thai 9W

 Dạ dầy thấy lúc 11 W nằm

dưới cơ hoành,phía trên là tim +phổi , phổi echo dày = ruột

và > gan.

 Nếu thấy dạ dày lên nằm

cạnh tim có thoát vị cơ

hoành.

HỆ TIÊU HÓA

phát hiện dưới SÂ.

DẠ DÀY

( echo kém)

xạ nuốt nước ối vào

nhìn thấy dạ dày ở cả hai PP TVS và TAS

12W.

THOÁT VỊ RỐN ( Omphalocele)

 39% trừơng hợp được chẩn

đoán lúc 12W

 Nếu thấy thoát vị sinh lý

từ 8 -11w có gan hay tim bên trong là bất thường.

 Omphalocele có liên hệ

nhiều đến bất thường

NST.nhất là TRI 18.

THAI 10 TUAÀN

THOÁT VỊ RỐN (bt ) ở thai

11 TUẦN

ĐẦU VÀ BỤNG THAI NHI 11 tuần

THOÁT VỊ RỐN (THAI 13 W )

DÂY RỐN ( DOPPLER- MÀU)

HỆ TIẾT NIỆU

 THẬN :SÂ bụng nhìn thấy 2thận có hình dạng và vị trí bình thường lúc

12W

 TVS có thể nhìn thấy lúc 10W ( 2

vùng echo dầy)

 3 tháng đầu không thể phân biệt được cấu trúc chủ mô và vùng bễ thận.

 BÀNG QUANG nhìn thấy lúc 11W

 Luôn luôn thấy lúc thai 12W ( CRL

=67mm)

 ( theo SEBIRE và cộng sự)

 Kích thước theo chiều dọc không>

6mm lúc thai 11 -14W

2 THẬN Ở THAI 12 W

THỜI ĐIỂM NHÌN THẤY CÁC CƠ THỜI ĐIỂM NHÌN THẤY CÁC CƠ QUAN (GĐ CUỐI 3 TH ĐẦU)

Chọc dò gai nhau qua đường âm đạo

2 THÁNG SAU ( EMB.AGE)

3 THÁNG SAU ( EMB.AGE)

HỆ CƠ XƯƠNG

 Mầm chi nhỏ (bud) có thể thấy lúc 7W

 8W có cử động chút ít

 9W cử động nhiều hơn các ngón

tách ra.

 10 Wcác chi dài ra tỉ lệ cân đối

với thân.

 11W các xương chi bắt đầu hóa vôi

 11 -14W chiều dài các xương bằng

nhau :x.cánh tay=x.quay=x.trụ=x.đùi

=x.quyển( 6mm lúc 11W13mm ở

14W)

 XƯƠNG SỐNG đóng vôi lúc 11W

 VÒM SỌ lúc 12 W

 XƯƠNG SƯỜN lúc 13W

CHI DƯỚI

BÀN TAY

CHI DƯỚI

SO SÁNH TVS và TAS

 BRAITHWAITE và cộng sự nhận thấy dùng SÂ khảo sát các cấu trúc

hình thái học thai nhi từ 12 -13 W kết quả:

 72% khả năng thấy được hết nếu dùng TAS( đầu dò bụng)

 85% khả năng nếu dùngTVS ( âm

đạo)

 95% nếu phối hợp cả 2 loại đầu dò

 TVS có lợi khi quan sát cấu trúc

tim,thận, bàng quang

Xuất huyết sau màng thai – thai

11 tuần

CÁC BẤT THƯỜNG THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU (>

8 TUẦN)

 Trứng trống (blighted ovum)

 Thai ngừng phát triển ( tim thai - )

 Sẩy thai trọn : tử cung trống

 Sẩy thai không trọn : còn lại 1

phần thai ( echo hổn hợp=placenta +blood)

 Thai ngoài tử cung ( GEU)

 Thai trứng (Mole)

 Choriocarcinoma

T/D THAI CÓ XH ÂM ĐẠO

11 TT(-) 7 sẩy

trọn

DẤU HIỆU XUẤT

HUYẾT SAU MÀNG

THAINếu thai 10 -20 tuần tỉ lệ 50 %