Bài giảng HOÁ SINH TRONG BỆNH Lớ GAN MẬT

đủ và khụng cỳ hàng rào mỏu - núo phỏt triển tốt. Nguyờn nhừn tăng bilirubin mỏu cỳ thể do sự phỏ huỷ của tế bào hồng cầu hay sự tan mỏu và cỳ thể ứ mật trờn những bệnh nhừn cỳ chức năn

HOÁ SINH TRONG BỆNH Lớ GAN MẬT

Trần Hoài nam

Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp

1 NHẮC LẠI VỀ CHỨC NĂNG CỦA GAN

- Chức năng chuyển hoỏ cỏc chất: carbohydrat, lipid, acid amin và protein, bilirubin, hormon.

- Chức năng bài tiết: acid mật, cholesterol bilirubin.

- Chức năng đối với hệ mỏu: sản xuất cỏc yếu tố đụng mỏu, sản xuất tế bào hồng cầu trong thai nhi

- Chức năng khử độc đối với cỏc nhất như bilirubin,

ammoniac, alcol và thuốc

- Chức năng tàng trữ cỏc chất, bao gồm glycogen, lipid, acid amin và protein, sắt, đồng, cỏc vitamin .

- Chức năng miễn dịch: thực bào đối với vi khuẩn và cỏc

chất ngoại sinh khỏc, bài tiết IgA, tham gia trong cơ chế thể dịch.

2 Cỏc Trạng THỏI bệnh Lý CủA gan

2.1- Hoàng đản:

Hoàng đản là trạng thỏi bệnh lý vàng da và niờm mạc, là

kết quả của sự tăng bilirubin trong mỏu

Với giới hạn trờn của nồng độ bilirubin bỡnh thường trong

huyết thanh là 1mg/dL( 17 mol/l), vàng da cũng chưa xuất hiện trờn lừm sàng khi nồng độ bilirubin huyết

thanh trong khoảng 2 - 3 mg/mL ( 34 - 51mol/l )

Trừ ở trẻ em, nhỡn chung bilirubin trong mỏu tăng sẽ

được thanh lọc tốt và khụng gừy nờn những hậu quả

nặng nề về phương diện lừm sàng

đủ và khụng cỳ hàng rào mỏu - núo phỏt triển tốt.

 Nguyờn nhừn tăng bilirubin mỏu cỳ thể do sự phỏ huỷ của tế bào hồng cầu hay sự tan mỏu và cỳ thể ứ mật trờn những bệnh nhừn cỳ chức năng gan bỡnh thường Bởi vậy, phừn biệt giữa bệnh gan và bệnh tan mỏu hay ứ mật trờn một bệnh nhừn cỳ vàng da là một vấn đề quan trọng đối với người thầy thuốc lừm sàng và điều tất yếu là phải dựa vào cỏc xột nghiệm cận lừm sàng.

2.2 Viờm gan

Viờm gan hay gọi là trạng thỏi viờm của gan, gừy nờn bởi virus, vi khuẩn, ký sinh trựng, phỳng xạ, thuốc, chất hoỏ học hay chất độc Cỏc virus gừy viờm gan là virus A, B, C, D

(hoặc delta) và E ; virus viờm núo, virus Epstein-Barr và một

số virus khỏc

2.3- Xơ gan.

 Xơ gan là trạng thỏi bệnh lý liờn quan đến sự thay đổi cấu trỳc của gan, xuất hiện cấu trỳc nốt khụng bỡnh thường

Phừn loại xơ gan dựa vào kớch thước của cỏc nốt: xơ gan

cỳ nốt nhỏ, xơ gan cỳ nết to; tuy nhiờn cỏc dạng hỗn hợp

thường xảy ra

Mộtcỏch phừn loại khỏc dựa vào nguyờn nhừn gừy xơ gan: xơ gan do rượn thường dẫn đến sự tạo thành xơ gan nốt nhỏ và xơ gan do những nguyờn nhừn khỏc

Xơ gan là một trạng thỏi rối loạn nặng nề của gan và là một trong 10 nguyờn nhừn hàng đầu gừy nờn tử vong

2.3 Xơ gan.

Tăng ỏp lực tuần hoàn ngoại vi xuất hiện khi dũng mỏu

đi qua hệ tĩnh mạch cửa bị cản trở bởi gan xơ Điều này dẫn đến sự phỡ đại của lỏch và cỳ thể gừy vỡ lỏch, chảy mỏu chết người Trong xơ gan, khả năng tổng hợp chất của gan

bị giảm gừy giảm albumin huyết tương, thiếu hụt cỏc yếu tố kết dớnh (yếu tố đụng mỏu) và dẫn đến xuất huyết; xuất

hiện dịch acit trong ổ bụng

Mặc dự bệnh nhừn bị xơ gan cỳ thể kộo dài sự sống

nhưng nhỡn chung, chẩn đoỏn này là một điều đỏng ngại

2.4 Khối u gan

U ỏc tớnh nguyờn phỏt của gan đú được biết như

carcinoma tế bào gan (hepatocellular carcinoma) hay gọi

là hepatoma - là một nguyờn nhừn quan trọng dẫn đến tử vong do ung thư Hầu hết cỏc trường hợp carcinoma tế bào gan cỳ liờn quan đến sự nhiễm trựng trước đỳ do virus viờm gan gừy nờn Dự là u nguyờn phỏt hay u thứ phỏt, cỏc khối u ỏc tớnh ở gan đều được phỏt hiện với chẩn đoỏn nghốo nàn và muộn; sự can thiệp của người thày thuốc thường là ngoại khoa nhưng nỳi chung là khỳ khăn và cuộc sống cũn lại của người bệnh được tớnh

bằng thỏng

2.5 Những rối loạn liờn quan đến rượu và thuốc

Nhiều loại thuốc và cỏc chất hoỏ học gừy độc với gan Những chất độc này gừy nờn hoại tử tế bào gan, dẫn đến hụn mờ và chết; hoặc gừy nờn cỏc triệu chứng dưới lừm sàng dễ bị bỏ qua Một độc chất thường gặp đối với gan là ethanol, một lượng lớn ethanol gừy nờn xơ gan Một số thuốc như phenolthiazine, một số khỏng sinh, thuốc chống viờm, .cỳ thể gừy thương tổn tế bào gan và đỏnh giỏ

mức độ thương tổn này bằng cỏc xột nghiệm chức năng gan; chức năng gan cỳ thể trở về bỡnh thường khi cỏc

chất độc trờn được loại trừ, nhưng cung cỳ trường hợp

dẫn đến sự huỷ hoại phần lớn gan hoặc gừy xơ gan

3- Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng gan:

3.1 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng chuyển hoỏ chất

* Albumin huyết thanh:

Nồng độ albumin bỡnh thường : 35-55g/l.

Khi gan bị bệnh, nồng độ albumin huyết thanh sẽ giảm và sự giảm này khụng xảy ra ngay vỡ nửa đời sống của albumin xấp

xỉ 20 ngày, do vậy sự suy giảm tổng hợp albumin sẽ được

phỏt hiện sau khoảng 3 tuần lễ ý nghĩa của việc định lượng albumin huyết thanh là đỏnh giỏ bệnh gan mạn tớnh hơn là tỡnh trạng cấp tớnh Nếu nồng độ albumin huyết thanh giảm

cỳ nghĩa là gan đú bị giảm chức năng trong thời gian dẻo

trước đỳ Trong viờm gan mạn, xơ gan Albumin huyết thanh giảm nặng < 30g/l, thậm chớ giảm thấp < 25g/l dẫn đến tỡnh trạng phự, cổ chướng

3.1 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng chuyển hoỏ chất

Bỡnh thường Protein huyết thanh trong khoảng 60-85g/l

Trong viờm gan mạn và xơ gan, ung thư gan chỉ số này giảm

do chức năng tổng hợp Albumin, protein giảm ( biểu hiện phự,

cổ chướng)

Để đỏnh giỏ mức độ viờm gan mạn, xơ gan người ta làm xột nghiệm Điện di protein huyết thanh

Bỡnh thường tỷ lệ cỏc thành phần điện di như sau:

Albumin: 54%, Globulin 1: 5%, Globulin 2: 9%

Globulin :11%, Globulin  : 21 %

Trong Viờm gan mạn Globulin  tăng nhẹ, trong xơ gan, ung thư gan chỉ số này tăng rất cao trờn 27 %

3.1

3.1.1 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng chuyển hoỏ chất

*Lipid và 1ipoprotein huyết thanh

Cỳ nhiều sự bất thường của chuyển hoỏ lipid và lipoprotein huyết thanh trong bệnh lý gan Hỡnh ảnh điển hỡnh được chỳ

ý là mức tăng triglycerid (TG) và acid bộo, sự giảm

cholesterol este (CE) và sự thay đổi đi kốm của nồng độ

lipoprotein Những bệnh lý trờn cỳ thể do sự thiếu hụt cửa hai enzym nguồn gốc gan - đỳ là lecithin cholesterol

acyltranferase (LCAT) và lipoprotein lipase (LPL) Gan sản xuất lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein tỷ trọng cao ( HDL), những lipoprotein này cỳ nồng độ giảm

3.1.1 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng chuyển hoỏ chất

• Bilirubin huyết thanh

Bỡnh thường:

Bilirubin toàn phần ( Trực tiếp và giỏn tiếp ) : 17,1 mol/l

Trực tiếp : 0,1 – 4,1 mol/l

Giỏn tiếp : 3,1 – 13,0 mol/l

Trong viờm gan cấp Bilirubin trực tiếp và toàn phần tăng cao vài chục mol/l đến hàng trăm mol/l

Trong viờm gan mạn, xơ gan và ung thư gan cỏc chỉ số

bilirubin trực tiếp và toàn phần tăng khụng rừ rệt, tuỳ từng đợt tiến triển bệnh

3.2 Định lượng hoạt độ cỏc enzym của gan

- AST: bỡnh thường 10 - 40U/L

- ALT: bỡnh thưqờng 8 – 38 U/L

2 enzym này tăng rất cao trong viờm gan cấp ( Gấp trờn 5 lần cho đến trờn 20 lần so với bỡnh thường ) Tỷ lệ AST/ALT hay cũn gọi là chỉ sỳ Deritis xấp xỉ 1,1

Trong viờm gan mạn 2 chỉ sỳ này tăng khụng dỏng kể, AST tăng < 5 lần so với bỡnh thường ALT tăng ớt, chỉ số Deritis cao hơn 1,4

3.3 Định lượng hoạt độ cỏc enzym của gan

*Phosphatase kiềm (ALP = Alkalin phosphatase):

Hoạt độ ALP tăng nhẹ đến tăng trung bỡnh ở những bệnh nhừn bị rối loạn chức năng tế bào gan như viờm gan, xơ gan; tăng nhất thời trong tất cả cỏc loại bệnh gan Sự tăng mạnh của hoạt độ ALP xảy ra trong tắc mật ngoài gan như sỏi đường dẫn mật chung, tắc mật trong gan nhận tỏc mật do thuốc hoặc xơ đường mật nguyờn phỏt Enzym này luụn luụn tăng trong bệnh gan di căn

 Bệnh Paget - u di căn xương và cỏc bệnh khỏc liờn quan đến sự tăng hoạt tớnh của tạo cốt bào đều dẫn đến tăng hoạt độ ALP huyết thanh dự khụng cỳ bệnh lý gan Enzym này được tỡm

thấy trong nhau thai và hoạt tớnh tăng ở phụ nữ mang thai

3.2 Định lượng hoạt độ cỏc enzym của gan

chẩn đoỏn bệnh lý gan ở bệnh nhừn cỳ tăng hoạt độ

phosphatase kiềm

3.2 Định lượng hoạt độ cỏc enzym của gan

 Lactat dehydrogenase (LDH):

Bỡnh thường LDH huyết thanh là 180 - 480 U/l

Enzym này cỳ mặt trong tất cả cỏc mụ và được giải

phỳng vào huyết thanh từ thương tổn của nhiều tổ chức khỏc nhau, tuy nhiờn việc phừn tớch cỏc isozym của LDH cỳ thể cho những thụng tin cỳ ớch về sự thay đổi của mụ là nguồn gốc sản sinh cỏc isozym LDH 5 cỳ nhiều nhất ở gan, cơ

xương, do vậy sự tăng isozym này thường gặp trong vàng da

Sự tăng vừa phải hoạt độ enzyrn gặp phổ biến trong viờm gan cấp do virus và xơ gan, bệnh đường mật cỳ thể gừy tăng nhẹ enzym này Hoạt độ enzym tăng cao trong huyết thanh cỳ thể xuất hiện trong cacinoma di căn gan

3.3 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năg, khử độc và bài

tiết của gan

• Amoniac huyết tương:

Nồng độ NH3 huyết tương trong giới hạn 15-45 g/dL ( 11-32

mol/l) là bỡnh thường

Nồng độ NH3 huyết tương tăng liờn quan đến bệnh lý gan tiến triển, hụn mờ và cỏc hội chứng thần kinh khỏc Mặc dự việc định lượng NH3 cho giỏ trị hạn chế trờn bệnh nhừn đú được chẩn đoỏn với bệnh lý gan, nỳ vẫn cỳ ớch để đỏnh giỏ bệnh nhừn hụn mờ và những trạng thỏi từm thần thay đổi chưa biết căn nguyờn

Trong lừm sàng, xột nghiệm ure huyết thanh thay cho xột

nghiệm NH3 Ure giảm trong suy gan, hụn mờ gan

3.3 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năg, khử độc và bài

tiết của gan

*Xột nghiệm với chất màu ngoại sinh:

 Cỏc xột nghiệm với chất màu ngoại sinh là những xột nghiệm truyền thống được dựng để đỏnh giỏ chức năng khử độc và bài tiết của gan Xột nghiện thụng thường nhất là nghiệm

phỏp Bromosulfophtalein (nghiệm phỏp BSP): tiờm tĩnh mạch chất màu BSP liều 5 mg/kg thừn trọng, tại thời điểm 45 phỳt sau khi tiờm sẽ lấy mỏu và đo lường số lượng chất màu cũn lại trong mỏu, chức năng gan bỡnh thường nếu gan bài tiết

được 95% lượng chất màu trong 45 phỳt

3.3 Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năg, khử độc và bài tiết của gan

 Urobilinogen trong nước tiểu :

Urobilinogen là chất khụng màu, sản phẩm chuyển hoỏ của

bilirubin khi bị oxy hoỏ bởi vi khuẩn ruột già tạo thành

urobilin cỳ màu nừu ở những cỏ thể bỡnh thường, một phần urobilinogen được bài xuất qua phừn và phần cũn lại được tỏi hấp thu qua tĩnh mạch cửa về gan, một tỷ lệ nhỏ khụng được

tế bào gan giữ lại và sẽ được bài xuất bởi thận dưới dạng

urobilinogen trong nước tiểu Urobilinogen nước tiểu tăng trong bệnh huyết tỏn và trong cỏc trường hợp chức năng của

tế bào gan bị suy giảm như viờm gan

Urobilinogen nước tiểu cỳ giới hạn bỡnh thường là 0 - 4

mg/24 giờ

4 Xột nghiệm huyết thanh học xỏc định nhiễm virus viờm gan:

 Cỏc virus viờm gan gồm týp A, B, C, D (hay delta) và E, G Hiện nay nguy hiểm nhất là HBV và HCV

* Viờm gan B: thời gian ủ bệnh dài, 2 đường lừy truyền chớnh là vũng chu sinh ( đường mỏu ) và đường tỡnh dục, ngoài ra

cũng tồn tại trường lừy truyền phừn-miệng Virus viờm gan B (HBV) cỳ trong cỏc dịch sinh vật, bao gồm: mỏu, nước tiểu, nước mắt, nước bọt, phừn, tinh dịch, sữa,

* Viờm gan B:

 Virus viờm gan B là tiểu phần hỡnh cầu với 2 lớp ỏo và lừi

trung từm là DNA được bao quanh ỏo protein Tiểu phần virus tồn tại với nồng độ thấp trong huyết thanh người bệnh viờm

gan cấp được gọi là tiểu phần Dane hay HBV Sau khi bị nhiễm HBV, phần lừi của khỏng nguyờn được tổng hợp trong nhừn của tế bào gan và đi vào bào tương của tế bào gan - tại đừy

chỳng được bao phủ bởi lớp ỏo protein Khỏng nguyờn cỳ mặt trong lừi virus (HBcAg) và khỏng nguyờn bề mặt (HBsAg)

được phỏt hiện trong huyết thanh Một khỏng nguyờn khỏc gọi

là khỏng nguyờn e (HBeAg) cũng được tỡm thấy trong huyết thanh Xấp xỉ 90% người bệnh nhiễm HBV hồi phục trong

vũng 6 thỏng và được đo lường bằng sự gia tăng khỏng thể của khỏng nguyờn bề mặt (anti-HBsAg), khoảng 10% bệnh nhừn viờm gan sẽ bị viờm gan mạn tớnh

Virus viờm gan B (tiếu phần Dane) với cỏc marker trong huyết thanh

HBsAg DNA vũng DNA Polymerase HBe Ag

HBcAg

Mụ hỡnh về huyết thanh học của viờm gan mạn

Thời kỳ ủ bệnh

4 - 12 tuần

Bị bệnh cấp tớnh ( 6 thỏng)

Viờm gan mạn (năm)

Anti HBeAg

An ti HBcA

HBeAg

HBsAg

4 Xột nghiệm huyết thanh học xỏc định nhiễm virus viờm gan:

 Viờm gan C: người ta đú phỏt hiện khỏng thể của virus viờm gan C (HCV) ở hầu hết những cỏ thể bị nhiễm HCV Nhiễm HCV cỳ tỷ lệ cao phỏt triển thành viờm gan mạn, xơ gan và carcinoma Bởi vậy, viờm gan C là nguyờn nhừn chớnh của viờm gan mạn trong thế kỷ này Khỏng thể HCV thường

khụng phỏt hiện được trong vài thỏng đầu tiờn của sự nhiễm trựng nhưng sẽ xuất hiện trong huyết thanh của hầu hết người bệnh ở thời kỳ sau của bệnh

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN